BAB I

PENDAHULUAN

Kata Anestesi diperkenalkan ole Oliver Wendell Holmes yang

menggambarkan keadaan tidak sadar yang bersifat sementara karena pemberian obat

dengan tujuan untuk menghilangkan nyeri pembedahan.. Anestesiologi adalah ilmu

kedokteran yang pada awalnya berprofesi menghilangkan nyeri dan rumatan pasien

sebelum, selama, sesudah pembedahan.

Obat untuk menghilangkan nyeri terbagi ke dalam 2 kelompok, yaitu

analgetik dan anestesi. Analgetik adalah obat pereda nyeri tanpa disertai hilangnya

kesadaran. Analgetik tidak selalu menghilangkan seluruh rasa nyeri, tetapi selalu

meringankan rasa nyeri. Beberapa jenis anestesi menyebabkan hilangnya kesadaran,

sedangkan jenis yang lainnya hanya menghilangkan nyeri dari bagian tubuh tertentu

dan pemakainya tetap sadar.

Terdapat beberapa tipe anestesi, yang pertama anestesi total, yaitu hilangnya

kesadaran secara total, anestesi lokal, yaitu hilangnya rasa pada daerah tertentu yang

diinginkan (pada sebagian kecil daerah tubuh), anestesi regional yaitu hilangnya rasa

pada bagian yang lebih luas dari tubuh oleh blokade selektif pada jaringan spinal atau

saraf yang berhubungan dengannya.

Penggunaan anesthesia regional cukup bermanfaat terutama pada kasus yang

merupakan kontra indikasi dari anesthesia umum atau beresiko tingi untuk anesthesia

umum(2). Namun tanpa pengetahuan dan keterampilan mengenai anestesi regional,

komplikasi dan pencegahannya akan berakibat fatal karena tidak bisa di deteksi

secara dini dan diantisipasi secara tepat dan cepat(1)

1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

PEMBAHASAN ANESTESI REGIONAL

2.1. Definisi

Analgesia atau Anestesi regional adalah tindakan analgesia yang

dilakukan dengan cara menyuntikan obat anastetik lokal pada lokasi serat saraf

yang menginervasi regio tertentu, yang menyebabkan hambatan konduksi

impuls aferen yang bersifat temporer. Fungsi motorik dapat terpengaruh

sebagian atau seluruhnya akan tetapi pasien tetap sadar(1,3).

2.1.1 Pembagian Anestesi Atau Analgesia Regional(4)

1. Blok sentral (blok neuroaksial), yaitu meliputi blok spinal, epidural, dan

kaudal.

2. Blok perifer (blok saraf), misalnya anestesi topikal, infiltrasi lokal, blok

pleksus brakialis, aksiler, dan analgesia regional intravena

2.1.2 Keuntungan Anestesi Regional

1. Alat minim dan teknik relatif sederhana, sehingga biaya relatif lebih

murah.

2. Relatif aman untuk pasien yang tidak puasa (operasi emergency,

lambung penuh) karena penderita sadar.

3. Tidak ada komplikasi jalan nafas dan respirasi.

4. Tidak ada polusi kamar operasi oleh gas anestesi.

5. Perawatan post operasi lebih ringan.

2.1.3 Kerugian Anestesi Regional

1. Tidak semua penderita mau dilakukan anestesi secara regional.

2. Membutuhkan kerjasama pasien yang kooperatif.

3. Sulit diterapkan pada anak-anak.

2

4. Tidak semua ahli bedah menyukai anestesi regional.

5. Terdapat kemungkinan kegagalan pada teknik anestesi regional.

2.1.4 Persiapan Anestesi Regional

Persiapan anestesi regional sama dengan persiapan anestesi umum karena untuk

mengantisipasi terjadinya reaksi toksik sistemik yg bisa berakibat fatal, perlu

persiapan resusitasi. Misalnya: obat anestesi spinal/epidural masuk ke pembuluh

darah → kolaps kardiovaskular sampai cardiac arrest. Juga untuk mengantisipasi

terjadinya kegagalan, sehingga operasi bisa dilanjutkan dg anestesi umum.

Anatomi Nervus Spinalis.

Nervus spinalis meninggalkan kanalis spinalis menembus kedua foramen

intervertebtralis, dan mempersarafi kulit yang dikenal sebagai dermatom. Perjalanan

nervus visceral lebih kompleks, tergantung dan sesuai dengan perekembangan akhir

embrionik organ dari pada posisi akhir dalam tubuh. Sering terjadi , tingkat anestesia

untuk operasi yang dikehendaki lebih tinggi dari perkiraan dasar yang menutupi

dermatom sensoris,  Contoh : anestesia visceral abdomen bagian atas dibutuhkan

paling kurang tingkat spinal T4 walaupun insisi kulit pada T6 atau lebih. Afferen

simpatik kembali dari end organ melalui pleksus prevertebra dan ganglion para

vertebra sehingga mencapai medula spinalis pada setiap tingkat.

Tabel . Tingkat Minimum Dermatom Untuk anestesi spinal.

Letak  Operasi                   Yang diperlukan

     Ekstremitas bawah.

     Panggul.

     Prostat atau Buli-buli.

     Testis.

     Herniorapi.

     Intraabdomen.

                           T12

                           T10

                           T10.

                           T6.

                           T4.

                           T4.

3

Saraf spinalis ada 31 pasang yaitu 8 servikal, 12 thorakal, 5 lumbal, 5 sakral dan 1

koksigeal. Pada spinal anestesi, paralysis motorik mempengaruhi gerakan bermacam

sendi dan otot. Persarafan segmental ini digambarkan sebagai berikut :

Bahu C6-8

Siku C5-8

Pergelangan tangan C6-7

Tangan dan jari C7-8, T1

Interkostal T1-11

Diafragma C3-5

Abdominal T7-12

Pinggul, pangkal paha fleksi L1-3

Pinggul, pangkal paha ekstensi L5, S1

Lutut fleksi L5, S1

Lutut ekstensi L3-4

Pergelangan kaki fleksi L4-5

Pergelangan kaki ekstensi S1-2

4

Sistemsarafotonom

1.Systemsarafsimpatis

Mesrabut saraf pregamglion meninggalkan medulla spinalis melalui radiks

saraf ventralis T1-L2. Pada bagian servikal kumpulan ganglia ini menyusun ganglia

servikalis superior, media dan stellat ganglia. Pada thorak, rangkaian simpatis ini

membentuk saraf splanknikus yang menembus diafragma untuk mencapai ganglia

dalam pleksus koeliak dan pleksus oartikorenal. Didalam abdomen rangkaian

simpatis ini berhubunagn dengan pleksus koeliak, pleksus aorta dan pleksus

hypogastrik. Rangkaian ini berakhir dipelvis pada permukaan anterior sacrum.

Serabut-serabut saraf post ganglionik yang tidak bermielin terdistribusi luas pada

seluruh organ yang menerima suplai saraf simpatis. Daerah viscera menerima serabut

postganglionic sebagian besar langsubg melalui cabang yang meninggalkan pleksus-

pleksusbesar.

Distribusi segmental saraf simpatis visceral :

Kepala, leher dan anggota badan atas, T1-5

Jantung, T1-5

Paru-paru, T2-4

5

Oesofagus, T5-6

Lambung, T6-10

Usus halus, T9-10

Usus besar, T11-12

Kandung empedu dan hati, T7-9

Pankreas dan lien, T6-10

Ginjal dan uereter, T10-12

Kelenjar adrenal, T8-L1

Testis dan ovarium, T10-L1

Kandung kemih, T11-L2

Prostate, T11-L1

Uterus, T10-L1

2. System saraf parasimpatis

Saraf eferen dan aferen dari system saraf simpatis berjalan melalui nervus

intracranial dan nervus sakralis ke 2,3,4. Nervus vagus merupakan saraf cranial

paling penting yang membawa saraf eferen parasimpatis. Mereka dirangsanga

dengan sensasi seperti lapar, mual, distensi vesika, kontraksi uterus. Berbagai macam

nyeri disalurkan melalui saraf ini seperti kolik atau nyeri melahirkan. Nervus vagus

menginervasi jantung, paru, esophagus dan traktus gastrointestinal bagian bawah

sampai ke kolon tranversum. Saraf simpatis sacral bersama saraf simpatis

didistribusikan pada usus bagian bawah kolon transversum, vesika urinaria, spincter

danorganreproduksi.

Blokadesomatic

Dengan menghambat transmisi impuls nyeri dan menghilangkan tonus otot

6

rangka. Blok sensoris mengkambat stimulus nyeri somatic atau visceral sementara

blok motorik menyebabkan relaksasi otot. Efek enstetik local pada serabut asaraf

bervariasi tergantung dari ukuran serabut saraf tersebut dan apakah serabut tersebut

bermielin atau tidak serta konsentrasi obat dan lamanya kontak

BlokadeOtonom

Hambatan pada serabut eferen transmisi ototnom pada akar saraf spinal

menimbulkan blockade simpatis dan beberapa blok parasimpatis. Simpatis outflow

berasal dari segmen thorakolumbal sedangkan parasimpatis dari craniosacral. Serabut

saraf simpatis preganglion terdapat dari T1 sampai L2 sedangkan serabut

parasimpatis preganglion keluar dari medulla spinalis melalui serabut cranial dan

sacral. Perlu diperhatikan bahwa blok subarachnoid tidak memblok serabut saraf

vagal. Selian itu blok simpatis mengakibatkan ketidakseimbangan otonom dimana

parasimpatis menjadi lebih dominant. Beberapa laporan menyebutkan bahwa bias

terjadi aritmia sampai cardiac arrest selama anestesi spinal. Hal ini terjadi karena

vagotonia yaitu peningkatan tonus parasimpatis nervus vagus.

2.2BLOK SENTRAL

Neuroaksial blok (spinal dan epidural anestesi) akan menyebabkan blok

simpatis, analgesia sensoris dan blok motoris (tergantung dari dosis, konsentrasi dan

volume obat anestesi lokal).

2.2.1 Anastesi Spinal

Anestesi spinal (intratekal, intradural, subdural, subarakhnoid) ialah

pemberian obat anestetik lokal ke dalam ruang subarackhnoid. Anestesi

spinal diperoleh dengan cara menyuntikkan anestetik lokal ke dalam ruang

subarachnoid.

Medulla spinalis berada didalam kanalis spinalis dikelilingi oleh

cairan serebrospinal, dan dibungkus oleh meningens (duramater, lemak dan

7

pleksus venosus). Pada dewasa berakhir setinggi L1, pada anak L2 dan pada

bayi L3. Oleh karena itu, anestesi/analgesi spinal dilakukan ruang sub

arachnoid di daerah antara vertebra L2-L3 atau L3-L4 atau L4-L5

Untuk mencapai cairan serebrospinal, maka jarum suntik akan

menembus kulit subkutis Lig. Supraspinosus Lig. Interspinosus

Lig. Flavum ruang epidural durameter ruang subarachnoid.

Gambar 1. Spinal anestesi

Indikasi dilakukannya spinal anestesi(4):

1.  Bedah ekstremitas bawah

2.  Bedah panggul

3.  Tindakan sekitar rektum perineum

4.  Bedah obstetrik-ginekologi

5.  Bedah urologi

6.  Bedah abdomen bawah

7.  Pada bedah abdomen atas dan bedah pediatri biasanya dikombinasi

dengan anesthesia umum ringan

Kontra indikasi absolut (4):

1.  Pasien menolak

2.  Infeksi pada tempat suntikan

8

3.  Hipovolemia berat, syok

4.  Koagulapatia atau mendapat terapi koagulan

5.  Tekanan intrakranial meningkat

6.  Fasilitas resusitasi minim

7.  Kurang pengalaman/ tanpa didampingi konsulen anestesi.

Kontra indikasi relative (4):

1.  Infeksi sistemik (sepsis, bakteremi)

2.  Infeksi sekitar tempat suntikan

3.  Kelainan neurologis

4.  Kelainan psikis

5.  Bedah lama

6.  Penyakit jantung

7.  Hipovolemia ringan

8.  Nyeri punggung kronik

Persiapan analgesia spinal(4)

Pada dasarnya persiapan untuk analgesia spinal seperti persiapan pada

anastesia umum yaitu daerah sekitar tempat tusukan diteliti apakah akan

menimbulkan kesulitan (kelainan anatomis tulang punggung atau pasien

gemuk) .Selain itu perlu diperhatikan hal-hal di bawah ini:

1.      Informed consent (izin dari pasien serta keluarga)

Kita tidak boleh memaksa pasien untuk menyetujui anesthesia spinal

2.      Pemeriksaan fisik

Tidak dijumpai kelainan spesifik seperti kelainan tulang punggung

3.      Pemeriksaan laboratorium anjuran

Hb, Ht, PT (Protrombin Time), PTT (Partial Tromboplastin Time)

Peralatan analgesia spinal(4)

1.      Peralatan monitor : tekanan darah, nadi, pulse oximeter,dan EKG

2.      Peralatan resusitasi/ anestesia umum

3.      Jarum spinal

9

Jarum spinal dengan ujung tajam (ujung bambu runcing/

Quinckebabcock) atau jarum spinal dengan ujung pinsil (pencil

point Whitecare)

Gambar 2. A. jarum spinal ujung tajam (Quincke-Babcock), B jarum spinal ujung pinsil

(Whitecare)

Teknik analgesia spinal(4)

Posisi duduk atau posisi tidur lateral dekubitus dengan tusukan pada

garis tengah ialah posisi yang paling sering dikerjakan. Biasanya

dikerjakan di atas meja operasi tanpa dipindah lagi dan hanya diperlukan

sedikit perubahan posisi pasien. Perubahan posisi berlebihan dalam 30

menit pertama akan menyebabkan menyebarnya obat.

1. Setelah dimonitor, tidurkan pasien misalkan dalam posisi lateral

dekubitus. Beri bantal kepala, selain enak untuk pasien juga supaya

tulang belakang stabil. Buat pasien membungkuk maximal agar

processus spinosus mudah teraba. Posisi lain adalah duduk.

10

Gambar 3. Posisi saat spinal anestesi.

2. Tentukan Perpotongan antara garis yang menghubungkan kedua garis

Krista iliaka dengan tulang punggung, yaitu L4-L5, lalu lakukan

penusukan misal L2-L3, L3-L4, atau L4-L5. Hati –hati tusukan pada

L1-L2 atau diatasnya berisiko trauma terhadap medulla spinalis.

3. Sterilkan tempat tusukan dengan betadine atau alkohol.

4. Beri anastesi lokal pada tempat tusukan,misalnya dengan bupivakain

0.5 % 7,5-15 mg pada posisi duduk dan 15-20 mg pada posisi

horizontal.

5. Cara tusukan median atau paramedian. Untuk jarum spinal besar 22G,

23G, 25G dapat langsung digunakan. Sedangkan untuk yang kecil

27G atau 29G dianjurkan menggunakan penuntun jarum yaitu jarum

suntik biasa semprit 10cc. Tusukkan introduser sedalam kira-kira 2cm

agak sedikit kearah sefal, kemudian masukkan jarum spinal berikut

mandrinnya ke lubang jarum tersebut. Jika menggunakan jarum tajam

(Quincke-Babcock) irisan jarum (bevel) harus sejajar dengan serat

duramater, yaitu pada posisi tidur miring bevel mengarah keatas atau

kebawah, untuk menghindari kebocoran likuor yang dapat berakibat

11

timbulnya nyeri kepala pasca spinal. Setelah resistensi menghilang,

mandarin jarum spinal dicabut dan keluar likuor, pasang semprit berisi

obat dan obat dapat dimasukkan pelan-pelan (0,5ml/detik) diselingi

aspirasi sedikit, hanya untuk meyakinkan posisi jarum tetap baik.

Kalau anda yakin ujung jarum spinal pada posisi yang benar dan

likuor tidak keluar, putar arah jarum 90º biasanya likuor keluar. Untuk

analgesia spinal kontinyu dapat dimasukan kateter.

Gambar 4. (kiri) teknik memasukkan obat

dengan disambungkan spuit. (kanan) posisi jarum

saat penusukan spinal anestesi.

6. Posisi duduk sering dikerjakan untuk bedah perineal misalnya bedah

hemoroid (wasir) dengan anestetik hiperbarik. Jarak kulit-ligamentum

flavum dewasa ± 6cm

Anastetik lokal untuk analgesia spinal(4)

Berat jenis cairan cerebrospinalis pada 37 derajat celcius adalah

1.003-1.008.  Anastetik lokal dengan berat jenis sama dengan css disebut

12

isobarik. Anastetik lokal dengan berat jenis lebih besar dari css disebut

hiperbarik. Anastetik lokal dengan berat jenis lebih kecil dari css disebut

hipobarik. Anastetik lokal yang sering digunakan adalah jenis hiperbarik

diperoleh dengan mencampur anastetik local dengan dextrose. Untuk jenis

hipobarik biasanya digunakan tetrakain diperoleh dengan mencampur dengan

air injeksi serta bupivakain yaitu dengan sediaan sudah dicampur dengan

dextrose monohydrate.

Anestetik lokal yang paling sering digunakan:

1. Lidokaine (xylobain, lignokain) 2%: berat jenis 1.006, sifat isobarik,

dosis 20-100mg (2-5ml)

2. Lidokaine (xylobain, lignokaine) 5% dalam dextrose 7.5%: berat jenis

1.033, sifat hyperbarik, dosis 20-50 mg (1-2ml)

3. Bupivakaine (markaine) 0.5% dlm air: berat jenis 1.005, sifat isobarik,

dosis 5-20mg (1-4ml)

4. Bupivakaine (markaine) 0.5% dlm dextrose 8.25%: berat jenis 1.027,

sifat hiperbarik, dosis 7.5-15mg (1.5-3ml)

Faktor yang mempengaruhi ketinggian blok(2,3)

1) Umur : pada usia tua, penyebabaran obat anestesia lokal lebih ke

cephalad akibat ruang subarachnoid dan epidural menjadi lebih

kecil dan terjadi penurunan progresif jumlah cairan cerebrospinal.

2) Tinggi badan : makin tinggi pasien, makin panjang medula

spinalisnya dan volume cairan serebrospinal di bawah L2 makin

banyak sehingga pasien memerlukan dosis yang lebih besar

daripada yang pendek.

3) Berat badan : pada pasien gemuk terjadi penurunan volume

cairan serebrospinal berhubungan dengan penumpukan lemak

dalam rongga epidural, sehingga memengaruhi penyebaran obat

anestesia lokal dalam ruang subarachnoid.

4) Jenis kelamin : jenis kelamin tidak berpengaruh langsung

terhadap penyebaran obat anestesi lokal dalam cairan

13

serebrospinal sepanjang semua faktor yang mempengaruhi adalah

tetap.

5) Tekanan intraabdominal : peningkatan tekanan intraabdominal

sering dikaitkan dengan peningkatan penyebaran obat anestesia

lokal dalam ruang subarachnoid.

6) Anatomi kolumna vertebralis : lekukan kolumna vertebralis

memengaruhi penyebaran obat anestesi lokal dalam ruang

subarachnoid, pada posisi supine obat anestetik hiperbarik akan

banyak berkumpul di T4-T8 (tempat terendah), sedangkan

hipobarik akan berkumpul di L2-L4. Kelainan anatomi seperti

skoliosis dan kifosis akan mempengaruhi penyebaran obat

anestetik karena terdapat kelainan pada kelengkungan kolumna

vertebralis.

Gambar 5. Anatomi kolumna vertebralis

7) Tempat penyuntikan : penyuntikan obat pada ketinggian L2-L3

atau L3-4 memudahkan penyebaran obat ke arah kranial,

sedangkan penyuntikan pada L4-5 karena bentuk vertebra

memudahkan obat berkumpul di daerah sakral.

8) Kecepatan penyuntikan : makin cepat penyuntikan obat makin

tinggi tingkat analgesia yang tercapai.

9) Dosis : makin besar dosis makin besar intesitas hambatan dan

makin cephalad level anestesinya.

10) Berat jenis : penyebabaran obat hiperbarik dan hipobarik dalam

cairan serebrospinal dipengaruhi oleh posisi pasien. Penyebaran

14

obat isobarik selama dan sesudah penyuntikan tidak dipengaruhi

oleh posisi pasien.

11) Posisi pasien sebelum dan sesudah penyuntikan : posisi duduk

akan menyebabkan penyebaran dominan ke sakral jika

dikombinasikan dengan anestetik hiperbarik sebaliknya dengan

hipobarik. Dengan posisi lateral dekubitus larutan hiperbarik akan

menyebabkan blok unilateral pada sisi bawah sebaliknya pada

larutan hipobarik. Posisi headown dan supine sesudah penyuntikan

obat akan menyebabkan penyebaran ke arah cephalad dengan

larutan hiperbarik sebaliknya dengan larutan hipobarik.

12) Konsentrasi larutan : pada umumnya intesitas analgesia

meningkat dengan bertambah pekatnya larutan obat anestesia

lokal.

13) Manuver valsava : mengejan akan meninggikan tekanan cairan

cerebrospinalis, sehingga analgesia yang dicapai lebih tinggi,

terutama bila dilakukan oleh pasien segera setelah penyuntikan

obat ke dalam ruang subarachnoid.

Komplikasi tindakan anestesi spinal(4) :

1. Hipotensi berat

Akibat blok simpatis terjadi ‘venous pooling’. Pada dewasa dicegah

dengan memberikan infus cairan elektrolit 1000ml atau koloid 500ml

atau loading koloid (kelompok A) dosis 10ml/kg BB dan ko-loading

kristalo id (kelompok B) dosis 30ml/kg BB sebelum tindakan.

2. Bradikardia

Dapat terjadi tanpa  disertai hipotensi atau hipoksia,terjadi akibat blok

sampai T-2

3. Hipoventilasi

Akibat paralisis saraf frenikus atau hipoperfusi pusat kendali nafas

4. Trauma pembuluh saraf

5. Trauma saraf

6. Mual-muntah

15

Komplikasi pasca tindakan(4)

1.  Nyeri tempat suntikan

2.  Nyeri punggung

3.  Nyeri kepala karena kebocoran likuor

4.  Retensio urine

5.  Meningitis

2.2.2 Anestesia Epidural(4)

Anestesia atau analgesia epidural adalah blokade saraf dengan

menempatkan obat di ruang epidural. Ruang ini berada diantara

ligamentum flavum dan duramater. Kedalaman ruang ini rata-rata 5mm dan

dibagian posterior kedalaman maksimal pada daerah lumbal.

Obat anestetik di lokal diruang epidural bekerja langsung pada akar

saraf spinal yang terletak dilateral. Awal kerja anestesi epidural lebih lambat

dibanding anestesi spinal, sedangkan kualitas blockade sensorik-motorik

juga lebih lemah.

Gambar 6. Lokasi epidural anestesi

Indikasi anastesia epidural

1. Pembedahan dan penanggulangan nyeri pasca bedah

2. Tatalaksana nyeri pada saat persalinan

3. Penurunan tekanan darah saat pembedahan supaya tidak banyak

pendarahan

16

4. Tambahan pada anesthesia umum ringan karena penyakit tertentu

pasien.

Keuntungan epidural dibandingkan spinal :

1. Bisa segmental

2. Tidak terjadi headache post op

3. Hypotensi lambat terjadi

4. Dapat mengatasi post op paint

Kerugian epidural dibandingkan spinal :

1. Teknik lebih sulit

2. Jumlah obat anestesi lokal lebih besar

3. Reaksi sistemis

Komplikasi anestesi / analgesi epidural(4) :

1.  Blok tidak merata

2. Depresi kardiovaskular (hipotensi)

3. Hipoventilasi (hati-hati keracunan obat)

4.  Mual – muntah

Teknik anestesia epidural (4):

Pengenalan ruang epidural lebih sulit dibanding dengan ruang

subarakhnoid.

1. Posisi pasien saat tusukan seperti pada analgesia spinal.

17

2. Tusukan jarum epidural biasanya dilakukan pada ketinggian L3-4.

3. Jarum yang digunakan ada 2 macam, yaitu:

a) jarum ujung tajam (Crawford)

b) jarum ujung khusus (Tuohy)

Gambar 7. Jarum epidural anestesi

4. Untuk mengenal ruang epidural digunakan banyak teknik. Namun

yang paling populer adalah teknik hilangnya resistensi dan teknik tetes

tergantung.

a) Teknik hilangnya resistensi (loss of resistance)

Teknik ini menggunakan semprit kaca atau semprit plastik rendah

resistensi yang diisi oleh udara atau NaCl sebanyak ± 3ml.

Setelah diberikan anestetik lokal pada tempat suntikan, jarum

epidural ditusuk sedalam 1-2 cm. Kemudian udara atau NaCl

disuntikkan perlahan dan terputus-putus. Sembari mendorong

jarum epidural sampai terasa menembus jaringan keras

(ligamentum flavum) yang disusul hilangnya resistensi. Setelah

yakin ujung jarum berada dalam ruang epidural, lakukan uji dosis.

b) Teknik tetes tergantung

18

Teknik ini menggunakan jarum epidural yang diisi NaCl sampai

terlihat ada tetes NaCl yang menggantung. Dengan mendorong

jarum epidural perlahan secara lembut sampai terasa menembus

jaringan keras yang kemudian disusul oleh tersedotnyatetes NaCl

ke ruang epidural. Setelah yakin, lakukan uji dosis.

5. Uji dosis

Uji dosis anestetik lokal untuk epidural dosis tunggal dilakukan

setelah ujung jarum diyakini berada dalam ruang epidural dan untuk

dosis berulang (kontinyu) melalui kateter. Masukkan anestetik lokal 3

ml yang sudah bercampur adrenalin 1: 200.000.

Tak ada efek setelah beberapa menit, kemungkinan besar letak

jarum sudah benar

Terjadi blokade spinal, menunjukkan obat sudah masuk ke

ruang subarakhnoid karena terlalu dalam.

Terjadi peningkatan laju nadi sampai 20-30%, kemungkinan

obat masuk vena epidural.

6. Cara penyuntikan: setelah yakin posisi jarum atau kateter benar,

suntikkan anestetik lokal secara bertahap setiap 3-5 menit sampai

tercapai dosis total.

7. Dosis maksimal dewasa muda sehat 1,6 ml/segmen yang tentunya

bergantung pada konsentrasi obat. Pada manula dan neonatus dosis

dikurangi sampai 50% dan pada wanita hamil dikurangi sampai 30%

akibat pengaruh hormon dan mengecilnya ruang epidural akibat

ramainya vaskularisasi darah dalam ruang epidural.

8. Uji keberhasilan epidural

Keberhasilan analgesia epidural :

a. Tentang blok simpatis diketahui dari perubahan suhu.

b. Tentang blok sensorik dari uji tusuk jarum.

c. Tentang blok motorik dari skala bromage

19

Melipat Lutut Melipat Jari

Blok tak ada ++ ++

Blok parsial + ++

Blok hampir lengkap - +

Blok lengkap - -

Tabel 1. Skala bromage untuk Blok Motorik

Anestetik lokal yang digunakan untuk epidural

1. Lidokain (Xylokain, Lidonest)

Umumnya digunakan 1-2%, dengan mula kerja 10 menit dan relaksasi

otot baik.

0.8% blokade sensorik baik tanpa blokade motorik.

1.5% lazim digunakan untuk pembedahan.

2% untuk relaksasi pasien berotot.

2. Bupivakain (Markain)

Konsentrasi 0.5% tanpa adrenalin, analgesianya sampai 8 jam. Volum

yang digunakan <20ml.

Komplikasi:

1. Blok tidak merata

2. Depresi kardiovaskuler (hipotensi)

3. Hipoventilasi (hati-hati keracunan obat)

4. Mual-muntah

2.2.3 Anestesia Kaudal(4)

Anestesi kaudal sebenarnya sama dengan anestesi epidural, karena

kanalis kaudalis adalah kepanjangan dari ruang epidural dan obat

ditempatkan di ruang kaudal melalui hiatus sakralis. Hiatus sakralis ditutup

oleh ligamentum sakrokoksigeal tanpa tulang yang analog dengan gabungan

antara ligamentum supraspinosum, ligamentum interspinosum, dan

ligamentum flavum. Ruang kaudal berisi saraf sakral, pleksus venosus,

felum terminale dan kantong dura.

20

Indikasi

Bedah daerah sekitar perineum, anorektal misalnya hemoroid, fistula

paraanal.

Teknik

1. Posisi pasien terlungkup dengan simfisis diganjal (tungkai dan kepala

lebih rendah dari bokong) atau dekubitus lateral, terutama wanita

hamil.

2. Dapat menggunakan jarum suntik biasa atau jarum dengan kateter

vena ukuran 20-22 pada pasien dewasa.

3. Untuk dewasa biasa digunakan volum 12-15 ml (1-2 ml/ segmen)

4. Identifikasi hiatus sakralis dengan menemukan kornu sakralis kanan

dan kiri dan spina iliaka superior posterior. Dengan menghubungkan

ketiga tonjolan tersebut diperoleh hiatus sakralis.

5. Setelah dilakukan tindakan a dan antisepsis pada daerah hiatus

sakralis, tusukkan jarum mula-mula 90o terhadap kulit. Setela diyakini

masuk kanalis sakralis, ubah jarum jadi 450-600 dan jarum didorong

sedalam 1-2 cm. Kemudian suntikan NaCl sebanyak 5 ml secara agak

cepat sambil meraba apakah ada pembengkakan di kulit untuk

menguji apakah cairan masuk dengan benar di kanalis kaudalis.

Gambar 8. Teknik kaudal anestesi

2.2.4 Efek Fisiologis Neuroaxial Block

1. Efek Kardiovaskuler:

21

- Akibat dari blok simpatis , akan terjadi penurunan tekanan darah

(hipotensi). Efek simpatektomi tergantung dari tinggi blok. Pada spinal ,

2-6 dermatom diatas level blok sensoris, sedangkan pada epidural, terjadi

block pada level yang sama.

Hipotensi dapat dicegah dengan pemberian cairan (pre-loading) untuk

mengurangi hipovolemia relatif akibat vasodilatasi sebelum dilakukan

spinal/epidural anestesi, dan apabila telah terjadi hipotensi, dapat diterapi

dengan pemberian cairan dan vasopressor seperti efedrin.

- Bila terjadi spinal tinggi atau high spinal (blok pada cardioaccelerator

fiber di T1-T4), dapat menyebabkan bardikardi sampai cardiac arrest.

2. Efek Respirasi:

- Bila terjadi spinal tinggi atau high spinal (blok lebih dari dermatom T5)

mengakibatkan hipoperfusi dari pusat nafas di batang otak dan

menyebabkan terjadinya respiratory arrest.

- Bisa juga terjadi blok pada nervus phrenicus sehingga menmyebabkan

gangguan gerakan diafragma dan otot perut yg dibutuhkan untuk inspirasi

dan ekspirasi.

3. Efek Gastrointestinal:

- Mual muntah akibat blok neuroaksial sebesar 20%, sehingga

menyebabkan hiperperistaltik gastrointestinal akibat aktivitas

parasimpatis dikarenakan oleh simpatis yg terblok. Hal ini

menguntungkan pada operasi abdomen karena kontraksi usus dapat

menyebabkan kondisi operasi maksimal.

2.3 BLOK PERIFER

Blok perifer adalah tindakan analgesia yang dilakukan dengan cara

menyuntikan obat anestetika lokal pada lokasi serat saraf yang menginervasi regio

tertentu, yang menyebabkan hambatan konduksi impuls aferen yang bersifat

temporer(5,6).

Blok Pleksus brakhialis

22

Anestesi yang di injeksikan di sekitar pleksus brakialis yang menghasilkan

analgesia dan bahkan anesthesia di anggota gerak atas(7). Pleksus ini di blockade

dengan empat pendekatan yang berbeda : interkalenus, supraklavikularis,

infraklavikularis atau aksilaris(7)

Blok analgesia regional intravena

Merupakan blok yang dilakukan dengan cara menyuntikan obat anestetik lokal ke

dalam vena yang telah dieksangunasi secara tertutup baik pada ekstrimitas superior

maupun ekstrimitas inferior.

Anestesi lokal lainnya

1. Anastesi topikal

Tindakan anastesi lokal dengan cara menempatkan obat anestetika lokal

dengan cara antara lain oles, semprot atau tetes pada permukaan mukosa

atau jaringan atau pada rongga tubuh.

2. Anastesi Lokal Infiltrasi

Infiltrasi/suntikan obat anestetik lokal pada daerah yang akan di

ekplorasi.

Beberapa anastetik lokal yang sering digunakan :

1. Kokain dalam bentuk topikal semprot 4% untuk mukosa jalan nafas atas.

Lama kerja 2-30 menit.

2. Prokain untuk infiltrasi larutan: 0,25-0,5%, blok saraf: 1-2%, dosis

15mg/kgBB dan lama kerja 30-60 menit.

3. Kloroprokain derivate prokain dengan masa kerja lebih pendek

4. Lidokain konsentrasi efektf minimal 0,25%, infiltrasi, mula kerja 10

menit, relaksasi otot cukup baik. Kerja sekitar 1-1,5 jam tergantung

konsentrasi larutan.

5. Bupivakain konsentrasi efektif minimal 0,125%, mula kerja lebih lambat

dibanding lidokain, tetapi lama kerja sampai 8 jam. Untuk anestesi spinal 0.5

% volume antara 2-4 ml iso atau hiperbarik. Untuk blok sensorik epidural

0.75% dan pembedahan 0.75%.

6. EMLA (Eutectic Mixstone of Local anesthetic)

Campuran emulsi miyak dalam air antara lidokain dan prilokain masing 2,5%

atau masing masing 5%. EMLA dioleskan di kulit intake 1-2 jam sebelum

23

tindakan untu mengurang nyeri akibat kanulasi pada vena atau arteri atau

untuk miringotomi pada anak, mencabut bulu halus atau buang tato tapi tidak

dianjurkan pada mukosa atau kulit terluka.

7. Ropivakaine (naropin) dan levobupivakaine (cirokaine)

Penggunaan seperti bupivacaine, karena kedua obat tersebut merupakan

isomer dari bupivacaine yang efek sampingnya lebih ringan dari bupivacaine.

Konsentrasi efektif min 0.25%.

BAB III

KESIMPULAN

24

Anestesi regional adalah hambatan impuls nyeri suatu bagian tubuh

sementara pada impuls syaraf sensorik, sehingga impuls nyeri dari satu bagian tubuh

diblokir untuk sementara (reversibel). Fungsi motorik dapat terpengaruh sebagian

atau seluruhnya akan tetapi pasien tetap sadar.

Anestesi regional terbagi atas blok sentral dan blok perifer. Blok sentral atau

yang sering disebut sebagai blok neuroaxial terdiri dari blok spinal, epidural, kaudal

maupun kombinasi antara spinal dan epidural. Disebut sentral karena lokasi blokade

terletak pada nerve root pada garis tengah tubuh. Anestesi tersebut dapat diberikan

pada tindakan yang melibatkan tungkai bawah, panggul, dan perineum. Anestesi ini

juga digunakan pada keadaan khusus seperti bedah endoskopi urologi, bedah rektum,

perbaikan fraktur tulang panggul, bedah obstetri, dan bedah anak.

Blok perifer terdiri dari blok saraf yang merupakan metode blokade dengan

cara menyuntikan langsung obat anestetik lokal pada saraf perifer yang ingin di

blokade misalnya blokade plexus brachialis pada operasi bagian ekstrimitas superior.

Blok regional menggunakan jalur intravena sedikit berbeda karena pada blokade

regional lainnya disuntikan langsung pada saraf tetapi metode ini menggunakan jalur

intravena, metode ini dapat dipergunakan dengan menggunakan torniket untuk

operasi ekstrimitas superior maupun inferior.

Kontraindikasi mutlak meliputi infeksi kulit pada tempat dilakukan pungsi

lumbal, bakteremia, hipovolemia berat (syok), koagulopati, dan peningkatan tekanan

intrakranial. Kontraindikasi relatif meliputi neuropati, nyeri punggung, penggunaan

obat-obatan praoperasi golongan AINS (antiinflamasi nonsteroid seperti aspirin,

novalgin, parasetamol), heparin subkutan dosis rendah, dan pasien yang tidak stabil

DAFTAR PUSTAKA

25

1. Latief SA, Suryadi KA, Dachlan MR, Petunjuk Praktis Anestesiologi: Edisi

Kedua. 2010. Jakarta: Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif FKUI.

2. Soenarjo, Jatmiko HD, edt. Anestesiologi. 2010. Semarang : Bagian

anestiologi dan terapi intensif FKUNDIP/RSUP Dr.Kariadi. p309-30.

3. Soenarto RF, Chandra S, edt. Buku Ajar Anestesiologi 1st edition. 2012.

Jakarta : Departemen Anestesiologi dan Intensive Care FKUI/RSCM.p.451-

78.

4. Lunn JN. Catatan Kuliah Anestesi. 2005. Jakarta : EGC. p143-57

5. Mangku G, et al, edt. Buku Ajar Ilmu Anestesia dan Reanimasi. 2010.

Jakarta : Indeks.p.114-33.

6. Robyn Gmyrek, MD, Maurice Dahdah, MD, Regional Anaesthesia, Updated:

Aug 7, 2009. Accessed on 20th july 2014 at www.emedicine.com

26