8/18/2019 21082015_171930_formulir beasiswa

1/1

A. Yang bertanda tangan di bawah ini

1. Nama : .................................................................................................

2. Alamat : .................................................................................................

.................................................................................................

3. Nomor Telp / HP : .................................................................................................4. Hubungan dengan tenaga kerja tenaga kerja

istri / suami tenaga kerjaanak tenaga kerja

orang tua tenaga kerja

ahli waris lainnya : .....................................................

5. Data tenaga kerja

a. Nama : .................................................................................................

b. Nomor Peserta : .................................................................................................

c. Tempat / Tanggal lahir : .................................................................................................

d. Nama dan alamat perusahaan : ............................................. ................................................. ...

: ............................................. ................................................. ...e. Kondisi Tenaga Kerja Meninggal Dunia JKM Cacat Total Tetap JKK

Meninggal Dunia JKK

B. Dengan ini mengajukan pembayaran manfaat Beasiswa untuk:

a. Nama anak : .................................................................................................

b. Tempat / Tanggal lahir : .................................................................................................

c. Jenjang pendidikan SD SMU

SMP PERGURUAN TINGGI

d. Nama instansi pendidikan : .... ......... ........ ........ ........ ........ ........ ......... ........ ........ ........ ........ ...

e. Status pernikahan : Belum Menikah Sudah Menikah

f. Status Pekerjaan : Belum bekerja Sudah Bekerja

C. Dokumen pendukung :

D. Metode pembayaran yang dikehendaki :Tunai

Transfer - Nama Bank : ................................

- No Rekening : ................................

Cashless

Mengetahui Pimpinan Perusahaan .......................................... .

Nama : ............................... Nama : ...............................

PENGAJUAN PEMBAYARAN MANFAAT BEASISWA

Demikian keterangan tersebut diatas saya buat dengan sebenarnya, jika di kemudian hari ternyata terdapat hal-hal yang tidak benar, saya

wajib mengembalikan semua uang yang saya terima dari hak tersebut diatas serta bersedia dituntut di pengadilan.

ü Daftar Dokumen Pendukung

1. Surat Keterangan masih menempuh pendidikan dari sekolah / Perguruan Tinggi

2. Fotocopy KTP / PASPOR yang masih berlaku dengan me nunjukkan yang asli.

3. Fotocopy Kartu Keluarga dengan men unjukkan yang asli

4. Fotocopy Kartu Pelajar / Mahasiswa dengan menunjukkan yang asli.