No. Spesialisasi RuanganPasien Keluar

JENIS INFEKSI NOSOKOMIAL Lain - lainISK ILO Pnuemonia Sepsis Dekubitus Phlebitis

INPasien Katete

r% IN Pasien Operasi % IN

Semua Pasien % IN

Semua Pasien % IN

Semua

Pasien% IN Pasien Infus dan injeksi % IN

Pasien Beresiko %

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

1 Bedah 2 Penyakit Dalam 3 Ruang Anak 4 Kebidanan 5 Syaraf 6 Umum 7 ICU 8 NICU 9 PICU

10 Perinatologi

11 Lain - lain

99 TOTAL

FORMULIR PELAPORAN INFEKSI NOSOKOMIALBulan : ..

Nama Rumah Sakit : .

..

Direktur RS : ..

Tanda Tangan : ..

Nama Terang : ..

No Kode RS :

Formulir RL 6