7/25/2019 1.Rekam Medik Kedokteran Gigi

1/1

REKAM MEDIK KEDOKTERAN GIGI

Nama Dokter :

Alamat Praktek :

Telepon :

No. File : .......................

DATA PASIEN

1. Nama :

2. Tempat/Tgl Lahir :

3. No. Induk Kependudukan :

. !eni" Kelamin : Laki # laki / Perempuan

$. %uku / &a" :

'. Peker(aan :

). Alamat &umah :

*. Telepon &umah :

+. Peker(aan :

1,. Alamat Kantor :

11. Telepon %eluler :

DATA MEDIK YANG PERLU DIPERHATIKAN

1. -olongan Darah :

2. Tekanan Darah : ....... / ..... perten"i / poten"i / Normal

3. Penakit !antung : Tidak Ada / Ada. Dia0ete" : Tidak Ada / Ada

$. aemopilia : Tidak Ada / Ada

'. epatiti" : Tidak Ada / Ada

). -a"tri" : Tidak Ada / Ada

*. Penakit lainna : Tidak Ada / Ada

+. Alergi terhadap o0at#o0atan : Tidak Ada / Ada

.......................................................................................................................

1,. Alergi terhadap makanan : Tidak Ada / Ada

.......................................................................................................................

Tanggal Penatatan Data : ..........................

Tanda Tangan : ..........................