10. ukme 2. kesehatan lingkungan

8/16/2019 10. UKME 2. Kesehatan Lingkungan

1/104

2.2. Kesehatan Lingkungan

Kegiatan Kesehatan Lingkungan di Puskesmas antara lain melaksanakan pembinaan dan

pengawasan sarana air minum (SAM), tempat-tempat umum (TTU), dan tempat

pengelolaan makanan (TPM) dengan melaksanakan kegiatan inspeksi kesehatan

lingkungan SAM, TTU, dan TPM

Kegiatan kesehatan lingkungan !ang dilaksanakan dalam gedung Puskesmas adalah

melaksanakan konseling kesehatan lingkungan (pemberda!aan indi"idu) dan promosi

kesehatan lingkungan (pen!uluhan, pemberda!aan, dan in#ormasi media lain)

Kegiatan kesehatan lingkungan model kawasan dilaksanakan oleh Puskesmas dalam

bentuk kegiatan Sanitasi Total $erbasis Mas!arakat (ST$M), !aitu gerakan mas!arakat

desa menerapkan % pilar ST$M & stop buang air besar sembarangan, 'u'i tangan pakai

sabun, pengelolaan air minum dan makanan rumah tangga, pengamanan sampah rumah

tangga, pengamanan limbah 'air rumah tangga

nstrumen !ang digunakan dalam kegiatan kesehatan lingkungan adalah&

• *egister +ata +asar Sarana Air Minum

• Kartu nspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air Minum

• *egister nspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air Minum

• *egister nspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air Minum Menurut +esa (bulan

dan tahun)

• Kartu nspeksi Kesehatan Lingkungan *umah

• *egister nspeksi Kesehatan Lingkungan *umah

• *egister nspeksi Kesehatan Lingkungan *umah Menurut +esa (bulan dan tahun)

• *egister +ata +asar Sarana Tempat-Tempat Umum

• Kartu nspeksi Kesehatan Lingkungan Tempat-Tempat Umum

• *egister nspeksi Kesehatan Lingkungan Tempat-tempat Umum

• *egister nspeksi Kesehatan Lingkungan Tempat-Tempat Umum Menurut enis

TTU (bulan dan tahun)

• *egister +ata +asar Sarana Tempat pengelolaan Makanan

• Kartu nspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Tempat Pengelolaan Makanan

1Peraturan Menteri Kesehatan omor . Tahun /01 tentang Sanitasi Total $erbasis Mas!arakat

1


2/104

• *egister nspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Tempat-tempat Pengelolaan

Makanan

• *egister nspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Tempat-Tempat Pengelolaan

Makanan Menurut enis Sarana (bulan dan tahun)

• 2ormulir denti#ikasi Keluarga Melaksanakan Stop $uang Air $esar Sembarangan

(S$S)34+2

• 2ormulir denti#ikasi Keluarga Melaksanakan ST$M

• *egister Pembinaan dan Penilaian +esa ST$M

• Register Verfkasi Desa STBM

• Kartu Konseling Kesehatan Lingkungan3Kartu Status Kesehatan Lingkungan

• *egister Konseling Kesehatan Lingkungan (Klinik Sanitasi)

5ambar // Skema Kegiatan Kesehatan Lingkungan

2

Sarana

diperiksa

Kartu Inspeksi

Kesehatan

Lingkungan

Register

Inspeksi

Kesehatan

Lingkungan

Kartu Inspeksi

Kesehatan

Lingkungan

MenurutSarana/Desa

Per Bulan/Tahun

Desa

Melaksanak

an STBM

Fr!ulir

Identifkasi

Keluarga Stp

B"Bs # Fr!ulir

Register

Pe!$inaan dan

Penilaian desa

Register

Verifkasi

desa STBM

Pasien /

Klien

!endapat

pela%anan

knseling

KL

Kartu

Knseling

Kesehatan

LIngkungan

Register

Knseling

Kesehatan

Lingkungan


3/104

a. *egister +ata +asar Sarana Air Minum

) Penggunaan

*egister +ata +asar Sarana Air Minum digunakan untuk men'atat data sarana

air minum !ang pernah terda#tar di Puskesmas

+ata dasar sarana air minum ini berguna untuk mengetahui 6enis dan 6umlah

sarana air minum !ang men6adi sasaran program kesehatan lingkungan di

Puskesmas

Setiap akhir tahun, berdasarkan data sasaran sarana air minum ini dapat

die"aluasi 6umlah sarana !ang dilakukan pengawasan, sarana !ang dapat

dibina, sarana !ang telah memenuhi s!arat kesehatan

/) Sumber +ata

Sumber data *egister +ata +asar Sarana Air Minum adalah hasil pendataan

sarana air minum di mas!arakat, atau berdasarkan data sarana air minum !ang

ter'atat pada kartu-kartu inspeksi kesehatan lingkungan sarana air minum

.) enis +ata, +e#inisi 4perasional, nstrumen dan 7ara Pengisian

enis data dan de#inisi operasional pada *egister +ata +asar Sarana Air

Minum ter'antum dalam Tabel // *egister +ata +asar Sarana Air Minum

7ontoh instrumen *egister +ata +asar Sarana Air Minum dan 'ara

pengisiann!a ter'antum pada nstrumen // *egister +ata +asar Sarana Air

Minum

&


4/104

Ta$el 2'2'1'

(enis Data dan Defnisi )perasinal Register Data Dasar Sarana "ir Minu!*' (enis Data Defnisi )perasinal1 Puskes!as *a!a Puskes!as pelaksana kegiatan pendataan

data dasar sarana air !inu!2 Kde Kde puskes!as sesuai pengkdeaan %ang

ditetapkan ke!enterian kesehatan& * *!r urut pendataan+ dDi!ulai angka 1 setiap

tahun, Tanggal Pendataan Tanggal dilakukan pendataan sarana

"pa$ila dilakukan per$aikan pendataan+ !isal na!ape!ilik $erganti+ !aka tanggal pendataandiper$arui sesuai tanggal per$aikan'

- (enis Sarana Sarana "ir Minu! %ang !en.adi prgra! pe!$inaandan pengaasan sesuai Peraturan MenteriKesehatan RI *!r' MK 0&/M*KS/PR/VI/2313+tentang Tatalaksana Pengaasan Kualitas "irMinu!' Lihat pada Kde (enis Sarana

Kde (enis Sarana Merupakan kde setiap .enis sarana air !inu! 45+

se$agai $erikut 6

1' Sarana air !inu! P"M 731/P"M52' Sarana air !inu! nn P"M 732/K"M5&' Su!ur 8ali 73&59S8L5

,' Pena!pungan air hu.an 73,/P":5-' Perlindungan !ata air 73-/PM"5' Su!ur $r dengan p!pa 73/SBP50' Ter!inal air 730/T"5;' M$il tangki 73;/MT"55


5/104

12 Telepn atau e!ail Sarana k!unikasi %ang dapat digunaan dala!rangka pe!$inaan+ pengaasan atau pe!$erianin=r!asi lainn%a

1& Kde sarana air !inu! Kde dari setiap sarana %ang dapat digunakandala! pengarsipan data sarana dan penelusuran

ke$eradaan sarana

-


6/104

Instrumen 2.2.1REGISTER DATA DASAR SARANA AIR MINUM

Puskesmas:

Kode:

* Tgl

Da=tar

(enisSaran

a

"la!at Pe!ilik/Penanggung.aa$

(!lPe!a kai

Telp/!ailKde

Sarana

Risik Knta!inasi7Tahun5

Desa R>/RT Lokasi*a!a

Status

*KK

1 2 & ! 0 ; < 13 11 12 1& 1, 1- 1

?ara PengisianSe$aikn%a setiap .enis sarana air !inu! !e!pun%ai register sendiri9sendiri'

Puskes!as Diisi *a!a Puskes!as pelaksana kegiatanKde Diisi Kde Puskes!asKl! 16

*!r urut+ di!ulai n!r 1 setiap tahun

Kl! 26

Diisi tanggal penda=ataran sarana

Kl! & 6 diisi dengan kde setiap .enis sarana air !inu! 45+ se$agai $erikut 61' Sarana air !inu! P"M 7P"M52' Sarana air !inu! nn P"M 7K!unal5 7K"M5&' Su!ur 8ali 7S8L5,' Pena!pungan air hu.an 7P":5


7/104

-' Perlindungan !ata air 7PM"5' Su!ur $r dengan p!pa 7SBP50' Ter!inal air 7T"5;' M$il tangki air 7MT"5RT9

A9kde sarana air !inu!"" 2 digit terakhir tahun pendataan###9kde setiap .enis sarana air !inu!KK 9kde ka$/kta+ DD9kde desa+R$RT9kde R> dan RT+UU9 n!r urut sarana di RT tertentu per.enis saranaPenelusuran ke$eradaan sarana air !inu! adalah $erdasarkan kde sarana air !inu! dan na!ape!ilik/na!a kepala keluarga ru!ah terdekat dengan sarana

Kl! 1&91 Risik Knta!inasi 7Tahun5Diisi data hasil inspeksi kesehatan lingkungan sarana air !inu! setiap tahun+ setidak9tidakn%a tigatahun terakhir'Data hasil inspeksi kesehatan lingkungan kesehatan sarana air !inu! setiap tahun adalah hasil

0


8/104

inspeksi kesehatan lingkungan terakhir pada tahun terse$ut'

;


9/104

b. Kartu Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air Minum

) Penggunaan

Kartu nspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air Minum digunakan untuk

men'atat hasil inspeksi sarana air minum nspeksi kesehatan lingkungan

sarana air minum adalah kegiatan pembinaan dan atau

pemeriksaan3pengawasan sarana air minum agar memenuhi pers!aratan baku

mutu air minum 8asil inspeksi kesehatan lingkungan sarana air minum terakhir

pada tahun ber6alan merupakan status kesehatan lingkungan sarana air minum

tahun ber6alan

Kartu nspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air Minum ini merupakan kartu

inspeksi kesehatan lingkungan sarana air minum umum, sehingga untuk

masing-masing sarana air minum perlu disesuaikan, terutama pada 6enis

paramater !ang diperiksa

/) Sumber +ata

Sumber data Kartu nspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air Minum adalah

hasil pemeriksaan kesehatan lingkungan sarana air minum

.) enis +ata, +e#inisi 4perasional, nstrumen

enis data dan de#inisi operasional pada Kartu nspeksi Kesehatan LingkunganSarana Air Minum ter'antum dalam Tabel /// Kartu nspeksi Kesehatan

Lingkungan Sarana Air Minum

7ontoh instrumen Kartu nspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air Minum dan

7ara Pengisiann!a ter'antum pada nstrumen /// Kartu nspeksi Kesehatan

Lingkungan Sarana Air Minum


10/104

Tabel ///

(enis Data dan Defnisi perasinal Kartu Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana "irMinu!*' (enis Data Defnisi )perasinal

(enis Sarana Sesuai dengan Register Penda=ataran Sarana "irMinu!Sarana "ir Minu! %ang !en.adi prgra! pe!$inaandan pengaasan sesuai Peraturan MenteriKesehatan RI *!r' MK 0&/M*KS/PR/VI/2313+tentang Tatalaksana Pengaasan Kualitas "ir Minu!61' Sarana air !inu! P"M 7P"M52' Sarana air !inu! nn P"M 7K!unal5 7K"M5

&' Su!ur 8ali Ter$uka 7S8T5,' Pena!pungan air hu.an 7P":5-' Perlindungan !ata air 7PM"5' Su!ur $r dengan p!pa 7SBP50' Ter!inal air 7T"5;' M$il tangki air 7MT"5


11/104

Tabel /// (enis Data dan Defnisi perasinal Kartu Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana "ir

Minu!*' (enis Data Defnisi )perasinal

R>RT9kde R> dan RT+

9 n!r urut sarana di RT tertentu per.enissaranaPenelusuran ke$eradaan sarana air !inu! adalah$erdasarkan kde sarana air !inu! dan na!ape!ilik/na!a kepala keluarga ru!ah terdekatdengan sarana

;' Inspeksi Kualitas Fisik Inspeksi kesehatan lingkungan 7IKL5 terhadapkualitas fsik air dan sarana air !inu!Para!eter adalah $%ek IKL + terdiri atas $%ek datakualitas fsik air+ dan data khusus penilaian risiksarana

Tanggal Inspeksi adalah tanggal/$ulan/tahun

dilakukan IKL:asil Inspeksi 7Ea/Tidak5 !erupakan hasil ispeksi+

E!e!iliki kndisi $erisik tinggi kesehatan+ Ttidak !e!iliki kndisi $erisik kesehatan


12/104

nstrumen ///Kartu nspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air Minum

enis Sarana &

Puskesmas &

Kode & Tahun

Pemilik Sarana & KK

+esa3*93*T & Kode Sarana

Inspeksi Kualitas Fisik Air

o Parameter

Tanggal dan8asil nspeksi (:a3Tidak)

Tgl& Tgl&

Data Kualitas Fisik Air : T : T

Keruh

/ $au

. *asa

1 9arna

8asil berdasarkan & Pengamatan /Pengu6ian ;)

Data Khusus Penilaian Risiko **) : T : T

/

otal Skor (6umlah 6awaban :3T) !

" Pen#egahan Risiko Kontaminasi !

*endah(*)

Sedang (S)%>-=%>

Tinggi (T)/%>-%0>

Amat tinggi (AT)?/%>

7ara perhitungan>pen'egahan

risiko kontaminasi;;;)

umlah 6awaban (:)@ -------------------------------------- 00 >

umlah parameter (:BT)

Rekomen$asi !

Tanggal KL Uraian *ekomendasiama dan Para# Pelaksana KL

;) lingkari !ang dipilih;;) Sesuai dengan parameter inspeksi kesehatan lingkungan masing-masing 6enis sarana air minum;;;) Metode perhitungan dan penetapan kontribusi sarana terhadap upa!a pen'egahan risiko

kontaminasi disesuaikan dengan pedoman !ang berlaku

12


13/104

?ara Pengisian

(enis Sarana Disi .enis sarana air !inu!

Puskes!as Diisi *a!a Puskes!as pelaksana kegiatan

Kde Diisi Kde Puskes!as

Tahun Diisi tahun dilaksanakan kegiatan IKL

Pe!ilikSarana

*a!a pe!ilik sarana sesuai Register Penda=ataran Sarana "irMinu!

*KK *KK sesuai Register Penda=ataran Sarana "ir Minu!

Desa/R>/RT Desa/R>/RT lkasi sarana+ sesuai Register Penda=ataran Sarana"ir Minu!

Kde Sarana Kde sarana sesuai Register Data Dasar Sarana "ir Minu!

Inspeksi Kualitas Fisik "ir

Data KhususPenilaianRisik

Da=tar para!eter %ang !en.adi sasaran inspeksi kesehatanlingkungan

Ttal Skr Dihitung !asing9!asing .u!lah E dan T

Risik Knta!inasi

*ilai diisi dengan hasil perhitungan risik k!unikasi

RisikKnta!inasi

(u!lah .aa$an 7E5 9999999999999999999999999999999999 133 H (u!lah para!ter 7EJT5

Kesi!pulanpenilaian

Diisi dengan kesi!pulan hasil penilaian R+ S+ T atau "T

Rek!endasi 6

Tanggal IKL%ang

sesuai dengan tanggal pelaksanaan inspeksi kesehatanlingkungan

raianRek!endasi

?ukup .elas

*a!a danpara=Pelaksana

*a!a dapat ditulis dg kde+ diikuti para=

1&


14/104

#. Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air Minum

) Penggunaan

*egister nspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air Minum digunakan untuk

menghimpun semua data hasil inspeksi sarana air minum !ang ter'atat pada

Kartu nspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air Minum

Pada pen'atatan data pada Kartu nspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air

Minum dengan sarana komputer, maka pen'atatan tersebut sekaligus sebagai

register nspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air Minum ini

/) Sumber +ata

Sumber data *egister nspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air Minum

adalah Kartu nspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air Minum

.) enis +ata, +e#inisi 4perasional, dan nstrumen

enis data dan de#inisi operasional pada *egister nspeksi Kesehatan

Lingkungan Sarana Air Minum ter'antum dalam Tabel //. *egister nspeksi

Kesehatan Lingkungan Sarana Air Minum

7ontoh instrumen *egister nspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air Minum

dan 'ara pengisiann!a ter'antum pada nstrumen //. *egister nspeksi

Kesehatan Lingkungan Sarana Air Minum

1,


15/104

Tabel //.enis +ata dan +e#inisi operasional

Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana "ir Minu!*' (enis Data Defnisi )perasinal1' Puskes!as *a!a Puskes!as pelksana kegiatan2' Kde Puskes!as Kde Puskes!as&' Tahun Tahun pelaksanaan kegiatan,' (enis Sarana (enis sarana air !inu!' Sesuai dengan Register

Data Dasar Sarana "ir Minu!1' Sarana air !inu! P"M 7P"M52' Sarana air !inu! nn P"M 7K!unal5 7K"M5&' Su!ur 8ali 7S8L5,' Pena!pungan air hu.an 7P":5

-' Perlindungan !ata air 7PM"5' Su!ur $r dengan p!pa 7SBP50' Ter!inal air 7T"5;' M$il tangki 7MT"5RT9kde R> dan RT+

9 n!r urut sarana di RT tertentu per.enissarana

13' H *ilai # KlasifkasipenGegahan risikknta!inasi

Setiap kegiatan inspeksi kesehatan lingkunganterhadap sarana air !inu! diGatat tanggalkegiatan dan hasil kegiatan'

a' H 7prsentase5 Presentasi .u!lah penGegahan risik knta!inasiterhadap .u!lah para!eter %ang diperiksa

$' Klasifkasi Klasifkasi hasil inspeksi kesehatan lingkungan$erdasarkan nilai penGegahan risikknta!inasi+ terdiri atas risik rendah 7R5+risiksedang 7S5+ tinggi 7T5 dan a!at tinggi 7"T5

1-


16/104

Tabel //.enis +ata dan +e#inisi operasional

Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana "ir Minu!*' (enis Data Defnisi )perasinal

G' Petugas

pelaksana

*a!a/kde petugas %ang !elaksanakan

kegiatan

1


17/104

Instrumen 2.2.%REGISTER INSPEKSI KESE&ATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM

Puskesmas:

Kode:

Ta'un:

No (enisSarana

A)amat

NAMA

PEMILIK NKK K*DE

SARANA

+ Ni)ai , K)asi-kasi Pene/a'an Risiko

Kontaminasi 0K 0Tan//a)3Ta'un

Desa R$3RT Lokasi T/) : T/) : T' :

H K Petugas

H K Petugas

H K

1 2 , - 0 ; < 13 11 12 1& 1,

?ara Pengisian

Puskesmas Diidi nama 4uskesmas 4e)aksana ke/iatanKde Diisi kde puskes!as %ang sesuai Tahun Diisi tahun dilaksanakan kegiatanKl! 1 6 ?ukup .elasKl! 2 6 Diisi .enis sarana %ang sesuai 7kde5Kl! & 6 Diisi na!a desa+ diikuti n!r R> dan RT serta lkasiKl! , 6 Diisi na!a pe!ilik atau na!a kepala keluarga pada ru!ah %ang dekat dengan sarana+ sesuai

10


18/104

Register Data Dasar Sarana "ir Minu!Kl! - 6 Diisi *!r Kartu keluaraga pe!ilik sarana+ sesuai Register Data Dasar Sarana "ir Minu!Kl! 6 Diisi kde sarana sesuai dengan Register Data Dasar Sarana "ir Minu!

Kl! 091; 6 Kl! ksng+ Diisi tanggal pelaksanaan kegiatan IKLH diisi $esarn%a nilai risik knta!inasi sesuai penGatatan pada kartu IKL Sarana "ir Minu!

K 9 diisi klasifkasi $esarn%a nilai risik knta!inasi sesuai penGatatan pada kartu IKL Sarana "ir Minu! 7R+S+ T+ "T5Ptg 7Petugas5 9 diisi dengan na!a petugas %ang !elaksanakan IKL Sarana "ir Minu!

1;


19/104

$. Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air Minum Menurut Desa

) Penggunaan

*egister nspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air Minum Menurut +esa

digunakan untuk mengelompokkan semua data hasil kegiatan inspeksi

kesehatan lingkungan sarana air minum !ang di'atat pada *egister nspeksi

Kesehatan Lingkungan Sarana Air Minum menurut desa3kelurahan

+ata ini digunakan untuk mengetahui hasil kegiatan dan pengukuran kualitas

sarana air minum setiap bulan per desa

/) Sumber +ata

Sumber data *egister nspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air Minum

Menurut +esa adalah *egister nspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air

Minum



Lingkungan Sarana Air Minum Menurut +esa ter'antum dalam Tabel //1


7ontoh instrumen *egister nspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air Minum

Menurut +esa dan 7ara Pengisiann!a ter'antum pada nstrumen //1


1


20/104

Tabel //1

enis +ata dan +e#inisi operasional*egister nspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air Minum Menurut +esa

*' (enis Data Defnisi )perasinal

1' Puskes!as *a!a Puskes!as !elaksanakan kegiatan2' Kde Kde Puskes!as&' Tahun Tahun kegiatan,' Bulan Bulan kegiatan- Desa *a!a desa atau kelurahan :asil Inspeksi

kesehatanlingkungansarana air!inu!!enurut .enissarana

:asil inspeksi kesehatan lingkungan sesuai $esar nilai risikknta!inasi sarana sesuai .enis sarana+ sela!a kegiatan$iulan tertentu pada !asing9!asing desa+ se$agai $erikut 6

(u!lah sarana diperiksa (u!lah sarana dengan risik rendah 7R5 (u!lah sarana dengan risik knta!inasi sedang 7S5 (u!lah sarana dengan risik knta!inasi tinggi 7T5 (u!lah sarana dengan risik knta!inasi a!at tinggi 7"T5

23


21/104

Instrumen 2.2.REGISTER INSPEKSI KESE&ATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM MENURUT DESA dan (ENIS SARANA

Puskesmas:

#u)an:

Kode:

Ta'un:

No Desa

&ASIL INSPEKSI KESE&ATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM MENURUT (ENIS SARANAPERLINDUNGAN MATA

AIRPENAMPUNGAN AIR

&U(ANPERPIPAAN PDAM

PERPIPAAN N*N5PDAM

(m) R S T AT (m) R S TAT

(m) R S T AT (m) R S T AT

1 2 & , - 0 ; < 13 11 12 1& 1, 1- 1 10 1; 1<23

21 22

(u!lah

?ara Pengisian

Kl!1 6

Gukup (elas

Kl! 2 6 diisi dengan na!a desa atau lkasi dilaksanakan inspeksi sanitasi sarana air !inu!Kl! &9,0 6 diisi dengan .u!lah sarana air !inu! %ang diperiksa+ dan .u!lah sarana air !inu! sesuai dengan

tingkat penGegahan risik penGe!aran !asing9!asing 7(u!lah+ R6 Rendah+ S6 Sedang+ T6 Tinggi+"T6 "!at Tinggi5

21


22/104

22


23/104

Instrumen 2.2. 0)an6utanREGISTER INSPEKSI KESE&ATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM MENURUT DESA dan SARANA

Puskesmas : #u)an :

Kode : Ta'un :

No Desa3Lokasi

&ASIL IS MENURUT (ENIS SARANA AIR MINUM

SUMUR GALISUMUR #*R DG

P*MPAM*#IL TANGKI AIR TERMINAL AIR

(m) R S T AT (m) R S T AT (m) R S T AT (m) R S T AT1 2 2& 2, 2- 2 20 2; 2< &3 &1 &2 && &, &- & &0 &; &< ,3 ,1 ,2

(u!lah

2&


24/104

e. Kartu nspeksi Kesehatan Lingkungan *umah

) Penggunaan

Kartu nspeksi Kesehatan Lingkungan *umah digunakan untuk men'atat hasil

inspeksi kesehatan lingkungan rumah, dengan kegiatan inspeksi dilaksanakanseban!ak / kali setahun setiap rumah

/) Sumber +ata

Sumber data pen'atatan pada Kartu nspeksi Kesehatan Lingkungan *umah

adalah hasil kegiatan inspeksi pada rumah-rumah sasaran


enis data dan de#inisi operasional pada Kartu nspeksi Kesehatan Lingkungan

*umah ter'antum dalam Tabel //% Kartu nspeksi Kesehatan Lingkungan

*umah

7ontoh instrumen Kartu nspeksi Kesehatan Lingkungan *umah dan 7ara

Pengisiann!a ter'antum pada nstrumen //% Kartu nspeksi Kesehatan

Lingkungan *umah

2,


25/104

Tabel //% (enis Data dan Defnisi )perasinal Kartu Inspeksi Kesehatan Lingkungan Ru!ah

*' (enis Data Defnisi )perasinal1' Puskes!as *a!a puskes!as pelaksana kegiatan2' Kde Kde puskes!as&' Pe!ilik *a!a pe!ilik ru!ah

,' Desa/R>/RT Desa di!ana ru!ah terse$ut $erada-' *KK *!r Kartu keluaraga pe!ilik ru!ah' Tahun Tahun dilaksanakan kegiatan inspeksi

kesehatan lingkungan ru!ah0' Media 6

a' Standar Baku Mutu Knsentrasi Tinggi Diper$lehkan+terdiri atas nilai dan satuan nilai $aku!utu

$' Tanggal dan :asil PenilaianRisik !asing9!asingpara!eter

Tanggal inspeksi kesehatanlingkungan ru!ah a.i$ diGatat+ke!udian diikuti dengan hasilpenilaian setiap para!eter 7MS/TMS5

; Penilaian Risik se!ua para!eter Perhitungan $esarn%a nilai risikse!ua para!eter+ $aik MS !aupun

TMS< Kesi!pulan risik ru!ah Menentukan ru!ah MS atau TMS

sesuai kriteria %ang ditentukan padapenilaian risik kesehatan lingkunganru!ah

2-


26/104

2


27/104

Puskesmas:

Pemi)ik:

Kode:

Desa3R$3RT :NKK:Ta'un

:

No.

MEDIA LINGKUNGAN 5PARAMETER

STANDAR #AKUMUTU

Tan//a) dan&asi) Peni)aian

Risiko 7

KTD SATUAN MS

TMS

MS

TMS

1 2 & , - 0 ;

I AIR1.1. Kuantitas dan

4ers8aratan kese'atan a' Tersedia air untukkeperluan sehari9hari7!inu!+ higiene dansanitasi5 !ini!al 3liter/rg/hr

3 liter/rg/hr

$' Sarana air terse$ut$erada di dala!lingkungan ru!ah/$er.arakpaling .auh -33 !eter

39-33 /&3

!eter/!enit

G' Sarana air ts$ ter!asuksarana air terlindung 7air

ke!asan dan air isi ulangter!asuk tidakterlindung/uni!pred5

d' "ir tersedia sepan.angtahun 7!isal ke!arautetap Gukup5

e' "ir tidak $erasa 7>"(IB5

=' "ir tidak $er$au 7>"(IB5

g' "ir .ernih 7Tidak keruh5

7>"(IB5

1.2. Kua)itas 9isik

a' >arna 1- T?

$' Ttal at padat terlarut -33 !g/l

G' Kekeruhan - *T

d' Suhu Suhuudara N

&

O?

1.%. Kua)itas #io)o/i

20


28/104

No.


STANDAR #AKUMUTU


Risiko 7

KTD SATUAN MS

TMS

MS

TMS

1 2 & , - 0 ;

a' Ttal Kli=r! 3 .!l/133!l sa!pel

$' E. Coli 7>"(IB5 3 .!l/133!l sa!pel

II UDARA 2.1. Kua)itas 9isik

a' Suhu 1;9&3 O?

$' PenGaha%aan 7>"(IB5 Mini!al

3lu

G' Kele!$a$an 7>"(IB5 ,3 3 H

d' La.u entilasi 7>"(IB5 3+1-

3+2-!/detik

e' Ke$isingan 7>"(IB5 ;- dB 7"5

2.2. #io)o/i

a' "ngka ku!an 7>"(IB5 033?F

?F/!&

III PANGAN &'1' Makanan !asak/siap sa.i

disi!pan dala!

te!pat/adah tertutupI TANA&

,'1' Tidak ada genangan air diatas per!ukaan tanah

,'2'Tidak ada tin.a/ktran!anusia

SARANA DAN #ANGUNAN -'1' Tersedia tilet 7ka!ar !andi

dan .a!$an5

-'2' Tilet $ersih+ tidak adagenangan air dan tidak $au

7>"(IB5

-'&' Tersedia sa$un !andi dan

GuGi tangan

-',' Dinding ru!ah tidak

$er.a!ur

-'-' "da ka!ar tidur Gukup untuk

seluruh anggta keluarga

2;


29/104

No.


STANDAR #AKUMUTU


Risiko 7

KTD SATUAN MS

TMS

MS

TMS

1 2 & , - 0 ;I. EKT*R PEN;AKIT

'1' Tidak ada .entik n%a!uk didala! ru!ah dan hala!an7>"(IB5

PENILAIAN (u!lah !e!enuhi s%arat 7E5 dantidak !e!enuhi s%arat 7T5

(u!lah !e!enuhi s%arat 7E5 dantidak !e!enuhi s%arat 7T5 pada

kriteria para!eter >"(IB

H Me!enuhi s%arat 7H5 (u!lah 7E5 999999999999999999999 133 H (u!lah 7EJT5

Kesi!pulan penilaian MS/TMS

*a!a Petugas?ara Pengisian

Puskes!as Diisi *a!a Puskes!as pelaksana kegiatanKde Diisi kde puskes!as*a!aPe!ilik

Diisi na!a pe!ilik ru!ah 7kepala keluarga5

*KK Diisi n!r kartu keluarga pe!ilik ru!ahDesa/R>/RT Diisi ala!at desa ru!ah+ diikuti dengan R> dan RT

Tahun Diisi tahun kegiatanKl! 16

?ukup .elas

Kl! 26

Para!ter inspeksi kesehatan lingkungan ru!ah

Kl! &9,6

Standar $aku !utu 6KTDKriteria Knsentrasi tinggi diper$lehkanSatuan

Kl! -9;6 Tanggal dan hasil penilaian risik+ isikan tanggal kegiatan inspeksike!udian $erilah tanda Gentang pada setiap para!eter %ang dipilihPenilaian

a' :itung .u!lah !e!enuhi s%arat 7MS5 dan tidak !e!enuhi s%arat 7TMS5se!ua para!eter

$' :itung .u!lah !e!enuhi s%arat 7MS5 dan tidak !e!enuhi s%arat 7TMS5se!ua para!eter dengan kriteria >"(IB

G' :itung H para!eter !e!enuhi s%aratd' Buat kesi!pulan penilaian se!ua para!eter se$agai $erikut 6

2


30/104

(u!lah para!ter tidak !e!enuhis%arat dengan kriteria >"(IB+

TMS3Ru!ah Me!enuhiS%arat 7MS5

H para!eter !e!enuhi s%arat+MS03 H atau le$ih

(u!lah para!ter tidak !e!enuhis%arat dengan kriteria >"(IB+

TMSQ3 dan atauH para!eter !e!enuhi s%arat+MS03 H

Ru!ah Tidak

Me!enuhi S%arat7TMS5

&3


31/104

%. *egister nspeksi Kesehatan Lingkungan *umah

) Penggunaan

*egister nspeksi Kesehatan Lingkungan *umah digunakan untuk menghimpun

data hasil inspeksi kesehatan lingkungan rumah !ang telah ter'atat pada Kartu

nspeksi Kesehatan Lingkungan *umah

/) Sumber +ata

Sumber data *egister nspeksi Kesehatan Lingkungan *umah adalah hasil

kegiatan inspeksi kesehatan lingkungan !ang telah ter'atat pada Kartu nspeksi

Kesehatan Lingkungan *umah


enis data dan de#inisi operasional pada *egister nspeksi Kesehatan Lingkungan

*umah ter'antum dalam Tabel //C *egister nspeksi Kesehatan Lingkungan*umah

7ontoh instrumen *egister nspeksi Kesehatan Lingkungan *umah dan 'ara

pengisiann!a ter'antum pada nstrumen //C *egister nspeksi Kesehatan

Lingkungan *umah

&1


32/104

Tabel //Cenis +ata dan +e#inisi 4perasional

Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Ru!ah

*' (enis Data Defnisi )perasinal1' Puskes!as *a!a Puskes!as pelaksana kegiatan2' Kde Kde puskes!as&' Tahun Tahun pelaksanaan kegiatan,' Pe!ilik *a!a pe!ilik 7kepala ru!ah tangga5-' *KK *!r kartu keluarga sesuai dengan pe!ilik' "la!at "la!at ru!ah 7.alan+ RT+ R> dan desa50' Tanggal kegiatan Setiap kegiatan dengan tanggal pelaksanaan

terdku!entasi dala! kartu dan register;' H dan klasifkasi

Penilaian Para!eter:asil penilaian para!eter kesehatan lingkunganru!ah' Di$uat dala! 2 $entuk nilai+ %aitu H

para!eter MS terhadap ttal para!eter %angdiperiksa+ dan klasifkasi ru!ah MS 7!e!enuhis%arat5 dan ru!ah TMS 7tidak !e!enuhis%arat5

< Petugas *a!a petugas %ang !elaksanakan IKL a.i$diGantu!kan

&2


33/104

Instrumen 2.2.<REGISTER INSPEKSI KESE&ATAN LINGKUNGAN RUMA& 0PETUGAS

Puskesmas:Kode:

Ta'un:

* Pe!ilik *KK

"la!atH dan Klasifkasi Penilaian Para!eter

Sesuai Tanggal Inspeksi Kesehatan Lingkungan

Desa R>/RT Lkasi Tgl 6 '''' Tgl 6 ''' Th 6 ''H TMS MS

Petugas

H TMS MSPetuga

sH TM

SMS

1 2 & , - 0 ; < 13 11 12 1& 1, 1- 1 10

?ara PengisianPuskes!as Diisi *a!a Puskes!as pelaksana kegiatanKde Diisi kde puskes!as

Tahun Tahun dilaksanakan kegiatanKl! 16

Diisi n!r urut+ !uali dari n!r 1 setiap tahun

Kl! 26

Diisi na!a pe!ilik ru!ah 7kepala keluarga5

Kl! &6

Diisi n!r kartu keluarga pe!ilik ru!ah

Kl! ,96

Diisi ala!at Desa+ R>/RT dan lkasi

Kl! 09106

Diisi hasil inspeksi terhadap para!eter

Kl! 0+ 116

Diisi hasil perhitungan H para!eter MS terhadap ttal para!ter IKL%ang diperiksa

&&


34/104

Kl! ;+ 126

Diisi kesi!pulan penilaian IKL terhadap ru!ah TMS+ sesuai padakartu IKL

Kl!


35/104

g. *egister nspeksi Kesehatan Lingkungan *umah Menurut +esa

) Penggunaan

*egister KL *umah Menurut +esa berguna untuk menghitung atau rekapitulasi

pen'apaian hasil kegiatan inspeksi kesehatan lingkungan rumah menurut desaatau kelurahan +ata hasil inspeksi kesehatan lingkungan rumah menurut desa

6uga berguna untuk mengetahui 'akupan rumah !ang dilakukan inspeksi

kesehatan lingkungan, termasuk 6umlah rumah menurut klasi#ikasi penilaian

parameter (MS dan TMS)

/) Sumber +ata

Sumber data *egister KL *umah adalah *egister nspeksi Kesehatan lingkungan

*umah



*umah Menurut +esa ter'antum dalam Tabel //= *egister nspeksi Kesehatan

Lingkungan *umah Menurut +esa

7ontoh instrumen *egister nspeksi Kesehatan Lingkungan *umah Menurut +esa

dan 'ara pengisiann!a ter'antum pada nstrumen //= *egister nspeksi

Kesehatan Lingkungan *umah Menurut +esa

&-


36/104

Tabel //=enis +ata dan +e#inisi 4perasional

Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Ru!ah Menurut Desa*' (enis Data Defnisi )perasinal1' Puskes!as *a!a Puskes!as pelaksana kegiatan2' Kde Kde Puskes!as&' Bulan *ulan kegiatan,' Tahun Tahun kegiatan-' *a!a Desa *a!a desa sesuai da=tar desa pada ila%ah

Puskes!as' (u!lah Ru!ah (u!lah ru!ah per desa sesuai data ru!ah di

kantr desa+ keGa!atan atau pe!da ka$/kta0' (u!lah Ru!ah

Diperiksa (u!lah ru!ah diperiksa $erdasarkan perhitunganru!ah diperiksa pada Register Inspeksi KesehatanLingkungan Ru!ah

;' (u!lah hasil inspeksi7MS/TMS5

(u!lah ru!ah hasil inspeksi kesehatan lingkungan%ang !e!enuhi s%arat 7MS5

(u!lah ru!ah hasil inspeksi kesehatan lingkungan%ang tidak !e!enuhi s%arat 7TMS5

&


37/104

Instrumen 2.2.=REGISTER INSPEKSI KESE&ATAN LINGKUNGAN RUMA& Menurut Desa

Puskesmas:

#u)an :

Kode:

Ta'un :

N

*.NAMA DESA

(UMLA&

RUMA&

(ML

RUMA&

DIPERIKS

A

&ASIL

INSPEKSI

KETERANGAN

TMS MS

1 2 % ! < =

1

2

%

!

<

=

>

?

1@

11

2@

(UMLA&

KTR"*8"* 6 MS MM*:I SE"R"T TMS TID"K MM*:I SE"R"T

?ara PengisianPuskes!as Diisi *a!a Puskes!as pelaksana kegiatanKde Diisi kde puskes!asBulan dan

TahunBulan dan Tahun dilaksanakan kegiatan

Kl! 16

Diisi n!r urut+ !ulai dari n!r 1 setiap $ulan

Kl! 26

Diisi na!a desa %ang ada di ila%ah Puskes!as

Kl! &6

Diisi .u!lah ru!ah per desa sesuai dengan data sasaran ru!ah

Kl! ,6

Diisi .u!lah ru!ah diperiksa sesuai Register Inspeksi KesehatanLingkungan Ru!ah pada $ulan %ang sesuai

Kl! -6

Diisi .u!lah ru!ah TMS 7tidak !e!enuhi s%arat5 diantara ru!ah%ang diperiksa sesuai Register Inspeksi Kesehatan LingkunganRu!ah pada $ulan %ang sesuai

Kl! 6

Diisi .u!lah ru!ah MS 7!e!enuhi s%arat5 diantara ru!ah %angdiperiksa sesuai Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Ru!ahpada $ulan %ang sesuai

&0


38/104

Kl! 06

Keterangan lain %ang diperlukan

h. Register Data Dasar empat empat &mum

) Penggunaan

*egister +ata +asar Tempat Tempat Umum (TTU) digunakan untuk mendata TTU

di wila!ah ker6a Puskesmas

+ata dasar sarana tempat-tempat umum ini berguna untuk mengetahui 6enis dan

6umlah sarana tempat-tempat umum !ang men6adi sasaran program kesehatan di

lingkungan di Puskesmas

Setiap akhir tahun, berdasarkan data sasaran TTU ini dapat die"aluasi 6umlah TTU

!ang dilakukan pengawasan, TTU !ang dapat dibina, dan TTU !ang telah

memenuhi s!arat kesehatan

/) Sumber +ata

Sumber data *egister +ata +asar TTU adalah hasil pendataan TTU di

mas!arakat, atau berdasarkan data TTU !ang ter'atat pada kartu-kartu inspeksi

kesehatan lingkungan TTU

.) enis +ata, +e#inisi 4perasional, nstrumen

enis data dan de#inisi operasional pada *egister +ata +asar Tempat-tempat

Umum ter'antum dalam Tabel //D *egister +ata +asar TTU

7ontoh instrumen *egister +ata +asar Tempat-tempat Umum dan 'ara

pengisiann!a ter'antum pada nstrumen //D *egister +ata +asar TTU

&;


39/104

Ta$el 2'2'; (enis Data dan Defnisi )perasinal Register Data Dasar Te!pat Te!pat Mu!

*' (enis Data Defnisi )perasinal1 Puskes!as *a!a Puskes!as pelaksana kegiatan pendataan2 Kde Kde puskes!as sesuai pengkdeaan %ang

ditetapkan ke!enterian kesehatan& * *!r urut pendataan' Di!ulai angka 1 setiap

tahun, Tanggal Da=tar Tanggal dilakukan pendataan TT di Puskes!as

"pa$ila dilakukan per$aikan pendataan+ !isal na!ape!ilik $erganti+ !aka tanggal pendataandiper$arui '

- (enis TT (enis TT antara lain 615 sarana pendidikan 7seklah dan pndk

pesantren5 7SP5

25 pasar rak%at/tradisinal+ 7PS5&5 =asilitas pela%anan kesehatan pri!er+ 7FP5,5 te!pat i$adah 7TI5+-5 htel 7:T55 ter!inal/stasiun 7TM505 te!pat rekreasi/hi$uran/isata 7TR5+;5 le!$aga pe!as%arakatan/ru!ah tahanan

7LP5' "la!at 6 Desa/R>/RT

dan lkasi*a!a desa atau kelurahan di!ana sarana $erada+diikuti na!a R> dan RT dan lkasi

0 *a!a TT *a!a TT !erupakan identitas TT dengan .enistertentu+ !isaln%a SD *egeri V

; *a!aPe!ilik/penanggung.aa$

Pe!ilik TT $isa pe!erinta/desa+ perusahaan+kel!pk atau perrangan

(ika !ilik pe!erintah+ dise$utkan Desa/kelurahan (ika !ilik perusahaan+ dise$utkan na!a perusahaan (ika !ilik kel!pk+ se$utkan na!a kel!pk (ika !ilik perrangan+ se$utkan na!a pe!ilik

< Statuspe!ilik/penanggung.aa$

Status kepe!ilikan sarana se$agai !ilik pri$adi+!ilik perusahaan atau kel!pk+ atau !ilik u!u!'Milik u!u! ditetapkan se$agai !ilik desa ataukelurahan

12 Telepn atau e!ail Sarana k!unikasi %ang dapat digunaan dala!rangka pe!$inaan+ pengaasan atau pe!$erian

in=r!asi lainn%a1& Kde TT Kde dari setiap sarana %ang dapat digunakan

dala! pengarsipan data sarana dan penelusuranke$eradaan saranaStandar penulisan Kde TT se$agai $erikut 6

CC9BB9KKDDR>RT9

&


40/104

9identitas se$agai sarana te!pat9te!pat u!u!CC9 2 digit terakhir tahun pendataanBB kde .enis TTKK9kde ka$/ktaDD9kde desa/kelurahanR>RT kde n!r R> dan RT !asing9!asing 2

digit n!r urut dala! satu RT dan .enis sarana TT

Klasifkasi penilaianpara!eter sarana TTsetiap tahun

Merupakan hasil inspeksi kesehatan lingkungan TTsetiap tahun

,3


41/104

Instrumen 2.2.>REGISTER DATA DASAR TEMPAT TEMPAT UMUM

Puskesmas:

Kode:

* Tgl

Da=tar

(enis TT

"la!at

*a!a TT

Pe!ilik/

Penanggung.aa$

Iinsah

a

Telp/!ail

Kde TT

Klasifkasi Penilaian

Para!eter Sarana7Tahun5DESA R$3RT Lokasi

*a!a Status

1 2 & ! < = ; < 13 11 12 1& 1, 1- 1 10

?ara PengisianPuskes!as Diisi *a!a Puskes!as pelaksana kegiatanKde Diisi Kde Puskes!asKl! 16


Kl! 26

Diisi tanggal pendataan sarana air !inu!

Kl! & 6 diisi dengan kde setiap .enis TT (enis TT antara lain 6

15 sarana pendidikan 7seklah dan pndk pesantren5 7SP525 pasar rak%at/tradisinal+ 7PS5&5 =asilitas pela%anan kesehatan pri!er+ 7FP5,5 te!pat i$adah 7TI5+-5 htel 7:T55 ter!inal/stasiun 7TM505 te!pat rekreasi/hi$uran/isata 7TR5+

,1


42/104

;5 le!$aga pe!as%arakatan/ru!ah tahanan 7LP5'Kl! -90 6 diisi dengan na!a desa+ R> dan RT+ diikuti dengan lkasi' Misal diisi desa pa!ulang+ R>/RT 3&/32 dan

lkasiPlaa Ser.aKl! ; 6 Diisi na!a TT+ !issal SD *egeri CKl! < 6 diisi na!a pe!ilik+ %aitu .ika !ilik pe!erintah+ tuliskan Desa/Kelurahan+ .ika !ilik perusahaan tuliskan

na!a perusahaan+ .ika pe!ilik kel!pk se$utkan na!a kel!pkKl! 13 6 diisi !ilik pri$adi 7P5+ !ilik pe!erintah 75+ !ilik perusahaan atau kel!pk 7S5Kl! 11 6 Diisi n!r iin usaha' (ika iin usaha tidak ada+ !aka kl! ini diksngkanKl! 12 6 Telepn/e!ail pe!ilik atau na!a perusahaan %ang dapat dihu$ungiKl! 1& 6 Standar penulisan Kde TT se$agai $erikut 6

CC9BB9KKDDR>RT9

9identitas se$agai sarana te!pat9te!pat u!u!CC9 2 digit terakhir tahun pendataanBB kde .enis TTKK9kde ka$/ktaDD9kde desa/kelurahanR>RT kde n!r R> dan RT !asing9!asing 2 digit n!r urut dala! satu RT dan .enis sarana TT

Kl! 1,910 Diisi klasifkasi TT sesuai hasil inspeksi kesehatan lingkungan pada tahun tertentu 7TMS/MS5+ .ika $elu!dilakukan inspeksi kesehatan lingkungan TT diisi 3

,2


43/104

i. Kartu nspeksi Kesehatan Lingkungan Tempat-Tempat Umum

) Penggunaan

Kartu nspeksi Kesehatan Lingkungan Tempat-tempat Umum (TTU) digunakan untuk

men'atat hasil kegiatan inspeksi kesehatan lingkungan TTU

Kartu nspeksi Kesehatan Lingkunagn TTU ini dibuat se'ara umum, dimana

parameter kesehatan lingkungan, bobot dan komponen penilaian akan disesuaikan

dengan standar baku parameter masing-masing TTU !ang dapat diperoleh pada

pedoman terkait

TTU !ang dilakukan inspeksi kesehatan lingkungan antara lain sarana pendidikan

(sekolah dan pondok pesantren), pasar rak!at3tradisional, #asilitas pela!anan

kesehatan primer, tempat ibadah, hotel, terminal3stasiun, tempatrekreasi3hiburan3wisata, lembaga pemas!arakatan3rumah tahanan

/) Sumber +ata

Sumber data Kartu nspeksi Kesehatan Lingkungan TTU adalah hasil kegiatan

inspeksi kesehatan lingkungan terhadap TTU


enis data dan de#inisi operasional pada Kartu nspeksi Kesehatan Lingkungan

Tempat-Tempat Umum ter'antum dalam Tabel //E Kartu nspeksi Kesehatan

Lingkungan Tempat-Tempat Umum

7ontoh instrumen Kartu nspeksi Kesehatan Lingkungan Tempat-Tempat Umum dan

'ara pengisiann!a ter'antum pada nstrumen //E Kartu nspeksi Kesehatan

Lingkungan Tempat-Tempat Umum

,&


44/104

Tabel //E (enis Data dan Defnisi perasinal

Kartu Inspeksi Kesehatan Lingkungan Te!pat9Te!pat !u!*' (enis Data Defnisi )perasinal1' *a!a Puskes!as *a!a Puskes!as pelaksana kegiatan IKL

2' Kde Kde Puskes!as&' (enis TT (enis TT sesuai Register Data Dasar TT (enis TT antara lain 6

15 sarana pendidikan 7seklah dan pndkpesantren5 7SP5

25 pasar rak%at/tradisinal+ 7PS5&5 =asilitas pela%anan kesehatan pri!er+ 7FP5,5 te!pat i$adah 7TI5+-5 htel 7:T55 ter!inal/stasiun 7TM505 te!pat rekreasi/hi$uran/isata 7TR5+;5 le!$aga pe!as%arakatan/ru!ah tahanan

7LP5'

*a!a sarana *a!a TT,' Kde sarana Kde sarana sesuai kde sarana pada Register

Data Dasar Sarana TT

Standar penulisan Kde TT se$agai $erikut 6

CC9BB9KKDDR>RT9

9identitas se$agai sarana te!pat9te!pat u!u!

CC9 2 digit terakhir tahun pendataanBB kde .enis TTKK9kde ka$/ktaDD9kde desa/kelurahanR>RT kde n!r R> dan RT !asing9!asing 2digit n!r urut dala! satu RT dan .enis sarana

TT-' "la!at "la!at lengkap sarana TT' Pi!pinan *a!a pi!pinan atau penanggung.aa$ sarana

TT0' (u!lah kar%aan (u!lah kar%aan saat inspeksi dilaksanakan

;' Para!eter inspeksikesehatan lingkungan

(enis para!eter %ang dilakukan inspeksi


45/104

nstrumen //EKartu nspeksi Kesehatan Lingkungan

empat empat &mumPuskesmas Kode

enis TTU ama TTU Alamat (+esa,*93*T, lokasi)

Kode TTU

Pimpinan3Penanggung6awab

o Fin Usaha umlah Kar!awan

o

Parameter nspeksi

KesehatanLingkungan

(KL)

$obotKomponen Penilaian

ilai G S'ore Komponenterpilih (Tanggal)

Tgl & Tgl &

enis ilai ilai S'ore ilai S'ore

1 2 & , - 0 ; <

A

/

dst

Subtotal 0

$

(b)

/ (b/)

dst

Subtotal 0

dst

(u!lah B$t '''

(u!lah sGre para!terterpilih 6

H sGre para!eter terpilih 6

K!pnen penilaian >"(IB 7terpenuhi/tidak terpenuhi5

Kesi!pulan penilaian para!eter kesehatan TT 7MS/TMS5

Telah !endapat sertifkat 7S5 7Ea/Tidak5

,-


46/104


(enis TT 6 Diisi na!a (enis TT sesuai Register Data Dasar TT+ diikutikde .enis TT• sarana pendidikan 7seklah dan pndk pesantren5 7SP5

• pasar rak%at/tradisinal+ 7PS5

• =asilitas pela%anan kesehatan pri!er+ 7FP5

• te!pat i$adah 7TI5+

• htel 7:T5

• ter!inal/stasiun 7TM5

• te!pat rekreasi/hi$uran/isata 7TR5+

• le!$aga pe!as%arakatan/ru!ah tahanan 7LP5'

*a!a TT Diisi na!a TT

"la!at TT Diisi desa+ R>/RT dan lkasi TT $eradaKde TT Diisi kde TT sesuai dengan Register Data Dasar TT

Standar penulisan Kde TT se$agai $erikut 6

CC9BB9KKDDR>RT9

9identitas se$agai sarana te!pat9te!pat u!u!CC9 2 digit terakhir tahun pendataanBB kde .enis TTKK9kde ka$/ktaDD9kde desa/kelurahanR>RT kde n!r R> dan RT !asing9!asing 2 digit n!r urut dala! satu RT dan .enis sarana TT

Pi!pinan/penanggung.aa$

Diisi na!a pe!ilik+ pi!pinan atau penanggung.aa$ TT

Iin saha Diisi n!r iin saha (u!lah kar%aan Diisi .u!lah rang %ang !en.adi pengurus atau pengella serta

kar%aan TTKl! 19- 6 Berisi para!eter+ $$t+ k!pnen dan $esarn%a nilai setiap

k!pnen 7para!eter5 %ang sudah ditetapkan dala! ped!anterkait untuk !asing9!asing .enis TT'

Kl! /; 6 Diisi penilaian "nda pada setiap k!pnen penilaian terpilih

?nth 6 (enis k!pnen 1' 7kl! ,5 tidak terpilih+ !aka nilai terpilih7kl! 5 diisi angka 3

(enis k!pnen 2' 7kl! ,5 terpilih+ !aka nilai terpilih 7kl!5 diisi angka sa!a dengan angka *ilai k!pnen Penilaian7kl! -5

Kl! 0/< 6 Diisi sGre $$t 7kl! &5 nilai terpilih 7kl! /;5 (u!lah B$t 6 pen.u!lahan seluruh B$t (u!lah sGreterpilih 6

Pen.u!lahan seluruh sGre terpilih

H SGre Para!eter

Terpilih

(u!lah SGre terpilih 999999999999999999999999999999999 133 H 13 (u!lah $$t

K!pnen Sesuai dengan !asing9!asing .enis TT

,


47/104

penilaian >"(IB7terpenuhi/tidakterpenuhi5

715 Media air 67a5 Para!eter $ilgi 6 e9Gli=r!7$5 Para!eter fsik 6 $au+ arna+ kekeruhan+ rasa

725 Media udara 67a5 PenGaha%aan 6 !ini!al 3 lu

7$5 Kele!$apan 6 ,393 H Rh7G5 La.u entilasi udara6 3+1-93+2- !/detik7d5 Ke$isingan6 tidak $leh dari ;- dB 7"57e5 Ku!an di per!ukaan padat6 kurang 033 ?F/!&

7&5 Media sarana dan $angunan67a5 Pers%aratan kesehatan6 tliet $ersih+ tidak ada genangan

air dan tidak $au7,5 Media ektr dan $inatang pe!$aa pen%akit 6

7a5 Tidak ada .entik n%a!ukKesi!pulanpenilaianpara!eter

kesehatan TT7MS/TMS5

Me!enuhi s%arat 7MS5 6a' Terpenuhi k!pnen >"(IB dan$' *ilai ttal adalah 03 H atau le$ih

Tidak Me!enuhi s%arat 7TMS5 6a' Tidak terpenuhi salah satu k!pnen >"(IB dan atau$' *ilai ttal adalah kurang dari 03 H

,0


48/104

6. Re/ister Ins4eksi Kese'atan Lin/kun/an Tem4at5tem4at Umum

) Penggunaan

*egister nspeksi Kesehatan Lingkungan Tempat-Tempat Umum (TTU) digunakan

untuk menghimpun hasil inspeksi kesehatan lingkungan tempat-tempat umum !ang

telah ter'atat pada Kartu nspeksi Kesehatan Lingkungan TTU

/) Sumber +ata

Sumber data *egister nspeksi Kesehatan Lingkungan TTU adalah Kartu nspeksi

Kesehatan Lingkungan TTU



TTU ter'antum dalam Tabel //0 *egister nspeksi Kesehatan Lingkungan TTU

7ontoh instrumen *egister nspeksi Kesehatan Lingkungan TTU dan 'ara

pengisiann!a ter'antum pada nstrumen //0 *egister nspeksi Kesehatan

Lingkungan TTU

,;


49/104

Tabel //0enis +ata dan +e#inisi 4perasional

Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan TT


1' Puskes!as *a!a Puskes!as pelaksana kegiatan

2' Kde Kde puskes!as&' Tahun Tahun pelaksanaan kegiatan,' (enis TT *a!a pe!ilik 7kepala ru!ah tangga5-' *a!a TT *!r kartu keluarga sesuai dengan pe!ilik' "la!at Desa "la!at ru!ah 7desa50' Tanggal kegiatan Setiap kegiatan dengan tanggal pelaksanaan

terdku!entasi dala! kartu dan register;' H dan klasifkasi

Penilaian Para!eter:asil penilaian para!eter kesehatan lingkungan

TT' Di$uat dala! & $entuk nilai+ %aitu Hpenilaian k!pnen para!eter+ klasifkasi MSdan TMS+ serta !e!enuhi s%arat !endapat

sertifkat 7MSB5< Petugas *a!a petugas %ang !elaksanakan IKL a.i$

diGantu!kan

,


50/104

Instrumen [email protected] INSPEKSI KESE&ATAN LINGKUNGAN TEMPAT TEMPAT UMUM

Puskesmas:Kode:

Ta'un:

* (enis TT *a!a TT Desa Kde TTH *ilai dan Klasifkasi Penilaian K!pnen Para!eter 7Tanggal5

Tgl 6 '''' Tgl 6 ''' T' :

H TMS MS S Ptgs H TMS MS S Ptgs H TMS MS S1 2 & , - 0 ; < 13 11 12 1& 1, 1- 1 10 1; 1<


Tahun Diisi tahun dilaksanakan kegiatanKl! 16

Diisi n!r urut+ !ulai dari n!r 1 setiap tahun

Kl! 26

Diisi .enis TT

Kl! &

6

Diisi *a!a TT

Kl! ,6

Diisi ala!at Desa

Kl! -6

Diisi kde TT %ang sesuai

Kl! 91<6

Diisi hasil perhitungan H *ilai dan klasifkasi penilaian k!pnen para!eter + sesuai tanggal kegiatan

Kl! + 11 Diisi H .u!lah sGre para!eter terpilih terhadap .u!lah $$t

-3


51/104

6Kl! 0+ 126

Diisi tanda 7E5 .ika klasifkasi penilaian k!pnen para!eter adalah TMS

Kl! ;+ 1&6

Diisi tanda 7E5 .ika klasifkasi penilaian k!pnen para!eter adalah MS

Kl!


52/104

k. Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan empat'empat &mum Menurut

(enis Sarana

) Penggunaan

*egister nspeksi Kesehatan Lingkungan Tempat-Tempat Umum (TTU)

Menurut enis Sarana digunakan untuk menghimpun hasil inspeksi kesehatan

lingkungan tempat-tempat umum !ang direkam pada *egister nspeksi

Kesehatan Lingkungan TTU

/) Sumber +ata

Sumber data *egister nspeksi Kesehatan Lingkungan Tempat-Tempat Umum

Menurut enis Sarana adalah *egister nspeksi Kesehatan Lingkungan

Tempat-Tempat Umum



Lingkungan Tempat-Tempat Umum Menurut enis Sarana ter'antum dalam

Tabel // *egister nspeksi Kesehatan Lingkungan Tempat-Tempat Umum

Menurut enis Sarana

7ontoh instrumen *egister nspeksi Kesehatan Lingkungan Tempat-Tempat

Umum Menurut enis Sarana dan 'ara pengisiann!a ter'antum pada

nstrumen // *egister nspeksi Kesehatan Lingkungan Tempat-Tempat

Umum Menurut enis Sarana

-2


53/104

Tabel //enis +ata dan +e#inisi 4perasional

Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan TT Menurut (enis Sarana

*' (enis Data Defnisi )perasinal1' Puskes!as Puskes!as pelaksana kegiatan2' Kde Kde Puskes!as&' Bulan Bulan/Tahun pelaksanaan kegiatan,' Tahun-' (enis TT (enis TT %ang terdapat di ila%ah

Puskes!as sesuai RegisterPenda=ataran TT

' (u!lah TT (u!lah TT %ang terda=tar dala!Register Data Dasar TT

0' (u!lah TT %ang diperiksa (u!lah TT %ang dilakukan IKLsela!a $ulan kegiatan

;' (u!lah TT %ang diperiksa dg hasil

MS

(u!lah TT %ang dilakukan IKL

sela!a $ulan kegiatan dg hasil MS


54/104

Instrumen 2.2.11REGISTER INSPEKSI KESE&ATAN LINGKUNGAN TEMPAT TEMPAT UMUM

MENURUT (ENIS SARANAPuskesmas:

#u)an :

Kode: Ta'un :

No

(ENIS SARANA (MLSARA

NA

(ML SARANADIPERIKSA#ULAN INI

&asi) IKL

MS TMS S

/ . 1 % C =

1 Seko)a' Dasar2 9asiitas Pe)a8anan

Kese'atan% Pasar

Rak8at3Tradisiona) Tem4at Iada' &ote)+ Termina)3Stasiun


Tahun/Bulan Tahun/Bulan dilaksanakan kegiatanKl! 1

6


Kl! 26

Diisi .enis TT

Kl! &6

Diisi (u!lah TT 7$erdasarkan Register Penda=ataran TT5

Kl! ,6

Diisi (u!lah TT %ang dilakukan IKL 7Register IKL TT5

Kl! -6

Diisi .u!lah TT dilakukan IKL $ulan ini dengan hasil TidakMe!enuhi S%arat 7TMS5 7Register IKL TT5

Kl! 6

Diisi .u!lah TT dilakukan IKL $ulan ini dengan hasil Me!enuhiS%arat 7MS5 7Register IKL TT5

Kl! 06 Diisi .u!lah TT %ang !e!iliki Sertifkat Laik Sehat $ulan inidengan 7Register IKL TT5

-,


55/104

). Re/ister Data Dasar Tem4at Pen/e)o)aan Makanan

) Penggunaan

*egister Data Dasar Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) digunakan untuk

menda#tar TPM di wila!ah ker6a Puskesmas

Data $asar sarana tempat pengelolaan makanan ini berguna untuk

mengetahui 6enis dan 6umlah tempat pengelolaan makanan !ang men6adi

sasaran program kesehatan lingkungan di Puskesmas, sekaligus sebagai

pen'atatan klasi#ikasi tempat pengelolaan makanan selama % tahun terakhir

enis sarana tempat-tempat pengelolaan makanan !ang dilakukan inspeksi

kesehatan lingkungan oleh Puskesmas adalah sarana rumah makan3restoran/,

6asaboga

.

, depot air minum

1

, sentra 6a6anan

%

, kantin sekolah

C

dan kantininstitusi (kantor, tempat ker6a) !ang ada di wila!ah ker6a Pukesmas

Setiap akhir tahun, berdasarkan data sasaran TPM ini dapat die"aluasi 6umlah

TPM !ang dilakukan dibina (dilakukan inspeksi kesehatan lingkungan), dan

klasi#ikasi

/) Sumber +ata

Sumber data *egister +ata +asar TPM adalah hasil +ata +asar TPM di

mas!arakat,, atau berdasarkan data TPM !ang ter'atat pada kartu-kartuinspeksi kesehatan lingkungan TPM


enis data dan de#inisi operasional pada *egister Tempat Pengelolaan

Makanan ter'antum dalam Tabel /// *egister +ata +asar TPM

7ontoh instrumen *egister Penda#ataran Tempat pengelolaan Makanan dan

'ara pengisiann!a ter'antum pada nstrumen /// *egister +ata +asar TPM

2 Keputusan Menteri Kesehatan Repu$lik Indnesia*!r 13


56/104

Ta$el 2'2'12' (enis Data dan Defnisi )perasinal Register Data Dasar Te!pat

Pengellaan Makanan


1 Puskes!as *a!a Puskes!as pelaksana kegiatan pendataan2 Kde Kde puskes!as sesuai pengkdeaan %ang

ditetapkan ke!enterian kesehatan& * *!r urut pendataan+ di!ulai angka 1 setiap

tahun, Tanggal Da=tar Tanggal dilakukan pendataan TPM di Puskes!as

"pa$ila dilakukan per$aikan pendataan+ !isalna!a pe!ilik $erganti+ !aka tanggal pendataandiper$arui '

- (enis TPM (enis PTM15 (asa$ga 7(B525 Ru!ah !akan/restran 7RM5&5 Dept "ir Minu! 7DM5,5 Kantin 7K"5+-5 Makanan (a.anan 7M(55 Sentra Makanan (a.anan 7S(505 Industri Ru!ah Tangga Pangan 7IRTP5 7IR5+;5 Lain sarana te!pat pengellaan !akanan

7LM5' Bisa ditetapkan leh daerah+ %aitu

di!ulai dari angka 0/;/ dan RT

*a!a TPM *a!a PTM adakah identitas TPM+ !isal' @KantinSehat + SD Pa!ulang CA

; *a!aPe!ilik/penanggung.a

a$

*a!a pe!ilik 7!ilik pri$adi5+ atau na!a pi!pinanle!$aga terkait

< Statuspe!ilik/penanggung.aa$

Milik pri$adi 7P5+ !ilik perusahaan+ kel!pk+ ds$7S5+ dan !ilik pe!erintah/desa 75

12 Telepn atau e!ail Sarana k!unikasi %ang dapat digunaan dala!rangka pe!$inaan+ pengaasan atau pe!$erianin=r!asi lainn%a

1& Kde TPM Kde dari setiap sarana %ang dapat digunakandala! pengarsipan data sarana dan penelusuranke$eradaan saranaKde sarana !engikuti standar pengkdeanse$agai $erikuit 6

M9BB9DDR>RT9

-


57/104

M9kde identitas kel!pk sarana te!patpengellaan !akanan+ diikuti 2 digit terakhirtahun pendataanBB9kde sarana TPM 7lihat -5KKDDR>RT KK 7kde ka$/kta5+ DD 7kde desa5+

R> 7kde R>5+ RT 7kde RT5 n!r urut sarana dite!pat terse$ut sesuai .enis TPM

-0


58/104

Instrumen 2.2.12REGISTER DATA DASAR TEMPAT PENGEL*LAAN MAKANAN

Puskesmas:

Kode:

* TglDa=tar

(enis TPM

"la!at

*a!a TPM

*a!a

Pe!ilik/P( Iinsaha

Telp/ !ail Kde TPM

Klasifkasi TPM

7Tahun5DESA R$3RT Lokasi

*a!aStatu

s

1 2 & ! < = ; < 13 11 12 1& 1, 1- 1

?ara PengisianSe$aikn%a setiap sarana TPM !e!$uat da=tar sendiri9sendiriPuskes!as Diisi *a!a Puskes!as pelaksana kegiatanKde Diisi Kde Puskes!asKl! 1

6


Kl! 26

Diisi tanggal penda=ataran te!pat pengellaan !akanan

Kl! & 6 diisi dengan kde setiap .enis TPM 45+ se$agai $erikut 6) asaboga (03$)/) *umah makan3restoran (0/3*M).) +epot Air Minum (0.3+M)1) Kantin (013KA),

-;


59/104

%) Makanan a6anan (0%3M)C) Sentra Makanan a6anan (0C3S)=) *TP (0=3*),D) Lain sarana te!pat pengellaan !akanan 703/LM5

Bisa ditetapkan leh daerah+ %aitu di!ulai dari angka 0/;//RT63&/32A dan lkasi spesifk dari TPM6 SD *egeri C

Kl! 0 6 Diisi na!a TPM+ !isal Kantin SehatKl! ; 6 diisi na!a pe!ilik/penanggun.aa$ %aitu .ika !ilik pe!erintah+ tuliskan Desa/Kelurahan+ .ika !ilik

perusahaan atau ku!pulan tuliskan na!a perusahaan atau na!a kel!pk+ .ika !ilik perrangan tuliskanna!a pe!ilik

Kl! < 6 diisi !ilik pri$adi 7P5+ !ilik pe!erintah 75+ !ilik perusahaan 7S5Kl! 13 6 Diisi .ika ada 7E5+ .ika tidak ada atau !asih dala! prses 7T5Kl! 11 6 Telepn/e!ail pe!ilik atau na!a perusahaan %ang dapat dihu$ungiKl! 12 6 MTT9BB9KKDD9R>RT9

M9kde identitas TPM TT92 digit terakhir tahun pendataanBB9kde setiap .enis sarana TPMKK9kde ka$/kta+ DD9kde desa+R>RT9kde R> dan RT+9 n!r urut sarana di RT tertentu pada .enis sarana tertentuPenelusuran ke$eradaan sarana TPM adalah $erdasarkan kde sarana TPM dan na!a TPM

Kl! 1&91 Klasifkasi 7Tahun5' Kl! ini dapat dita!$ahkan untuk $e$erapa tahun pendataanDiisi Tahun kegiatan dan hasil klasifkasi TPM sela!a $e$erapa tahun terakhir+ paling sedikit di$uat & tahunterakhir

Klasifkasi TPM terdiri atas 3 $elu!/tidak diperiksa+ TMS tidak !e!enuhi s%arat+ MS!e!enuhi s%arat+Stelah !endapat sertifkat TPM laik sehat dari Dinas Kesehatan Ka$/KtaData hasil IKL TPM tahun ini diGatat pada Register ini sela!$at9la!$atn%a akhir $ulan Maret tahun depan+setelah $ulan terse$ut+ data hasil IKL tidak diper$aiki'

-


60/104

m. Kartu Inspeksi Kesehatan Lingkungan empat Pengelolaan Makanan

) Penggunaan

Kartu nspeksi Kesehatan Lingkungan Tempat Pengelolaan Makanan (TPM)

digunakan untuk men'atat hasil kegiatan inspeksi kesehatan lingkungan TPM

Kartu nspeksi Kesehatan Lingkungan TPM ini dibuat se'ara umum, dimana

parameter kesehatan lingkungan, bobot dan komponen penilaian akan disesuaikan

dengan standar baku parameter masing-masing TPM !ang dapat diperoleh pada

pedoman terkait

TPM !ang dilakukan inspeksi kesehatan lingkungan antara lain 6asaboga, rumah

makan3restoran, depot air minum, kantin, makanan 6a6anan, sentra makanan 6a6anan,

dan *TP

/) Sumber +ata

Sumber data Kartu nspeksi Kesehatan Lingkungan TPM adalah hasil kegiatan

inspeksi kesehatan lingkungan terhadap TPM


enis data dan de#inisi operasional pada Kartu nspeksi Kesehatan Lingkungan TPM

ter'antum dalam Tabel //. Kartu nspeksi Kesehatan Lingkungan Tempat

Pengelolaan Makanan

7ontoh instrumen Kartu nspeksi Kesehatan Lingkungan Tempat Pengelolaan

Makanan dan 'ara pengisiann!a ter'antum pada nstrumen //. Kartu nspeksi

Kesehatan Lingkungan Tempat Penglolaan Makanan

3


61/104

Tabel //. (enis Data dan Defnisi perasinal

Kartu Inspeksi Kesehatan Lingkungan Te!pat Pengellaan Makanan*' (enis Data Defnisi )perasinal1' *a!a Puskes!as *a!a Puskesa!s pelaksana kegiatan IKL2' Kde Kde Puskes!as&' (enis TPM/kde (enis TPM' Lihat kde pada Kartu penda=ataran

sarana TPM, *a!a TPM *a!a TPM-' "la!at "la!at lengkap sarana TPM' Kde TPM Kde sarana sesuai kde sarana pada Register

Data Dasar Sarana TPM0 Iin saha *!r iin usaha %ang sah

;' Pi!pinan *a!a pe!ilik+ pi!pinan atau penanggung.aa$sarana TPM


62/104

Tabel //. (enis Data dan Defnisi perasinal

Kartu Inspeksi Kesehatan Lingkungan Te!pat Pengellaan Makanan*' (enis Data Defnisi )perasinal

nilai para!eter >"(IB dan $' H .u!lah nilai

para!eter ' TPM MS ditetapkan apa$ila !e!enuhikriteria a dan $+ TPM TMS ditetapkan apa$ila tidak!e!enuhi salah satu kriteria a dan atau $'

1,' Sertifkat laik sehat Sertifkat %ang di$erikan leh Dinas KesehatanKa$/Kta terhadap TPM %ang telah !e!enuhis%arat dan lulus u.i $ilgi

1,' Tanggal kegiatan IKL Tanggal saat dilaksanakan kegiatan inspeksi' Te!pat Pengllaan Makanan dapat dilakukan$e$erapa kali pe!$inaan dan pengaasan !elaluikegiatan inspeksi kesehatan lingkungan dala!satu tahun+ sehingga Te!pat Pengellaan

Makanan selalu !e!enuhi s%arat kea!anan!akanan %ang ditetapkanKlasifkasi Te!pat Pengellaan Makanan dala!tahun $er.alan adalah klasifkasi %ang ditetapkan$erdasarkan inspeksi kesehatan lingkunganterakhir pada tahun terse$ut'

2


63/104

nstrumen //.Kartu nspeksi Kesehatan Lingkungan

empat Pengelolaan MakananPuskesmas Kode

enis TPM ama TPM

Alamat (lokasi,*93*T, +esa)

Kode TPM

Fin Usaha Pimpinan3Penanggung6awab

oParameter

Kesehatan Lingkungan$obot

Tanggal PelaksanaanInspeksi Kesehatan

Lingkungan dan*ilai setiap para!eter

Tgl6 Tgl6 Tgl6 Thn

*ilai *ilai *ilai *ilai1 2 & , - 0

/

.

umlah $obot dan umlah ilai &

> nilai parameter (6umlah nilai36umlah bobot) &

Paramter 9A$ terpenuhi3tidak terpenuhi &

Kesimpulan penilaian parameter (MS3TMS) &

Mendapat serti#ikat TPM (S) (:3kosong) &

Petugas &

?ara PengisianSesuai dengan penGatatan di KartuPuskes!as Diisi *a!a Puskes!as pelaksana kegiatanKde Diisi kde puskes!as

(enis TPM Diisi kde .enis sarana TPM sesuai di kartu

enis PTM) asaboga ($)/) *umah makan3restoran (*M)

.) +epot Air Minum (+M)1) Kantin (KA),%) Makanan a6anan (M)C) Sentra Makanan a6anan (S)=) ndustri *umah Tangga Pangan (*TP) (*),

Lain sarana te!pat pengellaan !akanan 703/LSM5' Bisa ditetapkanleh daerah+ %aitu di!ulai dari angka 0/;/


64/104

M-$$-++*9*T-UU

M-kode identitas kelompok sarana tempat pengelolaan makanan, diikuti / digitterakhir tahun pendataan$$-kode sarana TPM (lihat %)KK++*9*T KK (kode kab3kota), ++ (kode desa), *9 (kode *9), *T (kode*T)UU nomor urut sarana ditempat tersebut sesuai 6enis TPM

Iin saha6

Diisi n!r iin usaha+ .ika tidak ada+ kl! ini diksngkan

Pi!pinan/Penanggung

.aa$

Diisi pe!ilik+ pi!pinan atau penanggung.aa$ TPM

Kl! 16

Diisi urut dari 1 setiap tahun

Kl! 29&6

Berisi para!eter kesehatan lingkungan dan $$t penilaian setiappara!eter'

Kl! ,906

Diisi penilaian petugas pada setiap para!eter kesehatan lingkungandengan nilai !aksi!al se$esar nilai $$tMisal $$t nilai para!eter se$esar &+ !aka petugas dapat !e!$erinilai para!eter ini adalah 3+ 1+ 2+ atau &' 3tidak ada nilai atau tidak$isa dinilai+ 1kndisi para!eter paling rendah $erkntri$usi terhadapkea!anan !akanan+ &kndisi para!eter paling tinggi $erkntri$usiterhadap kea!anan !akanan

(u!lahB$t 6

pen.u!lahan seluruh $$t

(u!lah *ilai6

Pen.u!lahan seluruh nilai

H (u!lahnilaipara!eter

(u!lah nilai 9999999999999999999999999999 133 H (u!lah $$t

Para!eter>"(IB

Sesuai dengan !asing9!asing TPM

Kesi!pulanklasifkasisarana TPM

Me!enuhi s%arat 7MS5 6a' Terpenuhi para!eter >"(IB dan$' H (u!lah nilai para!eter nilai standar 7sesuai dengan

!asing9!asing .enis TPM5 Tidak Me!enuhi s%arat 7TMS5 6

a' Tidak terpenuhi salah satu para!eter >"(IB dan atau$' H (u!lah nilai para!eter nilai standar 7sesuai dengan

!asing9!asing .enis TPM5MendapatSertifkat 7S5

Diisi 7E5 .ika telah !endapat sertifkat laik sehat dari Dinas KesehatanKa$/Kta+ dan diksnglkan .ika !asih dala! prses

TPM %ang telah !e!enuhi s%arat dilakukan pengu.ian $ilgi danusulan !endapat sertifkat laik sehat dari Dinas Kesehatan Ka$/Kta'

,


65/104

n. Re/ister Ins4eksi Kese'atan Lin/kun/an Tem4at Pen/e)o)aan Makanan

) Penggunaan

*egister nspeksi Kesehatan Lingkungan Tempat Pengelolaan Makanan (TPM)

digunakan untuk menghimpun hasil inspeksi kesehatan lingkungan tempat

pengelolaan makanan !ang telah ter'atat pada Kartu nspeksi Kesehatan

Lingkungan TPM

/) Sumber +ata

Sumber data *egister nspeksi Kesehatan Lingkungan TPM adalah Kartu nspeksi

Kesehatan Lingkungan TPM



TPM ter'antum dalam Tabel //1 *egister nspeksi Kesehatan Lingkungan TPM

7ontoh instrumen *egister nspeksi Kesehatan Lingkungan TPM dan 'ara

pengisiann!a ter'antum pada nstrumen //1 *egister nspeksi Kesehatan

Lingkungan TPM

-


66/104

Tabel //1enis +ata dan +e#inisi 4perasional

Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan TPM

*' (enis Data Defnisi )perasinal1' Puskes!as *a!a Puskes!as pelaksana kegiatan2' Kde Kde puskes!as&' Tahun Tahun pelaksanaan kegiatan,' (enis TPM (enis PTM+ lihat pada Register Data Dasar TPM-' *a!a TPM *a!a %ang di$erikan pada TPM tertentu+ !isal

@RM SederhanaA' (ika tidak $erna!a+ digantidengan na!a pe!ilik+ pi!pinan ataupenanggung.aa$

' "la!at Desa "la!at di$agi 2 ala!at 6 lkasi dandesa/kelurahan

Lkasi adalah te!pat spesifk TPM %ang dapat!enun.ukkan lkasi tertentu+ !isal Kantin Sehatdengan lkasi SD *egeri C+ kelurahan Pa!ulang

Ti!ur+ atau Restran Manggis dengan lkasiBlk 8+ Plaa Indah+ kelurahan Le$ak$ulus

0' Kde TPM Sesuai dengan pengkdean TPM' Lihat padaRegister Data Dasar TPM

0' Tanggal kegiatan Setiap kegiatan dengan tanggal pelaksanaanterdku!entasi dala! kartu dan register'Setiap akhir tahun di$uat kesi!pulan terkahirkndisi TPM $erdasarkan inspeksi kesehatanlingkungan TPM terakhir

;' H dan klasifkasiPenilaian Para!eter

:asil penilaian para!eter kesehatan lingkungan TPM' Di$uat dala! & $entuk nilai+ %aitu Hpenilaian k!pnen para!eter+ klasifkasi MSdan TMS+ serta !endapat sertifkat te!patpengellaan !akanan 7S5

< Petugas *a!a petugas %ang !elaksanakan IKL a.i$diGantu!kan


67/104

Instrumen 2.2.1REGISTER INSPEKSI KESE&ATAN LINGKUNGAN TEMPAT PENGEL*LAAN MAKANAN

Puskesmas:Kode:

Ta'un:

* (enis TPM *a!a TPM

"la!at

Kde TPM

H (u!lah *ilai dan Klasifkasi TPMPada Tanggal Inspeksi Kesehatan Lingkungan

Lkasi Desa Tgl 6 '' Tgl 6 '' T' 6 ''

H TM

SMS

SPtg H

TMS

MSS

Ptg H TM

SMS

S

1 2 & , - 0 ; < 13 11 12 1& 1, 1- 1 10 1; 1< 23

?ara PengisianDiisi sesuai dengan penGatatan pada Kartu Inspeksi Kesehatan Lingkungan TPMPuskes!as Diisi *a!a Puskes!as pelaksana kegiatanKde Diisi kde puskes!as

Tahun Tahun dilaksanakan kegiatanKl! 16

Diisi n!r urut+ !ulai dari n!r 1 setiap tahun

Kl! 26

Diisi .enis TPM 7kde5' Lihat pada Register Penda=ataran TPM• (asa$ga 7(B5

• Ru!ah !akan/restran 7RM5

• Dept "ir Minu! 7DM5

• Kantin 7K"5+

• Makanan (a.anan 7M(5

• Sentra Makanan (a.anan 7S(5

• IRTP 7IR5+

0


68/104

• Lain sarana te!pat pengellaan !akanan 7LM5 atau ditentukan leh dinas kesehatan sete!pat

Kl! &6

Diisi *a!a TPM

Kl! ,9-6

Diisi ala!at lkasi dan na!a desa di!ana TPM $erada

Kl! 6

Diisi kde TPM %ang sesuai dengan Kartu

Penulisan kode mengikuti standar sebagai berikut &

M-$$-++*9*T-UU

M-kode identitas kelompok sarana tempat pengelolaan makanan, diikuti / digit terakhir tahun pendataan

$$-kode sarana TPM (lihat %)KK++*9*T KK (kode kab3kota), ++ (kode desa), *9 (kode *9), *T (kode *T)UU nomor urut sarana ditempat tersebut sesuai 6enis TPM

Kl! 0916

Diisi hasil perhitungan H (u!lah *ilai dan klasifkasi PTM + sesuai tanggal kegiatanKl! ini $isa dita!$ah sesuai dengan ke$utuhan $an%akn%a kegiatan dala! satu tahun'

Kl! 0+ 126

Diisi H .u!lah nilai para!eter

Kl! ;+ 1&6

Diisi tanda 7E5 .ika klasifkasi TPM adalah TMS

Kl!


69/104

Kl! 236

Diisi tanda 7E5 .ika TPM telah !endapat sertifkat


70/104

o. Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan empat Pengelolaan Makanan Menurut

(enis Sarana

) Penggunaan

*egister nspeksi Kesehatan Lingkungan TPM Menurut enis Sarana digunakan

untuk menghimpun hasil inspeksi kesehatan lingkungan tempat pengelolaan

makanan !ang direkam pada *egister nspeksi Kesehatan Lingkungan TPM

/) Sumber +ata

Sumber data *egister nspeksi Kesehatan Lingkungan TPM Menurut enis Sarana

adalah *egister nspeksi Kesehatan Lingkungan TPM



TPM Menurut (enis Sarana ter'antum dalam Tabel //% *egister nspeksi

Kesehatan Lingkungan TPM Menurut enis Sarana

7ontoh instrumen *egister nspeksi Kesehatan Lingkungan Tempat-Tempat Umum

Menurut enis Sarana dan 'ara pengisiann!a ter'antum pada nstrumen //%

*egister nspeksi Kesehatan Lingkungan TPM Menurut enis Sarana

03


71/104

Ta$el 2'2'1-' (enis Sarana+ Defnisi )perasinal Pada

Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan TPM Menurut (enis Sarana

*' (enis Data Defnisi )perasinal1' Puskes!as Puskes!as pelaksana kegiatan2' Kde Kde Puskes!as&' Bulan Bulan/Tahun pelaksanaan

kegiatan,' Tahun-' (enis TPM (enis TPM %ang terdapat di

ila%ah Puskes!as sesuaiRegister Penda=ataran TPM

' (u!lah TPM (u!lah TPM %ang terda=tardala! Register Data Dasar

TPM0' (u!lah TPM %ang diperiksa

$ulan ini

(u!lah TPM %ang dilakukan IKL

sela!a $ulan kegiatan;' (u!lah TPM %ang diperiksa dg

hasil klasifkasi MS (u!lah TPM %ang dilakukan IKLsela!a $ulan kegiatan dg hasilMS


72/104

Instrumen 2.2.1!REGISTER INSPEKSI KESE&ATAN LINGKUNGAN TEMPAT PENGEL*LAAN

MAKANANMENURUT (ENIS SARANA

Puskesma

s :

#u)an

:Kode:

Ta'un:

No (ENIS TPM (MLTPM

(ML TPMDIPERIKSA#ULAN INI

&asi) IKL

TMS MS S / . 1 % C =

1 Seklah Dasar2 Fasiitas Pela%anan

Kesehatan& Pasar Rak%at/Tradisinal, Te!pat I$adah- :tel Ter!inal/Stasiun


Tahun/Bulan Tahun/Bulan dilaksanakan kegiatanKl! 16


Kl! 26

Diisi .enis TPM

Kl! &6

Diisi (u!lah TPM 7$erdasarkan Register Penda=ataran TPM5

Kl! ,6

Diisi (u!lah TPM %ang dilakukan IKL 7Register IKL TPM5

Kl! -6

Diisi .u!lah TPM dilakukan IKL $ulan ini dengan hasil TMS 7RegisterIKL TPM5

Kl!

6

Diisi .u!lah TPM dilakukan IKL $ulan ini dengan hasil MS 7Register

IKL TPM5Kl! 06

Diisi .u!lah TPM %ang telah !endapat Sertifkat Laik Sehat 7S57Register IKL TPM5

02


73/104

p. Register Desa Sanitasi otal ,erbasis Mas-arakat

) Penggunaan

*egister +esa ST$M digunakan untuk menghimpun hasil pembinaan dan penilaian

desa ST$M selama beberapa tahun terakhir !an g telah ter'atat dalam *egister

Pembinaan dan Penilaian +esa ST$M serta *egister Iei#ikasi +esa ST$M

*egister +esa ST$M dapat diman#aatkan untuk bahan e"aluasi dan peren'anaan

pembinaan desa ST$M, baik di Puskesmas, maupun di +inas Kesehatan Kab3Kota,

+inas Kesehatan Pro"insi maupun Kementerian Kesehatan

/) Sumber +ata

Sumber data *egister +esa ST$M adalah *egister Pembinaan dan Penilaian +esa

ST$M dan *egister Ieri#ikasi +esa ST$M tahun tertentu


enis data dan de#inisi operasional pada *egister +esa ST$M ter'antum dalam

Tabel //C *egister +esa ST$M

7ontoh instrumen *egister +esa ST$M dan 'ara pengisiann!a ter'antum pada

nstrumen //C *egister +esa ST$M

0&


74/104

Tabel //Cenis +ata dan +e#inisi 4perasional

Register Desa Sanitasi Ttal Ber$asis Mas%arakat*'

(enis Data Defnisi )perasinal

Puskes!as *a!a Puskes!as pelaksana kegiatanKde kde puskes!asDesa na!a desa/kelurahan

(u!lahDusun/R>

.u!lah dusun/R> dala! satu desa' Dusun atau R> adalah$agian dari desa

(u!lah Keluarga .u!lah keluarga %ang ada dala! satu dusun/R> (u!lah DesaMenurutKlasifkasi DesaSTBM

.u!lah dusun %ang !e!enuhi kriteria penilaian tahapanSTBM

Desa Belu!STBM

.u!lah dusun dala! satu desa %ang sa!a sekali $elu!!enerapkan tahapan STBM

DesaMelaksanakanSTBM aal

.u!lah dusun %ang sudah !e!pun%ai ti! STBM dan renGanaker.a STBM+ tetapi $elu! !enGapai status dusun %ang $e$asdari B"B se!$arangan

Desa Stp B"BSe!$arangan

(u!lah dusun %ang telah !endapatan erifkasi se$agaidesa Stp B"B Se!$arangan 7)DF5 dari ti! erifkatr desa'

Desa LengkapSTBM

Desa %ang telah !elaksanakan - Pilar STMB seGara penuh

0,


75/104

Instrumen 2.2.1 adalah $agian dari desa

Kl! ,6

Diisi .u!lah keluarga %ang ada dala! satu dusun/R>

Kl! -9126

Diisi .u!lah dusun %ang !e!enuhi kriteria penilaian tahapan STBM

Kl! - Diisi .u!lah dusun dala! satu desa %ang sa!a sekali $elu! !enerapkan tahapan STBM

0-


76/104

6Kl! 6

Diisi .u!lah dusun %ang sudah !e!pun%ai ti! STBM dan renGana ker.a STBM+ tetapi $elu! !enGapaistatus dusun %ang $e$as dari B"B se!$arangan

Kl! 0+ 126

Diisi

Kl! ;+ 1&6

Diisi tanda 7E5 .ika klasifkasi penilaian k!pnen para!eter adalah MS

Kl!


77/104

. Formulir I$enti%ikasi Keluarga Melaksanakan Stop ,uang Air ,esar

Sembarangan /S,S)01DF

) Penggunaan

2ormulir ini digunakan untuk mengidenti#ikasi keluarga-keluarga dalam satu

dusun terhadap tindakan melaksanakan stop buang air besar sembarangan

Kegiatan identikasi keluarga melaksanakan Stop $uang Air $esar

Sembarangan dilaksanakan pada dusun sesuai kebutuhan, terutama sebelum

dan setelah dilakukan pemi'uan, !ang dilaksanakan sendiri oleh kader terlatih

atau petugas

/) Sumber +ata

Sumber data #ormulir ini adalah hasil kegiatan identi#ikasi keluarga

melaksanakan stop buang air besar sembarangan


enis data dan de#inisi operasional pada 2ormulir denti#ikasi Keluarga

Melaksanakan Stop $uang Air $esar Sembarangan ter'antum dalam Tabel

//= 2ormulir denti#ikasi Keluarga Melaksanakan Stop $uang Air $esar

Sembarangan

7ontoh instrumen 2ormulir denti#ikasi Keluarga Melaksanakan Stop $uang Air

$esar Sembarangan dan 7ara Pengisiann!a ter'antum pada nstrumen

//= 2ormulir denti#ikasi Keluarga Melaksanakan Stop $uang Air $esar

Sembarangan

00


78/104

Tabel //=

2ormulir denti#ikasi Keluarga Melaksanakan Stop $uang Air $esar Sembarangan

*' (enis Data Defnisi )perasinal1' Puskes!as *a!a Puskes!as pelaksana2' Kde Kde Puskes!as&' Desa Desa di!ana dusun dilakukan pendataan,' Dusun/R> Dusun dilakukan pendataan-' Tahun/Bulan Tahun dan $ulan !ulai dilakukan

pendataan' (u!lah KK (u!lah keluarga %ang ada di dusun

sesuai data di kantr desa;' *a!a KK *a!a kepala keluarga %ang didata< Kriteria pe!eriksaan

"la!at 7RT/$lk/.alan5 "la!at ru!ah dari keluargaLu$ang klset tertutup Terdapat sarana penutup lu$ang klset

%ang siap digunakan (arak tin.a ke su!ur Q13 ! (arak ke su!$er air terdekatKlset kuat Klset di$uat dari $ahan kedap air dan

tidak !udah runtuh Tin.a $a%i/lansia di$uang ke>?

Pern%ataan dari respnden tentangperilaku !e!$uang tin.a $a%i dan lansia7.ika ada5

Setiap rang gunakan >? Pern%ataan dari respnden tentangpenggunaan >? dala! keluarga

"kses anal Gleansing "dan%a te!pat untuk !enGuGi du$ur dantangan seha$is $uang air $esar %angGukup ter.angkau

Tidak ada tin.a terlihat Tidak dite!ukan tin.a di ru!ah danhala!an ru!ah %ang dapat dihinggapilalat

13 Kesi!pulan Petugas/Kader Petugas atau kader !e!$uat kesi!pulansetelah !elakukan pendataan padakeluarga

ODF (JSP) Seluruh anggta keluarga telah!enerapkan B"B di .a!$an sehatper!anen+ tersedia air %ang Gukup

(SSP Masih terdapat anggta keluarga telah!enerapkan B"B di .a!$an sehat se!iper!anen+ tetapi tidak ada %ang!enggunakan .a!$an u!u! atau )D

!u! Masih terdapat anggta keluarga!enggunakan .a!$an u!u!+ atau!enu!pang .a!$an tetangga+ tetapitidak ada %ang )D

)D Masih terdapat anggta keluarga %ang)D 7B"B atau !e!$uang ktran di luar

.a!$an sehat5

0;


79/104

Instrumen 2.2.1=.9*RMULIR IDENTI9IKASI KELUARGA MELAKSANAKAN ST*P #UANG AIR #ESAR SEM#ARANGAN 0S#S3*D9Puskesmas & +esa & Tahun3$ulan &

Kode & +usun3*9 & umlah KK &

0


80/104

N*NAMA KK NKK

A)amat

0RT3)ok3

6a)an

KRITERIAKESIMPULAN

PETUGAS3KADER

Luan

tutu4

(arak K)oset

Tin6a#a8i3La

nsiadiuan/ke$B

Setia4

Aksesanal cl eansi ng

Tidak Ada Ti

n 6a Ter)i'at

*D9 (SSUmum *D

; T ; T ; T ; T ; T ; T ; T

1 2 & , - 0 ; < 13 11 12 1& 1, 1- 1 10 1; 1< 213 21 22

;3


81/104

7ara Pengisian2ormulir ini digunakan untuk mengidenti#ikasi keluarga entang penerapan Stop $uang Air $esaSembarangan !ang berada pada dusun tertentu

Puskesmas +iisi nama Puskesmas pelaksana kegiatan

Kode Kode Puskesmas

+esa +iisi nama desa dimana dusun dilakukan kegiatan

+usun3*9 +iisi nama +usun atau *9 dilaksanakan kegiatanTahun3$ulan +iisi tahun3$ulan mulai dilakukan kegiatan

umlah KK +iisi 6umlah keluarga !ang diperoleh dari kantor desa ataukantor dusun

Kolom +iisi nomor urut

Kolom / +iisi nama kepala keluarga dari keluarga !ang didataKolom . +iisi KK dari keluarga !ang didata

Kolom 1 +iisi alamat lengkap keluarga !ang didataKolom %-C +iisi hasil obser"asi lapangan terhadap lubang kloset (ada

sarana penutup 'entang (:), atau tidak (T)Kolom =-D +iisi hasil obser"asi lapangan terhadap 6arak 6amban terhadap

sumber air terdekat,


82/104

r. Formulir I$enti%ikasi Keluarga Melaksanakan S,M

) Penggunaan

2ormulir ini digunakan untuk men'atat hasil kegiatan identi#ikasi keluarga

melaksanakan ST$M

Kegiatan identi#ikasi keluarga melaksanakan ST$M dilakukan sebelum dan setelah

pemi'uan pada mas!arakat di dusun tertentu, terutama apabila dusun tersebut

telah 4+2 berdasarkan identi#ikasi keluarga melaksanakan stop buang air besar

sembarangan

/) Sumber +ata

Sumberdata #ormulir ini adalah hasil kegiatan identi#ikasi keluarga melaksanakanST$M di lapangan


enis data dan de#inisi operasional pada *egister Keluarga Melaksanakan ST$M

ter'antum dalam Tabel //D *egister Keluarga Melaksanakan ST$M

7ontoh instrumen *egister Keluarga Melaksanakan ST$M dan 7ara Pengisiann!a

ter'antum pada nstrumen //D *egister Keluarga Melaksanakan ST$M

;2


83/104

Tabel //D

enis +ata dan +e#inisi operasional *egister Keluarga Melaksanakan ST$M

*' (enis Data Defnisi )perasinal1' Puskes!as *a!a Puskes!as pelaksana2' Kde Kde Puskes!as&' Desa Desa %ang terdapat dusun dilakukan

kegiatan,' Dusun Dusun te!pat kegiatan-' Tahun/Bulan Tahun dan $ulan dilaksanakan kegiatan' (u!lah KK (u!lah keluarga %ang terdapat pada

dusun sesuai Gatatan kantr desa;' *a!a KK *a!a kepala keluarga %ang dilakukan

identifkasi


84/104

Instrumen 2.2.1>9*RMULIR IDENTI9IKASI KELUARGA MELAKSANAKAN ST#M

Puskesmas & +esa & Tahun3$ulan &

Kode & +usun3*9 & umlah KK &

;,


85/104

N*NAMA

K K

NKK ALAMAT

KRITERIA

Akses (aman

Saran Pen/e

BaraBTPS

Pen/e)

Pen/e)o)aa

n Mak an an RT Aman

%R

Pemi)a' an Sam4a' *r/anik 5Ano

r/a nik

Sam4a' diuan/ k e TPS

SPALter'u un/ IPAL dan ter4

e)i'ara

SPAL

; T ; T ; T ; T ; T ; T ; T ; T ; T ; T ; T

;-


86/104

1 2 % ! < = > ? 1@ 11 12 1% 1 1! 1< 1= 1> 1? 2@ 21 22 2% 2 2! 2<

;


87/104

Bara Pen/isianKl! 19, 6 ?ukup .elasKl! -9 6 "kses ke .a!$an sehat

Lu$ang klset !e!iliki tutup agar seranga tidak $isa !en%entuhtin.a

(arak pe!$uangan tin.a ke su!ur gali Q 13 ! Te!pat .ngkk 7klset5 ter$uat dari $ahan %ang kuat Tin.a $a%i/ lansia di$uang ke dala! klsetSetiap rang di dala! ru!ah !enggunakan >?

Terdapat akses untuk anal Gleansing 7!e!$ersihkan du$ur5Kl! 09; 6Sarana ?TPS+ %aitu adan%a air $ersih %ang !engalir dan sa$unKl!


88/104

s. Register Pembinaan $an Penilaian Desa S,M

ST#M 5 Sanitasi Ttal Ber$asis Mas%arakat 7Community Based TotalSanitation5+ adalah pendekatan untuk !eru$ah perilaku higiene dansanitasi !elalui pe!$erda%aan !as%arakat dengan !etde pe!iGuan

Sanitasi Tota) 5 Suatu kndisi ketika suatu k!unitas6

• Tidak $uang air $esar 7B"B5 se!$arangan• MenGuGi tangan pakai sa$un

• Mengella air !inu! dan !akanan %ang a!an

• Mengella sa!pah dengan $enar

• Mengella li!$ah Gair ru!ah tangga dengan a!an

Desa3ke)ura'an 8an/ Me)aksanakan ST#M

"da tiga indikatr desa/kelurahan %ang !elaksanakan STBM6

715 Mini!al telah ada interensi !elalui pe!iGuan di salah satu dusundala! desa/kelurahan terse$ut

725 "da !as%arakat %ang $ertanggung .aa$ untuk !elan.utkan aksiinterensi STBM seperti dise$utkan pada pin perta!a+ $aik indiidu7natural leader 5 ataupun $entuk k!ite

7&5 Se$agai respn dari aksi interensi STBM+ !as%arakat !en%usun

suatu renGana aksi kegiatan dala! rangka !enGapai k!it!en9k!it!en peru$ahan perilaku pilar9pilar STBM+ %ang telah disepakati$ersa!a 7!isal6 !enGapai status SBS5

Desa3Ke)ura'an *D9 0Open Defecation Free atau S#S 0Sto4#uan/ air esar Semaran/an ada)a' memenu'i indikatorsea/ai erikut :

715 Se!ua !as%arakat telah B"B han%a di .a!$an %ang sehat dan!e!$uang tin.a/ktran $a%i han%a ke .a!$an sehat 7ter!asuk diseklah5

725 Tidak terlihat tin.a !anusia di lingkungan sekitar

7&5 "da penerapan sanksi+ peraturan atau upa%a lain leh !as%arakatuntuk !enGegah ke.adian B"B di se!$arang te!pat

7,5 "da !ekanis!e pe!antauan u!u! %ang di$uat !as%arakat untuk!enGapai 133 H keluarga !e!pun%ai .a!$an sehat

7-5 "da upa%a atau strategi %ang .elas untuk !enGapai sanitasi ttal

Desa3ke)ura'an Sanitasi Tota) C desa %ang telah !enGapai - pilarSTBM seGara $erkelan.utan

15 Penggunaan

;;


89/104

Register Bina Desa STBM digunakan untuk !enGatat hasil kegiatan

$ina desa/pe!iGuan' Data pada register ini digunakan untuk

!enentukan kiner.a $ina desa STBM+ teruta!a untuk !engetahui

.u!lah desa %ang telah !elaksanakan STBM+ desa )DF dan desa

%ang !asih !e!erlukan $ina desa'

25 Su!$er Data

Su!$erdata register $ina desa STBM adalah hasil kegiatan $ina desa

STBM dan identifkasi keluarga !elaksanakan stp $uang air $esar

se!$arangan %ang terGatat pada Fr!ulir Identifkasi Keluarga

Melaksanakan Stp Buang "ir Besar Se!$arangan'

&5 (enis Data+ Defnisi )perasinal+ Instru!en

(enis data dan defnisi perasinal pada Register Bina Desa STBM

terGantu! dala! Ta$el 2'2'23' Register Bina Desa STBM

?nth instru!en Register Bina Desa STBM dan Gara pengisiann%a

terGantu! pada Instru!en 2'2'23' Register Bina Desa STBM

;


90/104

Tabel ///0

enis +ata dan +e#inisi operasional *egister Pembinaan dan Penilaian +esa ST$M


Bina Desa STBM

Pe!$erda%aan desa/kelurahandengan !etde pe!iGuan 7?LTS5agar !as%arakat desa !enerapkan- pilar STBM

1' Puskes!as Puskes!as pelaksana2' Kde Kde Puskes!as&' Tahun Tahun kegiatan %ang ada di!asing9!asing ila%ahdesa/kelurahan

1&' (u!lah KK (u!lah keluarga %ang terdapat di!asing9!asing ila%ah

desa/kelurahan1' Data kndisi se$elu!dilaksanakan $ina desa7pe!iGuan5

Terdiri dari

10. ukme 2. kesehatan lingkungan

Documents