1 tos cronica ma_vargas_2014

PACIENTE CON TOS PACIENTE CON TOS CRÓNICACRÓNICA

Dra. María A. Vargas G.MSVMI-FACP

Caracas, 22 de mayo 2014

DECLARACIÓN DE DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERESESCONFLICTO DE INTERESES

La tos es uno de los síntomas más comunes por la que los pacientes buscan atención médica en los Estados Unidos. En 2010, había un estimado de 30 millones de visitas y $ 600 millones gastado

La tos crónica es responsable de hasta un 38% de consultas extrahospitalarias

http://dx.doi.org/10.1016/j.mcna.2014.01.002

Med Clin N Am 98 (2014) 391–403

PACIENTE CON TOS CRÓNICAPACIENTE CON TOS CRÓNICA


European Respiratory Society (Morice et al., 2004), American College of Chest Physicians (Irwin et al., 2006)British Thoracic Society (Morice et al., 2006)Japanese Respiratory Society (Kohno et al., 2006) German Respiratory Society (Kardos et al., 2010).

British Journal of Pharmacology (2011) 163 116–124


Narinas y senos paranasales (nervio aferente: Narinas y senos paranasales (nervio aferente: trigémino)trigémino)

Pared posterior de la faringe (nervio aferente: Pared posterior de la faringe (nervio aferente: glosofaríngeo)glosofaríngeo)

Diafragma y pericardio (nervio aferente: frénico)Diafragma y pericardio (nervio aferente: frénico)

Oído, tráquea, bronquio, esófago, estómago, Oído, tráquea, bronquio, esófago, estómago, pleura (nervio afrente: vago)pleura (nervio afrente: vago)


Receptores de la tosReceptores de la tos

Algoritmos en neumología. 2009

ClasificaciónClasificación



Tos que dura más de 4 semanas en niños menores de 14 años de edad o más de 8 semanas en adolescentes mayores de 14 años de edad y adultos (American College of Chest Physicians (ACCP)

www.effectivehealthcare.ahrq.gov/reports/final.cfm

Assessment and Management of Chronic CoughAHRQ Publication No. 13-EHC032-EFJanuary 2013

TOS CRÓNICATOS CRÓNICAPACIENTE CON TOS CRÓNICAPACIENTE CON TOS CRÓNICA

Goteo nasal posterior (8-87%)Asma (20-33%)Reflujo gastroesofágico (10-21%)Bronquitis eosinofílica (13%)Bronquitis crónica y EPOC (5%)Bronquiectasias (4%)Carcinoma broncogénico (2%)Fármacos: IECA y otrosEnfermedades intersticiales difusas pulmonaresPostinfecciosaTos psicógena

Causas frecuentes de tos crónica

Arch Bronconeumol 2002;38(5):236-45


Aunque la tos crónica puede ser causada por un gran número de entidades clínicas, por lo general, excluyendo pacientes fumadores y aquellos que ingieren IECAs (inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina), la búsqueda se restringe a un grupo de tres patologías: el síndrome de tos de vía aérea superior, antes conocido como síndrome de goteo post-nasal; el reflujo gastroesofágico y el asma

Rev Colomb Neumol 2009; 21(4): 192-198

Causas frecuentes de tos crónica


Síndrome de tos de vía aérea superior (UACS)


Terminología adoptada por ACCP en 2006 para explicar que la tos no solo ocurre por el goteo post nasal sino por irritación o inflamación de las estructuras de la vía aérea superior, que estimulan directamente a los receptores de la tos independiente del goteo post nasal.

Irwin RS, Baumann MH, Bolser DC, Boulet LP, Braman SS, Brightling CE et al. (2006). Diagnosis and management of cough executive summary: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 129 (Suppl. 1): 1S–23S.

PACIENTE CON TOS CRÓNICA

Síndrome de tos de vía aérea superior




Rev Colomb Neumol 2009; 21(4): 192-198Med Clin N Am 98 (2014) 391–403

Diagnóstico clínico:Interrogatorio: congestión nasal, sensación de escurrimiento posterior o descarga nasal, carraspeo, sensación de cuerpo extraño o en la faringe , necesidad de aclarar la garganta


Med Clin N Am 98 (2014) 391–403http://dx.doi.org/10.1016/j.mcna.2014.01.002

Examen físico: presencia de secreción mucoide o mucopurulenta en la nasofaringe y orofaringe, hipertrofia de tejido linfoide




ASMA

Med Clin N Am 98 (2014) 391–403

Estudios prospectivos: 24-29%Episodios intermitentes de:SibilanciasOpresión en el pecho Falta de alientoTos : 6.5- 57 % único síntoma (tos variante de asma)


El diagnóstico se establece mediante la espirometría y la prueba broncodilatadora para demostrar una obstrucción bronquial reversible, la variabilidad del flujo espiratorio máximo (FEM) o una hiperreactividad bronquial.

Med Clin N Am 98 (2014) 391–403

Tos variante de asma PACIENTE CON TOS CRÓNICA

Se entiende como enfermedad por RGE la presencia de lesiones en la mucosa esofágica o por la existencia de síntomas inducidos por RGE, suficientemente importantes para alterar la calidad de vida del paciente.

Med Clin N Am 98 (2014) 391–403Arch Bronconeumol 2002;38(5):236-45


Reflujo gastroesofágico


Mecanismos inductores de la tos1. Reflujo dentro del esófago que

estimula el reflejo esófago traqueobronquial

2. Reflujo que se extiende del esófago a la laringe (reflujo laringofaríngeo)

3. Microaspiración


Reflujo gastroesofágico

- El diagnóstico se establece a partir de la anamnesis (sensibilidad del 38% y especificidad del 89%) - pH-metría esofágica de 24 h-Esofagoscopia puede demostrar en algunos casos signos de esofagitis-Prueba terapéutica con inhibidores de la bomba de protones a dosis altasMed Clin N Am 98 (2014) 391–403


Reflujo gastroesofágicoPACIENTE CON TOS CRÓNICA

Índice de hallazgos endoscópicos de reflujo en la laringe.

Más de 7 puntos, 95% de probabilidad de RFL


TosInfiltración eosinofílica al árbol bronquial Cifra de eosinófilos superior al 3% en el esputoHallazgos espirométricos normalesAusencia de hiperreactividad bronquial Resolución de tos y la eosinofilia con esteroides

Rev Colomb Neumol 2009; 21(4): 192-198



Bronquitis eosinofílica no asmática (BENA)

Se usa para describir aquellos casos en los que la tos persiste después de una infección del tracto respiratorio. Este tipo de tos, cuya frecuencia oscila entre un 11 y un 25%, puede mantenerse durante meses, cediendo habitualmente de forma espontánea. Los agentes etiológicos más frecuentemente involucrados son los virus (especialmente el virus respiratorio sincitial), Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y Bordetella pertussis. En la infección por B. pertussis, la incidencia de tos residual puede alcanzar el 50% .

Tos post infecciosa




Su frecuencia como causante de tos es variable, entre el 5-35 %Mujeres, no fumadores, origen ChinoMás frecuente en terapia para ICC que HTA Tos de tipo irritativoSe acompaña de sensación de sequedad de garganta Puede empezar al iniciar el tratamiento o hasta 6 meses despuésLa desaparición de la tos tras la retirada del fármaco es la única forma de asegurar su diagnóstico.

Tos asociada a IECA


Se ha propuesto para identificar a un grupo de pacientes con tos crónica inexplicada (TCI) a los que no se les ha encontrado ninguna razón para justificar su TC

A. Pacheco et al / Arch Bronconeumol. 2013;49(4):151–157


Síndrome de hipersensibilidad vinculado a la tos crónica

(SHTC)

Med Clin N Am 98 (2014) 391–403http://dx.doi.org/10.1016/j.mcna.2014.01.002



Causas pocos frecuentes de tos crónica

Algoritmos en neumonología 2009


COMPLICACION ES ASOCIADAS A LA TOS COMPLICACION ES ASOCIADAS A LA TOS CRÓNICACRÓNICA



IMPACTO DE LA TOS CRÓNICA

Agotamiento (57%) Insomnio (45%), Cambios en el estilo de vida (45%), Dolor musculoesquelético (45%)Ronquera (43%)Sudoración excesiva (42%), Incontinencia urinaria (39%).

www.effectivehealthcare.ahrq.gov/reports/final.cfm

Assessment and Management of Chronic CoughAHRQ Publication No. 13-EHC032-EFJanuary 2013


DIAGNÓSTI COFase IFase I

Historia clínica y pruebas Historia clínica y pruebas complementaraiascomplementaraias

-Anamnesis:Anamnesis:1.- Antecedentes personales1.- Antecedentes personales (asma, infección (asma, infección bronquial, exposición activa o pasiva al humo del bronquial, exposición activa o pasiva al humo del tabaco, ingesta de fármacos)tabaco, ingesta de fármacos)2.- Desencadenantes: ejercicio, aire frío, tras la 2.- Desencadenantes: ejercicio, aire frío, tras la comida, etccomida, etc



DIAGNÓSTI COFase IFase I-Anamnesis:Anamnesis:3.- Características de la tos:3.- Características de la tos:-Súbita (cuerpo extraño)Súbita (cuerpo extraño)- Productiva (EPOC. Infección, Ca. Broncogénico)- Productiva (EPOC. Infección, Ca. Broncogénico)- Paroxística (tos ferina, cuerpo extraño)Paroxística (tos ferina, cuerpo extraño)- Hemoptoica (bronquiectasias, , TBC, Ca. Hemoptoica (bronquiectasias, , TBC, Ca. Broncogénico)Broncogénico)- De predominio nocturno (asma, insuficiencia De predominio nocturno (asma, insuficiencia cardiaca, reflujo)cardiaca, reflujo)- Desaparece por la noche (tos psicógena)Desaparece por la noche (tos psicógena)



DIAGNÓSTI COFase IFase I-Anamnesis:Anamnesis:4.- Síntoma acompañantes que pudieran orientar 4.- Síntoma acompañantes que pudieran orientar la etiología de la tos (pirosis, regurgitación, la etiología de la tos (pirosis, regurgitación, rinorrea, estornudos, disnea, sibilancias, síndrome rinorrea, estornudos, disnea, sibilancias, síndrome constitucional, hemoptisis; antecedentes constitucional, hemoptisis; antecedentes psiquiátricos)psiquiátricos)

- Exploración Física- Exploración Física



DIAGNÓSTI COFase IFase I- Pruebas complementariasPruebas complementarias-1.- Radiografía de tórax1.- Radiografía de tórax-2.- Radiografía de senos paranasales2.- Radiografía de senos paranasales-3.- Espirometría, test 3.- Espirometría, test broncodilatador y variabilidad de FEMbroncodilatador y variabilidad de FEM



DIAGNÓSTI COFase IIFase II- Valoración ORL especializada: TAC Valoración ORL especializada: TAC de senos paranasalesde senos paranasales- Test de broncoprovocación y Test de broncoprovocación y recuento de eosinófilos en esputorecuento de eosinófilos en esputo- pH-metría esofágica de 24 horaspH-metría esofágica de 24 horas



DIAGNÓSTI CO

Fase IIIFase III

- TAC torácico y fibrobroncoscopiaTAC torácico y fibrobroncoscopia- EcocardiografíaEcocardiografía



Causas de persistencia de la tos

1.- Baja adhesión y/o seguimiento inadecuado del tratamiento2.- Error en la realización o interpretación de una exploración diagnóstica3.- Más de una causa de la tos, que no está siendo tratada4.- Incremento de la tos por administración de fármacos por vía inhalatoria5.- Evaluación de la eficacia del tratamiento en un espacio de tiempo corto6.- Tratamiento incorrecto o insuficiente


1 tos cronica ma_vargas_2014

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