Republik Indonesia Dokumen Pengadaan Secara Elektronik Pengadaan Jasa Konsultansi Badan Usaha Untuk Metode e-Seleksi Umum dengan Prakualifikasi Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Dokumen Pengadaan Secara Elektronik Jasa Konsultansi Badan Usaha Metode e-Seleksi Umum (dengan Prakualifikasi) D O K U M E N K U A L I F I K A S I Nomor : 89/ULP/POKJA I/2015 Tanggal : 11 Juni 2015 untuk Pengadaan : Penyusunan Rencana Zonasi Wilayah Pesisir dan Pulau-pulau Kecil di Kabupaten Mandailing Natal ( Lelang Ulang ) Kelompok KerjaI Unit Layanan Pengadaan Pemerintah Kabupaten Mandailing NatalTahun Anggaran 2015 Dokumen Pengadaan Secara Elektronik Jasa Konsultansi Badan Usaha Metode e-Seleksi Umum (dengan Prakualifikasi) 2 DAFTAR ISI BAB I. UMUM............................................................................................................................. 4 BAB II. PENGUMUMAN SELEKSI .............................................................................................. 3 BAB III. INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP)............................................................................ 4 A. UMUM.................................................................................................................................... 4 1. PESERTA KUALIFIKASI ........................................................................................................................................ 4 2. LARANGAN KORUPSI, KOLUSI, DAN NEPOTISME (KKN), PERSEKONGKOLAN SERTA PENIPUAN .................................... 4 3. LARANGAN PERTENTANGAN KEPENTINGAN .......................................................................................................... 5 4. SATU DATA KUALIFIKASI TIAP PESERTA ............................................................................................................... . 5 5. BERLAKUNYA KUALIFIKASI ................................................................................................................................ . 6 6. BIAYA KUALIFIKASI ......................................................................................................................... .................. 6 B.DOKUMEN KUALIFIKASI ..................................................................................................... 6 7ISI DOKUMEN KUALIFIKASI ............................................................................. ................................................... 6 8BAHASADOKUMEN KUALIFIKASI ...................................................................................................................... . 6 9PEMBERIAN PENJELASAN(APABILA DIPERLUKAN) ................................................................................................. . 6 10 PERUBAHAN DOKUMEN KUALIFIKASI ................................................................................................................. . 7 C.PENYIAPAN DOKUMEN KUALIFIKASI ............................................................................... 7 11 BENTUK DATA KUALIFIKASI ...................................................................................................................... ......... 8 12 PAKTA INTEGRITAS............................................................................................................................. ............... 8 13 PENGISIAN DATA KUALIFIKASI............................................................................................................................ 8 D.PENYAMPAIAN DATA KUALIFIKASI .................................................................................. 9 14 PENYAMPAIAN DATA KUALIFIKASI ...................................................................................................................... 9 15 DATA KUALIFIKASI............................................................................................................................. ............. 10 E.EVALUASI KUALIFIKASI ..................................................................................................... 10 16 PEMBUKAAN DATA KUALIFIKASI ....................................................................................................................... 10 17 EVALUASI KUALIFIKASI ............................................................................................................................. ....... 10 18 PEMBUKTIAN KUALIFIKASI ............................................................................................................................... 11 F.HASIL KUALIFIKASI............................................................................................................. 11 19 PENETAPAN HASIL KUALIFIKASI ....................................................................................................................... . 11 20 PEMBERITAHUAN DAN PENGUMUMAN HASIL KUALIFIKASI ................................................................................... 11 21 SANGGHAN KUALIFIKASI (APABILA DIPERLUKAN) .......................................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED. 22 KUALIFIKASI ULANG ..................................................................................................................... .................. 12 23 PENGUNDUHAN (DOWNLOAD) DOKUMEN PEMILIHAN BAGI PESERTA YANG LULUS ................................................ 12 BAB IV. LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK) ......................................................................... 13 BAB V. PAKTA INTEGRITAS.................................................................................................... 15 BAB VI. ISIAN DATA KUALIFIKASI........................................................................................ 17 BAB VII. PETUNJUK PENGISIAN DATA KUALIFIKASI ........................................................... 23 BAB VIII. TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI..................................................................... 29 Dokumen Pengadaan Secara Elektronik Jasa Konsultansi Badan Usaha Metode e-Seleksi Umum (dengan Prakualifikasi) 4 BAB I. UMUM A.DokumenKualifikasiinidisusunberdasarkanPeraturanPresidenNo.54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah beserta perubahannya dan aturan turunannya. B.Dalam Dokumen Kualifikasi ini dipergunakan pengertian, istilah dan singkatan sebagai berikut : -Jasa Konsultansi : jasa layanan profesional yang membutuhkan keahliantertentudiberbagaibidang keilmuan yang mengutamakan adanya olah pikir (brainware); -HPS : Harga Perkiraan Sendiri; -Kemitraan/ Kerja Sama Operasi(KSO) :kerjasamausahaantarpenyediayangmasing- masingpihakmempunyaihak,kewajibandan tanggungjawabyangjelasberdasarkanperjanjian tertulis; - LDK:Lembar Data Kualifikasi; -Pokja ULP : Kelompok Kerja ULP yang berfungsi untuk melaksanakan pemilihan Penyedia Barang/Jasa; -LPSE : Layanan Pengadaan Secara Elektronik adalah unitkerjaK/L/D/Iyangdibentukuntuk menyelenggarakansistempelayananPengadaan Barang/Jasa secara elektronik; -Aplikasi SPSE :Aplikasi perangkat lunak Sistem Pengadaan SecaraElektronik(SPSE)berbasiswebyang terpasangdiserverLPSEyangdapatdiakses melalui website LPSE. -FormIsianElektronik:tampilan/antarmukapemakaiberbentukgrafis berisikomponenisianyangdapatdiinputoleh pengguna aplikasi -Form Isian Elektronik DataKualifikasi:FormisianelektronikpadaaplikasiSPSEyang digunakanpenyediabarang/jasauntuk menginputkandanmengirimkandata kualifikasi Dokumen Pengadaan Secara Elektronik Jasa Konsultansi Badan Usaha Metode e-Seleksi Umum (dengan Prakualifikasi) 5 E-Seleksi:Prosesseleksiumumdengan tahapansesuai Perpres54/2010beserta perubahannya dan aturanan turunannya. Semuaistilah seleksipadadokumeninimerujukpada pengertian e-seleksi C.SeleksiUmumdenganprakualifikasiinidibiayaidarisumberpendanaan sebagaimana yang tercantum dalam LDK. D. Seleksi Umum ini terbuka dan dapat diikuti oleh semua peserta yang berbentuk badan usaha atau Kemitraan/KSO. E.PokjaULPmengumumkan pelaksanaanSeleksiUmumdenganprakualifikasi melaluialamatwebsite[Kementerian/Lembaga/PemerintahDaerah/ Institusi], papan pengumuman resmi untuk masyarakat dan Portal Pengadaan Nasional melalui LPSE. Dokumen Pengadaan Secara Elektronik Jasa Konsultansi Badan Usaha Metode e-Seleksi Umum (dengan Prakualifikasi) 3 BAB II. PENGUMUMAN SELEKSI Pengumuman Seleksi tercantum dalam pada aplikasi SPSE Dokumen Pengadaan Secara Elektronik Jasa Konsultansi Badan Usaha Metode e-Seleksi Umum (dengan Prakualifikasi) 4 BAB III. INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP) A. UMUM 1.Peserta Kualifikasi 1.1Prakualifikasiiniterbukadandapatdiikutioleh semuapesertayangberbentukbadanusaha (perusahaan/koperasi) atau Kemitraan/KSO. 1.2Dalamhalpesertaakanatausedangmelakukan Kemitraan/KSO,baikdengan perusahaan nasional maupunasingmakapesertaharusmemiliki perjanjianKemitraan/KerjaSamaOperasiyang memuatpersentaseKemitraan/KSOdan perusahaanyangmewakiliKemitraan/KSO tersebut. 1.3PesertaKemitraan/KSO dilaranguntukmengubah Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi. 2.Larangan Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN), Persekongkolan serta Penipuan 2.1 Pesertadanpihakyangterkaitdengan pengadaan iniberkewajibanuntukmematuhietika pengadaandengantidakmelakukantindakan sebagai berikut: a.berusahamempengaruhianggotaPokjaULP dalambentukdancaraapapun,untuk memenuhikeinginanpesertayang bertentangandenganDokumenKualifikasi, dan/atau peraturan perundang-undangan; b.melakukan persekongkolan dengan peserta lainuntukmengaturhasilseleksi,sehingga mengurangi/menghambat/memperkecil/men iadakanpersainganyangsehatdan/atau merugikan pihak lain; dan/atau c. membuatdan/ataumenyampaikandokumen dan/atauketeranganlainyangtidakbenar untukmemenuhipersyaratandalam Dokumen Kualifikasi ini. 2.2Pesertayangterbuktimelakukantindakan sebagaimanadimaksuddalamangka2.1diatas dikenakan sanksi-sanksi sebagai berikut: a. sanksiadministratif,sepertidigugurkandari proseskualifikasi,ataupembatalankelulusan kualifikasi; b.sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam; c. gugatan secara perdata; dan/atau d.pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang. Dokumen Pengadaan Secara Elektronik Jasa Konsultansi Badan Usaha Metode e-Seleksi Umum (dengan Prakualifikasi) 5 2.3Pengenaan sanksi dilaporkan oleh pokja ULP kepada PA/KPA. 3.Larangan Pertentangan Kepentingan 3.1Para pihak dalam melaksanakan tugas, fungsi, dan perannya,menghindaridanmencegah pertentangankepentingan parapihakyangterkait baik secara langsung maupun tidak langsung. 3.2Pertentangankepentingansebagaimanadimaksud pada angka 3.1 diatas antara lain meliputi: a. Dalamsatubadanusaha,anggotaDireksi atauDewanKomisarissebagaianggota DireksiatauDewanKomisarispadaBadan Usahalainnyayangmenjadipesertapada Seleksi yang sama; b.Konsultan perencana/pengawas bertindak sebagai pelaksana Pekerjaan Konstruksi yangdirencanakannya/diawasinya, kecualidalampelaksanaanKontrak Pengadaan Pekerjaan Terintegrasi; c.Konsultanmanajemenkonstruksiberperan sebagaiKonsultanPerencanadan/atau Konsultan Pengawas; d.pengurus koperasi pegawai dalam suatu K/L/D/Iatauanakperusahaanpada BUMN/BUMDyangmengikutiPengadaan Barang/Jasadanbersaingdengan perusahaanlainnya,dilarangmerangkap sebagaianggotaULP/PejabatPengadaan ataupejabatyangberwenangmenetapkan pemenang Seleksi. e. PA,KPA,PPK,anggotaPokjaULPdan/atau pejabatlainnyayangberwenang,baik langsungmaupuntidaklangsung mengendalikanataumenjalankan perusahaan peserta; f. hubungan antara 2 (dua) perusahaan yang dikendalikan,baiklangsungmaupuntidak langsungolehpihakyangsamayaitulebih dari50%(limapuluhperseratus) pemegangsahamdan/atausalahsatu pengurusnya sama. 3.3Pegawai K/L/D/I dilarang menjadi peserta kecuali cuti di luar tanggungan K/L/D/I. 4.Satu Data Kualifikasi tiap Peserta Setiappeserta,baikatasnamasendirimaupunsebagai anggotakemitraan/KSOhanyadiperbolehkanuntuk menyampaikan satu Data Kualifikasi. Dokumen Pengadaan Secara Elektronik Jasa Konsultansi Badan Usaha Metode e-Seleksi Umum (dengan Prakualifikasi) 6 5.Berlakunya Kualifikasi Kualifikasi inihanyaberlakuuntukpaketpekerjaan yang disebut dalam LDK. 6.Biaya Kualifikasi 6.1Peserta sepenuhnya menanggung biaya untuk mengikuti kualifikasi ini. 6.2PokjaULPtidakbertanggungjawabataskerugian apapun yang ditanggung oleh peserta. B.DOKUMEN KUALIFIKASI 7 Isi Dokumen Kualifikasi 7.1 Isi Dokumen Kualifikasi meliputi : a.Umum; b. Pengumuman prakualifikasi c.Instruksi Kepada Peserta; d. Lembar Data Kualifikasi; e.Pakta Integritas (untuk KSO); f.Isian Data Kualifikasi; g.Petunjuk Pengisian Data Kualifikasi; h. Tata Cara Evaluasi Kualifikasi; i.[Bentuk perjanjian Kemitraan/Kerja sama Operasi (KSO).] 7.2Pesertaberkewajibanmemeriksakeseluruhanisi DokumenKualifikasiini.Kelalaianmenyampaikan keteranganyangdisyaratkandalamDokumen Kualifikasi sepenuhnya merupakan resiko peserta. 8Bahasa Dokumen Kualifikasi DokumenKualifikasibesertaseluruhkorespondensi tertulisdalamproseskualifikasimenggunakanBahasa Indonesia. 9Pemberian Penjelasan (apabila diperlukan) 9.1Pemberianpenjelasandilakukansecaraonline melaluiaplikasiSPSEsesuaijadwaldalamaplikasi SPSE. 9.2Ketidakikutsertaanpesertapadasaatpemberian penjelasantidakdapatdijadikandasaruntuk menolak/menggugurkan penawaran. 9.3ApabiladiperlukanPokjaULPdapatmemberikan informasiyangdianggappentingterkaitdengan dokumen kualifikasi. 9.4Pokja ULP menjawab setiap pertanyaan yang masuk,kecualiuntuksubstansipertanyaanyang telah dijawab. 9.5Apabila diperlukan Pokja ULP pada saat berlangsungnyapemberianpenjelasandapat menambahwaktubatasakhirtahapantersebut sesuai dengan kebutuhan. Dokumen Pengadaan Secara Elektronik Jasa Konsultansi Badan Usaha Metode e-Seleksi Umum (dengan Prakualifikasi) 7 9.6Dalam hal waktu tahap penjelasan telah berakhir, Penyedia Jasa Konsultansi tidak dapatmengajukan pertanyaannamunPokjaULPmasihmempunyai tambahanwaktuuntukmenjawabpertanyaan yang masuk pada akhir jadwal. 9.7Apabila diperlukan, Pokja ULP dapat memberikan penjelasan (ulang). 9.8kumpulantanyajawabpadasaatpemberian penjelasandalamaplikasiSPSEmerupakanBerita Acara Pemberian Penjelasan (BAPP). 10 Perubahan Dokumen Kualifikasi 10.1Sebelumbatasakhirwaktupenyampaian DokumenKualifikasi,PokjaULPdapatmengubah DokumenKualifikasidenganmenetapkan Adendum Dokumen Kualifikasi. 10.2Setiap Adendum yang ditetapkan merupakan bagianyangtidakterpisahkandariDokumen Kualifikasidandisampaikankepadasemua peserta. 10.3PokjaULPdapatmengumumkanAdendum Dokumenkualifikasidengancaramengunggah (upload)fileadendumdokumenkualifikasi melaluiaplikasiSPSEpalinglambat2(dua)hari sebelumbatasakhirpemasukanDatakualifikasi. Apabila Pokja ULP akan mengunggah (upload) file adendumDokumenKualifikasikurangdari2 (dua)harisebelumbatasakhirpemasukanData kualifikasi,makaPokjaULPwajibmengundurkan batas akhir pemasukan Data kualifikasi. 10.4Pesertadapatmengunduh(download)file AdendumDokumenKualifikasi(apabilaada) melalui aplikasi SPSE. 10.5Pokja ULP dapat mengundurkan batas akhir waktupemasukan/penyampaianDataKualifikasi apabila ada Adendum Dokumen Kualifikasi. Dokumen Pengadaan Secara Elektronik Jasa Konsultansi Badan Usaha Metode e-Seleksi Umum (dengan Prakualifikasi) 8 C.PENYIAPAN DOKUMEN KUALIFIKASI 11 Bentuk Data Kualifikasi Data Kualifikasi yang disampaikan oleh peserta berupaDataKualifikasiyangtelahdiisipadaform isian elektronik data kualifikasi pada aplikasi SPSE 12 Pakta Integritas12.1Pakta Integritas berisi ikrar untuk mencegah dan tidakmelakukandanakanmelaporkan terjadinyaKolusi,Korupsi,danNepotisme (KKN),sertaakanmengikutiprosespengadaan secara bersih, transparan, dan profesional. 12.2Denganmendaftarsebagaipesertapadasuatu paketpekerjaanmelaluiaplikasiSPSE,maka pesertatelahmenandatanganiPaktaIntegritas, kecualiuntukpenyediabarang/jasayang melakukanKemitraan/KerjaSamaOperasi (KSO),badanusahayangditunjukmewakili Kemitraan/KerjaSamaOperasi(KSO)wajib menyampaikanpaktaintegritasmelaluifasilitas unggahanlainnyapadaformisianelektronik data kualifikasi di aplikasi SPSE. 13 Pengisian Data Kualifikasi 13.1Pengisian Data Kualifikasi a. Datakualifikasidisampaikanmelaluiform isian elektronik kualifikasi yang tersedia pada aplikasi SPSE; b. Jika form isian elektronik kualifikasi yang tersediapadaaplikasiSPSEBelum mengakomodirdatakualifikasiYang disyaratkanPokjaULP,makadatakualifikasi tersebut diunggah(upload) pada fasilitas pengunggahanlainyangtersediapada aplikasi SPSE; c. Denganmengirimkandatakualifikasisecara elektronik, peserta menyetujui pernyataan sebagai berikut: 1)yangbersangkutandanmanajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidakpailit,dankegiatanusahanyatidak sedang dihentikan; 2)yangbersangkutanberikutpengurus badanusahatidakmasukdalamdaftar hitam; 3)yang bertindak untuk dan atas nama badanusaha tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana; 4)datakualifikasiyangdiisikanbenar,dan jikadikemudianhariditemukanbahwa data/dokumenyangdisampaikantidak benardanadapemalsuan,makadirektur utama/pimpinan perusahaan, atau Dokumen Pengadaan Secara Elektronik Jasa Konsultansi Badan Usaha Metode e-Seleksi Umum (dengan Prakualifikasi) 9 kepalacabang,ataupejabatyang menurutperjanjiankerjasamaberhak mewakili badanusaha yang bekerja sama danbadanusahayangdiwakilibersedia dikenakansanksiadministratif,sanksi pencantumandalamdaftarhitam, gugatansecaraperdata,dan/atau pelaporansecarapidanakepadapihak berwenangsesuaidenganketentuan peraturan perundang undangan. 5)pimpinandanpengurusbadanusaha bukansebagaipegawaiK/L/D/Iatau pimpinandanpengurusbadanusaha sebagaipegawaiK/L/D/Iyangsedang mengambilcutidiluartanggungan K/L/D/I. 6)pernyataanlainyangmenjadisyarat kualifikasiyangtercantumdalam dokumen pengadaan d.Untuk penyediabarang/jasayangberbentuk konsorsium/kemitraan/bentukkerjasama lain,pemasukankualifikasidilakukanoleh badanusaha yang ditunjuk mewakili konsorsium/kemitraan/bentukkerjasama lain. 13.2PesertaberkewajibanuntukmenyetujuiPakta Integritas dan mengisi form isian elektronik data kualifikasi dalam aplikasi SPSE. 12.3PaktaIntegritasdanDataKualifikasidianggap telahdisetujuidanditandatanganiolehpeserta pengadaan,kecualiuntukpenyediabarang/jasa yangmelakukanKemitraan/KerjaSamaOperasi (KSO) PaktaIntegritas dan danData Kualifikasi ditandatanganiolehpejabatyangmenurut perjanjianKemitraan/KerjaSamaOperasi berhak mewakili Kemitraan/KSO. D.PENYAMPAIAN DATA KUALIFIKASI 14 Penyampaian Data Kualifikasi 14.1PesertamengirimkanDataKualifikasimelalui aplikasi SPSE kepada Pokja ULP sesuai jadwal yang ditetapkan. 14.2Apabila berdasarkan hasil evaluasi kualifikasi, PokjaULPmenganggapadakekurangandata kualifikasi maka Pokja ULP meminta kepada Dokumen Pengadaan Secara Elektronik Jasa Konsultansi Badan Usaha Metode e-Seleksi Umum (dengan Prakualifikasi) 1010 15. Data Kualifikasi pesertauntukmelengkapikekurangandata tersebut dan peserta memenuhi permintaan Pokja ULPtersebutpalinglambatsebelumbatasakhir pemasukan data kualifikasi. 14.3 Pesertadapatmengirimkankekurangan data kualifikasi sebagaimana dimaksud padaangka 14.3melaluifasilitaspengirimandata kualifikasi yang tersedia pada aplikasi SPSE. 15.1 DataKualifikasiharusdisampaikanmelalui aplikasiSPSEkepadaPokjaULPpalinglambat pada waktu yang ditentukan oleh Pokja ULP. 15.2 SetelahbatasakhirwaktupemasukanData Kualifikasi,aplikasiSPSEmenolaksetiapData Kualifikasi yang akan dikirim E.EVALUASI KUALIFIKASI 16 Pembukaan Data Kualifikasi Data Kualifikasi dapat dibukapada saat Data Kualifikasi diterima Pokja ULP pada aplikasi SPSE. 17 Evaluasi Kualifikasi 17.1EvaluasiKualifikasihanyaberdasarkanData Kualifikasiyangdikirimkanmelaluiformisian elektronik data kualifikasi, yang terdiri dari: a.penilaianPersyaratanAdministrasiKualifikasi yang dilakukan dengan Sistem Gugur; dan b.evaluasiPersyaratanTeknisKualifikasiyang dilakukandenganSistemNilaiuntuk menghasilkan Calon Daftar Pendek. 17.2TataCaraEvaluasiKualifikasidilakukansesuai dengan Bab VIII Dokumen Kualifikasi ini. 17.3Pokja ULP menginputkan hasil evaluasi kualifikasi pada aplikasi SPSE 17.4Apabilapesertayanglulusevaluasikualifikasi kurangdari3(tiga)pesertauntukSeleksimaka prakualifikasi dinyatakan gagal. Dokumen Pengadaan Secara Elektronik Jasa Konsultansi Badan Usaha Metode e-Seleksi Umum (dengan Prakualifikasi) 1111 18 Pembuktian Kualifikasi 18.1Pembuktian kualifikasidilakukan terhadap peserta yang masuk dalam Calon Daftar Pendek. 18.2Pembuktiankualifikasidilakukandiluaraplikasi SPSE (offline). 18.3Pembuktian kualifikasi dilakukan dengan cara melihatdokumenasliataurekamanyangsudah dilegalisirolehpihakyangberwenangdan memintarekamannya.PokjaULPtidakmenerima pembuktian dokumen yang dilegalisir oleh notaris. 18.4Dalam tahap pembuktian kualifikasi, Pokja ULP tidakperlumemintaseluruhdokumenkualifikasi apabilapesertasudahpernahmelaksanakan pekerjaanyangsejenisdan/ataudatakualifikasi penyediasudahterverifikasidalamSistem Informasi Kinerja Penyedia (SIKaP). 18.5PokjaULPmelakukanklarifikasidan/atau verifikasikepadapenerbitdokumen,apabila diperlukan. 18.6Apabilahasilpembuktiankualifikasiditemukan pemalsuandata,pesertadigugurkan,badanusaha dan/ataupengurusnyadimasukkandalamDaftar Hitam. 18.7Apabilapesertayangluluspembuktiankualifikasi, kurang dari 3 (tiga) maka seleksi dinyatakan gagal F.HASIL KUALIFIKASI 19 Penetapan Hasil Kualifikasi 19.1.Semuapesertayangluluspembuktiankualifikasi dimasukkan oleh Pokja ULP ke dalam Daftar Pendek (shortlist) paling kurang 3 (tiga) dan paling banyak5(lima)pesertadaridaftarpesertayang telahluluspembuktiankualifikasiberdasarkan urutan peringkat terbaik. 19.2.PokjaULPmenginputkandaftarpendek sebagaimanadimaksudpadaangka19.1pada aplikasi SPSE. 20Pemberitahuan danPengumumanHasil Kualifikasi HasilkualifikasisetelahditetapkanolehPokjaULP diberitahukankepadaseluruhpesertadandiumumkan olehPokjaULPmelaluialamataplikasiSPSEpadawebsite sebagaimana yang tercantum dalam LDKDokumen Pengadaan Secara Elektronik Jasa Konsultansi Badan Usaha Metode e-Seleksi Umum (dengan Prakualifikasi) 1212 21 Kualifikasi Ulang 21.1Apabila jumlah peserta yang lulus kualifikasi kurang dari 3 (tiga) maka dilakukan pengumuman ulang prakualifikasi. 21.2 Jikasetelah kualifikasi ulang ternyatapeserta yang luluskualifikasiberjumlahkurangdari3(tiga) maka Pokja ULP melanjutkan proses seleksi. 22 Pengunduhan (download) Dokumen Pemilihan bagi Peserta yang Lulus Pesertayangmasukdalamdaftarpendekdapat mengunduh(download)DokumenPemilihanuntuk memasukkan penawaran. 1313 Standar Dokumen Pengadaan Secara Elektronik Jasa Konsultansi Badan Usaha Metode e-Seleksi Umum (dengan Prakualifikasi) BAB IV. LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK) A.Lingkup KualifikasiNama Pokja ULP : Kelompok Kerja 1 UnitLayanan PengadaanAlamat Pokja ULP : Komplek Perkantoran Payaloting Panyabungan Alamat Website: www.lpse.madina.go.id Nama paket pekerjaan : Penyusunan Rencana Zonasi Wilayah Pesisir dan Pulau-pulau Kecil di Kabupaten Mandailing Natal ( Lelang Ulang ) B.Sumber Dana Pekerjaaninidibiayaidarisumberpendanaan : APBDTahun Anggaran 2015. C.Jadwal Pra Kualifikasi Sebagaimana yang tercantum dalam aplikasi SPSE D.Persyaratan Kualifikasi 1.peserta harus memiliki : SuratIUJKyaituPerencanaanPenataanruang ,SertifikatBadanUsaha(SBU)Klasifikasi PerencanaanPenataanRuang,SubKlasifikasiJasa PerencanaanWilayah(PR102),sertamemiliki Tanda Daftar Perusahaan (TDP) yang masih berlaku dan memiliki HO/SKITU yang masih berlaku 2.Salahsatudan/atausemuapengurusdanbadan usahanya tidak masuk dalam daftar hitam; 3.MemilikiNPWPdantelahmemenuhikewajiban pajaktahunterakhir(SPTTahunan)yaitutahun 2014; 4.Memperolehpalingsedikit1(satu)pekerjaan sebagaipenyediajasakonsultansidalamkurun waktu4(empat)tahunterakhir,baikdi lingkunganpemerintahmaupunswastatermasuk pengalamansubkontrak;kecualiperusahaanyang berdiri kurang dari 3 (tiga) tahun. 5.Memiliki pengalaman pada pekerjaanjasa perencanaanwil ayahdansejeni sdengan t ot albobotpeni l ai ansebesar100%terdiri dari : a.Pengalaman pada pekerjaan sejenis dengan bobot 40%; b.Kesesuaian besaran nilai pekerjaan sejenis yang pernah diselesaikan dengan nilai pekerjaan yang akan dikompetisikan dengan bobot 40%;1414 Standar Dokumen Pengadaan Secara Elektronik Jasa Konsultansi Badan Usaha Metode e-Seleksi Umum (dengan Prakualifikasi) c.PengalamanPekerjaanpadalokasiyangsama pada tingkat Kabupaten/Kota dengan bobot 15%; d. DomisiliPerusahaanIndukdiKabupaten MandailingNatal,kecualiProvinsiDKI Jakarta dengan bobot 5%; e.jumlah a), b), c), dan d)sama dengan 100%. 6.Memilikikemampuanmenyediakan:Tenagaahli dantenagapendukungdenganmelampirkanfoto copi ijazah dan SKA yang dipersyaratkan : A. Tenaga Ahli: a.AhliPerencanaanWilayah/AhliPlanologi (Ketua Tim). KetuaTimadalahseorangAhliPlanologi SarjanaStarata1(S1)jurusanTeknik Planologi,lulusanPerguruanTinggi Negeri/Swastayangtelahterakreditasi denganpengalamansekurang-kurangnya6 (enam)tahundanmempunyaiSKAyaitu Profesi Ahli Wilayah dan Perkotaan,jumlah 1 orang. b.Ahli Kelautan. Tenagaahliyangdisyaratkanadalahseorang sarjanastrata1(S1)JurusanKelautandengan keahlianpadabidangkelautan,lulusan PerguruanTinggiNegeri/Swastayangtelah terakreditasidenganPengalamanminimal4 (empat) tahun,jumlah 1 orang. c.Ahli Perikanan. Tenagaahliyangdisyaratkanadalahseorang sarjanastrata1(S1)JurusanPerikanandengan keahlianbidangperikanan,lulusanPerguruan Tinggi Negeri/Swasta yang telah terakreditasi denganpengalamanminimal4(empat)tahun, jumlah 1 orang. d.Ahli Sumber Daya Air. Tenagaahliyangdisyaratkanadalahseorang sarjana strata 1 (S1)Jurusan Teknik Sipil dengan keahlianpadabidangSumberDayaAir,lulusan PerguruanTinggiNegeri/Swastayangtelah terakreditasidenganpengalamanminimal4 (empat)tahundanmempunyaiSKAklasifikasi profesiAhliTeknikRawadanPantai,jumlah1 orang. 1515 Standar Dokumen Pengadaan Secara Elektronik Jasa Konsultansi Badan Usaha Metode e-Seleksi Umum (dengan Prakualifikasi) e.Ahli Geologi Tenagaahliyangdisyaratkanadalahseorang sarjanastrata1(S1)JurusanTeknikGeologi dengankeahlianpadabidangGeologidan geomorfologi,lulusanPerguruanTinggi Negeri/Swasta yang telah terakreditasi dengan pengalamanminimal4(empat)tahun,jumlah1 orang. f.Ahli Sistem Informasi dan Geografis (SIG). Tenagaahliyangdisyaratkanadalahseorang sarjanastrata1(S1)Jurusan Palonologi/geodesi/geografi/bidangrelevan dengankeahliandapatmengoperasikanprogram GIS,lulusanPerguruanTinggiNegeri/Swasta yangtelahterakreditasidenganpengalaman minimal4(empat)tahundanmempunyaiSKA klasifikasi profesi Ahli Geodesi, jumlah 1 orang. g.Ahli Sosial Ekonomi. Tenagaahliyangdisyaratkanadalahseorang sarjanastrata1(S1)JurusanEkonomidengan keahlianpadabidangSosialEkonomi,lulusan PerguruanTinggiNegeri/Swastayangtelah terakreditasidenganpengalamanminimal4 (empat) tahun, jumlah 1 orang. B. Tenaga Pendukung : a.Surveyor berjumlah 4 (empat) orang. b.Operator Sistem Informasi Geografis berjumlah 2 (dua) orang. c.Operator Komputer berjumlah 2 (dua) orang. d.Administrasi/Keuangan berjumlah 1 (satu) orang. e.Pesuruh berjumlah 1 (satu) orang. 7.Akte Pendirian dan Akte Perubahan (bila ada) E.Sanggahan Kualifikasi (apabila diperlukan): 1.Sanggahan disampaikan melalui aplikasi SPSE. 2.Tembusansanggahandapatdisampaikandiluar aplikasi (offline) ditujukan kepada : a.PPKBadan Perencanaan Pembangunan Daerah b.PA/KPA Badan Perencanaan Pembangunan Daerah c.APIP : Inspektorat Kabupaten Mandailing Natal 1616 Standar Dokumen Pengadaan Secara Elektronik Jasa Konsultansi Badan Usaha Metode e-Seleksi Umum (dengan Prakualifikasi) BAB V. PAKTA INTEGRITAS [Pakta Integritas Integritas Badan Usaha Dengan/Tanpa Kemitraan] Dengan mendaftar sebagai peserta pemilihan pada aplikasi SPSE maka peserta telah menyetujui dan menandatangani pakta integritas [Contoh Pakta Integritas Badan Usaha Dengan Kemitraan] PAKTA INTEGRITAS Kami yang bertanda tangan di bawah ini: 1.Nama :__________[nama wakil sah badan usaha] No. Identitas:__________ [[diisi nomor KTP/SIM/Paspor] Jabatan :__________ Bertindak untuk dan atas nama :PT/CV/Firma/Koperasi/Kemitraan[pilih yang sesuai dan cantumkan nama] 2.Nama :__________[nama wakil sah badan usaha] No. Identitas:__________ [[diisi nomor KTP/SIM/Paspor] Jabatan :__________ Bertindak untuk dan atas nama :PT/CV/Firma/Koperasi/Kemitraan[pilih yang sesuai dan cantumkan nama] 3.......[dan seterusnya, diisi sesuai dengan jumlah anggota Kemitraan] dalamrangkapengadaan_________[isinamapaket]pada________[isi sesuaidenganKementerian/Lembaga/PemerintahDaerah/Institusi]dengan ini menyatakan bahwa: 1.tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN); 2.akanmengikutiprosespengadaansecarabersih,transparan,dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; 3.apabilamelanggarhal-halyangdinyatakandalamPAKTAINTEGRITASini, bersediamenerimasanksiadministratif,menerimasanksipencantuman dalamDaftarHitam,digugatsecaraperdatadan/ataudilaporkansecara pidana. __________[tempat], [tanggal] [bulan] 20[tahun] [Nama Penyedia][Nama Penyedia][Nama Penyedia] [tanda tangan], [nama lengkap] [tanda tangan], [nama lengkap] [tanda tangan], [nama lengkap] [cantumkan tanda tangan dan nama setiap anggota Kemitraan] 1717 Standar Dokumen Pengadaan Secara Elektronik Jasa Konsultansi Badan Usaha Metode e-Seleksi Umum (dengan Prakualifikasi) BAB VI. ISIAN DATA KUALIFIKASI Isian Data Kualifikasibagi Peserta selain anggota Kemitraan/KSO berbentuk Form Isian Elektronik Data Kualifikasi yang tersedia padaaplikasi SPSE 1818 Standar Dokumen Pengadaan Secara Elektronik Jasa Konsultansi Badan Usaha Metode e-Seleksi Umum (dengan Prakualifikasi) FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI UNTUK KEMITRAAN/KSO Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama:__________[diisi nama wakil sah badan usaha] No. Identitas :__________[diisi dengan no.KTP/SIM/paspor] Jabatan:____________[diisi sesuai jabatan] Bertindak untuk dan atas nama :[diisi nama badan usaha] Alamat:________________ Telepon/Fax:________________ Email :________________ menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1.sayasecarahukumuntukdanatasnamaperusahaan/ koperasi/kemitraan/KSOberdasarkan __________[akta pendirian/ anggarandasar/suratkuasa,disebutkansecarajelasnomordantanggal aktapendirian/anggarandasar/suratkuasa/PerjanjianKerjaSama Operasi.JikaKemitraan,makaditambahSuratPerjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi.]; 2.sayabukansebagaipegawai K/L/D/I [bagipegawaiK/L/D/I yang sedangcutidiluartanggunganK/L/D/Iditulissebagaiberikut:Saya merupakanpegawaiK/L/D/Iyangsedangcutidiluartanggungan K/L/D/I]; 3.saya tidak sedang menjalani sanksi pidana; 4.sayatidaksedangdantidakakanterlibatpertentangankepentingan denganparapihakyangterkait,langsungmaupuntidaklangsungdalam proses pengadaan ini; 5.badanusahayangsayawakilitidakmasukdalamDaftarHitam,tidak dalampengawasanpengadilan,tidakpailit,dankegiatanusahanyatidak sedang dihentikan; 6.salahsatudan/atausemuapengurusbadanusahayangsayawakilitidak masuk dalam Daftar Hitam; 7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut: 1919 Standar Dokumen Pengadaan Secara Elektronik Jasa Konsultansi Badan Usaha Metode e-Seleksi Umum (dengan Prakualifikasi) A.Data Administrasi 1.Nama (Badan Usaha): _________ 2.Status: Pusat Cabang Alamat Kantor Pusat: __________ 3.No. Telepon: __________ No. Fax : __________ E-Mail : __________ Alamat Kantor Cabang: __________ 4. No. Telepon:__________ No. Fax :__________ E-Mail : __________ B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha 1.Akte Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor :__________ b. Tanggal :__________ c. Nama Notaris :__________ d. Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM (untuk yang berbentuk PT) 2.Perubahan Terakhir Akte Pendirian/Anggaran Dasar :__________ a. Nomor:__________ b. Tanggal:__________ c. Nama Notaris :__________ d. Nomor Persetujuan Kementerian Hukum dan HAM (untuk yang berbentuk PT) :__________Standar Dokumen Pengadaan Secara Elektronik Jasa Konsultansi Badan Usaha Metode e-Seleksi Umum (dengan Prakualifikasi) 2020 C. Pengurus Badan Usaha No. Nama No. Identitas Jabatan dalam Badan Usaha D.Izin Usaha 1. No. Surat Izin Usaha ______:________________ Tanggal __________ 2. Masa berlaku izin usaha :__________ 3. Instansi pemberi izin usaha 4. Kualifikasi Usaha 5. Klasifikasi Usaha : __________________________________ __________________________________ E. Izin Lainnya (apabila dipersyaratkan) 1. No. Surat Izin ____________ :________________ Tanggal __________ 2. Masa berlaku izin:__________ 3. Instansi pemberi izin :__________ F. Data Keuangan 1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma) No.NamaNo. Identitas AlamatPersentase 2. Pajak a.Nomor Pokok Wajib Pajak:__________ b.BuktiLaporanPajakTahun terakhir: No.__________ tanggal__________ G.Data Personalia (Tenaga ahli tetap badan usaha) No Nama Tgl/bln/thn lahir Tingkat Pendidikan Keahlian/ Spesialisasi Pengalaman Kerja (tahun) Kemampuan Manajerial Tahun Sertifikat/ Ijazah 12345678 2121 Standar Dokumen Pengadaan Secara Elektronik Jasa Konsultansi Badan Usaha Metode e-Seleksi Umum (dengan Prakualifikasi) H.Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan yang mendukung [apabila diperlukan] No. Jenis Fasilitas/Peralatan/ Perlengkapan Jumlah Kapasitas Merk dan tipe Tahun pembuatan Kondisi (%) Lokasi Sekarang Bukti Status Kepemilikan 123456789 I. Data Pengalaman Perusahaan yang Sama/Sejenis dalam Kurun Waktu 10 (Sepuluh) Tahun Terakhir No. Nama Paket Pekerjaan Bidang/ Sub Bidang Pekerjaan*) Ringkasan Lingkup Pekerjaan Lokasi Pemberi Tugas/Pejabat Pembuat Komitmen Kontrak Tanggal Selesai Pekerjaan Berdasarkan Nama Alamat/ Telepon No / Tanggal Nilai Kontrak BA Serah Terima 1234567891011 *) wajib diisi untuk konsultan konstruksi J. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4Tahun Terakhir (untuk Penyedia yang telah berdiri lebih dari 3 tahun atau lebih). (UntukPenyediayangbaruberdirikurangdari3 tahuntidakwajib mengisi tabel ini) No. Nama Paket Pekerjaan Ringkasan Lingkup Pekerjaan Lokas i Pemberi Tugas/Pejabat Pembuat Komitmen Kontrak Tanggal Selesai Pekerjaan Berdasarkan Nama Alamat/ Telepon No / Tanggal Nilai Kontrak BA Serah Terima 12345678910 K. Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan No. Nama Pekerjaan Bidang/ Sub Bidang Pekerjaan Lokasi Pemberi Tugas/ Pejabat Pembuat Komitmen Kontrak Progres Terakhir Nama Alamat/ Telepon No/ Tanggal NilaiKontrak (Rencana) (%) Prestasi Kerja (%) 12345678910 2222 Standar Dokumen Pengadaan Secara Elektronik Jasa Konsultansi Badan Usaha Metode e-Seleksi Umum (dengan Prakualifikasi) Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benardan ada pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi berupasanksiadministratif,sanksipencantumandalamDaftarHitam, gugatansecaraperdata,dan/ataupelaporansecarapidanakepadapihak berwenang sesuai dengan ketentuan perundang-undangan. __________[tempat], [tanggal] [bulan] 20[tahun] Penyedia [rekatkan materai Rp 6.000,- dan tanda tangan] (nama lengkap) 2323 Jasa Konsultansi Badan Usaha (dengan Prakualifikasi) BAB VII. PETUNJUK PENGISIAN DATA KUALIFIKASI I.PetunjukPengisianUntukPesertaBukanKemitraan/KSOmengikuti petunjuk dan penggunaan aplikasi SPSE (User Guide) II. Kemitraan/KSO Untukpesertayangberbentukkemitraan/KSOmasingmasinganggota kemitraan/KSOwajibmengisiformulirisiankualifikasiuntukmasing masingkualifikasibadanusahanyadenganpetunjukpengisianformulir isian kualifikasi sebagai berikut: A.Administrasi 1.Diisi dengan nama badan usaha peserta. 2.Pilih status badan usaha (Pusat/Cabang). 3.Diisidenganalamat,nomortelepon,nomorfax,dane-mailkantor pusat yang dapat dihubungi. 4.Diisidenganalamat,nomortelepon,nomorfax,dane-mailkantor cabangbadanusahayangdapatdihubungi,apabilapesertaberstatus kantor cabang. B.Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha 1.Diisidengannomor,tanggal,namaNotarispenerbitaktapendirian perusahaan/anggarandasarkoperasi,sertauntukbadanusahayang berbentukPerseroanTerbatasdiisinomorpengesahanKementerian Hukum dan HAM. 2.Diisi dengan nomor, tanggal dan nama Notaris penerbit Akta Perubahan terakhirbadan usaha,apabilaada.Khusus untuk Perseroan Terbatas,jikaterdapatperubahannamaanggotaDireksidan/atau DewanKomisaris,padapembuktiankualifikasipesertamenunjukkan aslidanmemberikansalinanBuktiPemberitahuandariNotarisselaku kuasaDireksiyangtelahdiajukanmelaluiSisminbakumatasAkta Perubahan terakhir. C.Pengurus Badan Usaha 1.Diisi dengan nama,nomorKTP/SIM/Paspor,dan jabatan dalam badan usaha, apabila berbentuk Perseroan Terbatas. 2.Diisi dengan nama, nomor KTP, dan jabatan dalam badan usaha. D. Izin Usaha Jenisizin usahadisesuaikandengan bidangusahadanperturan perundang-undangan. Untukpersyaratanperizinanbagipenyediaasingdisesuaikan dengan praktek bisnis internasional dan/atau ketentuan negara asal penyedia jasa. Tabel Izin Usaha 1.Diisi dengan jenis surat izin usaha, nomor dan tanggal penerbitannya. 2.Diisi dengan masa berlaku surat izin usaha. 3.Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin usaha. 4.Diisi dengan kualifikasi usaha 5.Diisi dengan klasifikasi usaha Standar Dokumen Pengadaan 2424 Standar Dokumen Pengadaan Secara Elektronik Jasa Konsultansi Badan Usaha Metode e-Seleksi Umum (dengan Prakualifikasi) E.Izin lainnya (apabila dipersyaratkan) 1.Diisi dengan jenis surat izin, nomor dan tanggal penerbitannya. 2.Diisi dengan masa berlaku surat izin. 3.Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin. F.Data Keuangan 1.Diisidengannama,nomorKTP/SIM/paspor,alamatpemilik saham/persero, dan persentase kepemilikan saham/persero. 2.Pajak a.Diisi NPWP badan usaha. b.Diisi nomor dan tanggal bukti Laporan Pajak Tahun terakhir berupa SPT Tahunan. Persyaratanpajaksebagaimanadimaksudpadanomor2,dikecualikan untukpenyediaasing(khususuntukInternationalCompetitivie Bidding). G. Data Personalia (Tenaga ahli tetap) Diisidengannama,tanggal/bulan/tahunlahir,tingkatpendidikan (SLTP/SLTA/S1/S2/S3),jabatandalampekerjaanyangpernah dilaksanakan,lamapengalamankerja,profesi/keahliansesuaidengan SuratKeteranganAhli/Suratketeranganterampildantahunpenerbitan sertifikat/ijazah dari setiap tenaga ahli/teknis yang diperlukan. H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan (jika disyaratkan oleh Pokja ULP) Diisidenganjenis,jumlah,kapasitaspadasaatini,merekdan tipe, tahun pembuatan,kondisi(dalampersentase),lokasikeberadaansaatinidan status kepemilikan (milik sendiri/sewa beli/dukungan sewa) dari masing- masingfasilitas/peralatan/perlengkapan.BuktiStatuskepemilikanharus dapat ditunjukkan pada waktu Pembuktian Kualifikasi. I. Data Pengalaman Perusahaanyang Sama/Sejenis dalam Kurun Waktu 10 (Sepuluh)TahunTerakhirdenganSubbidangPaketPekerjaanyang Dikompetisikan Diisidengannamapaketpekerjaan,bidang/subbidangpekerjaanyang dipersyaratkan,lokasitempatpelaksanaanpekerjaan,namadan alamat/telepondaripemberitugas/PejabatPembuatKomitmen, nomor/tanggal dan nilai kontrak, tanggal selesai paket pekerjaan menurut kontrak,dantanggalberitaacaraserahterima,untukmasing-masing paket pekerjaan selama 10 (sepuluh) tahun terakhir. J.DataPengalamanPerusahaandalamKurunWaktu4(empat)Tahun Terakhir (untuk Penyedia yang telah berdiri lebih dari 3 tahun atau lebih). Diisi dengan nama paket pekerjaan, lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan, nama dan alamat/telepon dari pemberi tugas/Pejabat Pembuat Komitmen, nomor/tanggaldannilaikontrak,sertapersentaseprogresmenurut kontrak dan persentaseprestasi kerja terakhir,untuk Penyedia yangtelah berdiri kurang dari 3tahun atau lebih. Untuk Penyedia yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini. 2525 Standar Dokumen Pengadaan Secara Elektronik Jasa Konsultansi Badan Usaha Metode e-Seleksi Umum (dengan Prakualifikasi) K.Data Pekerjaan yang sedang Dilaksanakan Diisidengannamapaketpekerjaan,bidang/subbidangpekerjaandan lokasitempatpelaksanaanpekerjaan,namadanalamat/telepondari pemberitugas/PejabatPembuatKomitmen,nomor/tanggaldannilai kontrak, serta persentase progres menurut kontrak dan persentase prestasi kerja terakhir. 2626 Standar Dokumen Pengadaan Secara Elektronik Jasa Konsultansi Badan Usaha Metode e-Seleksi Umum (dengan Prakualifikasi) Surat Perjanjian Kemitraan/KSO SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN / KERJA SAMA OPERASI (KSO) C O N T O H Sehubungan dengan seleksi pekerjaan yang pembukaan penawarannya akan dilakukan di pada tanggal20,maka : [nama peserta 1], [nama peserta 2], [nama peserta 3], [dan seterusnya], bermaksud untukmengikuti seleksidanpelaksanaankontraksecarabersama- sama dalam bentuk kemitraan/Kerja Sama Operasi (KSO). Kami menyetujui dan memutuskan bahwa, 1. Secara bersama-sama: a. Membentukkemitraan/KSOdengannamakemitraan/KSOadalah b. Menunjuk[nama peserta 1] sebagai perusahaanutama(leadingfirm)untukkemitraan/KSOdanmewakili serta bertindak untuk dan atas namakemitraan/KSO. c.Menyetujuiapabiladitunjuksebagaipemenang,wajib bertanggung jawabbaiksecarabersama-samaataumasing-masingatassemua kewajiban sesuai ketentuan dokumen kontrak. 2. Keikutsertaanmodal (sharing)setiapperusahaandalam kemitraan/KSO adalah: [nama peserta 1] sebesar% ( persen), [nama peserta 1] sebesar% ( persen), [nama peserta 1] sebesar% ( persen), dan seterusnya. 3.Masing-masingpesertaanggotakemitraan/KSO,akanmengambilbagian sesuaisharingtersebutpadabutir2.dalamhalpengeluaran,keuntungan, dan kerugian dari kemitraan/KSO. 4. Pembagian sharing dalam kemitraan/KSO ini tidak akan diubah baik selama masapenawaranmaupunsepanjangmasakontrak,kecualidengan persetujuantertulisterlebihdahuludariPokjaULPatauPejabatPembuat Komitmen(PPK)danpersetujuanbersamasecaratertulisdarimasing- masing anggota kemitraan/KSO. 2727 Standar Dokumen Pengadaan Secara Elektronik Jasa Konsultansi Badan Usaha Metode e-Seleksi Umum (dengan Prakualifikasi) 5.Terlepasdarisharingyangditetapkandiatas,masing-masinganggota kemitraan/KSOakanmelakukanpengawasanpenuhterhadapsemuaaspek pelaksanaan dari perjanjian ini, termasuk hak untuk memeriksa keuangan, perintahpembelian,tandaterima,daftarperalatandantenagakerja, perjanjian subkontrak, surat-menyurat, teleks, dan lain-lain. 6. Wewenangmenandatanganiuntukdanatasnamakemitraan/KSO diberikankepada [namawakil peserta yang diberi kuasa] dalam kedudukannya sebagai pemimpin/direktur utama perusahaan[nama peserta 1] berdasarkan persetujuan tertulis dari [nama peserta 2], [nama peserta3] [dan seterusnya]sehubungandengansubstansidansemuaketentuandalam semua dokumenyang akan di tandatangani. 7. Perjanjian ini akan berlaku sejak tanggal ditandatangani. 8. Perjanjianinisecaraotomatismenjadibataldantidakberlakulagibila seleksi tidak dimenangkan oleh perusahaan kemitraan/KSO. 9. Perjanjianinidibuatdalamrangkap ()yang masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama. DENGANKESEPAKATANINIsemuaanggotakemitraan/KSOmembubuhkan tandatangandi padahari tanggal bulan, tahun. Penyedia 1 Penyedia 2Penyedia 3 () () () dan seterusnya () Catatan : Surat Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi ini harus dibuat di atas kertas segel/bermaterai2828 Standar Dokumen Pengadaan Secara Elektronik Jasa Konsultansi Badan Usaha Metode e-Seleksi Umum (dengan Prakualifikasi) BAB VIII. TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI A.Evaluasi Kualifikasi hanya berdasarkan Formulir Isian Kualifikasi,yang terdiri dari: 1.penilaian Persyaratan Administrasi Kualifikasi yang dilakukan dengan SistemGugur; dan 2.evaluasiPersyaratanTeknisKualifikasiyangdilakukandenganSistem NilaiuntukmenghasilkanCalonDaftar Pendek. B.PenilaianPersyaratanAdministrasiKualifikasiharusmemenuhi persyaratan sebagai berikut: 1. datakualifikasiuntukpesertayangmelakukankemitraan/KerjaSama OperasidisampaikanolehpejabatyangmenurutperjanjianKemitraan/ Kerja Sama Operasi berhak mewakili Kemitraan/KSO; 2.memiliki surat izin usaha sesuai dengan peraturan perundang-undangan; 3. perusahaanyangbersangkutandanmanajemennyatidakdalam pengawasanpengadilan,tidakpailit,kegiatanusahanyatidaksedang dihentikandan/ataudireksiyangbertindakuntukdanatasnama perusahaan tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana; 4.salahsatudan/atausemuapengurusdanbadanusahanyatidakmasuk dalam daftar hitam; 5.memilikiNPWPdantelahmemenuhikewajibanperpajakantahunpajak terakhir (SPT Tahunan) yaitu Tahun 2013/2014 [Persyaratanperpajakan dikecualikian untuk Penyedia asing(khusus untuk International Competitive Bidding)]; 6.memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia jasa konsultansidalamkurunwaktu4(empat)tahunterakhir,baikdi lingkunganpemerintahmaupunswastatermasukpengalaman subkontrak; 7.memiliki kemampuan pada sub bidang pekerjaan yang sesuai; 8.memilikikemampuanmenyediakanfasilitasdanperalatansertapersonil yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan; 9.menyampaikan daftar perolehan pekerjaan yang sedang dikerjakan; 10.dalam hal peserta akan melakukan kemitraan/KSO: a.wajibmempunyaiperjanjianKerjaSamaOperasi/kemitraanyang memuatpersentasekemitraandanperusahaanyang mewakili kemitraan tersebut; b.evaluasipersyaratanadministrasikualifikasipadaangka1sampai denganangka9dilakukanterhadapseluruhpesertayangtergabung dalam Kerja Sama Operasi/kemitraan; 11.memilikisertifikatmanajemenmutuISOataupersyaratanlainseperti peralatankhusus,tenagaahlispesialisyangdiperlukan,atau pengalamantertentu,apabiladisyaratkan.UntukBadanUsahayang bermitra,persyarataninidisyaratkanbagiperusahaanyang melaksanakan pekerjaan yang membutuhkan sertifikat atau persyaratan lainnya tersebut; C.Peserta yang memenuhi Persyaratan Administrasi Kualifikasidilanjutkan dengan melakukan Evaluasi Persyaratan Teknis Kualifikasi. 2929 Standar Dokumen Pengadaan Secara Elektronik Jasa Konsultansi Badan Usaha Metode e-Seleksi Umum (dengan Prakualifikasi) D. ApabilatidakadaPesertayangmemenuhiPersyaratanAdministrasi Kualifikasi maka seleksi dinyatakan gagal. E.EvaluasiPersyaratanTeknisKualifikasidengankriteriapenilaian pengalamanperusahaanpadapekerjaanyangsejenisdan kompleksitas yang setara serta kedudukan peserta sebagai berikut: 1.Pengalaman pada pekerjaan sejenis; Dihitungjumlahpaketpengalamanperusahaanpadapekerjaan yangsesuaidenganyangdipersyaratkandalamLembarData Kualifikasi(LDK)HurufDangka2Jumlahpaketpengalaman perusahaanyangpalingbanyakdijadikanpembandinguntuk mendapatkan nilai. Nilai yang diperoleh dikali dengan bobot yang ditentukan dalam LDK. Rumusan penghitungan sebagai berikut: Keterangan: X= Nama perusahaan peserta kualifikasi NP= Nilai Pengalaman JPP = Jumah Pengalaman Perusahaan Contoh : Nama Perusahaan Jumlah Paket Pengalaman Sejenis Bobot (40%) Nilai Pengalaman 1234 PT. A 20 40% PT. B 10 40% PT. C 40 (tertinggi) 40% 2.Kesesuaianbesarannilaipekerjaansejenisyangpernahdiselesaikandengannilaipekerjaanyangakandikompetisikan, dihitung berdasarkan nilai kontrak tertinggi. Nilai kontrak kontrak tertinggiyangsamadeganataulebihbesardariHPSdiberinilai maksimaldantetap(dapatdikonversiberdasarkannilaipadasaat pekerjaandilaksanakan).NilaikontrakyangkurangdariHPS, diberinilaidengancaramembandingkannilaikontraktersebut dengan nilai HPS paket pekerjaan. Rumusan perhitungan sebagai berikut : Standar Dokumen Pengadaan Secara Elektronik Jasa Konsultansi Badan Usaha Metode e-Seleksi Umum (dengan Prakualifikasi) 3030 Nama Perusahaan NPT (Rp) Bobot (40%) NKPS 123 4 PT. A1.000.000.00040%40 PT. B550.000.00040%40 PT. C400.000.00040%32 a) Untuk nilai kontrak tertinggi lebih besar atau sama dengan HPS. b) Untuk nilai kontrak kurang dari HPS. Keterangan : NKPS = Nilai Kesesuaian Pekerjaan Sejenis Contoh : HPS = Rp 500.000.000,- 3.Pengalaman Pekerjaan pada lokasi yang sama pada tingkat Kabupaten/Kota; Dihitungjumlahpaketpengalamanperusahaanpadapekerjaanyang sesuaipadatingkatKabupaten/Kota.Jumlahpaketpengalaman perusahaanyangpalingbanyakpadatingkatKabupaten/Kotatersebut, dijadikanpembandinguntukmendapatkannilai.Nilaiyangdiperoleh dikalidenganbobotyangditentukandalamLDK.Rumusan penghitungan sebagai berikut: Keterangan: X=Nama perusahaan NPL=Nilai Pengalaman di Lokasi JPPL= Jumlah Pengalaman Perusahaan di LokasiStandar Dokumen Pengadaan Secara Elektronik Jasa Konsultansi Badan Usaha Metode e-Seleksi Umum (dengan Prakualifikasi) 3131 Nama Perusahaan Nilai Pengalaman NKPSNilai Pengalaman Sejenis pada Kabupaten/Kota Nilai Domisili*) Total Bobot 40%Bobot 40%Bobot 15%Bobot 5%100% 123456 PT. A204015580 PT. B10409564 PT. C403212084 Contoh : a)Lokasi pekerjaan di Kabupaten X, yang berada di Provinsi Y. Nama Perusahaan Jumlah Paket Pengalaman Sejenis pada Kabupaten/Kota _ Bobot (15%) Nilai Pengalaman Sejenis pada Kabupaten/Kota (NPL) 123 4 PT. A 10 (tertinggi) 15% PT. B 6 15% PT. C 8 15% 4.Domisili Perusahaan Induk (tingkat Provinsi/Kabupaten/Kota, kecuali Provinsi DKI Jakarta). Contoh: a)Lokasi pekerjaan di Kabupaten X, Provinsi Y. Nama Perusahaan Domisili Perusahaan Induk Bobot (5%) Nilai Domisili (Bobot x 100) 123 4 PT. AProvinsi Y5%5 PT. BKabupaten X5%5 PT. CProvinsi DKI5%0 5.Jumlah bobot 1, 2, 3, dan 4 sama dengan 100% Contoh: *) Lihat contoh pada angka 4 huruf a) F.PesertayangmemenuhiPersyaratanTeknisKualifikasidimasukansebagai Calon Daftar Pendek dilanjutkan dengan Pembuktian Kualifikasi. Standar Dokumen Pengadaan Secara Elektronik Jasa Konsultansi Badan Usaha Metode e-Seleksi Umum (dengan Prakualifikasi) 3232 G. Apabila tidak ada yang memenuhi Persyaratan Teknis kualifikasi maka seleksi dinyatakan gagal. H.Pokja ULP memeriksa dan membandingkan antara persyaratan pada DokumenKualifikasidengandatakualifikasipesertayangtercantumpada aplikasi SPSEdalam hal : 1.kelengkapan Data Kualifikasi; dan 2.pemenuhan persyaratan kualifikasi. I.FormulirIsianKualifikasiuntukKSOyangtidakdibubuhimateraitidak digugurkan, peserta diminta untuk membayar denda materai sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. J.Apabila ditemukan hal-hal dan/atau data yang kurang jelas maka Pokja ULP dapatmemintapesertauntukmenyampaikanklarifikasisecaratertulis namun tidak boleh mengubah substansi Data Kualifikasi yang telah dikirmkan melalui aplikasi SPSE. k.EvaluasiKualifikasibelummerupakankompetisimakadatakualifikasiyang kurang dapat dilengkapi paling lambat sebelum batas akhir pemasukan Data Kualifikasi.Standar Dokumen Pengadaan Secara Elektronik Jasa Konsultansi Badan Usaha Metode e-Seleksi Umum (dengan Prakualifikasi) 3333