15 tahun 2016 perubahan atas peraturan komisi pemilihan umum

-2-

d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

dimaksud dalam huruf a, huruf b, dan huruf c, perlu

menetapkan Peraturan Komisi Pemilihan Umum tentang

Perubahan atas Peraturan Komisi Pemilihan Umum

Nomor 11 Tahun 2015 tentang Rekapitulasi Hasil

Penghitungan Suara dan Penetapan Hasil Pemilihan

Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati,

dan/atau Walikota dan Wakil Walikota;

Mengingat : 1. Undang-Undang 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara

Pemilihan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia

Tahun 2011 Nomor 101, Tambahan Lembaran Negara

Republik Indonesia Nomor 5246);

2. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang Penetapan

Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor

1 Tahun 2014 tentang Pemilihan Gubernur, Bupati dan

Walikota menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 23, Tambahan

Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5656)

sebagaimana telah beberapa kali diubah, terakhir dengan

Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2016 tentang

Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 1 Tahun

2015 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti

Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2014 tentang Pemilihan

Gubernur, Bupati, dan Walikota menjadi Undang-Undang

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2016

Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik

Indonesia Nomor 5898);

3. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 05 Tahun

2008 tentang Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum, Komisi

Pemilihan Umum Provinsi, dan Komisi Pemilihan Umum

Kabupaten/Kota sebagaimana telah beberapa kali

diubah, terakhir dengan Peraturan Komisi Pemilihan

Umum Nomor 01 Tahun 2010 tentang Perubahan atas

Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 05 Tahun

2008 tentang Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum, Komisi

Pemilihan Umum Provinsi, dan Komisi Pemilihan Umum

-3-

Kabupaten/Kota sebagaimana diubah dengan Peraturan

Komisi Pemilihan Umum Nomor 21 Tahun 2008 dan

Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 37 Tahun

2008;

4. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 06 Tahun

2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja Sekretariat

Jenderal Komisi Pemilihan Umum, Sekretariat Komisi

Pemilihan Umum Provinsi, dan Sekretariat Komisi

Pemilihan Umum Kabupaten/Kota sebagaimana telah

diubah dengan Peraturan Komisi Pemilihan Umum

Nomor 22 Tahun 2008 tentang Perubahan atas Peraturan

Komisi Pemilihan Umum Nomor 06 Tahun 2008 tentang

Susunan Organisasi dan Tata Kerja Sekretariat Jenderal

Komisi Pemilihan Umum, Sekretariat Komisi Pemilihan

Umum Provinsi, dan Sekretariat Komisi Pemilihan Umum

Kabupaten/Kota;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : PERATURAN KOMISI PEMILIHAN UMUM TENTANG

PERUBAHAN ATAS PERATURAN KOMISI PEMILIHAN UMUM

NOMOR 11 TAHUN 2015 TENTANG REKAPITULASI HASIL

PENGHITUNGAN SUARA DAN PENETAPAN HASIL PEMILIHAN

GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR, BUPATI DAN WAKIL

BUPATI, DAN/ATAU WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA.

Pasal I

Beberapa ketentuan dalam Peraturan Komisi Pemilihan

Umum Nomor 11 Tahun 2015 tentang Rekapitulasi Hasil

Penghitungan Suara dan Penetapan Hasil Pemilihan Gubernur

dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan/atau

Walikota dan Wakil Walikota (Berita Negara Republik

Indonesia Tahun 2015 Nomor 722), diubah sebagai berikut:

-4-

1. Ketentuan huruf c ayat (1) Pasal 4 diubah dan ayat (1)

Pasal 4 ditambahkan 1 (satu) huruf, yakni huruf d,

sehingga Pasal 4 berbunyi sebagai berikut:

Pasal 4

(1) Setelah menerima kotak suara yang tersegel dan

salinan formulir Model C-KWK, Model C1-KWK dan

lampirannya dari KPPS di wilayah kerjanya

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3, PPS:

a. mengumumkan hasil Penghitungan Suara dari

seluruh TPS di wilayah kerjanya menggunakan

lampiran Model C1-KWK, dengan cara

menempelkannya pada sarana pengumuman di

desa atau sebutan lain/kelurahan;

b. menjaga dan mengamankan keutuhan kotak

suara dan tidak membuka, tidak mengubah,

tidak mengganti, tidak merusak, tidak

menghitung Surat Suara, atau tidak

menghilangkan kotak suara;

c. meneruskan kotak suara yang masih tersegel

dari seluruh TPS di wilayah kerjanya kepada

PPK pada hari yang sama dengan hari

Pemungutan Suara dengan pengawalan dari

kepolisian setempat; dan

d. membantu PPK dalam pelaksanaan rekapitulasi

di kecamatan.

(2) Dalam meneruskan kotak suara dari seluruh TPS

kepada PPK sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

huruf c, PPS membuat surat pengantar

penyampaian kotak suara tersegel yang berisi berita

acara Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara

di TPS, dengan menggunakan formulir Model D-

KWK.

(3) Dalam hal keadaan geografis, jarak tempuh, cuaca,

atau ketersediaan transportasi pada wilayah kerja

PPS kurang memadai sehingga tidak dapat

memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud pada

-5-

ayat (1) huruf c, PPS menyampaikan kotak suara

kepada PPK paling lama 3 (tiga) hari setelah

Pemungutan Suara.

2. Ketentuan Pasal 6 diubah sehingga berbunyi sebagai

berikut:

Pasal 6

PPS melalui PPK meneruskan salinan formulir Model C1-

KWK dan lampirannya kepada KPU/KIP Kabupaten/Kota

untuk dilakukan pemindaian atau scan dan meneruskan

hasil pemindaian atau scan formulir tersebut kepada

KPU untuk diumumkan pada laman KPU dan laman KIP

Kabupaten/Kota pada hari yang sama.

3. Ketentuan huruf d ayat (2) Pasal 10 diubah, sehingga

Pasal 10 berbunyi sebagai berikut:

Pasal 10

(1) PPK menyiapkan perlengkapan rapat Rekapitulasi

Hasil Penghitungan Suara sebagaimana dimaksud

dalam Pasal 7 ayat (1) paling lambat 1 (satu) hari

sebelumnya.

(2) Perlengkapan rapat Rekapitulasi Hasil Penghitungan

Suara sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri

atas:

a. ruang untuk rapat;

b. formulir berita acara dan sertifikat;

c. kotak suara tersegel yang berisi dokumen

Pemungutan dan Penghitungan Suara di TPS;

d. 3 (tiga) kotak suara kosong yang ditempel stiker

bertuliskan:

1) Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara;

2) Daftar Pemilih; dan

3) Formulir Model C-KWK, Model C1-KWK

dan Lampirannya; dan

e. perlengkapan lainnya.

-6-

4. Ketentuan huruf c ayat (1) dan ayat (3) Pasal 13 diubah,

sehingga Pasal 13 berbunyi sebagai berikut:

Pasal 13

(1) Perlengkapan lainnya sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 10 ayat (2) huruf e terdiri atas:

a. sampul kertas masing-masing 1 (satu) buah,

untuk setiap Pemilihan ditambah sampul

sejumlah desa atau sebutan lain/kelurahan

untuk formulir Model DAA-KWK;

b. sampul sebanyak 1 (satu) buah, untuk anak

kunci gembok kotak suara;

c. segel masing-masing 7 (tujuh) lembar, untuk

setiap Pemilihan ditambah segel sejumlah kotak

suara dari TPS;

d. spidol sebanyak 2 (dua) buah;

e. ballpoint sebanyak 8 (delapan) buah;

f. lem perekat sebanyak 1 (satu) buah;

g. alat tulis kantor, termasuk komputer dan LCD

projector apabila ada; dan

h. daftar hadir peserta rapat.

(2) Sampul sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf

a digunakan untuk memuat formulir Model DA-

KWK, Model DA1-KWK, Model DA2-KWK, Model

DAA-KWK dan Model DA7-KWK.

(3) Segel sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c,

digunakan dengan cara ditempel pada:

a. sampul kertas yang memuat formulir Model DA-

KWK, Model DA1-KWK, Model DA2-KWK, dan

Model DA7-KWK, sebanyak 1 (satu) lembar;

b. lubang gembok dan lubang kotak suara yang

berisi:

1. Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara;

2. Daftar Pemilih; dan

3. Formulir Model C-KWK, Model C1-KWK

dan Lampirannya;

-7-

c. lubang gembok kotak suara yang berisi surat

suara dan alat kelengkapan TPS lainnya untuk

masing-masing TPS; dan

d. sampul kertas yang berisi anak kunci sebanyak

1 (satu) buah.

5. Ketentuan Pasal 14 ditambahkan 1 (satu) ayat, yakni

ayat (4), sehingga Pasal 14 berbunyi sebagai berikut:

Pasal 14

(1) Rapat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 ayat (1)

dipimpin oleh Ketua PPK dan 1 (satu) orang Anggota

PPK, dan dibantu oleh Anggota PPS, Sekretariat PPK

dan Sekretariat PPS.

(2) Ketua dan Anggota PPK membuka rapat Rekapitulasi


pada ayat (1).

(3) Ketua PPK memberikan penjelasan mengenai:

a. agenda rapat; dan

b. tata cara Rekapitulasi Hasil Penghitungan

Suara di tingkat kecamatan.

(4) Anggota PPS dan Sekretariat sebagaimana dimaksud

pada ayat (1) membantu PPK dalam pelaksanaan

Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara di tingkat

kecamatan.

6. Ketentuan ayat (2), ayat (3), huruf h ayat (5) dan huruf g

ayat (6) Pasal 15 diubah, di antara huruf e dan huruf f

ayat (6) Pasal 15 disisipkan 1 (satu) huruf, yakni huruf

e1, sehingga Pasal 15 berbunyi sebagai berikut:

Pasal 15

(1) PPK melaksanakan Rekapitulasi Hasil Penghitungan

Suara dalam:

a. 1 (satu) wilayah desa atau sebutan

lain/kelurahan; dan

Agung

Rectangle

Agung

Typewritten text

(5)

-8-

b. 1 (satu) wilayah kecamatan.

(2) Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) huruf a dilakukan secara

berurutan dimulai dari TPS pertama di

desa/kelurahan atau sebutan lain sampai dengan

TPS terakhir dalam wilayah kerja PPK.


dimaksud pada ayat (1) huruf b dilakukan

berdasarkan hasil rekapitulasi pada ayat (2) dimulai

dari PPS pertama sampai dengan PPS terakhir dalam

wilayah kerja PPK.


dimaksud pada ayat (1) dapat dilaksanakan secara

bersamaan, paling banyak 4 (empat) kelompok

dengan mempertimbangkan jumlah TPS dan waktu

yang tersedia.

(5) PPK melakukan Rekapitulasi Hasil Penghitungan

Suara sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a

dengan langkah sebagai berikut:

a. menyiapkan formulir rekapitulasi tingkat

kecamatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal

12 ayat (1) huruf a dan huruf b;

b. membuka kotak suara tersegel sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 10 ayat (2) huruf c;

c. mengeluarkan dan membuka sampul tersegel

dari kotak suara sebagaimana dimaksud pada

huruf b;

d. menempelkan formulir Model DAA-KWK Plano

pada papan rekapitulasi atau menggunakan

LCD projector;

e. meneliti dan membaca dengan cermat dan jelas

data jumlah pemilih, penggunaan Surat Suara,

perolehan suara sah dan suara tidak sah dalam

formulir Model C1-KWK;

e1. PPK membacakan kejadian khusus dan/atau

keberatan saksi dalam pelaksanaan

pemungutan dan penghitungan suara di TPS

-9-

yang tertuang dalam Model C2-KWK pada saat

proses rekapitulasi di tingkat kecamatan dan

status penyelesaiannya;

f. mencatat hasil rekapitulasi sebagaimana

dimaksud pada huruf e ke dalam formulir

Model DAA-KWK Plano;

g. menyalin formulir DAA-KWK Plano ke dalam

formulir Model DAA-KWK; dan

h. mengeluarkan DPT, DPTb, DPPh dan Model C7-

KWK masing-masing TPS untuk kemudian

dihimpun menjadi 1 (satu) bagian per wilayah

desa atau sebutan lain/kelurahan.

(6) PPK melakukan Rekapitulasi Hasil Penghitungan

Suara sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b

dengan langkah sebagai berikut:

a. menyiapkan formulir Rekapitulasi Hasil

Penghitungan Suara tingkat kecamatan


huruf c sampai dengan huruf k;

b. menempelkan formulir model DA1-KWK Plano

pada papan Rekapitulasi Hasil Penghitungan

Suara atau menggunakan LCD projector;

c. meneliti dan membaca dengan cermat dan jelas

data jumlah pemilih, penggunaan Surat Suara,

perolehan suara sah dan suara tidak sah dalam

formulir Model DAA-KWK;

d. mencatat hasil Rekapitulasi Hasil Penghitungan

Suara sebagaimana dimaksud pada huruf c ke

dalam formulir Model DA1-KWK Plano;

e. menyalin formulir Model DA1-KWK Plano ke

dalam formulir Model DA1-KWK;

f. membuat berita acara Rekapitulasi Hasil

Penghitungan Suara di tingkat kecamatan

dalam formulir Model DA-KWK; dan

-10-

g. menghimpun DPT, DPTb, DPPh dan Model C7-

KWK per desa/kelurahan atau sebutan lain

dalam wilayah kecamatan untuk diteruskan

kepada KPU/KIP Kabupaten/Kota bersama-

sama dengan kotak suara yang berisi dokumen

Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara di

tingkat kecamatan.

(7) Dalam hal Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur

dilaksanakan secara bersamaan dengan Pemilihan

Bupati dan Wakil Bupati atau Walikota dan Wakil

Walikota, PPK terlebih dahulu melakukan

Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara Pemilihan

Gubernur dan Wakil Gubernur.

7. Ketentuan ayat (3) Pasal 16 diubah, sehingga Pasal 16

berbunyi sebagai berikut:

Pasal 16

(1) Formulir Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (5) dan

ayat (6) ditandatangani oleh Ketua, Anggota PPK,

dan Saksi yang hadir.

(2) Dalam hal Ketua dan Anggota PPK dan Saksi yang

hadir tidak bersedia menandatangani formulir

sebagaimana dimaksud pada ayat (1), formulir

ditandatangani oleh anggota PPK dan Saksi yang

hadir yang bersedia menandatangani.

(3) PPK wajib menyerahkan salinan formulir

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dengan

menggunakan tanda terima formulir Model DA5-

KWK kepada:

a. Saksi; dan

b. Panwas Kecamatan.

-11-

8. Ketentuan Pasal 18 diubah sehingga berbunyi sebagai

berikut:

Pasal 18

(1) Setelah melakukan Rekapitulasi Hasil Penghitungan

Suara sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15, PPK

wajib segera menyerahkan masing-masing kotak

suara dalam keadaan tersegel kepada KPU/KIP

Kabupaten/Kota yang terdiri:

a. kotak suara hasil rekapitulasi penghitungan

suara yang berisi formulir Model DA-KWK,

Model DAA-KWK, Model DAA-KWK Plano, Model

DA1-KWK, Model DA2-KWK, Model DA1-KWK

Plano dan Model DA7-KWK;

b. kotak suara Hasil Penghitungan Suara di TPS

(Model C, C1, dan lampirannya);

c. kotak suara Daftar Pemilih (DPT, DPTb, dan

C7); dan

d. seluruh kotak suara yang berisi Surat Suara

dan formulir dari seluruh TPS di wilayah

kerjanya.

(2) Penyerahan kotak suara sebagaimana dimaksud

pada ayat (1) dicatat dalam formulir Model DA4-

KWK.

9. Di antara ayat (8) dan ayat (9) Pasal 20 disisipkan 1

(satu) ayat, yakni ayat (8a) sehingga Pasal 20 berbunyi

sebagai berikut:

Pasal 20

(1) Saksi atau Panwas Kecamatan dapat mengajukan

keberatan terhadap prosedur dan/atau selisih

Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara kepada PPK,

apabila terdapat hal yang tidak sesuai dengan

ketentuan peraturan perundang-undangan.

(2) Dalam hal terdapat keberatan Saksi atau Panwas

Kecamatan, PPK wajib menjelaskan prosedur

-12-

dan/atau mencocokkan selisih Rekapitulasi Hasil

Penghitungan Suara dengan Rekapitulasi Hasil

Penghitungan Suara dalam formulir Model DAA-

KWK Plano dan/atau Model DA1-KWK Plano.

(3) Dalam hal keberatan yang diajukan Saksi atau

Panwas Kecamatan sebagaimana pada ayat (1) dapat

diterima, PPK seketika melakukan pembetulan.

(4) Pembetulan sebagaimana dimaksud pada ayat (3)

dilakukan koreksi dengan cara mencoret angka yang

salah dan menuliskan angka yang benar.

(5) Ketua PPK dan Saksi yang hadir membubuhkan

paraf pada angka hasil pembetulan sebagaimana

dimaksud pada ayat (4).

(6) Dalam hal Saksi masih keberatan terhadap hasil

pembetulan sebagaimana dimaksud pada ayat (4)

PPK meminta pendapat dan rekomendasi Panwas

Kecamatan yang hadir.

(7) PPK wajib menindaklanjuti rekomendasi Panwas

Kecamatan di wilayah kerjanya sebagaimana

dimaksud pada ayat (6) sesuai jadwal rekapitulasi

yang telah ditetapkan.

(8) Dalam hal rekomendasi Panwas Kecamatan

sebagaimana dimaksud pada ayat (6) disampaikan

pada akhir jadwal rekapitulasi, PPK mencatat

sebagai kejadian khusus pada formulir Model DC2-

KWK untuk ditindaklanjuti dalam Rekapitulasi Hasil

Penghitungan Suara di kabupaten/kota.

(8a) PPK bersama Panwas Kecamatan dan Saksi,

menyelesaikan kejadian khusus dan/atau keberatan

Saksi yang menjadi catatan PPL.

(9) PPK wajib mencatat seluruh kejadian dalam rapat

rekapitulasi pada formulir Model DA2-KWK.

(10) PPK memberi kesempatan kepada Saksi, Panwas

Kecamatan, dan Pemantau Pemilihan Dalam Negeri

dan Pemantau Pemilihan Asing untuk

mendokumentasikan hasil rekapitulasi.

-13-

(11) Dokumentasi sebagaimana dimaksud pada ayat (10)

dapat berupa foto atau video.

10. Ketentuan Pasal 30 ditambahkan 2 (dua) ayat, yakni ayat

(4) dan ayat (5) sehingga Pasal 30 berbunyi sebagai

berikut:

Pasal 30



huruf e dan huruf f, ditandatangani oleh Ketua,

Anggota KPU/KIP Kabupaten/Kota, dan Saksi yang

hadir.

(2) Dalam hal Ketua dan Anggota KPU/KIP

Kabupaten/Kota dan Saksi yang hadir tidak

bersedia menandatangani formulir sebagaimana

dimaksud pada ayat (1), formulir ditandatangani

oleh Anggota KPU/KIP Kabupaten/Kota dan Saksi

yang hadir yang bersedia menandatangani.

(3) KPU/KIP Kabupaten/Kota menyerahkan salinan

formulir sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

dengan menggunakan tanda terima formulir Model

DB5-KWK kepada:

a. Saksi; dan

b. Panwas Kabupaten/Kota.

(4) KPU/KIP Kabupaten/Kota menyampaikan salinan

Model DAA dan Model DA1-KWK dalam bentuk

softcopy (hasil scan) kepada KPU untuk

dipublikasikan di laman KPU.

(5) KPU/KIP Kabupaten/Kota menyampaikan salinan

Keputusan KPU/KIP Kabupaten/Kota tentang

Penetapan Hasil Perolehan Suara dalam bentuk

softcopy kepada KPU pada hari yang sama dengan

penetapan keputusan hasil rekapitulasi.

-14-



Pasal 32

(1) KPU/KIP Kabupaten/Kota mengumumkan

Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 30 ayat (1) di papan

pengumuman dan/atau laman KPU/KIP

Kabupaten/Kota atau tempat yang mudah diakses

oleh masyarakat selama 7 (tujuh) hari.

(2) KPU/KIP Kabupaten/Kota mengunggah formulir

Model DB1-KWK dan lampiran pada laman KPU/KIP

Kabupaten/Kota.

(3) KPU/KIP Kabupaten/Kota menyampaikan

Keputusan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 31

ayat (2) kepada KPU dalam bentuk soft copy dan

hard copy dengan mempertimbangkan jangka waktu

pengajuan permohonan Perselisihan Hasil Pemilihan

di Mahkamah Konstitusi.

12. Ketentuan Pasal 45 ditambahkan 2 (dua) ayat, yakni ayat

(4) dan ayat (5), sehingga Pasal 45 berbunyi sebagai

berikut:

Pasal 45



huruf e dan huruf f, ditandatangani oleh Ketua,

Anggota KPU Provinsi/KIP Aceh, dan Saksi yang

hadir.

(2) Dalam hal Ketua dan Anggota KPU Provinsi/KIP

Aceh dan Saksi yang hadir tidak bersedia

menandatangani formulir sebagaimana dimaksud

pada ayat (1), formulir ditandatangani oleh Anggota

KPU Provinsi/KIP Aceh dan Saksi yang hadir yang

bersedia menandatangani.

-15-

(3) KPU Provinsi/KIP Aceh menyerahkan salinan

formulir sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

dengan menggunakan tanda terima formulir Model

DC5-KWK kepada:

a. Saksi; dan

b. Bawaslu Provinsi.

(4) KPU Provinsi/KIP Aceh menyampaikan salinan

Model DAA dan Model DA1-KWK dalam bentuk

softcopy (hasil scan) kepada KPU untuk

dipublikasikan di laman KPU.

(5) KPU Provinsi/KIP Aceh menyampaikan salinan

Keputusan KPU Provinsi/KIP Aceh tentang

Penetapan Hasil Perolehan Suara dalam bentuk

softcopy kepada KPU pada hari yang sama dengan

penetapan keputusan hasil rekapitulasi.



Pasal 47

(1) KPU Provinsi/KIP Aceh mengumumkan Rekapitulasi


dalam Pasal 45 ayat (1) di papan pengumuman

dan/atau laman KPU Provinsi/KIP Aceh atau tempat

yang mudah diakses oleh masyarakat selama 7

(tujuh) hari.

(2) KPU Provinsi/KIP Aceh mengunggah formulir Model

DC1-KWK pada laman KPU Provinsi/KIP Aceh.

(3) KPU Provinsi/KIP Aceh menyampaikan Keputusan


kepada KPU dalam bentuk soft copy dan hard copy

dengan mempertimbangkan jangka waktu pengajuan

permohonan Perselisihan Hasil Pemilihan di

Mahkamah Konstitusi.

-16-

14. Ketentuan ayat (1) Pasal 64 diubah, di antara ayat (1) dan

ayat (2) Pasal 64 disisipkan 1 (satu) ayat, yakni ayat (1a)

dan Pasal 64 ayat (2) dihapus, sehingga Pasal 64

berbunyi sebagai berikut:

Pasal 64

(1) Dalam hal sejak penetapan Pasangan Calon terpilih

sampai dengan pengusulan pelantikan, salah satu

Calon terpilih meninggal dunia, berhalangan tetap,

mengundurkan diri, atau ditetapkan sebagai

tersangka, KPU Provinsi/KIP Aceh atau KPU/KIP

Kabupaten/Kota mengusulkan pengesahan dan

pelantikan terhadap calon yang memenuhi syarat

dengan melampirkan bukti keterangan pada saat

pengusulan Pasangan Calon, meskipun tidak

berpasangan.

(1a) Dalam hal sejak penetapan Pasangan Calon terpilih

sampai dengan pengusulan pelantikan, salah satu

Calon terpilih ditetapkan sebagai terdakwa atau

terpidana, KPU Provinsi/KIP Aceh atau KPU/KIP

Kabupaten/Kota mengusulkan pengesahan dan

pelantikan terhadap Pasangan Calon dengan

melampirkan bukti keterangan bahwa salah satu

calon terpilih telah ditetapkan sebagai tersangka

atau terpidana pada saat pengusulan Pasangan

Calon.

(2) Dihapus.

15. Di antara Pasal 72 dan Pasal 73 disisipkan 5 (lima) pasal,

yakni Pasal 72A, Pasal 72B, Pasal 72C, Pasal 72D dan

Pasal 72E sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 72A

Ketentuan mengenai rekapitulasi hasil penghitungan

suara dan penetapan hasil Pemilihan dalam Pemilihan

dengan 1 (satu) Pasangan Calon berpedoman pada

Peraturan KPU tentang Pemilihan Gubernur dan Wakil

-17-

Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan/atau Walikota

dan Wakil Walikota dengan Satu Pasangan Calon,

kecuali ditentukan lain dalam Peraturan KPU ini.

Pasal 72B

(1) KPU Provinsi/KIP Aceh atau KPU/KIP

Kabupaten/Kota menetapkan Pasangan Calon

terpilih dalam Pemilihan dengan 1 (satu) Pasangan

Calon, apabila memperoleh lebih dari 50% (lima

puluh persen) suara sah pada kolom yang memuat

foto dan nama Pasangan Calon.

(2) Dalam hal jumlah suara sah pada kolom yang

memuat foto dan nama Pasangan Calon sama

dengan jumlah suara sah pada kolom kosong yang

tidak bergambar, penentuan Pasangan Calon terpilih

dalam Pemilihan dengan 1 (satu) Pasangan Calon,

dilakukan berdasarkan persebaran jumlah wilayah

perolehan suara sah yang lebih banyak secara

berjenjang.

Pasal 72C

(1) Dalam hal pada Pemilihan Gubernur dan Wakil

Gubernur dengan 1 (satu) Pasangan Calon, jumlah

suara sah pada kolom yang memuat foto dan nama

Pasangan Calon sama dengan jumlah suara sah

pada kolom kosong yang tidak bergambar, Pasangan

Calon terpilih ditentukan berdasarkan persebaran

perolehan suara sah memberikan pilihan untuk

Pasangan Calon yang lebih banyak di tingkat

kabupaten/kota.

(2) Dalam hal persebaran perolehan suara di tingkat

kabupaten/kota sebagaimana dimaksud pada ayat

(1) masih sama, Pasangan Calon terpilih ditentukan

berdasarkan persebaran perolehan suara sah

memberikan pilihan untuk Pasangan Calon yang

lebih banyak di tingkat kecamatan.

-18-


kecamatan sebagaimana dimaksud pada ayat (2)

masih sama, Pasangan Calon terpilih ditentukan

berdasarkan persebaran perolehan suara


lebih banyak di tingkat desa atau sebutan

lain/kelurahan.


desa atau sebutan lain/kelurahan sebagaimana

dimaksud pada ayat (3) masih sama, Pasangan


perolehan suara memberikan pilihan untuk

Pasangan Calon yang lebih banyak di tingkat tempat

pemungutan suara.

Pasal 72D

(1) Dalam hal pada Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati

atau Walikota dan Wakil Walikota dengan 1 (satu)

Pasangan Calon, jumlah suara sah pada kolom yang

memuat foto dan nama Pasangan Calon sama

dengan jumlah suara sah pada kolom kosong yang

tidak bergambar, Pasangan Calon terpilih

ditentukan berdasarkan persebaran perolehan suara

sah memberikan pilihan untuk Pasangan Calon yang

lebih banyak di tingkat kecamatan.


kecamatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

masih sama, Pasangan Calon terpilih ditentukan

berdasarkan persebaran perolehan suara sah


lebih banyak di tingkat desa atau sebutan

lain/kelurahan.


desa atau sebutan lain/kelurahan sebagaimana

dimaksud pada ayat (2) masih sama, Pasangan


perolehan suara sah memberikan pilihan untuk

-19-

Pasangan Calon yang lebih banyak di tingkat tempat

pemungutan suara.

Pasal 72E

Apabila perolehan suara sah memberikan pilihan untuk

Pasangan Calon kurang dari atau sama dengan 50%

(lima puluh persen) sebagaimana dimaksud dalam Pasal

72B ayat (1), KPU Provinsi/KIP Aceh atau KPU/KIP

Kabupaten/Kota menetapkan penyelenggaraan

Pemilihan kembali pada Pemilihan serentak periode

berikutnya.

Pasal II

Peraturan KPU ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

-20-

Agar setiap orang mengetahui, memerintahkan pengundangan

Peraturan KPU ini dengan penempatannya dalam Berita

Negara Republik Indonesia.

Ditetapkan di Jakarta

pada tanggal 14 September 2016

KETUA KOMISI PEMILIHAN UMUM

REPUBLIK INDONESIA,

ttd.

JURI ARDIANTORO

Diundangkan di Jakarta

pada tanggal 14 September 2016

DIREKTUR JENDERAL

PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

REPUBLIK INDONESIA,

WIDODO EKATJAHJANA

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2016 NOMOR 1391

LAMPIRAN

PERATURAN KOMISI PEMILIHAN UMUM

REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 15 TAHUN 2016

TENTANG

PERUBAHAN ATAS PERATURAN KOMISI

PEMILIHAN UMUM NOMOR 11 TAHUN

2015 TENTANG REKAPITULASI HASIL

PENGHITUNGAN SUARA DAN

PENETAPAN HASIL PEMILIHAN

GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR,

BUPATI DAN WAKIL BUPATI, DAN/ATAU

WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA

JENIS FORMULIR REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN SUARA DAN

PENETAPAN HASIL PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR, BUPATI

DAN WAKIL BUPATI, DAN/ATAU WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA

1. MODEL D-KWK : Surat Pengantar Penyampaian Berita Acara

Hasil Penghitungan Perolehan Suara di Tingkat

TPS.

2. MODEL D1-KWK : Tanda Terima Penyampaian Surat

Pemberitahuan (Model C6-KWK) yang Tidak

Terdistribusi.

3. MODEL D2-KWK : Hasil Rekapitulasi Pengembalian Formulir

Model C6-KWK yang Tidak Terdistribusi dari

Setiap TPS dalam Wilayah Kelurahan/Desa

dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil

Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota

dan Wakil Walikota.

4. MODEL DAA-KWK

PLANO

: Catatan Hasil Rekapitulasi Perolehan Suara dari

Setiap TPS dalam Wilayah Kelurahan/Desa di

Tingkat Kecamatan dalam Pemilihan Gubernur

dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil

Bupati/Walikota dan Wakil Walikota.

- 2 -

5. MODEL DAA-KWK

: Sertifikat Rekapitulasi Hasil dan Rincian

Penghitungan Perolehan Suara dari Setiap TPS

dalam Wilayah Desa/Kelurahan di Tingkat

Kecamatan dalam Pemilihan Gubernur dan

Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil


6. MODEL DA-KWK

: Berita Acara Rekapitulasi Hasil Penghitungan

Perolehan Suara di Tingkat Kecamatan dalam

Pemilihan Gubernur dan Wakil


dan Wakil Walikota.

7. MODEL DA1-KWK


Penghitungan Perolehan Suara dari Setiap

Desa/Kelurahan di Tingkat Kecamatan dalam



dan Wakil Walikota.

8. MODEL DA1-KWK

PLANO


Setiap Desa/Kelurahan di Tingkat Kecamatan



dan Wakil Walikota.

9. MODEL DA2-KWK : Catatan Kejadian Khusus dan/atau Keberatan

Saksi dalam Pelaksanaan Rekapitulasi Hasil

Penghitungan Perolehan Suara di Tingkat




10. MODEL DA3-KWK

: Berita Acara Penerimaan Hasil Penghitungan

Perolehan Suara dari TPS dalam Pemilihan

Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan

Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota.

11. MODEL DA4-KWK : Surat Pengantar Penyampaian Berita Acara

Hasil Rekapitulasi Perolehan Suara di Tingkat

Kecamatan.

- 3 -

12. MODEL DA5-KWK

: Tanda Terima Penyampaian Berita Acara dan

Sertifikat Rekapitulasi Hasil dan Rincian





13. MODEL DA6-KWK : Undangan Rapat Rekapitulasi Hasil


Kecamatan.

14. MODEL DA7-KWK

: Daftar Hadir Peserta Rapat Rekapitulasi

Penghitungan Perolehan Suara Pemilihan



15. MODEL DB-KWK


Perolehan Suara di Tingkat Kabupaten/Kota



dan Wakil Walikota.

16. MODEL DB1-KWK



Kecamatan di Tingkat Kabupaten/Kota dalam



dan Wakil Walikota.

17. MODEL DB2-KWK

: Catatan Kejadian Khusus dan/atau Keberatan



Kabupaten/Kota dalam Pemilihan Gubernur



18. MODEL DB3-KWK

: Berita Acara Penerimaan Hasil Rekapitulasi

Penghitungan Perolehan Suara dari Kecamatan



dan Wakil Walikota.

- 4 -

19. MODEL DB4-KWK : Surat Pengantar Penyampaian Berita Acara

Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan

Suara di Tingkat Kabupaten/Kota.

20. MODEL DB5-KWK







21. MODEL DB6-KWK : Undangan Rapat Rekapitulasi Hasil


Kabupaten/Kota.

22. MODEL DB7-KWK





23. MODEL DB8-KWK : Hasil Rekapitulasi Pengembalian Formulir


Setiap Desa/Kelurahan dalam Wilayah

Kabupaten/Kota dalm Pemilihan Gubernur dan



24. MODEL DC-KWK : Berita Acara Rekapitulasi Hasil Penghitungan

Perolehan Suara di Tingkat Provinsi dalam

Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur.

25. MODEL DC1-KWK



Kabupaten/Kota di Tingkat Provinsi dalam


26. MODEL DC2-KWK : Catatan Kejadian Khusus dan/atau Keberatan

Saksi dalam Pelaksanaan Rekapitulasi


Provinsi dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil

Gubernur.

- 5 -

27. MODEL DC3-KWK


Penghitungan Perolehan Suara dari


dan Wakil Gubernur.

28. MODEL DC4-KWK : Daftar Hadir Peserta Rapat Rekapitulasi



29. MODEL DC5-KWK





Gubernur.

30. MODEL DC6-KWK : Undangan Rapat Rekapitulasi Penghitungan

Perolehan Suara di Tingkat Provinsi.

31. MODEL DC7-KWK : Hasil Rekapitulasi Pengembalian Formulir


Setiap Kabupaten/Kota dalam Wilayah Provinsi



dan Wakil Walikota.

32. MODEL D-KWK

SATU PASLON

: Surat Pengantar Penyampaian Berita Acara

Hasil Penghitungan Perolehan Suara di Tingkat

TPS.

33. MODEL D1-KWK

SATU PASLON

: Tanda Terima Penyampaian Surat

Pemberitahuan (Model C6-KWK) yang Tidak

Terdistribusi.

34. MODEL D2-KWK

SATU PASLON

: Hasil Rekapitulasi Pengembalian Formulir


Setiap TPS dalam Wilayah Kelurahan/Desa



dan Wakil Walikota.

- 6 -

35. MODEL DAA-KWK

PLANO SATU

PASLON


Setiap TPS dalam Wilayah Kelurahan/Desa di

Tingkat Kecamatan dalam Pemilihan Gubernur



36. MODEL DAA-KWK

SATU PASLON


Penghitungan Perolehan Suara dari Setiap TPS

dalam Wilayah Desa/Kelurahan di Tingkat




37. MODEL DA-KWK

SATU PASLON


Perolehan Suara di Tingkat Kecamatan dalam



dan Wakil Walikota.

38. MODEL DA1-KWK

SATU PASLON



Desa/Kelurahan di Tingkat Kecamatan dalam



dan Wakil Walikota.

39. MODEL DA1-KWK

PLANO SATU

PASLON


Setiap Desa/Kelurahan di Tingkat Kecamatan



dan Wakil Walikota.

40. MODEL DA2-KWK

SATU PASLON







- 7 -

41. MODEL DA3-KWK

SATU PASLON

: Berita Acara Penerimaan Hasil Penghitungan

Perolehan Suara dari TPS dalam Pemilihan



42. MODEL DA4-KWK

SATU PASLON


Hasil Rekapitulasi Perolehan Suara di Tingkat

Kecamatan.

43. MODEL DA5-KWK

SATU PASLON







44. MODEL DA6-KWK

SATU PASLON

: Undangan Rapat Rekapitulasi Hasil


Kecamatan.

45. MODEL DA7-KWK

SATU PASLON





46. MODEL DB-KWK

SATU PASLON


Perolehan Suara di Tingkat Kabupaten/Kota



dan Wakil Walikota.

47. MODEL DB1-KWK

SATU PASLON



Kecamatan di Tingkat Kabupaten/Kota dalam



dan Wakil Walikota.

48. MODEL DB2-KWK

SATU PASLON





- 8 -



49. MODEL DB3-KWK

SATU PASLON


Penghitungan Perolehan Suara dari Kecamatan



dan Wakil Walikota.

50. MODEL DB4-KWK

SATU PASLON


Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan

Suara di Tingkat Kabupaten/Kota.

51. MODEL DB5-KWK

SATU PASLON







52. MODEL DB6-KWK

SATU PASLON

: Undangan Rapat Rekapitulasi Hasil


Kabupaten/Kota.

53. MODEL DB7-KWK

SATU PASLON





54. MODEL DB8-KWK

SATU PASLON



Setiap Desa/Kelurahan dalam Wilayah

Kabupaten/Kota dalm Pemilihan Gubernur dan



55. MODEL DC-KWK

SATU PASLON


Perolehan Suara di Tingkat Provinsi dalam


56. MODEL DC1-KWK

SATU PASLON



Kabupaten/Kota di Tingkat Provinsi dalam


- 9 -

57. MODEL DC2-KWK

SATU PASLON


Saksi dalam Pelaksanaan Rekapitulasi



Gubernur.

58. MODEL DC3-KWK

SATU PASLON


Penghitungan Perolehan Suara dari


dan Wakil Gubernur.

59. MODEL DC4-KWK

SATU PASLON




60. MODEL DC5-KWK

SATU PASLON





Gubernur.

61. MODEL DC6-KWK : Undangan Rapat Rekapitulasi Penghitungan

Perolehan Suara di Tingkat Provinsi.

62. MODEL DC7-KWK

SATU PASLON



Setiap Kabupaten/Kota dalam Wilayah Provinsi



dan Wakil Walikota.

SURAT PENGANTAR

Perihal : Penyampaian Berita Acara Hasil Penghitungan Perolehan Suara di Tingkat TPS

-------------------------------------------

Bersama ini diteruskan dokumen dalam pelaksanaan pemungutan dan

penghitungan perolehan suara seluruh TPS di :

TPS : Nomor ................. s/d Nomor .....................

Desa/Kelurahan*) : ..............…………………................................

Kecamatan : …….................………...................................

Kabupaten/Kota*) : ............…..................…...............................

Provinsi : ………………………........................................

Jenis dokumen yang diteruskan terdiri dari :

1 Model C-KWK Berita Acara Pemungutan dan Penghitungan Suara di

TPS.

Model C1-KWK

Berhologram Sertifikat Hasil Penghitungan Perolehan Suara di TPS.

Lampiran Model C1-

KWK Berhologram

Rincian Hasil Penghitungan Perolehan Suara Sah

Pasangan Calon.

2 Model C1-KWK

Plano Berhologram Catatan Hasil Penghitungan Perolehan Suara di TPS.

3 Model C2-KWK Catatan Kejadian Khusus dan/atau Keberatan Saksi

dalam Pelaksanaan Pemungutan dan Penghitungan

Suara di TPS.

4 Model C3-KWK Surat Pernyataan Pendamping Pemilih.

5 Model C5-KWK Tanda Terima Penyampaian Model C-KWK, Model C1-

KWK dan lampirannya, serta Model C2-KWK kepada

Saksi dan PPL.

6 Model C6-KWK Surat Pemberitahuan Pemungutan Suara kepada

Pemilih.

Kepada : Yth. Ketua PPK………………

di -

……………………...

MODEL D-KWK

A.

7 Model C7-KWK Daftar Hadir Pemilih di TPS

8 Model A3-KWK Salinan Daftar Pemilih Tetap (DPT).

9 Model A4-KWK Salinan Daftar Pemilih Pindahan (DPPh).

10 Model A5-KWK Surat Keterangan Pindah Memilih di TPS lain.

12 Model A.Tb-KWK Daftar Pemilih Tambahan (DPTb) bagi pemilih yang

memberikan hak pilih di TPS menggunakan KTP

Elektronik atau Surat Keterangan.

B. Surat suara yang digunakan, surat suara tidak terpakai, dan surat suara

rusak/salah coblos.

C. Formulir sebagaimana dimaksud pada huruf A, surat suara sebagaimana dimaksud

pada huruf B, serta alat kelengkapan TPS dan kelengkapan administrasi

dimasukkan ke dalam kotak suara dalam keadaan tersegel.

Alat kelengkapan TPS dan dokumen sebagaimana dimaksud pada huruf A dan B

berada di dalam kotak suara yang tersegel.

YANG MENYERAHKAN,

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA DESA/KELURAHAN *)...............................

………………………………………

(Nama Lengkap)

……………….., ……………………. .........

YANG MENERIMA,

PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN ..............................................

………………………………………

(Nama Lengkap)

*) coret yang tidak perlu

BERITA ACARA PENGEMBALIAN SURAT PEMBERITAHUAN (MODEL C6-KWK)

YANG TIDAK TERDISTRIBUSI.

Bersama ini disampaikan Surat Pemberitahuan Pemungutan Suara Kepada Pemilih (Model

C6-KWK) yang tidak terdistribusi dalam pelaksanaan pemungutan suara dan penghitungan

suara di :

Tempat Pemungutan Suara (TPS) : Nomor ..……..........……

Desa/Kelurahan *) : ..…............…….…........

Kecamatan : ..…............…….…........

Kabupaten/Kota *) : ..…............…….…........

Provinsi : ..…............…….…........

Jumlah C6-KWK yang dikembalikan : ..…............…… Lembar

1. Meninggal dunia : ……………………… lembar

2. Pindah alamat : ……………………… lembar

3. Tidak dikenal : ……………………… lembar

4. Tidak dapat ditemui : ……………………… lembar

5. Lain-lain : ……………………… lembar

YANG MENYERAHKAN, KPPS

……………………………………… Nama Lengkap

…………………….., ……………………. .........

YANG MENERIMA, PPS

……………………………………… Nama Lengkap

*) Coret yang tidak perlu;

Keterangan :

Formulir D1-KWK dibuat sebanyak 2 (dua) rangkap:

a. 1 (satu) rangkap untuk arsip KPPS dan;

b. 1 (satu) rangkap untuk PPS guna diteruskan kepada KPU Kabupaten/Kota melalui PPK bersama-sama hasil penghitungan suara dari TPS.

MODEL D1-KWK

KELURAHAN/DESA *) : ……………………………………………………………………………………….

KECAMATAN : ……………………………………………………………………………………….

KABUPATEN/KOTA*) : ……………………………………………………………………………………….

PROVINSI : ……………………………………………………………………………………….

NO.

ITPS ......

TPS ......

TPS ......

TPS ......

TPS ......

TPS ......

TPS ......

TPS ......

TPS ......

TPS ......

TPS ......

TPS ......

TPS ......

TPS ......

TPS ......

JUMLAH

PINDAHAN

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1

2

3

4

5

1 2 3

TIDAK DAPAT DITEMUI

PINDAH ALAMAT

TIDAK DIKENAL

TANGGAL/BULAN/TAHUN : ……………………………………………………………………………………….

KETERANGAN RINCIAN

RINCIAN PENGEMBALIAN FORMULIR C6

2

NAMA/TANDA TANGAN PPS

MENINGGAL DUNIA

HASIL REKAPITULASI PENGEMBALIAN FORMULIR MODEL C6-KWK YANG TIDAK TERDISTRIBUSI DARI SETIAP TPS DALAM WILAYAH KELURAHAN/DESA

DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA *) TAHUN ……..(diisi berdasarkan formulir Model D1-KWK)

LAIN LAIN

JUMLAH RINCIAN PER-TPS

MODEL D2-KWK Halaman 1

KELURAHAN/DESA *) : ……………………………………………………………………………………….

KECAMATAN : ……………………………………………………………………………………….

KABUPATEN/KOTA*) : ……………………………………………………………………………………….

PROVINSI : ……………………………………………………………………………………….

NO.

ITPS ......

TPS ......

TPS ......

TPS ......

TPS ......

TPS ......

TPS ......

TPS ......

TPS ......

TPS ......

TPS ......

TPS ......

TPS ......

TPS ......

TPS ......

JUMLAH

PINDAHAN

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1

2

3

4

5

1 2 3


PINDAH ALAMAT


2

MENINGGAL DUNIA

TIDAK DIKENAL

TIDAK DAPAT DITEMUI

LAIN LAIN


KETERANGAN RINCIAN



KELURAHAN/DESA *) : ……………………………………………………………………………………….

KECAMATAN : ……………………………………………………………………………………….

KABUPATEN/KOTA*) : ……………………………………………………………………………………….

PROVINSI : ……………………………………………………………………………………….

NO.

ITPS ......

TPS ......

TPS ......

TPS ......

TPS ......

TPS ......

TPS ......

TPS ......

TPS ......

TPS ......

TPS ......

TPS ......

TPS ......

TPS ......

TPS ......

JUMLAH AKHIR

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1

2

3

4

5

1 2 3


: ……………………………………………………………………………………….

KETERANGAN RINCIAN


2

MENINGGAL DUNIA

TANGGAL/BULAN/TAHUN

TIDAK DIKENAL

TIDAK DAPAT DITEMUI

LAIN LAIN

PINDAH ALAMAT



NO.

ITPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

JUMLAH

PINDAHAN1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1

2

KELURAHAN/DESA *) : ……………………………………………………………………………………….

NAMA/TANDA TANGAN PPK

(Tanda tangan) (Tanda tangan)

NAMA PASANGAN CALON RINCIAN

RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA

2

1. (Nama saksi)

Jumlah Suara Sah Calon

4 5

CATATAN HASIL REKAPITULASI PEROLEHAN SUARA DARI SETIAP TPS DALAM WILAYAH KELURAHAN/DESA

DI TINGKAT KECAMATAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA *) TAHUN ……..diisi berdasarkan formulir Model C1-KWK

PROVINSI

KECAMATAN : ……………………………………………………………………………………….

KABUPATEN/KOTA*) : ……………………………………………………………………………………….

: ……………………………………………………………………………………….

2. (Nama saksi)

3

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PASANGAN CALON

Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah Calon

Jumlah Suara Tidak Sah Calon

1 2

MODEL DAA-KWK Halaman 1

PLANO

NO.

IJUMLAH

PINDAHAN

TPS ......

TPS ......

TPS ......

TPS ......

TPS ......

TPS ......

TPS ......

TPS ......

TPS ......

TPS ......

TPS ......

TPS ......

TPS ......

TPS ......

JUMLAH

PINDAHAN1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1

2

KELURAHAN/DESA *) : ……………………………………………………………………………………….

1. (Nama saksi)

PROVINSI : ……………………………………………………………………………………….

(Tanda tangan)

: ……………………………………………………………………………………….

2. (Nama saksi)

4 5

RINCIANNAMA PASANGAN CALON



KABUPATEN/KOTA*)

(Tanda tangan)

3


2


KECAMATAN : ……………………………………………………………………………………….



1 2


PLANO

NO.

IJUMLAH

PINDAHAN

TPS ......

TPS ......

TPS ......

TPS ......

TPS ......

TPS ......

TPS ......

TPS ......

TPS ......

TPS ......

TPS ......

TPS ......

TPS ......

TPS ......

JUMLAH AKHIR

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1

2

2

: ……………………………………………………………………………………….

KELURAHAN/DESA *)

1. (Nama saksi) 2. (Nama saksi)


1

KABUPATEN/KOTA*) : ……………………………………………………………………………………….

: ……………………………………………………………………………………….


RINCIAN


: ……………………………………………………………………………………….

NAMA PASANGAN CALON

PROVINSI

2 3 4 5



KECAMATAN




PLANO

NO.

A. TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

JUMLAH

PINDAHAN

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

LK

PR

JML

LK

PR

JML

LK

PR

JML

LK

PR

JML

LK

PR

JML

LK

PR

JML

LK

PR

JML

LK

PR

JML

NO.

B. TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

JUMLAH

PINDAHAN1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1

2 Pemilih disabilitas/penyandang cacat yang menggunakan hak

KELURAHAN/DESA *) : ……………………………………………………………………………………….

URAIAN RINCIAN

DATA PEMILIH DISABILITAS/PENYANDANG CACAT

2

Pemilih disabilitas/penyandang cacat

1. (Nama saksi)


SERTIFIKAT REKAPITULASI HASIL DAN RINCIAN PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DARI SETIAP TPS DALAM WILAYAH DESA/KELURAHAN

DI TINGKAT KECAMATAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA *) TAHUN ……..(diisi berdasarkan formulir Model C1-KWK)

PROVINSI

KECAMATAN : ……………………………………………………………………………………….

KABUPATEN/KOTA*) : ……………………………………………………………………………………….

: ……………………………………………………………………………………….

1 53 42

URAIAN RINCIAN

DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH

4. Jumlah seluruh pengguna Hak Pilih (1+2+3)

4. Jumlah Pemilih (1+2+3)

1. Pengguna hak pilih dalam DPT

1. Pemilih terdaftar DPT

3. Pengguna hak pilih dalam DPTb/pengguna KTP

Elektronik dan Surat Keterangan

2

DATA PEMILIH

2. Pemilih terdaftar dalam DPPh

PENGGUNA HAK PILIH

2. Pengguna hak pilih dalam DPPh

3. Pemilih DPTb/pengguna KTP Elektronik dan Surat

Keterangan



2. (Nama saksi)


NO.

A. JUMLAH PINDAHANTPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

JUMLAH

PINDAHAN

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

LK

PR

JML

LK

PR

JML

LK

PR

JML

LK

PR

JML

LK

PR

JML

LK

PR

JML

LK

PR

JML

LK

PR

JML

NO.

B. JUMLAH PINDAHANTPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

JUMLAH

PINDAHAN1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1

2

PROVINSI


Pemilih disabilitas/penyandang cacat yang menggunakan hak

KELURAHAN/DESA *) : ……………………………………………………………………………………….

2


(Tanda tangan)

2. (Nama saksi)

(Tanda tangan)

: ……………………………………………………………………………………….

URAIAN


2


RINCIAN

1. (Nama saksi)

: ……………………………………………………………………………………….

KABUPATEN/KOTA*)

: ……………………………………………………………………………………….


53

RINCIAN


4



Keterangan




1 2

URAIAN

DATA PEMILIH



PENGGUNA HAK PILIH


KECAMATAN

MODEL DAA-KWK Halaman 1 .......

NO.

A. JUMLAH PINDAHANTPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......JUMLAH AKHIR

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

LK

PR

JML

LK

PR

JML

LK

PR

JML

LK

PR

JML

LK

PR

JML

LK

PR

JML

LK

PR

JML

LK

PR

JML

NO.

B. JUMLAH PINDAHANTPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......JUMLAH AKHIR

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1

2

2


URAIAN RINCIAN

KELURAHAN/DESA *) : ……………………………………………………………………………………….



2. (Nama saksi)

: ……………………………………………………………………………………….


RINCIAN


1. (Nama saksi)

URAIAN



3 4 51 2

PROVINSI

: ……………………………………………………………………………………….KABUPATEN/KOTA*)





Keterangan



2

DATA PEMILIH


KECAMATAN : ……………………………………………………………………………………….



PENGGUNA HAK PILIH

MODEL DAA-KWK Halaman 1 ......

NO.

I. TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

JUMLAH

PINDAHAN1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1

2

3

4

NO.

II. TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

JUMLAH

PINDAHAN1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1

2

3

NO.

III.TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

JUMLAH

PINDAHAN1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1

2

KELURAHAN/DESA *)

KABUPATEN/KOTA*)

Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah (1 + 2)

2

RINCIANURAIAN


: ……………………………………………………………………………………….


1. (Nama saksi)

Jumlah Suara Sah Seluruh Calon

: ……………………………………………………………………………………….

: ……………………………………………………………………………………….

Jumlah surat suara yang digunakan

Jumlah surat suara yang tidak terpakai

DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA

3

URAIAN


PASANGAN CALON2

1


5


RINCIAN

2

2. (Nama saksi)

KECAMATAN : ……………………………………………………………………………………….

DATA JUMLAH SUARA SAH DAN TIDAK SAH

Jumlah surat suara yang diterima termasuk cadangan 2,5%

(2+3+4)

Jumlah Suara Tidak Sah

PROVINSI

2

4

Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena rusak

dan/atau keliru coblos



NO.

I. JUMLAH PINDAHANTPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

JUMLAH

PINDAHAN1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1

2

3

4

NO.

II. JUMLAH PINDAHANTPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

JUMLAH

PINDAHAN1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1

2

3

NO.

III. JUMLAH PINDAHANTPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

JUMLAH

PINDAHAN1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1

2

KELURAHAN/DESA *) : ……………………………………………………………………………………….

2


URAIAN

1. (Nama saksi)


NAMA PASANGAN CALON


PASANGAN CALON


2. (Nama saksi)

(Tanda tangan)

: ……………………………………………………………………………………….

(Tanda tangan)


URAIAN RINCIAN

KABUPATEN/KOTA*)PROVINSI : ……………………………………………………………………………………….

5


2


(2+3+4)

1

RINCIAN




RINCIAN

3


42

KECAMATAN : ……………………………………………………………………………………….




2

MODEL DAA-KWK Halaman 2 .......

NO.

I. JUMLAH PINDAHANTPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......JUMLAH AKHIR

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1

2

3

4

NO.

II. JUMLAH PINDAHANTPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......JUMLAH AKHIR

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1

2

3

NO.

III. JUMLAH PINDAHANTPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......JUMLAH AKHIR

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1

2

KELURAHAN/DESA *) : ……………………………………………………………………………………….

2


(Tanda tangan)

2. (Nama saksi)

4


(2+3+4)



NAMA PASANGAN CALON

2

: ……………………………………………………………………………………….

1. (Nama saksi)

KABUPATEN/KOTA*)

URAIAN

2



RINCIAN




KECAMATAN

5

: ……………………………………………………………………………………….

(Tanda tangan)

3


: ……………………………………………………………………………………….PROVINSI


RINCIAN


PASANGAN CALON

1 2

URAIAN RINCIAN




BERITA ACARA

REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA

DI TINGKAT KECAMATAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR /

BUPATI DAN WAKIL BUPATI / WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA *) TAHUN …………

Pada hari ini ……………….. tanggal ……………….. bulan ……………….. tahun ................, Panitia

Pemilihan Kecamatan (PPK) Kecamatan ........................................... mengadakan rekapitulasi hasil

penghitungan perolehan suara bertempat di: ......................................................

Pelaksanaan rekapitulasi penghitungan perolehan suara Pemilihan Gubernur dan Wakil

Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota*) disaksikan oleh Saksi Pasangan

Calon, serta diawasi oleh Panitia Pengawas Pemilihan Kecamatan menyelesaikan rekapitulasi

penghitungan perolehan suara untuk Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil

Bupati/Walikota dan Wakil Walikota *).

Dalam rapat rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara, dilakukan penjumlahan data-data :

a. dari TPS diseluruh Desa/Kelurahan dalam wilayah Kecamatan dalam formulir Model C1-KWK dan

dituangkan dalam formulir Model DAA-KWK dan DAA-KWK Plano.

b. dari seluruh Desa/Kelurahan dalam wilayah Kecamatan dalam formulir Model DAA-KWK dan

dituangkan dalam formulir Model DA1-KWK dan DA1-KWK Plano.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam ……. ( ……………) rangkap yang masing-masing rangkap

ditandatangani oleh Ketua dan Anggota PPK serta Saksi yang hadir.

PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN

1. 2. 3. 4. 5.

………………………. ………………………. ………………………. ………………………. ……………………….

SAKSI PASANGAN CALON

1. 2.

………………………. ……………………….

Catatan :

*) Coret yang tidak perlu.

**) Coret apabila tidak ada keberatan dan/atau kejadian khusus.

MODEL DA-KWK

NO.

I. DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

JUMLAH

PINDAHAN

1 3 4 ...... 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

A.

LK

PR

JML

LK

PR

JML

LK

PR

JML

LK

PR

JML

B.

LK

PR

JML

LK

PR

JML

LK

PR

JML

LK

PR

JML

2. (Nama saksi)1. (Nama saksi)




2

SERTIFIKAT REKAPITULASI HASIL DAN RINCIAN PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DARI SETIAP DESA/KELURAHAN

DI TINGKAT KECAMATAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA *) TAHUN ……..diisi berdasarkan formulir Model DAA-KWK

PROVINSI

KECAMATAN : ……………………………………………………………………………………….

KABUPATEN/KOTA*) : ……………………………………………………………………………………….

: ……………………………………………………………………………………….

1

2

DATA PEMILIH

3. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih

Tambahan (DPTb)/pengguna KTP atau

identitas kependudukan lainnya

53 4

1. Pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap

(DPT)

URAIAN RINCIAN



PENGGUNA HAK PILIH


Pindahan (DPPh)

3. Pemilih Daftar Pemilih Tambahan (DPTb)

/pengguna KTP atau identitas kependudukan

lainnya


1. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Tetap

(DPT)

2. Pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih

Pindahan (DPPh)

MODEL DA1-KWK Halaman 1

NO.

I. JUMLAH PINDAHANDESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

JUMLAH

PINDAHAN

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

A.

LK

PR

JML

LK

PR

JML

LK

PR

JML

LK

PR

JML

B.

LK

PR

JML

LK

PR

JML

LK

PR

JML

LK

PR

JML


PENGGUNA HAK PILIH


: ……………………………………………………………………………………….

PROVINSI

1 2 3

RINCIAN

1. (Nama saksi)

URAIAN


2


2. (Nama saksi)

: ……………………………………………………………………………………….

KABUPATEN/KOTA*)

: ……………………………………………………………………………………….


Pindahan (DPPh)


/pengguna KTP Elektronik dan Surat Keterangan


(DPT)

4


5


Tambahan (DPTb)/pengguna KTP Elektronik dan

Surat Keterangan


(DPT)



Pindahan (DPPh)

DATA PEMILIH

KECAMATAN MODEL DA1-KWK Halaman 1 .......

NO.


......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......JUMLAH AKHIR

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

A.

LK

PR

JML

LK

PR

JML

LK

PR

JML

LK

PR

JML

B.

LK

PR

JML

LK

PR

JML

LK

PR

JML

LK

PR

JML


PENGGUNA HAK PILIH



: ……………………………………………………………………………………….

: ……………………………………………………………………………………….


(DPT)

KABUPATEN/KOTA*)

URAIAN



3 4 5

2

DATA PEMILIH

1 2

RINCIAN


PROVINSI



Pindahan (DPPh)



Surat Keterangan


Pindahan (DPPh)


(DPT)



KECAMATAN : ………………………………………………………………………………………. MODEL DA1-KWK Halaman 1 ......

NO.

II. DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

JUMLAH

PINDAHAN1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1

2

3

4

NO.

III. DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

JUMLAH

PINDAHAN1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1

2

3

NO.

IV. DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

JUMLAH

PINDAHAN1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1

2

NO.

V.DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

JUMLAH

PINDAHAN1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1

2

2

Jumlah Pemilih disabilitas/penyandang cacat

Jumlah Pemilih disabilitas/penyandang cacat yang

menggunakan hak pilih


PROVINSI


: ……………………………………………………………………………………….

URAIAN

KABUPATEN/KOTA*) : ……………………………………………………………………………………….

2

RINCIAN



PASANGAN CALON2




3

URAIAN RINCIAN

1


4






1. (Nama saksi)


Jumlah surat suara yang diterima termasuk cadangan 2,5 %

(2+3+4)

2

URAIAN RINCIAN

2. (Nama saksi)


2

KECAMATAN

5


: ………………………………………………………………………………………. MODEL DA1-KWK Halaman 2

NO.

II. JUMLAH PINDAHANDESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

JUMLAH

PINDAHAN1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1

2

3

4

NO.

III. JUMLAH PINDAHANDESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

JUMLAH

PINDAHAN1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1

2

3

NO.

IV. JUMLAH PINDAHANDESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

JUMLAH

PINDAHAN1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1

2

NO.

V. JUMLAH PINDAHANDESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

JUMLAH

PINDAHAN1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1

2

NAMA PASANGAN CALON

URAIAN


2





PASANGAN CALON

: ……………………………………………………………………………………….


URAIAN

RINCIAN

Jumlah Suara Sah



PROVINSI : ……………………………………………………………………………………….


KABUPATEN/KOTA*)

RINCIAN

5


RINCIAN

KECAMATAN : ……………………………………………………………………………………….



DATA SUARA SAH DAN TIDAK SAH

RINCIAN

4



3


1 2


2


(2+3+4)

2

URAIAN


2

MODEL DA1-KWK Halaman 2 .......

NO.


......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......JUMLAH AKHIR

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1

2

3

4

NO.


......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......JUMLAH AKHIR

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1

2

3

NO.


......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

JUMLAH

PINDAHAN1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1

2

NO.


......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......JUMLAH AKHIR

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1

2

: ……………………………………………………………………………………….


2

KECAMATAN

(Tanda tangan)

URAIAN RINCIAN


2




: ……………………………………………………………………………………….PROVINSI

4



(2+3+4)


Jumlah Suara Sah

RINCIAN


2

KABUPATEN/KOTA*)



URAIAN



NAMA PASANGAN CALON


2

5

: ……………………………………………………………………………………….

(Tanda tangan)


RINCIAN


PASANGAN CALON

31 2

URAIAN RINCIAN



MODEL DA1-KWK Halaman 2 ......

NO.

IDESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

JUMLAH

PINDAHAN1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1

2


1 2 3

2. (Nama saksi)

5

CATATAN HASIL REKAPITULASI PEROLEHAN SUARA DARI SETIAP DESA/KELURAHAN

DI TINGKAT KECAMATAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA *) TAHUN ……..diisi berdasarkan formulir Model DAA-KWK

PROVINSI

KECAMATAN : ……………………………………………………………………………………….

KABUPATEN/KOTA*) : ……………………………………………………………………………………….

: ……………………………………………………………………………………….



2

1. (Nama saksi)


4


(Tanda tangan)


(Tanda tangan)



PLANO

NO.

IJUMLAH

PINDAHAN

DESA/KEL ......

DESA/KEL ......

DESA/KEL ......

DESA/KEL ......

DESA/KEL ......

DESA/KEL ......

DESA/KEL ......

DESA/KEL ......

DESA/KEL ......

DESA/KEL ......

DESA/KEL ......

DESA/KEL ......

DESA/KEL ......

DESA/KEL ......

JUMLAH

PINDAHAN1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1

2


KECAMATAN : ……………………………………………………………………………………….

1 2 3


2

NAMA PASANGAN CALON



KABUPATEN/KOTA*)

(Tanda tangan)

: ……………………………………………………………………………………….


PROVINSI : ……………………………………………………………………………………….

4 5

RINCIAN



(Tanda tangan)


PLANO

NO.

IJUMLAH

PINDAHAN

DESA/KEL ......

DESA/KEL ......

DESA/KEL ......

DESA/KEL ......

DESA/KEL ......

DESA/KEL ......

DESA/KEL ......

DESA/KEL ......

DESA/KEL ......

DESA/KEL ......

DESA/KEL ......

DESA/KEL ......

DESA/KEL ......

DESA/KEL ......

JUMLAH AKHIR

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1

2



KECAMATAN


RINCIAN


2 3 4 5

: ……………………………………………………………………………………….

: ……………………………………………………………………………………….

: ……………………………………………………………………………………….



1

KABUPATEN/KOTA*)



NAMA PASANGAN CALON

PROVINSI

2


PLANO

Kecamatan : ………………………………………………………

Kabupaten/Kota *) : ......……………….........................................

Provinsi : ......……………….........................................

Kejadian khusus dan/atau pernyataan keberatan oleh Saksi sebagai berikut **) :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………

SAKSI YANG MENGAJUKAN KEBERATAN

……………………………………………..

*) Coret yang tidak perlu

**) Apabila hanya terjadi kejadian khusus, Model DA2-KWK ditandatangani oleh Ketua PPK, sedangkan apabila terdapat keberatan Saksi, Model DA2-KWK ditandatangani bersama oleh Saksi

dan Ketua PPK pada saat dilakukan rekapitulasi di tingkat Kecamatan.

MODEL DA2-KWK

…………………………, ................. ......

PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN,

KETUA

…………………………………………

CATATAN KEJADIAN KHUSUS DAN/ATAU KEBERATAN SAKSI DALAM PELAKSANAAN

REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DI TINGKAT KECAMATAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR / BUPATI DAN WAKIL BUPATI /

WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA *) TAHUN ……..

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

(Desa/Kelurahan *) .....................)

.............................................

(NAMA LENGKAP)

BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA

DARI TPS DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR / BUPATI DAN WAKIL

BUPATI / WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA *) TAHUN ……..

Pada hari ini …………….. tanggal …….…………… bulan ……… tahun..................., Panitia Pemilihan Kecamatan menerima alat kelengkapan TPS dan dokumen Hasil Pemungutan dan Penghitungan Perolehan Suara di seluruh TPS dari :


Desa/Kelurahan*) : ..............…………………................................ Kecamatan : …….................………................................... Kabupaten/Kota*) : ............…..................…...............................

Provinsi : ………………………........................................

yaitu berupa :

A. 1 Model C-KWK

Model C1-KWK

2 Model C1-KWK Plano

3 Model C2-KWK

4 Model C3-KWK

5 Model C5-KWK

6 Model C6-KWK

7 Model C7-KWK

B. Alat kelengkapan TPS dan dokumen yang digunakan oleh KPPS.

Dokumen dan Alat kelengkapan TPS tersebut pada huruf A dan B berada di dalam

kotak suara yang dikunci dan disegel.

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Catatan :


MODEL DA3-KWK


(Kecamatan ........................................)

.............................................

(NAMA LENGKAP)

Cap

PPK

SURAT PENGANTAR

Perihal : Penyampaian Berita Acara

Hasil Rekapitulasi Perolehan Suara di Tingkat Kecamatan

---------------------------------------------

Bersama ini disampaikan dokumen hasil rekapitulasi penghitungan perolehan

suara oleh Panitia Pemilihan Kecamatan di :

Kecamatan : ............................................…….................…………

Kabupaten/Kota *) : ............………. Provinsi : ……………………….........…

Dokumen hasil rekapitulasi penghitungan perolehan suara terdiri dari :

A. 1 Model DAA-KWK

Model DAA-KWK Plano

2 Model DA-KWK

Model DA1-KWK

3 Model DA1-KWK Plano

4 Model DA2-KWK

5 Model DA3-KWK

6 Model DA5-KWK

7 Model DA6-KWK

8 Model DA7-KWK


Dokumen dan Alat kelengkapan TPS tersebut pada huruf A dan B berada di dalam kotak suara yang tersegel.

YANG MENYERAHKAN,

PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN ....................................

………………………………………

(NAMA LENGKAP)

……………….., ……………………. ......

YANG MENERIMA,

KPU KABUPATEN/KOTA *) ..............................................

………………………………………

(NAMA LENGKAP)


Catatan :

a. Satu Rangkap untuk PPK b. Satu Rangkap untuk KPU Kabupaten/Kota.

Kepada : Yth. Ketua KPU

Kabupaten/Kota *) ……………… di - ……………………...

MODEL

DA4-KWK

TANDA TERIMA

PENYAMPAIAN BERITA ACARA DAN SERTIFIKAT REKAPITULASI HASIL DAN RINCIAN PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DI TINGKAT KECAMATAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR / BUPATI DAN

WAKIL BUPATI / WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA *) TAHUN ……..

KECAMATAN : ________________________________ KABUPATEN/KOTA *) : ________________________________ PROVINSI : ________________________________

No N a m a Saksi dari Pasangan Calon

/Panwascam Tanda tangan

1. ………………... Nama Pasangan Calon 1………………………...

2. ………………... Nama Pasangan Calon 2………………...

3. ………………... Panitia Pengawas Pemilu

Kecamatan 3………………………...

........................, ... ........ …….

Yang Menyerahkan Ketua PPK .................

…………………………..

(Nama Lengkap)

MODEL DA5-KWK


KECAMATAN........................................................... KABUPATEN............................................................

PROVINSI ...............................................................

Jl. ……………………………… Telp. ………………..

Panitia Pemilihan Kecamatan mengundang untuk hadir pada rapat pleno rekapitulasi penghitungan perolehan suara Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur / Bupati dan Wakil Bupati / Walikota dan Wakil Walikota *) di tingkat kecamatan yang

dilaksanakan pada: H a r i : ……………………………

Tanggal : ……………………………

Pukul : ……………………………

Tempat/Alamat : ……………………………

……………………………

Dengan ketentuan sebagai berikut :

a. Setiap Saksi pasangan calon hanya dapat menjadi Saksi untuk 1 (satu) Pasangan Calon;

b. Saksi yang hadir wajib membawa dan menyerahkan undangan rapat serta surat mandat yang ditandatangani oleh Pasangan Calon atau Ketua Tim Kampanye tingkat kabupaten/kota kepada PPK.

c. Saksi masing-masing Pasangan Calon berjumlah paling banyak 4 (empat) orang.

……………………………………., ………………… ........

PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN, K E T U A

……………………………….. (Nama Lengkap)

Tembusan :

Ketua KPU Kabupaten/Kota *) ………………………………………………

MODEL DA6-KWK

Kepada Yth. 1. Ketua dan Anggota PPS Di Wilayah

Kecamatan .......... 2. Saksi Pasangan Calon ...……………… 3. Panitia Pengawas Pemilihan Kecamatan

di ……………………

Nomor : Perihal :.Undangan Rapat Rekapitulasi

Hasil Penghitungan Perolehan Suara di Tingkat Kecamatan .

DAFTAR HADIR PESERTA RAPAT REKAPITULASI

PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA PEMILIHAN GUBERNUR

DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/

WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA TAHUN …….

Kecamatan : ………………………

Kabupaten/Kota : .............................

Provinsi : .............................

No Nama INSTANSI/LEMBAGA

/ORGANISASI TANDA TANGAN

MODEL DA7-KWK

TandaTangan

Ketua PPK

( ....................................)

BERITA ACARA


DI TINGKAT KABUPATEN/KOTA DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR /


Pada hari ini ......................... tanggal ......................... bulan ......................... tahun .........................,

KPU Kabupaten/Kota *) ........................................... melaksanakan rapat pleno rekapitulasi

penghitungan perolehan suara Pemilihan Gubernur Dan Wakil Gubernur / Bupati Dan Wakil Bupati /

Walikota Dan Wakil Walikota *) bertempat di :......................................................

Pelaksanaan rekapitulasi penghitungan perolehan suara disaksikan oleh Saksi Pasangan Calon, dan

diawasi oleh Panitia Pengawas Pemilihan Kabupaten/Kota dengan kegiatan :

menjumlahan data dalam formulir Model DA1-KWK dari seluruh kecamatan dan dituangkan dalam

formulir Model DB1-KWK.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam ……. ( ………………) rangkap yang masing-masing rangkap

ditandatangani oleh Ketua dan Anggota KPU Kabupaten/Kota serta Saksi dari Pasangan Calon yang

hadir.

KPU KABUPATEN/KOTA

1. 2. 3. 4. 5.

Ketua Anggota Anggota Anggota Anggota


1. 2.

Saksi Pasangan Calon Saksi Pasangan Calon

Catatan :



***) Untuk Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur

MODEL DB-KWK

NO.

A. KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......

JUMLAH PINDAHAN

1 3 4 ...... 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

LK

PR

JML

LK

PR

JML

LK

PR

JML

LK

PR

JML

LK

PR

JML

LK

PR

JML

LK

PR

JML

LK

PR

JML

NO.

B. KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......

JUMLAH PINDAHAN

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1

2


PENGGUNA HAK PILIH

1. Pemilih terdaftar dalam DPT

3. Pengguna DPTb/pengguna KTP Elektronik dan Surat Keterangan

2

DATA PEMILIH


3. Pemilih DPTb/pengguna KTP Elektronik dan Surat Keterangan



53 41

SERTIFIKAT REKAPITULASI HASIL DAN RINCIAN PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DARI SETIAP KECAMATAN

DI TINGKAT KABUPATEN/KOTA DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA *) TAHUN ……..diisi berdasarkan formulir Model DA1-KWK

PROVINSI

KABUPATEN/KOTA*) : ……………………………………………………………………………………….

: ……………………………………………………………………………………….

NAMA/TANDA TANGAN KPU KABUPATEN/KOTA


URAIAN RINCIAN



2


(Tanda tangan)


(Tanda tangan)

URAIAN RINCIAN

2


Jumlah Pemilih disabilitas/penyandang cacat yang menggunakan hak pilih

MODEL DB1-KWK Halaman 1

NO.

A. JUMLAH PINDAHANKECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......

JUMLAH PINDAHAN

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

LK

PR

JML

LK

PR

JML

LK

PR

JML

LK

PR

JML

LK

PR

JML

LK

PR

JML

LK

PR

JML

LK

PR

JML

NO.

B. JUMLAH PINDAHANKECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......

JUMLAH PINDAHAN

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1

2

DATA PEMILIH









PENGGUNA HAK PILIH

4


5

(Tanda tangan)

: ……………………………………………………………………………………….

KABUPATEN/KOTA*) : ……………………………………………………………………………………….


2


URAIAN RINCIAN

1. (Nama saksi)

PROVINSI

1 2 3

(Tanda tangan)

2. (Nama saksi)

URAIAN RINCIAN


2



MODEL DB1-KWK Halaman 1 .......

NO.

A. JUMLAH PINDAHANKECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......JUMLAH AKHIR

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

LK

PR

JML

LK

PR

JML

LK

PR

JML

LK

PR

JML

LK

PR

JML

LK

PR

JML

LK

PR

JML

LK

PR

JML

NO.

B. JUMLAH PINDAHANKECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......

JUMLAH PINDAHAN

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1

2


PENGGUNA HAK PILIH


4 5







2

DATA PEMILIH

KABUPATEN/KOTA*)


PROVINSI

: ……………………………………………………………………………………….

: ……………………………………………………………………………………….

RINCIAN

1 2


3

URAIAN




URAIAN RINCIAN


2



MODEL DB1-KWK Halaman 1 ......

NO.

I. KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......

JUMLAH PINDAHAN

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1

2

3

4

NO.

II. KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......

JUMLAH PINDAHAN

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1

2

3

NO.

III.KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......

JUMLAH PINDAHAN

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1

2

RINCIAN

2

4 5

Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena rusak dan/atau keliru coblos



2. (Nama saksi)

Jumlah surat suara yang diterima termasuk cadangan 2,5 % (2+3+4)

1


3

URAIAN




1. (Nama saksi)

RINCIAN JUMLAH PEROLEHAN SUARA PASANGAN CALON

2

URAIAN

KABUPATEN/KOTA*) : ……………………………………………………………………………………….: ……………………………………………………………………………………….



2

RINCIAN

2

(Tanda tangan)

PROVINSI




(Tanda tangan)


NO.

I. JUMLAH PINDAHANKECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......

JUMLAH PINDAHAN

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1

2

3

4

NO.

II. JUMLAH PINDAHANKECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......

JUMLAH PINDAHAN

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1

2

3

NO.

III. JUMLAH PINDAHANKECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......

JUMLAH PINDAHAN

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1

2

2

2





2


1


RINCIAN



4

NAMA PASANGAN CALON

3

KABUPATEN/KOTA*)



RINCIAN

5



PROVINSI : ……………………………………………………………………………………….

URAIAN RINCIAN


: ……………………………………………………………………………………….


URAIAN

1. (Nama saksi)

2

2. (Nama saksi)

MODEL DB1-KWK Halaman 2 .......

NO.

I. JUMLAH PINDAHANKECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......JUMLAH AKHIR

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1

2

3

4

NO.

II. JUMLAH PINDAHANKECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......JUMLAH AKHIR

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1

2

3

NO.

III. JUMLAH PINDAHANKECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......KECAMATAN

......JUMLAH AKHIR

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1

2


URAIAN RINCIAN

2

531 2




(Tanda tangan)




RINCIAN





URAIAN

: ……………………………………………………………………………………….

2


PROVINSI

(Tanda tangan)


4



2

KABUPATEN/KOTA*) : ……………………………………………………………………………………….MODEL DB1-KWK

Halaman 2 ......

Kabupaten/Kota *) : ....……………………….............................……………

Provinsi : ....……………………….............................……………

Kejadian khusus dan/atau pernyataan keberatan oleh saksi sebagai berikut **) :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………


……………………………………………..

*) Coret yang tidak Perlu

**) Apabila hanya terjadi kejadian khusus, Model DB2-KWK ditandatangani oleh Ketua KPU Kabupaten/Kota, sedangkan apabila terdapat keberatan saksi, Model DB2-KWK ditandatangani

bersama oleh Saksi Pasangan Calon dan Ketua KPU Kabupaten/Kota pada saat dilakukan rekapitulasi

di tingkat KPU Kabupaten/Kota.

MODEL DB2-KWK

…………………………, ........... .........

KOMISI PEMILIHAN UMUM

KABUPATEN/KOTA*).......................

KETUA

…………………………………………

CATATAN KEJADIAN KHUSUS

DAN/ATAU KEBERATAN SAKSI DALAM PELAKSANAAN REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA

DI TINGKAT KABUPATEN/KOTA DALAM PEMILIHAN GUBERNUR

DAN WAKIL GUBERNUR / BUPATI DAN WAKIL BUPATI /

WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA *) TAHUN …………


(KECAMATAN ……………..........)

............................................. (NAMA LENGKAP)

BERITA ACARA

PENERIMAAN HASIL REKAPITULASI PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DARI

KECAMATAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR / BUPATI DAN WAKIL BUPATI / WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA *) TAHUN …………

Pada hari ini .................... tanggal ......................... bulan ......................... tahun.........., KPU Kabupaten/Kota menerima alat kelengkapan TPS dan dokumen Rekapitulasi Hasil

Penghitungan Perolehan Suara dari : Kecamatan : ................................................................................

Kabupaten/Kota *) : ................................................................................ Provinsi : ................................................................................

yaitu berupa :

Dokumen dan Alat kelengkapan TPS sebagaimana dimaksud pada huruf A dan B berada didalam kotak suara yang dikunci dan disegel.


Catatan : *) Coret yang tidak perlu

A. 1 Model DA-KWK

Model DA1-KWK dan lampirannya

Model DA1-KWK Plano

2 Model DA2-KWK

3 Model DA3-KWK

4 Model DA5-KWK

5 Model DA6-KWK

6 Model DA7-KWK

7 Model DAA-KWK dan lampirannya

8 Model DAA-KWK Plano

B. Alat kelengkapan TPS dan dokumen yang digunakan oleh KPPS

MODEL DB3-KWK

KPU KABUPATEN KOTA (KABUPATEN/KOTA *) ……....................)

.............................................

(NAMA LENGKAP)

Cap

KPU

Kab/Kota

SURAT PENGANTAR


Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan Suara di tingkat

Kabupaten/Kota

-------------------------------------------------

Bersama ini disampaikan dokumen rekapitulasi penghitungan perolehan suara oleh KPU

Kabupaten/Kota di :

Kabupaten/Kota *) : …………………………………..........................…………….

Provinsi : …………………………...................................…………….

Dokumen dalam pelaksanaan rekapitulasi penghitungan perolehan suara di tingkat Kabupaten/Kota,

terdiri dari :

1 Model DB-KWK

Model DB1-KWK dan lampirannya

2 Model DB2-KWK

3 Model DB3-KWK

4 Model DB5-KWK

5 Model DB6-KWK

6 Model DB7-KWK

Dokumen tersebut pada Angka 1 sampai dengan angka 6 berada di dalam sampul yang disegel dan

dimasukkan kedalam kotak suara yang dikunci dan disegel.

YANG MENYERAHKAN,

KPU KABUPATEN/KOTA

(KABUPATEN/KOTA *) ..................................)

………………………………………

(NAMA LENGKAP)

……………………….., ……………………. .........

YANG MENERIMA,

KPU PROVINSI

..............................................

………………………………………

(NAMA LENGKAP)

Kepada :

Yth. Ketua KPU Provinsi

…………….……………

di -

……………………...

MODEL DB4-KWK

TANDA TERIMA

PENYAMPAIAN BERITA ACARA DAN SERTIFIKAT REKAPITULASI HASIL DAN RINCIAN PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DI TINGKAT

KABUPATEN/KOTA DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR / BUPATI DAN WAKIL BUPATI / WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA *) TAHUN …………

KABUPATEN/KOTA*) : ________________________________

PROVINSI : ________________________________

No N a m a Saksi Pasangan Calon/Panwas Tanda tangan


2. ………………... Nama Pasangan Calon 2………………...

3. ………………... Panitia Pengawas Pemilihan

Kabupaten/Kota 3………………………...

.................................., ........... …….. Yang Menyerahkan

Ketua KPU Kabupaten/Kota

…………………………….. (Nama Lengkap)

MODEL DB5-KWK

KPU Kabupaten/Kota *) ..................... mengundang untuk hadir pada rapat pleno rekapitulasi penghitungan perolehan suara Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur /

Bupati dan Wakil Bupati / Walikota dan Wakil Walikota *) di tingkat Kabupaten/Kota yang dilaksanakan pada:

H a r i : ……………………………

Tanggal : ……………………………

Pukul : ……………………………


……………………………


a. Setiap Saksi Pasangan Calon hanya dapat menjadi Saksi untuk 1 (satu) Pasangan

Calon; b. Saksi yang hadir wajib membawa dan menyerahkan undangan rapat serta surat

mandat yang ditanda-tangani oleh Pasangan Calon atau Ketua Tim Kampanye

tingkat kabupaten/kota kepada KPU Kabupaten/Kota. c. Saksi masing-masing Pasangan Calon berjumlah paling banyak 4 (empat) orang.

……………………………………., ………………… .........


KABUPATEN/KOTA*)...........................

K E T U A

………………………………..

(Nama Lengkap)


Tembusan :

Ketua KPU Provinsi ………………………………………………

MODEL DB6-KWK

Kepada Yth. 1. Ketua PPK

Di Wilayah Kabupaten/Kota *) ...............................................................

2. Saksi Pasangan Calon............................. 3. Panitia Pengawas Pemilihan

Kabupaten/Kota *)…………………………… di ……..........………………

Nomor : Perihal : Undangan Rapat Rekapitulasi

Hasil Penghitungan Perolehan Suara di Tingkat Kabupaten/Kota

KPU KABUPATEN/KOTA

KABUPATEN/KOTA............................................................

PROVINSI................................................................

Jl. ……………………………… Telp. ………………..




WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA *) TAHUN …….

Kabupaten/Kota : .............................

Provinsi : .............................



MODEL DB7-KWK

TandaTangan

Ketua KPU PROVINSI

( ....................................)

KABUPATEN/KOTA*) : ……………………………………………………………………………………….

PROVINSI : ……………………………………………………………………………………….

NO.

IDESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

JUMLAH

PINDAHAN

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1

2

3

4

5


2

TIDAK DAPAT DITEMUI

PINDAH ALAMAT

MENINGGAL DUNIA

1

HASIL REKAPITULASI PENGEMBALIAN FORMULIR MODEL C6-KWK YANG TIDAK TERDISTRIBUSI DARI SETIAP DESA/KELURAHAN DALAM WILAYAH KABUPATEN/KOTA


LAIN LAIN

JUMLAH RINCIAN PER-DESA/KELURAHAN


KETERANGAN RINCIAN

TIDAK DIKENAL

52 3 4



KABUPATEN/KOTA*) : ……………………………………………………………………………………….

PROVINSI : ……………………………………………………………………………………….

NO.

IDESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

JUMLAH

PINDAHAN

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1

2

3

4

5



1 2 3


2

MENINGGAL DUNIA

PINDAH ALAMAT

TIDAK DAPAT DITEMUI

LAIN LAIN


4 5

TIDAK DIKENAL

KETERANGAN RINCIAN


KABUPATEN/KOTA*) : ……………………………………………………………………………………….

PROVINSI : ……………………………………………………………………………………….

NO.

IDESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......JUMLAH AKHIR

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1

2

3

4

5

KETERANGAN RINCIAN


2

MENINGGAL DUNIA

TIDAK DIKENAL


PINDAH ALAMAT


1 2 3 4 5

LAIN LAIN


TIDAK DAPAT DITEMUI


BERITA ACARA


DI TINGKAT PROVINSI DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR

TAHUN …………


KPU Provinsi ........................................... melaksanakan rapat pleno rekapitulasi penghitungan perolehan

suara Pemilihan Gubernur Dan Wakil Gubernur bertempat di :......................................................


diawasi oleh BAWASLU Provinsi dengan kegiatan :

menjumlahan data dalam formulir Model DB1-KWK dari seluruh Kabupaten/Kota dan dituangkan dalam

formulir Model DC1-KWK.


ditandatangani oleh Ketua dan Anggota KPU Provinsi serta Saksi dari Pasangan Calon yang hadir.

KPU PROVINSI

1. 2. 3. 4. 5.



1. 2.

Saksi Pasangan Calon Saksi Pasangan Calon

Catatan :



MODEL DC-KWK

NO.

A. KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

JUMLAH

PINDAHAN1 3 4 ...... 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

LK

PR

JML

LK

PR

JML

LK

PR

JML

LK

PR

JML

LK

PR

JML

LK

PR

JML

LK

PR

JML

LK

PR

JML

NO.

B. KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

JUMLAH

PINDAHAN1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1

2

URAIAN RINCIAN


2






NAMA/TANDA TANGAN KPU PROVINSI


2

SERTIFIKAT REKAPITULASI HASIL DAN RINCIAN PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DARI SETIAP KABUPATEN/KOTA

DI TINGKAT PROVINSI DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR TAHUN ……..diisi berdasarkan formulir Model DB1-KWK

PROVINSI : ……………………………………………………………………………………….

1

2

DATA PEMILIH

53 4


URAIAN RINCIAN



PENGGUNA HAK PILIH



Keterangan

3. Pengguna hak pilih DPTb/pengguna KTP





MODEL DC1-KWK Halaman 1

NO.

A. JUMLAH PINDAHANKAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

JUMLAH

PINDAHAN1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

LK

PR

JML

LK

PR

JML

LK

PR

JML

LK

PR

JML

LK

PR

JML

LK

PR

JML

LK

PR

JML

LK

PR

JML

NO.

B. JUMLAH PINDAHANKAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

JUMLAH

PINDAHAN1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1

2Jumlah Pemilih disabilitas/penyandang cacat yang


URAIAN

(Tanda tangan)

PROVINSI

1 2 3

RINCIAN

1. (Nama saksi)

: ……………………………………………………………………………………….

URAIAN


2


RINCIAN


2



4


2. (Nama saksi)




PENGGUNA HAK PILIH

5

(Tanda tangan)




DATA PEMILIH


Keterangan


MODEL DC1-KWK Halaman 1 .......

NO.

A. JUMLAH PINDAHANKAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......JUMLAH AKHIR

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

LK

PR

JML

LK

PR

JML

LK

PR

JML

LK

PR

JML

LK

PR

JML

LK

PR

JML

LK

PR

JML

LK

PR

JML

NO.

B. JUMLAH PINDAHANKAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

JUMLAH

PINDAHAN1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1

2

URAIAN RINCIAN


2




(Tanda tangan)


(Tanda tangan)

: ……………………………………………………………………………………….

URAIAN



3 4 5

2

DATA PEMILIH

1 2


RINCIAN


PROVINSI




PENGGUNA HAK PILIH



Keterangan




MODEL DC1-KWK Halaman 1 ......

NO.

II. KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

JUMLAH

PINDAHAN1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1

2

3

4

NO.

III. KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

JUMLAH

PINDAHAN1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1

2

3

NO.

V.KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

JUMLAH

PINDAHAN1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1

2

2

RINCIAN


PROVINSI



2

RINCIAN

Jumlah Suara Sah

URAIAN

: ……………………………………………………………………………………….

1. (Nama saksi)




2




3

URAIAN



PASANGAN CALON2

1


4


(2+3+4)

5


2. (Nama saksi)



NO.

II. JUMLAH PINDAHANKAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

JUMLAH

PINDAHAN1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1

2

3

4

NO.

III. JUMLAH PINDAHANKAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

JUMLAH

PINDAHAN1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1

2

3

NO.

V. JUMLAH PINDAHANKAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

JUMLAH

PINDAHAN1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1

2

NAMA PASANGAN CALON

Jumlah Suara Sah


URAIAN


RINCIAN


PROVINSI : ……………………………………………………………………………………….


RINCIAN

5


RINCIAN

URAIAN

2

2

4


PASANGAN CALON

1



3




(2+3+4)




2


2

MODEL DC1-KWK Halaman 2 .......

NO.

II. JUMLAH PINDAHANKAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......JUMLAH AKHIR

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1

2

3

4

NO.

III. JUMLAH PINDAHANKAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......JUMLAH AKHIR

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1

2

3

NO.

V. JUMLAH PINDAHANKAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......JUMLAH AKHIR

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1

2


2

(Tanda tangan)


: ……………………………………………………………………………………….PROVINSI

4


(2+3+4)

(Tanda tangan)


Jumlah Suara Sah

RINCIAN


2


NAMA PASANGAN CALON


2

5



URAIAN



RINCIAN


PASANGAN CALON

31 2

URAIAN RINCIAN



MODEL DC1-KWK Halaman 2 ......


DAN/ATAU KEBERATAN SAKSI DALAM PELAKSANAAN REKAPITULASI PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA


TAHUN ..............

Provinsi : ..............................................................................…


…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………


**) Apabila hanya terjadi Kejadian Khusus, Model DC2-KWK ditandatangani oleh Ketua KPU Provinsi, sedangkan bila ada keberatan saksi, Model DC2-KWK ditandatangani bersama oleh Saksi dan

Ketua KPU Provinsi pada saat dilakukan rekapitulasi di Tingkat Provinsi.

MODEL DC2-KWK

…………………………, ................... .........

KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI .............................,

KETUA

…………………………………………


…………………………………………

KPU KABUPATEN/KOTA ..................................

............................................. (NAMA LENGKAP)

Pada hari ini .................. tanggal ................... bulan ...................... tahun ................., KPU Provinsi menerima dokumen Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan Suara

dari : Kabupaten/Kota *) : ................................................................................

Provinsi : ................................................................................ yaitu berupa :

Dokumen sebagaimana dimaksud pada angka 1 sampai dengan angka 6 berada didalam sampul yang disegel dan dimasukkan ke dalam kotak suara yang dikunci dan

disegel.


Catatan :


1 Model DB-KWK

Model DB1-KWK

2 Model DB2-KWK

3 Model DB3-KWK

4 Model DB5-KWK

5 Model DB6-KWK

6 Model DB7-KWK

MODEL

DC3-KWK

Cap

KPU PROVINSI

KPU PROVINSI

.................................................

............................................. (NAMA LENGKAP)

BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL REKAPITULASI PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DARI KABUPATEN/KOTA DALAM

PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR TAHUN ..............



DAN WAKIL GUBERNUR TAHUN …….

Provinsi : .............................

No Nama INSTANSI/LEMBAGA/

ORGANISASI TANDA TANGAN

JUMLAH

MODEL DC4-KWK

TandaTangan

Ketua KPU Provinsi

( ....................................)

TANDA TERIMA

PENYAMPAIAN BERITA ACARA DAN SERTIFIKAT REKAPITULASI HASIL DAN RINCIAN PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DI TINGKAT PROVINSI DALAM

PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR TAHUN ...........

PROVINSI : ________________________________

NO NAMA SAKSI PASANGAN CALON /

BAWASLU PROVINSI TANDA TANGAN

………………... Nama Pasangan Calon ………………………...

………………... Nama Pasangan Calon ………………...

………………... BAWASLU PROVINSI ………………………...

........................, ............ ……. Yang Menyerahkan

Ketua

Komisi Pemilihan Umum Provinsi ................................

……………………………..

( Nama Lengkap)

MODEL DC5-KWK


PROVINSI ..............................................

KPU Provinsi ..................... mengundang untuk hadir pada rapat pleno rekapitulasi penghitungan perolehan suara Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur di tingkat Provinsi yang dilaksanakan pada:

H a r i : ……………………………

Tanggal : ……………………………

Pukul : ……………………………


……………………………


a. Setiap saksi Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur hanya dapat menjadi

saksi untuk 1 (satu) Pasangan Calon. b. Saksi yang hadir wajib membawa dan menyerahkan undangan rapat serta surat

mandat yang ditandatangani oleh Pasangan Calon dan Ketua Tim Kampanye tingkat Provinsi kepada KPU Provinsi.


………………………., ……… ..........

KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI .................................

K E T U A

(………………………………..)

Tembusan :

Ketua KOMISI PEMILIHAN UMUM

MODEL DC6-KWK

Kepada Yth. 1. Ketua KPU Kabupaten/Kota

Di wilayah Provinsi .............................................................

2. Saksi Pasangan Calon ……………………. 3. BAWASLU Provinsi ………………............

di ……………………

Nomor : Perihal:.Undangan Rapat Rekapitulasi

Penghitungan Perolehan Suara

di Tingkat Provinsi.

PROVINSI : ……………………………………………………………………………………….

NO.

IKAB/KOTA

......KAB/KOTA

......KAB/KOTA

......KAB/KOTA

......KAB/KOTA

......KAB/KOTA

......KAB/KOTA

......KAB/KOTA

......KAB/KOTA

......KAB/KOTA

......KAB/KOTA

......KAB/KOTA

......KAB/KOTA

......KAB/KOTA

......KAB/KOTA

......

JUMLAH

PINDAHAN

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1

2

3

4

5

52 3 4


HASIL REKAPITULASI PENGEMBALIAN FORMULIR MODEL C6-KWK YANG TIDAK TERDISTRIBUSI DARI SETIAP KABUPATEN/KOTA DALAM WILAYAH PROVINSI

DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA *) TAHUN ……..(diisi berdasarkan formulir Model DB8-KWK)

LAIN LAIN

JUMLAH RINCIAN PER-KABUPATEN/KOTA


KETERANGAN RINCIAN


2

TIDAK DAPAT DITEMUI

PINDAH ALAMAT

MENINGGAL DUNIA

1

TIDAK DIKENAL


PROVINSI : ……………………………………………………………………………………….

NO.

IKAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

JUMLAH

PINDAHAN

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1

2

3

4

5

4 5

KETERANGAN RINCIAN



2

MENINGGAL DUNIA

PINDAH ALAMAT

TIDAK DAPAT DITEMUI

LAIN LAIN


TIDAK DIKENAL


1 2 3


MODEL DC7-KWK

PROVINSI : ……………………………………………………………………………………….

NO.

IKAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......JUMLAH AKHIR

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1

2

3

4

5


1 2 3 4 5

TANGGAL/BULAN/TAHUN

LAIN LAIN


: ……………………………………………………………………………………….

KETERANGAN RINCIAN


2

MENINGGAL DUNIA

TIDAK DIKENAL

TIDAK DAPAT DITEMUI

PINDAH ALAMAT


SURAT PENGANTAR

Perihal : Penyampaian Berita Acara Hasil Penghitungan Perolehan Suara di Tingkat TPS

-------------------------------------------

Bersama ini diteruskan dokumen dalam pelaksanaan pemungutan dan

penghitungan perolehan suara seluruh TPS di :


Desa/Kelurahan*) : ..............…………………................................

Kecamatan : …….................………...................................

Kabupaten/Kota*) : ............…..................…...............................

Provinsi : ………………………........................................

Jenis dokumen yang diteruskan terdiri dari :

1 Model C-KWK Satu

Paslon

Berita Acara Pemungutan dan Penghitungan Suara di

TPS.

Model C1-KWK Satu

Paslon Berhologram Sertifikat Hasil Penghitungan Perolehan Suara di TPS.

Lampiran Model C1-

KWK Satu Paslon

Berhologram

Rincian Hasil Penghitungan Perolehan Suara Sah

Pasangan Calon.

2 Model C1-KWK

Plano Satu Paslon

Berhologram

Catatan Hasil Penghitungan Perolehan Suara di TPS.

3 Model C2-KWK Satu

Paslon

Catatan Kejadian Khusus dan/atau Keberatan Saksi

dalam Pelaksanaan Pemungutan dan Penghitungan

Suara di TPS.

4 Model C3-KWK Satu

Paslon

Surat Pernyataan Pendamping Pemilih.

5 Model C5-KWK Satu

Paslon

Tanda Terima Penyampaian Model C-KWK Satu

Paslon, Model C1-KWK Satu Paslon dan lampirannya,

serta Model C2-KWK Satu Paslon kepada Saksi dan

PPL.

Kepada : Yth. Ketua PPK………………

di -

……………………...

MODEL D-KWK SATU PASLON

A.

6 Model C6-KWK Satu

Paslon

Surat Pemberitahuan Pemungutan Suara kepada

Pemilih.

7 Model C7-KWK Satu

Paslon

Daftar Hadir Pemilih di TPS

8 Model A3-KWK Salinan Daftar Pemilih Tetap (DPT).

9 Model A4-KWK Salinan Daftar Pemilih Pindahan (DPPh).

10 Model A5-KWK Surat Keterangan Pindah Memilih di TPS lain.

12 Model A.Tb-KWK Daftar Pemilih Tambahan (DPTb) bagi pemilih yang

memberikan hak pilih di TPS menggunakan KTP atau

identitas kependudukan lainnya.

B. Surat suara yang digunakan, surat suara tidak terpakai, dan surat suara

rusak/salah coblos.

C. Formulir sebagaimana dimaksud pada huruf A, surat suara sebagaimana dimaksud

pada huruf B, serta alat kelengkapan TPS dan kelengkapan administrasi

dimasukkan ke dalam kotak suara dalam keadaan tersegel.

Alat kelengkapan TPS dan dokumen sebagaimana dimaksud pada huruf A dan B

berada di dalam kotak suara yang tersegel.

YANG MENYERAHKAN,

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA DESA/KELURAHAN *)...............................

………………………………………

(Nama Lengkap)

……………….., ……………………. .........

YANG MENERIMA,

PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN ..............................................

………………………………………

(Nama Lengkap)

*) coret yang tidak perlu

TANDA TERIMA PENYAMPAIAN SURAT PEMBERITAHUAN (MODEL C6-KWK)

YANG TIDAK TERDISTRIBUSI.

Bersama ini disampaikan Surat Pemberitahuan Pemungutan Suara Kepada Pemilih (Model

C6-KWK) yang tidak terdistribusi dalam pelaksanaan pemungutan suara dan penghitungan

suara di :

Tempat Pemungutan Suara (TPS) : Nomor ..……..........……

Desa/Kelurahan *) : ..…............…….…........

Kecamatan : ..…............…….…........

Kabupaten/Kota *) : ..…............…….…........

Provinsi : ..…............…….…........

Jumlah C6-KWK yang dikembalikan : ..…............…… Lembar

1. Meninggal dunia : ……………………… lembar

2. Pindah alamat : ……………………… lembar

3. Tidak dikenal : ……………………… lembar

4. Tidak dapat ditemui : ……………………… lembar

5. Lain-lain : ……………………… lembar

YANG MENYERAHKAN, KPPS

……………………………………… Nama Lengkap

…………………….., ……………………. .........

YANG MENERIMA, PPS

……………………………………… Nama Lengkap

*) Coret yang tidak perlu;

Keterangan :

Formulir D1-KWK dibuat sebanyak 2 (dua) rangkap:

a. 1 (satu) rangkap untuk arsip KPPS dan;

b. 1 (satu) rangkap untuk PPS guna diteruskan kepada KPU Kabupaten/Kota melalui PPK bersama-sama hasil penghitungan suara dari TPS.

MODEL D1-KWK SATU PASLON

KELURAHAN/DESA *) : ……………………………………………………………………………………….

KECAMATAN : ……………………………………………………………………………………….

KABUPATEN/KOTA*) : ……………………………………………………………………………………….

PROVINSI : ……………………………………………………………………………………….

NO.

ITPS ......

TPS ......

TPS ......

TPS ......

TPS ......

TPS ......

TPS ......

TPS ......

TPS ......

TPS ......

TPS ......

TPS ......

TPS ......

TPS ......

TPS ......

JUMLAH

PINDAHAN

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1

2

3

4

5

1 2 3


2

TIDAK DIKENAL

PINDAH ALAMAT

MENINGGAL DUNIA

HASIL REKAPITULASI PENGEMBALIAN FORMULIR MODEL C6-KWK YANG TIDAK TERDISTRIBUSI DARI SETIAP TPS DALAM WILAYAH KELURAHAN/DESA

DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA *) TAHUN ……..diisi berdasarkan formulir Model D1-KWK

LAIN LAIN



KETERANGAN RINCIAN

TIDAK DAPAT DITEMUI



Halaman 1

KELURAHAN/DESA *) : ……………………………………………………………………………………….

KECAMATAN : ……………………………………………………………………………………….

KABUPATEN/KOTA*) : ……………………………………………………………………………………….

PROVINSI : ……………………………………………………………………………………….

NO.

ITPS ......

TPS ......

TPS ......

TPS ......

TPS ......

TPS ......

TPS ......

TPS ......

TPS ......

TPS ......

TPS ......

TPS ......

TPS ......

TPS ......

TPS ......

JUMLAH

PINDAHAN

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1

2

3

4

5

1 2 3

MENINGGAL DUNIA

PINDAH ALAMAT

TIDAK DAPAT DITEMUI

LAIN LAIN



TIDAK DIKENAL


KETERANGAN RINCIAN


2


Halaman 2

KELURAHAN/DESA *) : ……………………………………………………………………………………….

KECAMATAN : ……………………………………………………………………………………….

KABUPATEN/KOTA*) : ……………………………………………………………………………………….

PROVINSI : ……………………………………………………………………………………….

NO.

ITPS ......

TPS ......

TPS ......

TPS ......

TPS ......

TPS ......

TPS ......

TPS ......

TPS ......

TPS ......

TPS ......

TPS ......

TPS ......

TPS ......

TPS ......

JUMLAH AKHIR

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1

2

3

4

5

1 2 3

TIDAK DIKENAL

TIDAK DAPAT DITEMUI

LAIN LAIN


: ……………………………………………………………………………………….

KETERANGAN RINCIAN


2

MENINGGAL DUNIA

TANGGAL/BULAN/TAHUN

PINDAH ALAMAT



Halaman 3

NO.

ITPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

JUMLAH PINDAHAN

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

: ……………………………………………………………………………………….

3

2


Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah


4 5

CATATAN HASIL REKAPITULASI PEROLEHAN SUARA DARI SETIAP TPS DALAM WILAYAH KELURAHAN/DESA

DI TINGKAT KECAMATAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA *) TAHUN ……..diisi berdasarkan formulir Model C1-KWK

PROVINSI

KECAMATAN

KELURAHAN/DESA *)

: ……………………………………………………………………………………….

KABUPATEN/KOTA*) : ……………………………………………………………………………………….

: ……………………………………………………………………………………….



1 2

SAKSI

NAMA TANDA TANGAN

NAMA PASANGAN CALON

KOLOM KOSONG

Jumlah Suara Sah

MODEL DAA-KWK PLANO SATU PASLON

Halaman 1

NO.

IJUMLAH

PINDAHAN

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

JUMLAH

PINDAHAN1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

KELURAHAN/DESA *) : ……………………………………………………………………………………….

PROVINSI



Jumlah Suara Sah

: ……………………………………………………………………………………….

4

NAMA PASANGAN CALON

: ……………………………………………………………………………………….

KABUPATEN/KOTA*)

RINCIAN

: ……………………………………………………………………………………….

1

SAKSI

KECAMATAN


2 3


2

5

NAMA TANDA TANGAN

NAMA PASANGAN CALON

KOLOM KOSONG


Halaman 2

NO.

IJUMLAH

PINDAHAN

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......JUMLAH AKHIR

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

: ……………………………………………………………………………………….

2

: ……………………………………………………………………………………….

KELURAHAN/DESA *)

NAMA PASANGAN CALON

PROVINSI : ……………………………………………………………………………………….

: ……………………………………………………………………………………….

5

RINCIAN



1

Jumlah Suara Sah



SAKSI

KECAMATAN

2 3 4

NAMA TANDA TANGAN

NAMA PASANGAN CALON

KOLOM KOSONG

KABUPATEN/KOTA*)


Halaman 3

NO.

I. TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

JUMLAH

PINDAHAN

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

A.

LK

PR

JML

LK

PR

JML

LK

PR

JML

LK

PR

JML

B.

LK

PR

JML

LK

PR

JML

LK

PR

JML

LK

PR

JML

KELURAHAN/DESA *) : ……………………………………………………………………………………….

KABUPATEN/KOTA*) : ……………………………………………………………………………………….

: ……………………………………………………………………………………….


SAKSI

2

SERTIFIKAT REKAPITULASI HASIL DAN RINCIAN PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DARI SETIAP TPS DALAM WILAYAH DESA/KELURAHANDI TINGKAT KECAMATAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/

WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA *) TAHUN ……..diisi berdasarkan formulir Model C1-KWK SATU PASLON

PROVINSI

KECAMATAN : ……………………………………………………………………………………….

DATA PEMILIH

53 4


Pindahan (DPPh)

URAIAN RINCIAN



PENGGUNA HAK PILIH


(DPT)


Tambahan (DPTb)/ pengguna KTP atau


2


Pindahan (DPPh)



lainnya

TANDA TANGAN

1



(DPT)

NAMA

MODEL DAA-KWK SATU PASLON

Halaman 1

NO.

I. JUMLAH

PINDAHAN

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

JUMLAH

PINDAHAN

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

A.

LK

PR

JML

LK

PR

JML

LK

PR

JML

LK

PR

JML

B.

LK

PR

JML

LK

PR

JML

LK

PR

JML

LK

PR

JML

KELURAHAN/DESA *) : ……………………………………………………………………………………….

1 2

: ……………………………………………………………………………………….

PROVINSI

RINCIAN

3

URAIAN


2


: ……………………………………………………………………………………….

KABUPATEN/KOTA*)

: ……………………………………………………………………………………….


(DPT)

4

SAKSI

5

PENGGUNA HAK PILIH


Pindahan (DPPh)


Pindahan (DPPh)

DATA PEMILIH


Tambahan (DPTb)/ pengguna KTP atau





lainnya



(DPT)

NAMA TANDA TANGAN

KECAMATAN


Halaman 1 ......

NO.

I. JUMLAH

PINDAHAN

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......JUMLAH AKHIR

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

A.

LK

PR

JML

LK

PR

JML

LK

PR

JML

LK

PR

JML

B.

LK

PR

JML

LK

PR

JML

LK

PR

JML

LK

PR

JML

KELURAHAN/DESA *) : ……………………………………………………………………………………….

: ……………………………………………………………………………………….

KABUPATEN/KOTA*)

3 4 5

SAKSI

2

DATA PEMILIH

1 2



(DPT)


(DPT)

URAIAN RINCIAN


PROVINSI

: ……………………………………………………………………………………….

PENGGUNA HAK PILIH


Pindahan (DPPh)




: ……………………………………………………………………………………….


Tambahan (DPTb)/ pengguna KTP Elektronik dan

Surat Keterangan


Pindahan (DPPh)

KECAMATAN

NAMA TANDA TANGAN



Halaman 1 ..........

NO.

II. TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

JUMLAH

PINDAHAN1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1

2

3

4

NO.

III. TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

JUMLAH

PINDAHAN1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1

2

3

NO.

IV. TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

JUMLAH

PINDAHAN1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1

2

NO.

V.TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

JUMLAH

PINDAHAN1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

: ……………………………………………………………………………………….

NAMA PASANGAN CALON

KOLOM KOSONG

KELURAHAN/DESA *)


2



pilih

2

URAIAN RINCIAN

PROVINSI


2

RINCIAN

KABUPATEN/KOTA*) : ……………………………………………………………………………………….: ……………………………………………………………………………………….

Jumlah Suara Sah


URAIAN

NAMA PASANGAN CALON

2




3

URAIAN



5

RINCIAN


1


SAKSI

KECAMATAN : ……………………………………………………………………………………….



(2+3+4)

RINCIAN

2

Jumlah Suara Sah

4

NAMA TANDA TANGAN


Halaman 2

NO.

II. JUMLAH

PINDAHAN

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

JUMLAH

PINDAHAN

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1

2

3

4

NO.

III. JUMLAH

PINDAHAN

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

JUMLAH

PINDAHAN

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1

2

3

NO.

IV. JUMLAH

PINDAHAN

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

JUMLAH

PINDAHAN

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1

2

NO.

V.JUMLAH

PINDAHAN

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

JUMLAH

PINDAHAN1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18


NAMA PASANGAN CALON

KOLOM KOSONG

2

KELURAHAN/DESA *) : ……………………………………………………………………………………….

URAIAN RINCIAN

SAKSI

: ……………………………………………………………………………………….

URAIAN




pilih

5


PROVINSI : ……………………………………………………………………………………….

URAIAN RINCIAN

KABUPATEN/KOTA*)

RINCIAN



Jumlah Suara Sah


(2+3+4)


2



4

RINCIAN

31

NAMA TANDA TANGAN

2


2

NAMA PASANGAN CALON

KECAMATAN



2

: ……………………………………………………………………………………….

Jumlah Suara Sah


Halaman 2 .......

NO.

II. JUMLAH

PINDAHAN

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......JUMLAH AKHIR

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1

2

3

4

NO.

III. JUMLAH

PINDAHAN

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......JUMLAH AKHIR

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1

2

3

NO.

IV. JUMLAH

PINDAHAN

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

JUMLAH

PINDAHAN

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1

2

NO.

V.JUMLAH

PINDAHAN

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......

TPS

......JUMLAH AKHIR

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 182

NAMA PASANGAN CALON

KOLOM KOSONG

URAIAN

KELURAHAN/DESA *) : ……………………………………………………………………………………….


2

2



pilih

RINCIAN


(2+3+4)


: ……………………………………………………………………………………….PROVINSI

: ……………………………………………………………………………………….


Jumlah Suara Sah

RINCIAN

: ……………………………………………………………………………………….

2



URAIAN

KABUPATEN/KOTA*)

NAMA TANDA TANGAN

SAKSI

4


NAMA PASANGAN CALON


3

KECAMATAN


URAIAN RINCIAN



RINCIAN


51 2

Jumlah Suara Sah


BERITA ACARA


DI TINGKAT KECAMATAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR /


Pada hari ini ……………….. tanggal ……………….. bulan ……………….. tahun ................, Panitia

Pemilihan Kecamatan (PPK) Kecamatan ........................................... mengadakan rekapitulasi hasil

penghitungan perolehan suara bertempat di: ......................................................

Pelaksanaan rekapitulasi penghitungan perolehan suara Pemilihan Gubernur dan Wakil

Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota*) disaksikan oleh Saksi Pasangan

Calon, serta diawasi oleh Panitia Pengawas Pemilihan Kecamatan menyelesaikan rekapitulasi

penghitungan perolehan suara untuk Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil

Bupati/Walikota dan Wakil Walikota *).

Dalam rapat rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara, dilakukan penjumlahan data-data :

a. dari TPS diseluruh Desa/Kelurahan dalam wilayah Kecamatan dalam formulir Model C1-KWK SATU

PASLON dan dituangkan dalam formulir Model DAA-KWK SATU PASLON dan DAA-KWK SATU PASLON

Plano.

b. dari seluruh Desa/Kelurahan dalam wilayah Kecamatan dalam formulir Model DAA-KWK SATU

PASLON dan dituangkan dalam formulir Model DA1-KWK SATU PASLON dan DA1-KWK SATU PASLON

Plano.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam ……. ( ……………) rangkap yang masing-masing rangkap

ditandatangani oleh Ketua dan Anggota PPK serta Saksi yang hadir.


1. 2. 3. 4. 5.

………………………. ………………………. ………………………. ………………………. ……………………….

SAKSI

NAMA TANDA TANGAN

Catatan :


MODEL DA-KWK SATU PASLON

NO.

I. DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

JUMLAH

PINDAHAN

1 3 4 ...... 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

A.

LK

PR

JML

LK

PR

JML

LK

PR

JML

LK

PR

JML

B.

LK

PR

JML

LK

PR

JML

LK

PR

JML

LK

PR

JML

NAMA TANDA TANGAN

2

SERTIFIKAT REKAPITULASI HASIL DAN RINCIAN PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DARI SETIAP DESA/KELURAHAN

DI TINGKAT KECAMATAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA *) TAHUN ……..diisi berdasarkan formulir Model DAA-KWK SATU PASLON

PROVINSI

KECAMATAN : ……………………………………………………………………………………….

KABUPATEN/KOTA*) : ……………………………………………………………………………………….

: ……………………………………………………………………………………….

53 41

SAKSI

URAIAN RINCIAN



PENGGUNA HAK PILIH



lainnya




2

DATA PEMILIH



(DPT)


(DPT)


Pindahan (DPPh)


Pindahan (DPPh)


MODEL DA1-KWK SATU PASLON

Halaman 1

NO.


......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

JUMLAH

PINDAHAN

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

A.

LK

PR

JML

LK

PR

JML

LK

PR

JML

LK

PR

JML

B.

LK

PR

JML

LK

PR

JML

LK

PR

JML

LK

PR

JML

RINCIANURAIAN

1 4

2


KABUPATEN/KOTA*)


: ……………………………………………………………………………………….


(DPT)

KECAMATAN

: ……………………………………………………………………………………….

: ……………………………………………………………………………………….

2 3

NAMA TANDA TANGAN

SAKSI


Pindahan (DPPh)



lainnya


(DPT)

PENGGUNA HAK PILIH

5

DATA PEMILIH



Pindahan (DPPh)


PROVINSI





Halaman 1 .......

NO.


......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......JUMLAH AKHIR

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

A.

LK

PR

JML

LK

PR

JML

LK

PR

JML

LK

PR

JML

B.

LK

PR

JML

LK

PR

JML

LK

PR

JML

LK

PR

JML

NAMA TANDA TANGAN

: ……………………………………………………………………………………….

URAIAN

SAKSI

KABUPATEN/KOTA*)


3 4 5

2

DATA PEMILIH

1

PROVINSI

: ……………………………………………………………………………………….

PENGGUNA HAK PILIH


Pindahan (DPPh)





(DPT)



Pindahan (DPPh)

RINCIAN



(DPT)

KECAMATAN : ……………………………………………………………………………………….

2



Surat Keterangan


Halaman 1 ......

NO.

II. DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

JUMLAH

PINDAHAN1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1

2

3

4

NO.

III. DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

JUMLAH

PINDAHAN1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1

2

3

NO.

IV. DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

JUMLAH

PINDAHAN1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1

2

NO.

V.DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

JUMLAH

PINDAHAN1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

NAMA PASANGAN CALON

KOLOM KOSONG

TANDA TANGAN

KECAMATAN

PROVINSI


: ……………………………………………………………………………………….KABUPATEN/KOTA*)


Jumlah Suara Sah

: ……………………………………………………………………………………….

2

2

RINCIAN

SAKSI



2



2

1 3

RINCIAN

4

Jumlah Suara Sah






(2+3+4)

2

URAIAN

URAIAN



RINCIAN

NAMA


5


URAIAN


: ………………………………………………………………………………………. MODEL DA1-KWK SATU PASLON

Halaman 2

NO.


......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

JUMLAH

PINDAHAN1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1

2

3

4

NO.


......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

JUMLAH

PINDAHAN1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1

2

3

NO.


......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

JUMLAH

PINDAHAN1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1

2

NO.


......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

JUMLAH

PINDAHAN1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

NAMA PASANGAN CALON

KOLOM KOSONG

Jumlah Suara Sah


NAMA TANDA TANGAN

PROVINSI



NAMA PASANGAN CALON

: ……………………………………………………………………………………….

URAIAN

URAIAN


2


RINCIAN



1

Jumlah Suara Sah

: ……………………………………………………………………………………….


5


RINCIAN

KECAMATAN

2




42

2

URAIAN

KABUPATEN/KOTA*)



(2+3+4)

: ……………………………………………………………………………………….


RINCIAN

2

RINCIAN

SAKSI

3


Halaman 2 .......

NO.


......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......JUMLAH AKHIR

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1

2

3

4

NO.


......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......JUMLAH AKHIR

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1

2

3

NO.


......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

JUMLAH

PINDAHAN1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1

2

NO.


......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......JUMLAH AKHIR

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

NAMA PASANGAN CALON

KOLOM KOSONG

KABUPATEN/KOTA*)

NAMA TANDA TANGAN

: ……………………………………………………………………………………….


2

URAIAN RINCIAN


2




: ……………………………………………………………………………………….PROVINSI

4

Jumlah Suara Sah


(2+3+4)

RINCIAN


Jumlah Suara Sah

SAKSI

2

2


URAIAN



NAMA PASANGAN CALON




3

: ……………………………………………………………………………………….

51 2

URAIAN RINCIAN



RINCIAN

KECAMATAN MODEL DA1-KWK SATU PASLON Halaman 2 ......

NO.

IDESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

JUMLAH PINDAHAN

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

NAMA TANDA TANGAN



3

SAKSI

CATATAN HASIL REKAPITULASI PEROLEHAN SUARA DARI SETIAP DESA/KELURAHAN

DI TINGKAT KECAMATAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA *) TAHUN ……..diisi berdasarkan formulir Model DAA-KWK SATU PASLON

PROVINSI

KECAMATAN : ……………………………………………………………………………………….

KABUPATEN/KOTA*) : ……………………………………………………………………………………….

: ……………………………………………………………………………………….



2

4 51 2


Jumlah Suara Sah

NAMA PASANGAN CALON

KOLOM KOSONG


Halaman 1 PLANO

NO.

IJUMLAH

PINDAHAN

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

JUMLAH PINDAHAN

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

NAMA TANDA TANGAN

KECAMATAN : ……………………………………………………………………………………….




SAKSI

KABUPATEN/KOTA*)

NAMA PASANGAN CALON

1 2

: ……………………………………………………………………………………….

4 5

RINCIAN

Jumlah Suara Sah

PROVINSI : ……………………………………………………………………………………….

NAMA PASANGAN CALON


3

2

KOLOM KOSONG


Halaman 2 PLANO

NO.

IJUMLAH

PINDAHAN

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......JUMLAH AKHIR

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

NAMA TANDA TANGAN

KECAMATAN

SAKSI



RINCIAN


2 3 4 51

KABUPATEN/KOTA*)

KOLOM KOSONG

: ……………………………………………………………………………………….

: ……………………………………………………………………………………….


: ……………………………………………………………………………………….

Jumlah Suara Sah

NAMA PASANGAN CALON

PROVINSI

2

NAMA PASANGAN CALON


Halaman 3 PLANO

Kecamatan : ………………………………………………………

Kabupaten/Kota *) : ......……………….........................................

Provinsi : ......……………….........................................


…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………


……………………………………………..


**) Apabila hanya terjadi kejadian khusus, Model DA2-KWK ditandatangani oleh Ketua PPK, sedangkan apabila terdapat keberatan Saksi, Model DA2-KWK ditandatangani bersama oleh Saksi

dan Ketua PPK pada saat dilakukan rekapitulasi di tingkat Kecamatan.


…………………………, ................. ......

PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN,

KETUA

…………………………………………

CATATAN KEJADIAN KHUSUS DAN/ATAU KEBERATAN SAKSI DALAM PELAKSANAAN

REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DI TINGKAT KECAMATAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR / BUPATI DAN WAKIL BUPATI /

WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA *) TAHUN ……..

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

(Desa/Kelurahan *) .....................)

.............................................

(NAMA LENGKAP)

BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA

DARI TPS DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR / BUPATI DAN WAKIL

BUPATI / WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA *) TAHUN ……..

Pada hari ini …………….. tanggal …….…………… bulan ……… tahun..................., Panitia Pemilihan Kecamatan menerima alat kelengkapan TPS dan dokumen Hasil Pemungutan dan Penghitungan Perolehan Suara di seluruh TPS dari :


Desa/Kelurahan*) : ..............…………………................................ Kecamatan : …….................………................................... Kabupaten/Kota*) : ............…..................…...............................

Provinsi : ………………………........................................

yaitu berupa :

A. 1 Model C-KWK SATU PASLON

Model C1-KWK SATU PASLON

2 Model C1-KWK SATU PASLON Plano

3 Model C2-KWK SATU PASLON






Dokumen dan Alat kelengkapan TPS tersebut pada huruf A dan B berada di dalam

kotak suara yang dikunci dan disegel.


Catatan :




(Kecamatan ........................................)

.............................................

(NAMA LENGKAP)

Cap

PPK

SURAT PENGANTAR


Hasil Rekapitulasi Perolehan Suara di Tingkat Kecamatan

---------------------------------------------

Bersama ini disampaikan dokumen hasil rekapitulasi penghitungan perolehan

suara oleh Panitia Pemilihan Kecamatan di :

Kecamatan : ............................................…….................…………

Kabupaten/Kota *) : ............………. Provinsi : ……………………….........…

Dokumen hasil rekapitulasi penghitungan perolehan suara terdiri dari :

A. 1 Model DAA-KWK SATU PASLON

Model DAA-KWK SATU PASLON Plano

2 Model DA-KWK SATU PASLON

Model DA1-KWK SATU PASLON

3 Model DA1-KWK SATU PASLON Plano

4 Model DA2-KWK SATU PASLON






Dokumen dan Alat kelengkapan TPS tersebut pada huruf A dan B berada di dalam kotak suara yang tersegel.

YANG MENYERAHKAN,

PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN ....................................

………………………………………

(NAMA LENGKAP)

……………….., ……………………. ......

YANG MENERIMA,

KPU KABUPATEN/KOTA *) ..............................................

………………………………………

(NAMA LENGKAP)


Catatan :

a. Satu Rangkap untuk PPK b. Satu Rangkap untuk KPU Kabupaten/Kota.

Kepada : Yth. Ketua KPU

Kabupaten/Kota *) ……………… di - ……………………...


TANDA TERIMA

PENYAMPAIAN BERITA ACARA DAN SERTIFIKAT REKAPITULASI HASIL DAN RINCIAN PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DI TINGKAT KECAMATAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR / BUPATI DAN

WAKIL BUPATI / WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA *) TAHUN ……..

KECAMATAN : ________________________________ KABUPATEN/KOTA *) : ________________________________ PROVINSI : ________________________________

No N a m a Saksi dari Pasangan Calon

/Panwascam Tanda tangan


2. ………………... Panitia Pengawas Kecamatan 2………………………...

........................, ... ........ …….

Yang Menyerahkan Ketua PPK .................

…………………………..

(Nama Lengkap)



KECAMATAN........................................................... KABUPATEN............................................................

PROVINSI ...............................................................

Jl. ……………………………… Telp. ………………..

Panitia Pemilihan Kecamatan mengundang untuk hadir pada rapat pleno rekapitulasi penghitungan perolehan suara Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur / Bupati dan Wakil Bupati / Walikota dan Wakil Walikota *) di tingkat kecamatan yang

dilaksanakan pada: H a r i : ……………………………

Tanggal : ……………………………

Pukul : ……………………………


……………………………


a. Setiap Saksi pasangan calon hanya dapat menjadi Saksi untuk 1 (satu) Pasangan Calon;

b. Saksi yang hadir wajib membawa dan menyerahkan undangan rapat serta surat mandat yang ditandatangani oleh Pasangan Calon atau Ketua Tim Kampanye tingkat kabupaten/kota kepada PPK.


……………………………………., ………………… ........

PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN, K E T U A

……………………………….. (Nama Lengkap)

Tembusan :

Ketua KPU Kabupaten/Kota *) ………………………………………………


Kepada Yth. 1. Ketua dan Anggota PPS Di Wilayah

Kecamatan .......... 2. Saksi Pasangan Calon ...……………… 3. Panitia Pengawas Pemilihan Kecamatan

di ……………………

Nomor : Perihal :.Undangan Rapat Rekapitulasi

Hasil Penghitungan Perolehan Suara di Tingkat Kecamatan .




WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA TAHUN …….

Kecamatan : ………………………

Kabupaten/Kota : .............................

Provinsi : .............................




TandaTangan

Ketua PPK

( ....................................)

BERITA ACARA


DI TINGKAT KABUPATEN/KOTA DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR /



KPU Kabupaten/Kota *) ........................................... melaksanakan rapat pleno rekapitulasi

penghitungan perolehan suara Pemilihan Gubernur Dan Wakil Gubernur / Bupati Dan Wakil Bupati /

Walikota Dan Wakil Walikota *) bertempat di :......................................................


diawasi oleh Panitia Pengawas Pemilihan Kabupaten/Kota dengan kegiatan :

menjumlahan data dalam formulir Model DA1-KWK SATU PASLON dari seluruh kecamatan dan

dituangkan dalam formulir Model DB1-KWK SATU PASLON.


ditandatangani oleh Ketua dan Anggota KPU Kabupaten/Kota serta Saksi dari Pasangan Calon yang

hadir.

KPU KABUPATEN/KOTA

1. 2. 3. 4. 5.


SAKSI

NAMA TANDA TANGAN

Catatan :


MODEL DB-KWK SATU PASLON

NO.

I. KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

JUMLAH

PINDAHAN

1 3 4 ...... 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

A.

LK

PR

JML

LK

PR

JML

LK

PR

JML

LK

PR

JML

B.

LK

PR

JML

LK

PR

JML

LK

PR

JML

LK

PR

JML

SAKSI

NAMA TANDA TANGAN

5

KABUPATEN/KOTA*) : ……………………………………………………………………………………….

: ……………………………………………………………………………………….


2

URAIAN

PENGGUNA HAK PILIH

SERTIFIKAT REKAPITULASI HASIL DAN RINCIAN PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DARI SETIAP KECAMATAN

DI TINGKAT KABUPATEN/KOTA DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA *) TAHUN ……..diisi berdasarkan formulir Model DA1-KWK SATU PASLON

PROVINSI

1

RINCIAN


2


3 4



(DPT)



Surat Keterangan

DATA PEMILIH


Pindahan (DPPh)


Pindahan (DPPh)




(DPT)

MODEL DB1-KWK SATU PASLON

Halaman 1

NO.

I. JUMLAH

PINDAHAN

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

JUMLAH

PINDAHAN

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

A.

LK

PR

JML

LK

PR

JML

LK

PR

JML

LK

PR

JML

B.

LK

PR

JML

LK

PR

JML

LK

PR

JML

LK

PR

JML

NAMA TANDA TANGAN

RINCIAN

SAKSI

PROVINSI : ……………………………………………………………………………………….

KABUPATEN/KOTA*)

1 2 3

URAIAN


2

4 5


: ……………………………………………………………………………………….


Pindahan (DPPh)


Pindahan (DPPh)





DATA PEMILIH


(DPT)



Surat Keterangan


(DPT)

PENGGUNA HAK PILIH


Halaman 1 .......

NO.

I. JUMLAH

PINDAHAN

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......JUMLAH AKHIR

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

A.

LK

PR

JML

LK

PR

JML

LK

PR

JML

LK

PR

JML

B.

LK

PR

JML

LK

PR

JML

LK

PR

JML

LK

PR

JML

SAKSI

NAMA TANDA TANGAN

5


URAIAN

PROVINSI


3 41



Surat Keterangan


(DPT)

RINCIAN


Pindahan (DPPh)

2

: ……………………………………………………………………………………….

: ……………………………………………………………………………………….


Pindahan (DPPh)





(DPT)


PENGGUNA HAK PILIH

2

DATA PEMILIH

KABUPATEN/KOTA*)

MODEL DB1-KWK SATU PASLON Halaman 1 ......

NO.

II. KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

JUMLAH

PINDAHAN1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1

2

3

4

NO.

III. KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

JUMLAH

PINDAHAN1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1

2

3

NO.

IV. KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

JUMLAH

PINDAHAN1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1

2

NO.

V.KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

JUMLAH

PINDAHAN

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

NAMA PASANGAN CALON

KOLOM KOSONG

RINCIAN

5

Jumlah Suara Sah

SAKSI

NAMA TANDA TANGAN

2




RINCIAN


Jumlah Suara Sah


2

2

URAIAN


2


NAMA PASANGAN CALON




URAIAN

31

PROVINSI


RINCIANURAIAN

KABUPATEN/KOTA*)

4


(2+3+4)

: ……………………………………………………………………………………….: ……………………………………………………………………………………….


RINCIAN

2




Halaman 2

NO.

II. JUMLAH

PINDAHAN

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

JUMLAH

PINDAHAN1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1

2

3

4

NO.

III. JUMLAH

PINDAHAN

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

JUMLAH

PINDAHAN1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1

2

3

NO.

IV. JUMLAH

PINDAHAN

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

JUMLAH

PINDAHAN1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1

2

NO.

V.JUMLAH

PINDAHAN

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

JUMLAH

PINDAHAN1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

NAMA PASANGAN CALON

KOLOM KOSONG

NAMA PASANGAN CALON

Jumlah Suara Sah

SAKSI

NAMA TANDA TANGAN

URAIAN




2

RINCIAN


2

Jumlah Suara Sah

5




2

RINCIAN

2


PROVINSI: ……………………………………………………………………………………….

URAIAN

: ……………………………………………………………………………………….



KABUPATEN/KOTA*)

URAIAN RINCIAN

31

RINCIAN

4


2


(2+3+4)



PASANGAN CALON



Halaman 2 .......

NO.

II. JUMLAH

PINDAHAN

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......JUMLAH AKHIR

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1

2

3

4

NO.

III. JUMLAH

PINDAHAN

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......JUMLAH AKHIR

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1

2

3

NO.

IV. JUMLAH

PINDAHAN

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

JUMLAH

PINDAHAN1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1

2

NO.

V.JUMLAH

PINDAHAN

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......

KECAMATAN

......JUMLAH AKHIR

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

NAMA PASANGAN CALON

KOLOM KOSONG

URAIAN


SAKSI

NAMA TANDA TANGAN

Jumlah Suara Sah


2




: ……………………………………………………………………………………….KABUPATEN/KOTA*) : ……………………………………………………………………………………….


2

NAMA PASANGAN CALON



RINCIAN

RINCIAN

PROVINSI

4


Jumlah Suara Sah

RINCIAN


(2+3+4)

2



PASANGAN CALON2

URAIAN

3



1 2


URAIAN RINCIAN

5

MODEL DB1-KWK SATU PASLON Halaman 2 ......

Kabupaten/Kota *) : ....……………………….............................……………

Provinsi : ....……………………….............................……………

Kejadian khusus dan/atau pernyataan keberatan oleh saksi sebagai berikut **) :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………


……………………………………………..

*) Coret yang tidak Perlu

**) Apabila hanya terjadi kejadian khusus, Model DB2-KWK SATU PASLON ditandatangani oleh Ketua KPU Kabupaten/Kota, sedangkan apabila terdapat keberatan saksi, Model DB2-KWK SATU PASLON

ditandatangani bersama oleh Saksi Pasangan Calon dan Ketua KPU Kabupaten/Kota pada saat

dilakukan rekapitulasi di tingkat KPU Kabupaten/Kota.


…………………………, ........... .........


KABUPATEN/KOTA*).......................

KETUA

…………………………………………


DAN/ATAU KEBERATAN SAKSI DALAM PELAKSANAAN REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA

DI TINGKAT KABUPATEN/KOTA DALAM PEMILIHAN GUBERNUR

DAN WAKIL GUBERNUR / BUPATI DAN WAKIL BUPATI /

WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA *) TAHUN …………


(KECAMATAN ……………..........)

............................................. (NAMA LENGKAP)

BERITA ACARA

PENERIMAAN HASIL REKAPITULASI PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DARI

KECAMATAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR / BUPATI DAN WAKIL BUPATI / WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA *) TAHUN …………

Pada hari ini .................... tanggal ......................... bulan ......................... tahun.........., KPU Kabupaten/Kota menerima alat kelengkapan TPS dan dokumen Rekapitulasi Hasil

Penghitungan Perolehan Suara dari : Kecamatan : ................................................................................

Kabupaten/Kota *) : ................................................................................ Provinsi : ................................................................................

yaitu berupa :

Dokumen dan Alat kelengkapan TPS sebagaimana dimaksud pada huruf A dan B berada didalam kotak suara yang dikunci dan disegel.


Catatan : *) Coret yang tidak perlu

A. 1 Model DA-KWK SATU PASLON

Model DA1-KWK SATU PASLON dan lampirannya

Model DA1-KWK SATU PASLON Plano






7 Model DAA-KWK SATU PASLON dan lampirannya

8 Model DAA-KWK SATU PASLON Plano

B. Alat kelengkapan TPS dan dokumen yang digunakan oleh KPPS


KPU KABUPATEN KOTA (KABUPATEN/KOTA *) ……....................)

.............................................

(NAMA LENGKAP)

Cap

KPU

Kab/Kota

SURAT PENGANTAR


Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan Suara di tingkat

Kabupaten/Kota

-------------------------------------------------

Bersama ini disampaikan dokumen rekapitulasi penghitungan perolehan suara oleh KPU

Kabupaten/Kota di :

Kabupaten/Kota *) : …………………………………..........................…………….

Provinsi : …………………………...................................…………….

Dokumen dalam pelaksanaan rekapitulasi penghitungan perolehan suara di tingkat Kabupaten/Kota,

terdiri dari :

1 Model DB-KWK SATU PASLON

Model DB1-KWK SATU PASLON dan lampirannya

2 Model DB2-KWK SATU PASLON





Dokumen tersebut pada Angka 1 sampai dengan angka 6 berada di dalam sampul yang disegel dan

dimasukkan kedalam kotak suara yang dikunci dan disegel.

YANG MENYERAHKAN,

KPU KABUPATEN/KOTA

(KABUPATEN/KOTA *) ..................................)

………………………………………

(NAMA LENGKAP)

……………………….., ……………………. .........

YANG MENERIMA,

KPU PROVINSI

..............................................

………………………………………

(NAMA LENGKAP)

Kepada :

Yth. Ketua KPU Provinsi

…………….……………

di -

……………………...


TANDA TERIMA

PENYAMPAIAN BERITA ACARA DAN SERTIFIKAT REKAPITULASI HASIL DAN RINCIAN PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DI TINGKAT

KABUPATEN/KOTA DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR / BUPATI DAN WAKIL BUPATI / WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA *) TAHUN …………

KABUPATEN/KOTA*) : ________________________________

PROVINSI : ________________________________

No N a m a Saksi Pasangan Calon/Panwas Tanda tangan


2. ………………... Panwas Kabupaten/Kota 2………………………...

.................................., ........... …….. Yang Menyerahkan

Ketua KPU Kabupaten/Kota

…………………………….. (Nama Lengkap)


KPU Kabupaten/Kota *) ..................... mengundang untuk hadir pada rapat pleno rekapitulasi penghitungan perolehan suara Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur /

Bupati dan Wakil Bupati / Walikota dan Wakil Walikota *) di tingkat Kabupaten/Kota yang dilaksanakan pada:

H a r i : ……………………………

Tanggal : ……………………………

Pukul : ……………………………


……………………………


a. Setiap Saksi Pasangan Calon hanya dapat menjadi Saksi untuk 1 (satu) Pasangan

Calon; b. Saksi yang hadir wajib membawa dan menyerahkan undangan rapat serta surat

mandat yang ditanda-tangani oleh Pasangan Calon atau Ketua Tim Kampanye

tingkat kabupaten/kota kepada KPU Kabupaten/Kota. c. Saksi Pasangan Calon berjumlah paling banyak 4 (empat) orang.

……………………………………., ………………… .........


KABUPATEN/KOTA*)...........................

K E T U A

………………………………..

(Nama Lengkap)


Tembusan :

Ketua KPU Provinsi ………………………………………………


Kepada Yth. 1. Ketua PPK

Di Wilayah Kabupaten/Kota *) ...............................................................

2. Saksi Pasangan Calon............................. 3. Panitia Pengawas Pemilihan

Kabupaten/Kota *)…………………………… di ……..........………………

Nomor : Perihal : Undangan Rapat Rekapitulasi

Hasil Penghitungan Perolehan Suara di Tingkat Kabupaten/Kota

KPU KABUPATEN/KOTA

KABUPATEN/KOTA............................................................

PROVINSI................................................................

Jl. ……………………………… Telp. ………………..




WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA *) TAHUN …….

Kabupaten/Kota : .............................

Provinsi : .............................




TandaTangan

Ketua KPU PROVINSI

( ....................................)

KABUPATEN/KOTA*) : ……………………………………………………………………………………….

PROVINSI : ……………………………………………………………………………………….

NO.

IDESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

JUMLAH

PINDAHAN

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1

2

3

4

5

52 3 4


HASIL REKAPITULASI PENGEMBALIAN FORMULIR MODEL C6-KWK YANG TIDAK TERDISTRIBUSI DARI SETIAP DESA/KELURAHAN DALAM WILAYAH KABUPATEN/KOTA


LAIN LAIN



KETERANGAN RINCIAN

TIDAK DIKENAL


2

TIDAK DAPAT DITEMUI

PINDAH ALAMAT

MENINGGAL DUNIA

1


Halaman 1

KABUPATEN/KOTA*) : ……………………………………………………………………………………….

PROVINSI : ……………………………………………………………………………………….

NO.

IDESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

JUMLAH

PINDAHAN

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1

2

3

4

5

4 5

TIDAK DIKENAL

KETERANGAN RINCIAN



2

MENINGGAL DUNIA

PINDAH ALAMAT

TIDAK DAPAT DITEMUI

LAIN LAIN



1 2 3


Halaman 2

KABUPATEN/KOTA*) : ……………………………………………………………………………………….

PROVINSI : ……………………………………………………………………………………….

NO.

IDESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......

DESA/KEL

......JUMLAH AKHIR

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1

2

3

4

5 LAIN LAIN


TIDAK DAPAT DITEMUI


1 2 3 4 5


KETERANGAN RINCIAN


2

MENINGGAL DUNIA

TIDAK DIKENAL

PINDAH ALAMAT


Halaman 3

BERITA ACARA



TAHUN …………


KPU Provinsi ........................................... melaksanakan rapat pleno rekapitulasi penghitungan perolehan

suara Pemilihan Gubernur Dan Wakil Gubernur bertempat di :......................................................


diawasi oleh BAWASLU Provinsi dengan kegiatan :

menjumlahan data dalam formulir Model DB1-KWK SATU PASLON dari seluruh Kabupaten/Kota dan

dituangkan dalam formulir Model DC1-KWK SATU PASLON.


ditandatangani oleh Ketua dan Anggota KPU Provinsi serta Saksi dari Pasangan Calon yang hadir.

KPU PROVINSI

1. 2. 3. 4. 5.


SAKSI

NAMA TANDA TANGAN

Catatan :


MODEL DC-KWK SATU PASLON

NO.

I. KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

JUMLAH PINDAHAN

1 3 4 ...... 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

A.

LK

PR

JML

LK

PR

JML

LK

PR

JML

LK

PR

JML

B.

LK

PR

JML

LK

PR

JML

LK

PR

JML

LK

PR

JML


21

SERTIFIKAT REKAPITULASI HASIL DAN RINCIAN PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DARI SETIAP KABUPATEN/KOTA

DI TINGKAT PROVINSI DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR TAHUN ……..diisi berdasarkan formulir Model DB1-KWK SATU PASLON

PROVINSI : ……………………………………………………………………………………….

2

DATA PEMILIH

3. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Tambahan (DPTb)/pengguna KTP Elektronik dan Surat Keterangan

53 4

SAKSI

NAMA TANDA TANGAN

PENGGUNA HAK PILIH

1. Pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap (DPT)

2. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Pindahan (DPPh)

3. Pemilih Daftar Pemilih Tambahan (DPTb) /pengguna KTP Elektronik dan Surat Keterangan


1. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Tetap (DPT)

URAIAN RINCIAN



2. Pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih Pindahan (DPPh)

MODEL DC1-KWK SATU PASLON

Halaman 1

NO.

I. JUMLAH

PINDAHAN

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

JUMLAH PINDAHAN

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

A.

LK

PR

JML

LK

PR

JML

LK

PR

JML

LK

PR

JML

B.

LK

PR

JML

LK

PR

JML

LK

PR

JML

LK

PR

JML

PROVINSI

1 2 3 4 5

URAIAN


2


RINCIAN

: ……………………………………………………………………………………….







PENGGUNA HAK PILIH



DATA PEMILIH

SAKSI

NAMA TANDA TANGAN


Halaman 1 .......

NO.

I. JUMLAH

PINDAHAN

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......JUMLAH AKHIR

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

A.

LK

PR

JML

LK

PR

JML

LK

PR

JML

LK

PR

JML

B.

LK

PR

JML

LK

PR

JML

LK

PR

JML

LK

PR

JML


4 5

: ……………………………………………………………………………………….

URAIAN

2

DATA PEMILIH

1 2

RINCIAN






PROVINSI

PENGGUNA HAK PILIH




3


NAMA TANDA TANGAN

SAKSI


Halaman 1 ......

NO.

II. KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

JUMLAH PINDAHAN

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1

2

3

4

NO.

III. KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

JUMLAH PINDAHAN

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1

2

3

NO.

IV. KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

JUMLAH PINDAHAN

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1

2

NO.

V.KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

JUMLAH PINDAHAN

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

NAMA PASANGAN CALON

KOLOM KOSONG

2



2



2

PROVINSI


2




URAIAN

: ……………………………………………………………………………………….


URAIAN

2

RINCIAN

1


3


4


RINCIAN



Jumlah Suara Sah

RINCIANURAIAN

5

SAKSI

NAMA TANDA TANGAN

Jumlah Suara Sah


Halaman 2

NO.

II. JUMLAH

PINDAHAN

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

JUMLAH PINDAHAN

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1

2

3

4

NO.

III. JUMLAH

PINDAHAN

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

JUMLAH PINDAHAN

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1

2

3

NO.

IV. JUMLAH

PINDAHAN

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

JUMLAH PINDAHAN

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1

2

NO.

V.JUMLAH

PINDAHAN

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

JUMLAH PINDAHAN

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

NAMA PASANGAN CALON

KOLOM KOSONG

URAIAN

Jumlah Suara Sah

RINCIAN


2



NAMA PASANGAN CALON

1 2

URAIAN

URAIAN


Jumlah Suara Sah


PROVINSI : ……………………………………………………………………………………….

4


RINCIAN

5


RINCIAN


RINCIAN



3

2


2



2

SAKSI

NAMA TANDA TANGAN


Halaman 2 .......

NO.

II. JUMLAH

PINDAHAN

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......JUMLAH AKHIR

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1

2

3

4

NO.

III. JUMLAH

PINDAHAN

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......JUMLAH AKHIR

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1

2

3

NO.

IV. JUMLAH

PINDAHAN

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

JUMLAH PINDAHAN

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1

2

NO.

V.JUMLAH

PINDAHAN

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......JUMLAH AKHIR

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

KOLOM KOSONG


2

NAMA PASANGAN CALON

SAKSI

URAIAN RINCIAN


2



2

PROVINSI

4


2

NAMA PASANGAN CALON

Jumlah Suara Sah

: ……………………………………………………………………………………….

RINCIAN




URAIAN



RINCIAN


31 2

URAIAN RINCIAN


Jumlah Suara Sah


NAMA TANDA TANGAN

5


Halaman 2 ......


DAN/ATAU KEBERATAN SAKSI DALAM PELAKSANAAN REKAPITULASI PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA


TAHUN ..............

Provinsi : ..............................................................................…


…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………


**) Apabila hanya terjadi Kejadian Khusus, Model DC2-KWK SATU PASLON ditandatangani oleh Ketua KPU Provinsi, sedangkan bila ada keberatan saksi, Model DC2-KWK SATU PASLON

ditandatangani bersama oleh Saksi dan Ketua KPU Provinsi pada saat dilakukan rekapitulasi di

Tingkat Provinsi.


…………………………, ................... .........

KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI .............................,

KETUA

…………………………………………


…………………………………………

KPU KABUPATEN/KOTA ..................................

............................................. (NAMA LENGKAP)

Pada hari ini .................. tanggal ................... bulan ...................... tahun ................., KPU Provinsi menerima dokumen Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan Suara

dari : Kabupaten/Kota *) : ................................................................................

Provinsi : ................................................................................ yaitu berupa :

Dokumen sebagaimana dimaksud pada angka 1 sampai dengan angka 6 berada didalam sampul yang disegel dan dimasukkan ke dalam kotak suara yang dikunci dan

disegel.


Catatan :


1 Model DB-KWK SATU PASLON

Model DB1-KWK SATU PASLON






BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL REKAPITULASI PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DARI KABUPATEN/KOTA DALAM

PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR TAHUN ..............


Cap

KPU PROVINSI

KPU PROVINSI

.................................................

............................................. (NAMA LENGKAP)



DAN WAKIL GUBERNUR TAHUN …….

Provinsi : .............................

No Nama INSTANSI/LEMBAGA/

ORGANISASI TANDA TANGAN

JUMLAH


TandaTangan

Ketua KPU Provinsi

( ....................................)

TANDA TERIMA

PENYAMPAIAN BERITA ACARA DAN SERTIFIKAT REKAPITULASI HASIL DAN RINCIAN PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DI TINGKAT PROVINSI DALAM

PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR TAHUN ...........

PROVINSI : ________________________________

NO NAMA SAKSI PASANGAN CALON /

BAWASLU PROVINSI TANDA TANGAN

………………... Nama Pasangan Calon ………………………...

………………... BAWASLU PROVINSI ………………………...

........................, ............ …….

Yang Menyerahkan Ketua

Komisi Pemilihan Umum

Provinsi ................................

…………………………….. ( Nama Lengkap)



PROVINSI ..............................................

KPU Provinsi ..................... mengundang untuk hadir pada rapat pleno rekapitulasi penghitungan perolehan suara Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur di tingkat Provinsi yang dilaksanakan pada:

H a r i : ……………………………

Tanggal : ……………………………

Pukul : ……………………………


……………………………


a. Setiap saksi Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur hanya dapat menjadi

saksi untuk 1 (satu) Pasangan Calon. b. Saksi yang hadir wajib membawa dan menyerahkan undangan rapat serta surat

mandat yang ditandatangani oleh Pasangan Calon dan Ketua Tim Kampanye tingkat Provinsi kepada KPU Provinsi.


………………………., ……… ..........

KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI .................................

K E T U A

(………………………………..)

Tembusan :

Ketua KOMISI PEMILIHAN UMUM

MODEL DC6-KWK

Kepada Yth. 1. Ketua KPU Kabupaten/Kota

Di wilayah Provinsi .............................................................

2. Saksi Pasangan Calon ……………………. 3. BAWASLU Provinsi ………………............

di ……………………

Nomor : Perihal:.Undangan Rapat Rekapitulasi

Penghitungan Perolehan Suara

di Tingkat Provinsi.

PROVINSI : ……………………………………………………………………………………….

NO.

IKAB/KOTA

......KAB/KOTA

......KAB/KOTA

......KAB/KOTA

......KAB/KOTA

......KAB/KOTA

......KAB/KOTA

......KAB/KOTA

......KAB/KOTA

......KAB/KOTA

......KAB/KOTA

......KAB/KOTA

......KAB/KOTA

......KAB/KOTA

......KAB/KOTA

......

JUMLAH

PINDAHAN

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1

2

3

4

5

2

TIDAK DAPAT DITEMUI

PINDAH ALAMAT

MENINGGAL DUNIA

1

TIDAK DIKENAL

HASIL REKAPITULASI PENGEMBALIAN FORMULIR MODEL C6-KWK YANG TIDAK TERDISTRIBUSI DARI SETIAP KABUPATEN/KOTA DALAM WILAYAH PROVINSI

DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA *) TAHUN ……..(diisi berdasarkan formulir Model DB8-KWK)

LAIN LAIN



KETERANGAN RINCIAN


52 3 4



Halaman 1

MODEL DC7-KWK

PROVINSI : ……………………………………………………………………………………….

NO.

IKAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

JUMLAH

PINDAHAN

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1

2

3

4

5


1 2 3

2

MENINGGAL DUNIA

PINDAH ALAMAT

TIDAK DAPAT DITEMUI

LAIN LAIN


TIDAK DIKENAL


4 5

KETERANGAN RINCIAN



Halaman 2

MODEL DC7-KWK

15 tahun 2016 perubahan atas peraturan komisi pemilihan umum

Documents