LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN EFUSI PLEURA

OLEH:

NI KETUT RAHAJENG INTAN HANDAYANI

1002105016

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS

KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

2011

A. Konsep Dasar Penyakit

1. Pengertian

Efusi pleura adalah suatu keadaan dimana terdapat penumpukan cairan dari dalam

kavum pleura diantara pleura parietalis dan pleura viseralis dapat berupa cairan

transudat atau cairan eksudat ( Pedoman Diagnosis danTerapi / UPF ilmu penyakit

paru, 1994, 111).

Efusi pleural adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang terletak diantara

permukaan visceral dan parietal, proses penyakit primer jarang terjadi tetapi

biasanya merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit lain. Secara normal,

ruang pleural mengandung sejumlah kecil cairan (5 sampai 15ml) berfungsi

sebagai pelumas yang memungkinkan permukaan pleural bergerak tanpa adanya

friksi (Smeltzer C Suzanne, 2002).

Efusi pleural adalah penumpukan cairan di dalam ruang pleural, proses penyakit

primer jarang terjadi namun biasanya terjadi sekunder akibat penyakit lain. Efusi

dapat berupa cairan jernih, yang mungkin merupakan transudat, eksudat, atau dapat

berupa darah atau pus (Baughman C Diane, 2000).

Effusi pleura adalah penimbunan cairan pada rongga pleura (Price & Wilson

2005).

2. Epidemiologi

Bakteri pneumonia serta keganasan adalah penyebab utama dan sering untuk eksudat.

Efusi pleura pada anak-anak umumnya kebanyakan adalah infeksi (50-70% efusi

parapneumonik), gagal jantung kongestif adalah penyebab yang lebih sedikit (5- 15%)

dan keganasan adalah kasus yang jarang.

Efusi pleura merupakan manifestasi klinik yang dapat dijumpai pada sekitar 50-60 %

penderita keganasan pleura primer atau metastatic. Sementara 5 % kasus mesotelioma

(keganasan pleura primer) dapat disertai efusi pleura dan sekitar 5 % penderita kanker

payudara akhirnya akan mengalami efusi pleura.

3. Etiologi

Berdasarkan jenis cairan yang terbnetuk, cairan pleura dibagi menjadi transudat,

eksudat dan hemoragis

Transudat dapat disebabkan oleh kegagalan jantung kongestif (gagal jantung kiri),

sindroma nefrotik, asites (oleh karena sirosis kepatis), syndroma vena cava

superior, tumor, sindroma meig.

Eksudat disebabkan oleh infeksi, TB, preumonia dan sebagainya, tumor, ifark

paru, radiasi, penyakit kolagen.

Effusi hemoragis dapat disebabkan oleh adanya tumor, trauma, infark paru,

tuberkulosis.

Berdasarkan lokasi cairan yang terbentuk, effusi dibagi menjadi unilateral dan

bilateral. Efusi yang unilateral tidak mempunyai kaitan yang spesifik dengan penyakit

penyebabnya akan tetapi effusi yang bilateral ditemukan pada penyakit-penyakit

dibawah ini :Kegagalan jantung kongestif, sindroma nefrotik, asites, infark paru, lupus

eritematosus systemic, tumor dan tuberkolosis.

4. Patofisiologi

Dalam keadaan normal hanya terdapat 10-20 ml cairan di dalam rongga pleura. Jumlah

cairan di rongga pleura tetap, karena adanya tekanan hidrostatis pleura parietalis

sebesar 9 cm H2O. Akumulasi cairan pleura dapat terjadi apabila tekanan osmotik

koloid menurun misalnya pada penderita hipoalbuminemia dan bertambahnya

permeabilitas kapiler akibat ada proses keradangan atau neoplasma, bertambahnya

tekanan hidrostatis akibat kegagalan jantung dan tekanan negatif intra pleura apabila

terjadi atelektasis paru (Alsagaf H, Mukti A, 1995, 145).

Effusi pleura berarti terjadi pengumpulan sejumlah besar cairan bebas dalam kavum

pleura. Kemungkinan penyebab efusi antara lain (1) penghambatan drainase limfatik

dari rongga pleura, (2) gagal jantung yang menyebabkan tekanan kapiler paru dan

tekanan perifer menjadi sangat tinggi sehingga menimbulkan transudasi cairan yang

berlebihan ke dalam rongga pleura (3) sangat menurunnya tekanan osmotik kolora

plasma, jadi juga memungkinkan transudasi cairan yang berlebihan (4) infeksi atau

setiap penyebab peradangan apapun pada permukaan pleura dari rongga pleura, yang

memecahkan membran kapiler dan memungkinkan pengaliran protein plasma dan

cairan ke dalam rongga secara cepat (Guyton dan Hall , Egc, 1997, 623-624).

Efusi pleura akan menghambat fungsi paru dengan membatasi pengembangannya.

Derajat gangguan fungsi dan kelemahan bergantung pada ukuran dan cepatnya

perkembangan penyakit. Bila cairan tertimbun secara perlahan-lahan maka jumlah

cairan yang cukup besar mungkin akan terkumpul dengan sedikit gangguan fisik yang

nyata. Kondisi efusi pleura yang tidak ditangani, pada akhirnya akan menyebabkan

gagal nafas. Gagal nafas didefinisikan sebagai kegagalan pernafasan bila tekanan

partial Oksigen (Pa O2)≤ 60 mmHg atau tekanan partial Karbondioksida arteri (Pa

Co2) ≥ 50 mmHg melalui pemeriksaan analisa gas darah.

5. Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis yang muncul (Terney, 2002 dan Tucker, 1998) adalah

Sesak Nafas

Nyeri dada

Kesulitan bernafas

Peningkatan suhu tubuh jika ada infeksi

Keletihan

Batuk

6. Pemeriksaan Fisik

Deviasi trachea menjauhi tempat yang sakit dapat terjadi jika terjadi  penumpukan

cairan pleural yang signifikan mungkin akan ditemukan. Pemeriksaan fisik dalam

keadaan berbaring dan duduk akan berlainan, karena cairan akan berpindah tempat.

Bagian yang sakit akan kurang bergerak dalam pernapasan, fremitus melemah (raba

dan vocal), pada perkusi didapati daerah pekak, dalam keadaan duduk permukaan

cairan membentuk garis melengkung (garis Ellis Damoiseu). Didapati segitiga

Garland, yaitu daerah yang pada perkusi redup timpani dibagian atas garis Ellis

Domiseu. Segitiga Grocco-Rochfusz, yaitu daerah pekak karena cairan mendorong

mediastinum kesisi lain, pada auskultasi daerah ini didapati vesikuler melemah dengan

ronki. Pada permulaan dan akhir penyakit terdengar krepitasi pleura.

Pemeriksaan fisik per sistem:

1) Sistem Respirasi

Inspeksi pada pasien effusi pleura bentuk hemithorax yang sakit mencembung, iga

mendatar, ruang antar iga melebar, pergerakan pernafasan menurun. Pendorongan

mediastinum ke arah hemithorax kontra lateral yang diketahui dari posisi trakhea

dan ictus kordis. RR cenderung meningkat dan Px biasanya dyspneu.

Fremitus tokal menurun terutama untuk effusi pleura yang jumlah cairannya > 250

cc. Disamping itu pada palpasi juga ditemukan pergerakan dinding dada yang

tertinggal pada dada yang sakit.

Suara perkusi redup sampai peka tegantung jumlah cairannya. Bila cairannya

tidak mengisi penuh rongga pleura, maka akan terdapat batas atas cairan berupa

garis lengkung dengan ujung lateral atas ke medical penderita dalam posisi duduk.

Garis ini disebut garis Ellis-Damoisseaux. Garis ini paling jelas di bagian depan

dada, kurang jelas di punggung.

Auskultasi suara nafas menurun sampai menghilang. Pada posisi duduk cairan

makin ke atas makin tipis, dan dibaliknya ada kompresi atelektasis dari parenkian

paru, mungkin saja akan ditemukan tanda-tanda auskultasi dari atelektasis

kompresi di sekitar batas atas cairan. Ditambah lagi dengan tanda i – e artinya bila

penderita diminta mengucapkan kata-kata i maka akan terdengar suara e sengau,

yang disebut egofoni (Alsagaf H, Ida Bagus, Widjaya Adjis, Mukty Abdol,

1994,79)

2) Sistem Cardiovasculer

Pada inspeksi perlu diperhatikan letak ictus cordis, normal berada pada ICS –

5 pada linea medio claviculaus kiri selebar 1 cm. Pemeriksaan ini bertujuan untuk

mengetahui ada tidaknya pembesaran jantung. Palpasi untuk menghitung frekuensi

jantung (health rate) dan harus diperhatikan kedalaman dan teratur tidaknya denyut

jantung, perlu juga memeriksa adanya thrill yaitu getaran ictus cordis. Perkusi

untuk menentukan batas jantung dimana daerah jantung terdengar pekak. Hal ini

bertujuan untuk menentukan adakah pembesaran jantung atau ventrikel kiri.

Auskultasi untuk menentukan suara jantung I dan II tunggal atau gallop dan adakah

bunyi jantung III yang merupakan gejala payah jantung serta adakah murmur yang

menunjukkan adanya peningkatan arus turbulensi darah.

3) Sistem Pencernaan

Pada inspeksi perlu diperhatikan, apakah abdomen membuncit atau datar, tepi

perut menonjol atau tidak, umbilicus menonjol atau tidak, selain itu juga perlu di

inspeksi ada tidaknya benjolan-benjolan atau massa.

Auskultasi untuk mendengarkan suara peristaltik usus dimana nilai normalnya

5-35 kali permenit. Pada palpasi perlu juga diperhatikan, adakah nyeri tekan

abdomen, adakah massa (tumor, feces), turgor kulit perut untuk mengetahui derajat

hidrasi pasien, apakah hepar teraba, juga apakah lien teraba. Perkusi abdomen

normal tympanik, adanya massa padat atau cairan akan menimbulkan suara pekak

(hepar, asites, vesika urinarta, tumor).

4) Sistem Neurologis

Pada inspeksi tingkat kesadaran perlu dikaji Disamping juga diperlukan

pemeriksaan GCS. Adakah composmentis atau somnolen atau comma. refleks

patologis, dan bagaimana dengan refleks fisiologisnya. Selain itu fungsi-fungsi

sensoris juga perlu dikaji seperti pendengaran, penglihatan, penciuman, perabaan

dan pengecapan.

5) Sistem Muskuloskeletal

Pada inspeksi perlu diperhatikan adakah edema peritibial, palpasi pada kedua

ekstremetas untuk mengetahui tingkat perfusi perifer serta dengan pemerikasaan

capillary refil time. Dengan inspeksi dan palpasi dilakukan pemeriksaan kekuatan

otot kemudian dibandingkan antara kiri dan kanan.

6) Sistem Integumen

Inspeksi mengenai keadaan umum kulit higiene, warna ada tidaknya lesi pada

kulit, pada Px dengan effusi biasanya akan tampak cyanosis akibat adanya

kegagalan sistem transport O2. Pada palpasi perlu diperiksa mengenai kehangatan

kulit (dingin, hangat, demam). Kemudian texture kulit (halus-lunak-kasar) serta

turgor kulit untuk mengetahui derajat hidrasi seseorang.

7. Pemeriksaan Diagnostik

1) Foto Thorax

Permukaan cairan yang terdapat dalam rongga pleura akan membentuk bayangan

seperti kurva, dengan permukaan daerah lateral lebih tinggi daripada bagian

medial. Bila permukaannya horisontal dari lateral ke medial, pasti terdapat udara

dalam rongga tersebut yang dapat berasal dari luar atau dari dalam paru-paru

sendiri. Kadang-kadang sulit membedakan antara bayangan cairan bebas dalam

pleura dengan adhesi karena radang (pleuritis). Disini perlu pemeriksaan foto dada

dengan posisi lateral dekubitus.

2) CT – SCAN 

Pada kasus kanker paru Ct Scan bermanfaat untuk mendeteksi adanya tumor paru

juga sekaligus digunakan dalam penentuan staging klinik yang meliputi :

menentukan adanya tumor dan ukurannya

mendeteksi adanya invasi tumor ke dinding thorax, bronkus, mediatinum dan

pembuluh darah besar

mendeteksi adanya efusi pleura

Disamping diagnosa kanker paru CT Scan juga dapat digunakan untuk menuntun

tindakan trans thoracal needle aspiration (TTNA), evaluasi pengobatan,

mendeteksi kekambuhan dan CT planing radiasi.

3) Kultur sputum : dapat ditemukan positif Mycobacterium tuberculosis

4) Fungsi paru : Penurunan vital capacity, paningkatan dead space, peningkatan rasio

residual udara ke total lung capacity, dan penyakit pleural pada tuberkulosis kronik

tahap lanjut.

5) Pemeriksaan Laboratorium

Dalam pemeriksaan cairan pleura terdapat beberapa pemeriksaan antara lain :

a. Pemeriksaan Biokimia

Secara biokimia effusi pleura terbagi atas transudat dan eksudat yang

perbedaannya dapat dilihat pada tabel berikut :

Transudat Eksudat

Kadar protein dalam effusi 9/dl < 3 > 3

Kadar protein dalam effusi < 0,5 > 0,5

Kadar protein dalam serum

Kadar LDH dalam effusi (1-U) < 200 > 200

Kadar LDH dalam effusi < 0,6 > 0,6

Kadar LDH dalam serum

Berat jenis cairan effusi < 1,016 > 1,016

Rivalta Negatif Positif

Disamping pemeriksaan tersebut diatas, secara biokimia diperiksakan juga

cairan pleura :

-       Kadar pH dan glukosa. Biasanya merendah pada penyakit-penyakit infeksi,

arthritis reumatoid dan neoplasma

-       Kadar amilase. Biasanya meningkat pada paulercatilis dan metastasis

adenocarcinona (Soeparman, 1990, 787).

b. Analisa cairan pleura

-           Transudat : jernih, kekuningan

-           Eksudat : kuning, kuning-kehijauan

-           Hilothorax : putih seperti susu

-           Empiema : kental dan keruh

-           Empiema anaerob : berbau busuk

-           Mesotelioma : sangat kental dan berdarah

c. Perhitungan sel dan sitologi

Leukosit 25.000 (mm3): empiema

Netrofil : pneumonia, infark paru, pankreatilis, TB paru

Limfosit : tuberculosis, limfoma, keganasan.

Eosinofil meningkat : emboli paru, poliatritis nodosa, parasit dan jamur

Eritrosit : mengalami peningkatan 1000-10000/ mm3 cairan

tampak kemorogis, sering dijumpai pada pankreatitis

atau pneumoni. Bila erytrosit > 100000 (mm3

menunjukkan infark paru, trauma dada dan keganasan.

Misotel banyak : Jika terdapat mesotel kecurigaan TB bisa disingkirkan.

Sitologi : Hanya 50 - 60 % kasus- kasus keganasan

dapat ditemukan sel ganas. Sisanya kurang lebih

terdeteksi karena akumulasi cairan pleura lewat

mekanisme obstruksi, preamonitas atau atelektasis

(Alsagaff Hood, 1995 : 147,148)

d. Bakteriologis

Jenis kuman yang sering ditemukan dalam cairan pleura adalah pneamo

cocclis, E-coli, klebsiecla, pseudomonas, enterobacter. Pada pleuritis TB

kultur cairan terhadap kuman tahan asam hanya dapat menunjukkan yang

positif sampai 20 % (Soeparman, 1998: 788).

8. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan pada efusi pleura ini adalah (Mansjoer, 2001)

1) Thorakosentasis

Drainase cairan jika efusi pleura menimbulkan gejala subjektif seperti nyeri,

dispnea dan lain-lain. Cairan efusi sebanyak 1-1,5 liter perlu dikeluarkan segera

untuk mencegah meningkatnya edema paru. Jika jumlah cairan efusi lebih banyak

maka pengeluaran cairan berikutnya baru dapat dilakukan 1 jam kemudian

2) Pemberian antibiotik

Jika ada infeksi

3) Pleurodesis

Pada efusi karena keganasan dan efusi rekuren lain, diberikan obat (tetrasiklin, kalk

dan bieomisin) melalui selang interkostalis untuk melekatkan kedua lapisan pleura

dan mencegah cairan terakumulasi kembali

4) Tirah baring

Tirah baring ini bertujuan untuk menurunkan kebutuhan oksigen karena

peningkatan aktivitas akan meningkatkan kebutuhan oksigen sehingga dyspnea

akan semakin meningkat pula

5) Biopsi pleura, untuk mengetahui adanya keganasan

9. Komplikasi

Menurut (Mansjoer, 2001), komplikasi efusi pleura yaitu:

Infeksi

Fibrosis paru

B. Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian

a. Identitas Pasien

Pada tahap ini perawat perlu mengetahui tentang nama, umur, jenis kelamin,

alamat rumah, agama atau kepercayaan, suku bangsa, bahasa yang dipakai, status

pendidikan dan pekerjaan pasien.

b. Keluhan Utama

Keluhan utama merupakan faktor utama yang mendorong pasien mencari

pertolongan atau berobat ke rumah sakit. Biasanya pada pasien dengan effusi

pleura didapatkan keluhan berupa sesak nafas, rasa berat pada dada, nyeri

pleuritik akibat iritasi pleura yang bersifat tajam dan terlokasilir terutama pada

saat batuk dan bernafas serta batuk non produktif.

c. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien dengan effusi pleura biasanya akan diawali dengan adanya tanda-tanda

seperti batuk, sesak nafas, nyeri pleuritik, rasa berat pada dada, berat badan

menurun dan sebagainya. Perlu juga ditanyakan mulai kapan keluhan itu muncul.

Apa tindakan yang telah dilakukan untuk menurunkan atau menghilangkan

keluhan-keluhannya tersebut.

d. Riwayat Penyakit Dahulu

Perlu ditanyakan apakah pasien pernah menderita penyakit seperti TBC paru,

pneumoni, gagal jantung, trauma, asites dan sebagainya. Hal ini diperlukan untuk

mengetahui kemungkinan adanya faktor predisposisi.

e. Riwayat Penyakit Keluarga

Perlu ditanyakan apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit-penyakit

yang disinyalir sebagai penyebab effusi pleura seperti Ca paru, asma, TB paru

dan lain sebagainya.

f. Riwayat Psikososial

Meliputi perasaan pasien terhadap penyakitnya, bagaimana cara mengatasinya

serta bagaimana perilaku pasien terhadap tindakan yang dilakukan terhadap

dirinya.

g. Pola-pola fungsi kesehatan

a) Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat

Adanya tindakan medis danperawatan di rumah sakit mempengaruhi

perubahan persepsi tentang kesehatan, tapi kadang juga memunculkan persepsi

yang salah terhadap pemeliharaan kesehatan. Kemungkinan adanya riwayat

kebiasaan merokok, minum alcohol dan penggunaan obat-obatan bias menjadi

faktor predisposisi timbulnya penyakit.

b) Pola nutrisi dan metabolisme

Dalam pengkajian pola nutrisi dan metabolisme, kita perlu melakukan

pengukuran tinggi badan dan berat badan untuk mengetahui status nutrisi

pasien. Perlu ditanyakan kebiasaan makan dan minum sebelum dan selama

MRS pasien dengan effusi pleura akan mengalami penurunan nafsu makan

akibat dari sesak nafas dan penekanan pada struktur abdomen. Peningkatan

metabolisme akan terjadi akibat proses penyakit. pasien dengan efusi pleura

keadaan umumnya lemah.

c) Pola eliminasi

Dalam pengkajian pola eliminasi perlu ditanyakan mengenai kebiasaan

defekasi sebelum dan sesudah MRS. Karena keadaan umum pasien yang

lemah, pasien akan lebih banyak bed rest sehingga akan menimbulkan

konstipasi, selain akibat pencernaan pada struktur abdomen menyebabkan

penurunan peristaltik otot-otot tractus degestivus.

d) Pola aktivitas dan latihan

Akibat sesak nafas, kebutuhan O2 jaringan akan kurang terpenuhi. Pasien akan

cepat mengalami kelelahan pada aktivitas minimal. Disamping itu pasien juga

akan mengurangi aktivitasnya akibat adanya nyeri dada. Untuk memenuhi

kebutuhan ADL nya sebagian kebutuhan pasien dibantu oleh perawat dan

keluarganya.

e) Pola tidur dan istirahat

Adanya nyeri dada, sesak nafas dan peningkatan suhu tubuh akan berpengaruh

terhadap pemenuhan kebutuhan tidur dan istitahat. Selain itu akibat perubahan

kondisi lingkungan dari lingkungan rumah yang tenang ke lingkungan rumah

sakit, dimana banyak orang yang mondar-mandir, berisik dan lain sebagainya.

f) Pola hubungan dan peran

Akibat dari sakitnya, secara langsung pasien akan mengalami perubahan

peran, misalkan pasien seorang ibu rumah tangga, pasien tidak dapat

menjalankan fungsinya sebagai seorang ibu yang harus mengasuh anaknya,

mengurus suaminya. Disamping itu, peran pasien di masyarakat pun juga

mengalami perubahan dan semua itu mempengaruhi hubungan interpersonal

pasien.

g) Pola persepsi dan konsep diri

Persepsi pasien terhadap dirinya akan berubah. Pasien yang tadinya sehat, tiba-

tiba mengalami sakit, sesak nafas, nyeri dada. Pasien mungkin akan

beranggapan bahwa penyakitnya adalah penyakit berbahaya dan mematikan.

Dalam hal ini pasien mungkin akan kehilangan gambaran positif terhadap

dirinya.

h) Pola sensori dan kognitif

Fungsi panca indera pasien tidak mengalami perubahan, demikian juga dengan

proses berpikirnya.

i) Pola reproduksi seksual

Kebutuhan seksual pasien dalam hal ini hubungan seks intercourse akan

terganggu untuk sementara waktu karena pasien berada di rumah sakit dan

kondisi fisiknya masih lemah.

j) Pola penanggulangan stress

Bagi pasien yang belum mengetahui proses penyakitnya akan mengalami

stress dan mungkin pasien akan banyak bertanya pada perawat dan dokter

yang merawatnya atau orang yang mungkin dianggap lebih tahu mengenai

penyakitnya

k) Pola tata nilai dan kepercayaan

Sebagai seorang beragama pasien akan lebih mendekatkan dirinya kepada

Tuhan dan menganggap bahwa penyakitnya ini adalah suatu cobaan dari

Tuhan

h. Pemeriksaan Fisik

i. Pemeriksaan Penunjang

2. Diagnosa

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan nafas,

mucosa sekret berlebihan.

2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan sindrom hipoventilasi yang

ditandai dengan dispnea dan penggunaan otot aksesorius pernapasan

3. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury: fisik ditandai dengan

mengkomunikasikan nyeri secara verbal

4. Risiko infeksi berhubungan dengan tidak adekuat pertahanan tubuh primer (cairan

tubuh statis), prosedur invasif

5. Hipertermi berhubungan dengan proses inflamasi ditandai dengan peningkatan

suhu tubuh diatas rentang normal

6. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen

dengan kebutuhan

7. Cemas berhubungan dengan status kesehatan

3. Rencana Asuhan Keperawatan

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional Evaluasi

1 Bersihan jalan nafas

tidak efektif b.d

penyumbatan saluran

nafas oleh sputum

yang ditandai dengan

produksi suputum (+),

ronchi (+)

NOC Label:

Respiratory status: Airway

patency

Setelah diberikan asuhan

keperawatan …x24 jam, jalan

napas pasien paten dengan

criteria hasil:

RR (respiratory rate) 12-

20 x/menit (5)

Irama pernapasan

normal (5)

Kedalaman inspirasi (5)

NIC Label:

Airway Management

1. Buka jalan napas, dengan

mengangkat dagu atau

dengan teknik

mendorong rahang

2. Posisikan pasien untuk

memaximalkan aliran

nafas

3. Hilangkan secret dengan

batuk efektif atau dengan

suction

4. Monitor status respirasi

dan oksigenasi

5. Posisikan pasien untuk

meringankan dyspnea

1. Menyediakan jalan

napas yang adekuat

kepada

pasien/meluruskan

saluran nafas

2. Mencegah jalan nafas

yang tersumbat

3. Menghilangkan

sumbatan berupa

secret yang dapat

mengganggu jalan

nafas.

4. Mencegah terjadinya

hipoksia

S:

Pasien mengatakan

nafas yang lancar

O:

RR: 18 x/menit, ronchi

(-), otot bantu

pernafasan (-)

A:

Tujuan Tercapai penuh

P:

Pertahankan kondisi

pasien

2 Pola napas tidak

efektif berhubungan

dengan sindrom

hipoventilasi yang

Setelah diberikan asuhan

keperawatan selama ... x 24

jam, pola napas klien normal

NIC Label:

Airway management

1. Posisikan klien untuk

memaksimalkan proses

Airway management

1. Membantu memperbaiki

status ventilasi klien

2. Mengeluarkan skret yang

S:

Klien mengatakan

sesaknya sudah

ditandai dengan

dispnea dan

penggunaan otot

aksesorius pernapasan

dengan kriteria hasil:

NOC label:

Respiratory Status:

Ventilation

RR Klien dalam rentang

normal (12-18 x/menit)

{5}

Ritme Pernapasan klien

teratur {5}

Kedalaman inspirasi

normal {5}

Suara perkusi

hiperresonan diseluruh

lapang paru {5}

Keterangan:

1: Severe deviation from

normal

2: Substansial deviation from

normal

3: Moderate deviation from

normal

4: Mild deviation from

ventilasi

2. Instruksikan klien untuk

batuk efektif

3. Ajarkan teknik napas

dalam

4. Berikan klien oksigen

jika diperlukan

5. Monitor status respirasi

dan oksigenasi klien

Respiratory monitoring

1. Monitor respiratory rate,

ritme

2. Monitor suara nafas

klien seperti crowing

atau snoring

3. Palpasi untuk ekspansi

paru

4. Monitor dyspnea klien

dan aktifitas yang

meningkatkan dyspnea

5. Monitor hasil x-ray dada

susah keluar dari slauran

pernapasan

3. Melatih otot-otot

pernapasan klien

4. Memberikan bantuan

oksigen agar klien tidak

mengalami hipoksia

5. Mengetahui lebih dini

adanya gangguan

pernapasan

Respiratory monitoring

1. Respiratory rate dan ritme

akan berubah jika terjadi

keabnormalan pernapasan

2. Mengetahui adanya sekret

di dalam paru

3. Mengetahui adanya

cairam dalam paru

4. Mencegah terjadinya

dispnea ketika

beraktivitas

berkurang

O:

RR Tn. Ibnu 18

x/menit

TD: 100/80 mmHg

S: 37 0C

Tidak terlihat

menggunakan otot

aksesori

pernapasan

Retraksi Intercostal

(-)

A:

Tujuan Tercapai

Sebagian

P:

Lanjutkan Intervensi

normal

5: No deviation from normal

Vital Sign

Suhu tubuh dalam rentang

normal (36.5-37.5 0C) {5}

Tekanan darah sistolik

(80-120 mmHg)

Tekanan darah diastolik

(60-80 mmHg) {5}

Keterangan:

1: Severe deviation from

normal

2: Substansial deviation from

normal

3: Moderate deviation from

normal

4: Mild deviation from

normal

5: No deviation from normal

pasien Mengetahui adanya objek

tambahan pada paru

3 Nyeri akut

berhubungan dengan

agen cedera biologis

Setelah diberikan asuhan

keperawatan selama 2x24

jam diharapkan level

NIC LABEL : Pain

Management

1. Kaji dan catat kualitas,

1. Berguna dalam

pengawasan keefektifan

obat,dan membedakan

S : Pasien

mengatakan nyerinya

berkurang, skala

ditandai dengan

mengatakan nyeri

secara verbal

ketidaknyamanan pasien

berkurang dengan kriteria

hasil :

NOC LABEL : Discomfort

Level

- Pasien tidak meringis

- Skala nyeri 5

- Pasien tidak tampak

ketakutan, skala 4-5

- Pasien tidak tampak cemas,

skala 4-5

- Pasien dapt beristirahat

dengan cukup, skala 4-5

(Skala 1 : severe, skala

2 :substantial, skala 3 :

moderate, skala 4 : mild,

skala 5 : none)

Setelah diberikan asuhan

keperawatan selama 2x24

jam diharapkan level

ketidaknyamanan pasien

lokasi dan durasi nyeri.

Gunakan skala nyeri dengan

pasien dari 0 (tidak ada nyeri)

– 10 (nyeri paling buruk).

2. Gunakan komunikasi

terapeutik untuk mengetahui

nyeri dan respon pasien

terhadap nyerinya

3. Kaji dengan pasien faktor-

faktor yang dapat

meningkatkan/mengurangi

nyerinya

4. Kaji efek dari pengalaman

nyeri terhadap kualitas tidur,

nafsu makan, aktivitas dan

suasana hati

5. Control lingkungan sekitar

pasien yang dapat

memberikan respon tidak

nyaman, misalnya

temperature ruangan,

karakteristik nyeri.

Perubahan pada

karakteristik nyeri

menunjukan terjadinya

abses atau peritonitis

2. Berguna untuk

mengetahui nyeri dan

respon nyeri pasien

3. Untuk mengetahui

aktivitas apa yang dapat

meningkatkan dan

mengurangi nyeri pasien

sehingga perawat dapat

menegakan implementasi

dengan benar

4. Untuk mengetahui

masalah lain yang

ditimbulkan dari nyeri

5. Untuk meminimalisir

respon ketidaknyamanan

pasien

6. Berguna untuk

menjadi 5

O : Kecemasan pasien

tampak berkurang

A : Tujuan tercapai

sebagian

P : Lanjutkan

intervensi

berkurang dengan kriteria

hasil :

NOC LABEL :

Pain control

- Pasien dapat menyebutkan

faktor yang menyebabkan

nyerinya timbul, skala 4-5

- Pasien dapat melaporkan

perubahan pada tanda-tanda

nyeri kepada petugas

kesehatan /perawat, skala 4-5

- Pasien dapat melaporkan

bagaimana cara mengontrol

nyerinya, skala 4-5

- Pasien menggunakan cara

non-analgesics untuk

mengurangi nyerinya, skala

4-5

- Pasein menggunakan obat

analgesics sesuai

rekomendasi, skala 4-5

(skala 1 : never demonstrated,

pencahayaan dan kebisingan

6. Ajarkan tekhnik

nonfarmakologis, (misalnya

guided imageri, distraksi,

relaksasi, terapi musik,

massage), sebelum, setelah,

dan jika mungkin selama

nyeri berlangsung, sebelum

nyeri meningkat, dan selama

nyeri berkurang

7. Ajarkan tentang

penggunaan farmakologikal

dalam mengurangi nyeri

mengurangi nyeri dan

meminimalisir penggunaan

terapi farmakologik

7. Mencegah terjadinya

dosis yang berlebihan

skala 2 : rarely demonstrates,

skala 3 : sometimes

demonstrated, skala 4 : often

demonstrated, skala 5 :

consistenlly demonstrated)

4 Risiko Infeksi b.d.

prosedur invasif

Setelah dilakukan asuhan

keperawatan selama …x24

jam diharapkan tidak ada

tanda infeksi dengan criteria

hasil :

NOC Label :

- Infection Severity

1. Tidak terdapat drainase

purulen

2. Tidak terdapat peningkatan

temperature kulit

3.Keadaan kulit

disekeliling luka tidak

NIC Label : Infection

Protection

1. Monitor tanda dan gejala

infeksi sistemik dan local

2. Inspeksi adanya

kemerahan/drainase pada

kulit

3. Batasi pengunjung

4. Edukasikan px dan

keluarga cara

menghindari infeksi

NIC Label : Infection

Control

1. Ajarkan Px dan

pengunjung mencuci

1. Untuk mengetahui

adanya tanda dan

gejala infeksi

2. Untuk mengetahui

adanya tanda dan

gejala infeksi

3. Untuk mengurangi

paparan patogen dari

luar

4. Untuk mencegah

infeksi

1. Mencegah infeksi

2. Untuk mengurangi

S: -

O: Tidak ditemukan

adanya tanda-tanda

infeksi pada daerah

pemasangan tube

A : Tujuan tercapai

total

P: Pantau kondisi

pasien

kemerahan tangan untuk

menjaga kesehatan

2. Gunakan "universal

precaution"

3. Anjurkan px

perbanyak istirahat

4. Instruksikan px

mendapat antibiotik,

jika dibutuhkan

5. Ajarkan px dan

keluarga mengenai

tanda dan gejala

infeksi dan

intruksikan untuk

melapor ke perawat

jikan menemukan

tanda dan gejala

infeksi pada px

NIC Label : Tube Care :

agen infeksi yang dapat

timbul

3. Untuk meningkatkan

imun

4. Untuk mencegah

adanya infeksi

5. Untuk memantau

keadaan luka px secara

regular

1. Drainase mengikuti

gaya gravitasi

2. Mencegah adanya

gelembung udara pada

WSD

Chest

1. Jaga kantong

drainase levelnya di

bawah dada

2. Monitor adanya

gelembung udara

pada "chest tube

drainage"

3. Observasi tanda

akumulasi cairan

pada intrapreural

4. Ganti

balutan(dressing) di

sekitar pemasangan

WSD setiap 48 - 72

jam bila diperlukan

3. Untuk memantau tanda

akumulasi cairan pada

intrapreural

4. Untuk mencegah

adanya infeksi

5 Hipertermi

berhubungan dengan

proses inflamasi

ditandai dengan

NOC Label:

Vital sign

Setelah diberikan asuhan

Keperawatan selama ….x24

NIC Label:

Fever treatment

1. Monitor suhu tubuh

pasien yang sesuai

1. Menkaji perkembangan

suhu tubuh pasien dan

S: Pasien mengatakan

badannya tidak panas

O: Tax: 36,5ᴼC, nadi

radial: 88 x/menit, TD

peningkatan suhu

tubuh diatas rentang

normal

jam, Vital sign pasien dalam

rentang normal dengan

criteria hasil:

Suhu tubuh dalam

rentang normal (36,5-

37,5 C) (5)⁰

Nadi radial dalam rentang

80-100 x/menit (5)

Tekanan darah sistolik

80-110 mmHg (5)

2. Selimuti pasien dengan

selimut yang sesuai

3. Beri obat untuk

mengobati penyebab

demam yang sesuai

4. Dorong klien untuk

meningkatkan intake

cairan melalui oral yang

sesuai.

5. Beri obat yang tepat

untuk mencegah atau

mengendalikan klien

menggigil

menentukan terapi yang

diberikan.

2. Memberikan suhu yang

sesuai dengan suhu

tubuh.

3. Menghilangan factor

penyebab dari

hipertermi

4. Cairan dapat membantu

proses termoregulasi

dalam tubuh

sistolik 90 mmHg

A: Tujuan tercapai

penuh

P: Pertahankan kondisi

pasien

6 Intoleransi aktifitas

berhubungan dengan

ketidakseimbangan

antara suplai oksigen

dengan kebutuhan

Setelah dilakukan askep ...

jam Klien dapat menoleransi

aktivitas & melakukan ADL

dgn baik

Kriteria Hasil:

Berpartisipasi dalam

aktivitas fisik dgn TD,

HR, RR yang sesuai

Peningkatan toleransi

NIC: Toleransi aktivitas

1. Tentukan penyebab

intoleransi aktivitas &

tentukan apakah

penyebab dari fisik,

psikis/motivasi

2. Kaji kesesuaian

aktivitas&istirahat klien

1. Memudahkan perawat

untuk memberikan KIE

kepada pasien

2. Mengetahui aktivitas

yang dilakukan pasien

sehari-hari sehingga

bisa digunakan sebagai

panduan dalam latihan

aktivitas secara

S :

Klien mengatakan

pusing dan sesak

berkurang ketika

berjalan dengan jarak

pendek

O :

Klien tidak tampak

terengah-engah, RR 22

aktivitas sehari-hari

3. ↑ aktivitas secara

bertahap, biarkan klien

berpartisipasi dapat

perubahan posisi,

berpindah&perawatan

diri

4. Pastikan klien mengubah

posisi secara bertahap.

Monitor gejala

intoleransi aktivitas

5. Ketika membantu klien

berdiri, observasi gejala

intoleransi spt mual,

pucat, pusing, gangguan

kesadaran&tanda vital

bertahap

3. Mengembalikan pola

aktivitas klien dengan

menyesuaikan pada

kondisi klien

4. Mencegah penekanan

pada daerah yang

mengalami penonjolan

dan melihat sejauh

mana aktivitas yang

mampu dilakukan oleh

klien

5. Memudahkan perawat

untuk melihat toleransi

aktivitas yang sudah

mampu dan belum

mampu dilakukan klien

x / menit

A : tujuan tercapai

sebagian

P :

Lanjutkan intervensi

7 Cemas berhubungan dengan krisis situasional, hospitalisasi

Setelah dilakukan askep … x24 jam kecemasan terkontrol dg KH:

Pengurangan kecemasan

1. Bina hubungan saling percaya

1. Untuk memudahkan

komunikasi antara

perawat dengan pasien

2. Mengetahui sejauh

S :

Klien mengatakan

cemasnya sudah

ekspresi wajah tenang , anak / keluarga mau bekerjasama dalam tindakan askep.

2. Kaji kecemasan keluarga dan identifikasi kecemasan pada keluarga.

3. Jelaskan semua prosedur pada keluarga

4. Kaji tingkat pengetahuan dan persepsi pasien dari

5. Temani keluarga pasien untuk mengurangi ketakutan dan memberikan keamanan.

6. Instruksikan untuk melakukan teknik relaksasi.

mana cemas yang

dirasakan pasien

3. Dengan mengetahui

prosedur yang akan

diterima, pasien akan

merasa lebih tenang

4. Tingkat pengetahuan

penting untuk mengkaji

gaya bahasa yang tepat

dan mudah dimengerti

oleh pasien

5. Mengkondisikan pasien

merasa diperhatikan,

dan mendapatkan

semangat dari orang

disekitarnya

6. Untuk mengurangi

kecemasan yang

dirasakan pasien

berkurang

O :

Wajah klien tampak

lebih tenang

A : Tujuan tercapai

sebagian

P :

Lanjutkan intervensi

DAFTAR PUSTAKA

Potter, Patricia A., and Perry, Anne Griffin. 2006. Fundamental Keperawatan. Volume 2.

Jakarta: EGC

Guyton & Hall.2008.Buku ajar fisiologi kedokteran. Jakarta: Penerbit Buku kedokteran EGC

Smeltzer, Suzanne (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah (Brunner & Suddart).

Jakarta: Penerbit Buku kedokteran EGC

ansjoer, Arif, dkk. 2001. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid I. Media Aesculapius. Jakarta

NANDA International. 2011. Diagnosis Keperawatan : Definisi dan Klasifikasi 2009-2011.

Jakarta : EGC.

Dochterman, Joanne M. & Bulecheck, Gloria N. 2004. Nursing Interventions Classification :

Fourth Edition. United States of America : Mosby.

Moorhead, Sue et al. 2008. Nursing Outcomes Classification : Fourth Edition. United States

of America : Mosby