1LAPORAN KASUS REFRAKSIASTIGMATISMADisusun Oleh:Lady Citra K.S.M030.07.136Pembimbing :Dr. Azrief A. Ariffin, Sp.MKEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATARUMAH SAKIT DR. H. MARZOEKI MAHDI BOGORPERIODE 10JUNI 2013 13 JULI 2013FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTIJAKARTA 20132BAB IPENDAHULUANMata merupakan salah satu organ indera manusia yang mempunyai fungsi yang sangat besar. Penyakit mata seperti kelainan-kelainan refraksi sangat membatasi fungsi tersebut. Dalam keadaan normal, cahaya sejajar yang masuk ke mata dalam keadaan istirahat atau tidak berakomodasi akan difokuskan pada satu titik di retina. Kondisi ini disebut emetropia. Ketika mata dalam keadaan tidak berakomodasi, mata tidak dapat memfokuskan cahaya ke retina, keadaan ini disebut ametropia. Ada tiga keadaan yang dapat menyebabkan ametropia, yaitu: 11.MiopiaHipermetropia (disebut juga hiperopia)AstigmatMiopia disebut sebagai rabun jauh akibat berkurangnya kemampuan untuk melihat jauh akan tetapi dapat melihat dekat dengan lebih baik. 2Hipermetropia dikenal juga dengan istilah hiperopia atau rabun dekat. Pasien denga hipermetrop mendapat kesukaran untuk melihat dekat akibat sukarnya berakomodasi. Keluhan akan bertambah dengan bertambahnya umur yang diakibatkan melemahnya otot siliar untuk akomodasi dan berkurangnya kekenyalan lensa. 2Pada astigmat atau silinder, sinar-sinar yang masuk ke mata tidak dapat difokuskan pada satu titik di retina akibat perbedaan kelengkungan kornea atau lensa. 2Presbiopia adalah perkembangan normal yang berhubungan dengan usia, dimana akomodasi yang diperlukan untuk melihat dekat perlahan-lahan berkurang. Pada usia di atas 40 tahun umumnya seseorang akan membutuhkan kacamata baca. Keadaan ini akibat telah terjadinya presbiopia. 2BAB IIPEMBAHASAN KASUS3A.IDENTITAS PASIENNama: An. RKUmur: 8 tahun:No. RMPekerjaan: PelajarAlamat: Kp. Cilubang Nagrak RT 01/04 Desa Situgede Kec. BogorAgama: IslamSuku: SundaStatus: Belum menikahTanggal Pemeriksaan : 30/1/2013A.ANAMNESISDilakukan autoanamnesis pada pasien, tanggal 30-1-2013, pukul 14.15 WIBKeluhan UtamaKedua mata cepat lelah dan penglihatan berkurang saat membacaKeluhan TambahanMata berair,terasa pusingKacamata sudah tidak cocok, terakhir ganti kaca mata 1 tahun yang lalu Riwayat penyakit sekarangPasien wanita berusia 46 tahun datang dengan keluhan kedua mata cepat lelah dan penglihatan berkurang saat membaca, hal tersebut terutama dirasakan sejak 1 1/2 tahun yang lalu. Pasien juga mengeluh kedua matanya sering berair, dan terasa pusing. Pasien tidak merasakan adanya nyeri atau pegal pada kedua matanya, mata merah, gatal, dan penglihatan berbayang.Pasien talah menggunakan kacamata sejak 5 tahun yang lalu, dan terakhir kali pasien mengganti kacamata pada 1 tahun yang lalu, dan pasien sekarang tidak nyaman melihat dengan kacamatanya.Riwayat Penyakit Dahulu4Riwayat alergi makanan(-), Riwayat asma (-). Riwayat alergi obat, konsumsi obat-obatan, hipertensi, diabetes, dan penyakit mata sebelumnya disangkal. Riwayat trauma pada mata disangkal, Riwayat operasi mata sebelumnya disangkal.Riwayat penyakit keluargaTidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit yang sama.C. PEMERIKSAAN FISIKKeadaan umum: Tampak SehatKesadaran: Compos mentisTanda Vital: - Tekanan Darah : 120/70 mmHg- Nadi: 84x/mnt- Respirasi: 18 x/mntStatus oftalmikusMata KananMata Kiri0,5Visus0,5S+0,75 add +1,75KoreksiS+0,75 add +1,75-Skiaskopi--Tonometri (TIO)-Sentral, normalKedudukanSentral, normalKe segala arahPergerakanKe segala arahHiperemi (-), Edema (-)Palpebrae SuperiorHiperemi (-), Edema (-)Hiperemi (-), Edema (-)Palpabrae InferiorHiperemi (-), Edema (-)Hiperemi (-)Konjungtiva palpabraeHiperemi (-)Hiperemi(-) siliar,sekret (-),pterigium (-)Konjungtiva bulbiHiperemi (-), sekret (-),Pterigium (-)Hiperemi (-)Konjungtiva ForniksHiperemi (-)PutihSkleraPutihJernih, arcus senilis (+)KorneaJernih, arcus senilis (+)CukupBilik mata depanCukupWarna coklat, kripta (+)IrisWarna coklat, kripta (+)JernihLensaJernihGerak Bola MataBulat, hitamLetak di pusat mataPupilBulat,hitamLetak di pusat mata5Ukuran : + 3 mmRCL/RCTL (+)/(+)Ukuran : + 3 mmRCL/RCTL (+)/(+)Tidak dilakukanFunduskopiTidak dilakukanTidak dilakukanRefleks FundusTidak dilakukanD. RESUMEPasien wanita berusia 46 tahun Kedua mata cepat lelah dan penglihatan berkurang saat membaca, mata berair, dan kacamata yang digunakan sejak 1 tahun lalu sudah tidak cocok.Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien baik, dengan pemeriksaan mata didapatkan visus ODS 0,5.E. DIAGNOSISODS Hipermetropia dengan presbiopiaF. PENATALAKSANAAN1. Resep kacamata bifocal yang progresif:VOD: 0.5 S + 0,75 = 1.0VOS: 0.5 S+ 0,75 = 1.0Add S + 1,75PD 59/612. Simptomatis : ( Vitanorm 2 x 1 tetes, ODS)(Cendo Lyteers Ed 1 tetes, 4 kali pemberian dalam 1 hari)G. PROGNOSISODS: Ad vitam:BonamAd sanationam:Dubia ad malamAd fungsionam:Dubia ad bonamH. ANJURANBila membaca atau menonton TV lama, usahakan agar sesekali berhenti untuk mengistirahatkan mata.Hindari posisi membaca terlalu dekat atau membungkuk .Bila membaca dan bekerja, gunakan penerangan yang baikGunakan kacamataPeriksakan mata secara berkala (kontrol teratur)6BAB IIITINJAUAN PUSTAKA3.1 DefinisiAstigmatisme adalah suatu kelainan refraksi dimana sinar sejajar dengan garis pandang oleh mata tanpa akomodasi dibiaskan tidak pada satu titik tetapi lebih dari satu titik.373.2 Anatomi Dan FisiologiGambar 1. Anatomi bola mata.Bola mata bentuknya merupai kistik yang dipertahankan oleh adanya tekanan didalamnya. Walaupun secara umum bola mata dikatakan bentuknya bulat atau globe namun bentuknya tidak bulat sempurna.Orbita adalah tulang-tulang rongga mata yang didalamnya terdapat bola mata, otot-otot ekstraokular, nervus, lemak dan pembuluh darah. Tiap-tiap tulang orbita berbentuk menyerupai buah pear, yang bagian posteriornya meruncing pada daerah apeks dan optik kanal.13.2.1 Media RefraksiHasil pembiasan sinar pada mata ditentukan oleh media penglihatan yang terdiri atas kornea, aqueous humor (cairan mata), lensa, badan vitreous (badan kaca), dan panjangnya bola mata. Pada orang normal susunan pembiasan oleh media penglihatan dan panjang bola mata sedemikian seimbang sehingga bayangan benda setelah melalui media penglihatan dibiaskan tepat di daerah makula lutea. Mata yang normal disebut sebagai mata emetropia dan akan menempatkan bayangan benda tepat di retinanya pada keadaan mata tidak melakukan akomodasi atau istirahat melihat jauh.1,283.2.2 Fisiologi RefraksiGambar 2. Fisiologi refraksi.Berkas-berkas cahaya mencapai mata harus dibelokkan ke arah dalam untuk difokuskan kembali ke sebuah titik peka-cahaya di retina agar dihasilkan suatu bayangan yang akurat mengenai sumber cahaya. Pembelokan suatu berkas cahaya (refraksi) terjadi ketika berkas berpindah dari satu medium dengankepadatan (densitas) tertentu ke medium dengan kepadatan yang berbeda.Cahaya bergerak lebih cepat melalui udara daripada melalui media transparan lainnya misalnya : kaca, air. Ketika suatu berkas cahaya masuk ke medium dengan densitas yang lebih tinggi, cahaya tersebut melambat (sebaliknya juga berlaku). Berkas cahaya mengubah arah perjalanannya jika mengenai medium baru pada tiap sudut selain tegak lurus.Dua faktor penting dalam refraksi : densitas komparatif antara 2 media (semakin besar perbedaan densitas, semakin besar derajat pembelokan) dan sudut jatuhnya berkas cahaya di medium kedua (semakin besar sudut, semakin besar pembiasan). Dua struktur yang paling penting dalam kemampuan refraktif mata adalah kornea dan lensa. Permukaan kornea, struktur pertama yang dilalui cahaya sewaktu masuk mata, yang melengkung berperan besar dalam reftraktif total karena perbedaan densitas pertemuan udara/kornea jauh lebih besar dari pada perbedaan densitas antara lensa dan cairan yang mengelilinginya. Kemampuan refraksi kornea seseorang tetap konstan karena kelengkungan kornea tidak pernah berubah. Sebaliknya kemampuan refraksi lensa dapat disesuaikan dengan mengubah kelengkungannya sesuai keperluan untuk melihat dekat/jauh.2Struktur-struktur refraksi pada mata harus membawa bayangan cahaya terfokus diretina agara penglihatan jelas. Apabila bayangan sudah terfokus sebelum bayangan mencapai retina9atau belum terfokus sebelum mencapai retina ,bayangan tersebut tampak kabur. Berkas-berkas cahaya yang berasal dari benda dekat lebih divergen sewaktu mencapai mata daripada berkasberkas dari sumber jauh. Berkas dari sumber cahaya yang terletak lebih dari 6 meter (20 kaki) dianggap sejajar saat mencapai mata.Untuk kekuatan refraktif mata tertentu, sumber cahaya dekat memerlukan jarak yang lebih besar di belakang lensa agar dapat memfokuskan daripada sumber cahaya jauh, karena berkas dari sumber cahaya dekat masih berdivergensi sewaktu mencapai mata. Untuk mata tertentu, jarak antara lensa dan retina selalu sama. Untuk membawa sumber cahaya jauhdan dekat terfokus di retina (dalam jarak yang sama), harus dipergunakan lensa yang lebih kuat untuks umber dekat. Kekuatan lensa dapat disesuaikan melalui proses akomodasi.33.3 EtiologiEtiologi kelainan astigmatisma adalah sebagai berikut:4i.Adanya kelainan kornea dimana permukaan luar kornea tidak teratur. Media refrakta yang memiliki kesalahan pembiasan yang paling besar adalah kornea, yaitu mencapai 80% s/d 90% dari astigmatismus, sedangkan media lainnya adalah lensa kristalin. Kesalahan pembiasan pada kornea ini terjadi karena perubahan lengkung kornea dengan tanpa pemendekan atau pemanjangan diameter anterior posterior bolamata. Perubahan lengkung permukaan kornea ini terjadi karena kelainan kongenital, kecelakaan, luka atau parut di kornea, peradangan kornea serta akibat pembedahan kornea.Adanya kelainan pada lensa dimana terjadi kekeruhan pada lensa. Semakin bertambah umur seseorang, maka kekuatan akomodasi lensa kristalin juga semakin berkurang dan lama kelamaan lensa kristalin akan mengalami kekeruhan yang dapat menyebabkan astigmatismus.ii.Intoleransi lensa atau lensa kontak pada postkeratoplastyiii.Trauma pada korneaTumor3.4 KlasifikasiBerdasarkan posisi garis fokus dalam retina Astigmatisme dibagi sebagai berikut:101) Astigmatisme RegulerDimana didapatkan dua titik bias pada sumbu mata karena adanya dua bidang yang saling tegak lurus pada bidang yang lain sehingga pada salah satu bidang memiliki daya bias yang lebih kuat dari pada bidang yang lain. Astigmatisme jenis ini, jika mendapat koreksi lensa cylindris yang tepat, akan bisa menghasilkan tajam penglihatan normal. Tentunya jika tidak disertai dengan adanya kelainanpenglihatan yang lain.Bila ditinjau dari letak daya bias terkuatnya, bentuk astigmatisme regular ini dibagi menjadi 2 golongan, yaitu:i.Astigmatisme With the RuleBila pada bidang vertical mempunyai daya bias yang lebih kuat dari pada bidang horizontal.i.Astigmatisme Against the RuleBila pada bidang horizontal mempunyai daya bias yang lebih kuat dari pada bidang vertikal.2) Astigmatisme IrregulerDimana titik bias didapatkan tidak teratur.Berdasarkan letak titik vertical dan horizontal pada retina, astigmatisme dibagi sebagai berikut:i.Astigmatisme Miopia SimpleksAstigmatisme jenis ini, titik A berada di depan retina, sedangkan titik B berada tepat pada retina (dimana titik A adalah titik fokus dari daya bias terkuat sedangkan titik B adalah titik fokus dari daya bias terlemah). Pola ukuran lensa koreksi astigmatisme jenis ini adalah Sph 0,00 Cyl -Y atau Sph -X Cyl +Y di mana X dan Y memiliki angka yang sama.11Gambar 3. Astigmatisme Miopia Simpleksii.Astigmatisme Hiperopia SimpleksAstigmatisme jenis ini, titik A berada tepat pada retina, sedangkan titik B berada di belakang retina.Gambar 4. Astigmatisme Hiperopia Simpleksii.Astigmatisme Miopia KompositusAstigmatisme jenis ini, titik A berada di depan retina, sedangkan titik B berada di antaratitik A dan retina. Pola ukuran lensa koreksi astigmatisme jenis ini adalah Sph -X Cyl -Y.Gambar 5. Astigmatisme Miopia Kompositusiv.Astigmatisme Hiperopia Kompositus12Astigmatisme jenis ini, titik B berada di belakang retina, sedangkan titik A berada di antara titik B dan retina. Pola ukuran lensa koreksi astigmatisme jenis ini adalah Sph +X Cyl +Y.Gambar 6. Astigmatisme Hiperopia Kompositusv.Astigmatisme MixtusAstigmatisme jenis ini, titik A berada di depan retina, sedangkan titik B berada di belakang retina. Pola ukuran lensa koreksi astigmatisme jenis ini adalah Sph +X Cyl -Y, atau Sph -X Cyl +Y, di mana ukuran tersebut tidak dapat ditransposisi hingga nilai X menjadi nol, atau notasi X dan Y menjadi sama - sama + atau -.Gambar 7. Astigmatisme Mixtus13Berdasarkan tingkat kekuatan Dioptri :1.Astigmatismus RendahAstigmatismus yang ukuran powernya < 0,50 Dioptri. Biasanya astigmatis-mus rendah tidak perlu menggunakan koreksi kacamata. Akan tetapi jika timbul keluhan pada penderita maka koreksi kacamata sangat perlu diberikan.1.Astigmatismus SedangAstigmatismus yang ukuran powernya berada pada 0,75 Dioptri s/d 2,75 Dioptri. Pada astigmatismus ini pasien sangat mutlak diberikan kacamata koreksi.1.Astigmatismus TinggiAstigmatismus yang ukuran powernya > 3,00 Dioptri. Astigmatismus ini sangat mutlak diberikan kacamata koreksi.3.5 Tanda Dan GejalaPada umunya, seseorang yang menderita astigmatismus tinggi menyebabkan gejalagejala sebagai berikut :- Memiringkan kepala atau disebut dengan titling his head, pada umunya keluhan ini sering terjadi pada penderita astigmatismus oblique yang tinggi.- Memutarkan kepala agar dapat melihat benda dengan jelas.- Menyipitkan mata seperti halnya penderita myopia, hal ini dilakukan untuk mendapatkan efek pinhole atau stenopaic slite. Penderita astigmatismus juga menyipitkan mata pada saat bekerja dekat seperti membaca.- Pada saat membaca, penderita astigmatismus ini memegang bacaan mendekati mata, seperti pada penderita myopia. Hal ini dilakukan untuk memperbesar bayangan, meskipun bayangan di retina tampak buram.Sedang pada penderita astigmatismus rendah, biasa ditandai dengan gejala gejala sebagai berikut :14- Sakit kepala pada bagian frontal.- Ada pengaburan sementara / sesaat pada penglihatan dekat, biasanya penderita akan mengurangi pengaburan itu dengan menutup atau mengucek-ucek mata.3.6 Diagnosis1.Pemeriksaan pin holeUji lubang kecil ini dilakukan untuk mengetahui apakah berkurangnya tajam penglihatan diakibatkan oleh kelainan refraksi atau kelainan pada media penglihatan, atau kelainan retina lainnya. Bila ketajaman penglihatan bertambah setelah dilakukan pin hole berarti pada pasien tersebut terdapat kelainan refraksi yang belum dikoreksi baik. Bila ketajaman penglihatan berkurang berarti pada pasien terdapat kekeruhan media penglihatan atau pun retina yang menggangu penglihatan.51.Uji refraksii.SubjektifOptotipe dari Snellen & Trial lensMetode yang digunakan adalah dengan Metoda trial and error Jarak pemeriksaan 6 meter/ 5 meter/ 20 kaki. Digunakan kartu Snellen yang diletakkan setinggi mata penderita, Mata diperiksa satu persatu dibiasakan mata kanan terlebih dahulu Ditentukan visus / tajam penglihatan masing-masing mata. Bila visus tidak 6/6 dikoreksi dengan lensa sferis positif, bila dengan lensa sferis positif tajam penglihatan membaik atau mencapai 5/5, 6/6, atau 20/20 maka pasien dikatakan menderita hipermetropia, apabila dengan pemberian lensa sferis positif menambah kabur penglihatan kemudian diganti dengan lensa sferis negatif memberikan tajam penglihatan 5/5, 6/6, atau 20/20 maka pasien menderita miopia. Bila setelah pemeriksaan tersebut diatas tetap tidak tercapai tajam penglihatan maksimal mungkin pasien mempunyai kelainan refraksi astigmat. Pada keadaan ini lakukan uji pengaburan (fogging technique). 5,6i.Objektif- AutorefraktometerYaitu menentukan myopia atau besarnya kelainan refraksi dengan menggunakankomputer. Penderita duduk di depan autorefractor, cahaya dihasilkan oleh alat danrespon mata terhadap cahaya diukur. Alat ini mengukur berapa besar kelainan refraksi yang harus dikoreksi dan pengukurannya hanya memerlukan waktu beberapa detik.- KeratometriAdalah pemeriksaan mata yang bertujuan untuk mengukur radius kelengkungan kornea.11 Keratometer dipakai klinis secara luas dan sangat berharga namun mempunyai keterbatasan.153. Uji pengaburanSetelah pasien dikoreksi untuk myopia yang ada, maka tajam penglihatannya dikaburkan dengan lensa positif, sehingga tajam penglihatan berkurang 2 baris pada kartu Snellen, misalnya dengan menambah lensa spheris positif 3. Pasien diminta melihat kisikisi juring astigmat, dan ditanyakan garis mana yang paling jelas terlihat. Bila garis juring pada 90 yang jelas, maka tegak lurus padanya ditentukan sumbu lensa silinder, atau lensa silinder ditempatkan dengan sumbu 180. Perlahan-lahan kekuatan lensa silinder negatif ini dinaikkan sampai garis juring kisi-kisi astigmat vertikal sama tegasnya atau kaburnya dengan juring horizontal atau semua juring sama jelasnya bila dilihat16dengan lensa silinder ditentukan yang ditambahkan. Kemudian pasien diminta melihatkartu Snellen dan perlahan-lahan ditaruh lensa negatif sampai pasien melihat jelas.7Gambar 8. Kipas Astigmat.4.KeratoskopKeratoskop atau Placido disk digunakan untuk pemeriksaan astigmatisme. Pemeriksa memerhatikan imej ring pada kornea pasien. Pada astigmatisme regular, ring tersebut berbentuk oval. Pada astigmatisme irregular, imej tersebut tidak terbentuk sempurna.7,84.Javal ophtalmometerBoleh digunakan untuk mengukur kelengkungan sentral dari kornea, diaman akan menentukan kekuatan refraktif dari kornea.7,83.7 Terapi1)Koreksi lensaAstigmatismus dapat dikoreksi kelainannya dengan bantuan lensa silinder. Karena dengan koreksi lensa cylinder penderita astigmatismus akan dapat membiaskan sinar sejajar tepat diretina, sehingga penglihatan akan bertambah jelas.1)OrthokeratologyOrthokeratology adalah cara pencocokan dari beberapa seri lensa kontak, lebih dari satu minggu atau bulan, untuk membuat kornea menjadi datar dan menurunkan myopia. Kekakuan lensa kontak yang digunakan sesuai dengan standar. Pada astigmatismus irregular dimana terjadi pemantulan dan pembiasan sinar yang tidak teratur pada dataran permukaan depan kornea maka dapat dikoreksi dengan memakai lensa kontak. Dengan memakai lensa kontak maka permukaan depan kornea tertutup rata dan terisi oleh film air mata.3)Bedah refraksi Methode bedah refraksi yang digunakan terdiri dari:8,917 Radial keratotomy (RK)Dimana pola jari jari yang melingkar dan lemah diinsisi di parasentral. Bagian yang lemah dan curam pada permukaan kornea dibuat rata. Jumlah hasil perubahan tergantung pada ukuran zona optik, angka dan kedalaman dari insisi. Photorefractive keratectomy (PRK)Adalah prosedur dimana kekuatan kornea ditekan dengan ablasi laser pada pusat kornea. Kornea yang keruh adalah keadaan yang biasa terjadi setelah photorefractive keratectomy dan setelah beberapa bulan akan kembali jernih. Pasien tanpa bantuan koreksi kadangkadang menyatakan penglihatannya lebih baik pada waktu sebelum operasi.BAB IVKESIMPULANAstigmatisma adalah kelainan refraksi mata dimana didapatkan bermacam- macam derajat refraksi pada berbagai macam meridian sehingga sinar sejajar yang datang pada mata akan difokuskan pada berbagai macam fokus pula. Terdapat berbagai macam astigmatisma, antara lain simple astigmatisma, mixed astigmatisma dan compound astigmatisma.Terdapat 2 etiologi, yaitu kelainan pada lensa dan kelainan pada kornea. Adapun gejala klinis dari astigmatisme adalah penglihatan kabur atau terjadi distorsi. Pasien juga sering mengeluhkan penglihatan mendua atau melihat objek berbayang-bayang. Sebahagian juga mengeluhkan nyeri kepala dan nyeri pada mata.Koreksi dengan lensa silinder akan memperbaiki visus pasien. Selain lensa terdapat juga pilihan bedah yaitu dengan Radial keratotomy (RK) dan Photorefractive keratectomy (PRK).18DAFTAR PUSTAKA1.Despopoulos A. and Silbernagi S, Color Atlas of Physiology 3rd Edition. London: Thieme, 2003; 344-346.1.Olver J and Cassidy L, Basic Optics and Refraction. In Olver J and Cassidy L, Ophtalmology at a Glance. New York: Blackwell Science, 2005; 22-23.James B, Chew C and Bron A, Lecture Notes on Ophtalmology. New York: Blackwell Publishing, 2003; 20-26.Whitcher J P and Eva P R, Low Vision. In Whitcher J P and Eva P R, Vaughan & Asburys General Ophtalmology. New York: Mc Graw Hill, 2007.Ilyas S, Mailangkay H, Taim H, Saman R dan Simarmata M, 2003. Ilmu Penyakit Mata Untuk Dokter Umum dan mahasiswa Kedokteran Edisi Ke-2. Jakarta.A. K. Khurana, Comprehensive Ophtalmology Fourth Edition: Optics and Refraction, New Age International (P) limited Publishers, 12: 36-38, 2007.Gerhard K. Lang, Ophthalmology A Short Textbook :Optics and Refractive Errors, Thieme, p. 127-136, 2000.1.Deborah, Pavan-Langston,Manual of Ocular Diagnosis and Therapy, 6th Edition:Refractive Surgery, Lippincott Williams and Wilkins, 5:73-100,2008.Roque M., 2009. Astigmatism, PRK. Diunduh dari: http://emedicine.medscape.com/article/1220845-overview#a0101 [Diakses tanggal 28 Juni 2011]1.Harvey M. E., 2009. Development and Treatment of Astigmatism-Related Amblyopia. Optom Vis Sci 86(6): 634-639. Diunduh dari: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2706277/pdf/nihms114434.pdf?? tool=pmcentrez [Diakses tanggal 26 Juni 2011 ]1911. Choi H. Y., Jung J. H. and Kim. M. N., 2010. The Effect of Epiblepharon Surgery on Visual Acuity and With-the-Rule Astigmatism in Children. Korean J Ophthalmol 2010; 24(6) : 325- 330. Diunduh dari:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3016080/pdf/1545-6110_v108_p077.pdf?? tool=pmcentrez