Nomor

: B/56/V/2015/Sekta

Makassar, 24 Mei 2015Klasifikasi: TerbatasLampiran: --Perihal

: Permintaan Visum et Repertum (luka)

Kepada :

Yth. KA. RS. Bhayangkara di-

Jl. Letjend Mappaoudang Makassar.1. Bersama ini dikirimkan seorang perempuan dengan identitas sebagai berikut :

Nama

: HERRY SUSANTI Umur

: 34 Tahun

Jenis Kelamin

: PerempuanAgama

: IslamPekerjaan

: KaryawatiAlamat

: Jl. Flamboyan Barat No 48 Makassar2. Orang tersebut diduga mengalami luka berat / ringan yang di duga akibat penganiyaan yang terjadi pada hari Minggu Tanggal 24 Mei 2015 sekitar pukul 10.30 Wita di Makassar sehingga korban Mengalami Memar Pada Bagian Leher, Kepala samping kiri, rahang sebelah kiri dan rasa sakit pada bagian dahi sebelah kiri.-------------------------------------------------------------------------------------------------------3. Perlu dijelaskan orang tersebut:a. Melapor ke kantor Polisi pada Hari Minggu, tanggal 24 Mei 2015 sekitar pukul 12.41 WITA, di Polsek Mariso.---------------------------------------------------------------b. Ditemukan oleh polisi / masyarakat di polsek Mariso.

Mohon bantuan untuk dilakukan pemeriksaan medis tentang sebab-sebab yang dideritanya dan mendapatkan pengobatan / perawatan serta di buat Visum et Repertum dan menghubungi POLSEK MARISO atau No. Tlp. 0411873753.--------

4. Mohon diadakan pemeriksaan Medis/ pengobatan / perawatan atas orang tersebut serta dibuatkan Visum et Repertum (Luka) Yang Menerima:

Nama : Aji DwijayantoJabatan : Dokter Muda Forensik dan MedikolegalTanggal : 24 Mei 2015, pukul 14.00 WITA

Tanda tangan : KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH SULAWESI SELATAN

RESOR KOTA BESAR MAKASSAR

SEKTOR MAKASSAR

JL. KERUNG-KERUNG NO.67 MAKASSAR

---------------------------------------------------------------------

I.a

II.b

I.c

I.b