3 femur distal dextrapada klien tn n di ruang bedah orthopedi (kenanga) rumahsakit umum daerah ulin...

“ Asuhan Keperawatan Close Fraktur 1/3 Femur Distal Dextra Pada Klien Tn N Di Ruang Bedah Orthopedi (Kenanga) Rumah

Sakit Umum Daerah Ulin Banjarmasin ”

Dosen Pengajar :

Kemala S.kep.Ners

OlehKelompok 10

• Luthfia Harisa• M Muyassar Wajdi• M Rifkye Rivani • Ridwan Nurhakim• Ummy Rahmawati

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

PROGRAM STUDI S 1 KEPERAWATAN NERS A TAHUN AKADEMIK 2009/2010

PENDAHULUAN

A. DEFINISI

Fraktur adalah pemisahan atau robekan pada kontinuitas tulang yang terjadi karena adanya tekanan yang berlebihan pada tulang dan tulang tidak mampu untuk menahannya.

Fraktur adalah patah tulang, biasanya disebabkan oleh trauma atau tenaga fisik dan sudut dari tenaga tersebut, keadaan dari tulang itu sendiri dan jaringan lunak di sekitar tulang akan menentukan apakah fraktur yang terjadi itu lengkap, tidak lengkap. (Arice, 1995 : 1183)

Fraktur femur atau patah tulang paha adalah rusaknya kontiunitas tulang pangkal paha yang di sebabkan oleh trauma langsung, kelemahan otot, kondisi-kondisi tertentu seperti degenerasi tulang atau osteoporosis ( Muttakin, 2005: 98 )

B. KLASIFISIKASI

Fraktur di klasifikasikan sebagai berikut :1) Fraktur tertutup

Merupakan fraktur tanpa komplikasi dengan kulit tetap utuh disekitar fraktur tidak menonjol keluar dari kulit.

2) Fraktur terbukaPada tipe ini, terdapat kerusakan kulit sekitar fraktur, luka tersebut

menghubungkan bagian luar kulit. Pada fraktur terbuka biasanya potensial untuk terjadinya infeksi, luka terbuka ini dibagi menurut gradenya.Grade I : luka bersih, kurang dari 1 Cm.Grade II : luka lebih luas disertai luka memar pada kulit dan otot.Grade III : paling parah dengan perluasan kerusakan jaringan lunak terjadi pula kerusakan pada pembuluh darah dan syaraf.

3) Fraktur komplitPada fraktur ini garis fraktur menonjol atau melingkari tulang periosteum terganggu sepenuhnya.

4) Fraktur inkomplitGaris fraktur memanjang ditengah tulang, pada keadaan ini tulang tidak terganggu

sepenuhnya.5) Fraktur displaced

Fragmen tulang terpisah dari garis fraktur.6) Fraktur Comminuted

Fraktur yang terjadi lebih dari satu garis fraktur, dan fragmen tulang hancur menjadi beberapa bagian (remuk).

7) Fraktur impacted atau fraktur compressiTulang saling tindih satu dengan yang lainnya.

8) Fraktur PatologisFraktur yang terjadi karena gangguan pada tulang serta osteoporosis atau tumor.

9) Fraktur greenstickPada fraktur ini sisi tulang fraktur dan sisi tulang lain bengkak.

Klasifikasi jenis Fraktur menurut Muttaqin (2000 : 35-36), meliputi :

a. Simple fracture (Fraktur terbuka)b. Compound fracture (Fraktur terbuka)c Transverse fracture (Fraktur transversal/sepanjang garis tengah tulang)d. Spiral fracture (Fractur yang memuntir seputar batang tulang)e. Impacted fracture (Fragmen tulang terdorong ke fragmen tulang yang lain)f. Greenstick fractureg. Comminuted fracture (Tulang pecah menjadi beberapa bagian).

A. ETIOLOGI

Lewis (2000) berpendapat bahwa tulang relatif rapuh namun mempunyai cukup kekuatan dan gaya pegas menahan tekanan, fraktur dapat diakibatkan oleh :

a. Fraktur akibat peristiwa trauma sebagian fraktur disebabkan oleh kekuatan yang tiba-tiba berlebihan yang dapat berupa pemukulan, penghancuran, perubahan pemuntiran atau penarikan.

Bila tekanan kekuatan langsung tulang dapat patah pada tempat yang terkena dan jaringan lunak juga pasti akan ikut rusak. Pemukulan biasanya menyebabkan fraktur melintang dan kerusakan pada kulit di atasnya. Penghancuran kemungkinan akan menyebabkan fraktur komunitif disertai kerusakan jaringan lunak yang luas.

b. Fraktur akibat peristiwa kelelahan atau tekanan retak dapat terjadi pada tulang seperti halnya pada logam dan benda lain akibat tekanan berulang-ulang. Keadaan ini paling sering dikemukakan pada tibia, fibula atau metatarsal terutama pada atlet, penari atau calon tentara yang berjalan baris berbaris dalam jarak jauh.

c. Fraktur patologik karena kelemahan pada tulang fraktur dapat terjadi oleh tekanan yang normal kalau tulang tersebut lunak (misalnya oleh tumor) atau tulang-tulang tersebut sangat rapuh.

D. PATOFISIOLOGI

Trauma pada tulangPatah tulangTerbukaTertutupKerusakan arteri, infeksi, perdarahan (syok), avaskuler nekrosis

Resiko infeksi, adanya emboli lemak dari fraktur tulang panjang dan sindroma

kompartemen

Trauma penetrasiPerdarahan Cidera vaskulerTrombosis pembuluhKomplikasiPenyebab kematian diniPenyebab lambatkematian ( >3 hari )

Hemoragi dancidera kepala

Terjadi ARDSdan DIC

Kegagalan fungsipernafasan dan kardiovaskular

SyokhipovolemikPenurunan

perfusi organKematianGangguan organ multipelSepsisPelepasan toksinDilatasi pembuluh

darahPenurunan tahanan vaskuler sistemik

Penurunan curah jantung

Syok sepsisPenurunan tekanan darah danperfusi perifer

Ulkus pada luka, emboli pulmonal,dan atrofi otot

E. MANIFESTASI KLINIS

Manifestasi klinis faktur adalah nyeri, hilangnya fungsi, deformasi, pemendekan ektrimitas, kreptitus, pembengkakan lokal, dan perubahan warna.a. Nyeri terus menerus dan bertambah beratnya sampai fragmen tulang diimobilisasi. Spase

otot yang menyertai fraktur merupakan bentuk bidai alamiyah yang dirancang yang dirancang untuk meminimalkan gerakan antara fragmen tulang.

b. Setalah terjadi fraktur, bagian-bagian tidak dapat digunakan dan cenderung bergerak tidak alamiah ( gerakan luar biasa ) bukannya tetap rigid seperti normalnya. Pergeseran fragmen pada fraktur lengan atau tungkai menyebabkan defrmitas (terlihat maupun teraba) ektrimiatas yang biasanya diketahui dengan membadingkan dengan ektrimitas normal. Ektrimitas tidak dapat berfungsi dengan baik karena fungsi normal otot bergantung pada integritas tulang tempat melekatnya otot.

c. Pada fraktur panjang, terjadi pemendekan tulang yang sebenarya karena kontraksi otot yang melekat ditas dan dibawah fraktur. Fragmen sering sekali melingkupi satu sama lain sampai 2.5 sampai 5 cm (1 sampai 2 inci)

d. Saat ektrimitas di periksa dengan tangan, teraba adanya derik tulang yang disebut krepitus yang teraba akibat gesekan antara fragmen satu dengan fragmen lainnya. ( Uji krepitus dapat mengakibatkan kerusakan jaringan lunak yang lebih berat ).

e. Pembengkakan dan perubahan warna lokal pada kulit terjadi sebagai trauma dan pendarahan yang mengikuti fraktur. Tanda ini biasa baru terjadi setelah beberapa jam atau hari setalah cedera.

( Suzanne C. Smeltzer & Brebda G. Bare, 2001 : 2358-2359 )

F. KOMPLIKASI

Komplikasi fraktur dibagi menjadi dua yaitu :1) Komplikasi awal, terdiri dari : kerusakan arteri, kompartmen sindrom, fat embolism

sindrom, infeksi, avaskuler nekrosis, syok.2) Komplikasi lama, terdiri dari : delayed union, mal_union

( Muttaqin, 2005 : 41 )

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada klien dengan fraktur adalah :1. Pemeriksaan Rontgen : menentukan lokasi / luasnya fraktur / trauma.2. Scan tulang ( tomogram, scan CT / MRI) : memperlihatkan fraktur dan juga dapat

mengindentifikasi kerusakan jaringan lunak.3. Arteriogram : dilakukan bila kerusakan vaskuler di curigai.4. Hitung darah lengkap : HT mungkin meningkat ( hemokonsentrasi ) atau menurun

( pendarahan bermakna pada sisi frktur organ jauh pada trauma multiple ). Peningkatan jumlah SDP adalah respon stress normal setelah trauma

5. Kreatinin : trauma pada otot meningkatkan beban kreatinin untuk klien ginjal.6. Profil koagulasi : perubahan dapat terjadi pada kehilangan darah, transfuse multiple, atau

cedera hati(Doengoes, 2000: 762)

H. PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan konservatif, yang dilakukan pada fraktur yaitu :a. Proteksi semata-mata (tanpa reduksi atau imobilisasi)

Proteksi fraktur terutama untuk mencegah trauma lebih lanjut dengan cara memberikan sling (mitela) pada anggota gerak atau tongkat pada anggota gerak bawah.

b. Immobilisasi dengan bidai eksterba (tanpa reduksi)Immobilisasi pada fraktur dengan bidai ekterna hanya memberikan sedikit immobilisasi biasanya hanya mengunakan plester of paris (gips) atau dengan bermacam-macam bidai atau plastic atau metal

c. Reduksi tertutup dengan manipulasi dan immobilisasi ekterna menggunakan gips.Reduksi tertutup yang diartikan manipulasi, dilakukan baik dengan pembiusan umum ataupun local. Reposisi yang dilakukan melawan kekuatan terjadi fraktur. Penggunaan gips untk immobilisasi merupakan alat utama untuk teknik ini.

d. Reduksi tertutup dengan traksi berlanjut di ikuti dengan traksi berlanjut dapat dilakukan dengan beberapa cara yaitu traksi kulit dan traksi tulang.( Muttaqin, 2005 : 45 ).

HASIL ASUHAN KEPERAWATAN CLOSE FRAKTUR 1/3 DISTAL FEMUR DEXTRA PADA Tn. N

A. Gambaran Kasus

Tuan N umur 24 tahun, jenis kelamin laki-laki, pendidikan terakhir SMA, wirausaha, alamat Desa Karang Mulya Rt 1 Tanah Bumbu, status perkawinan belum kawin, agama islam, suku banjar, masuk Rumah Sakit Ulin Banjarmasin pada tanggal 14 Juni 2008, tanggal pengkajian 25 Juni 2008.

Penanggunag jawab kilen Ny Y. S, umur 40 tahun, jenis kelamin perempuan, pendidikan terakhir SD, pekerjaan Ibu Rumah Tangga, hubungan dengan pasien adalah ibu klien.

Keluhan utama waktu rumah sakit, klien mengeluh nyeri hebat pada daerah paha kanan, dengan diagnosa medis Close Fraktur 1/3 Femur Distal Dextra.

Riwayat penyakit sekarang, klien mengatakan dua hari sebelum masuk rumah sakitumum daerah ulin pasien terjatuh saat memanjat pohon kelapa yang berada didekat rumahnya. Pada saat diatas pohon, klien kehilangan pegangan dan klien terjatuh ketanah mengakibatkan paha sebelah kanan klien terasa sakit dengan nyeri yang sangat hebat. Oleh keluarga kemudian klien dibawa dan sempat dirawat di Rumah Sakit umum H. Boejasin Pelaihari selama sehari, dan dirujuk ke daerah Rumah Sakit Umum Daerah Ulin Banjarmasin.

Riwayat Penyakit dahulu, klien mengatakan tidak pernah masuk rumah sakit dengan keluhan sama seperti yang dialaminya saat ini, namun pada kecil klien pernah dirawat di rumah sakit karena terserang diare. Klien mengatakan tidak pernah memiliki penyakit menular dan penyakit seperti hipertensi, TBC, dan Jantung.

Riwayat penyakit keluarga, klien mangatakan keluarganya tidak ada pernah mengalami seperti pasien saat ini dan penyakit menular, maupun penyakit seperti hipertensi, TBC, dan Jantung.

Dari pemeriksaan fisik pada tanggal 25 Juni di peroleh hasil keadaan umum pasien adalah klien berbaring klien berbaring ditempat tidur. dengan kesadaran composmentis (klien dapat berorientasi terhadap orang, tempat dan waktu), GCS E4V5M6 (4 : respon mata membuka spontan, 5 : klien berorientasi penuh, 6 : mampu mengikuti perintah). Dari hasil pengukuran tanda-tanda vital yaitu: tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 80 kali permenit, respirasi 20 kali permenit, suhu 36,5° C

Kulit, klien berkulit sawo matang, kulit cukup bersih (tidak ada kotoran yang menempel), suhu tubuh terasa hangat (36.5° C), tekstur kulit agak kasar, turgor kulit normal (dicubit kembali dalam waktu kurang dari 2 detik), CRT kembali dalam 2 detik, tampak terdapat lesi pada kulit akibat terjatuh, bentuk kuku normal tampak terdapat perlukaan pada area kulit ektrimitas kanan bawah akibat pemasangan selang drain dibawah luka post ops setelah dilakukan operasi ORIF (Open Reduction Internal Fixation).

32

Gambar 3. 1 : Letak luka post ops klien

Luka post ops selang drain

Ektrimitras bcnvah kanan Ektrimitras bawah kiri

Kepala dan Leher, kebersihan kepala dan rambut cukup baik, struktur kepala dan leher simetris, saat dipalpasi tidak terdapat nyeri tekan pada kepala dan leher, tidak ada keterbatasan gerak pada kepala dan leher, tidak ada kesulitan dan nyeri saat menelan, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, distribusi rambut merata, rambut berwarna hitain dan pendek.

Mata dan penglihatan, struktur mata simetris kiri dan kanan, kebersihan mata cukup bersih (tidak ada kotoran / secret yang menempel pada mata), konjungtiva tidak anemis, skelera tidak ikterik, tidak ada kelainan pada mata, fungsi penglihatan baik (klien mampu membaca nama perawat ditanda pengenal dengan jarak 30 cm), klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan seperti kacamata / lensa kontak, dan dapat menggerakkan bola mata ke segala arah.

Penciuman dan hidung, struktur hidung simetris, tidak terdapat massa (polip), hidung klien tampak bersih, tidak ada peradangan dan perdarahan pada hidung, fungsi penciuman klien baik (klien dapat membedakan bau minyak kayu putih dengan bau minyak alkohol yang diciumkan oleh perawat kepada klien dengan mata tertutup).

Pendengaran dan Telinga, struktur telinga simetris antara kiri dan kanan, telinga klien tampak bersih, tidak ada peradangan dan perdarahan pada telinga, tidak ada sekresi yang keluar dari telinga klien, klien dapat menjawab pertanyaan perawat dengan baik, dan dapat berkomunikasi dengan jelas, fungsi pendengaran klien baik, klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran.

Mulut dan Gigi, mukosa bibir lembab, tidak ada peradangan dan perdarahan pada gusi, mulut dan gigi tampak bersih, tidak ada carries pada gigi, klien tidak ada memakai gigi palsu, fungsi mengunyah klien baik.

Dada, Pernapasan dan Sirkulasi, pergerakan dada simetris antara kiri dan kanan, bentuk dada normal antara kiri dan kanan, kualitas napas teratur dengan frekuensi 20 kali/menit, tidak ada batuk, bernapas melalui hidung, tidak menggunakan alat bantu napas (O2), saat dipalpasi tidak terdapat nyeri tekan di dada, pada saat diperkusi dada terdengar resonan, saat diauskultasi

tidak terdengar bunyi napas tambahan seperti wheezing dan ronkhi, bunyi jantung S1 dan S2

tunggal.

Abdomen, struktur abdomen simetris antara kiri dan kanan, tidak ada jaringan parut, tidak terdapat asites, tidak ada nyeri tekan pada abdomen saat dipalpasi, saat diperkusi terdengar bunyi tymphani, saat diauskultasi terdengar bising usus 10 x/menit.

Genetalia dan Reproduksi, tidak ada hemoroid, klien mengatakan tidak ada nyeri saat BAB dan BAK, tidak ada peradangan pada genetalia, klien menggunakan alat bantu BAK (kateterisasi).

Ekstrimitas Atas dan Bawah, ekstrimitas atas tampak simetris, ekstrimitas bawah tidak simetris, adanya kelainan tulang (close fraktur 1/3 femur distal dextra). Tampak adanya luka post operasi ORIF hari ke — 2 pada ektrimitas bawah dextra (didaerah 1/3 distal femur), luka tampak berbalut rapi dan bersih. Klien mengatakan luka masih terasa nyeri (perih), terdapat nyeri tekan pada luka, saat luka klien disentuh klien tampak meringis kesakitan, nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri bersifat menetap (nyeri berkurang apabila diberi analgesik), durasi nyeri selalu ada dalam 24 jam, nyeri tidak menyebar, skala nyeri 3 (nyeri berat dengan rentang skala nyeri 0-5), nyeri bertambah saat kaki klien yang sakit digerakkan dan berkurang apabila klien berdiam diri, tampak terpasang IVFD RL 20 tetes/menit pada ekstrimitas atas dextra, tidak ada edema pada ekstrimitas atas dan bawah., tampak terpasang selang drain di bawah luka post ops pada ekstrimitas kanan bawah.

Skala kekuatan otot ekstrimitas atas bawah

5555 55555522 5555

Keterangan :5 = kekuatan otot normal2 = otot hanya mampu mengerakkan sendi tetapi kekutannya tidak dapat malawan

gravitasi bumi

Aktivitas dan Istirahat, di rumah klien adalah seorang anak yang sehari-hari bekerja membantu ibunya berjualan diwarung. Setup hari klien ada dirumah. Klien tidur ± 6-7 Jam dan jarang tidur siang, klien tidak mengalami kesulitan dalam tidur. Dirumah sakit klien hanya berbaring ditempat tidur. Klien tidur rnalarn ± 5-6 jam dan tidur siang ± 1-2 jam, sebagian aktivitas klien dibantu keluarga. skala aktivitas 2 (memerlukan bantuan orang lain dengan rentang skala aktivitas 0-4).

Personal Hygiene, di rumah klien mandi 2 kali sehari, gosok gigi 2 kali sehari, keramas 1 hari sekali. dan potong kuku bila panjang. Di rumah sakit klien tidak pernah mandi, klien hanya diseka oleh kakanya pagi dan sore, gosok gigi tiap pagi, cuci muka tiap pagi.

Nutrisi, di rumah frekuensi makan klien 3 kali sehari dengan jenis makanan nasi, lauk dan kadang disertai sayuran, klien tidak ada makan pantangan, nafsu makan klien baik. Di Rumah Sakit klien makan 3 kali sehari dengan jenis makanan nasi biasa tinggi kalori tinggi protein,

nafsu makan klien baik, klien selalu dapat menghabiskan porsi makanan yang disediakan oleh Rumah Sakit.

Eliminasi, di rumah klien BAB 1 kali sehari, biasanya pada pagi hari, konsistensi feses lembek dan berwarna kuning, BAK 4-5 kali sehari, warna Urine kekuningan dan jernih, tidak ada keluhan nyeri saat BAK dan BAB. Di Rumah Sakit frekuensi BAB 1 kali sehari, feses berwarna kuning, konsistensi agak keras, tidak ada keluhan nyeri saat BAB, klien menggunakan kateter sebagai alas Bantu dalam BAK, warna urine kuning jernih, tidak ada keluhan saat BAK maupun BAB.

Psikososial, klien mengatakan menerima keadaannya sebagai suatu cobaan hidup yang diberikan ALLAH SWT yang harus dijalani dengan ikhlas. Hubungan sosial antara klien dengan keluarga nampak terlihat baik, ibu klien selalu menemani serta mendampingi klien selama di Rumah Sakit, keadaan emosi klien tampak stabil, klien tampak kooperatif saat diajak bicara oleh perawat maupun tim medis lainnya.

Spritual, klien dan keluarga beragama Islam, selama di Rumah Sakit klien melakukan sholat, tapi dalam keadaan berbaring. Klien mengatakan sering berdoa untuk kesembuhannya. Sedangkan ibu klien selalu menjalankan ibadah sholat dan selalu berdoa kepada ALLAH SWT untuk kesernbuhan klien.

36

Data Fokus

1. InspeksiKlien tampak berbaring di ternpat tidur dengan kesadaran composmentis. GCS E4V5M6

(4 : respon mata membuka spontan, 5 : klien berorientasi penuh, 6 : mampu mengikuti perintah), tampak adanya luka post operasi ORIF hari ke – 2 di daerah 1/3 distal femur. Luka masih tampak berbalut dengan rapi dan bersih. Tampak terpasang IVFD RI, 20 tetes/menit pada ekstrimitas atas dextra dan selang drain di bawah luka post ops pada ekstrimitas kanan bawah, tampak terpasang kateter di genetalia klien, skala aktivitas klien 2 (memerlukan bantuan orang lain).

2. PalpasiTerdapat nyeri tekan pada ekstrimitas bawah dextra (daerah femur), skala nyeri 3 (nyeri

berat dengan rentang, skala 0-5). Saat luka disentuh klien tampak kesakitan.

3. Perkusi Terdengar bunyi tymphani pada abdomen.

4. AuskultasiSaat diaukultasi bunyi jantung S, dan S2 tunggal, bising usus 10 kali/menit.

Pemeriksaan Diagnostik

1. Laboratorium tangga 14 Juni 2008

PEMERIKSAAN HASIL NILAIRUJUKAN

SATUAN METODE

HEMATOLOGI

Hemoglobin 13.1 12.0– 15.5 g/1Lekosit 8,300 4.0– 10.5 ribu/ulEritrosit 4.52 3.90-5.50 juta/ulHemotokrit 38 3 5 - 4 5 vol%Trombosit 180.0

00150-450 ribu/ul

RDW-CV 13,5 11.5– 14.7 %MCV,MCH,MCHC

MCV 84,7 80.0-97.0 flMCH 29,0 27.0-32.0 PgMCHC 34,2 32.0-38.0 %HITUNG JENIS

Nentrofil % 67,6 50.0-70.0 %Limfosif % 22.0* 25.0-40.0 %Alonosit % 5,9 3 .0-9 .0 %A lewrofil 9 5,60 2.50-7.00 ribu/ulLimfosit # 1.80 1.25-4.00 ribu/ulAfonosit ,,q 0,73 0.30– 1.00 ribu/ulPROTOHROMBIN

TIMEHasil PT 15,4 11,5– 15,5 dctikINR 1.15 - -Control normal PT 13.80 - detikAPTT

H a s i l A P T T 32.3 26,0-34,0 detik

Control normal APTT 32.20 detik

2. Hasil Foto Rontgen Tanggal 14 Juni 2008

Close Fraktur 1/3 Distal Femur Dextra.

Pengobatan fanggal 25 Juni 2008 IVFD RL 20 tetes/menit Injeksi Cefotaxime 2 x I gr IV Injeksi Ketorolac 2 x 30 gr IV

B. Analisa Data dan Diagnosa Keperawatan

MATRIKS 3.1

NO D A T A MASALAH PENYEBAB1 2 3 4

Data Subjektif :

• Klien mengatakan nyeri di daerah

luka post operasi, nyeri semakin

bertambah apabila kaki kanannya

digerakkan dan berkurang apabila

diam tidak melakukan gerakan.

• Nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri

bersifat menetap dan selalu ada

dalam 24 jam

Data Objektif :

• Tampak luka post ops ORIF pada

paha kanan klien.

• Tanda tanda vital

TD : 110/70 mm Hg

N : 80 kali/menit

R : 20 kali/menit

T : 36.5 oC

• Karakteistik nyeri klien

P = nyeri bertambah apabila klien

menggerakkan kaki kanannya dan

nyeri akan berkurang apabila tidak

melakukan apa-apa.

Q = nyeri yang dirasakan klien seperti

ditusuk-tusuk.

R = nyeri terpusat pada seluruh area luka

post ops

S = skala nyeri 3 (nyeri berat dengan

rentang skala nyeri 0 -5).

Nyeri (akut) Luka Post operasi ORIF

1 2 3 4

Ringan berat tak tertahankan

0 1 2 3 4 5Tidak sedang beratada sekalinyeri

T = nyeri selalu ada dalam 24 jam

Pada siang ataupun malam.2 Data Subjektif :

• Klien mengatakan sebagian aktivitasnya

dibantu oleh keluarganya

• Klien mengatakan nyeri bertambah apabila

kaki kanannya digerakkan ,

Data Objektif:

• Klien tampak dibantu keluarganya saat

ingin sesuatu

• Klien tampak berbaring ditempat tidur

• Skala aktivitas klien 2 (memerlukan bantuan

orang lain)

Keterangan :

0 = mandiri

1 = alat bantu

2 = dibantu orang lain

3 = dihantu orang lain dan alat bantu

4 = tergantung secara total

• Skala kekuatan otot

5555 5555

5522 5555

Keterangan ;.

0 = tidak ditemukan adanya kontraksi otot.

l = kontaraksi otot yang terjadi hanya

berupa perubahan dari tonus otot yang

dapat diketahui dengan palpasi dan

tidak dapat menggerakkan sendi tetapi

Kerusakan mobilitas fisik Nyeri pada luka post

operasi ORIF

1 2 3 4

2 = otot hanya mampu menggerakkan

persendian tetapi, kekuatannya tidak

dapat melawan gravitasi bumi

3 = disamping dapat menggerakkan sendi,

otot juga dapat melawan pengaruh

gravitasi tetapi tidak kuat terhadap

tahanan yang diberikan oleh

pemeriksa.

4 = kekuatan otot seperti pada derajat 3

disertai dengan kemampuan otot

terhadap tahanan yang ringan.

5 = kekuatan otot normal.

• Hasil rontgen tanggal 14 , Juni 2008 :

Close Fraktur 1/3 Distal Femur Dextra.

3 Data Subjektif :

• Klien mengatakan terasa nyeri pada daerah

luka post operasi

Data Objektif :

• Tampak adanya luka post operasi

(pemasangan ORIF)

• Luka tampak masih berbalut dengan rapi

dan bersih

• Luka tampak belum dibuka

• Tampak terpasang selang drain disekitar luka

post operasi

• Warna cairan di dalam drain merah 1-hasil

Lab. Hematologi tanggal 14 juni 2008

Leokosit : 8,300 ribu/ul (4,0-10,5)

• Tanda-tanda vital :

TD : 110/70 mm Hg

R : 20 kali/menit

N :80 kali/menit

Resiko tinggi terhadap

infeksi

Luka post operasi ORIF

Berdasarkan analisa data di atas dapat disimpulkan & diagnosa keperawatan dengan

prioritas masalah sebagai berikut :

1. Nyeri akut berhubungan dengan luka post operasi ORIF, ditemukm tanggal 25 Juni 2008

2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan luka post operasi ORIF, ditemukan tanggal

25 Juni 2008

3. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan luka post operasi ORIF, ditemukan

tanggal 25 Juni 2008

C. Rencana Asuhan KeperawatanMATRIKS 3.2

NODIAGNOSA

KEPERAWATANPERENCANAAN

TUJUAN INVERVENSI RASIONAL1 2 3 4 51 Nyeri (akut) berhubungan

dengan luka post operasi ORIF.

Ditandai dengan :

Data Subjektif :

• Klien mengatakan nyeri di

daerah luka post operasi,

nyeri semakin bertambah

apabila kaki kanannva

digerakkan dan berkurang

apabila diam tidak melakukan

gerakan.

• Nyeri seperti ditusuk-tusuk.

nyeri bersilat menetap dan

selalu ada dalam 24.jam

Data Objektif :

• Tanda tanda vital

Nyeri dapat ber-

kurang dalam 7 hari

perawatan dengan

kriteria hasil :

• Nyeri yang

dirasakan klien

tidak ada lagi atau

berkurang

• Klien tampak

tenang

• Nyeri berkurang

saat klien

beraktifitas atau

ekstrimitas yang

sakit digerakkan

• Nyeri seperi

ditusuk-tusuk

tidak terasa lagi

• Nyeri tidak terasa

lagi, tidak

menyebar.

• Skala nyeri 1

(nyeri ringan)

1. Evaluasi

keluhan

nyeri atau

ketidak-

nyamanan,

perhatikan

lokasi dan

karakteritik

termasuk

intensitas

(skala nyeri)

2. Kaji

penyebab

nyeri

3. Dorong

menggunak

an teknik -

manajemen

stres.

contoh :

latihan

napas

dalam

1. Mempengaruhi

pilihan atau

pengawasan

keefektifan

intervensi

2. Memudahkan

dalam

menentukan

intervensi

selanjutnya.

3. Memfokuskan

perhatian,

meningkatkan

rasa kontrol,

meningkatkan,

kemampuan

koping dalam

manejemen

nyeri, yang

mungkin

menetap untuk

periode

1 2 3 4 5TD: 110/70 mmHg

N : 80 kali/menit

R : 20 kali/menit

T : 36.5 oC

• Karakteistik

nyeri klien

P = nyeri bertambah

apabila klien

menggerakkan

kaki kanannya dan

nyeri akan

berkurang apabila

tidak melakukan

apa- apa.

Q = nyeri yang

dirasakan klien

seperti ditusuk-

tusuk.

R = nyeri terpusat

pada seluruh area

luka post ops

• N

ye

ri

be

rk

ur

an

g

at

au

hil

an

g,

pa

da

w

ak

tu

si

an

g

at

au

m

al

a

m.

2. Menguku

r tanda-

tanda

vital

3. Tinggikan

dan

dukung

ekstrimita

s yang

terkena

4. Perhatika

n

petunjuk

non

verbal

(perubaha

n pada

tanda

vital dan

emosi/

lebih lama

4. Dalam

keadaan nyeri

cederung

terjadi

peningkatan

tanda-tanda

vital terutama

tekanan darah

dan nadi

5.

Meningkatkan

aliran balik

vena,

menurunkan

edema dan

menurunkan

nyeri

6. Tingkat

ansietas dapat

mempengaruh

i persepsi/

reaksi

terhadap nyeri

• T

T

V

no

r

m

al

T

D:

12

0/

80

m

m

H

g

N :64

kali/menit

R : 24

kali/menit

T: 36,5-

37.5°C

perilaku)

5. Jelaskan

prosedur

sebelum

memulai.

7.

Memungkink

an pasien

untuk siap

secara, mental

untuk

melakukan

aktivitas dan

berpartisivasi

dalam

mengontrol

tingkat

1 2 3 4 5S = skala nyeri 3

( nyeri berat

dengan rentang

skala nyeri 0-5).

ringan berat tak tertahankan

0 1 2 3 4 5Tidak sedang beratada sekali

8. Berikan

alternatif

tindakan

perubahan

posisi

ketidaknyamanan.

8. Meningkatkan

sirkulasi umum.

menurunkan area

tekanan lokal dan

kelelahan otot

nyeri

T = nyeri selalu ada

dalam 24 jam

pada siang

ataupun malam.

9. Lakukan

kompres

dingin/es 24-

48 jam

pertama dan

sesuai dengan

keperluan

Kolaborasi :

10. Berikan obat

sesuai indikasi

analgesik non

narkotik.

NSAID

injeksi, contoh

: ketorolac

9. Menurunkan

edema/pembentuk

an hematoma,

menurunkan

sensasi nyeri

10. Diberikan untuk

menurunkan nyeri

2 Kerusakan mobilitas fisik

berhubungan dengan luka

post operasi

Ditandai dengan :

Data Subjektif :

• Klien mengatan

sebagian

aktivitasnya

dibantu

Klien dapat me-

lakukan

aktivitasnya

secara bertahap

dalam 7 hari

perawatan

dengan kriteria

hasil :

• Klien dapat

melakukan

1. Bantu klien

dalam

1. Memudahkan

klien memenuhi

1 2 3 4 5Oleh keluarganya

• Klien mengatakan

nyeri bertambah

apabila kaki

kanannya

digerakkan

Data Objektif :

• Klien tampak

dibantu

keluarganya saat

mengubah

posisinya menjadi

setengah duduk

skala aktivitas

klien 2

(memerlukan

bantuan orang

lain).

Keterangan :

0 = mandiri

1 = alat bantu



dan alat bantu

Aktivitas

sehari-hari

secara

bertahap.

• Skala

otot

menunj

ukkan

perbaika

n

5555 5555

5533 5555

atau

5555 5555

5544 5555

3 : disamping

dapat

menggerakka

n sendi, otot

juga dapat

melawan

pengaruh

grativitas

tetapi tidak

kuat terhadap

tahanan yang

diberikan

oleh

Memelihara

kebersihan diri.

Memenuhi

kebutuhan

makan dan

minum,

berpakaian

serta bantu

dalam

memenuhi

kebutuhan

eliminasi.

2. Bantu

perawatan diri

klien.

3. Evaluasi

tingkat

aktivitas

yang

dapat

dilakukan

pasien.

4. Ukur

Kebutuhan

fisiknya dan

menghindari

terjadinya

injuri

2. Meningkatkan

kekuatan otot

dan sirkulasi,

meningkatkan

control klien

dalam situasi

dan

meningkatkan

kesehatan diri

langsung.

3. mengetahui

sejauh mana

tingkat

pengetahuan

klien

4. kekuatan otot

yang baik

merupakan

syarat untuk

pemeriksa.

4: bergerak

melawan

gravitasi

tetapi hanya

dapat

menahan

tahanan

ringan dari

pemeriksa).

kekuatan

otot

dengan

menggun

akan

kekuatan

otot.

beraktivitas.

1 2 3 4 54 = tergantung secara

total

• Skala kekuatan

otot

5555 5555

5522 5555

Keterangan :

0 = tidak ditemukan

adanya kontraksi

otot

1 = kontraksi otot yang

terjadi hanya berupa

perubahan dari tonus

otot yang dapat

5. ubah posisi

secara periodic

dan dorong

untuk latihan

relaksasi :

napas dalam

6. bantu dan

ajarkan ROM

aktif maupun

pasif.

5. mencegah atau

menurunkan

insiden

komplikasi

kulit dan

pernapasan

(contoh :

dekubitus,

atelektasis,

pneumonia).

6. Mencegah

kekuatan sendi

diketahui dengan

palpasi dan tidak

dapat menggerakkan

sendi.

2 = otot hanya mampu

menggerakkan

persendian, tetapi

kekuatan yang tidak

dapat melawan

gravitasi bumi.

1 2 3 4 53 = disamping dapat

menggerakkan

sendi, otot juga

dapat melawan

pengaruh gravitasi

tetapi tidak kuat

terhadap tahanan

yang diberikan oleh

pemeriksa.

4 = kekuatan otot

seperti pada derajat

3 disertai dengan

kemampuan otot

terhadap tahanan

yang ringan

5 = kekuatan otot

normal

• Hasil rontgen

tanggal 14 juni

2008 : Close

fraktur 1/3 distal

Femur Dextra.3. Resiko tinggi terhadap

infeksi berhubungan

dengan luka post operasi.

Ditandai dengan :

Data Subjektif :

• Klien mengatakan

terasa nyeri pada

daerah luka post

operasi.

Data Objektif :

• Tampak adanya

luka post operasi

(pemasangan

ORIF) luka

tampak masih

berbalut dengan

rapid an bersih.

• Luka tampak

belum dibuka

Infeksi tidak

terjadi dalam 7

hari perawatan

dengan criteria

hasil :

• Mencap

ai

penyem

buhan

luka

sesuai

waktu

• Tidak

tampak

tanda-

tanda

infeksi

(rubor,

kalor,

dolor,

1. Inspeksi kulit

untuk

mengetahui

adanya iritasi

atau robekkan

kontinuitas.

2. kaji sisi kulit

perhatikan

keluhan

peningkatan

nyeri/ rasa

terbakar atau

adanya cedera,

dan bau tak

enak.

3. Observasi luka

untuk

pembentukan

1. Kemerahan,

atau abrasi

(dapat

menimbulkan

infeksi tulang).

2. Dapat meng-

identifikasi

timbulnya

infeksi local/

nekrosis

jaringan, yang

dapat

meninggal-kan

osteomilitis.

3. tanda perkiraan

infeksi gas

gangrene.

function

laesa).

• Leukosi

t dalam

batas

normal

(4,0-

10,5)

ribu/ul

tidak

terjadi

luka, krepitasi,

1 2 3 4 5• Tampak terpasang

selang drain

dibawah luka post

operasi

• Warna cairan di

dalam drain merah

• Hasil Lab.

Hematologi

tanggal 14 Juni

2008

Leokosit :

8,300 ribu/ul (4,0-

10,5).


TD : 110/70 mmHg

N : 80 kali/menit

R : 20 kali/menit

T : 36,5 oC

Peningkatan

suhu tubuh.

• TTV

normal

TD: 120/80

mmHg

N : 64

kali/mnt

R : 24

kali/mnt

T : 36,5 –

37,5 oC

Perubahan

warna kulit

kecoklatan

4. Kaji tonus

otot, reflex

tendon dalam

dan

kemampuan

untuk berbicara

5. selidiki nyeri

tiba-tiba atau

keterbatasan

gerakan dengan

edema local/

eritma

ekstremitas

cedera.

6. kaji tanda-

tanda infeksi.

4. Kekuan, otot,

spasmetonik

otot rahan, dan

disfagia

5. Dapat meng-

indikasikan

terjadinya

osteomielitis

6. Adanya rubor

(kemerahan),

tumor

(bengkak),

kalor (panas),

dolor (nyeri),

Kolaborasi :

1. Berikan obat

sesuai

program

medis,

contohnya

antibiotic

IV / Topikal.

function laesa

(gangguan

fungsi)

merupakan

tanda

terjadinya

infeksi.

1. Antibiotic

spectrum luas

dapat

digunakan

secara

profilaktik

atau dapat

ditujukan

pada

mikroorganis

me khusus.

D. Implementasi

MATRIK 3.3

NO HARI, TGL DX JAM IMPLEMENTASI EVALUASI1 2 3 4 5 6

1. Rabu, 25

Juni 2008

I 14.30

Wita

1. mengkaji nyeri yang dirasakan

klien dengan menanyakan

apakah nyeri terasa saat kaki

kanan digerakkan atau pada

saat kami diam.

Menanyakan bagaimana nyeri

yang terasa apakah seperti

ditusuk-tusuk, pegal atau

ngilu.

Menanyakan apakah nyeri

yang dirasakan menyebar ke

sekitar luka post ops atau

tidak. Menanyakan bagaimana

nyeri yang terasa dengan skala

nyeri 0-5. Dan menanyakan

apakah nyeri selalu ada siang

dan malam.

“Klien mengatakan lukanya

masih terasa nyeri”

Karakteristik nyeri klien :

P = nyeri bertambah apabila

klien menggerakkan kaki

kanannya dan nyeri akan

berkurang apabila tidak

melakukan apa-apa.

Q = nyeri yang dirasakan klien

seperti ditusuk-tusuk.

R = nyeri terpusat pada seluruh

area luka post ops.

S = skala nyeri 3 (nyeri berat

dengan rentang skala nyeri 0

– 5).

tak Ringan berat tertahankan


T = nyeri selalu ada dalam 24

jam Pada siang ataupun

malam.

1 2 3 4 5 614.35 2. mengukur dan menghitung Tanda-tanda vital :

Wita

14.45

Wita

14.55

Wita

16.00

Wita

tanda-tanda vital klien

3. Mengajarkan teknik relaksasi

nafas dalam kepada klien

apabila nyeri terasa. Dengan

menarik nafas dari hidung dan

dihembuskan secara perlahan

melalui mulut sambil diikuti

klien.

4. menganjurkan klien untuk

meminimalkan pergerakan

agar kaki kanannya tidak

terasa sakit.

5. Kolaborasi memberikan

injeksi : ketoralac 1 amp/iv

TD : 110/70 mm Hg

R : 20 kali/menit

N : 80 kali/menit

T : 36,5 oC

“Klien mau melakukan teknik

nafas dalam yang dianjurkan

dengan menarik nafas dari

hidung dan dihembuskan

secara perlahan melalui

mulut”.

“Klien mengatakan nyeri

terasa berkurang dengan

istirahat diam”

2. Rabu, 25

Juni 20008

II 14.40

Wita

15.00

1. Membantu klien mengambilkan

air minum yang ada diatas

meja.

2. Mengukur skala aktivitas

dengan skala 0-4 dengan

menanyakan apakah klien

mampu beraktifitas tanpa

bantuan orang lain.

“Klien mengatakan merasa

terbantu karena telah

mengambil barang yang

diperlukannya”

“Klien mengatakan kalau

ingin apa-apa selalu minta

tolong kepada ibunya “

Skala aktivitas klien 2

(memerlukan bantuan orang

lain).

1 2 3 4 5 615.03

Wita

3. Menganjurkan untuk

meletakkan barang-barang

yang diperlukan di sekitar

klien.

“klien mengatakan akan lebih

memudahkan untuk

mengambil sesuatu yang

diperlukannya”.

4. Mengukur skala kekuatan otot

dengan skala 0-5. Dengan

meminta klien menggerakkan

sendi-sendi yang ada pada

tangan dan kaki, secara

bergantian.

Skala kekuatan otot klien

5555 5555

5522 5555

Keterangan :


menggerakkan persendian,

tetapi kekuatannya tidak

dapat melawan gravitasi

bumi.


3. Rabu, 25

Juni 2008

III 14.35

Wita

15.07

Wita

14.30

Wita

14.30

Wita

16.00

Wita

1. Mengukur suhu tubuh klien

melalui axial

2. mengamati keadaan drain

3. mengamati balutan luka

4. mengkaji tanda-tanda infeksi

(rubor, kalor, dolor, tumor) pada

daerah luka post ops.

Kolaborasi memberikan injeksi

Cefotaxim 1 gr/iv, diencerkan

dengan aquades 4 ml.

T : 36,5 oC

“Drain masih terpasang

dengan baik, warna cairan

berwarna merah”.

“ Luka post ops hari ke 2

tampak masih terbalut rapi

belum dibuka”

“ Disekitar luka tidak

terdapat tanda-tanda infeksi

(rubor(kemerahan)), tumor

(bengkak), kalor (panas),

dolor (nyeri), function laesa

(gangguan fungsi)”.

1 2 3 4 5 64. Kamis, 26

Juni 2008

I 15.00

Wita

1. Mengevaluasi keluhan nyeri

klien dengan menanyakan

apakah nyeri terasa saat kaki

kanan digerakkan atau pada

saat kami diam.



“klien mengatakan lukanya

masih terasa nyeri seperti

kemarin”


P = nyeri bertambah apabila

klien menggerakkan kaki


ngilu.



sekitar luka post ops atau

tidak. Menanyakan bagaimana

nyeri yang terasa dengan skala

nyeri 0-5. Dan menanyakan

apakah nyeri selalu ada siang

dan malam.



melakukan apa-apa.




area luka post ops.

S = skala nyeri 3 (nyeri berat

dengan rentang skala nyeri

0 – 5).



malam.

15.05

Wita

15.13

Wita

2. Mengukur dan menghitung


3. Menganjurkan kepada klien

teknik relaksasi nafas dalam

kepada klien apabila nyeri



secara perlahan melalui mulut

secara berulang-ulang.

Tanda-tanda vital :

TD : 110/60 mm Hg

R : 20 kali/menit

N : 84 kali/menit

T : 36,7 oC

“Klien mau melakukan teknik

nafas dalam yang dianjurkan



secara perlahan melalui mulut

saat nyeri berikurang”.


terasa berkurang sedikit saat

klien melakukan nafas dalam”1 2 3 4 5 6

16.00

Wita


injeksi : ketoralac 30 mg/iv


terasa berkurang setelah

beberapa menit setelah

disuntik”.

5 Kamis, 26

Juni 2008

II 15.10

Wita

15.18

Wita

1. Mengambilkan kipas yang ada

di atas meja.

2. Mengukur skala aktivitas

dengan skala 0-4 dengan

“Klien mengatakan terima

kasih sudah membantunya”.

“Klien mengatakan kalau

ingin apa-apa masih selalu

15.20

Wita

15.15

Wita

menanyakan apakah klien

beraktivitas masih dibantu

orang lain.

3. Mengukur skala kekuatan otot

dengan skala 0-5, dengan

meminta klien menggerakkan

sendi-sendi yang ada pada

tangan dan kaki, secara

bergantian.

4. Menganjurkan untuk

meletakkan barang-barang

yang diperlukan di sekitar

klien.

minta tolong kepada ibunya

untuk membantunya”.

Skala aktivitas klien 2


lain).


5555 5555

5522 5555

Keterangan :


menggerakkan persendian,

tetapi kekuatannya tidak

dapat melawan gravitasi

bumi.


“klien mengatakan barang-

barang seperti kipas, air

minum, makanan, dan lap

muka diletakkan didekat

klien agar mudah untuk

mengambil sesuatu yang

diperlukannya”.

1 2 3 4 5 66. Kamis, 26

Juni 2008

III 15.05

Wita

15.07

Wita

16.30

Wita

16.40


melalui axila

2. mengamati keadaan drain dan

warna cairan yang ada dalam

drain.

3. Mendresing dan mengamati

luka untuk pembentukan luka

krepitasi, perubahan warna kulit

kecoklatan.


T : 36,7 oC



berwarna merah”.


luka sudah dibersihkan, luka

tampak agak kering,

panjang luka + 25 cm”.

“Tidak terdapat tanda-tanda

Wita

16.00

Wita

(rubor, kalor, dolor, tumor) pada

daerah luka post ops.

Kolaborasi memberikan injeksi

Cefotaxim 1 gr/iv, diencerkan

dengan aquades 4 ml.

infeksi (rubor(kemerahan)),

tumor (bengkak), kalor

(panas), dolor (nyeri),

function laesa (gangguan

fungsi) dan tidak terdapat

pus pada luka)”.

7. Jum’at, 27

Juni 2008

I 15.00

Wita

1. Mengevaluasi kembali keluhan

nyeri klien dengan

menanyakan apakah nyeri

terasa saat kaki kanan

digerakkan atau pada saat

kami diam.




ngilu.



sekitar luka post ops

“klien mengatakan lukanya

nyeri yang dirasakan agak

berkurang”


P = nyeri yang dirasakan sudah

agak berkurang namun

bertambah apabila klien

menggerakkan kaki



melakukan apa-apa.

1 2 3 4 5 6 atau tidak. Menanyakan

bagaimana nyeri yang terasa

dengan skala nyeri 0-5. Dan

menanyakan apakah nyeri

selalu ada siang dan malam




area luka post ops.

S = skala nyeri 2 (nyeri sedang

dengan rentang skala nyeri

0 – 5).



malam tapi sudah

berkurang.

15.05

Wita

2. Mengukur dan menghitung


Tanda-tanda vital :

TD : 110/70 mm Hg

15.13

Wita

16.00

Wita

3. Menganjurkan kepada klien

teknik untuk mengurangi

aktivitas untuk mengurangi

nyeri.


injeksi ketoralac 30 mg/iv

R : 24 kali/menit

N : 84 kali/menit

T : 36,7 oC


terasa berkurang saat tidak

menggerakkan kakinya”.

“Klien mengatakan rasa nyeri

berkurang setelah beberapa

menit setelah disuntik”

8. Jum’at 27

Juni 2008

II 15.13

Wita

1. Mengukur kembali skala

aktivitas dengan skala 0-4

dengan menanyakan apakah

klien beraktivitas masih

dibantu orang lain.

“klien mengatakan kalau

ingin apa-apa masih selalu

minta tolong kepada ibunya

untuk membantunya” skala

aktivitas klien 2


lain).

1 2 3 4 5 615.15

Wita

2. Mengukur kembali skala

kekuatan otot dengan skala 0-

5. Dengan meminta klien

menggerakkann sendi-sendi

yang ada pada tangan dan

kaki, secara bergantian.


5555 5555

5522 5555

Keterangan :


menggerakkan

persendian, tetapi

kekuatannya tidak dapat

melawan gravitasi bumi.

5 = kekuatan otot normal.9. Jum’at, 27

Juni 2008

III 15.05

Wita

16.30

Wita


melalui axila

2. mengamati keadaan drain dan

warna cairan yang ada dalam

drain.

T : 36,7 oC



berwarna merah”.

16.25

Wita

16.35

Wita

16.00

Wita

3. Mendresing dan mengamati

luka untuk pembentukan luka

krepitasi, perubahan warna kulit

kecoklatan.


(rubor, kalor, dolor, tumor,

function laesa ) pada daerah

luka post ops.

Kolaborasi

Memberikan injeksi Cefotaxim 1

gr/iv, diencerkan dengan aquades

4 ml.


luka sudah dibersihkan, luka

tampak kering.

“Tidak terdapat tanda-tanda

infeksi (rubor(kemerahan)),

tumor (bengkak), kalor

(panas), dolor (nyeri),

function laesa (gangguan

fungsi) dan tidak terdapat

pus pada luka)”.

E. Evaluasi

MATRIK 3.4

NO HARI, TGL DX JAM EVALUASI1 2 3 4 5

1. Rabu, 25

Juni 2008

I 18.00

Wita

S :

• “klien mengatakan lukanya masih terasa nyeri, nyerinya akan

berkurang bila kaki kanannya tidak digerakkan dan nyeri akan

bertambah bila kakinya digerakkan atau disentuh”


P = nyeri bertambah apabila klien menggerakkan kaki kanannya

dan nyeri akan berkurang apabila tidak melakukan apa-apa.

Q = nyeri yang dirasakan klien seperti ditusuk-tusuk.

R = nyeri terpusat pada seluruh area luka post ops.

S = skala nyeri 3 (nyeri berat dengan rentang skala nyeri 0 – 5).



T = nyeri selalu ada dalam 24 jam Pada siang ataupun malam.

O :

• Pada daerah luka terdapat nyeri tekan diarea sekitar luka, skala

nyeri 3 (nyeri berat).



• Klien tampak berbaring di tempat tidur

• Klien tampak meringis apabila nyeri timbul

1 2 3 4 5• Tampak terdapat luka post ops. ORIF di kaki kanan klien pada

bagian paha.

• Luka post op hari ke 2 luka masih terbalut rapid dan tampak

terpasang drain dibawah luka post ops.


TD : 110/70 mm Hg

N : 80 kali/menit

R : 20 kali/menit

T : 36,5 oC

A :

Masalah nyeri klien belum teratasi.

P :

Intervensi dilanjutkan

1. Kaji status nyeri, klien

2. Anjurkan klien untuk tidak banyak bergerak untuk mengurangi

nyeri.

3. Anjurkan alternative tindakan kenyamanan seperti mengubah

posisi, teknik napas dalam.

4. Monitor tanda-tanda vital

Kolaborasi :

Berikan obat analgetik sesuai indikasi.2. Rabu, 25

Juni 2008

II 18.10

Wita

S :

• “Klien mengatakan kalau ingin sesuatu selalu dibantu oleh

ibunya “

O :

• Klien tampak selalu berbaring ditempat tidur

• Skala aktivitas klien 2 (memerlukan bantuan orang lain).


5555 5555

5522 5555

Keterangan :

2 = otot hanya mampu menggerakkan persendian, tetapi

kekuatannya tidak dapat melawan gravitasi bumi.

1 2 3 4 5


• “klien mengatakan tidak bisa bergerak terlalu banyak”.

A :

Masalah kerusakan mobilitas fisik klien belum teratasi.

P :


1. Evaluasi tingkat aktivitas klien.

2. Ukur skala aktivitas dengan skala 0-4.

3. Ukur skala kekuatan otot dengan skala 0-5.

4. Bantu klien dalam memelihara kebersihan diri, memenuhi

kebutuhan makan dan minum, berpakaian serta dalam

memenuhi kebutuhan eliminasi.

3 Rabu, 25

Juni 2008

III 18.20

Wita

S :

• Klien mengatakan lukanya masih terasa nyeri.

O :

• Tampak terdapat luka post op. ORIF di daerah paha / femur.

• Luka post ops hari ke 2

• Tampak terpasang drain disekitar luka, dengan warna cairan

merah (tidak purulen), jumlah + 10 ml.

• Luka tampak terbalut rapi masih belum dibuka.

A :

Masalah resiko infeksi klien belum teratasi.

P :


1. Ukur Suhu tubuh melalui axila.

2. Awasi tanda-tanda vital.

3. Awasi tanda-tanda infeksi pada area luka

4. Amati keadaan drain

Kolaborasi :

Berikan antibiotic sesuai indikasi.

1 2 3 4 54 Kamis, 26

Juni 2008

I 18.00

Wita

S :

• “klien mengatakan lukanya masih terasa nyeri seperti kemarin,

nyerinya akan berkurang bila kaki kanannya tidak digerakkan

dan nyeri akan bertambah bila kakinya digerakkan atau

disentuh”






S = skala nyeri 3 (nyeri berat dengan rentang skala nyeri 0 – 5).




O :


nyeri 3 (nyeri berat).



• Klien tampak berbaring dengan posisi terlentang di tempat tidur

• Tampak terdapat luka post op. ORIF di kaki kanan klien pada

daerah paha.

• Klien tampak meringis kesakitan saat nyeri timbul dan bila

daerah luka disentuh.

• Luka posyt ops hari ke 3 masih terbalut rapid dan

• Tampak terpasang drain dibawah luka post ops.

1 2 3 4 5 Tanda-tanda vital :

TD : 110/60 mm Hg

R : 20 kali/menit

N : 84 kali/menit

T : 36,7 oC

A :

Masalah nyeri klien belum teratasi

P :


1. Kaji status nyeri klien

2. Anjurkan klien untuk meminimalkan aktivitas untuk

mengurangi nyeri yang terasa.

3. Anjurkan alternative tindakan kenyamanan seperti mengubah

posisi, teknik napas dalam.

4. Monitor tanda-tanda vital.

Kolaborasi :

Berika obat analgetik sesuai indikasi.

5 Kamis, 26

Juni 2008

II 18.10

Wita

S :

• “Klien mengatakan apabila ingin sesuatu masih dibantu oleh

ibunya”.

O :

• Klien tampak berbaring di tempat tidur.

• Skala aktivitas klien 2

(memerlukan bantuan orang lain).

• Skala kekuatan otot klien

5555 5555

5522 5555

Keterangan :




1 2 3 4 5

A :


P :







memenuhi kebutuhan eliminasi.6. Kamis, 26

Juni 2008

III 18.20

Wita

S :

• Klien mengatakan lukanya masih terasa nyeri.

O :

• Tampak terdapat luka post op. ORIF di daerah paha.




• Luka sudah dibersihkan, luka tampak agak kering, panjang luka

udah dibersihkan, luka tampak agak kering, panjang luka + 25

cm.

Tanda-tanda vital :

TD : 110/60 mm Hg

N : 84 kali/menit

R : 20 kali/menit

T : 36,7 oC

A :


P :




3. Awasi tanda-tanda infeksi pada area luka


5. Amati keadaan luka post ops

Kolaborasi :

Berikan antibiotic sesuai indikasi.

1 2 3 4 57 Jum’at, 27

Juni 2008

I 18.00

Wita

S :

• “klien mengatakan nyeri yang terasa sudah berkurang, nyerinya

akan berkurang bila kaki kanannya tidak digerakkan dan nyeri

akan bertambah bila kakinya digerakkan atau disentuh”






S = skala nyeri 2 (nyeri sedang dengan rentang skala nyeri 0 –

5).




O :


nyeri 2 (sedang).



• Klien tampak berbaring dengan posisi terlentang di tempat tidur

• Tampak terdapat luka post op. ORIF di kaki kanan

• Klien tampak meringis kesakitan saat nyeri timbul dan bila

daerah luka disentuh.

• Luka posyt ops hari ke 4 masih terbalut rapi dan tampak

terpasang selang drain di bawah luka operasi.

1 2 3 4 5 Tanda-tanda vital :

TD : 110/70 mm Hg

N : 84 kali/menit

R : 24 kali/menit

T : 36,7 oC

A :

Masalah nyeri klien belum teratasi

P :


1. Kaji status nyeri klien

2. Anjurkan klien untuk meminimalkan gerakan, agar nyeri tidak

bertambah

3. Anjurkan alternatif tindakan kenyamanan seperti teknik napas

dalam.

4. Monitor tanda-tanda vital.

Kolaborasi :

Berika obat analgetik sesuai indikasi8 Jum’at, 27

Juni 2008

II 18.20

Wita

S :

• Klien mengatakan apabila ingin sesuatu masih dibantu oleh

ibunya.

• Klien mengatakan Cuma bisa berbaring di tempat tidur.

O :

• Klien tampak berbaring di tempat tidur.

• Klien tampak masih dibantu ibunya saat ingin minum.

• Skala kekuatan otot

5555 5555

5522 5555

Keterangan :




A :


1 2 3 4 5P :







memenuhi kebutuhan eliminasi.

5. Ajarkan kepada rentang gerak aktif atau pasif secara mandiri

seperti fleksi, ekstensi, adduksi, abduksi dan rotasi.9 Jum’at, 27 III 18.25 S :

Juni 2008 Wita • Klien mengatakan lukanya masih terasa nyeri tapi sudah

berkurang.

O :

• Tampak terdapat luka post op. ORIF di daerah paha.




• Luka sudah dibersihkan, luka tampak kering, panjang luka + 25

cm.

Tanda-tanda vital :

TD : 110/70 mm Hg

N : 84 kali/menit

R : 24 kali/menit

T : 36,7 oC

A :


P :




3. Awasi tanda-tanda infeksi


5. Observasi keadaan luka :

Kolaborasi :

Berikan antibiotic sesuai indikasi

3 femur distal dextrapada klien tn n di ruang bedah orthopedi (kenanga) rumahsakit umum daerah ulin...

Documents