PEMERIKSAAN SEKRET VAGINA

Heru Setiawan

1

22

3

4

Tricho-moniasis

Bakterial vaginosis

Vulvovaginal candidiasis

Text

Vaginitis akut

KeadaanGejala dan

tandaTemuan pada pemeriksaan

pH Sediaan basah Keterangan

Bakterial vaginosis

Sekret banyak(putih dan encer)Bau

Sekret homogen berwarna abu keputihan dan encer, kadang berbuih

>4,5 Clue cells (>20%)Pergeseran flora normalBau amin setelah penambahan KOH pada sediaan basah

Lactobasilli sangat berkurangKokobasil dan batang melengkung kecil sangat meningkat

Candidiasis

Sekret banyak (putih dan kental)Pruritus, dysuria, burning

Curdy discharge, kentalEritema pada vagina

<4,5 Hifa atau spora Dapat terjadi infeksi campuran dengan bakterial vaginosis,T. vaginalis atau keduanya, dan pH dapat meningkat

Trikomoniasis

Sekret banyak (kuning dan berbuih)Bau pruritus, dysuria

Sekret berbuih dan kuning dengan atau tanpa eritema vagina atau servik

>4,5 Trikomonas yang motilLekosit meningkat

Gejala lebih banyak ditemukan dengan pH vagina yang lebih tinggi

Tabel 1. Gambaran khas vaginitis

5

6

Secara mikrobiologi:

Bakterial vaginosis(BV) ditandai dengan pergeseran flora normal vagina yaitu Lactobacillus spp.,

Flora vagina campuran:- Gardnerella vaginalis, - Bacteroides spp., - Mobiluncus spp., - Mycoplasma hominis.

Penyebab bakterial vaginosis belum sepenuhnya dimengerti,

Berhubungan dengan perubahan keseimbangan bakteri di vagina.

Kadar pH normal (4,0) memberikan perlawanan alami melawan proliferasi bakteri patogen.

7

Sebagian wanita dapat menderita BV karena:

menggunakan antibiotika spektum luas

Hal yang dapat mengganggu keseimbangan bakteri di vagina :- pembersih vagina,- pemakaian tampon yang lama,- kontrasepsi intrauteri (IUD),- produk yang mengandung nonoxynol-9.

8

Bakterial vaginosis dihubungkan dengan pasangan seksual yang baru dan seringnya berganti pasangan.

Angka BV rendah pada wanita yang monogami, tetapi BV juga bisa terjadi pada perawan.

Kasus BV yang meningkat terjadi pada kelompok wanita tertentu, seperti wanita Afrika, lesbian, dan perokok.

9

PENYEBAB: Mobiluncus sp, Prevotella sp, Gardnerella vaginalis Mycoplasma hominis

Gejala utama:Sekret vagina bertambah bau amis setelah berhubungan seksual tanpa alat pelindung dan setelah menstruasi.

10

METODE DIAGNOSIS

Kriteria diagnosis Amsel (3 dari 4 kriteria harus ada untuk diagnosis BV):- pH vagina > 4,5,- sekret vagina yang berwarna abu-abu dan

homogen,- whiff test dengan KOH 10% menghasilkan bau

amis,- clue cells pada sediaan basah.

Kriteria diagnosis Nugent. (baku emas) Kultur Gardnerella

11

PERSIAPAN PASIEN

Pasien tidak boleh menggunakan pencuci vagina dalam 24 jam terakhir

Tidak berhubungan seksual (minimal 72 jam terakhir)

Tidak menggunakan obat vagina

Test ini tidak dilakukan selama masa menstruasi

12

Pengambilan spesimen

Spesimen diambil pada saat pelvic examination dengan menggunakan spekulum.

Spekulum boleh dibasahi dengan air hangat sebelum digunakan, antiseptik atau krem untuk eksplorasi ginekologi seharusnya tidak digunakan.

Sampel (sekret vagina) dapat diambil dengan swab steril (cotton swab) dari vagina bagian forniks posterior.

13

Swab dapat diletakkan pada medium transpor kultur bakteri standar atau diletakkan di atas kaca obyek dan dibiarkan kering untuk pewarnaan Gram.

Transportasi untuk kedua perlakuan/bahan tersebut (baik kultur atau slide kering) dapat dilakukan pada suhu ruang atau suhu 40C.

14

METODE PEMERIKSAAN

Kriteria diagnosis Amsel1. pH vagina- menggunakan kertas pH- Cotton swab diletakkan pada dinding vagina

antara introitus vagina dan servik, - swab diletakkan pada kertas pH.

pH vagina normal 4,0.

15

PH VAGINA

Jangan menggunakan cairan vagina yang terkumpul di forniks posterior karena pH nya dapat meningkat karena adanya mukus servik.

pH > 4,5 terjadi pada 97% wanita dengan BV dan

juga trikomoniasis.

Darah dan semen yang terkumpul di vagina juga dapat meningkatkan pH vagina.

16

2. Sekret vagina- sekret yang berbau amis,- berwarna putih keabu-

abuan,- homogen dan encer.- jumlah dan warnanya

bervariasi antar pasien

17

3. Whiff test dengan KOH 10% menimbulkan bau amis

1 tetes KOH 10%

1 tetes sekret vagina

Bau amin (amis)

Positif pada BVTetapi juga positif pada trikomonas 18

4. Adanya clue cell pada sedian basah

1 tetes KOH 10%

1 tetesNaCl 0,9%

Swab vagina

Periksa di bawah

mikroskop dengan

obyektif 40x

19

Gambar clue cells

Clue cells merupakan sel epitel skuamosa yang ditutupi dengan organisme kokobasil kecil yang banyak, yang memberi efek granular, dengan tepi sel yang tidak jelas.Pada BV tampak > 20% clue cells

Adanya clue cell pada sedian basah

20

Kriteria diagnosis NugentMetode pewarnaan Gram

keringkan, fiksasi dengan melewatinya di atas api

TETESI KRISTAL VIOLET

Biarkan 1-2 menit, cuci dengan air keran

Tetesi lugol iodin

Biarkan 1/2 menit, cuci dengan air keran

Dekolorisasi dengan aseton

alkohol

Selama 1-2 menit sampai warna biru menghilang dari

sediaan, cuci dengan air

tetesi safranin atau

fuschin

Biarkan selama 1-2 menit, kemudian dicuci dan lalu

keringkan

21

Pemeriksaan sediaan dilakukan dengan menggunakan minyak imersi dengan lensa obyektif 100x,

Sebutkan apa yang terlihat pada sediaan:- tipe sel (mononuklear atau polimorfonuklear), - bakteri ekstraseluler atau intraseluler , - hitung jumlah lekosit per lapangan pandang.

Minimal 10-20 lapangan dihitung dan ditentukan reratanya.

22

23

Morfotipe organisme Jumlah/ lapangan (minyak imersi)

Skor

Lactobacillus – like (batang Gram positif) >305-301-4<10

01234

Mobiluncus – like (batang melengkung- Gram negatif)

>51-40

210

Gardnerella / Bacteroides –like (kokobasil Gram negatif-variabel,kecil dan bulat)

>305-301-4<10

43210

Skoring pewarnaan Gram pada BV

Penetapan BV bila jumlah skor:0-3 : normal4-6 : intermediate, ulangi pemeriksaan7-10 : bakterial vaginosis

Kondisi NormalKondisi Normal

Clue cellClue cell

24

Kultur Gardnerella Swab vagina dikultur pada 5% blood agar, eosin

metylen blue agar, dan Sabouroud Dextrose Agar.

Inkubasi 24-48 jam pada suhu 370C dalam keadaan mikroaerofilik.

Kultur G. vaginalis atau anaerob tidak dianjurkan untuk diagnosis BV,

karena organisme tersebut didapati pada 20-40% wanita tanpa infeksi vagina. 25

Affirm VPIII test Prosedur berdasarkan pemeriksaan molekuler, Deteksi menggunakan radiolabeled oligonucleotide

probe Untuk deteksi Candida spp, Gardnerella vaginalis,

dan Trichomonas vaginalis Alternatif baik dibandingkan metode konvensional Stabilitas sampel lebih baik Tidak dipengaruhi douches, lubricants, atau

menstruasi.26

Affirm VPIII Ambient Temperature Transport system (ATTS): sistem yang steril dan siap pakai untuk mengumpulkan, transpor, dan pengawetan spesimen vagina yang hanya digunakan untuk Affirm VPIII Microbial Identification Test.

ATTS digunakan bila transpor spesimen diperkirakan >1 jam pada ambient temperature atau 4 jam pada refrigerated.

ATTS memungkinkan transpor spesimen sampai 72 jam pada ambient temperature

27

Ambang deteksi yang dibuat dalam Affirm VPIII: Gardnerella vaginalis :2x105 CFU/mL Candida spesies :1x104 CFU/ mL Trichomonas vaginalis : 5x103

Trichomonas/mL

28

BV BLUE TEST

29

merupakan pemeriksaan aktivitas enzim sialidase pada spesimen cairan vagina

Sialidase: enzim yang diproduksi oleh bakteri patogen seperti: Gardnerella vaginalis, Bactroides spp Prevotella spp, dan Mobiluncus spp.

Jenis pasien

Nilai rata-rata aktivitas

sialidase cairan vagina

Pasien dengan BV

12,3 U (95% CI 8,1 -16,6 U)

Kontrol sehat 2,7 U (95% CI 2,2 – 3,2 U)

Pasien dengan Candidiasis

3,7 U (95% CI 2,6 – 4,8 U)

Pasien dengan Trichomoniasis

1,99 U ( 95% CI 0,6 – 3,4 U)

Hasil penelitian pada 118 wanita

Pengambilan spesimen:- Spesimen diambil dengan menggunakan cotton

swab pada sepertiga bagian bawah dinding vagina.

- Hindari pengambilan spesimen didekat servik

(aktivitas sialidase servik >tinggi).

- Jangan mengambil spesimen dari pasien yang menggunakan krim vagina, douched, atau menggunakan spermisida, vaginal lubricants, atau feminine spray dalam 72 jam sebelum pemeriksaan.

30

- Spesimen langsung diperiksa.

- Jika tidak segera diperiksa, simpan swab pada temperatur ruang selama 48 jam atau lemari pendingin selama 7 hari.

- Transpor spesimen; letakkan masing-masing swab pada wadah yang kering dan bersih seperti tabung plastik atau kaca. Jangan menggunakan media transpor

- Jika sampel tidak cukup atau pasien sedang mendapat terapi antimikroba maka hasilnya bisa negatif palsu

31

Prinsip- BV Blue Test berisi substrat kromatogenik dari

sialidase bakteri. - Sampel cairan vagina diletakkan dalam BV

Test Vessel. - Kemudian sampel direaksikan dengan substrat

kromatogenik. - Developer solution ditambahkan setelah reaksi

32

PEMERIKSAAN BAKTERIAL VAGINOSIS DI RSUD DR. SOETOMO

Batasan:

Keadaan bergesernya polpulasi bakteri di vagina, yakni:

Lactobacillus sp. merosot sampai nol Gardnerella vaginalis meningkat

Ditemukan: bakteri Mobiluncus sp, kenaikan pH karena terbentuknya poliamin ≥ 4,7, clue cells yakni sel epitel yang dipenuhi bakteri

didalam sitoplasmanya > 20%, kenaikan skor BV ≥ 7.

33

Teknik pemeriksaan: uji pH pada sekret vagina, uji Sniff dengan KOH 10%, pengamatan sediaan basah dengan medium PZ

(wet mount) untuk melihat Trikomonas vaginalis, pewarnaan Gram

Dari pewarnaan Gram, dilakukan:- pengamatan sel ragi,- pengamatan Neisseria gonorrhoeae.- Skor BV

34

Hasil pengamatan tafsiran dan kesimpulan: penentuan BV hanya ditetapkan atas nilai populasi

Lactobacillus, Gardnerella, dan Mobiluncus.

Penentuan skor:Skor Gram,Dilakukan dengan lensa benda 100x menggunakan minyak imersi tidak tampak bakteri : nol (0) tampak satu bakteri/lapangan pandang :satu(1) tampak 1-5 bakteri/lapangan pandang : dua (2) tampak 6-30 bakteri/lapangan pandang : tiga(3) tampak >30 bakteri/lapangan pandang: empat(4)

35

Skor BV

Nilai Skor Gram

Skor BVLactobacillus Gardnerella Mobiluncus

4 0 0 0

3 1 1-2 1

2 2 3-4 2

1 3 - 3

0 4 - 4

Penentuan BV bila jumlah skor BV:Lactobacillus + Gardnerella + Mobiluncus = 7-10: BV positifLactobacillus + Gardnerella + Mobiluncus = 4-6 : intermedietLactobacillus + Gardnerella + Mobiluncus = 0-3 : BV negatif

36

37

38

Normal vaginal secretionsThis specimen of vaginal fluid contains epithelial cells and many gram-positive bacilli that are Lactobacillus species, a major part of the normal vaginal flora. The lack of neutrophils and the presence of normal epithelial cells suggest that inflammation is absent.

- Batang panjang Gram positif- Fakultatif anaerob atau microaerofilik- Terdapat di vagina n GI Tract- Memprodukssi asam laktat membuat suasana

asam menghambat pertumbuhan bakteri pathogen

Lactobacillus

39

Bacterial vaginosisThis epithelial cell is a “clue cell” to which large numbers of Gardnerella vaginalis adhere. The presence of clue cells is an important criterion in diagnosing bacterial vaginosis, apparently a synergistic infection involving G. vaginalis and anaerobic bacteria. Gardnerella vaginalis frequently stains gram-variable, as does Mobiluncus curtisii, an anaerobic bacterium often associated with bacterial vaginosis and visible here as gram-positive curved rods.

- Batang pendek Gram negatif atau variabel- Fakultatif anaerob

Garnerella vaginalis

40

Bacterial vaginosisSeveral curved gram-negative bacilli are on and near a vaginal epithelial cell to which small gram-positive bacilli also adhere. The gram-negative rods are Mobiluncus mulieris, bacteria often present in the secretions of patients with bacterial vaginosis.

Mobilincus mulleris

- Batang melengkung Gram negatif- Anaerob- motil

Mobiluncus

41

Trichomonas vaginalis This Gram-stained specimen shows a large oval organism with an axostyle, which is a supporting rod running through the body of a trichomonad and protruding posteriorly. Trichomonas vaginalis, a protozoan that causes vaginitis, is usually more easily detected on a wet mount than on a Gram stain.

Trichomonass vaginalis

42

Trichomonas vaginalis (wet prep)In this wet mount, a specimen of discharge was mixed with a drop of 0.9% NaCl and viewed under a coverslip. Several oval organisms with flagella are visible. Trichomonads are often larger than neutrophils (white blood cells) and, on a wet mount, often move with a jerky motion across the microscopic field.

Trichomonas vaginalis

43

Candida albicansWet mounts as well as Gram stains can be used to detect yeasts such as Candida albicans, shown here with budding pseudohyphae.

Candida albicans

44

- Pada glukosa agar medium tumbuh membentuk fried egg colonies dalam waktu 24-48 jam.

- biasa terdapat pada urogenital

Mycoplasma hominis

BACTEROIDES SP

Batang pendek gram negatif Anaerob Tidak berspora Motil atau non-motil Flora normal gastrointestinal mamalia

45

PROVETOLLA

Batang pendek gram negatif anaerob

46

NON-OXYNOL 9

Senyawa organik yang digunakan sebagai surfaktat

Penggunaan:- Spermiside- Kondom- Cervical barrier- Shaving cream- Sport cream Efek samping: mampu membunuh mikroba

invitro, dan menyebabkan iritasi mukosa47

SIALIDASE

Enzim yang memegang peranan pada nutrisi bakteri, interaksi selluler dan penghindaran sistem imun

Meningkatkan kemampuan bakteri melekat, menyerbu dan merusak jaringan mukosa

Terdapat pada bakteri, virus, mycoplasma, fungi dan protozoa

Disekresikan oleh bakteri anaerob batang Gram negatif, spt: Bacteroides, Gardnerella dan Prevotella sp

48

TERAPI

Metronidazol - 500 mg 2x/hari selama 7 hr- 2 gr single dose- 300 mg 2x/hari selama 7 hari Clindamicin- 5 gr pada saat mau tidur selama 7 hari- 5 gr 2x/hari selama 5 hari

49

Reagen:- 0,25 mg IBX-4041 component dalam 0,5 mL

aqueous potassium acetat buffer solution (49 mg/mL; 0,5 M; pH 5,5-6,0)

- developer solution mengandung aqueous sodium hydroxide solution (40 mg/mL; 1,0 M; pH >11,0

50

TesSensitifitas

(%)

Spesifisitas

(%)Keterangan

pH >4,5 97 64

Kriteria Amsel 92 77 Harus ditemukan 3 dari 4 kriteria klinis (pH > 4,5,

sekret encer, >20% clue cells, whiff test positif

Kriteria Nugent Skor(0-10) berdasarkan morfologi ppada

pewarnaan Gram yang berdasarkan lactobacilli

dan morfotipe lainnya; skor 0-3 : indikasi flora

normal, 4-6: flora intermediat, dan skor 7-

10 :diagnosis BV: high interobserver

reproducibility

Papanicolaou smear 49 93

Point of care test

QuickVue Advance pH

Amines

89 96 Positif jika pH > 4,7

QuickVue Advance G.

vaginalis

91 >96 Tes untuk aktivitas iminopeptidase pada sekret

vagina; jika digunakan pada saat pH>4,5, maka

sensitifitas 95% dan spesifisitas 99%

OSOM BV Blue 90 .95 Tes untukaktivitas sialidase

51