Lampiran 5: Lembar Kuesioner

KUESIONER PENELITIANJudul Penelitian : Pengaruh Peran Keluarga Sebagai PMO terhadap Pencegahan Resiko Putus Obat Pasien TB Paru di Puskesmas Arjuno Malang Tahun 2012

No. Responden:

Alamat:

Pendidikan:

Petunjuk Cara Menjawab :

1. Berilah tanda ( ) pada jawaban yang menurut anda benar dan sesuai dengan kenyataan.

2. Beri tanda ( ) pada kolom YA jika jawaban menurut anda benar, TIDAK jika jawaban menurut anda salah.

NO.SOALJAWABAN

YATIDAK

1Apakah keluarga mengetahui bahwa TBC adalah penyakit paru yang diakibatkan oleh kuman TBC?

2Apakah keluarga mengetahui cara penularan TBC?

3Apakah diperbolehkan untuk menghentikan pengobatan jika gejala sudah berkurang setelah 1 minggu mengalami pengobatan?

4Apakah keluarga selalu mengawasi pasien untuk minum obat setiap hari pada fase awal?

5Apakah keluarga selalu memberikan perawatan bagi pasien?

6Apakah keluarga pernah tidak berusaha mencari bantuan dari tenaga kesehatan?

7Apakah keluarga selalu memberikan perhatian dan kepedulian bagi pasien?

8Apakah keluarga selalu berusaha merendahkan harga diri pasien untuk upaya penyembuhan pasien?

9Apakah keluarga memberikan bantuan finansial/uang untuk pasien berobat/pemeriksaan rutin?

10Apakah keluarga mengetahui jadwal rutin pengambilan obat?

11Apakah keluarga pernah lupa mengingatkan jadwal berobat pasien sehingga pasien tidak berobat?

12Apakah pasien pernah berhenti berobat selama 2 bulan berturut-turut?

13Apakah keluarga selalu mendampingi pasien dalam pengambilan obat di pelayanan kesehatan?

14Apakah keluarga langsung menghentikan pengobatan selamanya tanpa konsultasi jika muncul efek samping obat?

15Apakah keluarga pernah mendapatkan penjelasan dari pelayanan kesehatan mengenai peran keluarga sebagai PMO (Pengawas Menelan Obat) untuk pasien?

16Apakah tugas keluarga untuk mengawasi pasien menelan obat sudah berjalan dengan baik?

17Apakah keluarga menjadi ikut serta dalam pengambilan keputusan pengobatan pasien?

18Apakah keluarga membatasi hubungan pasien dengan lingkungan tempat tinggal karena takut dijauhi oleh lingkungan?

19Apakah keluarga sudah mengupayakan pengadaan ventilasi yang cukup dirumah?

20Apakah keluarga selalu mencari informasi ke pelayanan kesehatan terdekat mengenai kesulitan yang dihadapi?

21Obat utama dalam pengobatan TBC terdiri dari 5 jenis

22Pengobatan TB terbagi menjadi 2 tahap (intensif 2-3 bulan dan lanjutan 4-7 bulan)

23Jarak rumah yang jauh dari pelayanan kesehatan menyebabkan keluarga tidak mau mengantarkan pasien berobat

24Salah satu cara keluarga untuk mencegah resiko putus obat, keluarga selalu mendampingi pasien saat berobat maupun minum obat

25Dampak dari putus obat adalah terjadinya resistensi/kuman kebal obat

26Keluarga selalu memantau langsung pasien dalam menelan obat

27Keluarga memiliki jadwal khusus untuk jadwal berobat

28Pasien selalu tepat waktu dalam pengobatan

29Dukungan keluarga yang berlebihan merupakan penyebab putusnya pengobatan

30Keluarga selalu memastikan tidak ada dosis obat yang terlewati.

31Jarak rumah dengan penyedia layanan kesehatan mempengaruhi keinginan keluarga untuk mengantar pasien

32Pasien pergi berobat selalu didampingi keluarga

33Keluarga membiarkan pasien berangkat berobat sendiri disaat pasien tidak mampu berangkat sendiri

34Pasti ada anggota keluarga lain yang mengantar pasien berobat disaat anda bekerja/berhalangan

35Pasien pernah menolak keluarga untuk diantar, dan berujung pasien ternyata tidak berangkat berobat

36Keluarga pernah memaksa pasien untuk menghentikan pengobatan dikarenakan takut pengobatannya mahal

37Keluarga setiap hari selalu memantau jumlah obat yang telah diminum

38Keluarga takut meminta pertolongan kepada petugas kesehatan jika keluarga dan pasien kesulitan mengambil obat dikarenakan suatu hal

39Jika hendak pergi ke luar kota dalam waktu yang cukup lama, keluarga selalu membawa catatan yang berisi jadwal pengambilan obat

40Keluarga mengerti dan paham tentang jadwal berobat rutin pasien, jadwal pengambilan obat dan jadwal minum obat

58