PSIKOSIS AKUT (F 23), GANGGUAN MENTAL dan

PERILAKU AKIBAT PENGGUNAAN ZAT dan

PENGGUNAAN ZAT PSIKOAKTIF LAINNYA (F 19.5)

Oleh :

Arif Budiman S I1A006063Riyana Noor Oktariyanti I1A006053Lina Rahmati I1A008007Purnama I1A008053

Pembimbingdr. H. Asyikin Noor, Sp.KJ M.AP

UPF/Lab Ilmu Kedokteran Jiwa

FK Unlam-RSJ SAMBANG LIHUM

Mei, 2012

LAPORAN PEMERIKSAAN PSIKIATRIK

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. F

Usia : 33 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Desa

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Pernah bekerja (kaum mesjid)

Agama : Islam

Suku :

Bangsa : Indonesia

Status Perkawinan : Menikah

MRS Tanggal : 21 Mei 2012

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

- Alloanamnesa pada tanggal 21 Mei 2012, pukul 16.00 WITA, diperoleh

dari ayah dan istri pasien.

- Autoanamnesa pada tanggal, pukul WITA.

A. KELUHAN UTAMA

Bicara meracau, mengamuk

KELUHAN TAMBAHAN

Penyalahgunaan obat dextromethorpan.

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

± 10 hari yang lalu (Sabtu, 13 Mei 2012) os mulai mengalami

perubahan sikap yaitu bicara meracau dan mengamuk sampai merusak

warung tetangga. Pada saat mengamuk os tidak melukai orang lain.

Perubahan sikap ini muncul pada hari yang sama setelah os memium

segenggam obat dextromethorpan, yang dilihat oleh adik os. Namun, tidak

diketahui secara pasti jumlah obat tersebut. Hari Minggu (14 Mei 2012) os

merasa dikejar-kejar oleh 2 orang sehingga os lari ke dalam Mesjid dengn

membawa sebilah parang, pada kenyataannya menurut warga sekitar tidak

ada yang mengejar os. Malam harinya os mulai dipasung oleh keluarga

selama 8 hari sampai tiba di rumah sakit. Selama dipasung os makan,

minum dan mandi dibantu oleh istri sehingga membuat os merasa putus

asa dan sering mengutarakan rasa ingin mati.

± sejak 3 bulan os mulai mengkonsumsi obat dextromethorpan

padahal os tidak ada keluhan batuk. Os mengatakan jika tidak minum obat

tersebut, os mengalami sakit kepala. Os mengkonsumsi obat tersebut

sebanyak 3 biji sekali minum dalam sehari.

Menurut keluarga, os mempunyai perasaan tidak senang terhadap

seorang guru agama pendatang baru di kampungnya yang diduga

menyebarkan ajaran sesat. Dugaan ini dibenarkan oleh ayah dan istri os

yang melihat sendiri bahwa sebagian penduduk sekitar mulai

meninggalkan sholat.

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

- Pasien tidak pernah dirawat di RS sebelumnya.

- Pasien tidak pernah kecelakaan yang menyebabkan trauma kepala

- Tidak pernah ada riwayat demam dengan penurunan kesadaran

- Tidak ada riwayat kejang atau sakit berat lainnya.

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat Prenatal

Lahir cukup bulan, spontan, tidak ada kesulitan saat dilahirkan dengan

bantuan bidan di rumah. Lahir langsung menangis. Selama os dalam

kandungan, ibu penderita tidak pernah mengalami masalah kesehatan

yang serius.

2. Riwayat Masa Bayi (0-1 Tahun)

Riwayat tumbuh kembang baik seperti anak seusianya, tidak pernah

kejang dan tidak pernah panas tinggi.

3. Riwayat masa Kanak-kanak (3-12 tahun)

Riwayat tumbuh kembang selama anak-anak baik. Penderita termasuk

anak yang mudah bergaul.

4. Riwayat Masa Remaja

Penderita punya banyak teman dan sering berkumpul dengan teman-

temannya. Lingkungan pergaulan tidak baik, dimana penderita

bersama teman-temannya sering mengkonsumsi alkohol.

5. Riwayat Pendidikan

Pasien hanya bersekolah sampai lulus SD.

6. Riwayat Pekerjaan

Pasien bekerja sebagai kaum di mesjid di kampungnya.

7. Riwayat Perkawinan

Pasien menikah sebanyak 3 kali dengan 2x perceraian

E. RIWAYAT KELUARGA

Genogram:

Keterangan :

Laki-laki :

Perempuan :

Penderita :

Herediter : (-)

F. RIWAYAT SITUASI SEKARANG

Pasien tinggal dengan istri dan anak kandungnya.

G. PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRI DAN LINGKUNGANNYA

?

III. STATUS MENTAL

A. DESKRIPSI UMUM

1. Penampilan

Pasien seorang laki-laki perawakan sedang, sedikit gemuk, kulit sawo

matang, tidak memakai baju, hanya memakai sarung kotak-kotak

berwarna coklat. Pasien dalam keadaan tidak sadarkan diri di atas

branker dengan tangan dan kaki terikat.

2. Kesadaran

Somnolen

3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Sulit dievaluasi

4. Pembicaraan

Sulit dievaluasi

5. Sikap terhadap Pemeriksa

Sulit dievaluasi

6. Kontak Psikis

Sulit dievaluasi

B. KEADAAN AFEKTIF, PERASAAN EKSPRESI AFEKTIF

KESERASIAN SERTA EMPATI

1. Afek (mood) : Sulit dievaluasi

2. Ekspresi afektif : Sulit dievaluasi

3. Keserasian : Sulit dievaluasi

4. Empati : Sulit dievaluasi

A. FUNGSI KOGNITIF

Kesadaran : Sulit dievaluasi

1. Orientasi

- Waktu : Sulit dievaluasi

- Tempat : Sulit dievaluasi

- Orang : Sulit dievaluasi

- Situasi : Sulit dievaluasi

3. Konsentrasi : Sulit dievaluasi

4. Daya Ingat :

Jangka pendek : Sulit dievaluasi

Jangka panjang : Sulit dievaluasi

Segera : Sulit dievaluasi

5. Intelegensi dan Pengetahuan Umum :

Sulit dievaluasi

6. Pikiran abstrak : Sulit dievaluasi

B. GANGGUAN PERSEPSI

1. Halusinasi : auditorik (-) dan visual (+)

2. Ilusi : (-)

3. Depersonalisasi / Derealisasi : Sulit dievaluasi

C. PROSES PIKIR

1. Arus pikir

a. Produktivitas : Sulit dievaluasi

b. Kontinuitas : Sulit dievaluasi

c. Hendaya berbahasa : Sulit dievaluasi

2. Isi Pikir

a. Preocupasi : Sulit dievaluasi

b. Gangguan isi pikir : Sulit dievaluasi

c. Waham : Sulit dievaluasi

D. PENGENDALIAN IMPULS

Sulit dievaluasi

E. DAYA NILAI

1. Daya nilai sosial :

2. Uji Daya nilai :

3. Penilaian Realita : Terganggu

F. TILIKAN

Sulit dievaluasi

G. TARAF DAPAT DIPERCAYA

Sulit dievaluasi

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

1. STATUS INTERNUS

Keadaan umum : Somnolen

Gizi : Cukup

Tanda vital : TD = /

N = 80 x/m

RR = 20x/m

T = 36,8° C

Kepala:

Mata : palpebra tidak edema, konjungtiva tidak anemis, sklera

tidak ikterik, pupil isokor, refleks cahaya +/+

Telinga : bentuk normal, sekret tidak ada, serumen minimal

Hidung : bentuk normal, tidak ada epistaksis, tidak ada tumor,

kotoran hidung minimal

Mulut : bentuk normal dan simetris, mukosa bibir tidak kering dan

tidak pucat, pembengkakan gusi tidak ada dan tidak

mudah berdarah, lidah tidak tremor.

Leher : Pulsasi vena jugularis tidak tampak, tekanan tidak

meningkat, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.

Thoraks:

Inspeksi : bentuk dan gerak simetris

Palpasi : fremitus raba simetris

Perkusi :

- pulmo : sonor

- cor : batas jantung normal

Auskultasi:

- pulmo : suara nafas vesikuler

- cor : S1& S2 tunggal

Abdomen :

Inspeksi : Simetris

Palpasi : Tidak nyeri tekan, hepar dan lien tidak teraba

Perkusi : timpani

Auskultasi : bising usus (+) tidak meningkat

Ekstemitas : pergerakan bebas, tonus baik, tidak ada edema dan atropi,

tremor (-)

2. STATUS NEUROLOGIKUS

N I – XII : Tidak ada kelainan

Gejala rangsang meningeal : Tidak ada

Gejala TIK meningkat : Tidak ada

Refleks Fisiologis : Normal

Refleks patologis : Tidak ada

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Alloanamnesa

± 10 hari yang lalu, os mulai mengalami perubahan sikap yaitu

bicara meracau dan mengamuk sampai merusak warung tetangga.

Perubahan sikap os muncul pada hari yang sama setelah os

meminum segenggam obat dextromethorpan, yang dilihat oleh adik

os.

1 hari sesudah minum obat dextromethorpan, os merasa dikejar-

kejar oleh 2 orang sehingga os lari ke dalam Mesjid dengn

membawa sebilah parang, pada kenyataannya menurut warga

sekitar tidak ada yang mengejar os.

Malam harinya os mulai dipasung oleh keluarga selama 8 hari

sampai tiba di rumah sakit. Selama dipasung os makan, minum dan

mandi dibantu oleh istri sehingga membuat os merasa putus asa

dan sering mengutarakan rasa ingin mati.

± sejak 3 bulan os mulai mengkonsumsi obat dextromethorpan

padahal os tidak ada keluhan batuk. Os mengkonsumsi obat

tersebut sebanyak 3 biji sekali minum dalam sehari.

Stresor psikososial berasal dari lingkungan tempat tinggal

Autoanamnesa:

Perilaku dan aktifitas psikomotor :

Kontak psikis :

Afek :

Ekspresi afektif :

Empati :

Halusinasi :

Isi pikir :

Depersonalisasi :

Preokupasi :

Penilaian realita :

Tilikan :

Taraf dapat dipercaya :

VI. EVALUASI MULTIAKSIAL

1. AKSIS I : Psikotik akut (f.23), Gangguan mental dan perilaku

akibat penggunaan zat multiple dan penggunaan zat psikoaktif lainnya

(F19.5)

2. AKSIS II :

3. AKSIS III : None

4. AKSIS IV : Lingkungan sosial

5. AKSIS V : GAF scale 50-41 (beberapa gejala berat, disabilitas

berat)

VII. DAFTAR MASALAH

1. ORGANOBIOLOGIK

Status interna dan neurologis dalam batas normal

2. PSIKOLOGIK

3. SOSIAL/KELUARGA

Stresor pergaulan

VIII. PROGNOSIS

Diagnosa penyakit : buruk

Perjalanan penyakit : buruk

Ciri kepribadian : buruk

Stressor psikososial : buruk

Riwayat Herediter : baik

Usia saat menderita : buruk

Pola keluarga : baik

Pendidikan : buruk

Aktivitas pekerjaan : baik

Perkawinan : baik

Ekonomi : buruk

Lingkungan sosial : buruk

Organobiologik : baik

Pengobatan psikiatrik : tidak ada

Kesimpulan : Dubia ad malam

IX. RENCANA TERAPI

Medika mentosa :

Injeksi Chlorpromazine 100mg (im)

Chlorpromazine 2 x 100 mg tablet

Trihexypenidil 3 x 5 mg tablet

Haloperidol 3x1,5mg

Psikoterapi : Psikoterapi suportif terhadap penderita dan keluarga

Rehabilitasi : sesuai bakat dan minat penderita

Usul pemeriksaan penunjang:

- Laboratorium darah.

- Tes psikologi

X. DISKUSI

Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat didefinisikan

sebagai gangguan yang bervariasi luas dan berbeda tingkat keparahannya

akibat penggunaan satu/lebih zat psikoaktif (dengan atau tanpa resep

dokter).

Berdasarkan hasil anamnesa dan pemeriksaan psikiatri, dengan

berdasarkan kriteria diagnostik dari PPDGJ III menunjukkan bahwa

penderita mengalami gangguan psikotik akut akibat penggunaan zat

multiple dan penggunaan zat psikoaktif lainnya (F19). Kriteria diagnostik

secara umum telah terpenuhi yaitu adanya riwayat penderita dalam

penggunaan zat psikoaktif yang bercampur baur, bukan akibat sindrom

ketergantungan dan bukan keadaan putus zat, tetapi tampak adanya

gangguan psikotik yang jelas yaitu adanya waham keartisan dan gangguan

psikomotor dengan manifestasi mengamuk

Psikosa didefinisikan sebagai suatu gangguan jiwa dengan

kehilangan rasa kenyataan (sense of reality). Hal ini diketahui dengan

terdapatnya gangguan pada hidup perasaan (afek dan emosi), proses

berfikir, psikomotorik dan kemauan sedemikian rupa sehingga semua ini

tidak sesuai dengan kenyataan lagi.

Pada penderita ini fase prodormal dimulai pada tahun 2006 yang

ditandai dengan penderita mulai menarik diri dari pergaulan, mulai sering

melamun dan diam.

Fase aktif pada penderita ini dimulai pada bulan agustus 2007

dimana penderita mengamuk dengan mengusir keluarga dan merusak

barang-barang yang bukan miliknya.

Perjalanan penyakit dari penderita ini dapat dilihat pada diagram

Longitudinal History berikut :

Aktif

Prodromal

2006 Agustus 2007

Kasus ini dapat didiagnosa banding dengan gangguan mental lain

yang dicetuskan dan diberatkan oleh penggunaan zat psikoaktif misal

skizofrenia (F20). Gangguan psikotik lir-skizofrenia (F.32.2) dan

Gangguan kepribadian Paranoid

Pada skizofrenia (F.20) onset gejala lebih dari 1 bulan lamanya

dan timbul bukan karena diinduksi obat-obatan, sedangkan pada kasus ini

ditemukan adanya riwayat penggunaan zat psikoaktif sehingga diagnosa

skizofrenia tidak sesuai. Pada gangguan psikotik lir-skizofrenia akut onset

gejala psikotik 2 minggu atau kurang dan memenuhi kriteria skizofrenia

(F20) dan tidak ditemukan adanya riwayat penggunaan zat psikoaktif.

Dapat didiagnosa banding dengan Gangguan Kepribadian Paranoid

(F60.0), dengan ditemukannya kepekaan berlebihan terhadap penolakan,

kecurigaan yang mendalam tanpa memperhatikan situasi yang ada dan

tanpa adanya halusinasi dan waham. Namun pada kasus ini penderita

mengalami waham sehingga diagnosa tersebut dapat disingkirkan.

Penderita ini dianjurkan untuk mendapat terapi psikofarmaka

dengan Clorpromazine 3 x 100 mg/hari, Trihexylpenidil 3x2mg/hari,

haloperidol 3x1,5mg/hari, serta injeksi Clorpromazine 50mg (im) bila

perlu.

Clorpromazine merupakan obat anti psikotik dengan efek sekunder

berupa sedasi kuat sehingga berguna untuk mengatasi gaduh gelisah, rasa

curiga dan ketakutan serta gangguan tidur. Efek primer obat ini

memerlukan waktu 2-3 minggu untuk bekerja optimal.

Trihexylpenidil 3x2mg/hari diberikan untuk mengatasi adanya efek

samping dari pemberian obat anti psikotik seperti gangguan

ekstrapiramidal (distonia akut, sindrom Parkinson), misalnya kedua tangan

gemetar (tremor), kekakuan alat gerak (kalau berjalan seperti robot), otot

leher kaku sehingga kepala yang bersangkutan seolah-olah terpelintir dan

lain sebagainya. Apabila sindrom Parkinson sudah terkendali diusahakan

penurunan dosis secara bertahap, untuk menentukan apakah masih

dibutuhkan obat antiparkinson.

Haloperidol merupakan neuroleptik dengan dosis terapetik rendah

sehingga lebih tepat untuk gejala skizoprenia seperti otisme, gangguan

proses berpikir (nonrealistik, waham dan sebagainya) dan gangguan afek

serta emosi. Haloperidol diberikan dengan dosis 3 X 1,5 mg/hari untuk

mengatasi gejala psikotik primer berupa halusinasi dan waham.

Efek samping obat antipsikosis salah satunya hepatotoksis maka

perlu dilakukan pemeriksaan laboratorium rutin dam kimia darah terutama

untuk memeriksa fungsi hati (SGOT, SGPT) dapat juga dari pemeriksaan

fisik, tanda ikterik, palpasi hepar. Pada pasien ini tidak didapatkan tanda-

tanda hepatotoksik dari pemeriksaan fisik.

Prognosis untuk penderita ini adalah dubia ad malam, karena

dilihat dari diagnosis penyakit, perjalanan penyakit, ciri kepribadian,

stressor psikososial yang buruk, pendidikan, pola keluarga, perkawinan,

ekonomi, pengobatan psikiatrik, ketaatan pengobatan penderita buruk.

Pada pasien ini juga diperlukan psikoterapi dan rehabilitasi

bertujuan untuk menguatkan daya tahan mental, mempertahankan kontrol

diri dan mengembalikan keseimbangan adaptatif berupa terapi keluarga

dan masyarakat agar bisa menerima keadaan penderita dengan tidak

menimbulkan stressor-stressor baru, dengan menciptakan suasana yang

kondusif untuk kesembuhan penderita.