249223275-contoh-formulir-penyimpanan-harta-benda-milik-pasien (1) (1)
TRANSCRIPT
CONTOH:FORMULIR PENYIMPANAN BARANG BERHARGA MILIK PASIEN
NAMA LENGKAP PASIEN: ………………………TGL LAHIR:……………………..
NOMER RM:…………….
Kondisi Barang
No. Jenis Harta / Benda JumlahSaat
.........................Dititipkan Saat Diserahkan
.........................
Tanggal TanggalBaik Buruk Baik Buruk
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8. 9. 10.
, .................................................
PETUGAS Saksi RS Saksi,Pasien/keluarga Pasien
......................................... …………………............ .....................................................
Catata: Dalam Keadaan khusus pasien tidak sadar : saksi minimal dua orang dari phak pengantar dan dari RS....