27 april 2015 new

14
LAPORAN PRE OP LAPORAN PRE OP 27 April 2015

Upload: wahyu-pratama-putra

Post on 08-Dec-2015

220 views

Category:

Documents


3 download

DESCRIPTION

a

TRANSCRIPT

LAPORAN PRE OP LAPORAN PRE OP 27 April 2015

Identitas Pasien Identitas Pasien Nama : IMPSUmur : 60 thJenis Kelamin : Laki-laki Alamat : Br. Pande

BlahbatuhPekerjaan : Pensiun (PNS)Status : Sudah menikahNo. RM : 523696

ANAMNESAANAMNESAKeluhan Utama : benjolan pada betis kaki kiri• Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan benjolan pada

betis kaki kiri yang dirasakan sejak ± 2 tahun yang lalu. Awalnya benjolan dirasakan sebesar kelereng, namun semakin lama semakin membesar hingga kini dikatakan sebesar bola pimpong. Benjolan dirasakan tidak nyeri, namun dirasa mengganggu kenyamanan pasien. Keluhan lain disangkal, makan/minum normal, BAB dikatakan agak susah (3 hari sekali) dikarenakan jarang makan sayur dan buah, BAK normal. Tidak ada faktor yang memperberat atau meringankan keluhan pasien.

RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU : Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami

keluhan yang sama. Riwayat DM sejak ± 11 tahun (2004) dan masih dalam pengobatan.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :Dikeluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan yang sama seperti pasien.

RIWAYAT SOSIAL :Pasien merupakan seorang pensiunan pegawai negeri sipil. Riwayat merokok dan minum alkohol disangkal.

Pemeriksaan FisikPemeriksaan FisikVital Sign :

Tekanan Darah : 140/100 mmHgNadi : 84 x/menitRespirasi : 24 x/menitTemperatur Aksila: 36,0 0C

Status General Status General

Mata : anemis -/- , Ikterus -/-THT : dbnThorak

◦Cor : S1S2 tunggal reguler, murmur(-)◦Pulmo: Ves +/+, Rh-/-, Wh-/-

Abdomen : dist (-) , Bu(+) N Ekstrimitas : hangat edem

+ +

+ +

- -

- -

STATUS LOKALIS STATUS LOKALIS REGIO CRURIS SINISTRA REGIO CRURIS SINISTRA DORSOLATERALDORSOLATERAL

I: massa (+), warna sama dengan kulit, hiperemis (-), puncta(-) pus (-), darah (-)

P : massa(+) ukuran diameter 3,5 cm, konsistensi kenyal, berbatas tegas, dimple(+), mobile di kulit dan didasar.

AssessmentAssessmentLipoma Regio Cruris Sinistra

DorsolateralDD ateroma

Pemeriksaan Penunjang FNAB DL, BT/CTFoto thoraks

FNAB ◦Kesimpulan :Sitomorfologi sesuai untuk benign

lipomatous tumor.

Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan PenunjangParamete

rHasil Nilai Normal Unit Remark

WBC 6,4 4,00 - 10,00 103/μL N

Gran % 60,3 50,0 - 70,0 % N

Lymp % 29,0 20,0 - 40,0 % N

RBC 5,08 3,50 - 5,50 106/μL N

HCT 40,6 37,0 - 52,0 % N

HGB 14,4 11,0 – 16,0 g/dL N

MCV 79,9 82,0 – 95,0 fL N

MCH 28,3 27,0 – 31,0 Pg N

PLT 325 150 – 440 103/μL NJenis Pemeriksaan

Hasil Nilai Normal Keterangan

BT 1’00” 1-6 mnt N

CT 7’00” 10-15 mnt L

Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan Penunjang

GDA (28/04/2015) Pk 06.30 wita 116 mg/dL

Jenis Pemeriksa

an

Hasil Nilai Normal Remark

Natrium 140 135-155 mmol/L N

Kalium 3,9 3,5-5,5 mmol/L N

Chlorida 103 95-108 mmol/L N

Parameter

Hasil Nilai Normal Unit Remark

Gula Sewaktu

175 80 - 120 mg/dL H

Ureum 28 18-55 mg/dL N

Creatinin 1,1 0,7-1,2 mg/dL N

SGOT 36 <35 U/L H

SGPT 14 <41 U/L N

Foto Thoraks PA Foto Thoraks PA

Kesan: kardiomegali, cor tak tampak kelainan

DIAGNOSIS DIAGNOSIS Lipoma Regio Cruris Sinistra

Dorsolateral

PENATALAKSANAAN Eksisi Lipoma