Lampiran 1

INFORMED CONSENT

Saya yang bertanda tangan di bawah :

Nama : Yuliasih

NIM : 10.100.32047

Adalah salah satu mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan Sekolah

Tinggi Ilmu Kesehatan Faletehan Serang yang sedang melakukan penelitian

tentang hubungan komunikasi terapuetik terhadap tingkat kepuasan pasien di

ruang rawat inap RSUD Malingping Lebak Banten tahun 2012.

Identitas semua responden dan informasi yang diperoleh dalam penelitian

ini akan di jamin kerahasiaannya dan menjadi tanggung jawab saya sebagai

peneliti apabila informasi yang diberikan merugikan di kemudian hari. Semua

aspek dalam penelitian ini akan didiskusikan dengan ahlinya dari Program Studi

Ilmu Keperawatan Faletehan Serang.

Bapak / Ibu dapat mengundurkan diri dari penelitian ini kapan saja tanpa

paksaan apapun. Jika bapak / Ibu memutuskan untuk mengundurkan diri dari

penelitian ini, semua data yang diperoleh dalam penelitian ini tidak akan

disalahgunakan tanpa seizin responden. Informasi yang diperoleh dalam penelitian

ini merupakan bahan atau data yang akan bermanfaat bagi pengembangan Ilmu

Keperawatan dan akan dipublikasikan dalam bentuk skripsi atas kesediaan bapak /

ibu serta kerjasamanya saya ucapkan terima kasih.

Serang, Februari 2012

Peneliti

Lampiran 2

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nomor Responden :

Menyatakan yang sebenarnya pada peneliti, bahwa saya bersedia untuk

berpartisipasi pada penelitian ini dan saya akan membubuhkan nama dan tanda

tangan saya sebagai tanda persetujuan. Saya akan mendapat informasi mengenai

maksud dan tujuan penelitian ini.

Segala akibat dari tindakan penelitian, tidak akan menjadi alasan bagi saya

untuk mengadakan tuntutan dikemudian hari.

Demikian surat persetujuan ini saya buat secara suka rela tanpa paksaan

dari pihak manapun.

Serang..........Februari 2012

(.........................................)

KUESIONER

PERSEPSI PASIEN TERHADAP PELAKSANAAN KOMUNIKASI

TERAPEUTIK PERAWAT

Petunjuk pengisian :

1. Bacalah dengan teliti pertanyaan berikut di bawah ini

2. Berilah tanda ceklist ( √ ) pada pernyataan yang anda anggap sesuai

NO PERNYATAAN YA TIDAK

1.. Perawat waktu pertama bertemu mengucap salam

dan tersenyum pada pasien?

2. Perawat saat pertama bertemu memperkenalkan

diri dengan menyebut namanya dengan jelas

3. Perawat saat pertama bertemu menanyakan nama

anda.

4. Perawat berjabat tangan dengan anda waktu

memperkenalkan diri.

5. Perwat waktu pertama bertemu menjelaskan tata

tertib di rumah sakit

6. Perwat waktu pertama bertemu menjelaskan

pasilitas yang tersedia di rumah sakit

7. Perawat menjelaskan tentang tindakan dan

kegiatan yang akan dilakukan terhadap anda

selama perawatan dan menyampaikannya dengan

jelas.

8. Perawat waktu berkomunikasi dengan anda

memberi kesempatan untuk bertanya

9. Perawat waktu berkomunikasi dengan anda

memberi umpan balik tentang fokus pembicaraan

10 Perawat dalam berkomunikasi menayakan

keluhan anda serta perhatian dan memahami

dengan keluhan yang anda rasakan

11. Ketika berkomunikasi perawat menunjukan

sikap yang sopan dan bersahabat

12. Perawat dalam berkomunikasi dengan anda

menggunakan bahasa yang mudah dimengerti

13 Perawat dalam berkomunikasi dengan anda

memperlihatkan sikap terbuka tidak melipat

tangan, menyilang kaki atau memasukan tangan

dalam kantong

14 Perawat setiap akan melakukan tindakan

menjelaskan tentang prosedur, akibat atau efek

samping dari tindakan yang diberikan.

.15 Perawat saat berkomunikasi dengan anda kadang

sedikit bungkuk atau kadang miring kearah anda

jika diperlukan.

16 Perawat setiap setelah melakukan tindakan

menanyakan kembali keluhan anda

17 Perawat selalu menanyakan perasaan anda

setelah diberi tindakan keperawatan

.18 Perawat senantiasa memberitahu anda waktu

pertemuan selanjutnya pada saat berkomunikasi

dengan anda.

19 Perawat sebelum meninggalkan anda selalu

berpamitan

dan mengucapkan salam.

Lampiran 3

KUESIONER TINGKAT KEPUASAN PASIEN

Petunjuk pengisian;

1. Bacalah dengan teliti pernyataan berikut di bawah ini

2. Berilah tanda cheklist ( √ ) pada pernyataan yang anda anggap sesuai

No Pernyataan Ya Tidak

1 Apakah anda puas pada keramahan perawat pada awal

pertemuan

2 Apakah anda puas dengan cara perawat memperkenalkan

diri

3 Apakah anda puas dengan penjelasan perawat tentang tata

tertib rumah sakit

4 Apakah anda puas dengan penjelasan perawat tentang

fasilitas rumah sakit

5 Apakah anda puas terhadap respon perawat ketika bertanya

tentang keluhan anda

6 Apakah anda puas dengan penjelasan perawat tentang

tindakan yang dilakukan.

7 Apakah anda puas dengan waktu pertemuan yang

dijanjikan perawat.

8 Apakah anda puas dengan perawat ketika berkomunikasi

dengan anda.

9 Apakah anda puas dengan waktu yang diberikan perawat.

10 Apakah anda puas dengan cara perawat berkomunikasi

ketika berpamitan.