1. Faktor Kegagalan dan keberhasilan PSA

1. Faktor PatologisKeberadaan lesi di jaringan pulpa dan lesi di periapikal mempengaruhi tingkat keberhasilan perawatan saluran akar. Beberapa penelitian menunjukan bahwa tidak mungkin menentukan secara klinis besarnya jaringan vital yang tersisa dalam saluran akar dan derajat keterlibatan jaringan peripikal. Faktor patologi yang dapat mempengaruhi hasil perawatan saluran akar adalah (Ingle, 1985; Walton & Torabinejad, 1996) :1. Keadaan patologis jaringan pulpa.Beberapa peneliti melaporkan tidak ada perbedaan yang berarti dalam keberhasilan atau kegagalan perawatan saluran akar yang melibatkan jaringan pulpa vital dengan pulpa nekrosis. Peneliti lain menemukan bahwa kasus dengan pulpa nekrosis memiliki prognosis yang lebih baik bila tidak terdapat lesi periapikal.2. Keadaan patologis periapikalAdanya granuloma atau kista di periapikal dapat mempengaruhi hasil perawatan saluran akar. Secara umum dipercaya bahwa kista apikalis menghasilkan prognosis yang lebih buruk dibandingkan dengan lesi granulomatosa. Teori ini belum dapat dibuktikan karena secara radiografis belum dapat dibedakan dengan jelas ke dua lesi ini dan pemeriksaan histologi kista periapikal sulit dilakukan.3. Keadaan periodontalKerusakan jaringan periodontal merupakan faktor yang dapat mempengaruhi prognosis perawatan saluran akar. Bila ada hubungan antara rongga mulut dengan daerah periapikal melalui suatu poket periodontal, akan mencegah terjadinya proses penyembuhan jaringan lunak di periapikal. Toksin yang dihasilkan oleh plak dentobakterial dapat menambah bertahannya reaksi inflamasi.4. Resorpsi internal dan eksternalKesuksesan perawatan saluran akar bergantung pada kemampuan menghentikan perkembangan resorpsi. Resorpsi internal sebagian besar prognosisnya buruk karena sulit menentukan gambaran radiografis, apakah resorpsi internal telah menyebabkan perforasi. Bermacam-macam cara pengisian saluran akar yang teresorpsi agar mendapatkan pengisian yang hermetis.

2. Faktor PenderitaFaktor penderita yang dapat mempengaruhi keberhasilan atau kegagalan suatu perawatan saluran akar adalah sebagai berikut (Ingle, 1985; Cohen & Burns, 1994; Walton &Torabinejad, 1996) :1. Motivasi PenderitaPasien yang merasa kurang penting memelihara kesehatan mulut dan melalaikannya, mempunyai risiko perawatan yang buruk. Ketidaksenangan yang mungkin timbul selama perawatan akan menyebabkan mereka memilih untuk diekstraksi (Sommer, 1961).2. Usia PenderitaUsia penderita tidak merupakan faktor yang berarti bagi kemungkinan keberhasilan atau kegagalan perawatan saluran akar. Pasien yang lebih tua usianya mengalami penyembuhan yang sama cepatnya dengan pasien yang muda. Tetapi penting diketahui bahwa perawatan lebih sulit dilakukan pada orang tua karena giginya telah banyak mengalami kalsifikasi. Hali ini mengakibatkan prognosis yang buruk, tingkat perawatan bergantung pada kasusnya (Ingle, 1985).3. Keadaan kesehatan umum

Pasien yang memiliki kesehatan umum buruk secara umum memiliki risiko yang buruk terhadap perawatan saluran akar, ketahanan terhadap infeksi di bawah normal. Oleh karena itu keadaan penyakit sistemik, misalnya penyakit jantung, diabetes atau hepatitis, dapat menjelaskan kegagalan perawatan saluran akar di luar kontrol ahli endodontis (Sommer, dkk, 1961; Cohen & Burns, 1994).

3. Faktor PerawatanFaktor perawatan yang dapat mempengaruhi keberhasilan atau kegagalan suatu perawatan saluran akar bergantung kepada :1. Perbedaan operatorDalam perawatan saluran akar dibutuhkan pengetahuan dan aplikasi ilmu biologi serta pelatihan, kecakapan dan kemampuan dalam manipulasi dan menggunakan instrumen-instrumen yang dirancang khusus. Prosedur-prosedur khusus dalam perawatan saluran akar digunakan untuk memperoleh keberhasilan perawatan. Menjadi kewajiban bagi dokter gigi untuk menganalisa pengetahuan serta kemampuan dalam merawat gigi secara benar dan efektif (Healey, 1960; Walton &Torabinejad, 1996).

2. Teknik-teknik perawatanBanyak teknik instrumentasi dan pengisian saluran akar yang tersedia bagi dokter gigi, namun keuntungan klinis secara individual dari masing-masing ukuran keberhasilan secara umum belum dapat ditetapkan. Suatu penelitian menunjukan bahwa teknik yang menghasilkan penutupan apikal yang buruk, akan menghasilkan prognosis yang buruk pula (Walton & Torabinejad, 1996).3. Perluasan preparasi atau pengisian saluran akar.Belum ada penetapan panjang kerja dan tingkat pengisian saluran akar yang ideal dan pasti. Tingkat yang disarankan ialah 0,5 mm, 1 mm atau 1-2 mm lebih pendek dari akar radiografis dan disesuaikan dengan usia penderita. Tingkat keberhasilan yang rendah biasanya berhubungan dengan pengisian yang berlebih, mungkin disebabkan iritasi oleh bahan-bahan dan penutupan apikal yang buruk. Dengan tetap melakukan pengisian saluran akar yang lebih pendek dari apeks radiografis, akan mengurangi kemungkinan kerusakan jaringan periapikal yang lebih jauh (Walton & Torabinejad, 1996).

4. Faktor Anatomi GigiFaktor anatomi gigi dapat mempengaruhi keberhasilan dan kegagalan suatu perawatan saluran akar dengan mempertimbangkan :1. Bentuk saluran akarAdanya pengbengkokan, penyumbatan,saluran akar yang sempit, atau bentuk abnormal lainnya akan berpengaruh terhadap derajat kesulitan perawatan saluran akar yang dilakukan yang memberi efek langsung terhadap prognosis (Walton & Torabinejad, 1996).2. Kelompok gigiAda yang berpendapat bahwa perawatan saluran akar pada gigi tunggal mempunyai hasil yang lebih baik dari pada yang berakar jamak. Hal ini disebabkan karena ada hubungannya dengan interpretasi dan visualisasi daerah apikal pada gambaran radiografi. Tulang kortikal gigi-gigi anterior lebih tipis dibandingkan dengan gigi-gigi posterior sehingga lesi resorpsi pada apeks gigi anterior terlihat lebih jelas. Selain itu, superimposisi struktur radioopak daerah periapikal untuk gigi-gigi anterior terjadi lebih sedikit, sehingga interpretasi radiografinya mudah dilakukan. Radiografi standar lebih mudah didapat pada gigi anterior, sehingga perubahan periapikal lebih

mudah diobservasi dibandingkan dengan gambaran radiologi gigi posterior (Walton & Torabinejad, 1989).3. Saluran lateral atau saluran tambahanHubungan pulpa dengan ligamen periodontal tidak terbatas melalui bagian apikal saja, tetapi juga melalui saluran tambahan yang dapat ditemukan pada setiap permukaan akar. Sebagian besar ditemukan pada setengah apikal akar dan daerah percabangan akar gigi molar yang umumnya berjalan langsung dari saluran akar ke ligamen periodontal (Ingle, 1985). Preparasi dan pengisian saluran akar tanpa memperhitungkan adanya saluran tambahan, sering menimbulkan rasa sakit yang hebat sesudah perawatan dan menjurus ke arah kegagalan perawatan akhir (Guttman, 1988).

5. Kecelakaan ProseduralKecelakaan pada perawatan saluran akar dapat memberi pengaruh pada hasil akhir perawatan saluran akar, misalnya :1. Terbentuknya ledge (birai) atau perforasi lateral.Birai adalah suatu daerah artifikasi yang tidak beraturan pada permukaan dinding saluran akar yang merintangi penempatan instrumen untuk mencapai ujung saluran (Guttman, et all, 1992). Birai terbentuk karena penggunaan instrumen yang terlalu besar, tidak sesuai dengan urutan; penempatan instrument yang kurang dari panjang kerja atau penggunaan instrumen yang lurus serta tidak fleksibel di dalam saluran akar yang bengkok (Grossman, 1988, Weine, 1996).Birai dan ferforasi lateral dapat memberikan pengaruh yang merugikan pada prognosis selama kejadian ini menghalangi pembersihan, pembentukan dan pengisian saluran akar yang memadai (Walton & Torabinejad, 1966).

2. Instrumen patahPatahnya instrumen yang terjadi pada waktu melakukan perawatan saluran akar akan mempengaruhi prognosis keberhasilan dan kegagalan perawatan. Prognosisnya bergantung pada seberapa banyak saluran sebelah apikal patahan yang masih belum dibersihkan dan belum diobturasi serta seberapa banyak patahannya. Prognosis yang baik jika patahan instrumen yang besar dan terjadi ditahap akhir preparasi serta mendekati panjang kerja. Prognosis yang lebih buruk jika saluran akar belum dibersihkan dan patahannya terjadi dekat apeks atau diluar foramen apikalis pada tahap awal preparasi (Grossman, 1988; Walton & Torabinejad, 1996).4. Fraktur akar vertikalFraktur akar vertikal dapat disebabkan oleh kekuatan kondensasi aplikasi yang berlebihan pada waktu mengisi saluran akar atau pada waktu penempatan pasak. Adanya fraktur akar vertikal memiliki prognosis yang buruk terhadap hasil perawatan karena menyebabkan iritasi terhadap ligamen periodontal (Walton &Torabinejad, 1996).

2. Tanda2 klinis kegagalan PSA?

Tanda-tanda Kegagalan secara KlinisKegagalan perawatan saluran akar yang dilihat secara klinis yang lazim dinilai adalah tanda gejala klinis, yaitu :1. Rasa nyeri baik secara spontan maupun bila kena rangsang.2. Perkusi dan tekanan terasa peka.3. Palpasi mukosa sekitar gigi terasa peka.4. Pembengkakan pada mukosa sekitar gigi dan nyeri bila ditekan.5. Adanya fistula pada daerah apikal.

3.5.4.2. Tanda-tanda Kegagalan secara RadiografisKemungkinan kesalahan dalam interprestasi radiografis adalah faktor penting yang dapat merumitkan keadaan. Konsistensi dalam jenis film dan waktu pengambilan, angulasi tabung sinar dan film, kondisi penilaian radiograf yang sama merupakan hal-hal yang penting untuk diperhatikan. Biasa perorangan juga akan mempengaruhi interpretasi radiografis. Perubahan radiologis cenderung bervariasi menurut orang yang memeriksanya sehingga pendapat yang dihasilkan pun berbeda. Tanda-tanda kegagalan perawatan saluran akar secara radiografis adalah adanya :1. Perluasan daerah radiolusen di dalam ruang pulpa (internal resorption).2. Pelebaran jaringan periodontium.3. Perluasan gambaran radiolusen di daerah periapikal.

3.5.4.3. Tanda-tanda Kegagalan secara Histologis (Mikroskopis)Karena kurangnya penelitian histologis yang terkendali dengan baik, ada ketidakpastian mengenai derajat korelasi antara temuan histologis dengan gambaran radiologisnya. Pemeriksaan histologis rutin jaringan periapikal pasien jarang dilakukan. Tanda-tanda kegagalan secara histologis adalah :1. Adanya sel-sel radang akut dan kronik di dalam jaringan pulpa dan periapikal.2. Ada mikro abses.3. Jaringan pulpa mengalami degeneratif sampai nekrotik.

3. Interpretasi radiopaque pda atap pulpa dan koronal

Pada atap pulpa : Karena ada basis dari pengisian saluran akar sehingga saat rontgen sinar x tidak dapat menembus jaringan dan timbul radioopaque

Pada koronal : karena terdapat tambalan komposit dan bahan pengisi saluran akar sehinggga pada saat rontgen sinar x tidak dapat menembus jaringan dan timbul radiopaque

4. Interpretasi radiolusen pda apical gigi

Karena terdapat abses peripaikal pada apical gigi tersebut mengakibatkan sinar x rontgen dapat menembus karena abses berisi cairan sehingga terdapat gambaran radiousen

5. Mngapa pda perkusi dan tekanan gigi 36 trasa sakit?

Karena pada apical gigi terdapat proses inflamasi akibat tambalab pecah tersebut bakteri masuk,kemudian inflamasi.sel pertahanan tubuh kalah dan kemudian membentuk abses,abses tersebut menekan jaringa2 sekitar termasuk pembuluh darah dan pembuluh saraf sehingga mengakibatkan rasa sakit bila ditekan dan diperkusi..

6. Prawatan yg dilakukan utk kasus dskenario?

Perawatan akar konvensional

Mengulangi psa melalui kalan msuk dr mahkota :membersihkan saluran akar dr iritan yg sbagian besar trdiri dr mikroorganisme yg msih brtahan dr prawatan sebelumnya

Indikasi :prawatan sebelumnya mnunjukan kegagalan scra klinins maupun radiograf,OH dan sistemiknya baik

Kontraindikasi : luksasi derajat 3 dan jaringan periodontal tdk mndukung

Perawatan pmbdehan(retrograt)

Bila konvensional tdk bsa dilakukan Tujuanya:menutup rapat saluran akar pada apeksnya (bila ada sisa2

mikroorganisme tdk boleh masuk ke saluran akarnya)

-didrainase dan diberikan antibiotic setelah itu baru dilakukan PSA ualng konvensional

7. Apa yg mnyebabkan tmbalan gigi 36 terlepas?

Karena riwayat PSA sehingga banyak jaringan pendukung yg hilang

Karena restorasi yg tdk adekuat

Karena MOD,shngga tdk ada jaringan yg mndukung atau penutupanya tdk adekuat

8. Etiologi benjolan pada gusi dan diagnose kasus scenario

Abses Pengisian bahan saluran akar yg tdk hermetic Tambalan lepas Sterilisasi yg tdk sempurna shngga mikroorgansime masih tertinggal Dx: 36 gigi non vital dengan abses periapikal serta fistula pda gusi

9. Bagaimana pathogenesis benjolan kecil pada gingival?

Multifaktorial bakteri dan prduk toksin masuk kejaringan inflamasi pda periapikalabses(reaksi pertahanan agar tdk mnyebar kejaringan lainya)bahan supuratif keluar dr gingival atau mukosa melalui lubang kecil yg disebut fistula(karena abses periapikal mncari jalan keluar shngga terbentuk benjolan kecil)

10. Prognosa perawatan ulang

Prognosa baik bila : saluran akar lurus,pasien kooperatif,ada fistula utk drainase absesnya

Abses :

Pengisian bahan saluran akar yg tdk hermetic :

Tambalan lepas :

Sterilisasi yg tdk sempurna shngga mikroorgansime masih tertinggal: