Indek: GuJpU'V)W'· Kode

mHall lsi Ringkas

Tgl./Nomor Sural

A s a I

LEMBAR DISPOSISI / CATATANDINAS KOMUNlKASI, INFOR1\1ATIKA DAN KEHUMASAN

PROVINSI DKI JAKARTA

Tanggal Masuk : .1.1.f?!.:l~.tr.. : .:..~·1~ ..:..·....· ·· · ..

· fe.rlY')o.e..-o~ M~(\~l'Jfe:tJ,· ~tltna.h .htfu.-". ,

·:~~1f~~.):::.::::::::::::::::::::::::::::":::::::::::::::.:::::·::[tt~~7~:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::· .

Inslruksi Iinformasi :

~v/l\"" \I). ;.

if ~1

\~~A..V

Sesudah digunakan harap segera dikembalikanKepada:

• Coret yang tidak perlu

Dileruskan I Kepada :

1. Sekrelaris

2. Kabid Media Massa

3. Kabid Informasi

Publik

4. Kabid SIM

5. Kabid Infraslruklur

Perangkal Lunak

6. Kabid Infraslruklur

Perangkal Keras

7. Kabid POSTEL

..$"g?~

.f'ci-l::?::-~/

-'"' l.-

s- ~

"./ k

a: "0

~0 F- e(-'"

rl 7'"'Z

c; '"10 ¥ ~

<l: '" ~

~ ~Cl ci ~ 0'z Z i!:-W r' -l1. i:'>- <;;a: ...-

Y--~

<l: 1:m c>

~ -'-'-:!;

<./

W t-S;

..J ~~?' ~e:.- ~

>- t-

~D 1? i-..-'::l- e<.

9-,..--

~ '" 0/'"~ -'" ~p .::J--- "- '

Clc: :P';:: u, ~

'" (ij§.

D -'""0 .:7

" '" .J::: 3-~ ~I I

"0.~ 0. 'c:

" "E 0 ><: "-o, •,

,

c:

'"0.E'in

.. isc:l!!'0.E'"...J

\J..E

~ ';::, '0,c:~ '"

c:-'" "J "' "-:::>~

r J """0.."~ ,t::

'" ~.e;,l-

V-,.-.J..J .J:::

'", 0;:::; Clc:

"-'" "- ..:::> '"'"'" EE .~

~c:

""-

[0>",.~;'\

",-:.\

BPKD

Biro

Inspel<toral

Pemerintahan

Walikota:

Deputi Gubernur Bidang :

Asislen:

IBupali Kepulauan Seribu 0

Dinas :~~6~~~a~gaTeknis;)

Satpol PP

Iwakil Gubernur 0Isekretaris Daerah 0

I DI 0

"'cw"'" ! ~_~~ I :~;:L;'"" • ;;

'~I P

SUTARTO

~~~~~~~:~~~=~~~~o~~~~~~~£~~A~E~~~~~~l ~~~~~.~ ------------------------------D

-(\...~. ~cA_

~r ~~A-e~V\ ~fW1:u~Uf'\f7\~ (U"",-L. /5WU., ;

..,.,-.fe.1..-. 'ft) J...tt.r j..}LlA- Y9 Jjf~ ~blv.- ~a~ lJ.bL~

~~'" .lt~LU.f J; 0l<:t )\\A.A

-2*1 elk \co.u1~~lMt<-\ ~rX~a

ijiA A '

, ,.' ,7·\lJ_,J;/, .' )............. - ....../..Ir:

• '/ ....... ?':UJ No. Urul Kode Tgl. Sural .,

0030:.. .....

KEPADA: GUBERNUR PROVINSI OKI JAKARTA

Ringkasan sural / dlsposisi

DARI

.......

•

, .

003012,.

~~~ ~ r~Jm9]W.!W~ M~.~~,mp.!\tI .R1!m!\~ ~,1!~.1!~

KepadaYth. Bapak Gubernur DKI JakartaDiTemp-at

Yang beranda tangan dibawah ini :

I ~!\~rt!!\ Q\l. f~hn~!\r~ ~Q~?

N!\~a.

No.KTPPekerjaanAlamat

!~~;ttlt:;;O] lA6}-02 07J0 b,~~~.~ V;~7>lY61

~"o

\\ 1'd' \(

PeJ;\g!nl. iui WeUgl\ju@J;\ peJ;molwJ;\1\1\ meMmpati fuwab, $\1$,1,\9, yall,g !\i\\eIQI.!\ d!\w!\t!\ydikua$ai oleh Pemerintah Provin$i DKI Jakarta, dikarenakan $ebagai warga DKI Jakartayang terkena Penggu$uran di wilayah kecamatan Duren Sawit. Sehubungan dengan halter$ebut di ata$, $ebagai bahan pertimbangan ber$ama ini $aya lampirkan per$yaratan

, sebagai berikut :

1. foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)j2. foto copy Kartu Keluarga (KK) $ebanyak 1 ($atu) lembar;3. pa$ foto berukuran 4 X 6 em $ebanyak 1 ($atu) lembarj

4, ~urat Ketenwga~ ~e'qm Me!l1ilJ.\<.i ~uw.l,lb. ~':l.r~ kelqrab.a~ ~etemp!\ti

5. Surat Pernyataan yang menerangkan bahwa pemohon belum mempunyai rumahtinggal/belum memakai $atuan rumah $U$un yang dimiliki, dikelola atau dalampengua$aan Pemerintah DKI Jakarta yang diketahui oleh Lumh $etempatj

6. Surat pernyataan gajilpengha$ilan yang diketahui oleh Lurahj

Demikian $urat permohonan ini Saya $ampaikan dengan harapan agar Bapak Gubernurberkenan menyetujui permohonan ini.

Ata$ perhatian Bapak Gubernur, $aya ucapkan terima ka$ih.

Pemohon,

jJ~........~~...............................

,,

.... '.: ,.-

~ .:.

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTAttS,,,/TOR PTSP KOTA ADMINISm"SI JAKARTA TIMUR

SATUAN PELA"'SANA PELAYANAN TeI(PAtlU :SAnJ I"INnJ rttot:AMJI:tAN tlLIt(l:N ~W11"

SATUAN PELAKSANA PELAYANAN TERPADU SATU PINlUKELURAHAN DUREN SAwn

Jl. Raya Kelurahan NO.1 Telepon: (021) 6615183JAKARTA

Kode Pos 13440

SURAl KETERANGAN

NOMOR : 2826/27.10/31.75.07.1001/-071.562/2015

TENTANGSURAT KETERANGAN BELUM MEMILIKI RUMAH

Yang bertanda langan di bawah ini menerangkan bahwa

NamaNIK

Tempat/Tanggal LahirJenis KelaminPekerjaanAlamat

SUTARTO

3175071501620006Solo, 15 Juli 1962Laki-IakiKaryawan SwaslaJI. lCelurahan VRIIRW: 011/01Kelurahan Duren Sawit, Kecamalan Duren Sawi!Kola Adminislrasi Jakarl:aTImur .

Berdasarkan Sural penganlar dari RT danlalau RW Nomor 2531SP/XI/DSl2015 dan Sural Pemyalaanlanggal 3 Februari 2015 yang bersangkulan benar warga kami dan belum memiliki rumah Iinggal yang.lelap.Kelerangan ini unluk mengajukan permohonan rumah susun di Cipinang Besar Selalan

Kelerangan ini dibual unluk dipergunakan sebagaimana meslinya,

Jakarta, 3Februari. 2015

ENDANG JUMIATINIP 197004241995032001

.' .'4,'" Q ,...' ~ = ~

.!

I

oI

I

•

8-

t3 ~~~~ - ~~ \ri ~~'" ' \) .s: c:

~ :'\...' ~ ~It 0)~ f-

'" '"'tlc:{!!.

,'I., ..........

.--', xl, ','I 'I " 'I 'I '

iEI~

c':J

Nomor :.W~~.~..~ 1151 11~

SURAT PENGANTARNO :,.S; ISP I XII OS 120lt

Yang bertanda tangan di bawah ini pengurus RT ol1/RW 001 Kelurahan Duren

:;~ta~:~;:;an Duren sawit de~~,:~~~~~,~"~~,~,~~,:".." .. ".".", .. ,,,.,.

Tempatl tanggallahir

: "St>,LP... ":".1£~.1.:::.\.!l,61.-.,.,.,,,,'."""'·Jenis Kelamin : laki-Iaki IPeJ:elDPUanpekerjaan : ..~~,.~ .. ,., .. ".,.

No,KTP/KK : ,,~1·01"l!.f..o.V~],."'~'~'·'·""'·"'·"'·Status perkawinan : Kawin/lli'l"m k,...iR/eerai "id~pfcerai mati

Kewarganegaraan : INDONESIApendidikan : SD/9tTP1'SLT"'!Agama : Islam/Kr.lstQolHindu/Budhal

Maksud Keperluan : ,{Vk.~,~~ ..~~~~ .. ".~.~.,.~~~,jf~,~\kfl.u1Y1 ~VY\.\UJM: {l.M.~ t<t .un~ CV"1"~ cOL I

Jakarta: 0;1 102--/ 2015

JI. Kel. V RT,Oll / 01 No,73 Duren 5awlt Jakarta Tlmur 13400 Telo :02190225720

,085697298062

PENGURUS RT 011/RW 001KELURAHAN DUREN SAWIT

KECAMATAN DUREN SAWIT

Mengetahui:

Pen~ RV;' eSl

(...:... :...:... \\. ~I\",:~ ,...;\A~1. ~_. .------_.---. --'.'

.l?U;

'I 'I 'I 'I '

.. c:e' .... 1i.a SC

....~ Gil!!

... " OJoo!! ~EN lQ &0 10.

I Q. .. VM .. ..., 'II,,,9¥b!~~'" .-.,,;~~==~

iii<><>c:

{!!.c:

~.2~~~i5~

" ,

" 'I 'I 'I '

I I I I I I II • I I

.1 '1 •

~

i It

JI Iil~lili

I

li~I"i - e:l Ie: :;! .a:z: _ •

. ! ~ ~

"If! 1J il ~I ~til ~I ~ :t ~lil'

o ~ icct-~ !loG 'i-

g ~~ ~~~~!~ ;f ~ ~ OS ~ oj oj ! EI I !,II ';~ l. ••• j I Iiii ~ i Q , • , , , , '" '" =1 =1, , , , ,I I...... / N (I') .~ II) co ,.... co 0) ~ ~ ":" :-.. :"" ... ~. 0 r--' ::II a. ~Io

Z

'" ~E' ~~ ".3 It.Gi c::g

'" '" fa~ ~ z'" ~Q. :>.. ­~~ ~",,,,3: ___EE~:l:fO.!2~Wz~a:o

0'" ....F- :::p"o4 til

I, '''''Ii'

a:irl°g~~~If)~~:::>.,00........

KARTU KELUARGANo. 3175072001090799

No

Nama Kepala KeluargaAlamatRT/RWDesa/Kelurahan

Nama Lengkap

(1)

: SllTARTO: JL. KB.URAHAN V: 011/001: DUREN SAWIT

N1K

(2)

JenlsKelamln

(3)

Tempa! Lahlr

(4)

KecalKabu'KodeProvll

.Tanggal I AgamaLahlr(~ I (8)

'.--- --- - .......-..- . - ~ -PROVINSI DKIJAKART'A

• JAKARTA TiMUR .

Hil: : 31751l7151l7b2tJl'JllbN8itta : sUTARTOTo~~' :SOLO.15-G7-1962JOni'ikeianiifl :~-I.:AIQ. GoI.~: 8Aliimat - :JLt<EtJJ~~H~·V -

RTJRW; :011 I 001KeVDc5a :_60~1T·

Ketamatan :·Ol..!~,sAWITAgama :~Stal;U.S Pedt8Wlnafl ;~WINpekeiiaan :·lQ.RYAW~-SWASTA

K_arg&Deoaraan :WNIBeC181wtfinQoa : 15-07-2017

:MKAAT.(TNUR

)Jlq~

)

!.,i\

I

--

1 ISUTARTO 31750716076200061 LlIk..Loki ,·SOI.O 15-07·1962lb1om SLTP/s.doniol Karyaw.n SWasta21MiN#! 3175074708860003IP.. n IC1lACAP SDJS«I, Menaurus RlI'nah Tan

3 IHARIYANTO 31750730108700041 LlIk..Loki -'JAKARTA 3D-ID-18871 hlom SLT~JII 1IIIIrnwam

4 IJOKO SANTOSO 317S07030491lOOO41LIk..Loki BEKASI 03-04-1990 Ihlom SLTAlSederol1l IfNI......

56 ,.

7

8

t-!,;i' r,' r - r. r r r '. I10 -

.._NI stWsPemlkahan

Status HubunglWlDalam Keluarga

n\ Dokumen Imlgrasl I Nama o.--1Uil \Kewarganegaraa No. Paspor I No. KITASIKITAP Ayall I ' Ibu

(0) (10) (11) (12) I . (13) -T- (14) I (15)

·1 IKawin Keptlla Kelullf w-ll SUTOOIKROMOKODO RUMI BT SADIMNlSI'UiI ...- ......

MtwlMtwl

KEPAlA KELUARGA ,

S/!;~foSllTAi&o

Tanda Tangan/Cap Jempol

MADARJO

5UTARTOSUTARTO

..... ···-i.f .,.-,

i'r',i~ nf/t:l7 i./ / \'.,.' ~rr;vvz.-t.r :x

w-ll

w-ll

w-ll

lite"

Anlk

"""k

Dlkeluerkan Tanggal : 09-03-2011LEMBAR :1. Kepala KeJuarga

II. RTIII. Desa/KelurahanN. Keqmatan

') Kiwi"

1 B'lIm KlWin

4 ONJm Klwln "_ r I• . r r '" 1 I

o I' I7 - r ,. r r .-I I••10

-.

DO'A SESUDAH AKAD NIKAHREPUBLIK. INDONESIA

KUTIPAN

AKTANlKAH

.KANTOR URUSAN AGAMA

Allahumma, ya Allah berka/i/ah kiranya kedua mem­pelai ini dengan kehidupan yang penllh dengan keba­hagiaan.

Alla/!umma, ya Allah anugerahi/ah kedua mempelaiini dengan keturllrian yanK saleh, yang berbak/i kepada­Mu dan /a 'ut kepadg kedua orang /uanya seda bergunabagi Agumu. Bungsa dan Negara.

Alluhu11/11/a. .va Allah rahmalilah kami semua dengankC'hirllllJUn yanl( bahagia sejak di dunia sampai di akhi­rut dan hindurkanlah komi dari azab neraka.

, .

Keca~atlln' ~.~~ ..

Kabupaten/Kotamadya: .~~....•...

Mempelai perempuan

Pas foto sedapat-dapat bersifat keharusan..

"." .' .

•

,

. ;

.-

.f"'~' d(;i_~~.t .

.(>~JIKA WALl }TU ~ALI~HA~ ,

~. ff';f,t1: .-.:r. .;:~,:;o; ·jf;) .: £,-:"'7"-':7.',. Z '

c , .. ~ L.·· ~.~" ..: ,,'/..

a. nama

b. pangkat/jabatao

c. sebabnya

~:..:~:~t.n.~ ..j:"f~~JI\JUSM1l~or .... :­...:: .; ~lP.: 150.•~1::!-982

DENGAN MAS KAWIN :,12

VIII.!. berupaapadan .~ ;(:t, r 'herapa ...~ ,

2. dibayar tunai atau .~ .~.".~:'~ : .

dihutang "--- (.4-, I.lX. Sesudab aka<! uiltab. : ~ ...... -r. .~~,,,:,!,

suami mcngucapkaD

ta·liIt·talak atau tidak

X.' Apabila ada perjanjianselain ta'Iik·ta!ak, se-

butkan

"-~~;;~~B~~::'~';/~~ pe~~:;'ikah.H~ '. .l!J1r kANTOUli( 0· ......\\~ KA\'C' elLA.

~

'. , ....•

............................

. .

.......... . .................

..fl::,;o.~";""..... .. : .

1

.YANG MENIADI WALI·NIKAH :

DENGAN SEO~R~PUAN :

1. namalengkapdan : ~ .

aliasnya '~'A':-!'"''''2. binti d !.. ;::c::7~f!>. .3. tanggallabir (umur) ~ /.~ .

4. tempatlabir 'J''' ·'·::....f·~·S.agama ~6. ke '&an ....•••••..,.~;:....•..

po 1) ....a~ .7. tempattinggal I.':'.. .....7~.~ ..8. tanda-ianda istimewa

. 9" ·perawan a~auj~~~8: .

V.

. 7. apa hubungannya

(wali .pal

VII.!. nama Jengkap danaliasnya

2. bin

3. tKnggallahir (umur)

4. pekerjaan

S. agama

6. tempat'tinggal

Si'JlI: IE

.. ~", ", .

..............................

..~ ..

............................

.............................-....."'......

8. tanda-tanda istimewa

. 9. jejaka. duda-atau

benslen.

~_mcrekasecara paIUI".

p~ Iuui , . Iangga1 ~ ':'.~ :-: ~.'?':-: '!:-. Halau langgal / ~?:i ./. To-!. 7: ~ .. M. jam • . • . • . . .. telab

berlangsung atad nikah antara :

SEORANG LAKI.y1JcI:~ J

I. nam&leneJtapdau .:~~..aliasnya .•... •.. .

2. bin ,;,t.;p :c:..4" .. , ..3. langgallabir (umur) ...0 (i/.,,,, • ~ .A-.'C~.4' ......•.4 ,lab' /7"7- r.. G ...~..... lempa If ~.~••.•.••. ,""., .•... r·~ ..S ~ ........~ ...... · 1~·.... ·....6. poker)aan ;I/:d,'~:""7. lempattinggaJ ·:·-·····:·· .. ·····r· .

III.

"

•

•

r

,v

SURAT PERNYATAANPENGHASILAN

Yang bertanda tangan di bawab ini, kami:

Nama

Vmur

Pekerjaan

Alamat

~ .~a~"•• '.. ,.•. t .,w" t.; """ ,.•l'U'''''''''' ,.:..~~.: ............•..........•.•.....••...•..•....... .............•....

..~ ..... ........••......~...•.......•.••....••...........

.~ k ; ~.v. ~.:.~~~ -' .

.~ ..~ ~ ~1 .Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saat ini mempunyai pengbasilan rata-rata sebesar

Rp..g:.~..~9.Q ..:::-...?-.:.~......9.'.~.1 bulan.

Demikian surat pernYataan ini saYII b\lat dengan sebenar-benarnY'1I dan penub raslltanggung jawab. Apabila pernyataan ini tidak benar/menyimpang dengan keadaan yangsebenarnya, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang­undangan.

Mengetabui,Kasatlak PTSPKeluraban Duren Sawit

••••••••••• e .

..}...\t~...!::P..J.~-Yang membuat pernyataan

", ... \r:~~\L', ll'dl.l~~. ... ...' "'J(-" •

....' _- \ '1'

'd~ \';". r·' •

"1 ~'\':Q>;'~, ~.2t':""" l-k'" .. ,"""" ~.;'" ;.; - )"" <.-~ ~ 1> •

.liJ\;':~ '~.-;u.'O'l~f(,,-l> ":~• .I~{"" 1'''t.~HA:l(l • ,t,'!'rJ~'~".-;;;;=;~\~:,.R. SUDj(RMM~, SH.~

NIP:l~620~11985081003