2. add dok pq master plan & ded pengembangan rmh skt provinsi

29
DOKUMEN KUALIFIKASI SELEKSI UMUM JASA KONSULTANSI PAKET PEKERJAAN : MASTER PLAN & DED PENGEMBANGAN RUMAH SAKIT PROVINSI TAHUN ANGGARAN 2012 PEMERINTAH PROVINSI GORONTALO DINAS PEKERJAAN UMUM JL. PROF. DR. ALOEI SABOE NO. 92 KOTA GORONTALO TELP./FAX 0435-834088

Upload: henry-wibowo

Post on 22-Oct-2015

26 views

Category:

Documents


1 download

TRANSCRIPT

Page 1: 2. Add Dok Pq Master Plan & Ded Pengembangan Rmh Skt Provinsi

DOKUMEN KUALIFIKASISELEKSI UMUMJASA KONSULTANSIPAKET PEKERJAAN :

MASTER PLAN & DED PENGEMBANGANRUMAH SAKIT PROVINSI

TAHUN ANGGARAN 2012

PEMERINTAH PROVINSI GORONTALODINAS PEKERJAAN UMUM

JL. PROF. DR. ALOEI SABOE NO. 92 KOTA GORONTALO TELP./FAX 0435-834088

Page 2: 2. Add Dok Pq Master Plan & Ded Pengembangan Rmh Skt Provinsi

DAFTAR ISI

BAB I UMUM

BAB II PENGUMUMAN PRAKUALIFIKASI

BAB III INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP)

A. UMUM

B. DOKUMEN KUALIFIKASI

C. PENYIAPAN DOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI

D. PEMASUKAN DOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI

E. EVALUASI KUALIFIKASI

F. HASIL KUALIFIKASI

BAB IV LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK)

BAB V BENTUK PAKTA INTEGRITAS

BAB VI BENTUK FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

BAB VII PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

BAB VIII TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI

Page 3: 2. Add Dok Pq Master Plan & Ded Pengembangan Rmh Skt Provinsi

BAB I

UMUM

A. Dokumen Kualifikasi ini disusun berdasarkan Peraturan Presiden RepublikIndonesia Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/JasaPemerintah.

B. Dalam dokumen ini dipergunakan pengertian, istilah dan singkatan sebagaiberikut :- Jasa

Konsultansi : adalah jasa layanan profesional yang membutuhkankeahlian tertentu diberbagai bidang keilmuan yangmengutamakan adanya olah pikir (brainware);- HPS : Harga Perkiraan Sendiri adalah hasil perhitunganseluruh volume pekerjaan dikalikan dengan hargaSatuan ditambah dengan seluruh beban pajak dankeuntungan;- Kemitraan/

Kerja SamaOperasi(KSO) : Kerja sama usaha antar penyedia yang masing-masing

pihak mempunyai hak, kewajiban dan tanggung jawabyang jelas berdasarkan perjanjian tertulis;- Pakta

Integritas : Pakta Integritas adalah surat pernyataan yang berisiikrar untuk mencegah dan tidak melakukan kolusi,korupsi dan nepotisme dalam Pengadaan Barang/Jasa;- LDK : Lembar Data Kualifikasi adalah data yang memuatketentuan dan informasi yang spesifik sesuai denganjenis pekerjaan antara lain meliputi penyusunan,penyampaian, pembukaan, kriteria dan tata carapenilaian dokumen penawaran, pengumumanpemenang, sanggahan dan sanggahan banding;- PA : Pengguna Anggaran adalah pejabat pemegangkewenangan penggunaan anggaran Pemerintah;- KPA : Kuasa Pengguna Anggaran adalah pejabat yangditetapkan oleh PA untuk menggunakan APBN atauditetapkan oleh Kepala Daerah untuk menggunakanAPBD;- Pokja ULP : Kelompok Kerja ULP adalah perangkat dari UnitLayanan Pengadaan (ULP) yang berfungsi untukmelaksanakan Pengadaan Barang/Jasa;

Page 4: 2. Add Dok Pq Master Plan & Ded Pengembangan Rmh Skt Provinsi

- PPK : Pejabat Pembuat Komitmen adalah pejabat yangbertanggung jawab atas pelaksanaan pekerjaan;

C. Isi Dokumen Kualifikasi meliputi :1. Umum;2. Pengumuman Prakualifikasi;3. Instruksi Kepada Peserta;4. Lembar Data Kualifikasi5. Pakta Integritas;6. Formulir Isian Kualifikasi;7. Petunjuk Pengisian Formulir Isian Kualifikasi8. Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi (KSO);9. Tata Cara Evaluasi Kualifikasi.

D. Pengadaan melalui prakualifikasi ini dibiayai dari sumber pendanaan yangtercantum dalam LDK

E. Prakualifikasi ini terbuka dan dapat diikuti oleh semua peserta yangberbentuk badan usaha atau kemitraan/KSO.

Page 5: 2. Add Dok Pq Master Plan & Ded Pengembangan Rmh Skt Provinsi

POKJA ULP JASA KONSULTANSI

DINAS PEKERJAAN UMUM PROVINSI GORONTALOTAHUN ANGGARAN 2012

PENGUMUMAN PRAKUALIFIKASI

Nomor : 01/S.2/POKJA.ULP /PU/APBD/2012

Pokja ULP Jasa Konsultansi Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Gorontalo Tahun 2012akan melaksanakan Seleksi dengan Prakualfikasi Untuk paket PekerjaanKonsultansi Sebagai Berikut :

1. Paket PekerjaanSumber Pendanaan : APBD Tahun Anggaran 2012

2. Persyaratan PesertaIjin Usaha : Ijin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK)

Klasifikasi : Sesuai Klasifikasi dan Sub Klasifikasi

3. Pendaftaran dan pengambilan Dokumen Kualifikasi :Hari/tanggal : Senin/14 -05-2012 s.d. Kamis/31-05-2012

Waktu : Waktu Server

Website : http://lpse.gorontaloprov.go.id

4. Pendaftaran dan pengambilan Dokumen Kualifikasi dilaksanakan secaraelektronik, dengan mengakses aplikasi melalui website :http://lpse.gorontaloprov.go.id

5. Seseorang dilarang mewakili lebih dari 1 (satu) perusahaan dalam mendaftardan mengambil Dokumen.

No.Urut

Nama Kegiatan/PekerjaanLingkup

PekerjaanKlasifikasi Nilai Total HPS

1FEASIBILITY STUDY PENGEMBANGANRUMAH SAKIT PROVINSI

PERENCANAANArsitektural/Jasa Nasehat/PraDisain,Disain dan Administrasi

Kontrak Arsitektural Rp 300.000.000

2MASTER PLAN & DEDPENGEMBANGAN RUMAH SAKITPROVINSI

PERENCANAANArsitektural/Jasa Nasehat/PraDisain,Disain dan Administrasi

Kontrak Arsitektural Rp 850.000.000

3FEASIBILITY STUDY, MASTER PLAN &DED BLOK PLAN PERKANTORANPEMERINTAH PROVINSI

PERENCANAANArsitektural/Jasa Nasehat/PraDisain,Disain dan Administrasi

Kontrak Arsitektural Rp 900.000.000

Page 6: 2. Add Dok Pq Master Plan & Ded Pengembangan Rmh Skt Provinsi

6. Dokumen Kualifikasi dapat diunduh melalui website K/L/D/I.7. Apabila dana untuk pekerjaan ini tidak tersedia atau tidak cukup tersedia,

Kelompok Kerja ULP berhak membatalkan pemilihan Penyedia PekerjaanKonsultansi yang telah dilaksanakan dan calon Penyedia Pekerjaan Konsultansiatau pihak manapun tidak dapat menuntut ganti rugi dalam bentuk apapun.

Demikian disampaikan untuk menjadi perhatian.

Gorontalo, Mei 2012

POKJA ULP Jasa Konsultansi

TTD

KETUA

Page 7: 2. Add Dok Pq Master Plan & Ded Pengembangan Rmh Skt Provinsi

BAB IIIINSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP)

A. UMUM

1.

2.

PesertaKualifikasi

LaranganKorupsi, Kolusi,dan Nepotisme(KKN),PenyalahgunaanWewenangserta Penipuan

1.1

1.2

1.3

2.1

2.2

Dalam hal peserta akan atau sedang melakukankemitraan/KSO, baik dengan perusahaan nasionalmaupun asing maka peserta harus memilikiperjanjian Kerja Sama Operasi/kemitraan yangmemuat persentase kemitraan/KSO dan perusahaanyang mewakili kemitraan/KSO tersebut.

Untuk nilai pekerjaan di bawahRp.10.000.000.000,00 (sepuluh milyar rupiah) makakemitraan/KSO harus terdiri dari perusahaannasional.

Bagi Badan Usaha Jasa Konsultansi Asing yangmengikuti prakualifikasi harus memiliki bukti IjinPerwakilan Jasa Konsultansi Asing dan melakukankerja sama usaha dengan perusahaan nasional dalambentuk kemitraan, subkontrak dan lainlain, dalam halterdapat perusahaan nasional yang memilikikemampuan dibidang yang bersangkutan.

Peserta dan pihak yang terkait dengan pengadaan iniberkewajiban untuk mematuhi etika pengadaandengan tidak melakukan tindakan sebagai berikut :a. berusaha mempengaruhi anggota Pokja ULP

dalam bentuk dan cara apapun, untuk memenuhikeinginan peserta yang bertentangan denganDokumen Kualifikasi, dan/atau peraturanperundang-undangan;

b. melakukan persekongkolan dengan peserta lainuntuk mengatur hasil kualifikasi, sehinggamengurangi/menghambat/memperkecil/meniadakan persaingan yang sehat dan/atau merugikanpihak lain sebagaimana diatur dalam peraturanperundang-undangan;

c. membuat dan/atau menyampaikan dokumendan/atau keterangan lain yang tidak benar untukmemenuhi persyaratan dalam DokumenKualifikasi.

Peserta yang menurut penilaian Pokja ULP terbuktimelakukan tindakan sebagaimana dimaksud dalamangka 2.1 di atas dikenakan sanksi sebagai berikut :a. sanksi administratif, seperti digugurkan dari

proses kualifikasi atau pembatalan kelulusankualifikasi;

b. sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam;c. gugatan secara perdata; dan/atau;d. pelaporan secara pidana kepada pihak

berwenang.

Page 8: 2. Add Dok Pq Master Plan & Ded Pengembangan Rmh Skt Provinsi

3.

4.

LaranganPertentanganKepentingan

Satu DokumenKualifikasi TiapPeserta

2.3

3.1

3.2

3.3

3.4

4.1

4.2

Pengenaan sanksi dilaporkan oleh Pokja ULP kepadaPA/KPA.

Para pihak dalam melaksanakan tugas, fungsi danperannya, dilarang memiliki/melakukan peran gandaatau terafiliasi.

Peran ganda sebagaimana dimaksud angka 3.1 di atasantara lain meliputi :a. Seorang anggota Direksi atau Dewan Komisaris

suatu Badan Usaha tidak boleh merangkap sebagaianggota Direksi atau Dewan Komisaris padaBadan Usaha lainnya yang menjadi peserta padaPeseleksian yang sama;

b. pengurus koperasi pegawai dalam suatu K/L/D/Iatau anak perusahaan pada BUMN/BUMD yangmengikuti Pengadaan dan bersaing denganperusahaan lainnya, merangkap sebagai anggotaPokja ULP atau pejabat yang berwenangmenentukan pemenang Peseleksian.

Afiliasi sebagaimana dimaksud angka 3.1 di atasadalah keterkaitan hubungan, baik antar peserta,maupun antara peserta dengan KPA dan/atau anggotaPokja ULP yang antara lain meliputi :a. hubungan keluarga karena perkawinan dan

keturunan sampai dengan derajat kedua, baiksecara horizontal maupun vertikal;

b. KPA dan/atau anggota Pokja ULP, baik langsungmaupun tidak langsung mengendalikan ataumenjalankan perusahaan peserta;

c. hubungan antara 2 (dua) perusahaan yangdikendalikan, baik langsung maupun tidaklangsung oleh pihak yang sama yaitu lebih dari50% (lima puluh perseratus) pemegang sahamdan/atau salah satu pengurusnya sama;

Pegawai K/L/D/I dilarang menjadi peserta kecuali cutidiluar tanggungan K/L/D/I.

Setiap peserta, baik atas nama sendiri maupun sebagaianggota kemitraan/KSO hanya diperbolehkan untukmenyampaikan satu Dokumen Isian Kualifikasi.

Setiap peserta yang termasuk dalam kemitraan/KSOdilarang menjadi peserta baik secara sendiri maupunsebagai anggota kemitraan/KSO yang lain pada paketpekerjaan yang sama.

Page 9: 2. Add Dok Pq Master Plan & Ded Pengembangan Rmh Skt Provinsi

B. Dokumen Kualifikasi

5.

6.

PengambilanDokumenKualifikasi

Isi DokumenKualifikasi

5.1

5.2

6.1

6.2

6.3

Semua peserta wajib melakukan pendaftaran sebelummengambil Dokumen Kualifikasi.

Peserta dapat mengambil Dokumen Kualifikasi sesuaihari, tanggal, waktu dan tempat pengambilan yangditentukan dalam pengumuman.

Peserta berkewajiban memeriksa keseluruhan isiDokumen Kualifikasi. Kelalaian menyampaikanketerangan yang disyaratkan dalam DokumenKualifikasi sepenuhnya merupakan risiko peserta.

Peserta dapat meminta penjelasan secara tertulismengenai isi Dokumen Kualifikasi.

Pokja ULP wajib menanggapi setiap permintaanpenjelasan yang diajukan peserta secara tertulis.

7. BahasaDokumenKualifikasi

Dokumen Kualifikasi beserta seluruh korespondensi tertulisdalam proses kualifikasi menggunakan Bahasa Indonesia.

8. PerubahanDokumenKualifikasi

8.1

8.2

8.3

Sebelum batas akhir waktu penyampaian DokumenKualifikasi, Pokja ULP dapat mengubah DokumenKualifikasi dengan menetapkan Adendum.

Setiap Adendum yang ditetapkan merupakan bagianyang tidak terpisahkan dari Dokumen Kualifikasi dandisampaikan kepada semua peserta.

Pokja ULP dapat mengundurkan batas akhir waktupenyampaian Dokumen Kualifikasi apabila adaadendum Dokumen Kualifikasi.

9. BerlakunyaKualifikasi

Kualifikasi ini hanya berlaku untuk paket pekerjaan yangdisebut dalam LDK.

10. BiayaKualifikasi

10.1

10.2

Peserta sepenuhnya menanggung biaya untukmengikuti kualifikasi ini.

Pokja ULP tidak bertanggung jawab atas kerugianapapun yang ditanggung oleh peserta.

C. Penyiapan Dokumen Isian Kualifikasi

11. BentukDokumen IsianKualifikasi

Dokumen Isian Kualifikasi disampaikan melaluiwebsite : http://lpse.gorontaloprov.go.id.

Page 10: 2. Add Dok Pq Master Plan & Ded Pengembangan Rmh Skt Provinsi

12. PaktaIntegritas

PengisianDokumen IsianKualifikasi

12.1

12.2

13.1

13.2

Pakta Integritas berisi ikrar untuk mencegah dantidak melakukan dan akan melaporkan terjadinyakolusi, korupsi, dan nepotisme (KKN) termasukpenyalahgunaan wewenang dalam pengadaanpekerjaan konsultansi.

Pakta Integritas dimasukkan dalam Dokumen IsianKualifikasi dan menjadi bagian Dokumen IsianKualifikasi.

Peserta berkewajiban untuk mengisi danmelengkapi Pakta Integritas dan Formulir IsianKualifikasi.

Pakta Integritas dan Formulir Isian Kualifikasi harusditandatangani oleh :a. direktur utama/pimpinan perusahaan;b. penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan

perusahaan yang nama penerima kuasanyatercantum dalam akta pendirian atauperubahannya;

c. kepala cabang perusahaan yang diangkat olehkantor pusat yang dibuktikan dengan dokumenotentik; atau

d. pejabat yang menurut perjanjian kerja samaberhak mewakili perusahaan yang bekerja sama.

D. Pemasukan Dokumen Isian Kualifikasi

14. PemasukanDokumen IsianKualifikasi

14.1

14.2

14.3

Dokumen Isian Kualifikasi disampaikan kepadaPokja ULP dengan alamat yang ditentukan dalamLDK..

Peserta menyampaikan Dokumen Isian Kualifikasikepada Pokja ULP sesuai jadwal yang ditetapkandalam LDK.

Peserta dapat menyampaikan Dokumen IsianKualifikasi dengan ketentuan sudah diterima PokjaULP sebelum batas akhir pemasukan Dokumen IsianKualifikasi serta segala risiko keterlambatan dankerusakan dokumen menjadi risiko peserta.

Page 11: 2. Add Dok Pq Master Plan & Ded Pengembangan Rmh Skt Provinsi

15. Dokumen isianKualifikasiTerlambat

15.1

15.2

Penawaran harus disampaikan secara eletronikmelalui website kepada Pokja ULP paling lambatpada waktu yang ditentukan oleh pokja ULP.

Setelah batas akhir waktu pemasukan penawaran,aplikasi SPSE akan menolak setiap file penawaranyang dikirim

E. Pemasukan Dokumen Isian Kualifikasi

16. KerahasiaanProses

Informasi yang berkaitan dengan evaluasi kualifikasi tidakboleh diungkapkan kepada para peserta atau pihak lainhingga hasil kualifikasi diumumkan.

17.

18.

19.

Klarifikasi DanKonfirmasiKualifikasi

EvaluasiKualifikasi

PembuktianKualifikasi

17.1

17.2

18.1

18.2

18.3

18.4

18.5

19.1

Untuk menunjang penelitian dan evaluasi dokumenisian kualifikasi, pokja ULP dapat melakukanklarifikasi terhadap hal-hal yang tidak jelas dalamdokumen isian kualifikasi. Peserta harusmemberikan tanggapan atas klarifikasi. Klarifikasitidak boleh mengubah substansi. Klarifikasi dantanggapan atas klarifikasi harus dilakukan secaratertulis.

Terhadap hal-hal yang diragukan berkaitan dengandokumen isian kualifikasi, Pokja ULP dapatmelakukan konfirmasi kebenarannya termasukpeninjauan lapangan kepada pihakpihak/instansiterkait.

Evaluasi kualifikasi dilakukan denganmenggunakan metode penilaian sistem gugur.

Pakta Integritas telah diisi dan ditandatangani olehpeserta sebelum dilakukan evaluasi.

Tata cara evaluasi kualifikasi dilakukan sesuaidengan Bab VIII Dokumen Kualifikasi ini.

Dalam hal seleksi umum, apabila peserta yang lulusevaluasi kualifikasi kurang dari 5 (lima), makaseleksi dinyatakan gagal.

Dalam hal seleksi sederhana, apabila peserta yanglulus evaluasi kualifikasi kurang dari 3 (tiga), makaseleksi dinyatakan gagal.Pembuktian kualifikasi terhadap peserta yangmemenuhi persyaratan kualifikasi dilakukan setelahevaluasi kualifikasi.

Page 12: 2. Add Dok Pq Master Plan & Ded Pengembangan Rmh Skt Provinsi

19.2

19.3

19.4

Pembuktian kualifikasi dilakukan dengan caramelihat keaslian dokumen dari dokumen asli atausalinan dokumen yang sudah dilegalisir oleh pejabatyang berwenang dan meminta salinan dokumentersebut. Dalam pembuktian kualifikasi harusdihadiri oleh penanggung jawab penawaran atauyang menerima kuasa dari direkturutama/pimpinan perusahaan yang nama penerimakuasanya tercantum dalam akta pendirian atauperubahannya, atau kepala cabang perusahaan yangdiangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengandokumen otentik, atau pejabat yang menurutperjanjian kerja sama berhak mewakili perusahaanyang bekerja sama.

Pokja ULP melakukan klarifikasi dan/atau verifikasikepada penerbit dokumen, apabila diperlukan.

Apabila hasil pembuktian kualifikasi ditemukanpemalsuan data, maka peserta digugurkan, badanusaha dan/atau pengurusnya dimasukkan dalamDaftar Hitam.

F. Hasil Kualifikasi

20. PenetapanHasilKualifikasi

20.1

20.2

20.3

Semua peserta yang lulus pembuktian kualifikasidimasukkan oleh Pokja ULP ke dalam daftar pesertayang lulus kualifikasi.

Dalam hal seleksi umum, apabila peserta yang luluspembuktian kualifikasi kurang dari 5 (lima), makaseleksi dinyatakan gagal.

Dalam hal seleksi sederhana, apabila peserta yanglulus pembuktian kualifikasi kurang dari 3 (tiga),maka seleksi dinyatakan gagal.

21. PengumumanHasilKualifikasi

Hasil kualifikasi setelah ditetapkan oleh Pokja ULPdisampaikan kepada semua peserta kualifikasi dandiumumkan oleh Pokja ULP melalui website K/L/D/I danpapan pengumuman resmi untuk masyarakat.

22. Sanggahan 22.1

22.2

Peserta dapat menyampaikan sanggahan ataspenetapan hasil kualifikasi kepada Pokja ULP dalamwaktu 5 (lima) hari kerja setelah pengumumanhasilkualifikasi, disertai bukti terjadinyapenyimpangan, dengan tembusankepadaPPK, PA/KPAdan Inspektur APIP…K/L/D/Iyang bersangkutan dengan cara meng-uploadisi/materi sanggah ke websitehttp://lpse.gorontaloprov.go.id..

Sanggahan diajukan oleh peserta baik secarasendiri-sendiri maupun bersama-sama dengan

Page 13: 2. Add Dok Pq Master Plan & Ded Pengembangan Rmh Skt Provinsi

23 KualifikasiUlang

22.3

22.4

22.5

22.6

22.7

23.1

23.2

peserta lain, ditanda tangani oleh :a. direktur utama/ pimpinan perusahaan;b. penerima kuasa dari direktur utama/ pimpinan

perusahaan yang nama penerima kuasanyatercantum dalam akte pendirian atauperubahannya;

c. kepala cabang perusahaan yang diangkat olehkantor pusat yang dibuktikan dengan buktiotentik; atau

d. pejabat yang menurut perjanjian kerja samaberhak mewakili perusahaan yang bekerja sama.

Sanggahan diajukan apabila terjadi penyimpanganprosedur meliputi :a. penyimpangan ketentuan dan prosedur yang

diatur dalam Peraturan Presiden No. 54 Tahun2010 dan yang telah ditetapkan dalamDokumen Kualifikasi;

b. rekayasa tertentu sehingga menghalangiterjadinya persaingan usaha yang sehat;dan/atau

c. penyalahgunaan wewenang oleh Pokja ULPdan/atau pejabat yang berwenang lainnya.

Pokja ULP wajib memberikan jawaban tertulis atassemua sanggahan paling lambat 5 (lima) hari kerjasetelah menerima surat sanggahan.

Apabila sanggahan dinyatakan benar maka PokjaULP menyatakan peseleksian gagal.

Sanggahan yang disampaikan bukan dari pesertasebagaimana yang dimaksud dalam 22.2. ataudisampaikan bukan kepada Pokja ULP ataudisampaikan dan diterima diluar masa sanggah,dianggap sebagai pengaduan dan tetap harusditindaklanjuti.

Tidak ada sanggahan banding dalam prosesprakualifikasi.

Dalam hal seleksi umum, apabila jumlah pesertayang lulus kualifikasi kurang dari 5 (lima), makadilakukan pengumuman ulang prakualifikasi untukmencari peserta baru selain peserta yang telah luluspenilaian kualifikasi. Peserta yang sudah luluspenilaian kualifikasi tidak perlu dilakukan penilaiankembali, kecuali ada perubahan DokumenKualifikasi.

Dalam hal seleksi sederhana, apabila jumlah pesertayang lulus kualifikasi kurang dari 3 (tiga), makadilakukan pengumuman ulang prakualifikasi untukmencari peserta baru selain peserta yang telah lulus

Page 14: 2. Add Dok Pq Master Plan & Ded Pengembangan Rmh Skt Provinsi

penilaian kualifikasi. Peserta yang sudah luluspenilaian kualifikasi tidak perlu dilakukan penilaiankembali, kecuali ada perubahan DokumenKualifikasi.

Jika setelah kualifikasi ulang ternyata peserta yanglulus kualifikasi masih kurang dari 5 (lima) makaPokja ULP melanjutkan proses peseleksian.

24. UndanganKepada Pesertayang LulusKualifikasi

Jika tidak ada sanggahan atau sanggahan ditolak makapeserta yang masuk dalam daftar peserta yang luluskualifikasi diundang mengambil Dokumen Pemilihanuntuk memasukkan penawaran.

Page 15: 2. Add Dok Pq Master Plan & Ded Pengembangan Rmh Skt Provinsi

BAB IVLEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK)

A.

B.

C.

D.

LingkupKualifikasi

Sumber Dana

PenyampaianDokumen IsianKualifikasi

PersyaratanKualifikasi

1. Nama Pokja ULP : Pokja Jasa Konsultansi Dinas PUProvinsi Gorontalo

2. Alamat Pokja ULP : Jl. Prof. Dr. Aloei Saboe No. 92 KotaGorontalo

3. a. Nama Paket Pekerjaan : Master Plan & DEDPengembangan Rumah Sakit Provinsi

b. Uraian singkat pekerjaan : Melakukan Perencanaantentang Pengembangan Rumah Sakit Provinsi

Pengadaan ini dibiayai dari sumber pendanaan : APBDTahun Anggaran 2012

Hari : Kamis s.d. JumatTanggal : 17 Mei 2012 s.d. 1 Juni 2012Pukul : Waktu server s.d 12.00 waktu serverTempat : http://lpse.gorontaloprov.go.id

1. Peserta Kualifikasi badan usaha harus memiliki suratizin usaha jasa konstruksi, kegiatan usaha jasaperencanaan konstruksi (Konsultan);

2. Peserta Kualifikasi Badan Usaha Jasa Konsultansi Asingharus memiliki bukti Ijin Perwakilan Jasa KonsultansiAsing.

3. memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajibanperpajakan tahun pajak terakhir (SPT Tahunan) sertamemiliki laporan bulanan PPh Pasal 21, PPh Pasal 23(bila ada transaksi), PPh Pasal 25/Pasal 29 dan PPN (bagiPengusaha Kena Pajak) paling kurang 3 (tiga) bulanterakhir dalam tahun berjalan. Peserta dapat menggantipersyaratan ini dengan menyampaikan SuratKeterangan Fiskal (SKF);

4. memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagaipenyedia jasa konsultansi dalam kurun waktu 4 (empat)tahun terakhir, baik di lingkungan pemerintah maupunswasta termasuk pengalaman subkontrak;

5. menyampaikan pernyataan/pengakuan tertulis bahwabadan usaha yang bersangkutan dan manajemennyatidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut,dan tidak sedang dihentikan kegiatan usahanya;

6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha tidakmasuk dalam daftar hitam;

Page 16: 2. Add Dok Pq Master Plan & Ded Pengembangan Rmh Skt Provinsi

7. dalam hal peserta akan melakukan kemitraan:a. wajib mempunyai perjanjian Kerja Sama

Operasi/kemitraan yang memuat persentasekemitraan dan perusahaan yang mewakilikemitraan tersebut; dan

b. penilaian kualifikasi pada huruf a) sampai denganhuruf i) dilakukan terhadap seluruh peserta yangtergabung dalam Kerja Sama Operasi/kemitraan.

8. untuk pekerjaan kompleks dapat memiliki sertifikatmanajemen mutu ISO atau persyaratan lain sepertiperalatan khusus, tenaga ahli spesialis yang diperlukan,atau pengalaman tertentu;

9. memiliki kemampuan menyediakan fasilitas danperalatan serta personil yang diperlukan untukpelaksanaan pekerjaan;

10. menyampaikan daftar perolehan pekerjaan yangsedang dikerjakan;

11. memiliki pengalaman pada subklasifikasiArsitektural/Jasa Nasehat/Pra Disain, Disain danAdministrasi Kontrak Arsitektural;

12. memiliki Tenaga Ahli Tetap dengan kualifikasi keahlian1. Team Leader (Planologi) S2, 8 Tahun2. Ahli Landscape S1, 5 Tahun3. Ahli Arsitektur S1, 5 Tahun4. Ahli Struktur S1, 5 Tahun5. Ahli Lingkungan S1, 5 Tahun6. Ahli Geologi S1, 5 Tahun7. Ahli Kesehatan S1, 5 Tahun8. Ahli Sosial Budaya S1, 5 Tahun9. Ahli Utilitas Bangunan S1, 5 Tahun10. Ahli Mekanikal Elektrikal S1, 5 Tahun11. Ahli Cost Estimator S1, 5 Tahun12. Ahli Pengukuran S1, 5 Tahun

Page 17: 2. Add Dok Pq Master Plan & Ded Pengembangan Rmh Skt Provinsi

BAB VBENTUK PAKTA INTEGRITAS

[Contoh Pakta Integritas Badan Usaha Tanpa Kemitraan/KSO]

PAKTA INTEGRITASSaya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ............................ [nama wakil sah badan usaha]

Jabatan : ............................

Bertindak : PT/CV/Firma/atau lainnya ................. [pilih yang sesuai danuntuk cantumkan nama]dan atas nama

dalam rangka Pengadaan Jasa Konsultansi Pekerjaan Master Plan & DEDPengembangan Rumah Sakit Provinsi dengan ini menyatakan bahwa :

1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

2. akan melaporkan kepada APIP K/L/D/I dan/atau LKPP apabila mengetahui adaindikasi KKN dalam proses pengadaan ini;

3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan dan profesionaluntuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

4. apabila melanggar hal-hala yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalamDaftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

.............. [tempat], ...... [tanggal] ......................... [bulan] 20... [tahun]

[Nama Penyedia]

[tanda tangan],{nama lengkap]

Page 18: 2. Add Dok Pq Master Plan & Ded Pengembangan Rmh Skt Provinsi

[Contoh Pakta Integritas Badan Usaha Dengan Kemitraan/KSO]

PAKTA INTEGRITASKami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ................... [nama wakil sah badan usaha]

Jabatan : ...................

Bertindak : PT/CV/Firma/atau lainnya ................. [pilih yang sesuai danuntuk dan cantumkan nama]atas nama

2. Nama : ................... [nama wakil sah badan usaha]

Jabatan : ...................

Bertindak : PT/CV/Firma/atau lainnya ................. [pilih yang sesuai danuntuk dan cantumkan nama]atas nama

3. ......[dan seterusnya, diisi sesuai dengan jumlah anggota kemitraan/KSO]

dalam rangka Pengadaan Jasa Konsultansi Pekerjaan Master Plan & DEDPengembangan Rumah Sakit Provinsi dengan ini menyatakan bahwa :

1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

2. akan melaporkan kepada APIP K/L/D/I dan/atau LKPP apabila mengetahui adaindikasi KKN dalam proses pengadaan ini;

3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan dan profesionaluntuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

4. apabila melanggar hal-hala yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalamDaftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

.............. [tempat], ...... [tanggal] ......................... [bulan] 20... [tahun]

[Nama Penyedia]

[tanda tangan],{nama lengkap]

[Nama Penyedia]

[tanda tangan],{nama lengkap]

[Nama Penyedia]

[tanda tangan],{nama lengkap]

[cantumkan tanda tangan dan nama setiap anggota kemitraan/KSO]

Page 19: 2. Add Dok Pq Master Plan & Ded Pengembangan Rmh Skt Provinsi

BAB VIBENTUK FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASIUNTUK BADAN USAHA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ........................................... [nama wakil sah badan usaha]

Jabatan : ............................ [diisi sesuai jabatan dalam akta pendirianperusahaan dan perubahannya]

Bertindak : PT/CV/Firma/atau lainnya ................. [pilih yang sesuai danuntuk cantumkan nama]dan atas nama

Alamat : ...............

No. Telepon : ...............

No. Fax : ...............

E-mail : ...............

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrakberdasarkan Akte Notaris ………………………… [sesuai aktapendirian/perubahannya/surat kuasa, disebutkan secara jelas nomor dan tanggalakta pendirian/perubahan/surat kuasa. Jika kemitraan/KSO maka dicantumkantambahan Surat Perjanjian Kemitraan/KSO] ;

2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I, yang sedang cutidiluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan pegawaiK/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I”] ;

3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan denganpara pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam prosespengadaan ini;

5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalampengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedangdihentikan;

6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidakmasuk dalam Daftar Hitam;

7. data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

Page 20: 2. Add Dok Pq Master Plan & Ded Pengembangan Rmh Skt Provinsi

A. Data Administrasi

1. Nama (PT/CV/Firma/ataulainnya : ............................................................................

2. Status : Pusat Cabang

3. Alamat Kantor Pusat

No. Telepon

E-mail

:

:

:

....................................................................................

....................................................................................

....................................................................................

4. Alamat Kantor Cabang

No. Telepon

E-mail

:

:

:

....................................................................................

...................................................................................

...................................................................................

B. Izin Usaha

1. Surat Izin Usaha Jasa Konsultansi

Masa berlaku izin usaha

Instansi pemberi izin usaha

:

:

:

a. Nomor : ...................................b. Tanggal : ...................................

...........................................................

...........................................................

C. Izin atau syarat Lainnya (apabila dipersyaratkan, yang sesuai dengan pekerjaanyang diseleksikan)

1. Surat Izin atau syarat ............................

Masa berlaku izin atau syarat

Instansi pemberi izin atau syarat

:

:

:

a. Nomor : ...................................b. Tanggal : ...................................

...........................................................

...........................................................

*) Surat izin atau syarat yang diperlukan sesuai peraturan perundang-undanganyang berlaku (contoh : Sertifikat Sistem Manajemen Mutu (ISO) dan SertifikatSistem Manajemen K3 (SMK3)

Page 21: 2. Add Dok Pq Master Plan & Ded Pengembangan Rmh Skt Provinsi

D. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Akta Pendirian PT/CV/Firma/ataulainnya :a. Nomor Aktab. Tanggalc. Nama Notaris

:::

...........................................................

...........................................................

...........................................................

2. Akta Perubahan Terakhira. Nomor Aktab. Tanggalc. Nama Notaris

:::

...........................................................

......................................................................................................................

E. Pengelola Badan Usaha

1. Komisaris/Pengawasa untuk Perseroan Terbatas (PT)No Nama No. KTP Jabatan Dalam Badan

Usaha

2. Komisaris/Pengawasa untuk Perseroan Terbatas (PT)No Nama No. KTP Jabatan Dalam Badan

Usaha

F. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Sahan (untuk PT) / Susunan Persero (untuk CV/Firma)

No Nama No. KTP Persentase

Page 22: 2. Add Dok Pq Master Plan & Ded Pengembangan Rmh Skt Provinsi

2. Pajak

a.

b.

c.

d.

Nomor Pokok Wajib Pajak

Bukti Laporan Pajak TahunTerakhir

Bukti Laporan Bulanan (tiga bulanterakhir) :1) PPh Pasal 212) PPh Pasal 233) PPh Pasal 25/Pasal 294) PPN

Surat Keterangan Fiskal*)

:

:

::::

............................................................

No. .................. Tanggal ...............

No. .................. Tanggal ...............No. .................. Tanggal ...............No. .................. Tanggal ...............No. .................. Tanggal ...............

No. .................. Tanggal ...............

*) apabila digunakan oleh penyedia sebagai pengganti huruf b dan c

G. Data Personalia (Tenaga Ahli tetap Badan Usaha)

No NamaTgl/Bln

/ThnLahir

TingkatPendidik

an

Jabatandalam

Pekerjaan

PengalamanKerja

(tahun)Profesi/

KeahlianTahun

Sertifikat/Ijazah

1 2 3 4 5 6 7 8

H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan

NoJenis

Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan

Jumlah

Kapasitasatau

outputpada

saat ini

MerkdanTipe

TahunPembuatan

Kondisi(%)

LokasiSekarang

StatusKepemilikan/

DukunganSewa

1 2 3 4 5 6 7 8 9

I. Data Pengalaman Perusahaan (nilai paket tertinggi pengalaman sesuai subbidang yang dipersyaratkan dalam kurun waktu 10 tahun terakhir)

No Nama PaketPekerjaan

Sub BidangPekerjaan Lokasi

Pemberi Tugas /Pejabat Pembuat

KomitmenKontrak Tanggal Selesai

Menurut

NamaAlamat

danTelepon

Nomordan

TanggalNilai(Rp.) Kontrak

BASerah

Terima(PHO)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Page 23: 2. Add Dok Pq Master Plan & Ded Pengembangan Rmh Skt Provinsi

J. Data Pekerjaan yang sedang Dilaksanakan

NoNamaPaket

Pekerjaan

SubBidang

PekerjaanLokasi

Pemberi Tugas /Pejabat Pembuat

KomitmenKontrak Tanggal Selesai

Menurut RencanaTanggalKontrakBerakhirNama

Alamatdan

Telepon

Nomordan

TanggalNilai(Rp.) Kontrak

BASerah

Terima(PHO)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

K. Modal Kerja

Surat dukungan keuangan dari Bank :

Nomor : ....................................Tanggal : ....................................Nama Bank : ....................................Nilai : Rp. ............................. (................... dalam huruf ....................)

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggungjawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikantidak benar dan/atau ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakilibersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalamDaftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepadapihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

.............. [tempat], ...... [tanggal] ......................... [bulan] 20... [tahun]

PT/CV/Firma/atau lainnya...................[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

[rekatkan meterai Rp. 6.000,- dan tanda tangan]

[nama lengkap wakil sah badan usaha],[jabatan pada badan usaha]

Page 24: 2. Add Dok Pq Master Plan & Ded Pengembangan Rmh Skt Provinsi

BAB VII

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR KUALIFIKASI

A. Data Administrasi1. Diisi dengan nama badan usaha peserta.2. Pilih status badan usaha (Pusat/Cabang).3. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax dan e-mail badan usaha

peserta yang dapat dihubungi.4. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax dan e-mail kantor pusat

yang dapat dihubungi, apabila peserta berstatus kantor cabang.

B. Izin Usaha1. Diisi dengan jenis surat izin usaha, nomor dan tanggal penerbitannya.2. Diisi dengan masa berlaku izin usaha.3. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin usaha.

C. Izin atau syarat Lainnya (apabila dipersyaratkan, yang sesuai dengan pekerjaanyang diseleksikan)1. Diisi dengan jenis surat izin atau syarat, nomor dan tanggal penerbitannya.2. Diisi dengan masa berlaku izin.3. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin.

D. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha1. Diisi dengan nomor, tanggal dan nama notaris penerbit akta pendirian

badan usaha.2. Diisi dengan nomor, tanggal dan nama notaris penerbit akta perubahan

terakhir badan usaha, apabila ada.

E. Pengelola Badan Usaha (Pengawas/Pengurus)1. Diisi dengan nama, nomor KTP dan jabatan dalam badan usaha, apabila

berbentuk Perseroan Terbatas.2. Diisi dengan nama, nomor KTP dan jabatan dalam badan usaha.

F. Data Keuangan1. Diisi dengan nama, nomor KTP dan persentase kepemilikan saham/pesero.2. Pajak :

a. Diisi dengan NPWP badan usaha.b. Diisi dengan nomor dan tanggal bukti laporan pajak tahun terakhir

berupa SPT Tahunan.c. Diisi dengan nomor dan tanggal bukti laporan bulanan (tiga bulan

terakhir) :1) PPH pasal 21;2) PPH pasal 23;3) PPH pasal 25/pasal 29;4) PPN.

Persyaratan pemenuhan kewajiban pajak tahun terakhir denganpenyampaian SPT Tahunan dan SPT Masa dapat diganti oleh pesertadengan penyampaian Surat Keterangan Fiskal (SKF) yang dikeluarkan olehKantor Pelayanan Pajak.

Page 25: 2. Add Dok Pq Master Plan & Ded Pengembangan Rmh Skt Provinsi

G. Data Personalia

Diisi dengan nama, tanggal/bulan/tahun lahir, tingkat pendidikan(SLTP/SLTA/S1/S2/S3), jabatan dalam pekerjaan yang pernah dilaksanakan,lama pengalaman kerja, profesi/keahlian sesuai dengan Surat KeteranganAhli/Surat Keterangan Terampil dan tahun penerbitan sertifikat/ijazah darisetiap tenaga ahli/teknis sesuai dengan yang diperlukan untuk pekerjaan yangdiseleksikan.

H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan

Diisi dengan jenis, jumlah, kapasitas atau output yang dapat dicapai padasaatini, merek dan tipe, tahun pembuatan, kondisi (dalam persentase), lokasikeberadaan saat ini dan status kepemilikan/dukungan sewa (milik sendiri/sewabeli/sewa) dari masing-masing fasilitas/peralatan/ perlengkapan sesuai denganyang diperlukan untuk pekerjaan yang diseleksikan. Bukti status kepemilikanharus dapat ditunjukkan pada waktu Pembuktian Kualifikasi.

I. Data Pengalaman Perusahaan

Diisi dengan nama paket-paket pekerjaan yang dipilih mulai dari nilai pakettertinggi, sub bidang pekerjaan yang dipersyaratkan, lokasi tempatpelaksanaan pekerjaan, nama dan alamat/telepon dari pemberi tugas/PejabatPembuat Komitmen, nomor/tanggal dan nilai kontrak, tanggal selesai paketpekerjaan menurut kontrak, dan tanggal Berita Acara serah terima (PHO),untuk masing-masing paket pekerjaan selama 10 (sepuluh) tahun terakhir.

J. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan

Diisi dengan nama paket pekerjaan, sub bidang pekerjaan dan lokasi tempatpelaksanaan pekerjaan, nama dan alamat/telepon dari pemberi tugas/PejabatPembuat Komitmen, nomor/tanggal dan nilai kontrak, serta persentase progres(rencana) menurut kontrak, prestasi kerja terakhir dan rencana tanggalkontrak berakhir.

K. Kemitraan/KSO

Untuk peserta yang berbentuk kemitraan/KSO masing-masing anggotakemitraan/KSO wajib mengisi formulir isian kualifikasi untuk masing-masingkualifikasi badan usahanya.

Page 26: 2. Add Dok Pq Master Plan & Ded Pengembangan Rmh Skt Provinsi

LAMPIRAN A - BENTUK SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN/KERJA SAMAOPERASI (KSO)

CONTOH[Kertas Segel]

SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN/KERJA SAMA OPERASI (KSO)

Sehubungan dengan pengumuman peseleksian pekerjaan .................................. yangpembukaan penawarannya akan dilakukan di .................................. pada tanggal.................... 20....., maka kami :.................................................................... [nama peserta 1].................................................................... [nama peserta 2].................................................................... [nama peserta 3].................................................................... [dan seterusnya]bermaksud untuk mengikuti peseleksian dan pelaksanaan kontrak secara bersama-sama dalam bentuk kemitraan/Kerja Sama Operasi (KSO).

Kami menyetujui dan memutuskan bahwa :1. Secara bersama-sama :

a. Membentuk kemitraan/KSO dengan nama kemitraan/KSO adalah..................................

b. Menunjuk .................................. [nama peserta 1] sebagai perusahaan utama(leading firm) untuk kemitraan/KSO dan mewakili serta bertindak untukdan atas nama kemitraan/KSO.

c. Menyetujui apabila ditunjuk sebagai pemenang, wajib bertanggung jawabbaik secara bersama-sama atau masing-masing atas semua kewajibansesuai ketentuan dokumen kontrak.

2. Keikutsertaan modal (sharing) setiap perusahaan dalam kemitraan/KSOadalah:............................... [nama peserta 1] sebesar ……...% (…………….. persen)............................... [nama peserta 2] sebesar …….. % (…………….. persen)............................... [nama peserta 3] sebesar ……...% (…………….. persen)............................... [dan seterusnya] sebesar ……...% (…………….. persen)

3. Masing-masing peserta anggota kemitraan/KSO, akan mengambil bagiansesuai sharing tersebut pada butir 2. dalam hal pengeluaran, keuntungan,dan kerugian dari kemitraan/KSO.

4. Pembagian sharing dalam kemitraan/KSO ini tidak akan diubah baikselama masa penawaran maupun sepanjang masa kontrak, kecuali denganpersetujuan tertulis terlebih dahulu dari Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)dan persetujuan bersama secara tertulis dari masing-masing anggotakemitraan/KSO.

5. Terlepas dari sharing yang ditetapkan di atas, masing-masing anggotakemitraan/KSO akan melakukan pengawasan penuh terhadap semua aspekpelaksanaan dari perjanjian ini, termasuk hak untuk memeriksa keuangan,perintah pembelian, tanda terima, daftar peralatan dan tenaga kerja,perjanjian subkontrak, surat-menyurat dan lain-lain.

Page 27: 2. Add Dok Pq Master Plan & Ded Pengembangan Rmh Skt Provinsi

6. Wewenang menandatangani penawaran untuk dan atas namakemitraan/KSO diberikan kepada .................................. [nama wakil peserta]dalam kedudukannya sebagai direktur utama/direktur pelaksana.................................. [nama peserta 1] berdasarkan persetujuan tertulis (suratkuasa) dari seluruh anggota kemitraan/KSO.

7. Perjanjian ini berlaku sejak tanggal ditandatangani.

8. Perjanjian ini secara otomatis menjadi batal dan tidak berlaku lagi bilapeseleksian tidak dimenangkan oleh perusahaan kemitraan/KSO.

9. Perjanjian ini dibuat dalam rangkap …… (…………) yang masing-masingmempunyai kekuatan hukum yang sama.

DENGAN KESEPAKATAN INI semua anggota kemitraan/KSO membubuhkan tandatangan di …………….. pada hari …………….. tanggal …………….. bulan…………….., tahun ……………..

[Peserta 1]

(...................................)

[Peserta 3]

(...................................)

[Peserta 2]

(...................................)

[dst]

(...................................)

Catatan :Surat Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi ini harus dibuat diatas kertas segel

Page 28: 2. Add Dok Pq Master Plan & Ded Pengembangan Rmh Skt Provinsi

BAB VIIITATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI

A. Dokumen Kualifikasi yang akan dievaluasi harus memenuhi persyaratansebagai berikut :1. formulir isian kualifikasi ditandatangani oleh :

a. direktur utama/pimpinan perusahaan;b. penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan yang nama

penerima kuasanya tercantum dalam akta pendirian atauperubahannya;

c. kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yangdibuktikan dengan dokumen otentik; atau

d. pejabat yang menurut perjanjian kerja sama berhak mewakiliperusahaan yang bekerja sama.

2. memiliki izin usaha sesuai dengan peraturan perundang-undangan;

3. menyampaikan pernyataan/pengakuan tertulis bahwa badan usaha yangbersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan,tidak bangkrut, dan tidak sedang dihentikan kegiatan usahanya;

4. salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya tidak masukdalam Daftar Hitam;

5. memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajakterakhir (SPT Tahunan) serta memiliki laporan bulanan PPh Pasal 21, PPhPasal 23 (bila ada transaksi), PPh Pasal 25/Pasal 29 dan PPN (bagiPengusaha Kena Pajak) paling kurang 3 (tiga) bulan terakhir dalam tahunberjalan. Peserta dapat mengganti persyaratan ini dengan menyampaikanSurat Keterangan Fiskal (SKF);

6. memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia dalamkurun waktu 4 (empat) tahun terakhir, baik di lingkungan pemerintahmaupun swasta termasuk pengalaman subkontrak;

7. memiliki kemampuan pada sub bidang pekerjaan yang sesuai;

8. memiliki kemampuan menyediakan fasilitas dan peralatan serta personilyang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan;

9. menyampaikan daftar perolehan pekerjaan yang sedang dikerjakan;

10. dalam hal peserta akan melakukan kemitraan/KSO :a. peserta wajib mempunyai perjanjian Kerja Sama Operasi/kemitraan

yang memuat persentase kemitraan/KSO dan perusahaan yangmewakili kemitraan/KSO tersebut;

b. evaluasi persyaratan pada angka 1 sampai dengan angka 10 dilakukanuntuk setiap perusahaan yang melakukan kemitraan/KSO. Khususuntuk angka 8 dan 10 evaluasi persyaratan digabungkan sebagaievaluasi kemitraan/KSO.

Page 29: 2. Add Dok Pq Master Plan & Ded Pengembangan Rmh Skt Provinsi

11. memiliki Sertifikat Manajemen Mutu (ISO) dan/atau memiliki SertifikatManajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3), apabila disyaratkan.[Untuk badan usaha yang bermitra/KSO, persyaratan ini dapatdisyaratkan bagi perusahaan yang melaksanakan pekerjaan yangmembutuhkan Sertifikat ISO dan/atau persyaratan Sertifikat K3].

B. Pokja ULP memeriksa dan membandingkan persyaratan dan data isian pesertadalam Dokumen Isian Kualifikasi dalam hal :

1) kelengkapan Dokumen Isian Kualifikasi (sistem gugur); dan2) pemenuhan persyaratan teknis kualifikasi (sistem nilai):

a) pengalaman perusahaan pada pekerjaan yang sejenis dan kompleksitasyang setara dengan bobot 50-60%; dan

b) kepemilikan tenaga ahli tetap, termasuk unsur komisaris/direksi yangberpengalaman pada pekerjaan yang sejenis dan kompleksitas yangsetara dengan bobot 40-50%.

C. Formulir Isian Kualifikasi yang tidak dibubuhi materai tidak digugurkan,peserta diminta untuk membubuhi materai senilai Rp.12.000,00 (dua belasribu rupiah).

D. Apabila ditemukan hal-hal dan/atau data yang kurang jelas maka Pokja ULPdapat meminta peserta untuk menyampaikan klarifikasi secara tertulis namuntidak boleh mengubah substansi formulir isian kualifikasi termasuk dapatmelakukan peninjauan lapangan pada pihak-pihak/instansi terkait.

E. Data yang kurang dapat dilengkapi paling lambat sebelum batas akhirpemasukan Dokumen Kualifikasi.