3 sistem pernafasan baru

Upload: dendikarmena

Post on 03-Apr-2018

232 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

  • 7/28/2019 3 Sistem Pernafasan Baru

    1/16

    BAB 3

    SISTEM PERNAFASAN

    Konsep Utama

    1. Karena insuflasi menghindari berbagai kontak dengan pasien, sehingga tidakada gas-gas yang dikeluarkan yang dihirup kembali jika aliran cukup tinggi.Ventilasi tidak dapat dikontrol dengan teknik insuflasi ini dan gas yang diinspirasimengandung sejumlah udara atmospher yang tidak dapat diperkirakan.

    2. Saluran pipa pernafasan yang panjang/breathing tube dengan compliance yangtinggi meningkatkan perbedaan antara volume gas/udara yang diberikan/dikirimke sebuah sirkuit oleh kantong reservoir atau ventilator dan jumlahnya benar-benar dikirimkan / diberikan kepada pasien.

    3. Katup APL harus benar-benar terbuka selama nafas spontan, sehingga tekanansirkuit tetap diabaikan sepanjang inspirasi dan ekspirasi.

    4. Karena aliran gas segar/fresh gas flow sama dengan minute ventilation/ ventilasisemenit, hal ini cukup untuk mencegah rebreathing, bentuk mapleson Amerupakan sirkuit Mapleson yang paling efisien untuk nafasspontan/spontaneous ventilation.

    5. Sircuit Mapleson D efisien selama nafas/ventilasi yang dikontrol, karena alirangas mendorong udara alveolar jauh dari pasien dan ke arah katup APL.

    6. Pengering soda lime/kapur soda, lebih memungkinkan lagi, soda lime ini akanmengabsorbsi dan menurunkan volatile anesthesi. Desflurane dapat hancurmenjadi karbon monoksida oleh barium hydroksida kering ke satu tingkatantertentu yang dapat menyebabkan karbon monoksida beracub yang signifikansecara klinis.

    7. Malfungsi katup unidirectional dalam sistem circle memungkinkan CO2 dihirupkembali, yang mengakibatkan hiperkapnia.

    8. Dengan adanya absorber, sistem circle mencegah CO2 dihirup kembali padaaliran gas yang diperkirakan rendah (Fresh Gas Flow

  • 7/28/2019 3 Sistem Pernafasan Baru

    2/16

    PENDAHULUAN

    Sistem pernafasan menyediakan saluran akhir untuk penghantaran gas-gasanesthesi kepada pasien. Sircuit pernafasan menghubungkan pasien dengan mesin

    anesthesi (gbr 3-1). Banyak modifikasi pada bentuk sircuit yang sudahdikembangkan, masing-masing dengan tingkatan yang bermacam-macam danefisien, confienience dan kompleks. Pada bab ini mengulang kembali hal-hal yangpaling penting dalam sistem pernafasan : insuflasi, draw over, sircuit Mapleson,sistem lingkar dan sistem resusitasi.

    Gambar 3-1. Hubungan antara pasien dengan system pernapasan dan mesinanestesi

    Sebagian besar sistem tradisional mencoba mengklasifikasikan sistempernafasan buatan dengan menghubungkan aspek fungsional (seperti tingkatrebreathing) dengan karakteristik secara fisik (seperti adanya katup unidirectional).Karena hal ini masih merupakan pengklasifikasian yang kontradiksi / bertentangan(seperti open, closed, semi-open,semi-closed) cenderung mengakibatkankebingungan berupa mengerti, jadi hal ini tidak dibahas dalam diskusi ini.

    INSUFLASI

    Bentuk insuflasi biasanya merupakan hembusan gas-gas anesthesi melintasiwajah pasien, walaupun insuflasi dikategorikan sebagai sistem pernafasan, alat inimerupakan teknik yang lebih baik yang dianjurkan yang dapat mencegah hubungan

    Page 2 of 16

  • 7/28/2019 3 Sistem Pernafasan Baru

    3/16

    langsung antara sircuit pernafasan dengan jalan nafas pasien. Karena anak-anaksering menolak, tidak tahan penggunaan face mask atau iv line, insuflasi adalahyang tepat sewaktu menginduksi anak-anak dengan anasthesi inhalasi (gbr 3-2).

    Alat ini juga berguna dalam situasi lain dengan baik. Akumulasi CO2 dibawahkepala dan leher berbahaya pada pembedahan ophtalmic yang dilakukan dengan

    anesthesi lokal. Insuflasi O2 dan udara melintasi wajah pasien pada aliran yangtinggi (> 10 lt/menit) untuk mencegah akumulasi CO2 ini (gbr 3-3).

    Karena insuflasi mencegah kontak langsung yang berlebihan dengan pasien,tidak ada gas yang dikeluarkan yang dihirup kembali jika alirannya cukup tinggi.Ventilasi tidak dapat dikontrol dengan teknik ini, dan gas yang dihirup mengandung

    juga sejumlah udara atmosfer yang tidak dapat diprediksi. Insuflasi dapat jugadigunakan untuk mempertahankan oksigenasi arterial selama periode apnea yangsingkat (seperti pada bronchoscopy; lihat bab 39). O2 tidak dihembuskan gas-gasmelintasi wajah pasien, tetapi diberikan langsung ke dalam paru-paru melaluisebuah alat yang dimasukkan ke dalam trakea.

    Gambar 3-2. Insuflasi dari obat anestesiyang melalui wajah anak selama induksi

    Gambar 3-3. Insufflation of oxygen and air under a head drape.

    Page 3 of 16

  • 7/28/2019 3 Sistem Pernafasan Baru

    4/16

    ANESTESIA OPEN DROP

    Walaupun anesthesia open drop tidak digunakan dalam mesin modern,sejarahnya akan dibahas secara singkat dalam bab ini. Volatile anesthesia sebagianbesar biasanya ete atau halothane diteteskan diatas gauze-mask (schimmelbuschmask) yang dikenakan pada wajah pasien. Ketika pasien menghirup, udara

    melewati gauze, mengeluarkan uap air, dan membawa efek anesthesi konsentrasitinggi ke pasien. Penguapan ini menurunkan temperatu / suhu masker,menghasilkan pengembunan yang lembab dan penurunan tekanan uap airanesthesi (tekanan uap air sebanding dengan temperatur/suhu)

    Bentuk modern dari anesthesia open drop merupakan alat penguap/vaporizeryang tergantung pada usaha nafas pasien untuk menghirup udara melalui ruangpenguapan. Teknik ini kemungkinan digunakan pada lokasi atau situasi dimana gasmedical yang diperlukan tidak tersedia (seperti negara yang sedang berkembang,medan perang).

    Page 4 of 16

  • 7/28/2019 3 Sistem Pernafasan Baru

    5/16

    Table 31. Properties of Draw-Over Devices.

    Portable

    Robust

    Low resistance to gas flow

    Usable with any agent1

    Controllable vapor output

    1Halothane cannot be used with the Epstein Mackintosh Oxford device.

    ANESTHESIA DRAW OVER

    Alat draw over memiliki sircuit non rebreathing yang menggunakan udara ambientsebagai pembawa gas/udara, meskipun suplemen O2 dapat digunakan jika tersedia,walaupun alat ini sederhana, uap air yang dihirup dan CO2 dapat diprediksi dandikontrol. Alat ini cocok dengan sambungan dan peralatan yang memberikan IPPVdan passive scavenging sebaik dengan CPAP dan PEEP.

    Dalam aplikasi dasar alat ini (gbr 3-4) udara ditarik melalui alat penguap /vaporizer tekanan rendah sepanjang pasien inspirasi. Pasien bernafas spontanmenghirup udara kamar dan volatile, obat-obat halogen (nitrous oxida tidak pernahdigunakan dengan alat draw over) sering menunjukkan saturasi O2 (SpO2) < 90%,situasi ini diatasi dengan IPPV, tambahan O2 atau keduanya. FiO2 dapatditambahkan dengan menggunakan pipa open-ended reservoir kira-kira 400 cc,diletakkan pada T-piece pada ujung atas vaporizer. Melalui klinis, banyaknya tidalvolume dan respiratory rate, flow rate O2 dari 1 lt/menit memberikan FiO2 3040%atau dengan 4 lt/menit FiO2-nya 60-80%. Ada beberapa jenis sistem draw overkomersil yang tersedia (table 3-1)

    Keuntungan terbesar dari sistem draw over ini adalah kesederhanaan alat inidan mudah dipindahkan/portable. Ada banyak juga kerugiannya. Karena tidakadanya kantong reservoir, kedalaman tidal volume tidak dapat dinilai dengan baikselama nafas spontan. Adanya katup non rebreathing, katup PEEP dan filter sircuitdekat kepala pasien, membuat teknik ini kaku untuk digunaan pada pembedahankepala, leher dan kasus pediatrik. Jika kepala diberi tirai, katup non rebreathing

    sering tertutup dengan penuh.

    SIRCUIT MAPLESON

    Sistem insuflasi dan draw over mempunyai sebagian kerugian, konsentrasigas/udara inspirasi yang kontrolnya tidak baik dan kedalaman anesthesia,ketidakmampuan untuk membantu atau mengontrol ventilasi, tidak adapenyimpanan panas udara yang diekspirasi atau kelembaban, managemen airway

    Page 5 of 16

  • 7/28/2019 3 Sistem Pernafasan Baru

    6/16

    yang sulit selama pembedahan kepala dan leher, dan membuat polusi di ruangoperasi dengan sejumlah besar volume gas sisa.

    Sistem Mapleson memecahkan beberapa masalah diatas denganmenggabungkan komponen tambahan (breathing tube, fresh gas inlet, katup APLdan kantong reservoir) ke dalam sircuit pernafasan. Lokasi relatif dari komponen ini

    menunjukkan penampilan sircuit dan dasar klasifikasi Mapleson (tabel 3-2).

    Komponen Sircuit Mapleson

    A. Breathing tube / pipa pernafasan

    Pipa pernafasan yang bentuknya berombak ombak terbuat dari karet (dapatdigunakan kembali) atau plastik (disposible) yang menghubungkan komponen sircuitMapleson ke pasien (gbr 3-5). Pipa yang diameternya besar (22 mm) membuattahanan pathway yang rendah dan potensial reservoir untuk gas-gas anesthesi.Untuk meminimalkan kebutuhan aliran udara segar / fresh gas, volume pada pipa

    pernafasan pada kebanyakan sircuit Mapleson harus sekurang-kurangnya samabesar dengan tidal volume yang dihasilkan pasien. Compliance dari pipa pernafasan/ sebagian menunjukkan compliance sircuit (compliance didefinisikan sebagaiperubahan volume yang dihasilkan oleh perubahan).

    Pipa pernafasan yang panjang dan compliance yang tinggi meningkatkanperbedaan antara volume gas/udara yang dialirkan ke sircuit oleh kantong reservoiratau ventilator dan volume yang sebenarnya dikirimkan ke pasien. Sebagai contoh,

    jika breathing sircuit dengan compliance 8 ml/cm H20 yang diberi tekanan udaraselama pengiriman tidal volume 20 cmH20, 160 tidal volume akan hilang sircuit. 160cc ini menggambarkan kombinasi / gabungan dari tekanan gas dan pengembanganpipa pernafasan. Hal ini merupakan pertimbangan yang penting pada banyak sircuit

    dalam hal pemberian tekanan positif pada ventilasi melalui pipa pernafasan (mis,system lingkar).

    Fresh Gas Inlet

    Gas-gas (anesthesia dengan O2 atau udara) yang berasal dari mesin anesthesiayang secara terus-menerus masuk ke sircuit melalui fresh gas inlet. Seperti yangdibahas di bawah ini, posisi relative dari komponen ini adalah kunci untukmembedakan factor pada penampilan sircuit Mapleson.

    Adjustable Pressure Limiting Valve / Katup APL (Pressure-Relief valve, Pop-OffValve)

    Ketika gas anesthesia masuk ke sircuit pernafasan, tekanan akan naik jika gas yangmasuk lebih besar dari gabungan gas yang diambil pasien dan sircuit, mengijinkangas-gas keluar sircuit melalui .

    Katup APL harus benar-benar terbuka selama ventilasi spontan agar sircuitmenekan sisa-sisa gas yang tidak berarti sepanjang inspirasi dan ekspirasi. Ventilasi

    Page 6 of 16

  • 7/28/2019 3 Sistem Pernafasan Baru

    7/16

    assisted dan ventilasi yang dikontrol memerlukan tekanan positif selama inspirasiuntuk mengembangkan paru-paru. Penutupan sebagian dari katup APL membatasigas keluar memberikan tekanan positif selama kompresi kantong reservoir.

    Kantong Reservoir / Reservoir Bag / Breathing BagKantong reservoir berfungsi sebagai reservoir dari gas anestesi dan metoda untukmenggerakkan ventilasi tekanan positif. Alat ini didesain sedemikian rupa untukmeningkatkan compliance dengan maksud agar volumenya meningkat. Ada 3 faseyang berbeda dari pengisian kantong reservoir yang dapat diketahui (gbr 3-6).Setelah sejumlah 3 Liter kapasitas dari kantong reservoir dewasa tercapai (fase 1),tekanan naik secara cepat sampai ke puncak (fase II), selanjutnya volumemeningkat mengakibatkan plateau ataupun sedikit penurunan pada tekanan (faseIII). Efek dari batas maksimal ini membantu mencegah paru-paru pasien melawantekanan airway yang tinggi jika katup APL secara tidak sejajar pada posisi tertutupsementara fresh gas mengalir ke dalam sircuit.

    Karakteristik penampilan sircuit Mapleson

    Sircuit Mapleson itu kecil, tidak mahal dan simple. Efisiensi sircuit pernafasan diukurdari aliran fresh gas yang dibutuhkan untuk mengeluarkan sebanyak mungkin gasCO2 yang diekspirasi. Karena tidak ada katup yang unidirectional atau penyerapanCO2 dalam sircuit Mapleson atau CO2 absorber dalam sircuit Mapleson, rebreathingdicegah dengan melepaskam gas yang dikeluarkan melalui katup APL sebeluminspirasi, biasanya ada beberapa gas yang dihirup kembali pada beberapa sircuitMapleson.

    Untuk meminimalkan rebreathing, dibutuhkan aliran fresh gas yang tinggi ....Menguji kembali gambar sircuit Mapleson A pada gambar 3-5

    Selama nafas spontan, gas/udara yang berasal dari alveolar mengandung CO2yang akan dikeluarkan ke dalam breathing tube atau secara langsung keluar melaluikatup APL. Sebelum terjadi inhalasi, jika aliran fresh gas melebihi ventilasi semenitalveolar, perpindahan fresh gas akan memaksa sisa gas/udara alveolar di dalambreathing tube untuk keluar dari katup APL. Jika volume dalam breathing tube samadengan atau lebih besar dari tidal volume pasien, inspirasi selanjutnya akan berisihanya fresh gas. Karena jika aliran udara segar sama dengan minute ventilasi cukupuntuk mencegah rebreathing, bentuk Mapleson A merupakan sircuit Mapleson yangefisien untuk nafas spontan.

    Tekanan positif selama ventilasi dikontrol, membutuhkan katup APL yang tertutupsebagian. Walaupun beberapa alvelar dan udara segar keluar melalui katupsewaktu inspirasi, tidak ada gas yang dikeluarkan sewaktu ekspirasi. Sebagaihasilnya, aliran fresh gas yang sangat tinggi (lebih besar dari 3x minute ventilasi)yang dibutuhkan untuk mencegah rebreathing dengan sirkuit Mapleson A sewaktunafas dikontrol.

    Page 7 of 16

  • 7/28/2019 3 Sistem Pernafasan Baru

    8/16

    Dengan mengubah posisi katup APL dan fresh gas inlet mengubah bentukMapleson A ke dalm sirkuit Mapleson D (tabel 3-2).

    Sirkuit Mapleson D ini merupakan sirkuit yang efisien sewaktu nafas dikontrol,karena aliran fresh gas memaksa udara alveolar jauh dari pasien dan ke arah katup

    APL. Sehingga dengan mudah komponen berpindah.

    Sirkut Bain merupakan modifikasi yang popular dari sistem Mapleson D yangmenggabungkan tubing fresh gas inlet ke dalam breathing tube (gbr. 3-7). Modifikasiini mengurangi bagian terbesar sirkuit dan menahan panas dan kelembaban yanglebih baik dari sirkuit Mapleson D sebagai hasil dari pemanasan sebagian dari gasispirasi dengan cara countercurrent exchange dengan pemanas gas-gas yangdikeluarkan.

    Kerugian dari koaksial sirkuit ini adalah kemungkinan tertekuk atau lepas dari tubingfresh gas inlet. Jika tidak dikenal, kecelakan lain dapat mengakibatkan rebreathinggas yang dikeluarkan secara signifikan.

    SISTEM CIRCLE

    Walaupun sirkuit Mapleson mengatasi beberapa kerugian dari insuflasi dansistem draw-over, aliran fresh gas yang tinggi diperlukan untuk mencegahrebreathing mengakibatkan pembuangan zat anesthetic, polusi di lingkungan kamaroperasi dan hilangnya panas pada pasien dan kelembaban (tabel 3-3). Dalamsebuah percobaan untuk menghindari masalah ini, sistem circle menambahkan lebihbanyak komponan ke dalam sistem pernafasan.

    Komponen Sistem Circle

    A. Absorbent/Penghisap CO2

    Rebreathing gas alveolar menghemat panas dan kelembaban. Walaubagaimanapun, CO2 yang terkandung di dalamgas exhale harus dikeluarkab untukmencegah hypercapnia. Secara kimia CO2 bergabung dengan air untuk membentukasam karbonat. Penghisap CO2 (seperti kapur soda atau kapur barium hidoksida)berisi garam hidroksida yang sapat menetralisir asam karbonat (tabel 3-4).

    Hasil akhir reaksi ini termasuk panas (panas dari proses netralisasi), air, dankalsium karbonat. Kapur soda merupakan penghisap yang lebih biasa digunakandan mampu menghisap hingga 23 liter CO2/100 gr.

    Reaksinya adalah sebagai berikut :

    CO2 + H2O H2CO3

    H2CO3 2NaOH NaCO3 + 2H2O + panas/energi

    Page 8 of 16

  • 7/28/2019 3 Sistem Pernafasan Baru

    9/16

    (reaksi cepat)

    NaCO3 + Ca(OH)2 CaCO3 + 2NaOH

    (reaksi lambat)

    Catatan bahwa air dan sodium hidroksida awalnya dibutuhkan diregenerasi.Perubahan warna dari indikator PH yang dicelup (spt. Ethyl violet) denganmeningkatkan konsentrasi ion hidrogen tanda penyerapan exhaustion (tabel 3-5).Penghisap harus dipindahkan ketika 50 70 % warna telah berubah. Walaupungranule-granule telah habis mengkin kembali ke warna aslinya jika dihentikan, tidakada pemulihan kembali yang berarti dari kapasitas absorbsi yang terjadi.

    Ukuran granule-granule merupakan kompromiantara area permukaan absorbtif yanglebih tinggi dari granule-granule yang kecil dan tahanan yamglebih rendah terhadapaliran gas dari granule-granule yang lebih besar. Garam hidroksida dapat

    mengiritasi kulit dan membran mukosa, meningkatkan kekerasan kapur sodadengan menambah silica meminimalkan reaksi inhalasi debu sodium hidroksida.Karena barium hidroksida menggabungkan air kedalam strukturnya (air darikristalisasi), kapur barium ini cukup keras tanpa silica.

    Penambahan air ditambahkan pada kedua tipe penghisap ini selama pengemasanuntuk memberikan kondisi yang optimal selama pembentukan asam karbonat.Kapur soda yang biasa dijual memiliki air yang berisi 14-19 %.

    Penghisap granule-granule dapat menghisap dan akhirnya melepaskan sejumlahvolatile anesthetic. Properti ini dapat bertanggung jawab untuk induksi yang ditundaatau keadaan emergensi. Kapur soda yang lebih kering lebih mungkin lagi kapur

    soda ini akan mengabsorbsi dan menurunkan volatile anesthetic.

    Desflurane dapat dipecah menjadi karbon monoksida oleh kapur barium hidroksidayang kering menjadi beberapa derajat yang dapat menyebabkan karbon monoksidamenjadi baracun secara klinis.

    Penghisap karbon dioksida yang baru berisi calcium hidroksida dan kalsium chlorida(dengan kalsium sulfat dan polyvinylpyrrolidone yang ditambahkan untukmeningkatkan kekerasan) sudah dikembangkan. Penghisap ini (amsorb) memilikikelambanan daripada kapur soda atau kapur barium hidroksida, menghasilkanpenurunan yang sedikit dari volatile anesthetic (spt. Sevoflurane ke dalam bahancampuran A atau desflurane kedalam karbon monoksida ; lihat bab 7).

    B. Absorber Karbon Dioksida

    Penghisap granule-granule diisi dalam satu atau dua tromol yang pas dansempit antara bagian atas dan dasar. Uniy ini disebut sebuah absorber (gbr. 3-8).Walaupun besar sekali, tromol ini dapat memuat lebih komplit absorbsi CO2, sedikitabsorbent yang berubah, dan menurunkan tahanan aliran udara/gas. Untukmemastikan absorbsi yang komplit, tidal volume yang dihasilkan pasien seharusnya

    Page 9 of 16

  • 7/28/2019 3 Sistem Pernafasan Baru

    10/16

    tidak melebihi rongga udara antara penghisap granule-granule, yang mana hitungankasarnya sama dengan 50 % dari kapasitas absorber.

    Indikator warna dimonitor melalui dinding absorber yang transparan. Pembuanganabsorbent secara khusus terjadi pertama di mana gas dikeluarkan masuk keabsorber dan sepanjang dinding bagian dalam yang tipis pada tromol. Menyalurkan

    melalui area dari granule yang penuh diminimalkan dengan sistem baffle.Perangkap di bagian bawah absorber mengumpulkan debu dan melembabkan.

    Absorber yang terbaru digunakan hingga CO2 ditemukan didalam gas pada monitorgas anesthetic, di mana waktu tromol dipindahkan.

    C. Katup Unidirectional

    Katup Unidirectional yang fungsinya sebagai katup pengecek, berisi keramikatau piringan mika letaknya horizontal di atas tempat letaknya katup (gbr. 3-9).Meneruskan aliran memindahkan piringan ke atas, mengizinkan gas untukditeruskan melewati sirkuit. Sebaliknya aliran mendorong piringan melawan tempatpiringan itu sendiri, mencegah refluks. Ketidakmampuan katup biasanyamenyebabkan piringan lengkung atau ketidakteraturan tempat piringan itu. Katupekspirasi terbuka terhadap kelembaban gas alveolar. Inhalasi membuka katupinspiratori, mengizinkan pasien untuk menghirup udara segar campuran dan gasyang dikeluarkan yang telah melewati absorber CO2 secara bersamaan, katupekspiratori menutup untuk mencegah gas yang dikeluarkan/gas exhale dihirupkembali yang masih mengandung CO2. Aliran gas berikutnya menjauh dari pasienselama exhalasi membuka katup ekspiratori.

    Gas ini dikeluarkan melalui katup APL atau dihirup kembali oleh pasien setelahmelalui absorber. Penutupan katup inspiratori selama exhalasi mencegah gas

    ekspiratori bercampur gas/udara segar di percabangan inspiratori. Malfungsi katupunidirectional lain dapat mengizinkan penghirupan kembali CO2, mengakibatkanhypercapnia.

    Optimasi Bentuk Sistem Circle

    Walaupun komponen utama dari sistem circle (katup unidirectional, fresh gas inlet,katup APL, absorber CO2 an reservoir bag) dapat ditempatkan di beberapasusunan/bentuk, susunan berikutnya diistimewakan (gbr. 3-10) :

    Katup unidirectional secara relatif dekat ke pasien untuk mencegah aliran

    balik ke dalam percabangan inspiratory jika sirkuit bocor. Akan tetapi, katupunidirectional ini tidak diletakkan di Y-piece, sehingga hal ini membuat katupsulit untuk menegaskan orientasi tepat dan fungsi intra operatif.

    Fresh gas inlet diletakkan antara absorber dan katup inspiratori.

    Menempatkan fresh gas inlet ini ke hilir /jauh dari katup inspiratori akanmengizinkan fresh gas melewati pasien selama exhalasi dan dibuang.Udara/gas segar dimasukkan antara katup ekspiratori dan absorber akanditambah air untuk gas yang disirkulasi lagi. Lebih lanjut lagi, inhalasi

    Page 10 of 16

  • 7/28/2019 3 Sistem Pernafasan Baru

    11/16

    anesthetic mungkin diabsorbsi atau dilepas oleh granule kapur soda, hinggamemperlambat induksi dan emergensi.

    Katup APL seharusnya ditempatkan dengan segera sebelum absorber

    menghemat kapasitas absorbsi dan meminimalkan pelepasan udara/gassegar.

    Tahanan untuk ekspirasi diturunkan dengan cara menempatkan reservoir bag

    di percabangan ekspiratori. Tekanan kantong selama nafas dikontrol akanmengeluarkan gas ekspirasi melalui katup APL, menyimpan absorbent.

    Karakteristik Sistem Circle

    A. Syarat Fresh Gas

    Dengan sebuah absorber, sistem circle mencegah penghirupan kembali CO2pada aliran fresh gas renadh yang diperkirakan rendah ( 1 lt) atau pun aliran freshgas sama denagn pengambilan gas-gas anesthetic dan O2 oleh pasien dan sirkuititu sendiri (sistem closed anesthesia ; lihat diskusi kasus pada bab 7).

    Pada lairan udara/gas segar yang lebih besar dari 5 lt/mnt, penghirupankembali/rebreathing begitu sedikit dan absorber CO2 biasanya tidak diperlukan.

    Dengan aliran udara yang rendah, konsentrasi O2 dan inhalasi anesthetic dapatberubah-ubah secara mencolok/nyata antara gas segar (gas di dalam fresh gasinlet) dan gas yang diinspirasi (gas di dalam percabangan inspiratori dari breathingtube).

    Terakhir adalah gas segar campuran dan gas yang dikeluarkan yang tekah melaluiabsorber. Aliran fresh gas yang lebih besar, waktu yang singkat akan terjadiperubahan dalam konsentrasi gas anesthetic digambarkan dalam suatu perubahandi dalam konsentrasi gas anesthetic yang diinspirasikan. Aliran yang lebih tinggi

    mempercepat induksi dan pemulihan, mengganti/mengkompensasi kebocoransirkuit dan mengurangi resikogas bercampur yang tidak diharapkan.

    B. Dead Space

    Bagian tidal volume yang tidak melewati ventilasi alveolar disebut deadspace/ruang rugi (lihat bab 22). Jadi, ada pertambahan di dalam dead space harusdisertai oleh penambahan yang sama pada tidal volume jika ventilasi alveolar tetaptidak ada perubahan. Oleh karena katup unidirectional, alat dead space di dalamsistem circle dibatasi ke arah distal tempat gas/udara inspirasi dan udara ekspirasibercampur di Y-piece.

    Tidak seperti sirkuti Mapleson, pipa pernafasan yang panjang tidak mempengaruhidead space. Seperti sirkuit Mapleson, panjangnya mempengaruhi compliance sirkuitdan juga sejumlah tidal volume yang hilang ke sirkuit selama ventilasi tekananpositif. Sistem circle pada pediatrik mempunyai dua sekat/septum memisahkan gasinspirasi dan gas ekspirasi di Y-piece dan compliance breathing tube yang rendahselanjutnya mengurangi dead space, walaupun dua sekat/septum ini jarangdigunakan.

    Page 11 of 16

  • 7/28/2019 3 Sistem Pernafasan Baru

    12/16

    C. Resistensi/Tahanan

    Katup unidirectional dan absorber meningkatkan tahanan sistem circle,khususnya pada respiratori rate yang tinggi dan tidal volume yang besar. Namun,

    tiap bayi prematur dapat berhasil dengan menggunakan sistem circle ini.

    D. Kelembaban Dan Penyimpanan Panas

    Gas medical yang dikirimkan...............Gas yang dikeluarkan, pada tanganpenuh dengan air pada suhu tubuh. Maka dari itu, panas dan kelembaban dari gasyang diinspirasi tergantung dari ukuran relatif dari gas yang dihirup kembali denganudara segar. Aliran tinggi disertai dengan kelembaban yang relatif rendah,sedangkan aliran rendah memberikan lebih banyak penjenuuhan air.

    Granule absorbent menyediakan sumber panas dan uap air di dalam sistem circle.

    E. Kontaminasi Bakteri

    Sedikit resiko retensi mikroorganisme yang diabaikan di dalam komponensistem circle secara teoritis dapat mengawali terjadinya infeksi pernafasan padapasien berikutnya.

    Untuk alasan ini, filter bakteri kadang-kadang digabungkan ke dalam inspirasi atausirkuit ekspirasi atau di Y-piece.

    Kerugian Sistem Circle

    Walaupun banyaknya masalah dari sirkuit Mapleson yang dijawab oleh sistemCircle, kemajuan-kemajuan ini juga ada kerugian lainnya : ukuran lebih besar, sulituntuk dibawa, lebih kompleks, mengakibatkan resiko tinggi sambungan lepas ataumalfungsi ; meningkatkan tahanan ; dan sulit memperkirakan konsentrasi gas yangdiinspirasikan selama aliran udara/gas rendah.

    Sistem Resusitasi Pernafasan

    Resusitasi bag (Ambubag atau unit bag-mask) biasanya digunakan dalamkeadaan darurat, karena simple, bisa dibawa-bawa dan kemampuan untukmemberikan hampir 100 % O2 (gbr. 3-11). Alat ini tidak sama dengan Maplesonatau Sistem Circle karena alat ini memiliki katup nonrebreathing (ingat bahwa sistemMapleson dianggap tidak memiliki katup walaupun Mapleson ini memiliki katup APL,sedangkan sistem circle memiliki katup unidirectional yang langsung mengalirmelalui absorber tetapi mengizinkan gas yang dikeluarkan untuk dihirup kembali).

    Page 12 of 16

  • 7/28/2019 3 Sistem Pernafasan Baru

    13/16

    Konsentrasi O2 yang tinggi dapat diberikan pada masker atau tracheostomi tubesewaktu nafas spontan atau dikontrol jika sumber dari aliran udara/gas segar tinggidihubungkan ke inlet nipple (tempat selang O2 dimasukkan)

    Katup pada pasien terbuka selama nafas dikontrol atau nafas spontan untukmengizinkan udara mengalir dari bag ventilasi ke pasien. Rebreathing dicegah

    dengan cara melepaskan gas exhale/gas yang dikeluarkan ke atmosfer melalui bagexhalasi di katupnya. Pemompaan, pengisian sendiri ventilasi bag juga memilikikatup masuk. Katup ini tertutup selama bag/kantong ditekan, mengizinkan ventilasitekanan positif. Bag diisi lagi dengan mengalirkan melalui fresh gas inlet danmelewati katup masuk.

    Menghubungkan reservoir ke katup masuk membantu mencegah masuknya udararuangan. Katup reservoir memiliki dua katup unidirectional : katup inlet dan katupoutlet. Katup inlet mengizinkan udara masukke dalam kantong ventilasi jika aliranudara idak adekuat untuk mempertahankan pengisisan reservoir.

    Tekanan positif di dalam kantong reservoir membuka katup outlet, yang mana

    melepaskan O2 jika aliran udara terlalu berlebihan.Ada beberapa kerugian pada sistem ambu bag ini. Pertama, ambu bag inimemerlukan aliran udara yang tinggi untuk mencapai FiO2 tinggi. FiO2 secaralangsung sebanding dengan konsentrasi O2 dan flow rate dari gas campuran yangdisediakan pada resusitator (biasanya 100 %) dan berbanding terbalik denganminute ventilasi yang diberikan kepada pasien.

    Sebagai contoh, Resusitator Laerdal dilengkapi dengan reservoir yang memerlukanaliran 10 lt/mnt untuk mencapai konsentrasi O2 yang dihirup mendekati 100 % jikapasien dengan tidal volume 750 cc diberikan udara pada rate 12 x/mnt. Pencapaiantidal volume maksimum adalah kurang dari 750 cc yang dapat dicapai dengan

    sistem tersebut menggunakan 3 liter breathing bag. Pada kenyataannya, banyakresusitator dewasa memiliki tidal volume maksimum 1000 cc. Akhirnya, walaupunsecara normal fungsi katup pasien memiliki tahanan rendah untuk inspirasi danekspirasi, udara lembab yang dikeluarkan dapat menyebabkan katup melekat.

    Page 13 of 16

  • 7/28/2019 3 Sistem Pernafasan Baru

    14/16

    DISKUSI KASUS

    Seorang anak berusia 5 tahun, memiliki tubuh yang gemuk sekali tetapi iasehat akan menjalani operasi Repair Inguinal Hernia. Setelah dilakukan induksi,

    anesthesi umum dan intubasi, pasien dipasang ventilator. Tidal volume yangdiberikan 7 cc/kgbb, rate 16 x/mnt.

    Meskipun pemberian 2 % halothane dalam 50 % nitrous oxida, tachikardia (145x/mnt) dan hypertensi ringan (144/94 mmHg) dicatat. Untuk meningkatkankedalaman anesthesia, diberikan fentanyl (3 g/kgbb). Heart rate dan tekanan darahmenjadi naik dan disertai kontraksi premature ventrikel yang sering.

    Diagnosa apa yang harus dipertimbangkan pada perubahan kardivaskulerpasien ini ?

    Gabungan dari tachicardia dan hypertensi selama anesthesi umum harus selalu

    menjadi perhatian bagi para ahli anesthesi/anesthesiologist untuk kemungkinanterjadi hypercapnia atau hypoxia, yang keduanya menunjukkan tanda daripeningkatan aktifitas syaraf simpatik. Kondisi yang mengancam jiwa ini harus cepatdan segera ditangani dengan monitoring jumlah CO2 akhir, pulse oxymetri dananalisa gas darah.

    Penyebab umum tachicardi dan hypertensi pada intra operasi adalah inadekuatnyalevel anesthesia. Biasanya, hal ini diperkuat dengan pergerakan. Jika pasienlumpuh, akan tetapi, ada sedikit indikator dari anesthesia ringan yang bisadigunakan. Kurangnya respon terhadap dosis opioid harus menjadi perhatiananesthesiologist terhadap kemungkinan yang lain, yang mungkin lebih serius.

    Malignant hypertermia jarang terjadi tetapi harus benar-benar dipertimbangkandalam hal kasus tachycardi yang tidak dapat dijelaskan khususnya jika disertaikontraksi premature (lihat kasus pada bab 44).

    Beberapa obat yang digunakan dalam anesthesia (spt. Pancuronium, ketamine,ephedrine) merangsang sistem syaraf simpatik dan dapat menghasilkan atautachicardia yang bertambah buruk dan hypertensi. Pasien-pasien dengan penyakitdiabetes yang mengalami hypoglikemia karena pemberian insulin atau pemberiantherapi peroral memiliki perubahan cardiovaskuler yang hampir sama. Penyakitendokrin lain (spt. Pheochromocytoma, thyroid storm, kanker) harus jugadiperhatikan.

    Apakah Masalah Masalah Ini Dapat Dihubungkan dengan Malfungsi Alat ?

    Secara singkat menghirup gas anesthetic yang diberikan kepada pasienadalah mudah. Jika tidak estetika_ cara memperkuat kehadiran dari zat volatile.

    Nitrous oxida lebih sulit untuk dideteksi tanpa peralatan yang canggih, tetapi alatuntuk menganalisa O2 harus disediakan sebagai petunjuk.

    Page 14 of 16

  • 7/28/2019 3 Sistem Pernafasan Baru

    15/16

    Kesalahsambungan ventilator dapat mengakibatkan hypoxia atau hypercapnia. Danlagi, malfungsi katup unidirectional akan memperpanjang sirkuit dead space danmengizinkan rebreathing CO2 ysng dikeluarkan. Pengeluaran/exhaustion kapursoda dapat juga menjadi awal rebreathing dengan adanya aliran udara yang rendah.

    Rebreathing CO2 dapat diketahui/dideteksi selama fase inspirasi pada Capnograph

    (lihat bab 6). Jika rebreathing muncul, ini berarti ada malfungsi peralatan, pasienharus dilepas dari mesin anesthesia dan diberi ventilasi dengan menggunakanambu bag hingga kemungkinan terjadi perbaikan.

    Bagaimana Memeriksa Katup Unidirectional sebelum Mesin Anesthesiadigunakan ?

    Angka kejadian/insiden dari inkompetennya katup unidirectional sudah ditemukanmendekati 15 %. Ada prosedur cepat untuk mengecek katup-katup ini :

    1. Pertama, lepaskan breathing tube dari mesin anesthesia, tutup katup APL, dan

    matikansemua aliran udara.

    2. Untuk mengecek fungsi katup inspiratori, sambungkan bagian ujung daribreathing tube ke inhalasi outlet dan tutup exhalasi outlet. Jika breathing bagsudah disambungkan ke inhalasi outlet biasa tempat terisi ketika udara ditiupkanke dalam breathing tube, katup inspirasi ini tidak kompetent (gbr. 3 :12A).

    3. Untuk mengecek fungsi katup ekspirasi, sambungkan bagian ujung dari breathingtube ke tempat biasa breathng bag dan menutup inhalasi outlet. Jika breathingbag sudah disambungkan ke exhalasi outlet terisi ketika udara ditiupkan ke dalambreathing tube, katup ekspirasi ini tidak kompetent (gbr. 3-12B).

    Apa Konsekuensi Lain dari Hypercapnia ?

    Hypercapnia memiliki banyak efek, kebanyakan efeknya dari pemberian anesthesiumum.

    Aliran darah otak meningkat sebanding dengan CO2 arterial. Efek ini berbahayapada pasien engan peningkatan tekanan intrakranial (spt. Tumor otak).

    CO2 yang tiggi secara ekstrem (> 80 mmHg) dapat menyebabkan ketidaksadaranberhubungan dengan turunnya pH cairan serebrospinal.

    CO2 menekan myocardium, tetapi efek langsungnya biasanya dialihkan/dikalahkanoleh aktivitas sistem syaraf simpatik. Selama anesthesia umum, hypercarbiabiasanya mengakibatkan peningkatan cardiac output, peningkatan ABP dankecenderungan ke arah aritmia. Konsentrasi serum CO2 yang tinggi dapatmembanjiri kapasitas penyangga darah menimbulkan asidosis respiratori.Penyebabnya adalah anion lain seperti calcium dan kalium pindah ke ekstraselular.

    Asidosis juga mengubah kurva disosiasi oxyhemoglobin ke arah kanan. CO2merupakan stimulans/perangsang yang kuat dalam respiratori.

    Page 15 of 16

  • 7/28/2019 3 Sistem Pernafasan Baru

    16/16

    Sebenarnya, untuk setiap mmHg meningkatkan PaCO2 diatas nilai baseline, padaorang normal dan sadar meningkatkan minute ventilasi mereka kira-kira 2-3 lt/mnt.General anesthesi secara nyata menurunkan respon ini, dan paralysis akanmenguranginya.

    Akhirnya hypercapnia yang hebat dapat menimbulkan hypoxia dengan cara

    pemindahan O2 dari alveoli.

    Page 16 of 16