1

BUPATI BANYUWANGI

SALINAN

PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANYUWANGI

NOMOR 12 TAHUN 2011

TENTANG

RETRIBUSI JASA UMUM

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI BANYUWANGI,

Menimbang : a. bahwa retribusi daerah merupakan salah satu sumber pendapatan asli daerah guna membiayai penyelenggaraan pemerintahan daerah dalam rangka meningkatkan pelayanan kepada masyarakat serta untuk meningkatkan kemandirian pembiayaan daerah;

b. bahwa dengan berlakunya Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah, maka Peraturan Daerah yang mengatur tentang Retribusi Jasa Umum perlu diganti;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan b, perlu mengatur retribusi daerah khususnya retribusi jasa umum dengan menetapkan dalam Peraturan Daerah.

Mengingat : 1. Undang–Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah–Daerah Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Jawa Timur (Berita Negara Republik Indonesia Nomor 19 Tahun 1950, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 19) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 2 Tahun 1965 (Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 1965, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2730);

2. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1960 tentang Peraturan Dasar Pokok-Pokok Agraria (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1960 Nomor 140,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2043);

3. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1970 Nomor 1, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2918);

4. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1974 tentang Perkawinan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1974 Nomor 1, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3019);

1

2

5. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 1981 tentang Meteorologi Legal (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1981 Nomor 11, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3193);

6. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 76, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3209);

7. Undang-Undang Nomor 9 Tahun 1992 tentang Keimigrasian (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992Nomor 33, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3474);

8. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggara Negara yang Bersih dan Bebas dari Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 75, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3851);

9. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 1999 tentang Telekomunikasi (Lembaran Negara Tahun 1999 Nomor 154, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3881);

10. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2002 tentang Perlindungan Anak (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2002 Nomor 109, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4235);

11. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2002 tentang Penyiaran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2002 Nomor 139, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4252);

12. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4389);

13. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431 );

14. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437) sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir diubah dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4844);

15. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4438);

16. Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2004 tentang Jalan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 132, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4444);

17. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2006 tentang Kewarganegaraan Republik Indonesia (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2006 Nomor 63, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4634);

3

18. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2006 tentang Administrasi Kependudukan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2006 Nomor 124, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4674);

19. Undang-Undang Nomor 26 Tahun 2007 tentang Penataan Ruang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 68, Tambahan lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4725);

20. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2008 tentang Informasi dan Transaksi Elektronik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 58 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4843);

21. Undang-Undang Nomor 18 Tahun 2008 tentang Penglolaan Sampah (Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 69, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4851);

22. Undang-Undang Nomor 22 Tahun 2009 tentang Lalu Lintas dan Angkutan Jalan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 96, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5025);

23. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 127, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4953);

24. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049);

25. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5059);

26. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5063);

27. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);

28. Undang-Undang Nomor 52 Tahun 2009 tentang Perkembangan Kependudukan dan Pembangunan Keluarga (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 161Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5080);

29. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 1975 tentang Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1974 tentang Perkawinan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1975 Nomor 12, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3050);

4

30. Peraturan Pemerintah Nomor 26 Tahun 1983 tentang Tarif Biaya Tera (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1983 Nomor 35) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 1986 tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor 26 Tahun 1983 tentang Tarif Biaya Tera (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1986 Nomor 22, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3329);

31. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 1983 tentang Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1983 Nomor 36, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3258);

32. Peraturan Pemerintah Nomor 2 Tahun 1985 tentang Wajib dan Pembebasan untuk di Tera dan/atau di Tera Ulang serta Syarat- Syarat bagi Alat-Alat Ukur, Takar, Timbang, dan Perlengkapannya;

33. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 1987 tentang Penyediaan Penggunaan Tanah untuk Keperluan Tempat Pemakaman (Lembaran Negara Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1987 Nomor 15, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3350);

34. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 1993 tentang Angkutan Jalan (Lembaran Negara Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1993 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3527);

35. Peraturan Pemerintah Nomor 42 Tahun 1993 tentang Pemeriksaan Kendaraan Bermotor di Jalan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1993 Nomor 62, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3528);

36. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 1993 tentang Prasarana dan Lalu Lintas Jalan (Lembaran Negara Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1993 Nomor 663, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3529);

37. Peraturan Pemerintah Nomor 44 Tahun 1993 tentang Kendaraan dan Pengemudi (Lembaran Negara Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1993 Nomor 64, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3530);

38. Peraturan Pemerintah Nomor 31 Tahun 1994 tentang Pengawasan Orang Asing dan Tindakan Keimigrasian (Lembaran Negara Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1994 Nomor 54, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3562);

39. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3637 );

40. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 1999 tentang Analisis Mengenai Dampak Lingkungan Hidup (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 59 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3838);

5

41. Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 2000 tentang Tingkat Ketelitian Peta untuk Penataan Ruang Wilayah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 20, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3934);

42. Peraturan Pemerintah Nomor 52 Tahun 2000 tentang Penyelenggaraan Telekomunikasi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 107, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3980);

43. Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2000 tentang Penggunaan Spektrum Frekuensi Radio dan Orbit Satelit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 108, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3981);

44. Peraturan Pemerintah Nomor 82 Tahun 2001 tentang Pengelolaan Kualitas dan Pengelolaan Pencemaran Air (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2001 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4161);

45. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578);

46. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 165, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4593);

47. Peraturan Pemerintah Nomor 34 Tahun 2006 tentang Jalan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2006 Nomor 86, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4655);

48. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 37 Tahun 2007 tentang Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2006 tentang Administrasi Kependudukan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 80 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4736);

49. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintah antara Pemerintah, Pemerintah Daerah Provinsi dan Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);

50. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010 tentang Tata Cara Pemberian dan Pemanfaatan Insentif Pemungutan Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Tahun 2010 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5161);

51. Peraturan Presiden Nomor 1 Tahun 2007 tentang Pengesahan, Pengundangan dan Penyebarluasan Peraturan Perundang-Undangan;

52. Peraturan Presiden Nomor 112 Tahun 2007 tentang Penataan dan Pembinaan Pasar Tradisional, Pusat Perbelanjaan dan Toko Modern;

6

53. Peraturan Presiden Nomor 25 Tahun 2008 tentang Persyaratan dan Tata Cara Pendaftaran Penduduk dan Pencatatan Sipil;

54. Peraturan Presiden Nomor 26 Tahun 2009 Penerapan Kartu Tanda Penduduk Berbasis Nomor Induk Kependudukan;

55. Keputusan Presiden Nomor 56 Tahun 1996 tentang Bukti Kewarganegaraan Republik Indonesia;

56. Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 88 Tahun 2004 tentang Pengelolaan Informasi Administrasi Kependudukan;

57. Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi Nomor 4/MEN/ 1980 tentang Syarat-syarat Pemasangan dan Pemeliharaan Alat Pemadam Api Ringan;

58. Peraturan Menteri Tenaga Kerja Nomor PER.02/MEN/1983 tentang Instalasi Alarm Kebakaran Aromatik;

59. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 560/ MENKES/PER/VIII/1989 tentang Jenis Penyakit Tertentu yang dapat menimbulkan Wabah, Tata cara Penyampaian Laporannya dan Tata Cara Penanggulangan Seperlunya;

60. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2001 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah;

61. Peraturan Menteri Kesehatan tentang Nomor 364/Menkes/SK/III/ 2003 tentang Laboratorium Kesehatan;

62. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 59 Tahun 2007;

63. Peraturan Menteri Komunikasi dan Informatika Nomor 02/PER/ M.KOMINFO/3/2008 tentang Pedoman Pembangunan dan Penggunaan Menara Bersama Telekomunikasi;

64. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 53/M-DAG/PER/12/2008 tentang Pedoman Penataan dan Pembinaan Pasar Tradisional, Pusat Perbelanjaan dan Toko Modern;

65. Peraturan Bersama Menteri Dalam Negeri, Menteri Pekerjaan Umum, Menteri Komunikasi dan Informatika dan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor : 18 Tahun 2009 Nomor : 07/PRT/M/2009 Nomor : 19/PER/M.KOMINFO/03/09 Nomor : 3/P/2009 tentang Pedoman Pembangunan dan Penggunaan Bersama Menara Telekomunikasi;

66. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 50 M-DAG/PER/10/2009 tentang Unit Kerja dan Unit Pelaksana Teknis Metrologi Legal;

67. Peraturan Bersama Menteri Kesehatan dan Menteri Dalam Negeri Nomor 138/MENKES/PB/II/2009 dan Nomor 12 Tahun 2009 tentang Pedoman Tarif Pelayanan Kesehatan bagi Peserta PT. Askes (Persero) dan Anggota Keluarganya di Puskesmas, Balai Kesehatan Masyarakat dan Rumah Sakit Daerah;

7

68. Keputusan Menteri Pekerjaan Umum Nomor 02/KPTS/1985 tentang Ketentuan Pencegahan dan Penanggulangan pada Bangunan Gedung;

69. Keputusan Menteri Perhubungan Nomor:KM 63 Tahun 1993 tentang Persyaratan Ambang Batas dan Laik Jalan Kendaraan Bermotor, Kereta Gandengan, Kereta Tempelan, Karoseri dan Bak Muatan serta Komponen-komponennya;

70. Keputusan Menteri Perhubungan Nomor 66 Tahun 1993 tentang Fasilitas Parkir untuk Umum;

71. Keputusan Menteri Perhubungan Nomor KM 71 Tahun 1993 tentang Pengujian Berkala Kendaraan Bermotor;

72. Keputusan Menteri Perhubungan Nomor KM 31 Tahun 1995 tentang Terminal Transportasi Jalan;

73. Keputusan Bersama Menteri Kesehatan dan Menteri Dalam Negeri Nomor 93A/MENKES/SKB/II/1996, Nomor 17 Tahun 1996 tentang Pedoman Pelaksanaan Pungutan Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Pusat Kesehatan Masyarakat;

74. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 582/Menkes/SK/VI/1997 tentang Pola Retribusi Rumah Sakit Pemerintah;

75. Keputusan Menteri Tenaga Kerja Nomor KEP.186/MEN/1999 tentang Unit Penanggulangan Kebakaran di Tempat Kerja;

76. Keputusan Menteri Perhubungan Nomor KM 20 Tahun 2001 tentang Penyelenggaraan Jaringan Telekomunikasi sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Komunikasi dan Informatika Nomor 30/PER/M.KOMINFO/09/2008;

77. Keputusan Menteri Perhubungan Nomor KM 9 Tahun 2004 tentang Pengujian Tipe Kendaraan Bermotor;

78. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 128/Menkes/SK/II/2004 tentang Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat;

79. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1267/ MENKES/SK/XII/2004 tentang Standar Pelayanan Laboratorium Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota;

80. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 666/MENKES/SK/VI/2007 tentang Klinik Rawat Inap Pelayanan Medik Dasar;

81. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 316/ MENKES/SK/V/2009 tentang Pedoman Pelaksanaan Program JAMKESMAS;

82. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Timur Nomor 6 Tahun 2002 tentang Retribusi Biaya Tera/Tera Ulang dan Kalibrasi Alat-alat Ukur, Takar Timbang dan Perlengkapannya serta Pengujian Barang dalam Keadaan Terbungkus;

83. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Timur Nomor 3 Tahun 2008 tentang Perlindungan, Pemberdayaan Pasar Tradisional dan Penataan Pasar Modern di Provinsi Jawa Timur;

8

84. Peraturan Daerah Kabupaten Daerah Tingkat II Banyuwangi Nomor 4 Tahun 1988 tentang Penyidik Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Daerah Tingkat II Banyuwangi (Lembaran Daerah Tahun 1988 Nomor 3/C);

85. Peraturan Daerah Kabupaten Banyuwangi Nomor 9 Tahun 2007 tentang Pendaftaran Penduduk dan Pencatatan Sipil (Lembaran Daerah Kabupaten Banyuwangi Tahun 2007 Nomor 12/E);

86. Peraturan Daerah Kabupaten Banyuwangi Nomor 6 Tahun 2011 tentang Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Daerah Tahun 2011 Nomor 1/D).

Dengan Persetujuan Bersama

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN BANYUWANGI

Dan

BUPATI BANYUWANGI

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM.

BAB I

KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan: 1. Daerah adalah Kabupaten Banyuwangi.

2. Kepala Daerah adalah Bupati Banyuwangi.

3. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Banyuwangi.

4. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Banyuwangi yang selanjutnya disebut

DPRD adalah DPRD Kabupaten Banyuwangi.

5. Pejabat yang ditunjuk adalah Kepala Satuan Kerja Perangkat Daerah Kabupaten

Banyuwangi yang membidangi.

6. Kas Umum Daerah adalah Kas Umum Pemerintah Kabupaten Banyuwangi.

7. Badan adalah sekumpulan orang dan/atau modal yang merupakan kesatuan, baik

yang melakukan usaha maupun yang tidak melakukan usaha yang meliputi

perseroan terbatas, perseroan komanditer, perseroan lainnya, Badan usaha milik

negara (BUMN), atau Badan usaha milik daerah (BUMD) dengan nama dan dalam

bentuk apa pun, firma, kongsi, koperasi, dana pensiun, persekutuan, perkumpulan,

yayasan, organisasi massa, organisasi sosial politik, atau organisasi lainnya, lembaga

dan bentuk Badan lainnya termasuk kontrak investasi kolektif dan bentuk usaha

tetap.

9

8. Pembukuan adalah suatu proses pencatatan yang dilakukan secara teratur untuk mengumpulkan data dan informasi keuangan yang meliputi harta, kewajiban, modal, penghasilan dan biaya, serta jumlah harga perolehan dan penyerahan barang atau jasa, yang ditutup dengan menyusun laporan keuangan berupa neraca dan laporan laba rugi untuk periode Tahun Pajak tersebut.

9. Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Banyuwangi yang selanjutnya disebut RSUD adalah Rumah Sakit Umum milik dan dikelola Pemerintah Daerah yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara komprehensif meliputi preventif, promotif, kuratif dan rehabilitatif. RSUD terdiri dari RSUD. Blambangan yang telah ditetapkan sebagai PPK-BLUD, dan RSUD. Genteng.

10. Pusat Kesehatan Masyarakat dengan jaringannya yang selanjutnya disingkat Puskesmas adalah Unit Pelaksana Teknis Daerah pada Dinas Kesehatan yang bertanggung jawab menyelenggarakan sebagian tugas pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya, meliputi Puskesmas dengan atau tanpa Perawatan, Puskesmas Pembantu, Puskesmas keliling, pondok bersalin desa dan pondok kesehatan desa.

11. Laboratorium Kesehatan Daerah, selanjutnya disingkat Labkesda adalah Unit Pelaksana Teknis Daerah pada Dinas Kesehatan yang melaksanakan pelayanan pemeriksaan laboratorium klinik dan laboratorium kesehatan masyarakat.

12. Pusat Pelayanan Jiwa Kesehatan Masyarakat dan Klinik Ketergantungan Obat yang selanjutnya disebut PKJM-KKO adalah Unit Pelaksana Teknis Daerah pada Dinas Kesehatan yang melaksanakan pelayanan kesehatan jiwa masyarakat, pelayanan pasikologi, dan konsultasi serta pelayanan ketergantungan obat (rumaton metadon) sesuai standar pelayanan yang ditetapkan.

13. Rumah Bersalin yang selajutnya disingkat RB adalah Rumah Bersalin yang melayani pertolongan persalinan serta perawatannya dengan menginap termasuk bayinya.

14. Tenaga Kesehatan adalah setiap orang yang mengabdikan diri dalam bidang kesehatan serta memiliki pengetahuan dan atau ketrampilan melalui pendidikan di bidang kesehatan.

15. Staf Medik Fungsional dan Instalansi Kesehatan adalah kelompok dokter yang bekerja di bidang medis dalam jabatan fungsional yang mempunyai tugas melaksanakan diagnose, pengobatan, pencegahan akibat penyakit, peningkatan dan pemulihan kesehatan, penyuluhan, pendidikan, pelatihan, penelitian dan pengembangan.

16. Pelayanan kesehatan adalah pelayanan kesehatan perorangan di RSUD, Puskemas, PKJM-KKO, dan Labkesda yang meliputi upaya promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif dan pemeriksaan laboratorium klinik maupun laboratorium kesehatan lingkungan.

17. Perawatan adalah pengobatan dan pemeliharaan orang sakit oleh tenaga medis dan paramedik dengan menggunakan fasilitas-fasilitas Rumah Sakit Daerah Kabupaten Banyuwangi.

18. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan yang diberikan kepada pasien dalam rangka observasi, diagnostik, pengobatan, rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya dengan tanpa menginap di Rumah Sakit Umum Daerah Puskesmas dan PKJM-KKO.

19. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan yang diberikan kepada pasien dalam rangka observasi, diagnostik, pengobatan, rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya dengan menempati tempat tidur di ruang rawat inap.

10

20. Pelayan Rawat Darurat adalah pelayanan kesehatan tingkat lanjutan yang harus diberikan secapatnya untuk mencegah atau menanggulangi resiko kematian atau cacat.

21. Pelayanan Medik adalah pelayanan terhadap pasien yang dilaksanakan oleh tenaga medik.

22. Pelayanan Penunjang Medik adalah pelayanan kesehatan untuk penunjang penegakan diagnosa dan terapi.

23. Pelayanan Rehabilitasi Medik dan Rehabilitasi Mental adalah Pelayanan yang diberikan oleh unit Rehabilitasi Medik dalam bentuk pelayanan fisioterapi, terapi okupasional, ortotik/prostetik, terapi wicara, bimbingan sosial medis dan jasa psikologi serta rehabilitasi lainnya.

24. Pelayanan Medik Gigi dan Mulut adalah pelayaanan paripurna meliputi penyembuhan dan pemulihan yang selaras dengan upaya pencegahan penyakit gigi dan mulut serta peningkatan kesehatan gigi dan mulut pada pasien di rumah sakit.

25. Pelayanan Konsultasi Medis adalah pelayanan advis (saran) dan pertimbangan medis oleh tenaga medis dalam bidangnya terhadap kondisi pasien untuk proses diagnosis, terapi, rehabilitasi medis dan pelayanan medis lainnya baik dengan datang ke ruang rawat pasien (on site) atau melalui telepon (on call/by phone).

26. Pelayanan konsultasi khusus adalah pelayanan yang diberikan dalam bentuk konsultasi psikologi, gizi, dan konsultasi lainnya.

27. Pengawasan Dokter adalah Pengawasan Dokter terhadap penderita yang dirawat.

28. Rujukan adalah pelimpahan wewenang dan tanggungjawab atas kasus penyakit atau masalah kesehatan pasien yang diselenggarakan secara timbal balik, baik secara vertikal maupun horisontal kepada yang lebih kompeten, terjangkau dan rasional.

29. Pelayanan Visum et Repertum, adalah pelayanan pemeriksaan medik untuk mencari sebab kesakitan, jejas,atau sebab kematian yang dilaksanakan oleh tenaga medis sesuai bidang keahliannya yang hasilnya digunakan untuk keperluan medico legal atau penegakkan hukum.

30. Pemulasaran/Perawatan Jenazah adalah kegiatan yang meliputi perawatan jenazah, konservasi bedah mayat yang dilakukan oleh rumah sakit untuk kepentingan pelayanan kesehatan, pemakaman dan kepentingan proses peradilan.

31. Jasa Pelayanan adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana pelayanan kesehatan atas jasa yang diberikan kepada pasien dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, konsultasi, visite, rehabilitasi medik dan/atau pelayanan pemeriksaan laboratorium kesehatan. Jasa pelayanan meliputi jasa pelayanan profesi (jasa medik, jasa keperawatan, jasa tenaga kesehatan lainnya) dan jasa pelayanan umum.

32. Jasa Sarana adalah imbalan yang diterima oleh RSUD, Puskesmas, PKJM-KKO atau Labkesda atas pemakaian sarana, peralatan, fasilitas, biaya bahan dan alat kesehatan pakai habis dasar (BAHP) yang digunakan langsung dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik, pemeriksaan laboratorium kesehatan, dan/atau pelayanan lainnya dan termasuk komponen tarif.

33. Visite adalah kunjungan tenaga medis ke ruang rawat inap (on site) dalam rangka proses observasi, diagnosis, terapi, rehabilitasi medis dan/atau pelayanan kesehatan lainnya.

34. Asuhan keperawatan adalah pelayanan kesehatan yang diberikan oleh perawat atau bidan dalam praktik profesinya untuk membantu penderita dalam menanggulangi gangguan rasa sakit, mengatasi masalah kesehatan atau menanggapi upaya pengobatan untuk mencapai derajat kesehatan yang optimal.

11

35. Tindakan medik adalah semua tindakan dalam rangka diagnosis, pengobatan, pemulihan Badan dan/atau jiwa, pencegahan dan peningkatan kesehatan baik menggunakan atau tidak alat kesehatan yang dilakukan oleh tenaga medis atau yang perlu didelegasikan kepada paramedik yang mempunyai keahlian dan wewenang untuk itu.

36. Bahan dan alat kesehatan habis pakai selanjutnya disebut BAHP adalah bahan habis pakai dasar berupa obat, alat kesehatan habis pakai, reagen, bahan kimia yang digunakan untuk pelayanan kesehatan yang merupakan biaya variabel dari komponen jasa sarana per jenis layanan di RSUD, Puskesmas, Labkesda, dan/atau PKJM-KKO.

37. Penduduk adalah Warga Negara Indonesia dan Orang Asing yang bertempat tinggal di Indonesia.

38. Kartu Tanda Penduduk, selanjutnya disingkat KTP, adalah identitas resmi Penduduk sebagai bukti diri yang diterbitkan oleh Instansi Pelaksana yang berlaku di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.

39. Kartu Keluarga yang selanjutnya disingkat KK adalah kartu identitas keluarga yang memuat data tentang nama, susunan dan hubungan dalam keluarga, serta identitas anggota keluarga.

40. Akta Catatan Sipil adalah akta otentik yang berisi catatan lengkap seseorang mengenai kelahiran, perkawinan, perceraian, kematian, pengakuan dan pengesahan anak, pengangkatan anak dan perubahan nama yang diterbitkan dan disimpan oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Banyuwangi sebagai dokumen Negara.

41. Kutipan kedua dan seterusnya adalah kutipan akta catatan sipil yang kedua dan seterusnya yang dapat diterbitkan oleh dinas kependudukan dan catatan sipil Kabupaten Banyuwangi karena kutipan akta yang asli/pertama hilang, rusak atau musnah setelah dibuktikan dengan surat keterangan dari pihak yang berwajib.

42. Pasar adalah area tempat jual beli barang dengan jumlah penjual lebih dari satu baik yang disebut sebagai pusat perbelanjaan, pasar tradisional, pertokoan, mall, plasa, pusat perdagangan maupun sebutan lainnya.

43. Pasar Tradisional adalah pasar yang dibangun dan dikelola oleh Pemerintah Daerah termasuk kerjasama dengan swasta dengan tempat usaha berupa toko, kios, los dan tenda yang dimiliki/dikelola oleh pedangang kecil, menengah, swadaya masyarakat atau koperasi dengan usaha skala kecil, modal kecil dan dengan proses jual beli barang dagangan melalui tawar menawar.

44. Retribusi Pelayanan Pasar yang selanjutnya disebut Retribusi adalah retribusi sebagai pembayaran atas penyediaan fasilitas pasar tradisional/sederhana yang dikelola oleh Pemerintah Daerah.

45. Fasilitas pasar adalah fasilitas pasar tradisional/sederhana berupa pelataran,los atau kios yang dikelola oleh Pemerintah Daerah dan khusus disediakan untuk berdagang.

46. Los adalah bangunan tetap dalam pasar yang sifatnya terbuka dan tanpa dinding keliling yang dipergunakan untuk berjualan.

47. Pelataran adalah suatu tempat yang disediakan atau dikuasai oleh Pemerintah daerah yang sifatnya terbuka seperti halaman, jalan, gang, dll di dalam lingkungan Pasar atau pada tempat tertentu di luar kawasan pasar yang digunakan untuk memasarkan barang dagangan.

12

48. Kios adalah suatu Bangunan semi permanen di pasar yang beratap yang dipisahkan satu dengan yang lainnya dengan dinding pemisah mulai dari lantai sampai dengan langit-langit yang digunakan untuk usaha berjualan.

49. Los adalah suatu Bangunan panjang tetap dalam lingkungan pasar yang berbentuk bangunan memanjang tanpa dilengkapi dinding yang digunakan untuk usaha berjualan.

50. Los Tertutup adalah suatu Bangunan Los yang ditutup atas kemauan sendiri dengan persetujuan Dipendaloka.

51. Pasar Kelas I adalah Pasar yang mempunyai pendapatan rata-rata perbulan minimal Rp 25.000.000,00.

52. Pasar Kelas II adalah Pasar yang mempunyai pendapatan rata-rata perbulan antara Rp 10.000.000,00.

53. Pasar Kelas III adalah Pasar yang mempunyai pendapatan rata-rata perbulan dibawah Rp 10.000.000,00.

54. Tempat Kelas adalah Kios/Los ditinjau dari letak atau posisi bangunan dalam pasar.

55. Tempat Kelas I adalah Kios/Los yang menghadap jalan raya/utama.

56. Tempat Kelas II adalah Kios/Los yang menghadap jalan di bagian samping pasar.

57. Tempat Kelas III adalah Kios/Los yang menghadap ke dalam pasar.

58. Peta adalah gambaran dari permukaan bumi yang diperkecil dengan skala tertentu sesuai dengan kebutuhan yang dikeluarkan oleh Pemerintah Kabupaten Banyuwangi.

59. Peta foto adalah peta yang pembuatannya berasal dari hasil pemotretan atau pencitraan satelit.

60. Peta dasar adalah peta yang pembuatannya merupakan pengolahan lebih lanjut dari peta hasil pemotretan atau pencitraan satelit dan olah lapangan.

61. Peta tematik adalah peta yang menggambarkan tujuan yang diinginkan dari awal pembuatan peta.

62. Peta teknis adalah peta yang menggambarkan kondisi teknis obyek tertentu.

63. Digitasi adalah proses pembuatan peta manual ke format digital.

64. Layer adalah tema atau bagian dari peta.

65. Parkir adalah keadaan Kendaraan berhenti atau tidak bergerak untuk beberapa saat dan ditinggalkan pengemudinya.

66. Tempat Parkir adalah tempat yang berada di tepi jalan umum tertentu dan telah ditetapkan oleh Kepala Daerah sebagai tempat parkir kendaraan bermotor.

67. Kendaraan Bermotor adalah setiap Kendaraan yang digerakkan oleh peralatan mekanik berupa mesin selain Kendaraan yang berjalan di atas rel.

68. Kendaraan Tidak Bermotor adalah setiap Kendaraan yang digerakkan oleh tenaga manusia dan/atau hewan.

69. Jalan adalah seluruh bagian jalan masuk bangunan dan perlengkapannya yang diperuntukkan bagi lalu lintas umum yang berada pada permukaan tanah dan/atau air, serta diatas permukaan air kecuali jalan rel dan jalan kabel.

70. Alat Pemadam Kebakaran adalah alat-alat teknis yang dipergunakan untuk mencegah dan memadamkan kabakaran.

71. Racun api adalah Zat yang tersimpan dalam tabung logam yang dipergunakan sebagai alat utama untuk mencegah bahaya kebakaran.

13

72. Hidran adalah sambungan pipa air di tepi jalan untuk keperluan pemadaman kebakaran.

73. Pemeriksaan atau pengujian alat pemadam kebakaran adalah tindakan dan atau pengujian oleh petugas yang telah ditunjuk secara dinas oleh Pemerintah Daerah untuk melakukan pemeriksaan bahan kimia/busa racun api pada alat pemadam kebakaran sehingga menjamin alat pemadam kebakaran tersebut selalu dalam keadaan berfungsi dengan baik.

74. Pengujian kendaraan bermotor adalah serangkaian kegiatan menguji dan/atau memeriksa bagian-bagian kendaraan bermotor, kereta gandengan, kereta tempelan dan kendaraan khusus dalam rangka pemenuhan terhadap persyaratan teknis dan badan jalan.

75. Mobil penumpang adalah kendaraan bermotor angkutan orang yang memiliki tempat duduk maksimal 8 (delapan) orang, termasuk untuk Pengemudi atau yang beratnya tidak lebih dari 3.500 (tiga ribu lima ratus) kilogram.

76. mobil bus adalah kendaraan bermotor angkutan orang yang memiliki tempat duduk lebih dari 8 (delapan) orang, termasuk untuk Pengemudi atau yang beratnya lebih dari 3.500 (tiga ribu lima ratus) kilogram.

77. Mobil barang adalah kendaraan bermotor yang digunakan untuk angkutan barang.

78. Kereta gandengan adalah suatu alat yang dipergunakan untuk mengangkut barang yang seluruh bebannya ditumpu oleh alat itu sendiri dan dirancang untuk ditarik oleh kendaraan bermotor.

79. Kereta tempelan adalah suatu alat yang dipergunakan untuk mengangkut barang yang dirancang untuk ditarik dan sebagian bebannya ditumpu oleh kendaraan bermotor penariknya.

80. Kendaraan khusus adalah Kendaraan Bermotor yang dirancang khusus yang memiliki fungsi dan rancang bangun tertentu, antara lain:

a. Kendaraan Bermotor Tentara Nasional Indonesia;

b. Kendaraan Bermotor Kepolisian Negara Republik Indonesia;

c. alat berat antara lain bulldozer, traktor, mesin gilas (stoomwaltz), forklift, loader, excavator, dan crane; serta

d. Kendaraan khusus penyandang cacat.

81. Retribusi Parkir di Tepi Jalan Umum yang selanjutnya disebut Retribusi adalah pembayaran atas penggunaan tempat parkir di tepi jalan umum yang ditetapkan oleh Kepala Daerah sesuai dengan peraturan perundangundangan.

82. Pelayanan Tera adalah pelayanan berupa pengujian, pengesahan, penjustiran, pembatalan, penelitian, kalibrasi atas alat-alat ukur, takar, timbang dan perlengkapannya.

83. Retribusi Pelayanan Tera adalah biaya yang dipungut atas jasa tera, tera ulang, kalibrasi terhadap alat-alat ukur, takar, timbang dan perlengkapannya, jasa profesi dan pengujian barang dalam keadaan terbungkus.

84. Alat ukur, alat takar, alat timbang dan perlengkapannya, yang selanjutnya disingkat UTTP adalah alat-alat yang dipergunakan di bidang kemetrologian.

14

85. Tera adalah suatu kegiatan menandai dengan tanda tera sah atau tanda tera batal yang berlaku atau memberikan keterangan tertulis yang bertanda tera sah atau tanda tera batal yang berlaku, dilakukan oleh Penera berdasarkan hasil pengujian yang dijalankan atas UTTP yang belum dipakai, sesuai persyaratan atau ketentuan yang berlaku.

86. Tera ulang adalah suatu kegiatan menandai dengan tanda tera sah atau tanda tera batal yang berlaku atau memberikan keterangan tertulis yang bertanda tera atau tanda tera batal yang berlaku, dilakukan oleh Penera berdasarkan hasil pengujian yang dijalankan atas UTTP yang telah ditera.

87. Kalibrasi adalah kegiatan untuk menentukan kebenaran konvensional nilai penunjukan alat ukur dan bahan ukur dengan membandingkan dengan standar ukuran yang mampu telusur ke standar Nasional dan Internasional untuk Satuan Ukuran.

88. Pengujian Barang Dalam Keadaan Terbungkus, yang selanjutnya disingkat pengujian BDKT adalah pengujian kuantitas barang yang ditempatkan dalam bungkusan atau kemasan tertutup yang untuk mempergunakannya harus merusak pembungkusannya atau segel pembungkusannya.

89. Telekomunikasi adalah setiap pemancaran, pengiriman dan atau penerimaan dari setiap informasi dalam bentuk tanda-tanda, isyarat, tulisan, gambar, suara dan bunyi melalui sistem kawat, optik, radio atau sistem elektromagnetik lainnya.

90. Telekomunikasi khusus adalah penyelenggaraan telekomunikasi untuk meteorologi dan geofisika, televisi siaran, radio siaran, amatir radio, komunikasi radio antar penduduk dan penyelenggaraan telekomunikasi khusus instansi Pemerintah tertentu/swasta.

91. Menara telekomunikasi adalah bangunan yang berfungsi sebagai penunjang jaringan telekomunikasi yang desain/bentuk konstruksinya disesuaikan dengan keperluan jaringan telekomunikasi.

92. Menara telekomunikasi khusus adalah menara yang berfungsi sebagai penunjang jaringan telekomunikasi khusus.

93. Menara telekomunikasi bersama adalah menara telekomunikasi yang dapat digunakan oleh lebih dari satu operator.

94. Menara telekomunikasi rangka adalah menara telekomunikasi yang bangunannya merupakan rangka baja yang diikat oleh berbagai simpul untuk menyatukannya.

95. Menara telekomunikasi tunggal adalah menara telekomunikasi yang bangunannya berbentuk tunggal tanpa adanya simpul-simpul rangka yang mengikat satu sama lain.

96. Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau Badan yang menurut peraturan perundang-undangan retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi, termasuk pemungut atau pemotong retribusi tertentu.

97. Masa Retribusi adalah suatu jangka waktu tertentu yang merupakan batas waktu bagi Wajib Retribusi untuk memanfaatkan jasa dan perizinan tertentu dari Pemerintah Daerah yang bersangkutan.

98. Surat Setoran Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat SSRD, adalah bukti pembayaran atau penyetoran retribusi yang telah dilakukan dengan menggunakan formulir atau telah dilakukan dengan cara lain ke kas daerah melalui tempat pembayaran yang ditunjuk oleh Kepala Daerah.

99. Surat Ketetapan Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat SKRD, adalah surat ketetapan retribusi yang menentukan besarnya jumlah pokok retribusi yang terutang.

15

100. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar, yang selanjutnya disingkat SKRDLB, adalah surat ketetapan retribusi yang menentukan jumlah kelebihan pembayaran retribusi karena jumlah kredit retribusi lebih besar daripada retribusi yang terutang atau seharusnya tidak terutang.

101. Surat Tagihan Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat STRD, adalah surat untuk melakukan tagihan retribusi dan/atau sanksi administratif berupa bunga dan/atau denda.

102. Pemeriksaan adalah serangkaian kegiatan menghimpun dan mengolah data, keterangan, dan/atau bukti yang dilaksanakan secara objektif dan profesional berdasarkan suatu standar pemeriksaan untuk menguji kepatuhan pemenuhan kewajiban perpajakan daerah dan retribusi dan/atau untuk tujuan lain dalam rangka melaksanakan ketentuan peraturan perundang-undangan perpajakan daerah dan retribusi daerah.

103. Penyidikan tindak pidana di bidang perpajakan daerah dan retribusi adalah serangkaian tindakan yang dilakukan oleh Penyidik untuk mencari serta mengumpulkan bukti yang dengan bukti itu membuat terang tindak pidana di bidang perpajakan daerah dan retribusi yang terjadi serta menemukan tersangkanya.

104. Sampah adalah sisa kegiatan sehari-hari manusia dan/atau proses alam yang berbentuk padat.

105. Rumah Kediaman Tipe A adalah rumah kediaman dengan luas bangunan diatas 250 meter persegi.

106. Rumah Kediaman Tipe A adalah rumah kediaman dengan luas bangunan diatas 120 meter persegi.

107. Rumah Kediaman Tipe A adalah rumah kediaman dengan luas bangunan dibawah 120 meter persegi.

108. Pengelolaan sampah kegiatan yang sistematis, menyeluruh, dan berkesinambungan yang meliputi pengurangan dan penanganan sampah.

109. Sepeda motor adalah kendaraan bermotor beroda dua dengan atau tanpa rumah-rumah dan dengan atau tanpa kereta samping atau kendaraan bermotor beroda tiga tanpa rumah-rumah.

110. Kendaraan adalah suatu sarana angkut di jalan yang terdiri atas kendaraan bermotor dan kendaraan tidak bermotor.

111. Kendaraan wajib uji diwajibkan untuk mobil penumpang umum, mobil bus, mobil barang, kereta gandengan, dan kereta tempelan yang dioperasikan di jalan.

112. Penguji kendaraan bermotor adalah serangkaian kegiatan menguji dan/atau memeriksa bagian-bagian kendaraan bermotor, kereta gandengan, kereta tempelan dan kendaraan bermotor khusus dalam rangka pemenuhan terhadap persyaratan teknis dan laik jalan.

113. Tanda samping kendaraan bermotor yang selanjutnya dalam peraturan ini disebut Tanda Samping adalah tanda yang berisi informasi singkat hasil uji berkala, yang dicantumkan/dipasang secara permanen dengan menggunakan stiker pada bagian samping kanan dan kiri kendaraan bermotor.

114. Penguji berkala kendaraan bermotor yang selanjutnya disebut uji berkala adalah pengujian kendaraan bermotor yang dilakukan secara berkala terhadap setiap kendaraan bermotor, kereta gandengan, kereta tempelan dan kendaraan khusus.

115. Tanda uji berkala kendaraan bermotor yang selanjutnya dalam peraturan ini disebut tanda uji berkala adalah tanda bukti lulus uji berkala berbentuk pelat berisi data mengenai kode wilayah pengujian, nomor uji kendaraan dan masa berlaku yang dipasang secara permanent pada tempat tertentu di kendaraan.

16

116. Jumlah berat yang diperbolehkan adalah berat maksimum kendaraan bermotor berikut muatannya yang diperbolehkan menurut rancangannya.

117. Bukti lulus uji berkala hasil pemeriksaan dan pengujian fisik berupa pemberian kartu uji dan tanda uji.

118. Buku uji adalah tanda bukti lulus uji berkala berbentuk buku yang berisi data dan legitimasi hasil pengujian setiap kendaraan bermotor, kereta gandengan, kereta tempelan dan kendaraan khusus.

119. Plat uji adalah tanda uji yang berisi data mengenai kode wilayah pengujian, nomor uji kendaraan dan masa berlaku.

120. Retribusi pelayanan kesehatan adalah pungutan daerah sebagai pembayaran atas jasa penyediaan kemanfaatan umum dalam bidang pelayanan kesehatan yang diselenggarakan oleh Pemerintah Daerah yang dapat dinikmati orang perorang atau badan.

121. Pelayanan rumatan metadon adalah bentuk pelayanan medik psikiatrik untuk penanggulangan ketergantungan obat terutama NAPZA dengan metode penurunan kadar toksik zat adiktif/NAPZA dalam darah pasien sampai batas normal.

122. Jasa medik adalah imbalan jasa profesional yang diberikan kepada tenaga medis setelah memberikan pelayanan atau tindakan medik kepada pasien.

123. Tindakan Medik Operatif adalah tindakan pembedahan kepada pasien yang disertai tindakan anastesi atau tanpa anastesi di Kamar Operasi atau Kamar Tindakan. Berdasarkan kriteria durasi waktu operasi, kompleksitas, resiko, penggunaan alat canggih dan profesionalisme, dikelompokkan dalam tindakan medik operatif kecil, sedang, besar.

124. Tindakan Medik Non Operatif adalah tindakan medik yang dilakukan tanpa pembedahan.

125. Pelayanan medik psikiatrik adalah pelayanan medik dibidang kedokteran jiwa oleh dokter spesialis kedokteran jiwa meliputi pelayanan kegawatan medik psikiatrik, tindakan medik psikiatrik, konsultasi kejiwaan serta masalah kenakalan remaja dan/atau penaggulangan ketergantungan obat.

126. Pelayanan Keperawatan adalah pelayanan kesehatan oleh tenaga keperawatan (perawat/bidan) dalam melaksanakan tugas mandiri maupun tugas limpah (tugas kolaborasi) dari tenaga medis, yang meliputi asuhan keperawatan, dan tindakan keperawatan sesuai standar profesi keperawatan.

127. Kejadian Luar Biasa selanjutnya disingkat KLB adalah timbulnya atau meningkatnya kejadian kesakitan dan kematian yang bermakna secara epidemiologis pada suatu daerah dalam kurun waktu tertentu.

128. Pasien adalah seseorang yang membutuhkan dan memperoleh pelayanan kesehatan.

129. Pasien baru, adalah pasien yang baru pertama kalinya mendapatkan perawatan dan pengobatan di RSUD atau Puskesmas ditandai dengan diberikan kartu identitas pasien sekaligus Nomor rekam medik yang berlaku seumur hidup.

130. Pasien lama adalah pasien yang sudah pernah dirawat di RSUD atau di Puskesmas dengan menunjukkan bukti kartu identitas pasien dan diberlakukan sebagai kunjungan ulang. Dalam hal pasien tidak bisa menunjukan bukti kartu identitas pasien, maka diberlakukan sebagai pasien baru dengan identitas baru. Risiko riwayat perjalanan perawatan/pengobatan sebelumnya tidak terlacak menjadi tanggungjawab pasien manakala kartu identitasnya hilang.

17

131. Tenaga Medis adalah tenaga profesional dibidang kedokteran meliputi dokter, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter gigi spesialis lulusan pendidikan kedokteran atau kedokteran gigi yang memiliki ijin praktek.

132. Dokter spesialis tamu adalah dokter spesialis dari Rumah Sakit Lain yang atas dasar perjanjian kerjasama diberikan ijin melaksanakan pelayanan medik spesialis sesuai kewenangannya (priviledged) di Puskesmas.

133. Kader Kesehatan adalah seseorang relawan yang dilatih khusus sebagai penggerak masyarakat di bidang kesehatan dibawah pembinaan Puskesmas setempat.

134. Pelayanan konsultasi gizi adalah pelayanan konsultasi oleh tenaga ahli gizi, meliputi konsultasi diet makanan, asupan nilai gizi, dan/atau masalah gizi pasien.

135. Pelayanan konsultasi sanitasi adalah pelayanan konsultasi oleh tenaga sanitarian dalam bidang sanitasi atau masalah.

136. Pelayanan konsultasi obat adalah pelayanan konsultasi oleh tenaga farmasi/apoteker dalam rangka pemberian informasi obat dan/atau masalah penggunaan obat.

137. Otopsi adalah kegiatan bedah mayat oleh dokter forensik atau dokter yang memiliki kompetensi bedah mayat untuk menetapkan sebab kematian baik untuk pemeriksaan jenazah yang dilakukan di dalam maupun di luar RSUDatau Puskesmas dalam rangka kebutuhan dan kepentingan proses hukum dan/atau kepentingan medico legal lainnya.

138. Tindakan anastesi adalah tindakan medik yang menggunakan peralatan medik dan obat anastesi sehingga terjadi kondisi anastesia baik secara menyeluruh (general anastesi) atau pada sebagian tubuh pasien (regional anastesi) maupun tindakan resusitasi yang diperlukan.

139. Penata Anestesi adalah tenaga perawat anestesi atau tenaga perawat yang memperoleh pendidikan pelatihan anestesi (bersetifikat), yang diberikan kewenangan melakukan tindakan anestesi terbatas dibawah tanggung jawab dokter operator atau dokter spesialis anestesi yang mendelegasikan kewenangannya.

140. Pemeriksaan kesehatan umum adalah pelayanan kesehatan meliputi anamnesa, pemeriksaan fisik sampai terapi definitif (pemberian resep obat) tanpa tindakan medik dan/atau pemeriksaan penunjang medik padapasien rawat jalan atau pasien rawat darurat.

141. Pengujian kesehatan atau general/medicalcheck up adalah pemeriksaan kesehatan guna mendapatkan status kesehatan seseorang untuk berbagai keperluan.

142. Pelayanan Transfusi darah adalah pelayanan medik pemberian transfusi darah sesuai jenis dan golongan darah yang diperlukan meliputi penyiapan, pemasangan dan monitoring pemberian transusi. Pelayanan transfusi darah tidak termasuk penyediaan (harga) komponen darah.

143. Biaya Akomodasi adalah biaya penggunaan sarana dan fasilitas rawat inap, pelayanan umum, tidak termasuk makan di RSUD, PuskesmasPerawatan atau di PKJM-KKO. Biaya akomodasi dihitung berdasarkan hari rawat.

144. Hari Rawat adalah lamanya penderita dirawat yang jumlahnya dihitung berdasarkan tanggal masuk dirawat mulai jam 00 (nol nol) hingga tanggal keluar rumah sakit/meninggal. Untuk hari rawat kurang dari 24 jam dihitung sama dengan 1(satu) hari rawat inap.

145. Pelayanan perawatan pemulihan adalah perawatan di ruang pulih sadar (Recovery Room) untuk mengembalikan kesadaran pasien setelah menjalani pembiusan dan/atau kondisi medik lainnya.

18

146. Pelayanan rawat isolasi adalah perawatan di ruang isolasi bagi pasien yang menderita atau diduga menderita penyakit menular yang membahayakan.

147. Pelayanan rawat intensif adalah pelayanan pada pasien dengan observasi dan terapi yang intensif untuk penyelamatan jiwa pasien dan/atau mencegah komplikasi atau penyulit.

148. Sistem remunerasi adalah sistem pembagian jasa pelayanan sebagai insentif yang diterima oleh pelaksana pelayanan dan petugas lainnya berdasarkan kriteria/indeks beban kerja, indeks risiko, dan/atau indeks lainnya yang ditetapkan dengan Peraturan Bupati.

149. Pelayanan administrasi rawat inap adalah pelayanan administrasi yang meliputi pelayanan rekam medik, pelayanan administrasi keuangan dan/atau pelayanan pengkabaran selama pasien rawat inap di Puskesmas.

150. Pelayanan rekam medik adalah pelayanan penyediaan, penyiapan dan penyimpanan dokumen medik yang bersifat rahasia berisi data demografi, catatan riwayat perjalanan penyakit pasien, diagnosa dan terapi tindakan medik, penunjang medik, serta asuhan keperawatan selama menjalani rawat jalan, rawat darurat dan/atau rawat inap di Puskesmas.

151. Pelayanan Pendidikan dan penelitian adalah pelayanan dibidang pendidikan, pelatihan dan/atau penelitian oleh pihak lain yang melakukan kegiatan tersebut dengan menggunakan fasilitas Puskesmas atau Labkesda.

152. Pembimbing adalah suatu tim ataupun perorangan di Puskesmas atau di Labkesda yang diberikan kewenangan sebagai pembimbing klinik atau pembimbing penelitian dalam rangka pelayanan pendidikan dan penelitian sesuai ketentuan peraturan yang berlaku.

153. Tarif pelayanan pendidikan dan penelitian adalah besaran tarif layanan dibidang pendidikan dan penelitian meliputi jasa sarana dan jasa pelayanan (bimbingan) yang terkait dengan kegiatan pendidikan, pelatihan, penelitian, atau studi banding yang dilaksanakan di Puskesmas.

154. Pemeriksaan laboratorium kesehatan masyarakat adalah pemeriksaan fisik, kimia, mikrobiologi atas spesimen (bahan sampel) air minum, air bersih, air limbah, makanan/minuman, atau usap (hapusan) alat tertentu dalam rangka kepentingan kesehatan lingkungan, sanitasi atau kesehatan masyarakat.

155. Perawatan Kesehatan Masyarakat (Public Health Nursing) adalah pelayanan kesehatan dalam bentuk kunjungan rumah (home visit) dan/atau perawatan di rumah (home care) bagi pasien yang tidak memnungkinan dirawat di Puskesmas atau karena atas pertimbangan tertentu.

156. Pelayanan Kunjungan Rumah (home visit) adalah pelayanan kesehatan yang diberikan kepada seseorang dalam bentuk pemeriksaan kesehatan umum dan konsultasi di rumah pasien.

157. Pelayanan Perawatan di Rumah (Home Care) adalah pelayanan kesehatan yang diberikan dalam bentuk pengobatan, observasi, tindakan medik terbatas, tindakan keperawatan rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya di rumah penderita sesuai permintaan atau kebutuhan.

158. Unit Pelayanan Farmasi yang selanjutnya disebut UPF adalah unit layanan (depo) Intalasi Farmasi Puskesmas yang memberikan pelayanan obat, alat kesehatan dan/atau sediaan farmasi lainnya diluar komponen jasa sarana tarif retribusi.

19

159. Program Jaminan Kesehatan Daerah yang selanjutnya disingkat Program Jamkesda adalah program penjaminan biaya pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin di Kabupaten Banyuwangi diluar yang sudah dijamin oleh Program Jamkesmas, menjadi kewajiban Pemerintah Provinsi dan/atau Pemerintah Kabupaten yang memenuhi kriteria yang telah ditetapkan dengan pembiayaan dari APBD (Pemerintah Daerah).

160. Program jaminan pelayanan kesehatan masyarakat Banyuwangi selanjutnya disingkat Program JPKMB adalah program pembiayaan pelayanan kesehatan di Puskesmas atau RSUD dengan jaringannya bagi penduduk diluar kategori Program Jamkesmas maupun Program Jamkesda.

161. Standar Pelayanan Minimal Puskesmas selanjutnya disebut SPM Puskesmas adalah ketentuan tentang jenis dan mutu pelayanan kesehatan dasar yang merupakan urusan wajib daerah yang berhak diperoleh setiap warga secara minimal. Juga merupakan spesifikasi teknis tentang tolak ukur pelayanan minimal yang diberikan oleh RSUD, Puskesmas, PKJM-KKO dan Labkesda dengan jaringannya kepada masyarakat.

162. Pelayanan Pembakaran Sampah Medis adalah pelayanan pemusnahan sampah hasil kegiatan medis Pihak Ketiga melalui pembakaran pada suhu yang terkendali menggunakan incinerator.

163. Kerja Sama Operasional (KSO) adalah bentuk perikatan kerja sama dalam penyediaan pelayanan kesehatan atau pemanfaatan sarana, prasarana peralatan kedokteran dalam menunjang peningkatan akses dan mutu pelayanan di RSUD, Puskesmas, PKJM-KKO atau di Labkesda.

164. Biaya satuan (Unit cost) adalah metode penghitungan jasa sarana per unit layanan, meliputi biaya umum (fix cost), biaya pemeliharaan, biaya investasi/biaya modal, maupun biaya variabel (variable cost). Untuk Jasa Sarana Kelas III biaya/gaji pegawai PNS, biaya investasi/belanja modal yang merupakan subsidi pemerintah atau pemerintah daerah tidak diperhitungkan.

165. Penjamin adalah seseorang atau badan hukum sebagai penanggung biaya pelayanan kesehatan dari seseorang yang menggunakan/mendapat pelayanan di RSUD, di Puskesmas, di PKJM-KKO meliputi penjamin Program (Jamkesmas, Jampersal, Jamkesda), PT. Askes, PT. Astek, PT. Jasaraharja, Asuransi Swasta, dan/atau asuransi kesehatan lainnya.

166. Institutional fee adalah imbalan pemanfaatan institutional brand name (nama lembaga) RSUD, Puskesmas, PKJM-KKO atau Labkesda oleh pihak lain sebagai salah satu jaminan mutu dan/atau kepercayaan masyarakat.

167. Pelayanan rawat sehari (One Day Care) adalah pelayanan pasien untuk observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, tindakan medik, dan/atau pelayanan kesehatan lain yang menempati tempat tidur kurang dari 24 (dua puluh empat) jam.

168. Kelas perawatan adalah klasifikasi atau stratifikasi penyediaan akomodasi rawat inap di RSUD, Puskesmas atau PKJM-KKO berdasarkan perbedaan sarana, dan fasilitas ruang rawat inap namun tidak dibedakan mutu pelayanannnya.

169. Pelayanan kelas umum adalah pelayanan kesehatan pada umumnya dengan fasilitas standar terdiri dari kelas III, dan kelas II tanpa dibedakan mutu pelayanannya.

170. Pelayanan pasien kelas privat adalah pelayanan pasien secara privat terdiri dari kelas I dan kelas utama dengan fasilitas dan sarana khusus sesuai kebutuhan pasien privat yang dirawat oleh tenaga medis spesialis yang dipilih oleh pasien dan/atau keluarganya.

20

171. Pelayanan Medico-Legal adalah pelayanan kesehatan yang berkaitan dengan kepentingan hukum.

BAB II

JENIS RETRIBUSI JASA UMUM

Pasal 2

Jenis Retribusi Jasa Umum adalah:

a. Retribusi Pelayanan Kesehatan;

b. Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan;

c. Retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk dan Akta Catatan Sipil;

d. Retribusi Pelayanan Pemakaman dan Pengabuan Mayat;

e. Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum;

f. Retribusi Pelayanan Pasar;

g. Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor;

h. Retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran;

i. Retribusi Penggantian Biaya Cetak Peta;

j. Retribusi Penyediaan dan/atau Penyedotan Kakus;

k. Retribusi Pelayanan Tera/Tera Ulang;

l. Retribusi Pelayanan Pendidikan; dan

m. Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi.

BAB III

GOLONGAN RETRIBUSI

Pasal 3

Retribusi jasa umum termasuk golongan retribusi jasa umum.

BAB IV

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

Bagian Kesatu

Asas, Maksud dan Tujuan

Pasal 4

(1) Pengaturan retribusi pelayanan kesehatan dilaksanakan berdasarkan asas kemanusiaan, manfaat, keadilan (non diskriminatif), partisipatif, serta asas keamanan dan keselamatan pasien yang diselenggarakan secara traansparan, efektif, efisien dan akuntabel.

(2) Maksud pengaturan retribusi pelayanan kesehatan untuk menjamin mutu dan aksesibilitas serta kelangsungan pelayanan kesehatan di RSUD, Puskesmas, PKJM-KKO dan Labkesda sesuai standar yang ditetapkan, agar masyarakat, pemberi pelayanan (provider) dan pengelola RSUD, Puskesmas, PKJM-KKO dan Labkesda dapat terlindungi dengan baik.

21

(3) Tujuan pengaturan retribusi pelayanan kesehatan dalam Peraturan Daerah ini adalah:

a. terwujudnya masyarakat Banyuwangi yang sehat dan produktif;

b. terselenggaranya pelayanan kesehatan di RSUD, Puskesmas, PKJM-KKO dan Labkesda yang bermutu sesuai standar yang ditetapkan;

c. tersedianya jenis-jenis pelayanan kesehatan RSUD, Puskesmas, PKJM-KKO dan Labkesda sesuai dengan perkembangan bidang ilmu kedokteran, keperawatan dan bidang manajemen pelayanan kesehatan serta sesuai kebutuhan masyarakat;

d. meningkatnya kapasitas dan potensi RSUD, Puskesmas, PKJM-KKO dan Labkesda secara berhasilguna dan berdayaguna sesuai perkembangan sosial ekonomi masyarakat Kabupaten Banyuwangi;

e. terlaksananya program dan kegiatan operasional RSUD, Puskesmas, PKJM-KKO dan Labkesda sesuai dengan Rencana Strategis RSUD dan Dinas Kesehatan serta Rencana Pembangunan Jangka Menengah Daerah (RPJMD) Kabupaten Banyuwangi;

f. terwujudnya peran serta masyarakat dalam pembiayaan pelayanan kesehatan di RSUD, Puskesmas, PKJM-KKO dan di Labkesda.

Bagian Kedua

Kebijakan Retribusi Pelayanan Kesehatan

Pasal 5

(1) Bagi masyarakat miskin yang dijamin dan/atau ditanggung Pemerintah dalam Program JAMKESMAS atau Pemerintah Daerah dalam Program JAMKESDA serta masyarakat tertentu yang dijamin Program JPKMB seluruh retribusi pelayanan kesehatan dibebankan pada anggaran pemerintah dan/atau pemerintah daerah.

(2) Pelayanan kesehatan tertentu di Puskesmas yang digratiskan bagi penduduk Banyuwangi dijamin dan dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah.

(3) Dalam hal Kejadian Luar Biasa (KLB) penyakit menular dan/atau bencana alam yang dinyatakan secara resmi oleh Pemerintah Daerah, masyarakat yang terkena dampak langsung dibebaskan dari retribusi pelayanan kesehatan tertentu sesuai dengan ketentuan perundangan yang berlaku.

(4) Penggantian pembebasan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), ayat (2) dan ayat (3) yang menjadi kewenangan Pemerintah Daerah dibebankan pada Keuangan Daerah sebagai subsidi pelayanan kesehatan sesuai peraturan perundangan yang berlaku dan diatur lebih lanjut dengan Peraturan Kepala Daerah.

Pasal 6

(1) Dalam hal adanya perkembangan bidang ilmu kedokteran atau perkembangan kebutuhan masyarakat ada penambahan jenis jenis pelayanan kesehatan atau dalam bentuk paket paket pelayanan, maka penambahan jenis atau paket pelayanan tersebut diatur dalam Peraturan Kepala Daerah.

(2) Dalam menjalankan fungsinya guna meningkatkan mutu dan aksesibilitas pelayanan di RSUD atau di Puskesmas, masing-masing dapat mendatangkan dokter spesialis tamu atau tenaga kesehatan lainnya sesuai kebutuhan yang diatur dengan perjanjian kerjasama operasional.

22

(3) Jasa medik dokter spesialis tamu sebagaimana dimaksud pada ayat (6) disesuaikan dengan perjanjian kerjasama sedangkan jasa sarana sesuai dengan jenis dan klasifikasi pelayanannya.

(4) Dalam hal keterbatasan kemampuan keuangan daerah, RSUD atau Puskesmas dapat melakukan kerjasama operasional dalam penyediaan alat kedokteran atau alat laboratorium sesuai peraturan perundangan yang berlaku. Kerjasama operasional tersebut harus menjamin mutu dan akses bagi masyarakat miskin, dan besaran tarif retribusi ditetapkan saling menguntungkan kedua belah pihak dengan memperhatikan kemampuan masyarakat, ditetapkan dalam Peraturan Kepala Daerah.

(5) Kerjasama operasional penyelenggaraan pendidikan dan penelitian di RSUD, Puskesmas, PKJM-KKO maupun di Labkesda harus menjamin keamanan, keselamatan dan kenyamanan pasien atau pengguna pelayanan kesehatan.

(6) Penyelenggaraan kerjasama operasional sebagaimana dimaksud pada ayat (2), ayat (4), dan ayat (5) diatur lebih lanjut dengan Peraturan Kepala Daerah.

Pasal 7

(1) Retribusi pelayanan kesehatan di RSUD Blambangan dan RSUD Genteng untuk kelas III ditetapkan dalam Peraturan Daerah ini sedangkan untuk pelayanan kesehatan kelas II, Kelas I dan Kelas Utama diatur lebih lanjut dengan Peraturan Bupati.

(2) Dalam hal masa transisi Bupati belum menetapkan tarif retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), RSUD dapat menggunakan besaran tarif retribusi tahun sebelumnya.

(3) Masa transisi sebagaimana dimaksud pada ayat (3) paling lama 1 (satu) tahun sejak ditetapkannya Peraturan Daerah ini.

Bagian Ketiga

Nama, Objek dan Subyek Retribusi

Pasal 8

Dengan nama Retribusi Pelayanan Kesehatan dipungut retribusi sebagai pembayaran atas setiap pelayanan kesehatan di RSUD, di Puskesmas, di PKJM-KKO, atau Labkesda.

Pasal 9

(1) Objek Retribusi Pelayanan Kesehatan meliputi semua jenis dan klasifikasi pelayanan kesehatan dan pelayanan lainnya di RSUD, Puskesmas, PKJM-KKO, dan Labkesda.

(2) Dikecualikan dari Objek Retribusi Pelayanan Kesehatan sebagaimana dimaksud ayat (1), meliputi:

a. Pelayanan pendaftaran;

b. pelayanan kesehatan yang diselenggarakan oleh Pemerintah, Pemerintah Provinsi, BUMN, BUMD, atau pihak swasta.

23

Pasal 10

(1) Subjek Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah orang pribadi atau Badan yang menerima atau memperoleh manfaat Pelayanan Kesehatan di RSUD, Puskesmas dengan jaringannya, PKJM-KKO, Labkesda dan/atau tempat pelayanan kesehatan lainnya yang sejenis yang dimiliki dan/atau dikelola oleh Pemerintah Daerah.

(2) Wajib retribusi adalah orang pribadi, badan atau penjamin yang telah menerima pelayanan kesehatan dan pelayanan lainnya dari RSUD, Puskesmas, PKJM-KKO maupun Labkesda.

Bagian Keempat

Prinsip, Sasaran dan Struktur Dalam Penetapan Besaran

Tarif Retribusi

Pasal 11

(1) Prinsip penetapan besaran tarif retribusi pelayanan kesehatan ditujukan untuk meningkatkan mutu dan aksesibilitas pelayanan kesehatan dan pelayanan lainnya di RSUD, di Puskesmas, di PKJM-KKO, dan di Labkesda.

(2) Sasaran penetapan besaran tarif pelayanan kesehatan ditujukan untuk menutup sebagian biaya atau seluruh biaya penyelenggaraan pelayanan kesehatan serta tidak mengutamakan mencari keuntungan (Nir Laba) dengan tetap memperhatikan kemampuan ekonomi masyarakat, dan daya saing pelayanan sejenis.

(3) Struktur tarif retribusi pelayanan kesehatan dan pelayanan lainnya terdiri atas komponen jasa sarana dan komponen jasa pelayanan.

(4) Penghitungan biaya jasa sarana berdasarkan biaya satuan (Unit Cost) per jenis layanan meliputi biaya bahan alat habis pakai (BAHP) dasar, biaya operasional, biaya pemeliharaan, sebagian biaya investasi, belanja pegawai non gaji PNS, dan biaya investasi riil yang dikeluarkan sebagai biaya langsung (biaya variabel) untuk penyediaan pelayanan.

(5) Jasa pelayanan meliputi jasa pelayanan umum dan jasa pelayanan profesi sesuai dengan jenis pelayanannya dan tenaga profesional pelaksananya.

(6) Penetapan besarnya tarif retribusi untuk kelas III RSUD, Puskesmas, PKJM-KKO, dan Labkesda sebagaimana tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.

Bagian Kelima

Jenis Jenis Pelayanan Kesehatan yang dikenakan Retribusi

Pasal 12

(1) Jenis jenis pelayanan di RSUD, di Puskesmas, di PKJM-KKO dan di Labkesda sebagai obyek retribusi, meliputi:

a. Pelayanan kesehatan;

b. Pelayanan pendidikan dan penelitian;

c. Pelayanan kesehatan lainnya, terdiri dari:

• Pelayanan administrasi dan rekam medik

• Pelayanan pembakaran sampah medis (incenerator);

24

• Pelayanan pengolahan limbah rumah sakit;

• Pelayanan sterilisasi dan binatu.

(2) Pelayanan kesehatan di RSUD dan di Puskesmas, sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a, meliputi

a. Pelayanan rawat jalan;

b. Pelayanan rawat darurat;

c. Pelayanan rawat inap, rawat intensif, rawat isolasi, rawat pulih sadar dan pelayanan rawat sehari (oneday care);

d. Pelayanan medik;

e. Pelayanan penunjang medik;

f. Pelayanan Keperawatan;

g. Pelayanan kesehatan ibu, anak, keluarga berencana dan kesehatan reproduksi;

h. Pelayanan kesehatan gigi dan mulut;

i. Pelayanan pengujian kesehatan (general/medical check up);

j. Pelayanan andrologi (fertilitas dan seksologi);

k. Pelayanan transfusi darah dan terapi oksigen;

l. Pelayanan rehabilitasi medik dan rehabilitasi mental;

m. Pelayanan Perawatan Kesehatan Masyarakat (Publuc Health Nursing);

n. Pelayanan Farmasi;

o. Pelayanan pemularasaraan jenazah dan pelayanan medico legal;

p. Pelayanan transportasi pasien dan transportasi jenazah.

(3) Obyek pelayanan kesehatan di RSUD dan Puskesmas sebagaimana dimaksud pada ayat (2) disesuaikan dengan perkembangan ketersediaan Dokter Spesialis, peralatan medik, sarana dan fasilitas pendukung serta tenaga kesehatan lainnya.

(4) Obyek Pelayanan kesehatan di PKJM-KKO, meliputi:

a. Pelayanan Medik Psikiatrik dan pelayanan medik tertentu sesuai kemampuan;

b. Pelayanan Psikologi;

c. Pelayanan Konsultasi;

d. Pelayanan Penanganan Ketergantungan Obat (Rumatan Methadon).

(5) Obyek Pelayanan kesehatan di Labkesda, meliputi:

a. Pelayanan laboratorium kesehatan masyarakat, meliputi kimia lingkungan, mikrobiologi dan/atau bakteriologi dari:

• spesimen makanan dan minuman olahan.

• Air bersih, air minum, air kolam atau air limbah.

• Pemeriksaan lain yang berkaitan dengan kesehatan lingkungan.

b. Pelayanan laboratorium klinik, meliputi: toksikologi, mikrobiologi klinik, imunologi, kimia klinik, hematologi, urinanalis.

(6) Pelayanan Pendidikan dan penelitian meliputi:

a. Pelayanan praktek klinik bagi mahasiswa kedokteran dan/atau mahasiswa Diploma Kesehatan;

25

b. Pelayanan praktek magang sekolah menengah kejuruan;

c. Pelayanan penelitian klinik dan penelitian manajemen kesehatan;

d. Penyelenggaraan pelatihan teknis dan/atau pelatihan fungsi dibidang kesehatan;

e. Pelayanan penyelenggaraan seminar, worshop dan sejenisnya.

(7) Setiap pelayanan kesehatan dan pelayanan kesehatan lainnya dikenakan tarif retribusi meliputi jasa sarana dan jasa pelayanan.

Paragraf 1

Pelayanan Kesehatan Di RSUD dan Di Puskesmas

Pasal 13

(1) Pemeriksaan kesehatan umum rawat jalan atau rawat darurat dikenakan tarif retribusi yang diwujudkan dalam bentuk karcis harian atau bukti pembayaran pelayanan yang berlaku hari itu.

(2) Tarif retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) untuk pemeriksaan kesehatan umum rawat jalan di Puskesmas dengan jaringannya sudah termasuk pemberian obat subsidi dari Pemerintah Daerah.

(3) Tarif retribusi layanan kegawatdaruratan dibedakan dengan tarif retribusi pelayanan non kegawatdaruratan dengan pertimbangan tingkat kesulitan, kompleksitas kondisi pasien, variabilitas resiko pada pasien, penyediaan peralatan emergensi, dan tenaga kesehatan serta layanan penyelamatan jiwa pasien.

(4) Setiap pasien baru dikenakan retribusi pelayanan administrasi rekam medik dan kartu pasien yang berlaku seumur hidup (single numbering identity). Bagi pasien rawat inap dikenakan retribusi adminitrasi rawat inap berlaku sekali selama dirawat.

(5) Setiap pasien rawat jalan dan rawat darurat yang membutuhkan observasi, konsultasi, pemeriksaan penunjang medik, dan/atau rehabilitasi medik dikenakan tambahan tarif retribusi sesuai dengan jenis pelayanan kesehatan yang diterimanya.

Pasal 14

(1) Klasifikasi akomodasi rawat inap di RSUD dan Puskesmas Perawatan meliputi Kelas III, Kelas II, Kelas I, Kelas Utama I (VIP), Kelas Utama Utama II(VVIP), dan Non Kelas (untuk akomodasi Rawat Intensif, Rawat Isolasi, Rawat Bersalin, Rawat Bayi/Neonatus).

(2) Klasifikasi pelayanan/tindakan medik dan penunjang medik meliputi Kelas Umum (Kelas III, Kelas II, Kelas I) dan Kelas Privat (Kelas Utama, VIP, dan VVIP).

(3) Klasifikasi pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) tidak membedakan mutu pelayanan. Perbedaan besaran tarif retribusi karena perbedaan sarana dan pelayanan yang lebih bersifat privat sesuai permintaan dan/atau kebutuhan pasien.

(4) Tarif akomodasi dihitung harian tidak termasuk makan diet dan asuhan keperawatan pasien besarannya sesuai kelasnya.

(5) Pasien rawat inap yang dirawat kurang dari 24 jam (dua puluh empat) karena berbagai sebab, dikenakan tarif akomodasi 1(satu) hari sesuai kelasnya.

(6) Tarif retribusi pelayanan rawat intensif (ICU/NICU/Ruang Bersalin/Ruang Bayi) dan rawat isolasi berlaku tarif tunggal (single tarief) kecuali ada pembeda sarana dan fasilitas.

26

(7) Tarif visite dan konsultasi medik pasien rawat inap berlaku ketentuan sebagai berikut:

a. Besaran Tarif visite dibedakan sesuai dokter yang merawat, meliputi dokter umum, dokter spesialis, dan/atau dokter spesialis tamu;

b. Tarif konsultasi medis ditempat (onsite) dipersamakan dengan besaran tarif viste sebagaimana dimaksud ayat ini huruf a;

c. Besaran tarif konsultasi melalui tilpun (on call) maksimal 50% (lima puluh perseratus) dari tarif retribusi konsultasi medis ditempat (on site);

d. Setiap konsultasi melalui tilpun (on call) harus sepengetahuan atau mendapat persetujuan pasien atau keluarganya.

(8) Setiap pasien rawat inap yang mendapatkan pelayanan medik, asuhan keperawatan, pelayanan rehabilitasi medik, pelayanan penunjang medik, pelayanan konsultasi dikenakan sesuai jenis dan klasifikasi pelayanan yang diterimanya.

Pasal 15

(1) Pelayanan medik meliputi visite, konsultasi medik, tindakan medik operatif, tindakan medik non operatif, tindakan medik psikiatrik, tindakan anestesi, rehabilitasi medik dan/atau penunjang medik.

(2) Berdasarkan kriteria durasi waktu pelayanan, kompleksitas, risiko, profesionalitas, dan/atau penggunaan alat kedokteran, pelayanan/tindakan medik dan penunjang medik diklasifikasikan dalam tindakan medik sederhana, kecil, sedang, besar, dan khusus/canggih.

(3) Tindakan medik operatif di Puskesmas diklasifikasikan dalam tindakan medik operatif sederhana, kecil, dan/atau tindakan medik operatif sedang sesuai dengan sarana, fasilitas dan tenaga medis operatornya.

(4) Dalam hal Puskesmas tersedia sarana kamar operasi, ruang rawat pulih sadar, dan/atau ruang rawat intensif, peralatan/instrumen operasi sesuai standar yang ditetapkan, maka tindakan medik operatif sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dapat ditingkatkan klasifikasinya sesuai tenaga medis spesialis yang ada.

(5) Kelompok tindakan medik operatif, tindakan medik non operatif dan penunjang medik yang masuk klasifikasi sebagaimana dimaksud pada ayat (3) beserta besaran tarifnya yang merupakan penjabaran dari Lampiran I dan Lampiran II Peraturan Daerah ini diatur dalamPeraturan Bupati.

(6) Jasa medik tindakan anestesi maksimal 40% (empat puluh perseratus) dari jasa medik operator. Dalam hal RSUD atau Puskesmas tidak memiliki dokter anestesi dan tindakan medik anestesi dilakukan oleh penata (perawat) anestesi, maka jasa anestesinya maksimal 15% (lima belas per seratus) dan tanggung-jawab ada pada tenaga medik operator.

(7) Jasa medik pendamping untuk tenaga medik non operator maksimal jasa pelayanannya maksimal 15% Ilima belas perseratus) dari jasa medik operatornya.

(8) Pelayanan medik gigi dan mulut meliputi pemeriksaan/tindakan medik gigi dasar, konsultasi kesehatan gigi dan mulut, konservasi gigi dan prostesa gigi. Setiap pelayanan medik gigi dan mulut dikenakan retribusi sesuai jenis pelayanannya terdiri dari jasa sarana dan jasa pelayanan.

(9) Pelayanan rehabilitasi medik dan mental meliputi pelayanan konsultasi rehabilitasi medik, pelayanan fisioterapi dan terapi modalitas yang diklasifikasikan dalam terpai modalitas kecil, sedang, dan khusus.

27

(10) Tindakan medik operatif yang membutuhkan implan atau sejenisnya dikenakan tarif tersendiri sesuai harga implan yang berlaku saat itu.

Pasal 16

(1) Berdasarkan urgensi dan kondisi pasien, tindakan medik operatif dikelompokkan dalam:

a. tindakan medik operatif elektif atau terencana;

b. tindakan medik operatif emergensi (gawat darurat);

c. tindakan medik operatif penyegeraan (cito).

(2) Pelayanan Tindakan medik operatif apabila didampingi operator bidang spesialisasi berbeda (joint operation) dan/atau didamping non operator bidang spesialisasi lain, dikenakan tambahan jasa medik operator atau jasa medik spesialis non operator maksimal 80% (delapan puluh per seratus) dari jasa medik operator utama.

(3) Besaran tarif retribusi dalam hal terjadi perluasan operasi atau operasi bersama (join operation) dengan melibatkan operator dari bidang lain, maka jasa medik operatornya sesuai dengan jenis klasifikasi operasinya sedangkan jasa sarananya diperhitungkan sesuai kelompok operasinya.

(4) Dalam hal tindakan medik operatif memerlukan sejumlah tindakan medik operatif yang berbeda, sepanjang dilakukan oleh tenaga medis operator yang sama, pada waktu yang sama, jasa sarananya diperhitungkan satu tindakan medik operatif sesuai klasifikasinya, sedangkan jasa medik operatornya sesuai dengan jumlah tindakan operatif yang dilakukan.

(5) Setiap tindakan medik penyegeraan (cito) harus sepengetahuan atau mendapat persetujuan pasien atau keluarganya. Tambahan tarif retribusi tindakan penyegeraan maksimal 30%(tiga puluh per seratus) dari tindakan medik elektif (terencana).

(6) Tindakan operatif yang dilaksanakan oleh dokter spesialis tamu, jasa medik operatornya disesuaikan dengan perjanjian kerjasama, sedangkan jasa sarana sesuai jenis dan klasifikasi operasi yang dilaksanakan.

(7) Tindakan medik yang membutuhkan alat kesehatan habis pakai diluar komponen tarif dikenakan tarif tersendiri sesuai dengan jenis dan jumlah alat kesehatan habis pakai yang dibutuhkan.

Pasal 17

(1) Pelayanan pertolongan persalinan diklasifikasikan berdasarkan persalinan normal dan persalinan dengan penyulit disertai tindakan medik serta kategori tenaga kesehatan yang menolong (bidan, dokter, dokter spesialis).

(2) Tarif retribusi pelayanan persalinan tidak/belum termasuk akomodasi rawat bersalin, tindakan anestesi, asuhan/tindakan keperawatan, maupun pemeriksaan penunjang medik yang diperhitungkan tersendiri sesuai jenis pelayanan yang diterima.

(3) Besaran tarif dan pemanfaatan retribusi persalinan yang dijamin oleh Pemerintah melalui Program Jaminan Persalinan (JAMPERSAL) sesuai besaran tarif yang berlaku dalam program tersebut.

(4) Perawatan bayi baru lahir dengan kelainan atau penyakit tertentu dirawat tersendiri dan dipungut retribusi penuh sesuai dengan jenis pelayanan yang diterimanya.

28

(5) Pelayanan tindakan medik Keluarga Berencana (KB) tidak/belum termasuk bahan atau alat kontrasepsi yang diperhitungkan tersendiri sesuai jenis Keluarga Berencananya.

(6) Dalam hal bahan atau alat kontrasepsi sebagaimana dimaksud pada ayat (5) dijamin oleh Pemerintah atau Pemerintah Daerah, maka hanya dikenakan tarif reribusi pelayanan KB.

(7) Besaran tarif retribusi pelayanan keluarga berencana diklasifikasikan dengan pelayanan KB dengan penyulit dan pelayanan KB tanpa penyulit.

(8) Pelayanan andrologi meliputi pemeriksaan medik, tindakan medik, konsultasi dibidang fertilitas dan seksologi,

Pasal 18

(1) Pelayanan penunjang medik di RSUD dan di Puskesmas terdiri dari:

a. Pelayanan laboratorium klinik, meliputi:

1) pelayanan patologi klinik;

2) pelayanan mikrobiologi klinik;

3) pelayanan patologi anatomi.

b. Pelayanan radiodiagnostik meliputi:

1) Radiodiagnostik dengan kontras;

2) Radiodiagnostik tanpa kontras;

3) Radiodiagnostik imaging;

4) Pelayanan diagnostik elektromedik.

(2) Jenis pemeriksaan penunjang medik di Puskesmas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disesuaikan dengan kompetensi tenaga medis, ketersediaan peralatan laboratorium/radiologis maupun tenaga teknisi kesehatan (analis medis, radiographer, teknisi elekromedik).

(3) Tarif retribusi pelayanan radiodiagnostik dengan kontras tidak/belum termasuk bahan kontrasnya sesuai dengan jenis dan kemasan bahan kontrasnya..

(4) Setiap pemeriksaan penunjang medik yang membutuhkan tindakan anestesi, dikenakan tambahan tarif retribusi pelayanan tindakan anestesi sesuai dengan tindakan yang diterimanya.

(5) Setiap permintaan pemeriksaan penunjang medik penyegeraan (Cito) dikenakan tambahan jasa pelayanan maksimal 30% (tiga puluh per seratus) dan tambahan jasa sarana secara proporsional kewajaran sesuai penggunaan peralatan penunjang mediknya.

(6) Tarif retribusi pelayanan pemeriksaan penunjang medik pasien rawat darurat diklasifikasikan tarif layanan penyegeraan (Cito).

(7) Tarif retribusi pelayanan pemeriksaan penunjang medik pasien rawat jalan seseuai dengan asal klasifikasi kunjungan polinya, yaitu poli umum dan poli spesialis.

(8) Pelayanan penunjang medik bagi pasien yang tidak sedang dirawat di RSUD diberlakukan sama dengan tarif retribusi pelayanan klas utama.

(9) Pelayanan pemakaian alat kesehatan/kedokteran diluar komponen jasa sarana dikenakan sewa pemakaian alat meliputi jasa sarana dan jasa pelayanan yang dihitung dengan satuan waktu tertentu.

29

(10) Pengulangan pemeriksaan penunjang medik karena kesalahan RSUD atau Puskesmas menjadi beban RSUD atau Puskesmas dan tidak boleh dibebankan pada pasien atau penjamin.

Pasal 19

(1) Pelayanan transfusi darah di RSUD Dan Puskesmas dalam bentuk pelayanan pemberian transfusi darah, meliputi jasa sarana dan jasa pelayanan.

(2) Penghitungan jasa sarana meliputi pemakaian sarana (freezer, blood warmer), bahan habis pakai dasar. Sedangkan jasa pelayanan pemberian transfusi darah oleh tenaga medis dan/atau tenaga keperawatan.

(3) Retribusi pelayanan transfusi darah tidak/belum termasuk penyediaan labu darah yang diperhitungkan tersendiri.

(4) Pelayanan terapi oksigen menggunakan gas medik di RSUD dan Puskesmas sesuai indikasi medis, meliputi jasa sarana dan jasa pelayanan.

(5) Gas medik untuk keperluan pembedahan dan tindakan anestesi merupakan komponen BAHP Tindakan Medik Operatif sedangkan penggunaan gas medik untuk terapi oksigen diperhitungkan sebagai tarif retribusi tersendiri.

(6) Retribusi pelayanan oksigen tidak/belum termasuk pemakaian oksigennya yang dihitung dalam satuan volume persatuan waktu tertentu (liter/jam). Pemakaian gas medik di kamar operasi (OK) merupakan komponen jasa sarana tindakan medik operatif.

Pasal 20

(1) Pelayanan farmasi merupakan bagian proses pengobatan yang menjadi tanggung jawab RSUD atau Puskesmas untuk penyediaan obat dan sediaan farmasi lain sesuai kebutuhan serta melakukan pengawasan dan pengendalian penggunaannya.

(2) Pelayanan farmasi di RSUD dan Puskesmas, meliputi:

a. Pelayanan konsultasi/informasi obat;

b. Pelayanan resep obat jadi dan obat racikan;

c. Pelayanan handling sitostatika;

d. Pelayanan/asuhan farmasi klinik.

(3) Untuk penyediaan obat, alat kesehatan habis pakai, dan sediaan farmasi lainnya diluar komponen jasa sarana,, RSUD dan Puskesmas dapat membentuk unit pelayanan farmasi (depo farmasi) sesuai peraturan perundangan yang berlaku.

(4) Pengelolaan keuangan unit pelayanan farmasi sebagaimana dimaksud pada ayat (3) menggunakan sistem dana bergulir (revolving fund) dan sebagian keuntungan pengelolaannya dapat digunakan untuk pengembangan mutu pelayanan dan pos remunerasi RSUD atau Puskesmas.

(5) Pengelolaan dan penetapan harga jual obat dan alat kesehatan pakai habis diluar jasa sarana sebagaimana dimaksud pada ayat (4) sesuai dengan harga pasar yang berlaku ditetapkan dengan Peraturan Kepala Daerah.

(6) Pelayanan farmasi di Puskesmas diatur ketentuan sebagai berikut:

a. Pelayanan obat rawat jalan dijamin oleh Pemerintah Daerah untuk pemberian pengobatan sesuai indikasi medis sesuai formularium atau Daftar Obat Esensial Nasional dengan lebih mengutamakan penggunaan obat generik;

30

b. Setiap pelayanan obat rawat jalan dikenakan tarif retribusi sesuai dengan jenis obat yang dibedakan menurut jenis obat racikan dan obat jadi yang dihitung per resep.

(7) Pelayaan gizi, meliputi penyediaan makanan pasien, diet pasien dan konsultasi gizi.

Pasal 21

(1) Pelayanan pemulasaraan jenazah meliputi perawatan, pengawetan, konservasi dan bedah jenazah (otopsi). Setiap pelayanan pemulasaraan jenazah dikenakan retribusi sesuai jenis pelayanannya meliputi jasa sarana dan jasa pelayanan.

(2) Dalam hal pemulasaraan jenazah membutuhkan pemeriksaan laboratrium forensik, bahan pengawet jenazah, dan/atau peti jenazah diperhitungkan tersendiri sesuai pelayanan yang diterimanya.

(3) Pelayanan bedah mayat (otopsi) diklasifikasikan dalam:

a. Tingkat kondisi jenazah

b. Lokasi pelayanan otopsi.

c. Waktu pelaksanaan otopsi.

(4) Pelayanan medico legal, meliputi:

a. Pelayanan Visum et Repertum;

b. Pelayanan keterangan kematian dengan pemeriksaan luar jenazah;

c. Pelayanan klaim asuransi;

d. Pelayanan resume medis;

e. Pelayanan salinan dokumen rekam medis;

f. Pelayanan Surat Keterangan Sehat untuk berbagai keperluan.

(5) Pelayanan visum et repertum (VeR) diklasifikan dalam VeR korban hidup dan VeR korban mati. Setiap pelayanan VeR korban mati harus didasarkan pada hasil otopsi klinik. Klasifikasi VeR korban hidup meliputi Ver korban hidup pemeriksaan luar dan VeR korban hidup pemeriksaan dalam.

(6) Pelayanan transportasi pasien (ambulance) dan transportasi jenazah dikenakan tarif sesuai dengan tabel jarak kota tujuan diperhitungkan pergi-pulang yang diklasifikan dalam tujuan Dalam Daerah dan Luar Daerah, serta jenis ambulannya, meliputi jasa sarana dan jasa pelayanan.

(7) Jenis pelayanan ambulan meliputi ambulan transport tanpa crew, ambulan rujukan dengan crew tenaga kesehatan dan ambulan emergency yang dilengkapi dengan emergency kitt dan tim kesehatan.

(8) Pelayanan tranasportasi ambulan dihitung tarif awal untuk jarak tempuh 5 km (10 km pp). Selebihnya setiap kelebihan 1 km (2 km pp) dihitung setara 1 liter BBM.

(9) Penghitungan komponen jasa sarana transportasi pasien atau jenazah meliputi biaya pemeliharaan rutin (service), penggantian suku cadang, asuransi dan pajak kendaraan serta biaya penyusutan. Tidak termasuk biaya BBM dan biaya penyeberangan atau tarif tol yang diperhitungkan sesuai harga yang berlaku saat itu.

(10) Dalam hal transportasi pasien rujukan membutuhkan tenaga keperawatan atau tenaga medis pendamping, maka jasa pelayanannya diperhitungkan tersendiri sesuai kategori kru (crew) pendamping dan jarak tujuan rujukan.

31

Pasal 22

(1) Pelayanan keperawatan meliputi pelayanan asuhan keperawatan dan tindakan keperawatan.

(2) Tindakan keperawatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi tindakan keperawatan mandiri dan tindakan keperawatan tugas limpah (kolaborasi).

(3) Tindakan medik yang dilimpahkan sebagai tindakan keperawatan tugas limpah sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tanggung jawab ada pada tenaga medik yang memberikan tugas limpah.

(4) Klasifikasi asuhan keperawan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi:

a. Asuhan keperawatan dasar (minimum nursing care) untuk kategori pelayanan 1 sampai dengan 3 jam per hari;

b. Asuhan keperawatan parsial (partial nursing care) untuk kategori pelayanan 4 sampai dengan 6 jam per hari.

c. Asuhan keperawatan total (total nursing care) untuk kategori pelayanan 7 sampai dengan 9 jam per hari.

d. Asuhan keperawatan intensif (intensive nursing care) untuk kategori pelayanan lebih dari 9 jam per hari.

(5) Tarif retribusi asuhan keperawatan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) berlaku tarif asuhan keperawatan harian sesuai dengan kelas perawatan yang ditempati dengan ketentuan sebagai berikut:

a. Kategori asuhan keperawatan dasar jasa pelayanan keperawatannya sebesar 10% (sepuluh per seratus) dari biaya akomodasi;

b. kategori asuhan keperawatan parsial, jasa pelayanan keperawatannya sebesar 20% (dua puluh per seratus) dari biaya akomodasi;

c. kategori asuhan keperawatan total, jasa pelayanan keperawatannya sebesar 30% (tiga puluh per seratus) dari biaya akomodasi;

d. kategori asuhanan keperawatan intensif, jasa pelayanan keperawatannya sebesar 40% (empat puluh perseratus) dari biaya akomodasi.

(6) Asuhan keperawatan rawat isolasi, rawat bersalin, ruang bayi/neonatus/perinatologi dan rawat darurat darurat masuk kategori pelayanan asuhan keperawatan total berlaku tarif tunggal (single tarief)

Pasal 23

(1) Pelayanan rawat sehari (oneday care) diselenggarakan dalam bentuk paket yang terdiri dari tindakan medik (operatif, atau non operatif), asuhan/tindakan keperawatan, pemeriksaan penunjang medik, dan akomodasi rawat sehari.

(2) Retribusi tindakan medik, asuhan/tindakan medik dan/atau pemeriksaan penunjang medik diperhitungkan tersendiri sesuai jenis pelayanan yang diterimanya.

(3) Pelayanan pemeriksaan/pengujian kesehatan (medical/general check up) meliputi:

a. Pemeriksaan kesehatan calon jamaah haji;

b. Pemeriksaan kesehatan pasangan calon pengantin;

c. Pemeriksaan kesehatan calon tenaga kerja;

d. Pemeriksaan kesehatan untuk asuransi;

32

e. Pemeriksaan kesehatan untuk keperluan sekolah;

f. Paket-paket medical check up sesuai kebutuhan.

(4) Setiap pelayaan pengujian kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dipungut retribusi, belum termasuk retribusi pemeriksaan penunjang medik yang diperhitungkan tersendiri sesuai jenis pemeriksaan yang dibutuhkan.

(5) Dalam rangka mengembangkan paket-paket pelayanan medical check up kelas utama sesuai kebutuhan masyarakat, maka tarif retribusi ditetapkan dengan Peraturan Kepala Daerah.

Pasal 24

(1) Pelayanan Perawatan Kesehatan Masyarakat dilaksanakan dalam bentuk kunjungan rumah (home visit) dan perawatan di rumah (home care).

(2) Retribusi kunjungan rumah (home visit) tidak/belum termasuk tindakan medik, atau tindakan keperawatan yang diperlukan untuk rawat dirumah (home care) yang dikenakan sesuai dengan jenis tindakan medik atau tindakan keperawatan yang diterimanya.

(3) Pelayanan konsultasi sanitasi atau kesehatan lingkungan dan pelayanan pendidikan kesehatan (Health Education) bagi orang atau badan yang membutuhkan (atas permintaan) dikenakan retribusi yang terdiri dari jasa sarana dan jasa pelayanan.

Paragraf 2

Pelayanan Kesehatan Jiwa Masyarakat Dan Klinik Ketergantungan Obat

Pasal 25

(1) Pelayanan kesehatan Jiwa Masyarakat meliputi:

a. Pelayanan/tindakan medik psikiatrik;

b. Pelayanan psikologi;

c. Pelayanan rawat inap perawatan jiwa dan ketergantungan obat

d. Pelayanan penanggulangan ketergantungan obat (Rumatan Methadon);

e. Pelayanan pengujian kesehatan umum dan kesehatan jiwa;

f. Pelayanan konsultasi medik psikiatri dan psikologi

g. Pelayanan test kepribadian, psikologi dan test bakat/minat.

(2) Dalam penanganan ketergantungan obat NAPZA (rumatan metadon) Kepala PKJM -KKO bekerjasama dengan pihak berwajib dan Badan Penanggulangan Narkotika Daerah.

(3) Setiap jenis pelayanan sebagaimana dimaksud ayat pada (1) dikenakan retribusi pelayanan kesehatan, meliputi jasa sarana dan jasa pelayanan.

Paragraf 3

Pelayanan Laboratorium Kesehatan Daerah

Pasal 26

(1) Pelayanan kesehatan di Laboratorium Kesehatan Daerah, meliputi:

a. Pemeriksaan laboratorium kesehatan masyarakat;

33

b. Pemeriksaan laboratoium klinik.

c. Pengukuran kondisi lingkungan dan/atau tempat kerja

d. Pelayanan pengambilan sampel di lapangan

e. Konsultasi sanitasi dan kesehatan lingkungan.

(2) Pelayanan pemeriksaan laboratorium kesehatan masyarakat dapat dalam bentuk paket pelayanan atau per parameter pemeriksaan.

(3) Setiap pelayanan Laboratorium Kesehatan Daerah sebagaimana dimaksud ayat (1) dikenakan tarif retribusi meliputi jasa sarana dan jasa pelayanan.

Paragraf 4

Pelayanan Pendidikan dan Penelitian

Pasal 27

(1) Pelayanan Pendidikan dan Pelatihan di RSUD, Puskesmas, PKJM-KKO dan/atau Labkesda, meliputi:

a. Internship, praktek klinik mahasiswa kedokteran, keperawatan dan/atau pendidikan kesehatan lainnya;

b. Praktek teknis vokasi dan administrasi peserta pendidikan non kesehatan;

c. Pelatihan mandiri (inhouse training) yang diselenggarakan RSUD;

d. Studi banding (Benchmarkin) dari instansi lain.

(2) Pemanfaatan RSUD, Puskesmas dan PKJM-KKO untuk praktek klinik calon tenaga kesehatan harus menjamin keamanan, keselamatan dan kenyamanan pasien yang sedang dirawat.

(3) RSUD, Puskemas, PKJM-KKO dan Labkesda dapat melakukan kerjasama dengan RS Pendidikan dan/atau Institusi Pendidikan untuk menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan yang dituangkan dalam perjanjian kerjasama.

(4) Penghitungan tarif layanan pendidikan dan pelatihan meliputi Bahan Alat Habis Pakai (BAHP), jasa sarana (institutional fee) dan jasa pelayanan (pembimbing praktek klinik/teknis, narasumber);

(5) Bahan pakai habis sebagaimana dimaksud pada ayat (4) meliputi dan tak tak terbatas pada penyediaan bahan peraga, bahan/alat steril, penggandaan materi, konsumsi, dan/atau bahan praktek klinik.

(6) Pelayanan penelitian klinik di RSUD dapat dilaksanakan setelah mendapatkan etical clearence dari Panitia Etik Rumah Sakit dan direktur. Setiap pelayanan penelitian klinik di Puskesmas harus mendapat persetujuan Kepala Dinas Kesehatan.

(7) Setiap penelitian sebagaimana dimaksud pada ayat (5) dikenakan tarif layanan penelitian yang terdiri dari jasa sarana (institutional fee) dan jasa pelayanan (pembimbing peneliti, narasumber).

(8) Tatalasana dan penetapan tarif retribusi pelayanan pendidikan dan penelitian sebagaimana dimaksud pada ayat (7) ditetapkan dengan Peraturan Kepala Daerah.

34

Paragraf 5

Pelayanan Kesehatan Lainnya

Pasal 28

(1) Pelayanan kesehatan lainnya meliputi:

a. Pelayanan administrasi rekam medik dan kartu pasien

b. Pelayanan administrasi keuangan;

c. Pelayanan pembakaran sampah medik (incenerator)

d. Pelayanan pengolahan limbah rumah sakit/klinik pihak ketiga

e. Pelayanan sterilisasi dan binatu pihak ketiga.

(2) Pelayanan rekam medik meliputi pelayanan rekam medik rawat jalan, rekam medik rawat darurat dan rekam medik rawat inap berlaku ketentuan satu pasien satu Nomor rekam medik (single numbering identity).

(3) Pengajuan klaim pelayanan kesehatan bagi pasien pihak ketiga (penjaminan) dikenakan tambahan biaya administrasi maksimal 2,5% (dua koma lima perseratus) dari total klaim atau sesuai dengan perjanjian kerjasama

(4) Dalam melaksanakan fungsinya RSUD dapat mengoptimalkan sarana-prasarana dan peralatan yang dimilik untuk memberikan pelayanan pembakaran sampah medik, pengolahan limbah rumah sakit/klinik atau pelayanan sterilisasi & binatu pihak ketiga yang dituangkan dalam perjanjian kerjasama..

(5) Pelayanan pengolahan limbah rumah sakit/klinik meliputi pelayanan limbah cair (IPAL) dan limbah padat yang memerlukan pembakaran (Incenerator) sesuai peraturan perundangan yang berlaku..

(6) Pelayanan pembakaran limbah medik (incenerator) diklasifikasikan dalam limbah medik mudah terbakar dan sulit terbakar.

(7) Pelayanan sterilisasi dan binatu, meliputi pelayanan sterilisasi instrumen/alat operaif, alat kesehatan tertentu, linen steril dan pelayanan pencucian

(8) Setiap pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dikenakan retribusi meliputi jasa sarana dan jasa pelayanan

Bagian Keenam

Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa

Pasal 29

Tingkat penggunaan jasa diukur dan dihitung berdasarkan:

a. jenis, klasifikasi, frekuensi dan/atau lama hari rawat pelayanan kesehatan yang diterima oleh subyek retribusi;

b. untuk pelayanan pendidikan dan penelitian berdasarkan kategori peserta didik atau peneliti, lama pendidikan atau penelitian, dan jumlah peserta atau rombongan untuk studi banding.

c. untuk pelayanan transportasi pasien (ambulance) atau pelayanan transportasi jenazah dihitung berdasarkan pemakaian kilometer dan jumlah dan jenis kru (crew) yang menyertai.

d. untuk pengolahan limbah dihitung berdasarkan jenis, kategori, dan volume limbah rumah sakit/Klinik Pihak Ketiga.

35

Bagian Ketujuh

Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi

Pasal 30

(1) Struktur tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan meliputi Jasa Sarana dan Jasa Pelayanan.

(2) Besaran tarif retribusi pelayanan kesehatan kelas III di RSUD ditetapkan sebagaimana tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.

(3) Besaran tarif kelas II, Kelas I, dan Kelas Utama ditetapkan dengan Peraturan Bupati dan disampaikan kepada DPRD.

(4) Tarif retribusi pelayanan kesehatan di Puskesmas dengan jaringannya, di PKJM-KKO dan di Labkesda ditetapkan sebagaimana tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.

Pasal 31

(1) Struktur dan besarnya tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan dengan pihak ketiga yang bekerjasama dengan RSUD, Puskesmas, atau PKJM-KKO sesuai perjanjian kerjasama dengan prinsip saling membantu dan saling menguntungkan, diatur tersendiri dengan Peraturan Bupati.

(2) Pemungutan retribusi pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dengan sistim klaim dan dikenakan tambahan biaya administrasi sebesar 2,5% dari total tagihan klaim.

(3) Pasien peserta asuransi kesehatan dari PT. Askes atau Badan lain yang bekerjasama dengan RSUD, Puskesmas, PKJM-KKO dalam penyediaan jasa pelayanan asuransi kesehatan, dapat dirawat pada kelas yang lebih tinggi dari haknya, dengan kewajiban untuk membayar selisih biaya total retribusi pelayanan kesehatan yang dijamin (cost sharing).

(4) Pembayaran biaya administrasi dan selisih biaya total yang dijamin (cost sharing) sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan ayat (3) dibayarkan dengan mempergunakan SKRD.

(5) Struktur dan besaran tarif retribusi yang dibiayai APBN (Program) serta pemanfaatan jasa pelayanannya disesuaikan dengan peraturan perundangan.

Bagian Kedelapan

Masa Retribusi dan Saat Retribusi Terutang

Pasal 32

(1) Masa Retribusi terutang dikategorikan dalam:

a. sekali pelayanan, untuk jenis pelayanan rawat jalan, rawat darurat dan tindakan medik mapun penunjang medik, pelayanan pendidikan & penelitian, pelayanan kesehatan lainnya dan/atau;

b. hari rawat, untuk jenis pelayanan rawat inap.

(2) Masa retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dicantumkan dalam rincian SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan.

36

Pasal 33

(1) Saat Retribusi terutang adalah pada saat ditetapkannya SKRD atau atau dokumen lain yang dipersamakan.

(2) Dokumen lain yang dipersamakan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah karcis dan /atau kuitansi.

Bagian Kesembilan

PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT MISKIN

Pasal 34

(1) Masyarakat miskin yang mempunyai kartu kepesertaan Program JAMKESMAS, Program JAMKESDA, dan/atau Program JPKMB, seluruh biaya pelayanan kesehatan kelas III di RSUD dan Puskesmas dibebankan pada Pemerintah atau Pemerintah Daerah sesuai peraturan perundangan yang berlaku.

(2) Pasien gawat darurat yang tidak membawa kartu identitas kepesertaan program JAMKESMAS, JAMKESDA atau JPKMB diberlakukan sama dengan pasien umum dengan batas toleransi 2 x 24 (dua kali dua puluh empat) jam hari kerja untuk melengkapi persyaratan kepesertaannya atau Surat Pernyataan Miskin (SPM).

(3) Dalam hal pasien sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dapat melengkapi identitas kepesertaan program JAMKESMAS, JAMKESDA atau JPKMB, maka seluruh biaya yang sudah dibayarkan dapat dikembalikan secara penuh.

(4) Jenis dan prosedur pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin diatur lebih lanjut dalam Pedoman Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan Masyarakat Miskin yang ditetapkan dengan Peraturan Bupati.

(5) Masyarakat miskin di Kabupaten Banyuwangi yang tidak dijamin atau tidak termasuk dalam peserta Program JAMKESMAS yang dibiayai APBN, kebutuhan pembiayaan pembebasan pelayanan kesehatan dijamin oleh Pemerintah Daerah dalam Program JAMKESDA atau JPKMB sesuai peraturan perundangan yang berlaku.

(6) Nama-nama peserta Program JAMKESDA sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dengan Keputusan Bupati dan diberikan Kartu Kepesertaan Program JAMKESDA.

(7) Kepala Dinas wajib merencanakan kebutuhan rencana anggaran pembiayaan Program JAMKESDA dan Program JPKMB sebagai subsidi Pemerintah Daerah dalam RAPBD setiap tahunnya.

Bagian Kesepuluh

PENINJAUAN TARIF RETRIBUSI

Pasal 35

(1) Tarif Retribusi ditinjau kembali paling lama 3 (tiga) tahun sekali.

(2) Peninjauan tarif Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dengan memperhatikan:

a. indeks harga dan perkembangan perekonomian;

b. penambahan jenis-jenis pelayanan kesehatan yang mampu diselenggarakan RSUD, Puskesmas, PKJM-KKO, dan Labkesda.

(3) Penambahan jenis jenis pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b disesuikan dengan mempertimbangkan:

37

a. ketersediaan tenaga kesehatan terutama tenaga medis spesialis, tenaga keperawatan dan tenaga kesehatan lainnya;

b. kewenangan dan kompetensi untuk melaksanakan pelayanan kesehatan sesuai peraturan perundangan yang berlaku.

c. kelengkapan sarana, fasilitas dan peralatan medik sesuai standar yang ditetapkan dan kemampuan pembiayaan daerah;

d. adanya permintaan (need-demand) masyarakat untuk mendekatkan (akses) pelayanan kesehatan yang bermutu dengan tarif reribusi terjangkau (ability to pay, willingness to pay);

(4) Penetapan tarif Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditetapkan dengan Peraturan Kepala Daerah.

Bagian Kesebelas

PENGELOLAAN KEUANGAN

Pasal 36

(1) Seluruh penerimaan retribusi RSUD, Puskesmas, PJKM-KKO dan Labkesda disetor bruto ke Kas Umum Daerah.

(2) Dikecualikan dari ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) untuk RSUD yang sudah ditetapkan sebagai PPK-BLUD, disetor ke Rekening Kas BLUD secara bruto.

(3) Penyetoran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan setiap hari sesuai peraturan perundangan yang berlaku.

(4) Dalam hal pertimbangan efektifitas, dan efisiensi penyetoran sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dikecualikan untuk Puskesmas daerah terpencil atau kriteria lain yang diatur lebih lanjut dalam Peraturan Kepala Daerah.

Pasal 37

(1) Seluruh penerimaan dari retribusi pelayanan kesehatan pasien umum non penjaminan maupun hasil penerimaan klaim retribusi pasien penjaminan dan Program (Jamkesmas, Jamkesda, JPKMB, Jampersal) yang telah disetor ke Kas Umum Daerah sebagaimana dimaksud Pasal 37dikembalikan seluruhnya kepada RSUD, Puskesmas, PKJM-KKO, dan Labkesda melalui mekanisme APBD setiap tahunnya sesuai peraturan perundangan yang berlaku.

(2) Dikecualikan dari ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), penerimaan retribusi pelayanan kesehatan RSUD yang sudah ditetapkan sebagai PPK-BLUD dapat digunakan secara langsung sesuai peraturan perundangan yang berlaku.

(3) Perencanaan anggaran pemanfaatan penerimaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur sebagai berikut:

a. Maksimal 40% (empat puluh perseratus) dialokasikan untuk jasa pelayanan;

b. Sekitar 60% (enam puluh perseratus) dialokasikan untuk belanja operasional, belanja pemeliharaan dan/atau belanja modal terbatas untuk Puskesmas dan Labkesda sesuai komponen tarif.

(4) Proporsi perencanaan anggaran jasa pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a, untuk pelayanan yang di jamin Pemerintah (APBN) disesuaikan dengan proporsi yang telah ditetapkan oleh Program tersebut.

38

(5) Setiap tahun anggaran Direktur RSUD Genteng dan Kepala Dinas menetapkan Kebijakan Anggaran pemanfaatan penerimaan retribusi berpedoman pada pola sebagaimana dimaksud pada ayat (3).

(6) Perencanaan belanja komponen jasa sarana dan jasa pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) merupakan kategori jenis Belanja Langsung dijabarkan dalam jenis jenis belanja, meliputi: a. Belanja Pegawai, untuk komponen jasa pelayanan; b. Belanja Barang/Jasa, untuk komponen jasa sarana dari tarif retribusi

berdasarkan perhitungan biaya satuan (unit cost).;

c. Belanja Modal, non investasi antara lain dan tidak terbatas untuk alat medik sederhana, komputer, linen, instrumen set bedah minor yang merupakan komponen tarif retribusi.

(7) Pembagian jasa pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b menggunakan sistem remunerasi yang diatur dengan Peraturan Kepala Daerah.

(8) Setiap tahun Direktur RSUD, Kepala Puskesmas, Kepala PKJM-KKO, dan Kepala Labkesda melalui mengajukan usulan anggaran meliputi:

a. Rencana target pendapatan pelayanan kesehatan;

b. Rencana belanja daerah sebagaimana dimaksud pada ayat (2).

(9) Dalam hal terjadi pelampauan target pendapatan atau target pendapatan tidak tercapai, maka dilakukan koreksi dalam dokumen APBD Perubahan tahun anggaran yang berjalan.

(10) Direktur RSUD, Kepala Puskesmas, Kepala PKJM-KKO, dan Kepala Labkesda wajib melakukan pencatatan, pembukuan dan monitoring serta membuat laporan secara periodik penerimaan retribusi pelayanan kesehatan di unit kerjanya masing-masing.

(11) Tatacara pemanfatan pendapatan retribusi pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) diatur lebih lanjut dengan Peraturan Kepala Daerah.

BAB V

RETRIBUSI PELAYANAN PERSAMPAHAN/KEBERSIHAN

Bagian Kesatu

Nama, Objek dan Subyek Retribusi Pelayanan

Persampahan/Kebersihan

Pasal 38

Dengan nama Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan dipungut retribusi, sebagai pembayaran atas Pelayanan Persampahan dan Kebersihan yang diselenggarakan oleh Pemerintah Daerah.

Pasal 39

(1) Objek Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan meliputi:

a. pengambilan/pengumpulan sampah dari sumbernya ke lokasi pembuangan sementara;

b. pengangkutan sampah dari sumbernya dan/atau lokasi pembuangan sementara ke lokasi pembuangan/pembuangan akhir sampah; dan

c. penyediaan lokasi pembuangan/pemusnahan akhir sampah.

39

(2) Dikecualikan dari Objek Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan adalah pelayanan tempat ibadah, kebersihan jalan umum, taman, sosial.

Pasal 40

Subjek retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menggunakan/menikmati pelayanan Persampahan/Kebersihan.

Bagian Kedua

Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa

Pasal 41

(1) Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan jenis dan atau volume sampah;

(2) Jenis sampah sebagaimana dimaksud ayat (1) adalah sampah organik dan non organik yang tidak berbahaya;

(3) Dalam hal volume sampah sulit diukur, maka volume sampah dimaksud dapat ditaksir dengan berbagai pendekatan antara lain berdasarkan luas lantai bangunan, rumah tangga, perdagangan dan industri.

Bagian Ketiga

Prinsip Dan Sasaran Dalam Penetapan Tarif

Pasal 42

(1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan tarif Retribusi didasarkan pada tujuan untuk mengendalikan peningkatan jumlah sampah dan menutup sebagian atau seluruh biaya penyelenggaraan Pelayanan Persampahan/Kebersihan oleh Pemerintah Daerah.

(2) Biaya penyediaan pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri atas biaya operasi, pemeliharaan, dan belanja modal yang berkaitan dengan pelayanan persampahan/kebersihan.

Bagian Keempat

Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi

Pasal 43

Struktur dan besarnya tarif Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan sebagaimana tercantum dalam lampiran II dan merupakan bagian yang tak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.

Bagian Kelima

Cara Penghitungan Retribusi

Pasal 44

Besarnya Retribusi yang terutang dihitung berdasarkan perkalian antara tingkat penggunaan jasa dengan tarif Retribusi.

40

Bagian Keenam

Masa retribusi dan saat retribusi terutang

Pasal 45

Masa retribusi adalah jangka waktu yang lamanya sama dengan lamanya pelayanan Persampahan/Kebersihan.

Pasal 46

Saat retribusi terutang terjadi sejak pelayanan diberikan atau diberikan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan.

BAB VI

RETRIBUSI PENGGANTIAN BIAYA CETAK KARTU TANDA PENDUDUK

DAN AKTA CATATAN SIPIL

Bagian Kesatu

Nama, Objek dan Subyek Retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk dan Akta Catatan Sipil

Pasal 47

Dengan nama Retribusi Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk dan Akta Catatan Sipil dipungut retribusi sebagai pembayaran atas pelayanan penyelenggaraan Administrasi Kependudukan dan Akta Catatan Sipil yang diselenggarakan oleh Pemerintah Daerah.

Pasal 48

(1) Objek Retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk dan Akta Catatan Sipil adalah pelayanan:

a. kartu tanda penduduk;

b. kartu keterangan bertempat tinggal;

c. kartu identitas kerja;

d. kartu penduduk sementara;

e. kartu identitas penduduk musiman;

f. kartu keluarga; dan

g. akta catatan sipil yang meliputi akta perkawinan, akta perceraian, akta pengesahan dan pengakuan anak, akta ganti nama bagi warga negara asing, dan akta kematian.

(2) Dikecualikan dari pengenaan tarif Retribusi Cetak Kartu Tanda Penduduk (KTP) bagi Warga Negara Indonesia (WNI), Kartu Keluarga (KK) dan Akta Kelahiran adalah anak yang berusia 0 (nol) hari sampai dengan 60 (enampuluh) hari.

Pasal 49

Subjek retribusi adalah orang pribadi atau badan yang memperoleh pelayanan cetak Kartu Tanda Penduduk dan Akta Catatan Sipil dari Pemerintah Daerah.

41

Bagian Kedua

Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa

Pasal 50

Tingkat penggunaan jasa pelayananCetak Kartu Tanda Penduduk dan Akta Catatan Sipil diukur berdasarkan jumlah dan jenis kartu dan dan dokumen catatan sipil yang diterbitkan.

Bagian Ketiga

Prinsip dan Sasaran dalam Penetapan Tarif

Pasal 51

(1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan tarif Retribusi Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk dan Akta Catatan Sipil didasarkan pada biaya penyelenggaraan layanan dokumentasi kependudukan oleh Pemerintah Daerah, aspek kemampuan masyarakat dan aspek keadilan.

(2) Biaya penyediaan pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri atas biaya belanja bahan dan pemeliharaan arsip.

(3) Aspek kemampuan masyarakat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sebagai dasar dalam menentukan tarif retribusi yang tidak membebani masyarakat.

(4) Aspek keadilan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berupa peningkatan mutu/ kualitas layanan atas jasa yang diberikan.

Bagian Keempat

Struktur dan Besaranya Tarif Retribusi

Pasal 52

(1) Struktur dan besarnya tarif retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk dan Akta Catatan Sipil ditetapkan dengan mempertimbangkan biaya penyediaan pelayanan, kemampuan masyarakat dan aspek keadilan;

(2) Struktur dan besarnya tarif retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk dan Akta Catatan Sipil sebagaimana tercantum dalam Lampiran III dan merupakan bagian yang tak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.

Bagian Kelima

Cara Penghitungan Retribusi

Pasal 53

Besarnya Retribusi yang terutang dihitung berdasarkan perkalian antara jenis penggunaan jasa dengan tarif Retribusi.

Bagian Keenam

Masa retribusi dan saat retribusi terutang

Pasal 54

Masa retribusi adalah jangka waktu pada saat pelayanan penyelenggaraan Administrasi Kependudukan dan Akta Catatan Sipil.

Pasal 55

Retribusi terutang terjadi sejak pelayanan diberikan atau diterbitkan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan.

42

BAB VII

RETRIBUSI PELAYANAN PEMAKAMAN DAN PENGABUAN MAYAT

Bagian Kesatu

Nama, Objek dan Subyek Retribusi Pelayanan Pemakaman

dan Pengabuan Mayat

Pasal 56

Dengan nama retribusi pelayanan pemakaman dan pengabuan mayat dipungut retribusi, atas pelayanan pemakaman dan pengabuan mayat yang disediakan oleh Pemerintah Daerah.

Pasal 57

(3) Objek Retribusi Pelayanan Pemakaman dan Pengabuan Mayat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf d adalah pelayanan pemakaman dan pengabuan mayat yang meliputi: pelayanan penguburan/pemakaman termasuk penggalian dan pengurukan, pembakaran/ pengabuan mayat.

(4) Dikecualikan dari pemungutan retribusi terhadap orang miskin yang dibuktikan dengan surat keterangan miskin dari Kepala Kelurahan setempat atau Pejabat lain yang berwenang untuk itu diketahui oleh Camat setempat.

Pasal 58

Subyek Retribusi Pelayanan Pemakaman dan Pengabuan Mayat adalah keluarga mayat yang dimakamkan atau diabukan di pemakaman umum atau di pengabuan yang dimiliki atau dikelola Pemerintah Daerah.

Bagian Kedua

Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa

Pasal 59

Tingkat Penggunaan jasa diukur berdasarkan jenis, jumlah dan jangka waktu Pelayanan.

Bagian Ketiga

Prinsip dan Sasaran dalam Penetapan Tarif

Pasal 60

(1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan besarnya tarif retribusi dimaksud untuk menutup biaya pelayanan pemakaman atau pengabuan mayat/jenazah dengan mempertimbangkan kemampuan masyarakat dan aspek keadilan.

(2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi biaya penggunaan tanah, biaya operasional dan pemeliharaan.

43

Bagian Keempat

Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi

Pasal 61

(1) Struktur tarif digolongkan berdasarkan jenis pelayanan.

(2) Struktur dan besarnya Tarif retribusi sebagaimana tercantum dalam lampiran IV dan merupakan yang tak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.

Bagian Kelima

Cara Penghitungan Retribusi

Pasal 62

Besarnya Retribusi yang terutang dihitung berdasarkan perkalian antara jenis penggunaan jasa, jangka waktu dengan tarif Retribusi.

Bagian Keenam

Masa Retribusi dan Saat Retribusi Terutang

Pasal 63

Masa Retribusi terutang adalah harian atau tahunan pelayanan sesuai sebagaimana tertera dalam kontrak, izin, SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan.

Pasal 64

Saat retribusi terutang terjadi sejak pelayanan diberikan atau diberikan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan.

BAB VIII

RETRIBUSI PELAYANAN PARKIR DI TEPI JALAN UMUM

Bagian Kesatu

Nama, Objek dan Subyek Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum.

Pasal 65

Dengan nama Retribusi pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum dipungut retribusi sebagai pembayaran atas penyediaan pelayanan tempat parkir di tepi jalan umum yang disediakan oleh Pemerintah Daerah.

Pasal 66

Objek Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum adalah penyediaan pelayanan parkir di tepi jalan umumyang ditentukan oleh Pemerintah Daerah, sesuai peraturan perundang-undangan.

Pasal 67

Subjek Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang mendapatkan tempat parkir di tepi jalan umum yang disediakan oleh Pemerintah Daerah.

44

Bagian Kedua

Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa

Pasal 68

Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan frekwensi, jenis kendaraan dan jangka waktu pemanfaatan tempat pelayanan parkir di tepi jalan umum.

Bagian Ketiga

Prinsip dan Sasaran dalam Penetapan Tarif

Pasal 69

(1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan tarif Retribusi Jasa Umum ditetapkan dengan memperhatikan biaya penyediaan jasa yang bersangkutan, kemampuan masyarakat, aspek keadilan, dan efektivitas pengendalian atas pelayanan tersebut.

(2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi biaya operasi dan pemeliharaan, biaya bunga, dan biaya modal.

(3) Dalam hal penetapan tarif sepenuhnya memperhatikan biaya penyediaan jasa, penetapan tarif hanya untuk menutup sebagian biaya.

Pasal 70

(1) Guna meningkatkan efektifitas dan peningkatan Pendapatan Daerah, Pemerintah Daerah dapat melakukan penarikan parkir dengan sistem parkir berlangganan bagi kendaraan berplat Nomor kendaraan Daerah;

(2) Sistem penarikan parkir berlangganan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Pasal ini dapat dilakukan kerjasama dengan Provinsi jawa Timur melalui Kantor Samsat bersamaan dengan pembayaran pajak Kendaraan bermotor dan/atau perpanjangan STNKB;

(3) Teknis pelaksanaan penarikan parkir berlangganan dimaksud pada ayat (3) Pasal ini dituangkan dalam kesepakatan bersama.

Bagian Keempat

Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi

Pasal 71

Struktur dan besarnya tarif Retribusi Parkir di Tepi Jalan Umum sebagaimana tercantum dalam Lampiran V dan merupakan bagian yang tak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.

Bagian Kelima

Cara Penghitungan Retribusi

Pasal 72

Besarnya Retribusi yang terutang dihitung berdasarkan perkalian antara jenis kendaraan dan jangka waktu penggunaan jasa dengan tarif Retribusi.

45

Bagian Keenam

Masa Retribusi dan Saat Retribusi Terutang

Pasal 73

Masa retribusi parkir ditepi jalan umum adalah jangka waktu yang lamanya sama dengan saat parkir ditepi jalan umum atau saat diberikan stiker atau karcis.

Pasal 74

(1) Retribusi terutang terjadi pada saat penyelenggaraan pelayanan parkir ditepi jalan umum atau sejak diterbitkan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan.

(2) Dokumen lain yang dipersamakan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah stiker atau karcis.

BAB IX

RETRIBUSI PELAYANAN PASAR

Bagian Kesatu

Nama, Objek, dan Subjek Retribusi Pelayanan Pasar

Pasal 75

Dengan nama Retribusi Pelayanan Pasar dipungut retribusi sebagai pembayaran atas pelayanan penyediaan fasilitas pasartradisional/sederhana, berupa pelataran, los, kios yang dikelola Pemerintah Daerah dan khusus disediakan untuk pedagang.

Pasal 76

(1) Objek Retribusi adalah pelayanan penyediaan fasilitas pasar untuk jangka waktu tertentu yang meliputi:

a. penyewaan toko/kios;

b. pemakaian persil tanah pasar;

c. pemakaian meja konter;

d. pemakaian tempat berjualan di lapangan terbuka (pelataran pasar) bagi pedagang kaki lima untuk siang hari;

e. pemakaian tempat berjualan di lapangan terbuka (pelataran pasar) bagi pedagang pujasera untuk sore sampai dengan malam hari; dan

f. toilet/ WC umum.

g. Penggunaan pelataran pasar untuk parkir bongkar muat.

(2) Tidak termasuk Objek Retribusi adalah pelayanan penyediaan fasilitas pasar yang dimiliki dan atau dikelola oleh Badan Usaha Milik Negara, Badan Usaha Milik Daerah dan pihak swasta.

Pasal 77

Subjek retribusi pelayanan pasar adalah orang pribadi atau badan yang memperoleh pelayanan penyediaan fasilitas pasar tradisional/sederhana yang dikelola oleh Pemerintah Daerah.

46

Bagian Kedua

Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa

Pasal 78

Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan frekwensi, luas, jenis tempat dan kelas pasar serta jangka waktu pemakaian fasilitas pasar.

Bagian Ketiga

Prinsip Dan Sasaran Dalam Penetapan Tarif

Pasal 79

(1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan tarif Retribusi Pelayanan Pasar ditetapkan dengan memperhatikan biaya penyediaan jasa yang bersangkutan, kemampuan masyarakat, aspek keadilan, dan efektivitas pengendalian atas pelayanan tersebut.

(2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi biaya operasi dan pemeliharaan, biaya bunga, dan biaya modal.

(3) Dalam hal penetapan tarif sepenuhnya memperhatikan biaya penyediaan jasa, penetapan tarif hanya untuk menutup sebagian biaya.

Bagian Keempat

Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi

Pasal 80

(1) Biaya penyediaan pelayanan pasar terdiri atas belanja operasi, biaya pemeliharaan, dan belanja modal yang berkaitan dengan penyediaan pelayanan pasar.

(2) Belanja operasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), meliputi:

a. kebersihan;

b. keamanan;

c. administrasi kantor, listrik, air dan telepon;

d. pembayaran bunga pinjaman.

(3) Belanja modal sebagaimana dimaksud pada ayat (1), meliputi:

a. pengadaan lahan/tanah dan bangunan;

b. pengembalian pokok pinjaman.

(4) Belanja modal untuk pengadaan lahan/tanah dan bangunan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf a dihitung berdasarkan nilai sewa untuk 1 (satu) tahun anggaran.

(5) Struktur dan besarnya tarif dietatapkan sebagamana tercantum dalam lampiran VI yang merupakan bagian yang tak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.

Bagian Kelima

Cara Penghitungan Retribusi

Pasal 81

Besarnya Retribusi yang terutang dihitung berdasarkan perkalian antara luas, jenis tempat dan kelas pasar serta jangka waktu pemakaian fasilitas pasar dengan tarif Retribusi.

47

Bagian Keenam

Masa retribusi dan saat retribusi terutang

Pasal 82

Masa retribusi adalah jangka waktu yang lamanya sama dengan jangka waktu pelayanan diberikan.

Pasal 83

Retribusi terutang terjadi pada saat pelayanan diberikan atau sejak diterbitkan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan.

BAB X

RETRIBUSI PENGUJIAN KENDARAAN BERMOTOR

Bagian Kesatu

Nama, Objek dan Subyek Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor

Pasal 84

Dengan nama Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor dipungut retribusi sebagai pembayaran atas pelayanan pengujian kendaraan bermotor.

Pasal 85

Objek Retribusi Kendaraan Bermotor adalah pelayanan pengujian kendaraan bermotor wajib uji meliputi:

a. mobil bus;

b. mobil penumpang umum;

c. mobil barang;

d. kendaraan khusus;

e. kereta gandengan; dan

f. kereta tempelan.

Pasal 86

Subjek Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor adalah orang pribadi atau badan yang menerima jasa pelayanan pengujian kendaraan bermotor.

Bagian Kedua

Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa

Pasal 87

Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan jenis pelayanan, jenis kendaraan dan jumlah kendaraan yang diuji.

48

Bagian Ketiga

Prinsip Dan Sasaran Dalam Penetapan Tarif

Pasal 88

(1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan tarif Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor ditetapkan dengan memperhatikan biaya penyediaan jasa yang bersangkutan, kemampuan masyarakat, aspek keadilan, dan efektivitas pengendalian atas pelayanan tersebut.

(2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi biaya operasi dan pemeliharaan, biaya bunga, dan biaya modal.

(3) Dalam hal penetapan tarif sepenuhnya memperhatikan biaya penyediaan jasa, penetapan tarif hanya untuk menutup sebagian biaya.

Bagian Keempat

Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi

Pasal 89

Struktur dan besarnya tarif retribusi sebagaimana tercantum dalam Lampiran VII dan merupakan bagian yang tak tertpisahkan dari Peraturan Daerah ini.

Bagian Kelima

Cara Penghitungan Retribusi

Pasal 90

Besarnya Retribusi yang terutang dihitung berdasarkan perkalian antara tingkat penggunaan jasa dengan tarif Retribusi.

Bagian Keenam

Masa retribusi dan saat retribusi terutang

Pasal 91

Masa Retribusi adalah batas waktu bagi wajib retribusi untuk memanfaatkan pelayanan pengujian kendaraan bermotor yang lamanya 6 (enam) bulan.

Pasal 92

Saat retribusi terutang terjadi dalam masa retribusi sejak pelayanan diberikan atau sejak saat diterbitkan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan.

49

BAB XI

RETRIBUSI PEMERIKSAAN ALAT PEMADAM KEBAKARAN

Bagian Kesatu

Nama, Objek Dan Subjek Retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran

Pasal 93

Dengan nama retribusi pemeriksaan alat pemadam kebakaran dipungut retribusi, sebagai pembayaran atas pelayanan pemeriksaan alat pemadam kebakaran, alat penanggulangan kebakaran dan alat penyelamatan jiwa oleh Pemerintah Daerah.

Pasal 94

Objek Retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf h adalah pelayanan pemeriksaan dan/atau pengujian alat pemadam kebakaran, alat penanggulangan kebakaran, dan alat penyelamatan jiwa oleh Pemerintah Daerah terhadap alat-alat pemadam kebakaran, alat penanggulangan kebakaran, dan alatpenyelamatan jiwa yang dimiliki dan/atau dipergunakan oleh masyarakat.

Pasal 95

Subjek Retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran adalah orang pribadiatau badan yang menggunakan/menikmati pelayanan Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran.

Bagian Kedua

Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa

Pasal 96

Tingkat penggunaan jasa Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran diukur berdasarkan pada frekuensi, jangka waktu, volume dan jumlah alat Pemadam Kebakaran yang diperiksa atau diuji.

Bagian Ketiga

Prinsip dan Sasaran dalam Penetapan Tarif

Pasal 97

(1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan tarif retribusi pemeriksaan alat pemadam kebakaran ditetapkan dengan memperhatikan biaya penyediaan jasa yang bersangkutan, kemampuan masyarakat, aspek keadilan, dan efektivitas pengendalian atas pelayanan tersebut.

(2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi biaya operasi dan pemeliharaan, biaya bunga, dan biaya modal.

(3) Dalam hal penetapan tarif sepenuhnya memperhatikan biaya penyediaan jasa, penetapan tarif hanya untuk menutup sebagian biaya.

50

Bagian Keempat

Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi

Pasal 98

Besarnya tarif retribusi ditetapkan sebagaimana tercantum dalam lampiran VIII dan merupakan bagian tak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.

Bagian Kelima

Cara Penghitungan Retribusi

Pasal 99

Besarnya Retribusi yang terutang dihitung berdasarkan perkalian antara luas, jenis tempat dan kelas pasar serta jangka waktu pemakaian fasilitas pasar dengan tarif Retribusi.

Bagian Keenam

Masa retribusi dan saat retribusi terutang

Pasal 100

Masa retribusi adalah jangka waktu yang lamanya sama dengan jangka waktu pelayanan.

Pasal 101

Retribusi terutang terjadi pada saat Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran atau sejak diterbitkan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan.

BAB XII

RETRIBUSI PENGGANTIAN BIAYA CETAK PETA

Bagian Kesatu

Nama, Objek dan Subyek Retribusi Penggantian Biaya Cetak Peta

Pasal 102

Dengan nama Retribusi Penggantian Biaya Cetak Peta dipungut retribusi sebagai pembayaran atas Penggantian Biaya Cetak Peta yang dibuat oleh Pemerintah Daerah.

Pasal 103

(1) Objek Retribusi Penggantian Biaya Cetak Peta adalah penyediaan peta yang dibuat oleh Pemerintah Daerah.

(2) Obyek retribusi sebagaimana dalam Peraturan Daerah ini, meliputi : a. Peta foto; b. Peta dasar; c. Peta tematik; d. Peta teknis.

Pasal 104

Subjek Retribusi Penggantian Biaya Cetak Peta adalah orangpribadi atau Badan yang memanfaatkan penyediaan peta yang dibuat oleh Pemerintah Daerah.

51

Bagian Kedua

Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa

Pasal 105

Tingkat penggunaan jasa dihitung berdasarkan jenis cetakan, ukuran kertas, skala dan frekwensi pelayanan.

Bagian Ketiga

Prinsip Dan Sasaran Dalam Penetapan Tarif

Pasal 106

(1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan tarif Retribusi Penggantian Biaya Cetak Peta ditetapkan dengan memperhatikan biaya penyediaan jasa yang bersangkutan, kemampuan masyarakat, aspek keadilan, dan efektivitas pengendalian atas pelayanan tersebut.

(2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi biaya operasi dan pemeliharaan, biaya bunga, dan biaya modal.

(3) Dalam hal penetapan tarif sepenuhnya memperhatikan biaya penyediaan jasa, penetapan tarif hanya untuk menutup sebagian biaya.

Bagian Keempat

Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi

Pasal 107

Struktur dan besarnya tarif Retribusi Penggantian Biaya Cetak Peta sebagaimana tercantum dalam lampiran IX dan merupakan bagian yang tak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.

Bagian Keenam

Cara Penghitungan Retribusi

Pasal 108

Besarnya Retribusi yang terutang dihitung berdasarkan perkalian antara jenis peta dan ukuran kertas dengan tarif Retribusi.

Bagian ketujuh

Masa retribusi dan Saat Retribusi Terutang

Pasal 109

Masa retribusi adalah jangka waktu yang lamanya sama dengan penyediaan cetak peta.

Pasal 110

Saat Retribusi terutang terjadi pada saat diberikan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan.

52

BAB XIII

RETRIBUSI PENYEDIAAN DAN/ATAU PENYEDOTAN KAKUS/KAKUS

Bagian Kesatu

Nama, Objek dan Subyek Retribusi Penyediaan dan/atau Penyedotan Kakus/Jamban

Pasal 111

Dengan nama Retribusi Penyediaan dan/atauPenyedotan Kakus dipungut Retribusi sebagai pembayaran atas penyedotan kakus/jamban.

Pasal 112

(1) Objek Retribusi adalah pelayanan penyedotan kakus/jamban oleh Pemerintah Daerah dan pembuangan tinja di TPA Tinja.

(2) Pelayanan penyedotan kakus/jamban sebagaimana dimaksud ayat (1) adalah:

a. Penyedotan kakus/jamban dari sumber ke TPA Tinja;

b. Penyediaan lokasi pembuangan pengolahan lumpur Tinja di TPA Tinja.

(3) Dikecualikan dari objek Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pelayanan penyediaan dan/atau penyedotan kakus yang disediakan, dimiliki dan/atau dikelola oleh BUMN, BUMD dan pihak swasta.

Pasal 113

Subjek Retribusi adalah orang pribadi atau Badan yang memperoleh pelayanan penyedotan kakus/jamban dan pembuangan tinja di TPA Tinja.

Bagian Kedua

Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa

Pasal 114

Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan jenis pelayanan, frekwensi dan jarak antara lokasi pelayanan dengan lokasi pengolahan tinja.

Bagian Ketiga

Prinsip dan Sasaran dalam Penetapan Tarif

Pasal 115

(1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan tarif Retribusi Penyediaan dan/atauPenyedotan Kakus ditetapkan dengan memperhatikan biaya penyediaan jasa yang bersangkutan, kemampuan masyarakat, aspek keadilan, dan efektivitas pengendalian atas pelayanan tersebut.

(2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi biaya operasi dan pemeliharaan, biaya bunga, dan biaya modal.

(3) Dalam hal penetapan tarif sepenuhnya memperhatikan biaya penyediaan jasa, penetapan tarif hanya untuk menutup sebagian biaya.

53

Bagian Keempat

Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi

Struktur dan Besarnya Tarif

Pasal 116

Struktur dan besarnya tarif retribusi diatur sebagaimana tercantum dalam Lampiran X Peraturan Daerah ini.

Bagian Kelima

Masa Retribusi dan Saat Retribusi Terutang

Pasal 117

Masa retribusi adalah jangka waktu yang lamanya sama dengan jangka waktu pelayanan.

Pasal 118

Retribusi terutang terjadi pada saat pelayanan diberikan atau sejak diterbitkan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan.

BAB XIV

RETRIBUSI PELAYANAN TERA/TERA ULANG

Bagian Kesatu

Nama, Objek dan Subyek Retribusi Pelayanan Tera/Tera Ulang

Pasal 119

Dengan nama Retribusi Pelayanan Tera/Tera Ulang dipungut Retribusi sebagai pembayaran atas jasa pelayanan pengujian Tera/Tera Ulang.

Pasal 120

Objek Retribusi Pelayanan Tera/Tera Ulang sebagaimana dimaksud dalam pasal 119 adalah:

a. pelayanan pengujian alat-alat ukur, takar, timbang, dan perlengkapannya; dan

b. pengujian barang dalam keadaan terbungkus yang diwajibkan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Pasal 121

Subjek Retribusi adalah orang pribadi atau Badan Usaha yang memperolehjasa pelayanan Tera/Tera Ulang, alat-alat ukur, takar, timbangan dan perlengkapannya serta pengujian Barang Barang Dalam Keadaan Terbungkus.

54

Bagian Kedua

Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa

Pasal 122

Cara mengukur tingkat penggunaan jasa Tera/Tera Ulang UTTP, serta Pengujian Barang Barang Dalam Keadaan Terbungkus dihitung berdasarkan tingkat kesulitan, karakteristik, jenis kapasitas, lamanya waktu dan peralatan pengujian yang digunakan.

Bagian Ketiga

Prinsip Dan Sasaran Dalam Penetapan Tarif

Pasal 123

(1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan tarif Retribusi Pelayanan Tera/Tera Ulang ditetapkan dengan memperhatikan biaya penyediaan jasa yang bersangkutan, kemampuan masyarakat, aspek keadilan, dan efektivitas pengendalian atas pelayanan tersebut.

(2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi biaya operasi dan pemeliharaan, biaya bunga, dan biaya modal.

(3) Dalam hal penetapan tarif sepenuhnya memperhatikan biaya penyediaan jasa, penetapan tarif hanya untuk menutup sebagian biaya.

Bagian Keempat

Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi

Pasal 124

Besarnya Tarif Retribusi Pelayanan Tera/Tera Ulang ditetapkan sebagaimana tercantum dalam lampiran XI dan merupakan bagianyangtak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.

Bagian Kelima

Cara Penghitungan Retribusi

Pasal 125

Besarnya Retribusi yang terutang dihitung berdasarkan perkalian antara jenis pelayanan tera, jenis alat/peralatan dengan tarif Retribusi.

Bagian Keenam

Tempat-Tempat Pelayanan Tera/Tera Ulang dan Masa Berlaku Tera

Pasal 126

(1) Tempat-tempat pelayanan Tera/Tera Ulang peralatan dan barang dalam keadaan terbungkus dapat dilakukan di:

a. Kantor Instalasi uji;

b. Luar Kantor;

c. Tempat peralatan tersebut berada karena tidak dapat dipindahkan.

(2) Peralatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 120 wajib dilakukan pengujian tera atau tera ulang secara berkala.

(3) Jangka waktu pengujian tera atau tera ulang sebagaimana dimaksud pada ayat (3), berpedoman pada peraturan perundang-undangan.

55

Bagian Ketujuh

Masa Retribusi dan Saat Retribusi Terutang

Pasal 127

Masa retribusi adalah mengikuti masa berlaku cap tanda tera yang sah.

Pasal 128

Retribusi terutang terjadi pada saat pelayanan diberikan atau sejak diterbitkan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan.

BAB XV

RETRIBUSI PELAYANAN PENDIDIKAN

Bagian Kesatu

Nama, Obyek dan Subyek Retribusi Pelayanan Pendidikan

Pasal 129

Dengan Nama Retribusi Pelayanan Pendidikan dipungut retribusi atas setiap pelayanan penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan teknis yang disediakan oleh Pemerintah Daerah.

Pasal 130

(1) Objek Retribusi Pelayanan Pendidikan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pelayanan penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan teknis yang disediakan oleh Pemerintah Daerah.

(2) Dikecualikan dari objek Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah:

a. pelayanan pendidikan dasar dan menengah yang diselenggarakan oleh Pemerintah Daerah;

b. pendidikan/pelatihan yang diselenggarakan oleh Pemerintah;

c. pendidikan/pelatihan yang diselenggarakan oleh BUMN, BUMD; dan

d. pendidikan/pelatihan yang diselenggarakan oleh pihak swasta.

Pasal131

Subjek Retribusi Pelayanan Pendidikan adalah setiap orang pribadi atau badan yang menggunakan/menikmati pelayanan jasa pendidikan dan pelatihan teknis yang Pemerintah Daerah.

.

Bagian Kedua

Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa

Pasal 132

Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan frekwensi, jenis dan jangka waktu layanan pendidikan dan pelatihan teknis.

56

Bagian Ketiga

Prinsip dan Sasaran dalam Penetapan Tarif

Pasal 133

(1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan tarif Retribusi Pelayanan Pendidikan ditetapkan dengan memperhatikan biaya penyediaan jasa yang bersangkutan, kemampuan masyarakat, aspek keadilan, dan efektivitas pengendalian atas pelayanan tersebut.

(2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi biaya operasi dan pemeliharaan, biaya bunga, dan biaya modal.

(3) Dalam hal penetapan tarif sepenuhnya memperhatikan biaya penyediaan jasa, penetapan tarif hanya untuk menutup sebagian biaya.

Bagian Keempat

Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi

Pasal 134

Jenis Satuan layanan pendidikan terdiri atas:

a. Lembaga kursus;

b. Lembaga pelatihan;

c. Satuan pendidikan lain yang sejenis.

Pasal 135

Besarnya Tarif Retribusi Pelayanan Pendidikan ditetapkan sebagaimana tercantum dalam lampiran XII dan merupakan bagian yang tak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.

Bagian Kelima

Cara Penghitungan Retribusi

Pasal 136

Besarnya Retribusi yang terutang dihitung berdasarkan perkalian antara jenis layanan pendidikan dan tingkatan dengan tarif Retribusi.

Bagian Keenam

Masa Retribusi dan Saat Retribusi Terutang

Pasal 137

Masa Retribusi terutang adalah bulanan atau paket yang lamanya sebagaimana tertera dalam kontrak.

Pasal 138

Saat Retribusi terutang adalah pada saat ditetapkannya SKRD atu dokumen lain yang dipersamakan

57

BAB XVI

RETRIBUSI PENGENDALIAN MENARA TELEKOMUNIKASI

Bagian Kesatu

Nama,obyek dan subyek Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi

Pasal 139

Dengan nama Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi dipungut Retribusi atas pemanfaatan ruang untuk menara telekomunikasi.

Pasal 140

(1) Objek Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi adalah pemanfaatan ruang untuk menara telekomunikasi dengan memperhatikan aspek tata ruang, keamanan, dan kepentingan umum.

(2) Tidak termasuk objek retribusi adalah Pengendalian Menara Telekomunikasi untuk kepentingan pembangunan dan pengoperasian menara telekomunikasi yang memerlukan kriteria khusus, seperti untuk keperluan meteorologi dan geofisika, radio siaran, navigasi, penerbangan, pencarian dan pertolongan kecelakaan, amatir radio, TV, komunikasi antar penduduk dan penyelenggaraan telekomunikasi khusus instansi pemerintah, Pemerintah Provinsi dan Pemerintah Daerah atau swasta serta keperluan transmisi jaringan telekomunikasi utama (backbone).

Pasal 141

Subjek Retribusi adalah orang pribadi atau Badan yang menggunakan/menikmati pelayanan Pengendalian Menara Telekomunikasi.

Bagian Kedua

Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa

Pasal 142

Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan NJOP yang digunakan sebagai dasar perhitunganmenara telekomunikasi dari nilai investasi usaha diluar tanah dan bangunan atau penjualan kantor atau biaya operasional yang nilainya dikaitkan dengan frekwensi pengawasan dan pengendalian usaha dan kegiatan menara telekomunikasi.

Bagian Ketiga

Prinsip dan Sasaran dalam Penetapan Tarif

Pasal 143

Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarif retribusi pengendalian menara telekomunikasi ditetapkan dengan memperhatikan efektifitas pengendalian dan pengawasan untuk pendirian bangunan menara telekomunikasi.

58

Bagian Keempat

Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi

Pasal 144

Besaran tarif retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi ditetapkan sebesar 2% (dua persen) dari Nilai Jual Objek Pajak (NJOP) yang digunakan sebagai dasar penghitungan Pajak Bumi dan Bangunan menara telekomunikasi.

Pasal 145

(3) Untuk Menunjang Efisiensi dan efektifitas Infrastruktur Telekomunikasi Nasional, Menara Wajib di gunakan secara bersama tanpa menggangu pertumbuhan industri telekomuniasi.

(4) Menara Bersama adalah Menara telekomunikasi yang dipergunakan secara bersama-sama oleh penyelenggara telekomunikasi.

(5) Penyelenggara Telekomunikasi yang memiliki menara wajib memberi kesempatan kepada penyelenggara telekomunikasi lain untuk mneggunakan menara tersebut secara bersama dengan memperhatikan ketentuan pembangunan menara.

Bagian Kelima

Bentuk Menara dan pesebaran Telekomunikasi

Pasal 146

(1) Menara Telekomunikasi di klasifikasikan dalam 2 (dua) bentuk yang terdiri dari:

a. Menara Telekomunikasi Tunggal;

b. Menara Telekomunikasi rangka.

(2) Menara Telekomunikasi sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) adalah menara di luar ruangan (outdoor) yang letaknya di:

a. Permukaan Tanah (greenfield);

b. Atas bangunan gedung (above the building).

(3) Penataan persebaran menara telekomunikasi ditetapkan berrdasarkan Rencana Cell (Cell Plan) yang disesuaikan dengan kondisi Eksisting dan RT/RW Kabupaten Banyuwangi yang berlaku dengan mempertimbangkan Zona peruntukan Wilayah Pengembangan (WP) potensi ryang yang tersedia sertas kepadatan pemakaian jasa telekomunikasi, keamanan, ketertiban, lingkungan, estetika dan kebutuhan telekomunikasi pada umumnya.

(4) Adapun ketentuan-ketentuan lain dalam pendirian, pemanfaatan dan penggunaan Menara Telekomunikasi akan di atur dalam peraturan Bupati.

Bagian Keenam

Cara Penghitungan Retribusi

Pasal 147

Besarnya Retribusi yang terutang dihitung berdasarkan perkalian antara luas tanah dengan tarif Retribusi.

59

Bagian Ketujuh

Masa retribusi dan saat retribusi terutang

Pasal 148

Masa retribusi pengendalian menara telekomunikasi adalah jangka waktu yang lamanya 1 (satu) tahun.

Pasal 149

Retribusi pengendalian menara telekomunikasi terutang terjadi sejak diterbitkan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan.

BAB XVII

WILAYAH PEMUNGUTAN

Pasal 150

Retribusi terutang dipungut di Wilayah Daerah.

BAB XVIII

PEMUNGUTAN RETRIBUSI

Pasal 151

(1) Pemungutan retribusi dilarang diborongkan. (2) Retribusi dipungut dengan menggunakan SKRD atau dokumen lain yang

dipersamakan. (3) Dokumen lain yang dipersamakan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dapat berupa

karcis, kupon, dan kartu langganan. (4) Tata cara pelaksanaan pemungutan Retribusi ditetapkan dengan Peraturan Kepala

Daerah.

BAB XIX

KEBERATAN WAJIB RETRIBUSI

Pasal 152

(1) Wajib retribusi dapat mengajukan keberatan kepada Bupati atau pejabat yang ditunjuk atas SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan;

(2) Keberatan diajukan secara tertulis dengan disertai alasan-alasan yang jelas dan rasional;

(3) Keberatan harus diajukan dalam jangka waktu paling lama 3 (tiga) bulan sejak tanggal SKRD diterbitkan, kecuali jika wajib retribusi dapat menunjukkan bahwa jangka waktu tersebut tidak dapat dipenuhi karena keadaan di luar kekuasaannya;

(4) Keadaan di luar kekuasaannya sebagaimana dimaksud pada ayat (3) adalah suatu keadaan yang terjadi di luar kehendak wajib retribusi;

(5) Pengajuan keberatan tidak menunda kewajiban membayar retribusi dan pelaksanaan penagihan retribusi.

60

BAB XX

TATA CARA PENAGIHAN

Pasal 153

(1) Setelah 7 (tujuh) hari sejak jatuh tempo pembayaran, pejabat dapat mengeluarkan surat teguran/peringatan lain/surat lain yang sejenis sebagai awal tindakan pelaksanaan penagihan Retribusi;

(2) Dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari setelah tanggal surat teguran/peringatan/surat lain yang sejenis sebagaimana dimaksud ayat (1) Wajib Retribusi harus melunasi retribusinya yang terutang.

BAB XXI

SANKSI ADMINISTRASI

Pasal 154

Dalam hal Wajib Retribusi tidak membayar tepat pada waktunya atau kurang membayar dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2 % (dua per seratus) setiap bulan dari Retribusi yang terutang atau kurang dibayar dan ditagih dengan menggunakan STRD.

BAB XXII

PENGURANGAN, KERINGANAN DAN PEMBEBASAN RETRIBUSI

Pasal 155

(1) Bupati dapat memberikan pengurangan, keringanan dan pembebasan Retribusi;

(2) Pemberian pengurangan, keringanan Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) antara lain diberikan kepada masyarakat/Wajib Retribusi dengan memperhatikan kemampuan Wajib Retribusi antara lain untuk mengangsur;

(3) Pembebasan Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) antara lain diberikan kepada masyarakat/Wajib Retribusi yang ditimpa bencana alam, pailit dan atau kerusuhan;

(4) Tata cara pengurangan, keringanan dan pembebasan ditetapkan oleh Peraturan Bupati.

BAB XXIII

KADALUWARSA PENAGIHAN

Pasal 156

(1) Hak untuk melakukan penagihan Retribusi, kadaluwarsa setelah melampaui jangka waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak saat terutangnya Retribusi, kecuali apabila Wajib Retribusi melakukan tindak pidana di bidang Retribusi;

(2) Kadaluwarsa penagihan Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tertangguh apabila:

a. diterbitkan Surat Teguran;

b. ada pengakuan hutang Retribusi dari Wajib Retribusi baik langsung maupun tidak langsung;

61

BAB XXIV

I N S E N T I F

Pasal 157

(1) Instansi yang melaksanakan pemungutan retribusi dapat diberikan insentif atas dasar

pencapaian kinerja tertentu.

(2) RSUD, Puskesmas, PKJM–KKO dan Labkesda dikecualikan dari ketentuan sebagaimana

dimaksud ayat (1), insentif diberikan dalam bentuk jasa pelayanan.

(3) Pembagian dan pemanfaatan jasa pelayanan sebagaimana dimaksud ayat (2) dengan

sistem remunerasi yang ditetapkan dengan Peraturan Bupati.

(4) Pemberian insentif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dalam Anggaran

Pendapatan dan Belanja Kabupaten Banyuwangi. Ketentuan lebih lannjut mengenai

tata cara pemberian insentif diatur dengan Peraturan Bupati.

BAB XXV

P E N Y I D I K A N

Pasal 158

(1) Pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu di lingkungan Pemerintah Daerah diberi wewenang khusus sebagai penyidik untuk melakukan penyidikan tindak pidana di bidang Retribusi Daerah sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana;

(2) Wewenang Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah:

a. menerima, mencari, mengumpulkan dan meneliti keterangan atau laporan berkenaan dengan tindak pidana di bidang Retribusi Daerah agar keterangan atau laporan tersebut menjadi lengkap dan jelas;

b. meneliti, mencari dan mengumpulkan keterangan mengenai orang-orang pribadi atau Badan tentang kebenaran perbuatan yang dilakukan sehubungan dengan tindak pidana Retribusi Daerah tersebut;

c. meminta keterangan dan bahan bukti dari orang pribadi atau Badan sehubungan dengan tindak pidana di bidang Retribusi Daerah;

d. memeriksa buku-buku, catatan-catatan dan dokumen-dokumen lain berkenaan dengan tindak pidana di bidang Retribusi Daerah;

e. melakukan penggeledahan untuk mendapatkan bahan bukti pembukuan, pencatatan dan dokumen-dokumen lain, serta melakukan penyitaan terhadap bahan bukti tersebut;

f. meminta bantuan tenaga ahli dalam rangka pelaksanaan tugas penyidikan tindak pidana di bidang Retribusi Daerah;

g. menyuruh berhenti dan atau melarang seseorang meninggalkan ruangan atau tempat pada saat pemeriksaan sedang berlangsung dan memeriksa identitas orang dan atau dokumen yang dibawa sebagaimana dimaksud huruf e;

h. memotret seseorang yang berkaitan dengan tindak pidana Retribusi Daerah;

i. memanggil orang untuk didengar keterangannya dan diperiksa sebagaimana tersangka atau saksi;

62

j. menghentikan penyidikan;

k. melakukan tindakan lain yang perlu untuk kelancaran penyidikan tindak pidana dibidang Retribusi Daerah menurut hukum yang dapat dipertanggungjawabkan.

(3) Penyidik sebagaimana dimaksud ayat (1) memberitahukan dimulainya penyidikan dan penyampaian hasil penyidikan kepada Penuntut Umum melalui Penyidik Pejabat Polisi Negara Indonesia sesuai Undang-Undang Hukum Acara Pidana.

BAB XXVI

KETENTUAN PIDANA

Pasal 159

(1) Wajib Retribusi yang tidak melaksanakan kewajibannya sehingga merugikan keuangan Daerah diancam pidana kurungan paling lama 3 (tiga) bulan atau pidana denda paling banyak 3 (tiga) kali jumlah Retribusi terutang yang tidak atau kurang dibayar

(2) Tindak pidana yang dimaksud pada ayat (1) adalah pelanggaran.

BAB XXVII

KETENTUAN PERALIHAN

Pasal 160

Paling lambat dalam jangka waktu 2 (dua) bulan, setelah diberlakukannya Peraturan Daerah ini, semua Surat Jasa Umum yang mengacu kepada Peraturan Daerah sebelumnya peraturan daerah ini agar disesuaikan dengan Peraturan Daerah ini.

BAB XXVIII

KETENTUAN PENUTUP Pasal 161

Dengan berlakunya Peraturan Daerah ini, maka: 1. Peraturan Daerah Kabupaten Daerah Tingkat II Banyuwangi Nomor 2 Tahun 1993

Tentang Retribusi Kebersihan, Keindahan Dan Ketertiban Lingkungan; 2. Peraturan Daerah Kabupaten Banyuwangi Nomor 6 Tahun 1998 Tentang Tarip

Retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran; 3. Peraturan Daerah Kabupaten Banyuwangi Nomor 5 Tahun 2002 Tentang Pengujian

Kendaraan Bermotor; 4. Peraturan Daerah Kabupaten Banyuwangi Nomor 18 Tahun 2002 Tentang Retribusi

Pemeriksaan Laboratorium Pada Laboratorium Kesehatan Masyarakat Kabupaten Banyuwang;

5. Peraturan Daerah Kabupaten Banyuwangi Nomor 23 Tahun 2002 Tentang Retribusi Pasar Kabupaten Banyuwangi;

6. Peraturan Daerah Kabupaten Banyuwangi Nomor 44 Tahun 2002 Tentang Retribusi Parkir;

7. Peraturan Daerah Kabupaten Banyuwangi Nomor 4 Tahun 2006 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan Pada Pusat Kesehatan Jiwa Masyarakat dan Klinik Ketergantungan Obat (PKJM-KKO) Kabupaten Banyuwangi;

8. Peraturan Daerah Kabupaten Nomor 5 Tahun 2006 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan Pada Badan Pelayanan Kesehatan Masyarakat (Bapelkesmas) Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Di Kabupaten Banyuwangi;

9. Peraturan Daerah Kabupaten Banyuwangi Nomor 14 Tahun 2007 Tentang Retribusi Pendaftaran Penduduk Dan Pencatatan Sipil Di Kabupaten Banyuwangi.

dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi.

63

Pasal 162

Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Banyuwangi.

Ditetapkan di Banyuwangi Pada tanggal 12 September 2011 BUPATI BANYUWANGI,

ttd.

H. ABDULAH AZWAR ANAS Diundangkan di Banyuwangi Pada tanggal 12 September 2011 SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN BANYUWANGI

ttd.

Drs. Ec. H. SUKANDI, M.M. Pembina Utama Madya NIP. 19560225 198212 1 002 LEMBARAN DAERAH KABUPATEN BANYUWANGI TAHUN 2011 NOMOR 1/C

Sesuai dengan aslinya a.n. Sekretaris Daerah Kabupaten Banyuwangi

Asisten Administrasi Pemerintahan u.b.

Kepala Bagian Hukum,

Drs. WIYONO, M.H. Pembina Tingkat I

NIP 19590920 198603 1 011

64

PENJELASAN

ATAS

PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANYUWANGI

NOMOR 12 TAHUN 2011

TENTANG

RETRIBUSI JASA UMUM

A. PENJELASAN UMUM

Dalam rangka lebih memantapkan pendapatan asli daerah khususnya yang bersumber dari retribusi daerah, maka dipandang perlu Pemerintah Daerah untuk mencari atau menciptakan pendapatan yang bersumber dari daerah sendiri. Kemandirian daerah dalam hal pembiayaan penyelenggaraan Pemerintahan di daerah dapat terlaksana apabila upaya untuk mewujudkan otonomi daerah yang luas, nyata dan bertanggung jawab dapat dilaksanakan sesuai dengan cita-cita otonomi daerah.

Disamping itu dengan semakin meningkatnya pelaksanaan pembangunan, kegiatan jasa pelayanan oleh Pemerintah Daerah untuk kepentingan dan kemanfaatan umum diarahkan agar tidak menghambat bahkan sebaliknya dapat menunjang usaha peningkatan pertumbuhan perekonomian daerah. Langkah-langkah ini diharapkan akan meningkatkan efektifitas dan efesiensi pemungutan retribusi daerah serta meningkatkan mutu dan jenis pelayanan kepada masyarakat, sehingga warga masyarakat banyuwangidapat dengan mudah memahami dan memenuhi kewajiban retribusinya

Untuk lebih meningkatkan operasional dalam rangka menutupi pembiayaan belanja daerah maka perlu ditingkatkan pemungutan retribusi terhadap jasa pelabuhan, karena hal tersebut sangat membantu dalam proses pembangunan dareah khususnya berkaitan dengan pendapatan asli derah.

Peraturan Daerah ini ditetapkan untuk mengatur lebih lanjut beberapa hal yang diperlukan, dalam rangka Pelaksanaan Undang-undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah. Dalam peraturan daerah ini, retibusi yang diatur adalah retribusi dalam golongan Retribusi Jasa Umum yang meliputi:

a. Retribusi Pelayanan Kesehatan;

b. Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan;

c. Retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk dan Akta Catatan Sipil;

d. Retribusi Pelayanan Pemakaman dan Pengabuan Mayat;

e. Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum;

f. Retribusi Pelayanan Pasar;

g. Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor;

h. Retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran;

i. Retribusi Penggantian Biaya Cetak Peta;

j. Retribusi Penyediaan dan/atau Penyedotan Kakus;

k. Retribusi Pelayanan Tera/Tera Ulang;

l. Retribusi Pelayanan Pendidikan; dan

m. Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi.

65

Hal-hal yang diatur dalam peraturan daerah ini sebagai peraturan pelaksanaan dari Undang-undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah meliputi Nama, Objek, besar dan cara pengukuran tarif serta cara pemungutannya.

II. PENJELASAN PASAL DEMI PASAL

Pasal 1 s/d Pasal 143

Cukup jelas

Pasal 144

Retribusi Terutang = 2%xNJOP PBB MenaraTelekomunikasi.

Pasal 145 s/d Pasal 163

Cukup jelas

====================

LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANYUWANGI NOMOR : 12 TAHUN 2011

TANGGAL : 12 SEPTEMBER 2011

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

DI PUSKESMAS KABUPATEN BANYUWANGI

A. PELAYANAN RAWAT JALAN

URAIAN JENIS KOMPONEN JASA TARIF

No.

PELAYANAN SARANA PELAYANAN RETRIBUSI

A.1. Pelayanan Umum

1.

Pelayanan Rekam Medik dan Kartu Pasien Baru

Rp2.000,00 Rp500,00 Rp2.500,00

2. Pemeriksaan KIA-KB Rp1.500,00 Rp1.500,00 Rp3.000,00

3. Konsultasi Sanitasi/Gizi/Obat Rp1.500,00 Rp1.500,00 Rp3.000,00

A.2. Pelayanan Medik

I Tindakan Medik Non Operatif (TMNO)

TMNO - KECIL RINGAN I

1. Pasang infuse Rp12.000,00 Rp3.000,00 Rp15.000,00

2. Resusitasi Rp7.500,00 Rp7.500,00 Rp15.000,00

3. Jahit luka 1 - 5 cm Rp6.000,00 Rp9.000,00 Rp15.000,00

4. Debridemen Luka Rp6.000,00 Rp9.000,00 Rp15.000,00

5. Insisi Hordeolum Rp12.000,00 Rp3.000,00 Rp15.000,00

6. Insisi Veruca simple Rp12.000,00 Rp3.000,00 Rp15.000,00

7. Insisi abes Rp12.000,00 Rp3.000,00 Rp15.000,00

8. Tindik telinga Rp7.500,00 Rp7.500,00 Rp15.000,00

9. Cerumen obsturan Rp7.500,00 Rp7.500,00 Rp15.000,00

10. Eksterpasi corpus alenium Rp7.500,00 Rp7.500,00 Rp15.000,00

TMNO - KECIL RINGAN II

1. jahit luka 5-10 cm Rp15.000,00 Rp10.000,00 Rp25.000,00

2. insisi/eksisi tumor jinak Supervisial sedang sampai besar, Kista Dermoid sedang sampai besar, Verruca Multiple

Rp15.000,00 Rp10.000,00 Rp25.000,00

3. penaculum dan ekstrasi kuku serta epulis

Rp15.000,00 Rp10.000,00 Rp25.000,00

kateterisasi Rp15.000,00 Rp10.000,00 Rp25.000,00

TMNO – SEDANG

1. Jahit luka di atas 10 cm Rp100.000,00 Rp50.000,00 Rp150.000,00

2. Circumsisi Rp90.000,00 Rp60.000,00 Rp150.000,00

1

2

3. Insisi/Eksisi Tumor Jinak Supervisial sedang sampai besar, Kista Dermoid sedang sampai besar, Verruca Multiple

Rp100.000,00 Rp50.000,00 Rp150.000,00

4. Luka bakar diatas 10 % tanpa komplikasi

Rp90.000,00 Rp60.000,00 Rp150.000,00

5. Circulasi gips tangan dan tungkai Rp90.000,00 Rp60.000,00 Rp150.000,00

6. Reposisi fraktur tertutup/dislokasi sederhana

Rp90.000,00 Rp60.000,00 Rp150.000,00

TINDAKAN KEGAWATDARURATAN

MEDIK

TMNO – KEBIDANAN

1. Pemasangan IUD** (tidak termasuk alokon IUD)

Rp15.000,00 Rp5.000,00 Rp20.000,00

2. Pelepasan IUD Rp15.000,00 Rp5.000,00 Rp20.000,00

3. Pemasangan Implant (tidak termasuk alokon implant)

Rp17.000,00 Rp8.000,00 Rp25.000,00

4. Pelepasan Implant Rp12.500,00 Rp12.500,00 Rp25.000,00

5. Persalinan normal Rp200.000,00 Rp150.000,00 Rp350.000,00

6. Persalinan dengan komplikasi Rp300.000,00 Rp200.000,00 Rp500.000,00

7. Pertolongan kegawatdaruratan Bumil/persalinan/nifas

Rp40.000,00 Rp40.000,00 Rp80.000,00

Pertolongan kegawatdaruratan pada neonates

Rp40.000,00 Rp40.000,00 Rp80.000,00

Curretage Rp90.000,00 Rp60.000,00 Rp150.000,00

A.3. PELAYANAN MEDIK GIGI - MULUT

1. Scaling Rp5.000,00 Rp10.000,00 Rp15.000,00

2. Ekstraksi/pencabutan gigi :

a. Gigi anak tanpa komplikasi Rp7.000,00 Rp3.000,00 Rp10.000,00

b. Gigi anak tanpa dengan komplikasi Rp7.500,00 Rp5.000,00 Rp12.500,00

c. Gigi permanen tanpa komplikasi Rp7.500,00 Rp5.000,00 Rp12.500,00

d. Gigi permanen dengan komplikasi Rp25.000,00 Rp10.000,00 Rp35.000,00

e, Operasi gigi miring Rp50.000,00 Rp40.000,00 Rp90.000,00

Konservasi/Penambalan :

Tumpatan gigi sementara Rp11.000,00 Rp5.000,00 Rp16.000,00

Tumpatan gigi tetap (amalgam/ silikat)

Rp25.000,00 Rp10.000,00 Rp35.000,00

Tumpatan gigi composit/ART Rp12.500,00 Rp7.500,00 Rp20.000,00

Perawatan/Devitalisasi Pulpa per kunjungan

Rp15.000,00 Rp10.000,00 Rp25.000,00

Insisi abses per-regio Rp10.000,00 Rp10.000,00 Rp20.000,00

Perawatan gigi gangren per- kunjungan

Rp10.000,00 Rp10.000,00 Rp20.000,00

Operculectomy dan koreksi oklusi Rp35.000,00 Rp25.000,00 Rp60.000,00

Curretage gigi mulut Rp15.000,00 Rp15.000,00 Rp30.000,00

Stomatitis Rp4.000,00 Rp1.000,00 Rp5.000,00

3

A.4. PELAYANAN PENUNJANG MEDIK

PEMERIKSAAN PATILOGI KLINIK

Pemeriksaan Laboratorium Sederhana

Rp4.000,00 Rp1.000,00 Rp5.000,00

Pemeriksaan Laboratorium Klinik:

Pemeriksaan Darah Lengkap Rp9.000,00 Rp1.000,00 Rp10.000,00

Tes Kehamilan Rp7.000,00 Rp3.000,00 Rp10.000,00

Tes Vagina Smear (Pap Test)** tanpa ongkos kirim & biaya pembacaan ahli PA

Rp30.000,00 Rp20.000,00 Rp50.000,00

Tes Serologi :

a. TPHA Rp9.000,00 Rp4.000,00 Rp13.000,00

b. VDRL Rp7.500,00 Rp4.000,00 Rp11.500,00

Tes Widal Rp20.000,00 Rp3.000,00 Rp23.000,00

Tes Gula Darah:

a. Gula adarah puasa Rp10.000,00 Rp2.000,00 Rp12.000,00

b. Gula darah 2 jam PP Rp10.000,00 Rp2.000,00 Rp12.000,00

c. Gula darah sewaktu Rp10.000,00 Rp2.000,00 Rp12.000,00

Faal Hati :

a. Albumin Rp7.500,00 Rp2.000,00 Rp9.500,00

b. Globulin Rp7.500,00 Rp2.000,00 Rp9.500,00

c. Bilirubin Direk Rp7.500,00 Rp2.000,00 Rp9.500,00

d. Bilirubin Indirek Rp7.500,00 Rp2.000,00 Rp9.500,00

e. SGOT Rp11.500,00 Rp2.000,00 Rp13.500,00

f. SGPT Rp11.500,00 Rp2.000,00 Rp13.500,00

Lab. Lemak :

a. Cholesterol Total Rp7.500,00 Rp2.000,00 Rp9.500,00

b. Trigliserida Rp9.500,00 Rp2.000,00 Rp11.500,00

Faal Ginjal :

a. Ureum (BUN) Rp7.500,00 Rp2.000,00 Rp9.500,00

b. Kreatinin Rp8.000,00 Rp2.000,00 Rp10.000,00

c. Uric Acid Rp9.000,00 Rp2.000,00 Rp11.000,00

Tes DHF :

a. DHF Aglutinasi Rp50.000,00 Rp6.000,00 Rp56.000,00

b. Rapid Test Rp200.000,00 Rp20.000,00 Rp220.000,00

PEMERIKSAAN RADIODIAGNOSTIK DAN DIAGNOSTIK ELEKTROMEDIK

Pemeriksaan Diagnostik Elektromedik Sederhana

Rp3.000,00 Rp2.000,00 Rp5.000,00

Pemeriksaan Diagnostik Elektromedik Sedang

Rp35.000,00 Rp15.000,00 Rp45.000,00

Radiologi sederhana Rp40.000,00 Rp20.000,00 Rp60.000,00

4

PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN

A. TARIF PENGUJIAN KESEHATAN

Pemeriksaan Kesehatan Calon Tenaga Kerja, Pelajar dan Mahasiswa

Rp3.000,00 Rp2.000,00 Rp5.000,00

Pemeriksaan Kesehatan keperluan lainnya yang tidak termasuk dalam point a

Rp3.000,00 Rp2.000,00 Rp5.000,00

Pemeriksaan Calon Pengantin Rp5.000,00 Rp2.500,00 Rp7.500,00

Pemeriksaan kesehatan karyawan/karyawati perusahaan swasta

Rp5.000,00 Rp2.500,00 Rp7.500,00

Pemeriksaan kesehatan haji di puskesmas

Rp15.000,00 Rp10.000,00 Rp25.000,00

B. PEMERIKSAAN VISUM

Pemeriksaan Visum Luar Rp20.000,00 Rp10.000,00 Rp30.000,00

Visum et Repertum/Otopsi Rp75.000,00 Rp50.000,00 Rp125.000,00

Pelayanan perawatan jenazah Rp30.000,00 Rp20.000,00 Rp50.000,00

C. KONSELING KESEHATAN

Pelayanan Konseling/Konsultasi Kesehatan per Kunjungan

Rp4.000,00 Rp2.000,00 Rp6.000,00

D. RAWAT KUNJUNGAN DAN RUJUKAN SPESIMEN LABORAT MEDIS DAN AIR SERTA MAKANAN/MINUMAN

Rawat Kunjungan

1 L BBM / 5 Km PP

Rp11.000,00 JP ditambah JS

Rujukan Spesimen

1 L BBM / 5 Km PP

Rp11.000,00 JP ditambah JS

TARIF PEMAKAIAN AMBULANCE/PUSKESMAS KELILING (PUSLING)/MOBIL JENAZAH

a. Ambulan Transport

Jarak < 5 Km dari Puskesmas 10 ltr BBM (25% x tot BBM)

Jml JS (jasa sarana) dan JP (jasa pelayanan)

Jarak > 5 Km dari Puskesmas 10 ltr BBM + 1 ltr BBM per km pp

(25% x tot BBM)

Jml JS dan JP

5

b. Ambulan Rujukan

Jarak < 5 Km dari Puskesmas 10 ltr BBM

a. 1 dokter= Rp100.000,00

b. 1 bidan= Rp75.000,00

c. 1 perawat = Rp50.000,00

Jml JS (jasa sarana) dan JP (jasa pelayanan)

Jarak > 5 Km dari Puskesmas 10 ltr BBM + 1 ltr BBM per km pp

a. 1 dokter= Rp100.000,00 + 1% per km

b. 1 bidan= Rp75.000,00 + 1% per km

c. 1 perawat = Rp50.000,00 + 1% per km

Jml JS (jasa sarana) dan JP (jasa pelayanan)

c. Ambulan Emergency

Jarak < 5 Km dari Puskesmas 15 ltr BBM

a. 1 dokter= Rp150.000,00

b. 1 bidan= Rp100.000,00

c. 1 perawat = Rp75.000,00

Jml JS (jasa sarana) dan JP (jasa pelayanan)

Jarak > 5 Km dari Puskesmas 15 ltr BBM + 1 ltr BBM per km pp

a. 1 dokter= Rp150.000,00 + 1% per km

b. 1 bidan= Rp100.000,00 + 1% per km

c. 1 perawat = Rp75.000,00 + 1% per km

Jml JS (jasa sarana) dan JP (jasa pelayanan)

TARIF PELAYANAN RAWAT INAP PADA PUSKESMAS RAWAT INAP

KOMPONEN JASA

NO. JENIS PERAWATAN AKOMODASI SARANA PELAYANAN

TARIF

RETRIBUSI

1 2 3 4 5 6

1 RAWAT INAP KELAS III Rp15.000,00 Rp22.500,00 Rp22.500,00 Rp60.000,00

2 RAWAT INAP KELAS II Rp18.500,00 Rp27.500,00 Rp29.000,00 Rp75.000,00

3 RAWAT INAP KELAS I Rp23.500,00 Rp36.500,00 Rp35.000,00 Rp95.000,00

6

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA PUSAT KESEHATAN JIWA MASYARAKAT DAN

KLINIK KETERGANTUNGAN OBAT (PKJM - KKO)

KABUPATEN BANYUWANGI

KOMPONEN JASA

NO JENIS PELAYANAN SARANA PELAYANAN

TARIF RETRIBUSI

I TARIF RETRIBUSI BIAYA PSIKOTEST DAN JASA KONSULTASI

1 TEST IQ (INTELEGENCY QUESTION)/KECERDASAN

Rp20.000,00 Rp10.000,00 Rp30.000,00

2 TEST BAKAT/KEMAMPUAN KHUSUS Rp40.000,00 Rp10.000,00 Rp50.000,00

3 TEST JURUSAN PENDIDIKAN Rp12.000,00 Rp8.000,00 Rp20.000,00

4 TEST SELEKSI PEKERJAAN Rp55.000,00 Rp20.000,00 Rp75.000,00

5 PSIKOTERAPI AUTISME Rp30.000,00 Rp20.000,00 Rp50.000,00

6 TEST MMPI (MINNESOTA MULTIPLE PERSONALITY INVENTORY)

Rp75.000,00 Rp50.000,00 Rp125.000,00

II TARIF RETRIBUSI JASA KONSULTASI

1 OBSERVASI PSIKOLOGI Rp15.000,00 Rp5.000,00 Rp20.000,00

2 KONSELING PSIKOLOGI Rp18.000,00 Rp12.000,00 Rp30.000,00

3 KONSULTASI PSIKIATRI Rp12.000,00 Rp8.000,00 Rp20.000,00

III TARIF PENGUJIAN KESEHATAN

1 MELAMAR PEKERJAAN, MENDAFTAR SEKOLAH, DAN KEPERLUAN LAIN

Rp1.500,00 Rp1.000,00 Rp2.500,00

2 SURAT KETERANGAN JIWA Rp3.000,00 Rp2.000,00 Rp5.000,00

KOMPONEN JASA

NO. JENIS PERAWATAN AKOMODASI SARANA PELAYANAN

TARIF RETRIBUSI

1 2 3 4 5

1 JIWA (Konsultasi, Diagnosis, Terapi, Observasi, Visite, Konseling, Psikoterapi(Kerja dan Bakat)

Rp2.500,00 Rp34.500,00 Rp23.000,00 Rp60.000,00

2 NAPZA KELAS I (Konsultasi, Diagnosis, Terapi, Observasi, Visite, Konseling, Psikoterapi (Kerja, Bakat dan Perubahan Perilaku)

Rp5.000,00 Rp95.000,00 Rp60.000,00 Rp160.000,00

7

3 NAPZA KELAS II (Konsultasi, Diagnosis, Terapi, Observasi, Visite, Konseling, Psikoterapi (Kerja, Bakat dan Perubahan Perilaku)

Rp5.000,00 Rp70.000,00 Rp40.000,00 Rp115.000,00

KOMPONEN JASA NO. KLASIFIKASI

SARANA PELAYANAN

TARIF RETRIBUSI

1 2 3 4 5

1 TINDAKAN MEDIK RINGAN

a. Ringan I

Rp5.000,00

Rp2.500,00

Rp7.500,00

b. Ringan II

Rp7.500,00

Rp5.000,00

Rp12.500,00

2 TINDAKAN MEDIK SEDANG

Rp35.000,00

Rp15.000,00

Rp50.000,00

KOMPONEN JASA TARIF

RETRIBUSI NO KLASIFIKASI

SARANA PELAYANAN

1 AMBULANCE TRANSPORT :

Jarak < 5 km dari PKJM KKO 10 ltr BBM (25% x tot BBM)

Jml JS (jasa sarana) dan JP (jasa pelayanan)

Jarak > 5 km dari PKJM KKO (25% x tot BBM)

Jml JS dan JP

10 ltr BBM + 1 ltr BBM per

km pp

2 AMBULANCE RUJUKAN :

Jarak < 5 Km dari PKJM-KKO 10 ltr BBM

a. 1 Dokter = Rp100.000,00

Jml JS dan JP

b. 1 Bidan = Rp75.000,00

Jml JS dan JP

c. 1 Perawat= Rp50.000,00

Jml JS dan JP

Jarak > 5 Km dari PKJM-KKO

10 ltr BBM + 1 ltr BBM per km pp

a. 1 Dokter = Rp100.000,00 + 1% per km pp

Jml JS dan JP

b. 1 Bidan = Rp75.000,00 + 1% per km pp

Jml JS dan JP

c. 1 Perawat = Rp50.000,00 + 1% per km pp

Jml JS dan JP

8

3 AMBULAN EMERGENCY

Jarak < 5 Km dari Puskesmas 15 ltr BBM

a. 1 Dokter = Rp150.000,00

Jml JS dan JP

b. 1 Bidan = Rp100.000,00

Jml JS dan JP

c. 1 Perawat= Rp75.000,00

Jml JS dan JP

Jarak > 5 Km dari Puskesmas

15 ltr BBM + 1 ltr BBM per km pp

a. 1 Dokter = Rp150.000,00 + 1% per km pp

Jml JS dan JP

b. 1 Bidan = Rp100.000,00 + 1% per km pp

Jml JS dan JP

c. 1 Perawat= Rp75.000,00 + 1% per km pp

Jml JS dan JP

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

DI LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH BANYUWANGI

KOMPONEN JASA NO URAIAN JENIS PELAYANAN

SARANA PELAYANAN

TARIF RETRBUSI

I BIDANG MIKROBIOLOGI

1 Biakan Urine + Tes Kepekaan Rp63.000,00 Rp27.000,00

Rp90.000,00

2 Difteri

Hapusan Rp7.000,00 Rp3.000,00 Rp10.000,00

3 Mycobacterium Tuberculose

Hapusan Rp3.500,00 Rp1.500,00

Rp5.000,00

4 Mycobacterium Leprae

Hapusan Rp3.500,00 Rp1.500,00

Rp5.000,00

5 Widal Rp17.500,00 Rp7.500,00

Rp25.000,00

Widal + Biakan Empedu Rp42.000,00 Rp18.000,00

Rp60.000,00

6 Vagina/Urethra

Candida Rp7.000,00 Rp3.000,00

Rp10.000,00

Trichomonas Rp7.000,00 Rp3.000,00

Rp10.000,00

7 Gonococcus

Hapusan Rp7.000,00 Rp3.000,00

Rp10.000,00

8 Jamur

Hapusan Rp7.000,00 Rp3.000,00 Rp10.000,00

9 Tinja : Mikroskopis Rp7.000,00 Rp3.000,00

Rp10.000,00

9

10 Tinja / Tanah Metode Konsentrasi Rp10.500,00 Rp4.500,00

Rp15.000,00

11 Malaria Rp7.000,00 Rp3.000,00

Rp10.000,00

12 Filaria Rp7.000,00 Rp3.000,00

Rp10.000,00

II BIDANG PATOLOGI/HEMATOLOGI

1 Darah Lengkap

Rp28.000,00 Rp7.000,00

Rp35.000,00

2 Hemoglobin

Rp5.950,00 Rp2.550,00

Rp8.500,00

3 Trombhosit

Rp3.500,00 Rp1.500,00

Rp5.000,00

4 Golongan Darah Rp7.000,00 Rp3.000,00 Rp10.000,00

5 Eosinophil Rp3.500,00 Rp1.500,00 Rp5.000,00

6

Masa Pendarahan=BT (Blooding Time)

Rp3.500,00

Rp1.500,00

Rp5.000,00

7 Masa Pembekuan=CT (Clotting Time)

Rp3.500,00 Rp1.500,00

Rp5.000,00

8 PCV (Packet Cell Volume)

Rp5.950,00 Rp2.550,00

Rp8.500,00

9 LED (Laju Endap Darah)

Rp2.450,00 Rp1.050,00

Rp3.500,00

10 Hitung Retikulosit

Rp7.000,00 Rp3.000,00

Rp10.000,00

11 Hitung Jumlah Lekosit

Rp3.500,00 Rp1.500,00

Rp5.000,00

12 Differential Counting /Diff Count

Rp3.150,00 Rp1.350,00

Rp4.500,00

13 Analisa Sel Darah Tepi

Rp10.500,00 Rp4.500,00

Rp15.000,00

14 Hitung Jumlah Eritrosit

Rp3.500,00 Rp1.500,00

Rp5.000,00

15 TT (Trombhine Time/Masa

Trombin)

Rp10.500,00 Rp4.500,00

Rp15.000,00

16 Protrombhin Plasma

Rp10.500,00 Rp4.500,00

Rp15.000,00

17 Trombhoplastin, Masa Partial

Rp10.500,00 Rp4.500,00

Rp15.000,00

18 Morfologi Sel Rp10.500,00 Rp4.500,00

Rp15.000,00

19 MCV (Mean Curpuscular Volume) Rp4.000,00 Rp1.000,00

Rp5.000,00

20 MCHC (Mean Curpuscular Haemoglobhin Concentration) Rp4.000,00 Rp1.000,00

Rp5.000,00

21 MCH (Mean Cell Hemoglobhin) Rp4.000,00 Rp1.000,00

Rp5.000,00

III PATOLOGI ANATOMI

1 PAP Smear (Papanikolaou Test) Rp60.000,00 Rp15.000,00

Rp75.000,00

10

IV PATOLOGI ANATOMI

1 VDRL (Venereal Disease Research Laboratory)

Rp14.000,00 Rp6.000,00

Rp20.000,00

2 TPHA (Tryphonema Pallidum Haem Aglutination)

Rp17.850,00 Rp7.650,00

Rp25.500,00

3 Toxoplasma + Titer

Rp31.500,00 Rp13.500,00

Rp45.000,00

4 Anti HBs Aglutinasi (Anti Hepatitis B Surface)

Rp21.000,00 Rp9.000,00

Rp30.000,00

5 HBs Ag Aglutinasi (Hepatitis B Surface)

Rp21.000,00 Rp9.000,00

Rp30.000,00

6 Anti HBs Mikro Ellisa (Anti

Hepatitis B Surface)

Rp49.000,00 Rp21.000,00 Rp70.000,00

7 HBs Ag Mikro Ellisa (Hepatitis B

Surface)

Rp49.000,00 Rp21.000,00 Rp70.000,00

8 DHF Aglutinasi (Dengue

Haemorrhagic Fever)

Rp1.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

9 Anti HIV Rapid (Anti Human

Immunodefisiensy Virus)

Rp25.600,00 Rp6.400,00 Rp32.000,00

10 Anti HIV Aglutinasi (Anti Human

Immunodefisiensy Virus)

Rp38.500,00 Rp16.500,00 Rp55.000,00

11 Anti HIV Mikro Ellisa (Anti Human

Immunodefisiensy Virus)

Rp49.000,00 Rp21.000,00 Rp70.000,00

12 Test kehamilan Rp8.000,00 Rp2.000,00 Rp10.000,00

13 Rose Waller / Rhematoid Factor Rp17.500,00 Rp7.500,00 Rp25.000,00

14 T3 (Tri Iodothyroxin) Rp52.500,00 Rp22.500,00 Rp75.000,00

15 T4 (Tetra Iodotyroxin) Rp52.500,00 Rp22.500,00 Rp75.000,00

16 TSH (Tyroid Stimulating Hormone) Rp70.000,00 Rp30.000,00 Rp100.000,00

17 FT4 (Free Tetra Iodotyroxin) Rp77.000,00 Rp33.000,00 Rp110.000,00

18 FT3 (Free Tri Iodothyroxin) Rp77.000,00 Rp33.000,00 Rp110.000,00

19 Rubella IgM (Immunoglobulin M) Rp91.000,00 Rp39.000,00 Rp130.000,00

20 Rubella IgG(Immunoglobulin G) Rp70.000,00 Rp30.000,00 Rp100.000,00

21 Anti Toxoplasma Ig G

(Immunoglobulin G)

Rp59.500,00 Rp25.500,00 Rp85.000,00

22 Anti Toxoplasma Ig M

(Immunoglobulin M)

Rp59.500,00 Rp25.500,00 Rp85.000,00

23 Anti HCV (Hepatitis C Virus) Rp101.500,00 Rp43.500,00 Rp145.000,00

24 TB Test (Tuberculose Test) Rp36.000,00 Rp9.000,00 Rp45.000,00

25 Malaria Test (Aglutinasi) Rp32.000,00 Rp8.000,00 Rp40.000,00

26 Dengue Test (Mikro Ellisa) Rp76.000,00 Rp19.000,00 Rp95.000,00

27 Cikhungunya Test (Rapid) Rp80.000,00 Rp20.000,00 Rp100.000,00

V BIDANG MIKROBIOLOGI SANITASI

1 Air Bersih / Sumur Rp52.500,00 Rp22.500,00 Rp75.000,00

2 Air Minum Rp52.500,00 Rp22.500,00 Rp75.000,00

3 Air Kolam Renang Rp63.000,00 Rp27.000,00 Rp90.000,00

4 ALT (Angka Lempeng Total) Rp35.000,00 Rp15.000,00 Rp50.000,00

5 Produk Air Minum Kemasan Rp105.000,00 Rp45.000,00 Rp150.000,00

6 Minuman Ringan / Sari Buah Rp140.000,00 Rp60.000,00 Rp200.000,00

11

7 Es (Es Krim, Es Batu, Coklat / Kopi

Bubuk)

Rp63.000,00 Rp27.000,00 Rp90.000,00

8 Es Batu Rp52.500,00 Rp22.500,00 Rp75.000,00

9 Susu Bubuk Rp105.000,00 Rp45.000,00 Rp150.000,00

10 Susu Segar Rp140.000,00 Rp60.000,00 Rp200.000,00

11 Makanan (Kecap, Saus, Bumbu, dll) Rp105.000,00 Rp45.000,00 Rp150.000,00

12 makanan Jadi Rp105.000,00 Rp45.000,00 Rp150.000,00

13 Usap Alat / Tangan Rp56.000,00 Rp24.000,00 Rp80.000,00

14 Usap Dubur Penjamah Makanan Rp56.000,00 Rp24.000,00 Rp80.000,00

15 Air Limbah Rp175.000,00 Rp75.000,00 Rp250.000,00

16 Fenol Koefisien Rp140.000,00 Rp60.000,00 Rp200.000,00

17 E. Coli (Escherechia Coli) Rp52.500,00 Rp22.500,00 Rp75.000,00

18 Coliform Rp52.500,00 Rp22.500,00 Rp75.000,00

19 Salmonella Rp52.500,00 Rp22.500,00 Rp75.000,00

20 Clostridium Rp52.500,00 Rp22.500,00 Rp75.000,00

21 Pseudomonas Rp52.500,00 Rp22.500,00 Rp75.000,00

VI BIDANG KIMIA KLINIK

1 Urine Lengkap Rp14.000,00 Rp6.000,00 Rp20.000,00

2 Sedimen Rp3.500,00 Rp1.500,00 Rp5.000,00

3 Gamm GT (Gamma Glutamyl

Transaminase)

Rp12.000,00 Rp3.000,00 Rp15.000,00

4 Albumin Rp8.000,00 Rp2.000,00 Rp10.000,00

5 Globulin Rp6.800,00 Rp1.700,00 Rp8.500,00

6 Total Protein Rp8.000,00 Rp2.000,00 Rp10.000,00

7 Billirubin D Rp6.800,00 Rp1.700,00 Rp8.500,00

8 Billirubin I Rp6.800,00 Rp1.700,00 Rp8.500,00

9 SGOT (Serum Glutamyl Oxalo

acetic Transaminase)

Rp12.000,00 Rp3.000,00 Rp15.000,00

10 SGPT (Serum Glutamyl Piruvic

Transaminase)

Rp12.000,00 Rp3.000,00 Rp15.000,00

11 Alkali Phosphatase Rp13.600,00 Rp3.400,00 Rp17.000,00

12 BUN (Blood Urea Nitrogen) Rp12.000,00 Rp3.000,00 Rp15.000,00

13 Kreatinin Rp12.000,00 Rp3.000,00 Rp15.000,00

14 Asam Urat Rp12.000,00 Rp3.000,00 Rp15.000,00

15 LDL (Low Desinty Lipopratein)

Cholesterol

Rp12.000,00 Rp3.000,00 Rp15.000,00

16 HDL (High Desinty Lipopratein)

Cholesterol

Rp16.000,00 Rp4.000,00 Rp20.000,00

17 Total Cholesterol Rp13.600,00 Rp3.400,00 Rp17.000,00

18 Trigliseride Rp16.000,00 Rp4.000,00 Rp20.000,00

19 Serum elektrolit A (Na, K, Cl) Rp40.000,00 Rp10.000,00 Rp50.000,00

20 Serum elektrolit B (Na, K, Cl, P, Ca) Rp60.000,00 Rp15.000,00 Rp75.000,00

21 Fosfor (P) Rp8.400,00 Rp2.100,00 Rp10.500,00

22 Kalsium (Ca) Rp8.400,00 Rp2.100,00 Rp10.500,00

23 Kalium (K) Rp12.000,00 Rp3.000,00 Rp15.000,00

24 Natrium (Na) Rp12.000,00 Rp3.000,00 Rp15.000,00

25 Klorida (Cl) Rp12.000,00 Rp3.000,00 Rp15.000,00

12

26 Analisa Sperma Rp24.000,00 Rp6.000,00 Rp30.000,00

27 BSN / GDP Rp12.000,00 Rp3.000,00 Rp15.000,00

28 2 Jam PP Rp12.000,00 Rp3.000,00 Rp15.000,00

29 Reduksi II Rp2.100,00 Rp900,00 Rp3.000,00

30 Keton Rp2.100,00 Rp900,00 Rp3.000,00

31 Colinesterase Rp16.000,00 Rp4.000,00 Rp20.000,00

32 Analisa LCS (Liquid Cerebro Spinal)/

Cairan Otak

Total Protein Rp8.000,00 Rp2.000,00 Rp10.000,00

Glukosa Rp8.000,00 Rp2.000,00 Rp10.000,00

None Rp8.000,00 Rp2.000,00 Rp10.000,00

Pandy Rp8.000,00 Rp2.000,00 Rp10.000,00

33 LDH (Lactate dehidrogenase) Rp20.000,00 Rp5.000,00 Rp25.000,00

VII KIMIA KESEHATAN

1 Air raksa (Hg) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

2 Aluminium (Al) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

3 Arsen (As) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

4 Barium (Ba) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

5 Besi (Fe) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

6 Kadmium (Cd) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

7 Kromium Total (Cr) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

8 Mangan (Mn) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

9 Natrium (Na) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

10 Perak (Ag) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

11 Selenium (Se) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

12 Seng (Zn) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

13 Tembaga (Cu) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

14 Timbal (Pb) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

15 Timah Putih (Sn) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

16 Sianida (CN) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

17 Nikel (Ni) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

18 Cobalt (Co) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

19 Kalium (K) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

20 Kalsium (Ca) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

21 Flourida (F) Rp17.500,00 Rp7.500,00 Rp25.000,00

22 Kromium 6+ (Cr 6+) Rp17.500,00 Rp7.500,00 Rp25.000,00

23 Nitrate (No3) Rp17.500,00 Rp7.500,00 Rp25.000,00

24 Nitrate (No2) Rp17.500,00 Rp7.500,00 Rp25.000,00

25 Ammonia (NH3) Rp17.500,00 Rp7.500,00 Rp25.000,00

26 Sisa Khlor (CL2) Rp17.500,00 Rp7.500,00 Rp25.000,00

27 Zat Organik Rp17.500,00 Rp7.500,00 Rp25.000,00

28 Sulfat (SO4) Rp17.500,00 Rp7.500,00 Rp25.000,00

29 Sulfida (S2-) Rp17.500,00 Rp7.500,00 Rp25.000,00

30 Detergen Rp17.500,00 Rp7.500,00 Rp25.000,00

31 Phosphate (PO 4) Rp17.500,00 Rp7.500,00 Rp25.000,00

32 Silikat (Si O2) Rp17.500,00 Rp7.500,00 Rp25.000,00

13

33 pH Rp17.500,00 Rp7.500,00 Rp25.000,00

34 Kesadahan Rp17.500,00 Rp7.500,00 Rp25.000,00

35 Alkalinitas Rp17.500,00 Rp7.500,00 Rp25.000,00

36 Klorida (Cl-) Rp17.500,00 Rp7.500,00 Rp25.000,00

37 BOD (Biological Oxygen Demand) Rp17.500,00 Rp7.500,00 Rp25.000,00

38 DO (Dissolved Oxygen) Rp17.500,00 Rp7.500,00 Rp25.000,00

39 Minyak dan Lemak Rp17.500,00 Rp7.500,00 Rp25.000,00

40 COD (Chemical Oxygen Demand) Rp17.500,00 Rp7.500,00 Rp25.000,00

VIII ANALISA TOKSIKOLOGI PADA SPESIMEN MANUSIA

1 Narkotika gol. Opiat Rp24.500,00 Rp10.500,00 Rp35.000,00

2 Narkotika gol. Cocaine Rp24.500,00 Rp10.500,00 Rp35.000,00

3 Narkotika gol. Cannabinoids Rp24.500,00 Rp10.500,00 Rp35.000,00

4 Psikotropika Amphetamines Rp24.500,00 Rp10.500,00 Rp35.000,00

5 Psikotropika Meth Amphetamines Rp24.500,00 Rp10.500,00 Rp35.000,00

6 Psikotropika gol Benzodiasephine Rp24.500,00 Rp10.500,00 Rp35.000,00

7 Psikotropika gol Barbiturates Rp24.500,00 Rp10.500,00 Rp35.000,00

IX

ANALISA MAKANAN/MINUMAN/ BAHAN LAIN

1 Air raksa (Hg) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

2 Aluminium (Al) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

3 Arsen (As) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

4 Barium (Ba) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

5 Besi (Fe) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

6 Kadmium (Cd) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

7 Kromium Total (Cr) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

8 Mangan (Mn) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

9 Natrium (Na) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

10 Perak (Ag) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

11 Selenium (Se) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

12 Seng (Zn) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

13 Tembaga (Cu) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

14 Timbal (Pb) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

15 Timah Putih (Sn) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

16 Sianida (CN) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

17 Nikel (Ni) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

18 Cobalt (Co) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

19 Kalium (K) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

20 Kalsium (Ca) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

21 Sulfida (S2-) Rp10.850,00 Rp4.650,00 Rp15.500,00

22 Phosphate (PO 4) Rp17.500,00 Rp7.500,00 Rp25.000,00

23 Lemak Rp21.000,00 Rp9.000,00 Rp30.000,00

24 Protein Rp21.000,00 Rp9.000,00 Rp30.000,00

25 Karbohidrat Rp24.500,00 Rp10.500,00 Rp35.000,00

26 Siklamat Kuantitatif Rp35.000,00 Rp15.000,00 Rp50.000,00

27 Siklamat Kualitatif Rp24.500,00 Rp10.500,00 Rp35.000,00

14

28 Sakarin Kuantitatif Rp35.000,00 Rp15.000,00 Rp50.000,00

29 Sakarin Kualitatif Rp24.500,00 Rp10.500,00 Rp35.000,00

30 Benzoat Kuantitatif Rp35.000,00 Rp15.000,00 Rp50.000,00

31 Benzoat Kualitatif Rp24.500,00 Rp10.500,00 Rp35.000,00

32 Borax Rp35.000,00 Rp15.000,00 Rp50.000,00

33 Faromalin Rp35.000,00 Rp15.000,00 Rp50.000,00

X KIMIA KESEHATAN

1 Paket Air Bersih Rp245.000,00 Rp105.000,00 Rp350.000,00

2 Paket Air Minum Rp280.000,00 Rp120.000,00 Rp400.000,00

3 Paket Air Limbah Industri Lengkap Rp280.000,00 Rp120.000,00 Rp400.000,00

4 Paket Air Limbah Rumah Sakit Rp70.000,00 Rp30.000,00 Rp100.000,00

5 Paket Air Limbah RT (Rumah

Tangga)/Hotel/Restoran

Rp105.000,00 Rp45.000,00 Rp150.000,00

6 Paket Air Kolam Renang Rp108.500,00 Rp46.500,00 Rp155.000,00

7 Paket Air badan Air Rp245.000,00 Rp105.000,00 Rp350.000,00

XI FISIKA

1 Bau Rp1.750,00 Rp750,00 Rp2.500,00

2 TDS (Total Dissolved Solids) Rp3.500,00 Rp1.500,00 Rp5.000,00

3 Kekeruhan Rp3.500,00 Rp1.500,00 Rp5.000,00

4 Rasa Rp3.500,00 Rp1.500,00 Rp5.000,00

5 Suhu Rp3.500,00 Rp1.500,00 Rp5.000,00

6 Warna Rp3.500,00 Rp1.500,00 Rp5.000,00

7 TSS (Total Suspened Solid) Rp1.750,00 Rp750,00 Rp2.500,00

8 DHL (Daya Hantar Listrik) Rp1.050,00 Rp450,00 Rp1.500,00

XII

ANALISA TOKSIKOLOGI PESTISIDA

1 Golongan Organoklorin Rp52.500,00 Rp22.500,00 Rp75.000,00

2 Golongan Organofosfat Rp52.500,00 Rp22.500,00 Rp75.000,00

3 Golongan Karbamat Rp52.500,00 Rp22.500,00 Rp75.000,00

4 Golongan Organoklorin / Inject Rp210.000,00 Rp90.000,00 Rp300.000,00

5 Golongan Organofosfat / Inject Rp210.000,00 Rp90.000,00 Rp300.000,00

6 Golongan Karbamat / Inject Rp210.000,00 Rp90.000,00 Rp300.000,00

15

BESARAN TARIF PELAYANAN PADA RSUD

KABUPATEN BANYUWANGI

I. TARIF RAWAT JALAN

NO URAIAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

1 RAWAT JALAN Rp6.000,00 Rp4.000,00 Rp10.000,00

II. TARIF RAWAT DARURAT

NO URAIAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

1 RAWAT DARURAT Rp12.000,00 Rp8.000,00 Rp20.000,00

III. A. TARIF RAWAT INAP

NO KELAS PERAWATAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

1 KELAS III Rp36.000,00 Rp24.000,00 Rp60.000,00

2 KELAS II Rp48.000,00 Rp32.000,00 Rp80.000,00

3 KELAS I Rp66.000,00 Rp44.000,00 Rp110.000,00

4 UTAMA Rp150.000,00 Rp100.000,00 Rp250.000,00

5 V I P Rp180.000,00 Rp120.000,00 Rp300.000,00

6 V V I P Rp240.000,00 Rp160.000,00 Rp400.000,00

B. ADMINISTRASI RAWAT

INAP

NO URAIAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

1 ADMINISTRASI RAWAT INAP Rp6.000,00 Rp4.000,00 Rp10.000,00

IV. TARIF RAWAT SEHARI (ONE DAY CARE)

NO LAMA PERAWATAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

1 <12 Jam Rp27.150,00 Rp18.100,00 Rp45.250,00

2 > 12 – 24 jam Rp48.300,00 Rp32.200,00 Rp80.500,00

V. TARIF RAWAT INTENSIF

NO. JENIS PELAYANAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

1 ICU Rp240.000,00 Rp160.000,00 Rp400.000,00

2 NICU / PICU (PERINATOLOGI) Rp90.000,00 Rp60.000,00 Rp150.000,00

VI. TARIF PELAYANAN NUTRISI

NO KELAS PERAWATAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

1 KELAS III Rp13.980,00 Rp9.320,00 Rp23.300,00

2 KELAS II Rp14.100,00 Rp9.400,00 Rp23.500,00

3 KELAS I Rp15.300,00 Rp10.200,00 Rp25.500,00

4 UTAMA Rp18.000,00 Rp12.000,00 Rp30.000,00

5 V I P Rp24.000,00 Rp16.000,00 Rp40.000,00

6 V V I P Rp30.000,00 Rp20.000,00 Rp50.000,00

16

KELAS I UTAMA NO.

JENIS PEMERIKSAAN

JS J P JUMLAH JS J P JUMLAH

SEDERHANA 1 Rp2.100,00 Rp1.400,00 Rp3.500,00 Rp3.300,00 Rp2.200,00 Rp5.500,00 1

SEDERHANA 2 Rp3.900,00 Rp2.600,00 Rp6.500,00 Rp5.100,00 Rp3.400,00 Rp8.500,00

KECIL 1 Rp4.500,00 Rp3.000,00 Rp7.500,00 Rp5.700,00 Rp3.800,00 Rp9.500,00 2

KECIL 2 Rp5.100,00 Rp3.400,00 Rp8.500,00 Rp6.300,00 Rp4.200,00 Rp10.500,00

SEDANG 1 Rp5.700,00 Rp3.800,00 Rp9.500,00 Rp6.900,00 Rp4.600,00 Rp11.500,00 3

SEDANG 2 Rp6.600,00 Rp4.400,00 Rp11.000,00 Rp7.800,00 Rp5.200,00 Rp13.000,00

4 CANGGIH Rp11.700,00 Rp7.800,00 Rp19.500,00 Rp12.900,00 Rp8.600,00 Rp21.500,00

KHUSUS 1 Rp22.500,00 Rp15.000,00 Rp37.500,00 Rp20.100,00 Rp13.400,00 Rp33.500,00 5

KHUSUS 2 Rp18.900,00 Rp12.600,00 Rp31.500,00 Rp23.700,00 Rp15.800,00 Rp39.500,00

VIP VVIP NO.

JENIS

PEMERIKSAAN JS J P JUMLAH JS J P JUMLAH

SEDERHANA 1 Rp4.500,00 Rp3.000,00 Rp7.500,00 Rp5.700,00 Rp3.800,00 Rp9.500,00 1

SEDERHANA 2 Rp6.300,00 Rp4.200,00 Rp10.500,00 Rp7.500,00 Rp5.000,00 Rp12.500,00

KECIL 1 Rp6.900,00 Rp4.600,00 Rp11.500,00 Rp8.100,00 Rp5.400,00 Rp13.500,00 2

KECIL 2 Rp7.500,00 Rp5.000,00 Rp12.500,00 Rp8.700,00 Rp5.800,00 Rp14.500,00

SEDANG 1 Rp8.100,00 Rp5.400,00 Rp13.500,00 Rp9.300,00 Rp6.200,00 Rp15.500,00 3

SEDANG 2 Rp9.000,00 Rp6.000,00 Rp15.000,00 Rp10.200,00 Rp6.800,00 Rp17.000,00

4 CANGGIH Rp13.800,00 Rp9.200,00 Rp23.000,00 Rp15.300,00 Rp10.200,00 Rp25.500,00

KHUSUS 1 Rp21.300,00 Rp14.200,00 Rp35.500,00 Rp22.500,00 Rp15.000,00 Rp37.500,00 5

KHUSUS 2 Rp24.900,00 Rp16.600,00 Rp41.500,00 Rp26.100,00 Rp17.400,00 Rp43.500,00

VIII. TARIF PELAYANAN PEMERIKSAAN RADIOLOGI

KLAS III KLAS II NO.

JENIS

PEMERIKSAAN JS J P JUMLAH JS J P JUMLAH

1 SEDANG Rp14.100,00 Rp9.400,00 Rp23.500,00 Rp15.600,00 Rp10.400,00 Rp26.000,00

2 CANGGIH I Rp25.500,00 Rp17.000,00 Rp42.500,00 Rp27.000,00 Rp18.000,00 Rp45.000,00

3 CANGGIH II Rp38.100,00 Rp25.400,00 Rp63.500,00 Rp39.600,00 Rp26.400,00 Rp66.000,00

4 KHUSUS Rp87.900,00 Rp58.600,00 Rp146.500,00 Rp89.400,00 Rp56.600,00 Rp149.000,00

KLAS I UTAMA NO.

JENIS

PEMERIKSAAN JS J P JUMLAH JS J P JUMLAH

1 SEDANG Rp17.100,00 Rp11.400,00 Rp28.500,00 Rp18.600,00 Rp12.400,00 Rp31.000,00

2 CANGGIH I Rp28.500,00 Rp19.000,00 Rp47.500,00 Rp30.000,00 Rp20.000,00 Rp50.000,00

3 CANGGIH II Rp39.900,00 Rp26.600,00 Rp66.500,00 Rp41.400,00 Rp27.600,00 Rp69.000,00

4 KHUSUS Rp90.900,00 Rp60.600,00 Rp151.500,00 Rp92.400,00 Rp61.600,00 Rp154.000,00

VIP VVIP NO.

JENIS

PEMERIKSAAN JS J P JUMLAH JS J P JUMLAH

1 SEDANG Rp18.300,00 Rp12.200,00 Rp30.500,00 Rp19.800,00 Rp13.200,00 Rp33.000,00

2 CANGGIH I Rp30.000,00 Rp20.000,00 Rp50.000,00 Rp31.500,00 Rp21.000,00 Rp52.500,00

3 CANGGIH II Rp42.900,00 Rp28.600,00 Rp71.500,00 Rp44.400,00 Rp29.600,00 Rp74.000,00

4 KHUSUS Rp92.400,00 Rp61.600,00 Rp154.000,00 Rp93.900,00 Rp62.600,00 Rp156.500,00

17 IX. A. TARIF TINDAKAN MEDIS OPERATIF

NO KELAS

PERAWATAN

KATEGORI

TINDAKAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

KECIL 1 Rp86.400,00 Rp57.600,00 Rp144.000,00

KECIL 2 Rp165.960,00 Rp110.640,00 Rp276.600,00

SEDANG 1 Rp249.000,00 Rp166.000,00 Rp415.000,00

SEDANG 2 Rp366.000,00 Rp244.000,00 Rp610.000,00

BESAR 1 Rp589.200,00 Rp392.800,00 Rp982.000,00

BESAR 2 Rp770.400,00 Rp513.600,00 Rp1.284.000,00

KHUSUS 1 Rp1.468.800,00 Rp979.200,00 Rp2.448.000,00

1 KELAS III

KHUSUS 2 Rp1.668.000,00 Rp1.112.000,00 Rp2.780.000,00

KECIL 1 Rp211.800,00 Rp141.200,00 Rp353.000,00

KECIL 2 Rp408.000,00 Rp272.000,00 Rp680.000,00

SEDANG 1 Rp679.800,00 Rp453.200,00 Rp1.133.000,00

SEDANG 2 Rp883.800,00 Rp589.200,00 Rp1.473.000,00

BESAR 1 Rp1.490.400,00 Rp993.600,00 Rp2.484.000,00

BESAR 2 Rp1.932.000,00 Rp1.288.000,00 Rp3.220.000,00

KHUSUS 1 Rp2.446.800,00 Rp1.631.200,00 Rp4.078.000,00

2 KELAS II

KHUSUS 2 Rp2.781.000,00 Rp1.854.000,00 Rp4.635.000,00

KECIL 1 Rp337.200,00 Rp224.800,00 Rp562.000,00

KECIL 2 Rp653.400,00 Rp435.600,00 Rp1.089.000,00

SEDANG 1 Rp994.200,00 Rp662.800,00 Rp1.657.000,00

SEDANG 2 Rp1.401.600,00 Rp934.400,00 Rp2.336.000,00

BESAR 1 Rp2.391.600,00 Rp1.594.400,00 Rp3.986.000,00

BESAR 2 Rp3.093.600,00 Rp2.062.400,00 Rp5.156.000,00

KHUSUS 1 Rp3.915.600,00 Rp2.610.400,00 Rp6.526.000,00

3 KELAS I

KHUSUS 2 Rp4.449.000,00 Rp2.966.000,00 Rp7.415.000,00

KECIL 1 Rp463.320,00 Rp308.880,00 Rp772.200,00

KECIL 2 Rp589.200,00 Rp392.800,00 Rp982.000,00

SEDANG 1 Rp715.200,00 Rp476.800,00 Rp1.192.000,00

SEDANG 2 Rp841.200,00 Rp560.800,00 Rp1.402.000,00

BESAR 1 Rp967.200,00 Rp644.800,00 Rp1.612.000,00

BESAR 2 Rp1.093.200,00 Rp728.800,00 Rp1.822.000,00

KHUSUS 1 Rp1.219.200,00 Rp812.800,00 Rp2.032.000,00

4 UTAMA

KHUSUS 2 Rp1.345.200,00 Rp896.800,00 Rp2.242.000,00

KECIL 1 Rp1.471.200,00 Rp980.800,00 Rp2.452.000,00

KECIL 2 Rp1.597.200,00 Rp1.064.800,00 Rp2.662.000,00

SEDANG 1 Rp1.723.200,00 Rp1.148.800,00 Rp2.872.000,00

SEDANG 2 Rp1.849.200,00 Rp1.232.800,00 Rp3.082.000,00

BESAR 1 Rp1.975.200,00 Rp1.316.800,00 Rp3.292.000,00

BESAR 2 Rp2.101.200,00 Rp1.400.800,00 Rp3.502.000,00

KHUSUS 1 Rp2.227.200,00 Rp1.484.800,00 Rp3.712.000,00

5 V I P

KHUSUS 2 Rp2.353.200,00 Rp1.568.800,00 Rp3.922.000,00

KECIL 1 Rp2.479.200,00 Rp1.652.800,00 Rp4.132.000,00

KECIL 2 Rp2.605.200,00 Rp1.736.800,00 Rp4.342.000,00

SEDANG 1 Rp2.731.200,00 Rp1.820.800,00 Rp4.552.000,00

SEDANG 2 Rp2.857.200,00 Rp1.904.800,00 Rp4.762.000,00

BESAR 1 Rp2.983.200,00 Rp1.988.800,00 Rp4.972.000,00

BESAR 2 Rp3.109.200,00 Rp2.072.800,00 Rp5.182.000,00

KHUSUS 1 Rp3.235.200,00 Rp2.156.800,00 Rp5.392.000,00

6 V V I P

KHUSUS 2 Rp3.361.200,00 Rp2.240.800,00 Rp5.602.000,00

18

B. TARIF TINDAKAN MEDIS PARU

NO. KELAS

PERAWATAN JENIS TINDAKAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

OPERASI KECIL 1 Rp110.400,00 Rp73.600,00 Rp184.000,00

OPERASI KECIL 2 Rp322.200,00 Rp214.800,00 Rp537.000,00 1 KELAS III

OPERASI SEDANG Rp553.200,00 Rp368.800,00 Rp922.000,00

OPERASI KECIL 1 Rp230.400,00 Rp153.600,00 Rp384.000,00

OPERASI KECIL 2 Rp442.200,00 Rp294.800,00 Rp737.000,00 2 KELAS II

OPERASI SEDANG Rp673.200,00 Rp448.800,00 Rp1.122.000,00

OPERASI KECIL 1 Rp366.600,00 Rp244.400,00 Rp611.000,00

OPERASI KECIL 2 Rp709.800,00 Rp473.200,00 Rp1.183.000,00 3 KELAS I

OPERASI SEDANG Rp1.177.200,00 Rp784.800,00 Rp1.962.000,00

OPERASI KECIL 1 Rp486.600,00 Rp324.400,00 Rp811.000,00

OPERASI KECIL 2 Rp829.800,00 Rp553.200,00 Rp1.383.000,00 4 UTAMA

OPERASI SEDANG Rp1.297.200,00 Rp864.800,00 Rp2.162.000,00

OPERASI KECIL 1 Rp606.600,00 Rp404.400,00 Rp1.011.000,00

OPERASI KECIL 2 Rp949.800,00 Rp633.200,00 Rp1.583.000,00 5 V I P

OPERASI SEDANG Rp1.417.200,00 Rp944.800,00 Rp2.362.000,00

OPERASI KECIL 1 Rp726.600,00 Rp484.400,00 Rp1.211.000,00

OPERASI KECIL 2 Rp1.069.800,00 Rp713.200,00 Rp1.783.000,00 6 V V I P

OPERASI SEDANG Rp1.537.200,00 Rp1.024.800,00 Rp2.562.000,00

X. TARIF RAWAT PEMULIHAN (RECOVERY ROOM/RR)

No. KATEGORI TINDAKAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

SEDERHANA 1 Rp23.400,00 Rp15.600,00 Rp39.000,00 1

SEDERHANA 2 Rp26.400,00 Rp17.600,00 Rp44.000,00

KECIL 1 Rp27.000,00 Rp18.000,00 Rp45.000,00 2

KECIL 2 Rp29.400,00 Rp19.600,00 Rp49.000,00

SEDANG 1 Rp31.200,00 Rp20.800,00 Rp52.000,00 3

SEDANG 2 Rp37.200,00 Rp24.800,00 Rp62.000,00

BESAR 1 Rp43.800,00 Rp29.200,00 Rp73.000,00 4

BESAR 2 Rp53.400,00 Rp35.600,00 Rp89.000,00

KHUSUS 1 Rp60.600,00 Rp40.400,00 Rp101.000,00 5

KHUSUS 1 Rp63.000,00 Rp42.000,00 Rp105.000,00

XI. A. TARIF TINDAKAN MEDIS OPERATIF PADA KLINIK GIGI DAN MULUT

No. KATEGORI TINDAKAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

KECIL 1 Rp9.000,00 Rp6.000,00 Rp15.000,00 1

KECIL 2 Rp13.500,00 Rp9.000,00 Rp22.500,00

2 SEDANG 1 Rp27.000,00 Rp18.000,00 Rp45.000,00

BESAR 1 Rp76.500,00 Rp51.000,00 Rp127.500,00 3

BESAR 2 Rp126.000,00 Rp84.000,00 Rp210.000,00

19 B. TARIF TINDAKAN MEDIS OPERATIF GIGI DAN MULUT DI KAMAR OPERASI

NO. KELAS

PERAWATAN

JENIS

TINDAKAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

KECIL 2 Rp159.000,00 Rp106.000,00 Rp265.000,00 1 KELAS III

SEDANG 1 Rp366.000,00 Rp244.000,00 Rp610.000,00

KECIL 2 Rp399.000,00 Rp266.000,00 Rp665.000,00 2 KELAS II

SEDANG 1 Rp606.000,00 Rp404.000,00 Rp1.010.000,00

KECIL 2 Rp639.000,00 Rp426.000,00 Rp1.065.000,00 3 KELAS I

SEDANG 1 Rp969.000,00 Rp646.000,00 Rp1.615.000,00

KECIL 2 Rp879.000,00 Rp586.000,00 Rp1.465.000,00 4 UTAMA

SEDANG 1 Rp1.209.000,00 Rp806.000,00 Rp2.015.000,00

KECIL 2 Rp1.119.000,00 Rp746.000,00 Rp1.865.000,00 5 V I P

SEDANG 1 Rp1.449.000,00 Rp966.000,00 Rp2.415.000,00

KECIL 2 Rp1.359.000,00 Rp906.000,00 Rp2.265.000,00 6 V V I P

SEDANG 1 Rp1.689.000,00 Rp1.126.000,00 Rp2.815.000,00

XII. A. TARIF TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF PADA KLINIK GIGI DAN MULUT

No. JENIS TINDAKAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

1 SEDERHANA 1 Rp4.500,00 Rp3.000,00 Rp7.500,00

2 KECIL 1 Rp13.500,00 Rp9.000,00 Rp22.500,00

SEDANG 1 Rp22.500,00 Rp15.000,00 Rp37.500,00 3

SEDANG 2 Rp36.000,00 Rp24.000,00 Rp60.000,00

BESAR 1 Rp51.300,00 Rp34.200,00 Rp85.500,00 4

BESAR 2 Rp90.000,00 Rp60.000,00 Rp150.000,00

B. TARIF TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF PADA KLINIK GIGI DAN MULUT

No. KELAS PERAWATAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

1 KELAS III Rp14.700,00 Rp9.800,00 Rp24.500,00

2 KELAS II Rp22.500,00 Rp15.000,00 Rp37.500,00

3 KELAS I Rp30.000,00 Rp20.000,00 Rp50.000,00

4 UTAMA Rp37.800,00 Rp25.200,00 Rp63.000,00

5 V I P Rp45.600,00 Rp30.400,00 Rp76.000,00

6 V V I P Rp54.000,00 Rp36.000,00 Rp90.000,00

XIII. TARIF TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF

KLAS III KLAS II NO

JENIS TINDAKAN

JS J P JUMLAH JS J P JUMLAH

SEDERHANA 1 Rp3.600,00 Rp2.400,00 Rp6.000,00 Rp4.800,00 Rp3.200,00 Rp8.000,00 1

SEDERHANA 2 Rp7.800,00 Rp5.200,00 Rp13.000,00 Rp11.400,00 Rp7.600,00 Rp19.000,00

KECIL 1 Rp9.600,00 Rp6.400,00 Rp16.000,00 Rp13.200,00 Rp8.800,00 Rp22.000,00 2

KECIL 2 Rp14.400,00 Rp9.600,00 Rp24.000,00 Rp18.000,00 Rp12.000,00 Rp30.000,00

SEDANG 1 Rp19.200,00 Rp12.800,00 Rp32.000,00 Rp22.800,00 Rp15.200,00 Rp38.000,00 3

SEDANG 2 Rp32.400,00 Rp21.600,00 Rp54.000,00 Rp36.000,00 Rp24.000,00 Rp60.000,00

BESAR 1 Rp47.400,00 Rp31.600,00 Rp79.000,00 Rp51.000,00 Rp34.000,00 Rp85.000,00 4

BESAR 2 Rp68.400,00 Rp45.600,00 Rp114.000,00 Rp72.000,00 Rp48.000,00 Rp120.000,00

KHUSUS 1 Rp80.400,00 Rp53.600,00 Rp134.000,00 Rp90.000,00 Rp60.000,00 Rp150.000,00 5

KHUSUS 2 Rp149.400,00 Rp99.600,00 Rp249.000,00 Rp159.000,00 Rp106.000,00 Rp265.000,00

20

KLAS I KLAS UTAMA NO

JENIS

TINDAKAN JS J P JUMLAH JS J P JUMLAH

SEDERHANA 1 Rp6.000,00 Rp4.000,00 Rp10.000,00 Rp7.200,00 Rp4.800,00 Rp12.000,00 1

SEDERHANA 2 Rp14.400,00 Rp9.600,00 Rp24.000,00 Rp17.400,00 Rp11.600,00 Rp29.000,00

KECIL 1 Rp16.800,00 Rp11.200,00 Rp28.000,00 Rp20.400,00 Rp13.600,00 Rp34.000,00 2

KECIL 2 Rp22.200,00 Rp14.800,00 Rp37.000,00 Rp26.400,00 Rp17.600,00 Rp44.000,00

SEDANG 1 Rp28.200,00 Rp18.800,00 Rp47.000,00 Rp33.600,00 Rp22.400,00 Rp56.000,00 3

SEDANG 2 Rp45.000,00 Rp30.000,00 Rp75.000,00 Rp54.000,00 Rp36.000,00 Rp90.000,00

BESAR 1 Rp64.200,00 Rp42.800,00 Rp107.000,00 Rp77.400,00 Rp51.600,00 Rp129.000,00 4

BESAR 2 Rp90.000,00 Rp60.000,00 Rp150.000,00 Rp108.000,00 Rp72.000,00 Rp180.000,00

KHUSUS 1 Rp112.200,00 Rp74.800,00 Rp187.000,00 Rp134.400,00 Rp89.600,00 Rp224.000,00 5

KHUSUS 2 Rp199.200,00 Rp132.800,00 Rp332.000,00 Rp239.400,00 Rp159.600,00 Rp399.000,00

VIP VVIP NO

JENIS TINDAKAN

JS J P JUMLAH JS J P JUMLAH

SEDERHANA 1 Rp8.400,00 RpRp5.600,00 Rp14.000,00 Rp9.600,00 Rp6.400,00 Rp16.000,00 1

SEDERHANA 2 Rp20.400,00 Rp13.600,00 Rp34.000,00 Rp23.400,00 Rp15.600,00 Rp39.000,00

KECIL 1 Rp24.000,00 Rp16.000,00 Rp40.000,00 Rp27.600,00 Rp18.400,00 Rp46.000,00 2

KECIL 2 Rp30.600,00 Rp20.400,00 Rp51.000,00 Rp34.800,00 Rp23.200,00 Rp58.000,00

SEDANG 1 Rp39.000,00 Rp26.000,00 Rp65.000,00 Rp44.400,00 Rp29.600,00 Rp74.000,00 3

SEDANG 2 Rp63.000,00 Rp42.000,00 Rp105.000,00 Rp72.000,00 Rp48.000,00 Rp120.000,00

BESAR 1 Rp90.600,00 Rp60.400,00 Rp151.000,00 Rp103.800,00 Rp69.200,00 Rp173.000,00 4

BESAR 2 Rp126.000,00 Rp84.000,00 Rp210.000,00 Rp144.000,00 Rp96.000,00 Rp240.000,00

KHUSUS 1 Rp146.400,00 Rp97.600,00 Rp244.000,00 Rp158.400,00 Rp105.600,00 Rp264.000,00 5

KHUSUS 2 Rp279.600,00 Rp186.400,00 Rp466.000,00 Rp315.000,00 Rp210.000,00 Rp525.000,00

XIV. TARIF PELAYANAN KEBIDANAN

A. TARIF PERSALINAN NORMAL

NO. KELAS

PERAWATAN JENIS TINDAKAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

PERSALINAN NORMAL OLEH DOKTER

SPESIALIS Rp319.200,00 Rp212.800,00 Rp532.000,00

PERSALINAN NORMAL

OLEH DOKTER UMUM/ASISTEN

Rp259.800,00 Rp173.200,00 Rp433.000,00 1 KELAS III

PERSALINAN NORMAL

OLEH BIDAN Rp219.000,00 Rp146.000,00 Rp365.000,00

PERSALINAN NORMAL OLEH DOKTER

SPESIALIS Rp399.000,00 Rp266.000,00 Rp665.000,00

PERSALINAN NORMAL OLEH DOKTER UMUM/

ASISTEN Rp324.000,00 Rp216.000,00 Rp540.000,00 2 KELAS II

PERSALINAN NORMAL

OLEH BIDAN Rp328.200,00 Rp218.800,00 Rp547.000,00

21 PERSALINAN NORMAL OLEH DOKTER SPESIALIS Rp477.000,00 Rp318.000,00 Rp795.000,00

PERSALINAN NORMAL

OLEH DOKTER UMUM/ ASISTEN

Rp402.000,00 Rp268.000,00 Rp670.000,00 3 KELAS I

PERSALINAN NORMAL

OLEH BIDAN Rp352.200,00 Rp234.800,00 Rp587.000,00

PERSALINAN NORMAL

OLEH DOKTER SPESIALIS

Rp555.000,00 Rp370.000,00 Rp925.000,00

PERSALINAN NORMAL OLEH DOKTER

UMUM/ASISTEN Rp480.000,00 Rp320.000,00 Rp800.000,00

4 UTAMA

PERSALINAN NORMAL

OLEH BIDAN Rp430.200,00 Rp286.800,00 Rp717.000,00

PERSALINAN NORMAL

OLEH DOKTER SPESIALIS

Rp633.000,00 Rp422.000,00 Rp1.055.000,00

PERSALINAN NORMAL OLEH DOKTER

UMUM/ASISTEN Rp558.000,00 Rp372.000,00 Rp930.000,00

5 V I P

PERSALINAN NORMAL

OLEH BIDAN Rp508.200,00 Rp338.800,00 Rp847.000,00

PERSALINAN NORMAL

OLEH DOKTER SPESIALIS

Rp711.000,00 Rp474.000,00 Rp1.185.000,00

PERSALINAN NORMAL OLEH DOKTER

UMUM/ASISTEN Rp636.000,00 Rp424.000,00 Rp1.060.000,00

6 V V I P

PERSALINAN NORMAL

OLEH BIDAN Rp586.200,00 Rp390.800,00 Rp977.000,00

B. TARIF PERSALINAN DENGAN TINDAKAN (Vakum Ekstraksi, Forsep, Ekstraksi, Versi Luar, Letsu, Gemeli).

NO. KELAS

PERAWATAN JENIS TINDAKAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

TINDAKAN OLEH DOKTER SPESIALIS

Rp600.000,00 Rp400.000,00 Rp1.000.000,00

TINDAKAN OLEH DOKTER

UMUM/ASISTEN

Rp450.000,00 Rp300.000,00 Rp750.000,00 1 KELAS III

TINDAKAN OLEH BIDAN Rp300.000,00 Rp200.000,00 Rp500.000,00

TINDAKAN OLEH

DOKTER SPESIALIS

Rp750.000,00 Rp500.000,00 Rp1.250.000,00

TINDAKAN OLEH DOKTER

UMUM/ASISTEN

Rp562.200,00 Rp374.800,00 Rp937.000,00 2 KELAS II

TINDAKAN OLEH BIDAN Rp375.000,00 Rp250.000,00 Rp625.000,00

TINDAKAN OLEH

DOKTER SPESIALIS

Rp900.000,00 Rp600.000,00 Rp1.500.000,00

TINDAKAN OLEH DOKTER UMUM/ASISTEN

Rp712.200,00 Rp474.800,00 Rp1.187.000,00 3 KELAS I

TINDAKAN OLEH BIDAN Rp525.000,00 Rp350.000,00 Rp875.000,00

22 TINDAKAN OLEH DOKTER SPESIALIS

Rp1.050.000,00 Rp700.000,00 Rp1.750.000,00

TINDAKAN OLEH

DOKTER

UMUM/ASISTEN

Rp862.200,00 Rp574.800,00 Rp1.437.000,00 4 UTAMA

TINDAKAN OLEH BIDAN Rp675.000,00 Rp450.000,00 Rp1.125.000,00

TINDAKAN OLEH DOKTER SPESIALIS

Rp1.200.000,00 Rp800.000,00 Rp2.000.000,00

TINDAKAN OLEH DOKTER UMUM/

ASISTEN

Rp1.012.200,00 Rp674.800,00 Rp1.687.000,00 5 V I P

TINDAKAN OLEH BIDAN Rp825.000,00 Rp550.000,00 Rp1.375.000,00

TINDAKAN OLEH DOKTER SPESIALIS

Rp1.350.000,00 Rp900.000,00 Rp2.250.000,00

TINDAKAN OLEH

DOKTER UMUM/ ASISTEN

Rp1.162.200,00 Rp774.800,00 Rp1.937.000,00 6 V V I P

TINDAKAN OLEH BIDAN Rp975.000,00 Rp650.000,00 Rp1.625.000,00

XV. TARIF PELAYANAN KEFARMASIAN

NO. URAIAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

1 R/ Obat jadi Rp5.000,00 Rp1.000,00 Rp6.000,00

2 R/ Obat racikan Rp5.100,00 Rp3.400,00 Rp8.500,00

3 ODDD Rp5.100,00 Rp3.400,00 Rp8.500,00

4 KIE Rp600,00 Rp400,00 Rp1.000,00

5 R/ Cito Rp6.000,00 Rp4.000,00 Rp10.000,00

6 Konseling Farmasi Rp6.000,00 Rp4.000,00 Rp10.000,00

XVI. TARIF TINDAKAN REHABILITASI MEDIS / FISIOTERAPI DI RUANGAN

NO. KELAS PERAWATAN JENIS

TINDAKAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

SEDERHANA Rp15.000,00 Rp10.000,00 Rp25.000,00

SEDANG Rp18.000,00 Rp12.000,00 Rp30.000,00 1 KELAS III

KHUSUS Rp21.000,00 Rp14.000,00 Rp35.000,00

SEDERHANA Rp18.900,00 Rp12.600,00 Rp31.500,00

SEDANG Rp22.500,00 Rp15.000,00 Rp37.500,00 2 KELAS II

KHUSUS Rp26.400,00 Rp17.600,00 Rp44.000,00

SEDERHANA Rp22.800,00 Rp15.200,00 Rp38.000,00

SEDANG Rp26.400,00 Rp17.600,00 Rp44.000,00 3 KELAS I

KHUSUS Rp30.000,00 Rp20.000,00 Rp50.000,00

SEDERHANA Rp26.700,00 Rp17.800,00 Rp44.500,00

SEDANG Rp30.300,00 Rp20.200,00 Rp50.500,00 4 UTAMA

KHUSUS Rp34.200,00 Rp22.800,00 Rp57.000,00

SEDERHANA Rp30.600,00 Rp20.400,00 Rp51.000,00

SEDANG Rp34.200,00 Rp22.800,00 Rp57.000,00 5 V I P

KHUSUS Rp38.100,00 Rp25.400,00 Rp63.500,00

SEDERHANA Rp34.500,00 Rp23.000,00 Rp57.500,00

SEDANG Rp37.800,00 Rp25.200,00 Rp63.000,00 6 V V I P

KHUSUS Rp41.700,00 Rp27.800,00 Rp69.500,00

23

XVII. TARIF PEMULASARAAN/PERAWATAN JENAZAH

NO. JENIS PELAYANAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

1 PERAWATAN JENAZAH Rp120.000,00 Rp80.000,00 Rp200.000,00

2 PENYIMPANAN JENAZAH Rp120.000,00 Rp80.000,00 Rp200.000,00

3 KONSERVASI JENAZAH Rp120.000,00 Rp80.000,00 Rp200.000,00

4 BEDAH MAYAT Rp300.000,00 Rp200.000,00 Rp500.000,00

5 PEMERIKSANAAN LUAR Rp120.000,00 Rp80.000,00 Rp200.000,00

6 OTOPSI DILUAR RSUD / TKP Rp600.000,00 Rp400.000,00 Rp1.000.000,00

XVIII. TARIF PELAYANAN MEDIKO LEGAL

A. VISUM ET REPERTUM

NO. JENIS PEMERIKSAAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

1 Visum Et Repertum Hidup Rp30.000,00 Rp20.000,00 Rp50.000,00

2 Visum Et Repertum Mati Rp30.000,00 Rp20.000,00 Rp50.000,00

B. SURAT KETERANGAN SEHAT

NO. JENIS SURAT JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

1 Surat Keterangan Sehat Rp6.000,00 Rp4.000,00 Rp10.000,00

2 Surat Keterangan Dokter untuk

Asuransi, Jasa Raharja, Perusahaan, Resume Rumah Sakit, dll.

Rp30.000,00 Rp20.000,00 Rp50.000,00

XIX. A. TARIF PELAYANAN MOBIL AMBULANS

NO. TUJUAN (KM) JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

1 5 Km Jarak minimal

(10 Km PP) Rp52.500,00 Rp35.000,00 Rp87.500,00

Setiap tambah jarak 1 km (2 km PP) ditambah senilai 1 liter BBM (kalau harga BBM saat sekarang Rp4.500) sbb.

1 1 Km Rp55.200,00 Rp36.800,00 Rp92.000,00

2 Km Rp57.900,00 Rp38.600,00 Rp96.500,00

1. 3 Km Rp60.600,00 Rp40.400,00 Rp101.000,00

2. 4 Km Rp63.300,00 Rp42.200,00 Rp105.500,00

3. 5 Km Rp66.000,00 Rp44.000,00 Rp110.000,00

4. 6 Km Rp68.700,00 Rp45.800,00 Rp114.500,00

5. 7 Km Rp71.400,00 Rp47.600,00 Rp119.000,00

6. 8 Km Rp74.100,00 Rp49.400,00 Rp123.500,00

7. 9 Km Rp76.800,00 Rp51.200,00 Rp128.000,00

24

8. 10 Km Rp79.500,00 Rp53.000,00 Rp132.500,00

9. 20 Km Rp106.500,00 Rp71.000,00 Rp177.500,00

10. 30 Km Rp133.500,00 Rp89.000,00 Rp222.500,00

11. 40 Km Rp160.500,00 Rp107.000,00 Rp267.500,00

12. 50 Km Rp187.500,00 Rp125.000,00 Rp312.500,00

13. 100 Km Rp322.500,00 Rp215.000,00 Rp537.500,00

14. 200 Km Rp592.500,00 Rp395.000,00 Rp987.500,00

15. 300 Km Rp862.500,00 Rp575.000,00 Rp1.437.500,00

16. 400 Km Rp1.132.500,00 Rp755.000,00 Rp1.887.500,00

17. 500 Km Rp1.402.500,00 Rp935.000,00 Rp2.337.500,00

18. 600 Km Rp1.672.500,00 Rp1.115.000,00 Rp2.787.500,00

19. 700 Km Rp1.942.500,00 Rp1.295.000,00 Rp3.237.500,00

20. 800 Km Rp2.212.500,00 Rp1.475.000,00 Rp3.687.500,00

21. 900 Km Rp2.482.500,00 Rp1.655.000,00 Rp4.137.500,00

22. 1000 Km Rp2.752.500,00 Rp1.835.000,00 Rp4.587.500,00

Keterangan:

* BHP, asumsi harga BBM 1 liter sebesar Rp4.500

XX. TARIF PELAYANAN KONSULTASI

NO. JENIS PELAYANAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

1 KONSULTASI DOKTER SPESIALIS Rp15.000,00 Rp10.000,00 Rp25.000,00

2 KONSULTASI GIZI Rp3.000,00 Rp2.000,00 Rp5.000,00

XXI. TARIP PELAYANAN HEMODIASLISA

No. JENIS TINDAKAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

1 Hemodialisa dengan Hollow Fiber Baru

Rp602.000,00 Rp98.000,00 Rp700.000,00

2 Hemodialisa dengan Hollow Fiber

Reuse Rp452.000,00 Rp98.000,00 Rp550.000,00

Catatan : Tarip pelayanan hemodialisa cito adalah : tarip hemodialisa normal ditambah Rp200.000 untuk setiap kali tindakan dan berlaku bagi semua pasien umum maupun jamkesmas

XXII. TARIP PELAYANAN PEMBAKARAN SAMPAH MEDIS

No. KLASIFIKASI JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

1 Berat 1 Kg. Rp11.000,00 Rp4.000,00 Rp15.000,00

25

XXIII. TARIP DIKLAT

No. KLASIFIKASI JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

1 PER MAHASISWA Rp120.000,00 Rp80.000,00 Rp200.000,00

XXIII. TARIP PELAYANAN ANDROLOGI

No. KLASIFIKASI JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

1 INSEMINASI Rp1.800.000,00 Rp1.200.000,00 Rp3.000.000,00

2 PENANGANAN PROPISMUS Rp900.000,00 Rp600.000,00 Rp1.500.000,00

BUPATI BANYUWANGI,

ttd

H. ABDULLAH AZWAR ANAS

Sesuai dengan aslinya

a.n. Sekretaris Daerah Kabupaten Banyuwangi Asisten Administrasi Pemerintahan

u.b. Kepala Bagian Hukum,

Drs. W I Y O N O, M.H. Pembina Tingkat I

NIP 19590920 198603 1 011

26

LAMPIRAN II PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANYUWANGI NOMOR : 12 TAHUN 2011

TANGGAL : 12 SEPTEMBER 2011

RETRIBUSI PELAYANAN PERSAMPAHAN/KEBERSIHAN

NO. JENIS BARU SATUAN

1 4 7 8

1 RUMAH KEDIAMAN

a. Tipe A (>250 m²) Rp3.000,00 tiap KK / bulan

b. Tipe B (>120 m²) Rp2.000,00 tiap KK / bulan

c. Tipe C (<120 m²) Rp1.000,00 tiap KK / bulan

2 HOTEL

a. Besar (Bintang 2) Rp75.000,00 tiap hotel / bulan

b. Sedang (Bintang 1) Rp50.000,00 tiap hotel / bulan

c. Kecil (Melati) Rp25.000,00 tiap hotel / bulan

3

RUMAH MAKAN / TOKO DI LUAR LINGKUNGAN PASAR

a. Besar (>50 m²) Rp40.000,00 tiap RM / bulan

b. Sedang (>36 m²) Rp25.000,00 tiap RM / bulan

c. Kecil (<36 m²) Rp10.000,00 tiap RM / bulan

4 TERMINAL / THR

a. Warung Rp500,00 tiap warung / hari

b. Kios – kios Rp500,00 tiap warung / hari

5

TOKO, KIOS, BEDAK DI LINGKUNGAN PASAR

a. Toko besar (>50 m²) Rp1.000,00 tiap toko / hari

b. Toko kecil (>36 m²) Rp500,00 tiap toko / hari

c. Warung, kios, bedak (<36 m²) Rp200,00 tiap warung, kios, bedak /

hari

6 FASILITAS KESEHATAN SWASTA

a. Rumah sakit Rp75.000,00 tiap bulan

b. Balai pengobatan Rp30.000,00 tiap bulan

c. Apotik Rp15.000,00 tiap bulan

27

7 FASILITAS PENDIDIKAN

a. Perguruan tinggi Rp10.000,00 tiap bulan

b. SD / SLTP / SLTA Rp5.000,00 tiap bulan

c. TK Rp2.000,00 tiap bulan

8 KANTOR Rp10.000,00 tiap bulan

9 HOME INDUSTRI

a. Besar (>400 m²) Rp20.000,00 tiap bulan

b. Sedang (>250 m²) Rp15.000,00 tiap bulan

c. Kecil (<250 m²) Rp10.000,00 tiap bulan

10 BENGKEL KENDARAAN BERMOTOR

a. Besar (>70 m²) Rp50.000,00 tiap bulan

b. Sedang (>50 m²) Rp25.000,00 tiap bulan

c. Kecil (>36 m²) Rp10.000,00 tiap bulan

11 POMPA BENSIN Rp50.000,00 tiap bulan

BUPATI BANYUWANGI,

ttd H. ABDULLAH AZWAR ANAS

Sesuai dengan aslinya

a.n. Sekretaris Daerah Kabupaten Banyuwangi Asisten Administrasi Pemerintahan

u.b. Kepala Bagian Hukum,

Drs. W I Y O N O, M.H. Pembina Tingkat I

NIP 19590920 198603 1 011

28

LAMPIRAN III PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANYUWANGI

NOMOR : 12 TAHUN 2011 TANGGAL : 12 September 2011

RETRIBUSI BIAYA CETAK KARTU PENDUDUK DAN AKTA CATATAN SIPIL

Besarnya Retribusi No Jenis Pelayanan

WNI WNA

I AKTA PERKAWINAN 1. Pencatatan Perkawinan

a. Di dalam kantor b. Di luar kantor

2. Pencatatan dan penerbitan akta perceraian

3. Salinan akta perkawinan 4. Salinan akta perceraian

Rp21.000,00 Rp45.000,00 Rp37.500,00

Rp45.000,00 Rp45.000,00

Rp70.000,00 Rp100.000,00 Rp75.000,00

Rp90.000,00 Rp90.000,00

II AKTA KEMATIAN, PENGAKUAN, PENGANGKATAN ANAK 1. Pencatatan dan penerbitan kutipan

akta kematian 2. Salinan akta kematian 3. Pencatatan dan penerbitan kutipan

pengakuan anak 4. Pencatatan pengesahan anak 5. Kutipan akta pengakuan anak kedua

dan seterusnya 6. Pencatatan pengangkatan anak 7. Pencatatan perubahan nama untuk

WNA 8. Salinan pencatatan pengakuan anak

Rp5.000,00

Rp15.000,00 Rp37.500,00

Rp37.500,00 Rp45.000,00

Rp37.500,00

-

Rp45.000,00

Rp10.000,00

Rp30.000,00 Rp75.000,00

Rp75.000,00 Rp90.000,00

Rp75.000,00 Rp15.000,00

Rp90.000,00

III. PENDAFTARAN PENDUDUK (WNA) 1. Kartu Tanda Penduduk

-

Rp50.000,00

BUPATI BANYUWANGI,

ttd

H. ABDULLAH AZWAR ANAS

Sesuai dengan aslinya

a.n. Sekretaris Daerah Kabupaten Banyuwangi Asisten Administrasi Pemerintahan

u.b. Kepala Bagian Hukum,

Drs. W I Y O N O, M.H. Pembina Tingkat I

NIP 19590920 198603 1 011

29

LAMPIRAN IV PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANYUWANGI

NOMOR : 12 TAHUN 2011 TANGGAL : 12 SEPTEMBER 2011

RETRIBUSI PELAYANAN PEMAKAMAN DAN PENGABUAN MAYAT

NO JENIS TARIF

1. Pemakaman dewasa Rp40.000,00/5 tahun.

2. Biaya pemakaman anak-anak Rp30.000,00/5 tahun.

3. Pembangunan bina atau tanda peringatan makam Rp25.000,00/5 tahun

4. Perpanjangan pelayanan pemakaman dan pembangunan bina atau tanda peringatan sebagaimana tersebut pada point a.b dan c dipungut retribusi

50 %

BUPATI BANYUWANGI,

ttd H. ABDULLAH AZWAR ANAS

Sesuai dengan aslinya a.n. Sekretaris Daerah Kabupaten Banyuwangi

Asisten Administrasi Pemerintahan u.b.

Kepala Bagian Hukum,

Drs. W I Y O N O, M.H. Pembina Tingkat I

NIP 19590920 198603 1 011

30

LAMPIRAN V PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANYUWANGI

NOMOR : 12 TAHUN 2011 TANGGAL : 12 SEPTEMBER 2011

RETRIBUSI PELAYANAN PARKIR TEPI JALAN UMUM

No Jenis Kegiatan Besarnya Retribusi

1 2 3

1. Kendaraan dengan JBB > 3.500 kg (bus,

truck dan alat berat lainnya)

Rp1.500,00

2. Kendaraan dengan JBB < 3.500 kg (jeep

Mini Bus, Mini truck, colt station wagon,

sedan, dan kendaraan sejenis)

Rp1.000,00

3. Sepeda motor Rp500,00

4. Parkir berlangganan:

a. Kendaraan bermotor roda 2 (dua)

b. Kendaraan bermotor roda 4 (empat)

Rp25.000,00/tahun

Rp50.000,00/tahun

BUPATI BANYUWANGI,

ttd H. ABDULLAH AZWAR ANAS

Sesuai dengan aslinya a.n. Sekretaris Daerah Kabupaten Banyuwangi

Asisten Administrasi Pemerintahan u.b.

Kepala Bagian Hukum,

Drs. W I Y O N O, M.H. Pembina Tingkat I

NIP 19590920 198603 1 011

31

LAMPIRAN VI PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANYUWANGI

NOMOR : 12 TAHUN 2011 TANGGAL : 12 SEPTEMBER 2011

RETRIBUSI PELAYANAN PASAR

NO. JENIS USAHA TARIF

1 2 3 4

1. Retribusi Pasar Daerah

Mendirikan/memanfaat- kan/merubah bangunan

- Semi Permanen 2 tahun

Pasar Klas I Rp200.000,00

Pasar Klas II Rp150.000,00

Pasar Klas III Rp50.000,00

- Permanen 2 tahun

Pasar Klas I Rp300.000,00

Pasar Klas II Rp250.000,00

Pasar Klas III Rp150.000,00

- Pemakaian Los Pasar 2 tahun

Pasar Klas I Rp100.000,00

Pasar Klas II Rp80.000,00

Pasar Klas III Rp60.000,00

- Pemakai Toko

(menghadap keluar pasar)

2 tahun

Pasar Klas I Rp400.000,00

Pasar Klas II Rp300.000,00

Pasar Klas III Rp250.000,00

32

(menghadap kedalam pasar) 2 tahun

Pasar Klas I Rp300.000,00

Pasar Klas II Rp250.000,00

Pasar Klas III Rp175.000,00

Tempat dasaran

- Penggunaan Pelataran M2 tiap hari

Pasar Klas I Rp500,00

Pasar Klas II Rp300,00

Pasar Klas III Rp200,00

- Penggunaan Los Pasar M2 tiap hari

Pasar Klas I Rp600,00

Pasar Klas II Rp400,00

Pasar Klas III Rp300,00

- Penggunaan Toko/ Kios Pasar

M2 tiap hari

Pasar Klas I Rp800,00

Pasar Klas II Rp600,00

Pasar Klas III Rp400,00

- Penggunaan Los

Daging/Ikan M2 tiap hari

Pasar Klas I Rp800,00

Pasar Klas II Rp600,00

Pasar Klas III Rp400,00

Penggunaan MCK

Pasar Klas I per orang/sekali penggunaan

- Mandi Rp1.000,00

- Buang Air Besar Rp1.000,00

- Buang Air Kecil Rp500,00

33

Pasar Klas II per orang/sekali penggunaan

- Mandi Rp1.000,00

- Buang Air Besar Rp1.000,00

- Buang Air Kecil Rp500,00

Pasar Klas III per orang/sekali penggunaan

- Mandi Rp1.000,00

- Buang Air Besar Rp1.000,00

- Buang Air Kecil Rp500,00

2 Retribusi Pasar Hewan

- Ternak Besar Rp7.000,00/ekor

- Ternak Kecil Rp3.500,00/ekor

BUPATI BANYUWANGI,

ttd H. ABDULLAH AZWAR ANAS

Sesuai dengan aslinya a.n. Sekretaris Daerah Kabupaten Banyuwangi

Asisten Administrasi Pemerintahan u.b.

Kepala Bagian Hukum,

Drs. W I Y O N O, M.H. Pembina Tingkat I

NIP 19590920 198603 1 011

34

LAMPIRAN VII PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANYUWANGI

NOMOR : 12 TAHUN 2011 TANGGAL : 12 SEPTEMBER 2011

RETRIBUSI PENGUJIAN KENDARAAN BERMOTOR

NO. MACAM PELAYANAN RINCIAN TARIF

RETRIBUSI

JUMLAH TARIF

RETRIBUSI

KETERANGAN

1 2 3 4 5

1 Pengujian Kendaraan Bermotor:

a. Biaya uji berkala kendaraan

bermotor wajib uji dengan jumlah

berat yang diper-bolehkan (JBB)

≤ 3.500 kg

b. Biaya uji berkala kendaraan

bermotor wajib uji dengan jumlah

berat yang diper-bolehkan (JBB)

> 3.500 kg

Rp45.000,00

Rp55.000,00

Setiap 6 bulan

Setiap 6 bulan

2 Penggantian Buku Uji dan Tanda Uji:

a. Buku uji;

b. Buku uji hilang;

c. Buku uji rusak;

d. Plat dan segel;

e. Sticker tanda samping.

Rp12.500,00

Rp100.000,00

Rp12.500,00

Rp5.000,00

Rp15.000,00

Per buku

Per buku

Per buku

Per buku

Per buku

3 Denda Keterlambatan Uji:

a. Kendaraan bermotor wajib uji

dengan jumlah berat yang

diperbolehkan (JBB) ≤ 3.500 kg

b. Kendaraan bermotor wajib uji

dengan jumlah berat yang

diperbolehkan (JBB) > 3.500 kg

Rp10.000,00

Rp15.000,00

Setiap bulan

Setiap bulan

35

4 Pendaftaran Uji:

a. Uji berkala dan mutasi/ numpang

uji masuk;

b. Mutasi/numpang uji keluar

Rp15.000,00

Sebesar biaya

uji berkala

Per kendaraan

Per kendaraan

BUPATI BANYUWANGI,

ttd

H. ABDULLAH AZWAR ANAS

Sesuai dengan aslinya

a.n. Sekretaris Daerah Kabupaten Banyuwangi

Asisten Administrasi Pemerintahan

u.b.

Kepala Bagian Hukum,

Drs. W I Y O N O, M.H.

Pembina Tingkat I

NIP 19590920 198603 1 011

36

LAMPIRAN VIII PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANYUWANGI NOMOR : 12 TAHUN 2011 TANGGAL : 12 SEPTEMBER 2011

RETRIBUSI PEMERIKSAAN ALAT PEMADAM KEBAKARAN

JENIS TARIF SATUAN

RETRIBUSI JASA PEMERIKSAAN ATAU JASA PENGAWASAN, PENGISISAN APAR :

1. Air Bertekanan

a. 1 - 5 liter Rp3.500,00 per tabung

b. 5 - 10 liter Rp5.000,00 per tabung

c. 10 - 30 liter Rp5.000,00 per tabung

d. Hidrant Rp15.000,00 per titik

2. Busa, Super Busa

a. 1 - 5 liter Rp3.500,00 per tabung

b. 5 - 10 liter Rp5.000,00 per tabung

c. 10 - 30 liter Rp5.000,00 per tabung

d. > 30 liter Rp7.500,00 per tabung

3. Tepung Kimia Kering

a. 1 - 5 kg Rp3.500,00 per tabung

b. 5 - 10 kg Rp5.000,00 per tabung

c. 10 - 15 kg Rp5.000,00 per tabung

d. 15 - 20 kg Rp5.000,00 per tabung

e. 20 - 30 kg Rp7.500,00 per tabung

f. > 30 kg Rp7.500,00 per tabung

4. Gas CO2

a. 1 - 5 kg Rp3.500,00 per tabung

b. 5 - 10 kg Rp5.000,00 per tabung

c. 10 - 15 kg Rp5.000,00 per tabung

d. 15 - 20 kg Rp5.000,00 per tabung

e. 20 - 30 kg Rp7.500,00 per tabung

f. > 30 kg Rp7.500,00 per tabung

5. Gas AF / Hallon

a. 1 - 5 kg Rp3.500,00 per tabung

b. 5 - 10 kg Rp5.000,00 per tabung

c. 10 - 15 kg Rp5.000,00 per tabung

d. 15 - 20 kg Rp5.000,00 per tabung

e. 20 - 30 kg Rp7.500,00 per tabung

f. > 30 kg Rp7.500,00 per tabung

37

RETRIBUSI JASA PEMERIKSAAN DAN PENGAWASAN PERALATAN PEMADAM KEBAKARAN JENIS ALARM / ALAT PENGINDERA :

1. Pengindera Panas Rp40.000,00 per type

2. Pengindera Asap Rp50.000,00 per type

3. Pengindera Nyala Rp60.000,00 per type

BUPATI BANYUWANGI,

ttd H. ABDULLAH AZWAR ANAS

Sesuai dengan aslinya a.n. Sekretaris Daerah Kabupaten Banyuwangi

Asisten Administrasi Pemerintahan u.b.

Kepala Bagian Hukum,

Drs. W I Y O N O, M.H. Pembina Tingkat I

NIP 19590920 198603 1 011

38

LAMPIRAN IX PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANYUWANGI

NOMOR : 12 TAHUN 2011 TANGGAL : 12 SEPTEMBER 2011

RETRIBUSI PENGGANTIAN BIAYA CETAK PETA

Bentuk

Cetak (Ukuran) No. Jenis Digital

A1 A2 A3 A4

1. Peta Foto Rp500.000,00 Rp250.000,00 Rp200.000,00 Rp150.000,00 Rp100.000,00

2. Peta Dasar Rp400.000,00 Rp250.000,00 Rp200.000,00 Rp150.000,00 Rp100.000,00

3. Peta Tematik Rp600.000,00 Rp400.000,00 Rp350.000,00 Rp300.000,00 Rp150.000,00

4. Peta Teknis Rp500.000,00 Rp300.000,00 Rp250.000,00 Rp200.000,00 Rp150.000,00

BUPATI BANYUWANGI,

ttd H. ABDULLAH AZWAR ANAS

Sesuai dengan aslinya a.n. Sekretaris Daerah Kabupaten Banyuwangi

Asisten Administrasi Pemerintahan u.b.

Kepala Bagian Hukum,

Drs. W I Y O N O, M.H. Pembina Tingkat I

NIP 19590920 198603 1 011

39

LAMPIRAN X PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANYUWANGI

NOMOR : 12 TAHUN 2011 TANGGAL : 12 SEPTEMBER 2011

RETRIBUSI PENYEDIAAN DAN/ATAU PENYEDOTAN KAKUS

JENIS TARIF SATUAN

1 2 3

RETRIBUSI PENYEDIAAN DAN/ATAU PENYEDOTAN KAKUS

Penyediaan dan/atau penyedotan kakus/tinja Rp75.000,00 1 kali angkut

BUPATI BANYUWANGI,

ttd H. ABDULLAH AZWAR ANAS

Sesuai dengan aslinya a.n. Sekretaris Daerah Kabupaten Banyuwangi

Asisten Administrasi Pemerintahan u.b.

Kepala Bagian Hukum,

Drs. W I Y O N O, M.H. Pembina Tingkat I

NIP 19590920 198603 1 011

LAMPIRAN XI PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANYUWANGI NOMOR : 12 TAHUN 2011 TANGGAL : 12 SEPTEMBER 2011

RETRIBUSI TERA/TERA ULANG

I. BIAYA PENGUJIAN

A. RETRIBUSI UTTP

Tera Tera Ulang

Pengujian/ Pengesahan/ Pembatalan

Penjustiran Pengujian/

Pengesahan/ Pembatalan

Penjustiran Nomor Jenis Retribusi Satuan

Tarif Tarif Tarif Tarif

1 2 3 4 5 6 7

UKURAN PANJANG

a Sampai dengan 2 m :

1) Meter dengan pegangan buah Rp1.000,00 - Rp500,00 -

2) Meter meja dari bahan logam

buah Rp2.000,00 - Rp1.000,00 -

3) Meter saku baja buah Rp1.000,00 - Rp500,00 -

4) Salibukur buah Rp4.000,00 - Rp2.000,00 -

5) Gauge block buah Rp5.000,00 - Rp5.000,00 -

6) Micrometer buah Rp6.000,00 - Rp3.000,00 -

7) Jangka sorong

buah Rp6.000,00 - Rp3.000,00 -

41

b Lebih dari 2 m sampai dengan 10m

Rp5.000,00 Rp2.500,00

1) Tongkatduga Buah Rp2.000,00 Rp1.000,00

2) Meter saku baja buah Rp5.000,00 Rp2.500,00

3) Ban ukur kundang, Depth tape

buah Rp5.000,00 Rp2.500,00

4) Alat ukur tinggi orang buah Rp30.000,00 Rp15.000,00

5) Komparator buah

c Lebih dari 10 m, biaya pada huruf b angka ini ditambah untuk setiap 10 m atau bagiannya, atas:

1) Ban Ukur, Depth tape buah Rp5.000,00 Rp5.000,00

2) Komparator buah Rp20.000,00 Rp20.000,00

2. UKURAN PANJANG DENGAN ALAT HITUNG (COUNTER METER)

buah Rp10.000,00 Rp10.000,00

3. ALAT UKUR PERMUKAAN CAIRAN (LEVEL GAUGE)

a. Mekanik buah Rp50.000,00 Rp12.500,00 Rp50.000,00 Rp12.500,00

b. Elektronik buah Rp100.000,00 Rp25.000,00 Rp100.000,00 Rp25.000,00

4. TAKARAN (BASAH / KERING)

a. Sampai dengan 2L buah Rp200,00 Rp200,00

b. Lebih dari 2 L sampai 25 L buah Rp400,00 Rp400,00

c. Lebih dari 25 L buah Rp2.000,00 Rp2.000,00

5. TANGKI UKUR

a. Bentuk Silinder Tegak

1) Sampai dengan 500,00 Kl buah Rp100.000,00 Rp100.000,00

Lebih dari 500,00 kL dihitung sbb :

a. 500,00 kL pertama buah Rp100.000,00 Rp100.000,00

b. Selebihnya dari 1.000,00 kL sampai dengan 1.000,00 kL, setiap kL

buah Rp150,00 Rp150,00

42

c. Selebihnya dari 1.000,00 kL sampai dengan 2.000,00 kL, setiap kL

buah Rp100,00 Rp100,00

d. Selebihnya dari 2.000,00 kL sampai dengan 10.000,00 kL, setiap kL

buah Rp80,00 Rp80,00

e. Selebihnya dari 10.000,00 kL sampai dengan 20.000,00 kL, setiap kL

buah Rp30,00 Rp30,00

f. Selebihnya dari 20.000,00 kL, setiap kL buah Rp20,00 Rp20,00

Bagian-bagian dari kL dihitung satu kL

b. Bentuk Silinder Datar

1) Sampai dengan 500,00 KL Rp150.000,00 Rp60.000,00

2) Lebih dari 500,00 KL dihitung sbb:

a. 500,00 Kl pertama buah Rp150.000,00 Rp60.000,00

b. Selebihnya dari 500,00 KL sampai dengan 1.000,00 kl, setiap kl

buah Rp200,00 Rp100,00

c. Selebihnya dari 1.000,00 KL sampai dengan 2.000,00 kl, setiap kl

buah Rp150,00 Rp75,00

d. Selebihnya dari 2.000,00 KL sampai dengan 2.000,00 kl, setiap kl

buah Rp100,00 Rp50,00

e. Selebihnya dari 10.000,00 KL sampai dengan 20.000,00 kl, setiap kl

buah Rp50,00 Rp25,00

f. Selebihnya dari 20.000,00 KL, setiap kl buah Rp30,00 Rp15,00

Bagian-bagian dari kl dihitung satu kl

c. Bentuk bola dan speroidal

1) Sampai dengan 500,00 kl buah Rp200.000,00 Rp80.000,00

2) Lebih dari 500,00 kl dihitung sbb:

a. 500,00 kl pertama buah Rp200.000,00 Rp80.000,00

b. Selebihnya dari 500,00 KL sampai dengan 1.000,00 kl, setiap kl

buah Rp250,00 Rp125,00

43

6. TANGKI UKUR GERAK

a. Tangki ukut mobil dan tangki ukur Wagon

1) Kapasitas sampai dengan 5kl buah Rp20.000,00 Rp20.000,00

2) Lebih dari 5 kl dihitung sbb:

a. 5 kl pertama buah Rp20.000,00 Rp20.000,00

b. Selebihnya dari 5 kl, setiap 5 kl buah Rp2.000,00 Rp1.000,00

Bagian-bagian dari kl dihitung satu kl

b. Tangki ukur tongkang, Tangki ukur pindah dan

Tangki ukur apung dan kapal

1) Sampai dengan 50 kl buah Rp80.000,00 Rp40.000,00

2) Lebih dari 50 kl dihitung sbb :

a. 50 kl pertama buah Rp80.000,00 Rp40.000,00

b. Selebihnya dari 50 kl sampai dengan 75 kl, setiap kl

buah Rp1,200,00 Rp800,00

c. Selebihnya dari 75 ki sampai dengan 100 kl, setiap kl

buah Rp1.000,00 Rp500,00

d. Selebihnya dari 100 kl sampai dengan 250 kl, setiap kl

buah Rp700,00 Rp350,00

e. Selebihnya dari 250 kl sampai dengan 500,00 kl, setiap kl

buah Rp500,00 Rp250,00

f. Selebihnya dari 500,00 kl sampai dengan 1.000,00 kl, setiap kl'

buah Rp200,00 Rp100,00

g. Selebihnya dari 1.000,00 kl, setiap kl buah Rp50,00 Rp25,00

Bagian-bagian dari kl dihitung satu kl

7. ALAT UKUR DARI GELAS

a. Labu ukur, buret dan pipet buah Rp10.000,00 Rp6.000,00

b. Gelas ukur

buah Rp6.000,00 Rp3.000,00

44

8. a. Sampai dengan 50 L buah Rp10.000,00 Rp5.000,00

b. Lebih dari 50 L sampai dengan 200 L buah Rp20.000,00 Rp10.000,00

c. Lebih dari 200 L sampai dengan 500,00 L buah Rp30.000,00 Rp20.000,00

d. Lebih dari 500,00 L sampai dengan 1.000,00 L buah Rp40.000,00 Rp30.000,00

e. Lebih dari 1.000,00 L biaya pada huruf d angka ini ditambah tiap 1.000,00 L

buah Rp10.000,00 Rp5.000,00

Bagian-bagian dari 1.000,00 L dihitung 1.000,00 L

9. METER TAKSI buah Rp10.000,00 Rp5.000,00

10. THERMOMETER buah Rp6.000,00 Rp3.000,00

11. DENSIMETER buah Rp6.000,00 Rp3.000,00

12. VISKOMETER buah Rp6.000,00 Rp3.000,00

13. ALATUKURLUAS buah Rp5.000,00 Rp2.500,00

14. ALAT UKUR SUDUT buah Rp5.000,00 Rp2.500,00

15. ALAT UKUR CAIRAN MINYAK

A. Meter bahan bakar minyak

a.1. Meter Induk

Untuk setiap media uji

1) Sampai dengan 25 m3/h buah Rp40.000,00 Rp16.000,00 Rp20.000,00 Rp8.000,00

2) Lebih dari 25 m3/h dihitung sbb :

a. 25 m3/m pertama buah Rp40.000,00 Rp16.000,00 Rp20.000,00 Rp8.000,00

b. Selebihnya dari 25 m3/h sampai dengan 100 m3/h, setiap m3/h

buah Rp1,600,00 Rp800,00 Rp800,00 Rp400,00

c. Selebihnya dari 100 m3/h sampai dengan 500,00 rn3/h, setiap m3/h

buah Rp800,00 Rp400,00 Rp400,00 Rp200,00

c. Selebihnya dari 500,00 m3/h, setiap m3/h

d.

buah Rp400,00 Rp200,00 Rp200,00 Rp100,00

45

Bagian-bagian dari m3/h dihitung satu m3/h

a.2 Meter Kerja

Untuk setiap jenis media uj:

1) Sampai dengan 15 m3/h buah Rp12.000,00 Rp6.000,00 Rp6.000,00 Rp3.000,00

2) Lebih dari 15 m3/h dihitung sbb :

a. 15 m3/h pertama buah Rp12.000,00 Rp6.000,00 Rp6.000,00 Rp3.000,00

b. Selebihnya dari 15 m3/h sampai dengan 1 00 m3/h, setiap m3/h

buah Rp600,00 Rp600,00

c. Selebihnya dari 100 m3/h sampai dengan 500,00 m3/h, setiap m.3/h

buah Rp400,00 Rp200,00 Rp200,00 Rp100,00

d. Selebihnya dari 500,00 m3/h, setiap m3/h

buah Rp200,00 Rp100,00 Rp100,00 Rp50,00

Bagian-bagian dari m3/h dihitung satu m3/h

a.3 Pompa Ukur

Untuk setiap badan ukur buah Rp20.000,00 Rp10.000,00 Rp10.000,00 Rp5.000,00

16.a. Meter induk

1) Sampai dengan 100 m3/h buah Rp20.000,00 Rp10.000,00 Rp10.000,00 Rp5.000,00

2) Lebih dari 100 m3/h dihitung sbb :

a. 100 m3/h pertama buah Rp20.000,00 Rp10.000,00 Rp10.000,00 Rp5.000,00

b. Selebihnya dari 100 m3/h sampai dengan 500,00 m3/h, setiap m3/h

buah Rp100,00 Rp50,00 Rp50,00

c. Selebihnya dari 500,00 m3/h sampai dengan 1.000,00 m3/h, setiap m3/h

buah Rp50,00 Rp20,00 Rp20,00

d. Selebihnya dari 1 .000,00 m3/h sampai dengan 2.000,00 m3/h, setiap m3/h

buah Rp20,00 Rp10,00 Rp10,00

e. Selebihnya dari 2.000,00 m3/h, setiap m3/h buah Rp10,00 Rp5,00 Rp5,00

Bagian-bagian dari m3/h dihitung satu m3/h

46

16.b 1) Sampai dengan 50 m3/h buah Rp2.000,00 Rp1.000,00

Lebih dari 50 m3/h dihitung sbb :

a. 50 m3/h pertama buah Rp2.000,00 Rp1.000,00

b. Selebihnya dari 50 m3/h sampai dengan 500,00 m3/h, setiap m3/h

buah Rp20,00 Rp20,00

c. Selebihnya dari 500,00 m3/h sampai dengan 1. .000,00 m3/h, setiap m3/h

buah Rp15,00 Rp15,00

d. Selebihnya dari 1.000,00 m3/h sampai dengan 2.000,00 m3/h, setiap m3/h

buah Rp10,00 Rp10,00

e. Selebihnya dari 2.000,00 m3/h, setiap m3/h buah Rp5,00 Rp5,00

Bagian-bagian dari rn3/h dihitung satu m3/h

16.c Meter gas orifice dan sejenisnya (merupakan satusystem / unit alat ukur)

buah Rp100.000,00 Rp50.000,00 Rp100.000,00 Rp50.000,00

16.d d. Perlengkapan meter gas orifice (jika diujitersendiri), setiap alat pedengkapan

buah Rp20.000,00 Rp10.000,00 Rp20.000,00 Rp10.000,00

16.e e. Pompa Ukur Bahan Bakar Gas (BBG), Elpiji,untuk setiap badan ukur

buah Rp20.000,00 Rp10.000,00 Rp20.000,00 Rp10.000,00

17. METER AIR

a. Meter induk

1) Sampai dengan 15 m3/h buah Rp20.000,00 Rp10.000,00 Rp20.000,00 Rp5.000,00

2) Lebih dari 15 m3/h sampai dengan 100 m3/h

buah Rp40.000,00 Rp20.000,00 Rp20.000,00 Rp10.000,00

3) Lebih dari 100 m3/h buah Rp50.000,00 Rp25.000,00 Rp25.000,00 Rp10.000,00

b. Meter kerja

1) Sampai dengan 10 m3/h buah Rp500,00 Rp250,00 Rp250,00 Rp100,00

2) Lebih dari 10 m3/h sampai dengan 100 m3/h

buah Rp4.000,00 Rp2.000,00 Rp2.000,00 Rp10.000,00

3) Lebih dari 1 00 m3/h buah Rp10.000,00 Rp5.000,00 Rp5.000,00 Rp2.500,00

47

18. METER CAIRAN MINUM SELAIN AIR

a. Meter induk

1) Sampai dengan 10 m3/h buah Rp30.000,00 Rp15.000,00 Rp15.000,00 Rp7.500,00

2) Lebih dari 10 m3/h sampa: dengan 100 m3/h

buah Rp50.000,00 Rp25.000,00 Rp25.000,00 Rp12.500,00

3) Lebih dari 100 m3/h buah Rp60.000,00 Rp30.000,00 Rp30.000,00 Rp15.000,00

b. Meter kerja

1) Sampai dengan 15 m3/h buah Rp1.500,00 Rp750,00 Rp750,00 Rp300,00

2) Lebih dari 15 m3/h sampai dengan 100 m3/h

buah Rp5.000,00 Rp2.500,00 Rp2.500,00 Rp1,250,00

3) Lebih dari 100 m3/h buah Rp12.000,00 Rp6.000,00 Rp6.000,00 Rp3.000,00

19. PEMBATASAN ARUS AIR buah Rp1.000,00 Rp500,00 Rp500,00 Rp250,00

20. ALAT KONPENSASI : SUHU (ATC) / TEKANAN /KOMPENSASI LAINNYA

buah Rp10.000,00 Rp5.000,00 Rp5.000,00 Rp2.500,00

21. METER PROVER

a. Sampai dengan 2.000,00 L buah Rp50.000,00 Rp25.000,00 Rp50.000,00 Rp25.000,00

b. Lebih dari 2.000,00 L sampai dengan 10.000,00 L buah Rp100.000,00 Rp50.000,00 Rp100.000,00 Rp50.000,00

c. Lebih dari 10.000,00 L buah Rp100.000,00 Rp75.000,00 Rp150.000,00 Rp75.000,00

22. METER ARUS MASSA

Meter kerja

Untuk setiap jenis media uji :

1) Sampai dengan 15 kg/m in buah Rp5.000,00 Rp2.000,00 Rp2.500,00 Rp1.000,00

2) Lebih dari 15 kg/min dihitung sbb :

a. 15 kg/min pertama buah Rp5.000,00 Rp2.000,00 Rp2.500,00 Rp1.000,00

b. Selebihnya dari 15 kg/min sampai dengan 100 kg/min, setiap kg/min

buah Rp40,00 16,00 Rp20,00 Rp8,00

c. Selebihnya dad 100 kg/min sampai dengan 500,00 kg/min, setiap kg/min

buah Rp20,00 Rp8,00 Rp10,00 Rp4,00

48

d. Selebihnya dari 500,00 kg/min sampai dengan 1.000,00 kg/rnin, setiap kg/min

buah Rp10,00 Rp4,00 Rp5,00 Rp2,00

e. Selebihnya dari 1.000,00 kg/min, setiap kg/min

buah Rp5,00 Rp2,00 Rp2.50 Rp1,00

Bagian-bagian dan kg/min dihitung satu kg/min

23. ALAT UKUR PENGISI (FILLING MACHINE)

Untuk setiap jenis media :

1. Sampai dengan 4 alat pengisi buah Rp12.000,00 Rp4,800,00 Rp6.000,00 Rp2,400,00

2. Seiebinnya dari 4 alat pengisi, setiap aiat pengisi

buah Rp2.500,00 Rp1.000,00 Rp1.000,00 Rp500,00

24. METER LISTRIK (Meter kwh)

a. 1) 3 (tiga) phasa buah Rp40.000,00 Rp15.000,00 Rp20.000,00 Rp7.500,00

2) 1 (satu) phasa buah Rp12.000,00 Rp5.000,00 Rp5.000,00 RpRp500,00

b. 1) 3 (tiga) phasa buah Rp3.000,00 Rp3.000,00 Rp1.500,00 Rp600,00

2) 1 (satu) phasa buah Rp1.000,00 Rp1.000,00 Rp500,00 Rp200,00

c. 1) 3 (tiga) phasa buah Rp5.000,00 Rp5.000,00 Rp2.500,00 Rp1.000,00

2) 1 (satu) phasa buah Rp1.500,00 Rp1.500,00 Rp750,00 Rp300,00

25. Meter energi listrik lainnya, biaya pemeriksaan, pengujian, peneraan atau penera ulangnya dihitung sesuai dengan jumlah kapasitas menurut tarif pada angka 24 huruf a, b dan c

26. STOP WATCH buah Rp1.000,00 Rp1.000,00 Rp1.000,00 Rp500,00

27. METER PARKIR buah Rp6.000,00 Rp6.000,00 Rp3.000,00 Rp1.500,00

ANAK TIMBANGAN

a. Ketelitian sedang dan biasa (kelas M2 dan M3)

1) Sampai dengan 1 kg buah Rp300,00 Rp300,00 Rp200,00 Rp100,00

49

2) Lebih dari 1 kg sampai dengan 5 kg buah Rp600,00 Rp600,00 Rp300,00 Rp200,00

3) Lebih dari 5 kg sampai dengan 50 kg buah Rp1.000,00 Rp1.000,00 7.500,00 Rp5.000,00

b. Ketelitian halus (kelas F2 dan M1)

1) Sampai dengan 1 kg buah Rp1.000,00 Rp1.000,00 Rp500,00 Rp300,00

2) Lebih dari 1 kg sampai dengan 5 kg buah Rp2.000,00 Rp2,.000,00 Rp1.000,00 Rp500,00

3) Lebih dari 5 kg sampai dengan 50 kg buah Rp5.000,00 Rp5.000,00 Rp2.500,00 Rp1.000,00

c. Ketelitian khusus (kelas E2 dan F1)

1) Sampai dengan 1 kg buah Rp5.000,00 Rp5.000,00 Rp2.500,00 Rp1.000,00

2) Lebih dari 1 kg sampai dengan 5 kg buah Rp7.500,00 Rp7.500,00 Rp5.000,00 Rp2.500,00

3) Lebih dari 5 kg sampai dengan 50 kg buah Rp10.000,00 Rp10.000,00 Rp7.500,00 Rp5.000,00

29. A. Sampai dengan 3.000,00 kg

1) Ketelitian sedang dan biasa (kelas III dan Illl)

a) Sampai dengan 25 kg buah Rp1.500,00 Rp1.500,00 Rp1.000,00 Rp500,00

b) Lebih dari 25 kg sampai dengan 150 kg buah Rp2.000,00 Rp2.000,00 Rp1.500,00 Rp1.000,00

c) Lebih dari 150 sampai dengan 500,00 kg buah Rp3.000,00 Rp3.000,00 Rp2.000,00 Rp1.000,00

d) Lebih dari 500,00 kg sampai dengan 1.000,00 kg

buah Rp4.000,00 Rp4.000,00 Rp3.000,00 Rp1.500,00

e) Lebih dari 1.000,00 kg sampai dengan 3.000,00 kg

buah Rp10.000,00 Rp10.000,00 Rp7.500,00 Rp3.000,00

2) Ketelitian ha!us (kelas II)

a) Sampai dengan 1 kg buah Rp10.000,00 Rp5.000,00 Rp5.000,00 Rp2.500,00

b) Lebih dari 1 kg sampai dengan 25 kg buah Rp2.000,00 Rp6.000,00 Rp7.500,00 Rp3.000,00

c) Lebih dari 25 kg sampai dengan 100 kg buah Rp14.000,00 Rp7.000,00 Rp10.000,00 Rp5.000,00

d) Lebih dari 100 kg sampai dengan 1.000,00 kg

buah Rp16.000,00 Rp8.000,00 Rp12.000,00 Rp6.000,00

e) Lebih dari 1.000,00 kg sampai dengan 3.000,00 kg

buah Rp20.000,00 Rp10.000,00 Rp15.000,00 Rp75.000,00

3) Ketelitian khusus (kelas I) buah Rp36.000,00 Rp15.000,00 Rp20.000,00 Rp10.000,00

50

B. Lebih dari 3.000,00kg

1) Ketelitian sedang dan biasa, setiap ton buah Rp4.000,00 Rp2.000,00 Rp2.000,00 Rp1.000,00

2) Ketelitian khusus dan haius, setiap ton buah Rp5.000,00 Rp2.500,00 Rp3.000,00

C. Timbangan ban berjalan

1) Sampai dengan 100 ton/h buah Rp100.000,00 Rp50.000,00 Rp100.000,00 Rp50.000,00

2) Lebih dari 100 ton/h sampai dengan 500,00 ton/h

buah Rp200.000,00 Rp100.000,00 Rp200.000,00 Rp100.000,00

3) Lebih dari 500,00 ton/h buah Rp300.000,00 Rp150.000,00 Rp300.000,00 Rp150.000,00

D. Timbangan dengan dua skala (multirange) atau lebih dan dengan sebuah alat penunjuk yang penunjukkannya dapat diprogram untuk penggunaan setiap skala timbang, biaya, pengujian, peneraan atau penera ulangannya dihitung sesuai dengan jumlah lantai timbangan dan kapasitas masing-masing serta menurut tarif pada angka 29 a, b dan c

30. A. Dead Weight Testing Machine

1) Sampai dengan 100 kg/cm2 buah Rp5.000,00 Rp5.000,00

2) Lebih dari 100 kg/cm2 sampai dengan 1.000,00kg/cm2

buah Rp10.000,00 10.000,00

3) Lebih dari 1.000,00 kg/cm2 buah Rp15.000,00 Rp15.000,00

B. 1) Alat Ukur Tekanan Darah buah Rp5.000,00 Rp2.500,00 Rp2.500,00 Rp1.000,00

2) Manometer Minyak

a) Sampai dengan 1 00 kg/cm2 buah Rp5.000,00 Rp2.500,00 Rp2.500,00 Rp1.000,00

b) Lebih dari 100 kg/cm2 sampai dengan 1.000,00kg/cm2

buah Rp7.500,00 Rp3.000,00 Rp5.000,00 Rp2.500,00

3) Presure Calibrator buah Rp20.000,00 Rp10.000,00 Rp20.000,00 Rp10.000,00

4) Presure Recorder

a) Sampai dengan 100 kg/crn2 buah Rp5.000,00 Rp2.500,00 Rp5.000,00 Rp2.500,00

51

b) Lebih dari 100 kg/cm2 sampai dengan 1.000,00 kg/cm2

buah Rp10.000,00 Rp5.000,00 Rp10.000,00 Rp5.000,00

c) Lebih dari 1.000,00kg/cm2 buah Rp15.000,00 Rp7.500,00 Rp15.000,00 Rp7.500,00

31. PENCAP KARTU (Printer/Recorder) OTOMATIS buah Rp4.000,00 Rp5.000,00 Rp2.500,00 Rp1.500,00

32.

METER KADAR AIR

a. Untuk biji-bijian tidak mengandung minyak, setiap komoditi

buah

Rp10.000,00

Rp5.000,00

Rp2.500,00

Rp1.500,00

b. Untuk biji-bijian tidak mengandung minyak, kapas dan tekstil, setiap komoditi

buah Rp15.000,00 Rp7.500,00 Rp7.500,00 Rp3.000,00

c. Untuk kayu dan komoditi lain, setiap komoditi buah Rp20.000,00 Rp10.000,00 Rp10.000,00 Rp5.000,00

33. Selain UTTP tersebut pada angka 1 sampai dengan 32, atau benda/barang bukan UTTP yang atas permintaan untuk diukur, ditakar, ditimbang, setiap jam dan bagian dari jam dihitung 1 jam

buah Rp2.000,00 Rp2.000,00

52

B. BIAYA PENELITIAN

Nomor Jenis Retribusi Satuan Tarif Keterangan

1 2 3 4 5

jam Rp2.500,00

Biaya penelitian dalam rangka izin type dan izin tanda pabrik atau pengukuran atau penimbangan lainnya yang jenisnya tercantum pada pont A

C. BIAYA TAMBAHAN

Nomor Jenis Retribusi Satuan Tarif Keterangan

1 2 3 4 5

1.

UUTP yang memiliki kontruksi

tertentu yaitu:

100% dari tarif yang tercantum

dari point A

a. Buah

Timbangan milisimal, sentisimal, desimal, bobot ingsut dan timbangan pegas yang kapasitasnya sama

dengan atau lebih 25 kg

150% dari tarif yang tercantum

dari point A

b. buah

Timbangan cepat, pengisi (curah) dan timbangan pencampuran untuk semua kapasitas

200% dari tarif yang tercantum

dari point A

c. buah

Timbangan elektronik untuk semua kapasitas

100% dari tarif yang tercantum dari point A

53

2. buah

UUTP yang memerlukan pengujian tertentu, disamping pengujian yang biasa dilkukan terhadap UUTP tersebut

10% dari tarif yang tercantum dari point A

3. UUTP yang ditanam buah 25% dari tarif

4.

buah yang tercantum

UUTP yang mempunyai sifat atau kontruksi khusus

dari point A

5. buah

50% dari tarif yang tercantum dari point A

UUTP termasuk anak timbangan, yang ditanam tetapi terkumpul dalam suatu tempat dengan jumlah sekurang-kurangnya lima alat

6. buah

50% dari tarif yang tercantum

dari point A

UUTP termasuk anak timbangan, yang tidak ditanam tetapi terdapat di tempat UUTP yang ditanam atau terdapat ditempat UUTP yang mempunyai sifat dan atau kontruksi khusus

II. SERTIFIKASI DAN TABEL

Nomor Jenis Retribusi Satuan Tarif Keterangan

1 2 3 4 5

1. Biaya penggantian sertifikasi/surat Lembar Rp5.000,00

keterangan

2. Biaya penggantian tabel TUT adalah

a. Sampai dengan 500,00 kL buku Rp100.000,00

b. Diatas 500,00 kL buku Rp250.000,00

54

III. PENGUJIAN BDKT

Nomor Jenis Retribusi Satuan Tarif Keterangan

1 2 3 4 5

1. Biaya Pengujian Jenis Rp2.000,00/h

BUPATI BANYUWANGI,

ttd H. ABDULLAH AZWAR ANAS

Sesuai dengan aslinya a.n. Sekretaris Daerah Kabupaten Banyuwangi

Asisten Administrasi Pemerintahan u.b.

Kepala Bagian Hukum,

Drs. W I Y O N O, M.H. Pembina Tingkat I

NIP 19590920 198603 1 011

55

LAMPIRAN XII PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANYUWANGI NOMOR : 12 TAHUN 2011 TANGGAL : 12 SEPTEMBER 2011

PELAYANAN PENDIDIKAN

No Jenis layanan Pendidikan Tarif

1 Pelatihan Program Komputer Rp50.000,00

2 Pelatihan Pembibitan Rp20.000,00

3 Pelatihan Perbengkelan Rp50.000,00

4 Pelatihan Percetakan Rp50.000,00

BUPATI BANYUWANGI,

ttd H. ABDULLAH AZWAR ANAS

Sesuai dengan aslinya a.n. Sekretaris Daerah Kabupaten Banyuwangi

Asisten Administrasi Pemerintahan u.b.

Kepala Bagian Hukum,

Drs. W I Y O N O, M.H. Pembina Tingkat I

NIP 19590920 198603 1 011

LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANYUWANGI NOMOR : 12 TAHUN 2011

TANGGAL : 12 SEPTEMBER 2011

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

DI PUSKESMAS KABUPATEN BANYUWANGI

A. PELAYANAN RAWAT JALAN

No.

URAIAN JENIS KOMPONEN JASA TARIF

PELAYANAN SARANA PELAYANAN RETRIBUSI

A.1. Pelayanan Umum

1.

Pelayanan Rekam Medik dan Kartu Pasien Baru

Rp2.000,00 Rp500,00 Rp2.500,00

2. Pemeriksaan KIA-KB Rp1.500,00 Rp1.500,00 Rp3.000,00

3. Konsultasi Sanitasi/Gizi/Obat Rp1.500,00 Rp1.500,00 Rp3.000,00

A.2. Pelayanan Medik

I Tindakan Medik Non Operatif (TMNO)

TMNO - KECIL RINGAN I

1. Pasang infuse Rp12.000,00 Rp3.000,00 Rp15.000,00

2. Resusitasi Rp7.500,00 Rp7.500,00 Rp15.000,00

3. Jahit luka 1 - 5 cm Rp6.000,00 Rp9.000,00 Rp15.000,00

4. Debridemen Luka Rp6.000,00 Rp9.000,00 Rp15.000,00

5. Insisi Hordeolum Rp12.000,00 Rp3.000,00 Rp15.000,00

6. Insisi Veruca simple Rp12.000,00 Rp3.000,00 Rp15.000,00

7. Insisi abes Rp12.000,00 Rp3.000,00 Rp15.000,00

8. Tindik telinga Rp7.500,00 Rp7.500,00 Rp15.000,00

9. Cerumen obsturan Rp7.500,00 Rp7.500,00 Rp15.000,00

10. Eksterpasi corpus alenium Rp7.500,00 Rp7.500,00 Rp15.000,00

TMNO - KECIL RINGAN II

1. jahit luka 5-10 cm Rp15.000,00 Rp10.000,00 Rp25.000,00

2. insisi/eksisi tumor jinak Supervisial sedang sampai besar, Kista Dermoid sedang sampai besar, Verruca Multiple

Rp15.000,00 Rp10.000,00 Rp25.000,00

3. penaculum dan ekstrasi kuku serta epulis

Rp15.000,00 Rp10.000,00 Rp25.000,00

kateterisasi Rp15.000,00 Rp10.000,00 Rp25.000,00

TMNO – SEDANG

1. Jahit luka di atas 10 cm Rp100.000,00 Rp50.000,00 Rp150.000,00

2. Circumsisi Rp90.000,00 Rp60.000,00 Rp150.000,00

1

2

3. Insisi/Eksisi Tumor Jinak Supervisial sedang sampai besar, Kista Dermoid sedang sampai besar, Verruca Multiple

Rp100.000,00 Rp50.000,00 Rp150.000,00

4. Luka bakar diatas 10 % tanpa komplikasi

Rp90.000,00 Rp60.000,00 Rp150.000,00

5. Circulasi gips tangan dan tungkai Rp90.000,00 Rp60.000,00 Rp150.000,00

6. Reposisi fraktur tertutup/dislokasi sederhana

Rp90.000,00 Rp60.000,00 Rp150.000,00

TINDAKAN KEGAWATDARURATAN

MEDIK

TMNO – KEBIDANAN

1. Pemasangan IUD** (tidak termasuk alokon IUD)

Rp15.000,00 Rp5.000,00 Rp20.000,00

2. Pelepasan IUD Rp15.000,00 Rp5.000,00 Rp20.000,00

3. Pemasangan Implant (tidak termasuk alokon implant)

Rp17.000,00 Rp8.000,00 Rp25.000,00

4. Pelepasan Implant Rp12.500,00 Rp12.500,00 Rp25.000,00

5. Persalinan normal Rp200.000,00 Rp150.000,00 Rp350.000,00

6. Persalinan dengan komplikasi Rp300.000,00 Rp200.000,00 Rp500.000,00

7. Pertolongan kegawatdaruratan Bumil/persalinan/nifas

Rp40.000,00 Rp40.000,00 Rp80.000,00

Pertolongan kegawatdaruratan pada neonates

Rp40.000,00 Rp40.000,00 Rp80.000,00

Curretage Rp90.000,00 Rp60.000,00 Rp150.000,00

A.3. PELAYANAN MEDIK GIGI - MULUT

1. Scaling Rp5.000,00 Rp10.000,00 Rp15.000,00

2. Ekstraksi/pencabutan gigi :

a. Gigi anak tanpa komplikasi Rp7.000,00 Rp3.000,00 Rp10.000,00

b. Gigi anak tanpa dengan komplikasi Rp7.500,00 Rp5.000,00 Rp12.500,00

c. Gigi permanen tanpa komplikasi Rp7.500,00 Rp5.000,00 Rp12.500,00

d. Gigi permanen dengan komplikasi Rp25.000,00 Rp10.000,00 Rp35.000,00

e, Operasi gigi miring Rp50.000,00 Rp40.000,00 Rp90.000,00

Konservasi/Penambalan :

Tumpatan gigi sementara Rp11.000,00 Rp5.000,00 Rp16.000,00

Tumpatan gigi tetap (amalgam/ silikat)

Rp25.000,00 Rp10.000,00 Rp35.000,00

Tumpatan gigi composit/ART Rp12.500,00 Rp7.500,00 Rp20.000,00

Perawatan/Devitalisasi Pulpa per kunjungan

Rp15.000,00 Rp10.000,00 Rp25.000,00

Insisi abses per-regio Rp10.000,00 Rp10.000,00 Rp20.000,00

Perawatan gigi gangren per- kunjungan

Rp10.000,00 Rp10.000,00 Rp20.000,00

Operculectomy dan koreksi oklusi Rp35.000,00 Rp25.000,00 Rp60.000,00

Curretage gigi mulut Rp15.000,00 Rp15.000,00 Rp30.000,00

Stomatitis Rp4.000,00 Rp1.000,00 Rp5.000,00

3

A.4. PELAYANAN PENUNJANG MEDIK

PEMERIKSAAN PATILOGI KLINIK

Pemeriksaan Laboratorium Sederhana

Rp4.000,00 Rp1.000,00 Rp5.000,00

Pemeriksaan Laboratorium Klinik:

Pemeriksaan Darah Lengkap Rp9.000,00 Rp1.000,00 Rp10.000,00

Tes Kehamilan Rp7.000,00 Rp3.000,00 Rp10.000,00

Tes Vagina Smear (Pap Test)** tanpa ongkos kirim & biaya pembacaan ahli PA

Rp30.000,00 Rp20.000,00 Rp50.000,00

Tes Serologi :

a. TPHA Rp9.000,00 Rp4.000,00 Rp13.000,00

b. VDRL Rp7.500,00 Rp4.000,00 Rp11.500,00

Tes Widal Rp20.000,00 Rp3.000,00 Rp23.000,00

Tes Gula Darah:

a. Gula adarah puasa Rp10.000,00 Rp2.000,00 Rp12.000,00

b. Gula darah 2 jam PP Rp10.000,00 Rp2.000,00 Rp12.000,00

c. Gula darah sewaktu Rp10.000,00 Rp2.000,00 Rp12.000,00

Faal Hati :

a. Albumin Rp7.500,00 Rp2.000,00 Rp9.500,00

b. Globulin Rp7.500,00 Rp2.000,00 Rp9.500,00

c. Bilirubin Direk Rp7.500,00 Rp2.000,00 Rp9.500,00

d. Bilirubin Indirek Rp7.500,00 Rp2.000,00 Rp9.500,00

e. SGOT Rp11.500,00 Rp2.000,00 Rp13.500,00

f. SGPT Rp11.500,00 Rp2.000,00 Rp13.500,00

Lab. Lemak :

a. Cholesterol Total Rp7.500,00 Rp2.000,00 Rp9.500,00

b. Trigliserida Rp9.500,00 Rp2.000,00 Rp11.500,00

Faal Ginjal :

a. Ureum (BUN) Rp7.500,00 Rp2.000,00 Rp9.500,00

b. Kreatinin Rp8.000,00 Rp2.000,00 Rp10.000,00

c. Uric Acid Rp9.000,00 Rp2.000,00 Rp11.000,00

Tes DHF :

a. DHF Aglutinasi Rp50.000,00 Rp6.000,00 Rp56.000,00

b. Rapid Test Rp200.000,00 Rp20.000,00 Rp220.000,00

PEMERIKSAAN RADIODIAGNOSTIK DAN DIAGNOSTIK ELEKTROMEDIK

Pemeriksaan Diagnostik Elektromedik Sederhana

Rp3.000,00 Rp2.000,00 Rp5.000,00

Pemeriksaan Diagnostik Elektromedik Sedang

Rp35.000,00 Rp15.000,00 Rp45.000,00

Radiologi sederhana Rp40.000,00 Rp20.000,00 Rp60.000,00

4

PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN

A. TARIF PENGUJIAN KESEHATAN

Pemeriksaan Kesehatan Calon Tenaga Kerja, Pelajar dan Mahasiswa

Rp3.000,00 Rp2.000,00 Rp5.000,00

Pemeriksaan Kesehatan keperluan lainnya yang tidak termasuk dalam point a

Rp3.000,00 Rp2.000,00 Rp5.000,00

Pemeriksaan Calon Pengantin Rp5.000,00 Rp2.500,00 Rp7.500,00

Pemeriksaan kesehatan karyawan/karyawati perusahaan swasta

Rp5.000,00 Rp2.500,00 Rp7.500,00

Pemeriksaan kesehatan haji di puskesmas

Rp15.000,00 Rp10.000,00 Rp25.000,00

B. PEMERIKSAAN VISUM

Pemeriksaan Visum Luar Rp20.000,00 Rp10.000,00 Rp30.000,00

Visum et Repertum/Otopsi Rp75.000,00 Rp50.000,00 Rp125.000,00

Pelayanan perawatan jenazah Rp30.000,00 Rp20.000,00 Rp50.000,00

C. KONSELING KESEHATAN

Pelayanan Konseling/Konsultasi Kesehatan per Kunjungan

Rp4.000,00 Rp2.000,00 Rp6.000,00

D. RAWAT KUNJUNGAN DAN RUJUKAN SPESIMEN LABORAT MEDIS DAN AIR SERTA MAKANAN/MINUMAN

Rawat Kunjungan

1 L BBM / 5 Km PP

Rp11.000,00 JP ditambah JS

Rujukan Spesimen

1 L BBM / 5 Km PP

Rp11.000,00 JP ditambah JS

TARIF PEMAKAIAN AMBULANCE/PUSKESMAS KELILING (PUSLING)/MOBIL JENAZAH

a. Ambulan Transport

Jarak < 5 Km dari Puskesmas 10 ltr BBM (25% x tot BBM)

Jml JS (jasa sarana) dan JP (jasa pelayanan)

Jarak > 5 Km dari Puskesmas 10 ltr BBM + 1 ltr BBM per km pp

(25% x tot BBM)

Jml JS dan JP

5

b. Ambulan Rujukan

Jarak < 5 Km dari Puskesmas 10 ltr BBM

a. 1 dokter= Rp100.000,00

b. 1 bidan= Rp75.000,00

c. 1 perawat = Rp50.000,00

Jml JS (jasa sarana) dan JP (jasa pelayanan)

Jarak > 5 Km dari Puskesmas 10 ltr BBM + 1 ltr BBM per km pp

a. 1 dokter= Rp100.000,00 + 1% per km

b. 1 bidan= Rp75.000,00 + 1% per km

c. 1 perawat = Rp50.000,00 + 1% per km

Jml JS (jasa sarana) dan JP (jasa pelayanan)

c. Ambulan Emergency

Jarak < 5 Km dari Puskesmas 15 ltr BBM

a. 1 dokter= Rp150.000,00

b. 1 bidan= Rp100.000,00

c. 1 perawat = Rp75.000,00

Jml JS (jasa sarana) dan JP (jasa pelayanan)

Jarak > 5 Km dari Puskesmas 15 ltr BBM + 1 ltr BBM per km pp

a. 1 dokter= Rp150.000,00 + 1% per km

b. 1 bidan= Rp100.000,00 + 1% per km

c. 1 perawat = Rp75.000,00 + 1% per km

Jml JS (jasa sarana) dan JP (jasa pelayanan)

TARIF PELAYANAN RAWAT INAP PADA PUSKESMAS RAWAT INAP

NO. JENIS PERAWATAN AKOMODASI

KOMPONEN JASA TARIF

RETRIBUSI SARANA PELAYANAN

1 2 3 4 5 6

1 RAWAT INAP KELAS III Rp15.000,00 Rp22.500,00 Rp22.500,00 Rp60.000,00

2 RAWAT INAP KELAS II Rp18.500,00 Rp27.500,00 Rp29.000,00 Rp75.000,00

3 RAWAT INAP KELAS I Rp23.500,00 Rp36.500,00 Rp35.000,00 Rp95.000,00

6

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA PUSAT KESEHATAN JIWA MASYARAKAT DAN

KLINIK KETERGANTUNGAN OBAT (PKJM - KKO)

KABUPATEN BANYUWANGI

NO JENIS PELAYANAN

KOMPONEN JASA TARIF

RETRIBUSI SARANA PELAYANAN

I TARIF RETRIBUSI BIAYA PSIKOTEST DAN JASA KONSULTASI

1 TEST IQ (INTELEGENCY QUESTION)/KECERDASAN

Rp20.000,00 Rp10.000,00 Rp30.000,00

2 TEST BAKAT/KEMAMPUAN KHUSUS Rp40.000,00 Rp10.000,00 Rp50.000,00

3 TEST JURUSAN PENDIDIKAN Rp12.000,00 Rp8.000,00 Rp20.000,00

4 TEST SELEKSI PEKERJAAN Rp55.000,00 Rp20.000,00 Rp75.000,00

5 PSIKOTERAPI AUTISME Rp30.000,00 Rp20.000,00 Rp50.000,00

6 TEST MMPI (MINNESOTA MULTIPLE PERSONALITY INVENTORY)

Rp75.000,00 Rp50.000,00 Rp125.000,00

II TARIF RETRIBUSI JASA KONSULTASI

1 OBSERVASI PSIKOLOGI Rp15.000,00 Rp5.000,00 Rp20.000,00

2 KONSELING PSIKOLOGI Rp18.000,00 Rp12.000,00 Rp30.000,00

3 KONSULTASI PSIKIATRI Rp12.000,00 Rp8.000,00 Rp20.000,00

III TARIF PENGUJIAN KESEHATAN

1 MELAMAR PEKERJAAN, MENDAFTAR SEKOLAH, DAN KEPERLUAN LAIN

Rp1.500,00 Rp1.000,00 Rp2.500,00

2 SURAT KETERANGAN JIWA Rp3.000,00 Rp2.000,00 Rp5.000,00

NO. JENIS PERAWATAN AKOMODASI

KOMPONEN JASA TARIF

RETRIBUSI SARANA PELAYANAN

1 2 3 4 5

1 JIWA (Konsultasi, Diagnosis, Terapi, Observasi, Visite, Konseling, Psikoterapi(Kerja dan Bakat)

Rp2.500,00 Rp34.500,00 Rp23.000,00 Rp60.000,00

2 NAPZA KELAS I (Konsultasi, Diagnosis, Terapi, Observasi, Visite, Konseling, Psikoterapi (Kerja, Bakat dan Perubahan Perilaku)

Rp5.000,00 Rp95.000,00 Rp60.000,00 Rp160.000,00

7

3 NAPZA KELAS II (Konsultasi, Diagnosis, Terapi, Observasi, Visite, Konseling, Psikoterapi (Kerja, Bakat dan Perubahan Perilaku)

Rp5.000,00 Rp70.000,00 Rp40.000,00 Rp115.000,00

NO. KLASIFIKASI KOMPONEN JASA

TARIF RETRIBUSI SARANA PELAYANAN

1 2 3 4 5

1 TINDAKAN MEDIK RINGAN

a. Ringan I

Rp5.000,00

Rp2.500,00

Rp7.500,00

b. Ringan II

Rp7.500,00

Rp5.000,00

Rp12.500,00

2 TINDAKAN MEDIK SEDANG

Rp35.000,00

Rp15.000,00

Rp50.000,00

NO KLASIFIKASI KOMPONEN JASA

TARIF RETRIBUSI

SARANA PELAYANAN

1 AMBULANCE TRANSPORT :

Jarak < 5 km dari PKJM KKO 10 ltr BBM (25% x tot BBM)

Jml JS (jasa sarana) dan JP (jasa pelayanan)

Jarak > 5 km dari PKJM KKO 10 ltr BBM + 1 ltr BBM per

km pp

(25% x tot BBM)

Jml JS dan JP

2 AMBULANCE RUJUKAN :

Jarak < 5 Km dari PKJM-KKO 10 ltr BBM

a. 1 Dokter = Rp100.000,00

Jml JS dan JP

b. 1 Bidan = Rp75.000,00

Jml JS dan JP

c. 1 Perawat= Rp50.000,00

Jml JS dan JP

Jarak > 5 Km dari PKJM-KKO

10 ltr BBM + 1 ltr BBM per km pp

a. 1 Dokter = Rp100.000,00 + 1% per km pp

Jml JS dan JP

b. 1 Bidan = Rp75.000,00 + 1% per km pp

Jml JS dan JP

c. 1 Perawat = Rp50.000,00 + 1% per km pp

Jml JS dan JP

8

3 AMBULAN EMERGENCY

Jarak < 5 Km dari Puskesmas 15 ltr BBM

a. 1 Dokter = Rp150.000,00

Jml JS dan JP

b. 1 Bidan = Rp100.000,00

Jml JS dan JP

c. 1 Perawat= Rp75.000,00

Jml JS dan JP

Jarak > 5 Km dari Puskesmas

15 ltr BBM + 1 ltr BBM per km pp

a. 1 Dokter = Rp150.000,00 + 1% per km pp

Jml JS dan JP

b. 1 Bidan = Rp100.000,00 + 1% per km pp

Jml JS dan JP

c. 1 Perawat= Rp75.000,00 + 1% per km pp

Jml JS dan JP

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

DI LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH BANYUWANGI

NO URAIAN JENIS PELAYANAN KOMPONEN JASA TARIF

RETRBUSI SARANA PELAYANAN

I BIDANG MIKROBIOLOGI

1 Biakan Urine + Tes Kepekaan Rp63.000,00 Rp27.000,00

Rp90.000,00

2 Difteri

Hapusan Rp7.000,00 Rp3.000,00 Rp10.000,00

3 Mycobacterium Tuberculose

Hapusan Rp3.500,00 Rp1.500,00

Rp5.000,00

4 Mycobacterium Leprae

Hapusan Rp3.500,00 Rp1.500,00

Rp5.000,00

5 Widal Rp17.500,00 Rp7.500,00

Rp25.000,00

Widal + Biakan Empedu Rp42.000,00 Rp18.000,00

Rp60.000,00

6 Vagina/Urethra

Candida Rp7.000,00 Rp3.000,00

Rp10.000,00

Trichomonas Rp7.000,00 Rp3.000,00

Rp10.000,00

7 Gonococcus

Hapusan Rp7.000,00 Rp3.000,00

Rp10.000,00

8 Jamur

Hapusan Rp7.000,00 Rp3.000,00 Rp10.000,00

9 Tinja : Mikroskopis Rp7.000,00 Rp3.000,00

Rp10.000,00

9

10 Tinja / Tanah Metode Konsentrasi Rp10.500,00 Rp4.500,00

Rp15.000,00

11 Malaria Rp7.000,00 Rp3.000,00

Rp10.000,00

12 Filaria Rp7.000,00 Rp3.000,00

Rp10.000,00

II BIDANG PATOLOGI/HEMATOLOGI

1 Darah Lengkap

Rp28.000,00 Rp7.000,00

Rp35.000,00

2 Hemoglobin

Rp5.950,00 Rp2.550,00

Rp8.500,00

3 Trombhosit

Rp3.500,00 Rp1.500,00

Rp5.000,00

4 Golongan Darah Rp7.000,00 Rp3.000,00 Rp10.000,00

5 Eosinophil Rp3.500,00 Rp1.500,00 Rp5.000,00

6

Masa Pendarahan=BT (Blooding Time)

Rp3.500,00

Rp1.500,00

Rp5.000,00

7 Masa Pembekuan=CT (Clotting Time)

Rp3.500,00 Rp1.500,00

Rp5.000,00

8 PCV (Packet Cell Volume)

Rp5.950,00 Rp2.550,00

Rp8.500,00

9 LED (Laju Endap Darah)

Rp2.450,00 Rp1.050,00

Rp3.500,00

10 Hitung Retikulosit

Rp7.000,00 Rp3.000,00

Rp10.000,00

11 Hitung Jumlah Lekosit

Rp3.500,00 Rp1.500,00

Rp5.000,00

12 Differential Counting /Diff Count

Rp3.150,00 Rp1.350,00

Rp4.500,00

13 Analisa Sel Darah Tepi

Rp10.500,00 Rp4.500,00

Rp15.000,00

14 Hitung Jumlah Eritrosit

Rp3.500,00 Rp1.500,00

Rp5.000,00

15 TT (Trombhine Time/Masa

Trombin)

Rp10.500,00 Rp4.500,00

Rp15.000,00

16 Protrombhin Plasma

Rp10.500,00 Rp4.500,00

Rp15.000,00

17 Trombhoplastin, Masa Partial

Rp10.500,00 Rp4.500,00

Rp15.000,00

18 Morfologi Sel Rp10.500,00 Rp4.500,00

Rp15.000,00

19 MCV (Mean Curpuscular Volume) Rp4.000,00 Rp1.000,00

Rp5.000,00

20 MCHC (Mean Curpuscular Haemoglobhin Concentration) Rp4.000,00 Rp1.000,00

Rp5.000,00

21 MCH (Mean Cell Hemoglobhin) Rp4.000,00 Rp1.000,00

Rp5.000,00

III PATOLOGI ANATOMI

1 PAP Smear (Papanikolaou Test) Rp60.000,00 Rp15.000,00

Rp75.000,00

10

IV PATOLOGI ANATOMI

1 VDRL (Venereal Disease Research Laboratory)

Rp14.000,00 Rp6.000,00

Rp20.000,00

2 TPHA (Tryphonema Pallidum Haem Aglutination)

Rp17.850,00 Rp7.650,00

Rp25.500,00

3 Toxoplasma + Titer

Rp31.500,00 Rp13.500,00

Rp45.000,00

4 Anti HBs Aglutinasi (Anti Hepatitis B Surface)

Rp21.000,00 Rp9.000,00

Rp30.000,00

5 HBs Ag Aglutinasi (Hepatitis B Surface)

Rp21.000,00 Rp9.000,00

Rp30.000,00

6 Anti HBs Mikro Ellisa (Anti

Hepatitis B Surface)

Rp49.000,00 Rp21.000,00 Rp70.000,00

7 HBs Ag Mikro Ellisa (Hepatitis B

Surface)

Rp49.000,00 Rp21.000,00 Rp70.000,00

8 DHF Aglutinasi (Dengue

Haemorrhagic Fever)

Rp1.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

9 Anti HIV Rapid (Anti Human

Immunodefisiensy Virus)

Rp25.600,00 Rp6.400,00 Rp32.000,00

10 Anti HIV Aglutinasi (Anti Human

Immunodefisiensy Virus)

Rp38.500,00 Rp16.500,00 Rp55.000,00

11 Anti HIV Mikro Ellisa (Anti Human

Immunodefisiensy Virus)

Rp49.000,00 Rp21.000,00 Rp70.000,00

12 Test kehamilan Rp8.000,00 Rp2.000,00 Rp10.000,00

13 Rose Waller / Rhematoid Factor Rp17.500,00 Rp7.500,00 Rp25.000,00

14 T3 (Tri Iodothyroxin) Rp52.500,00 Rp22.500,00 Rp75.000,00

15 T4 (Tetra Iodotyroxin) Rp52.500,00 Rp22.500,00 Rp75.000,00

16 TSH (Tyroid Stimulating Hormone) Rp70.000,00 Rp30.000,00 Rp100.000,00

17 FT4 (Free Tetra Iodotyroxin) Rp77.000,00 Rp33.000,00 Rp110.000,00

18 FT3 (Free Tri Iodothyroxin) Rp77.000,00 Rp33.000,00 Rp110.000,00

19 Rubella IgM (Immunoglobulin M) Rp91.000,00 Rp39.000,00 Rp130.000,00

20 Rubella IgG(Immunoglobulin G) Rp70.000,00 Rp30.000,00 Rp100.000,00

21 Anti Toxoplasma Ig G

(Immunoglobulin G)

Rp59.500,00 Rp25.500,00 Rp85.000,00

22 Anti Toxoplasma Ig M

(Immunoglobulin M)

Rp59.500,00 Rp25.500,00 Rp85.000,00

23 Anti HCV (Hepatitis C Virus) Rp101.500,00 Rp43.500,00 Rp145.000,00

24 TB Test (Tuberculose Test) Rp36.000,00 Rp9.000,00 Rp45.000,00

25 Malaria Test (Aglutinasi) Rp32.000,00 Rp8.000,00 Rp40.000,00

26 Dengue Test (Mikro Ellisa) Rp76.000,00 Rp19.000,00 Rp95.000,00

27 Cikhungunya Test (Rapid) Rp80.000,00 Rp20.000,00 Rp100.000,00

V BIDANG MIKROBIOLOGI SANITASI

1 Air Bersih / Sumur Rp52.500,00 Rp22.500,00 Rp75.000,00

2 Air Minum Rp52.500,00 Rp22.500,00 Rp75.000,00

3 Air Kolam Renang Rp63.000,00 Rp27.000,00 Rp90.000,00

4 ALT (Angka Lempeng Total) Rp35.000,00 Rp15.000,00 Rp50.000,00

5 Produk Air Minum Kemasan Rp105.000,00 Rp45.000,00 Rp150.000,00

6 Minuman Ringan / Sari Buah Rp140.000,00 Rp60.000,00 Rp200.000,00

11

7 Es (Es Krim, Es Batu, Coklat / Kopi

Bubuk)

Rp63.000,00 Rp27.000,00 Rp90.000,00

8 Es Batu Rp52.500,00 Rp22.500,00 Rp75.000,00

9 Susu Bubuk Rp105.000,00 Rp45.000,00 Rp150.000,00

10 Susu Segar Rp140.000,00 Rp60.000,00 Rp200.000,00

11 Makanan (Kecap, Saus, Bumbu, dll) Rp105.000,00 Rp45.000,00 Rp150.000,00

12 makanan Jadi Rp105.000,00 Rp45.000,00 Rp150.000,00

13 Usap Alat / Tangan Rp56.000,00 Rp24.000,00 Rp80.000,00

14 Usap Dubur Penjamah Makanan Rp56.000,00 Rp24.000,00 Rp80.000,00

15 Air Limbah Rp175.000,00 Rp75.000,00 Rp250.000,00

16 Fenol Koefisien Rp140.000,00 Rp60.000,00 Rp200.000,00

17 E. Coli (Escherechia Coli) Rp52.500,00 Rp22.500,00 Rp75.000,00

18 Coliform Rp52.500,00 Rp22.500,00 Rp75.000,00

19 Salmonella Rp52.500,00 Rp22.500,00 Rp75.000,00

20 Clostridium Rp52.500,00 Rp22.500,00 Rp75.000,00

21 Pseudomonas Rp52.500,00 Rp22.500,00 Rp75.000,00

VI BIDANG KIMIA KLINIK

1 Urine Lengkap Rp14.000,00 Rp6.000,00 Rp20.000,00

2 Sedimen Rp3.500,00 Rp1.500,00 Rp5.000,00

3 Gamm GT (Gamma Glutamyl

Transaminase)

Rp12.000,00 Rp3.000,00 Rp15.000,00

4 Albumin Rp8.000,00 Rp2.000,00 Rp10.000,00

5 Globulin Rp6.800,00 Rp1.700,00 Rp8.500,00

6 Total Protein Rp8.000,00 Rp2.000,00 Rp10.000,00

7 Billirubin D Rp6.800,00 Rp1.700,00 Rp8.500,00

8 Billirubin I Rp6.800,00 Rp1.700,00 Rp8.500,00

9 SGOT (Serum Glutamyl Oxalo

acetic Transaminase)

Rp12.000,00 Rp3.000,00 Rp15.000,00

10 SGPT (Serum Glutamyl Piruvic

Transaminase)

Rp12.000,00 Rp3.000,00 Rp15.000,00

11 Alkali Phosphatase Rp13.600,00 Rp3.400,00 Rp17.000,00

12 BUN (Blood Urea Nitrogen) Rp12.000,00 Rp3.000,00 Rp15.000,00

13 Kreatinin Rp12.000,00 Rp3.000,00 Rp15.000,00

14 Asam Urat Rp12.000,00 Rp3.000,00 Rp15.000,00

15 LDL (Low Desinty Lipopratein)

Cholesterol

Rp12.000,00 Rp3.000,00 Rp15.000,00

16 HDL (High Desinty Lipopratein)

Cholesterol

Rp16.000,00 Rp4.000,00 Rp20.000,00

17 Total Cholesterol Rp13.600,00 Rp3.400,00 Rp17.000,00

18 Trigliseride Rp16.000,00 Rp4.000,00 Rp20.000,00

19 Serum elektrolit A (Na, K, Cl) Rp40.000,00 Rp10.000,00 Rp50.000,00

20 Serum elektrolit B (Na, K, Cl, P, Ca) Rp60.000,00 Rp15.000,00 Rp75.000,00

21 Fosfor (P) Rp8.400,00 Rp2.100,00 Rp10.500,00

22 Kalsium (Ca) Rp8.400,00 Rp2.100,00 Rp10.500,00

23 Kalium (K) Rp12.000,00 Rp3.000,00 Rp15.000,00

24 Natrium (Na) Rp12.000,00 Rp3.000,00 Rp15.000,00

25 Klorida (Cl) Rp12.000,00 Rp3.000,00 Rp15.000,00

12

26 Analisa Sperma Rp24.000,00 Rp6.000,00 Rp30.000,00

27 BSN / GDP Rp12.000,00 Rp3.000,00 Rp15.000,00

28 2 Jam PP Rp12.000,00 Rp3.000,00 Rp15.000,00

29 Reduksi II Rp2.100,00 Rp900,00 Rp3.000,00

30 Keton Rp2.100,00 Rp900,00 Rp3.000,00

31 Colinesterase Rp16.000,00 Rp4.000,00 Rp20.000,00

32 Analisa LCS (Liquid Cerebro Spinal)/

Cairan Otak

Total Protein Rp8.000,00 Rp2.000,00 Rp10.000,00

Glukosa Rp8.000,00 Rp2.000,00 Rp10.000,00

None Rp8.000,00 Rp2.000,00 Rp10.000,00

Pandy Rp8.000,00 Rp2.000,00 Rp10.000,00

33 LDH (Lactate dehidrogenase) Rp20.000,00 Rp5.000,00 Rp25.000,00

VII KIMIA KESEHATAN

1 Air raksa (Hg) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

2 Aluminium (Al) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

3 Arsen (As) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

4 Barium (Ba) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

5 Besi (Fe) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

6 Kadmium (Cd) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

7 Kromium Total (Cr) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

8 Mangan (Mn) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

9 Natrium (Na) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

10 Perak (Ag) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

11 Selenium (Se) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

12 Seng (Zn) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

13 Tembaga (Cu) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

14 Timbal (Pb) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

15 Timah Putih (Sn) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

16 Sianida (CN) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

17 Nikel (Ni) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

18 Cobalt (Co) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

19 Kalium (K) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

20 Kalsium (Ca) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

21 Flourida (F) Rp17.500,00 Rp7.500,00 Rp25.000,00

22 Kromium 6+ (Cr 6+) Rp17.500,00 Rp7.500,00 Rp25.000,00

23 Nitrate (No3) Rp17.500,00 Rp7.500,00 Rp25.000,00

24 Nitrate (No2) Rp17.500,00 Rp7.500,00 Rp25.000,00

25 Ammonia (NH3) Rp17.500,00 Rp7.500,00 Rp25.000,00

26 Sisa Khlor (CL2) Rp17.500,00 Rp7.500,00 Rp25.000,00

27 Zat Organik Rp17.500,00 Rp7.500,00 Rp25.000,00

28 Sulfat (SO4) Rp17.500,00 Rp7.500,00 Rp25.000,00

29 Sulfida (S2-) Rp17.500,00 Rp7.500,00 Rp25.000,00

30 Detergen Rp17.500,00 Rp7.500,00 Rp25.000,00

31 Phosphate (PO 4) Rp17.500,00 Rp7.500,00 Rp25.000,00

32 Silikat (Si O2) Rp17.500,00 Rp7.500,00 Rp25.000,00

13

33 pH Rp17.500,00 Rp7.500,00 Rp25.000,00

34 Kesadahan Rp17.500,00 Rp7.500,00 Rp25.000,00

35 Alkalinitas Rp17.500,00 Rp7.500,00 Rp25.000,00

36 Klorida (Cl-) Rp17.500,00 Rp7.500,00 Rp25.000,00

37 BOD (Biological Oxygen Demand) Rp17.500,00 Rp7.500,00 Rp25.000,00

38 DO (Dissolved Oxygen) Rp17.500,00 Rp7.500,00 Rp25.000,00

39 Minyak dan Lemak Rp17.500,00 Rp7.500,00 Rp25.000,00

40 COD (Chemical Oxygen Demand) Rp17.500,00 Rp7.500,00 Rp25.000,00

VIII ANALISA TOKSIKOLOGI PADA SPESIMEN MANUSIA

1 Narkotika gol. Opiat Rp24.500,00 Rp10.500,00 Rp35.000,00

2 Narkotika gol. Cocaine Rp24.500,00 Rp10.500,00 Rp35.000,00

3 Narkotika gol. Cannabinoids Rp24.500,00 Rp10.500,00 Rp35.000,00

4 Psikotropika Amphetamines Rp24.500,00 Rp10.500,00 Rp35.000,00

5 Psikotropika Meth Amphetamines Rp24.500,00 Rp10.500,00 Rp35.000,00

6 Psikotropika gol Benzodiasephine Rp24.500,00 Rp10.500,00 Rp35.000,00

7 Psikotropika gol Barbiturates Rp24.500,00 Rp10.500,00 Rp35.000,00

IX

ANALISA MAKANAN/MINUMAN/ BAHAN LAIN

1 Air raksa (Hg) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

2 Aluminium (Al) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

3 Arsen (As) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

4 Barium (Ba) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

5 Besi (Fe) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

6 Kadmium (Cd) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

7 Kromium Total (Cr) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

8 Mangan (Mn) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

9 Natrium (Na) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

10 Perak (Ag) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

11 Selenium (Se) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

12 Seng (Zn) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

13 Tembaga (Cu) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

14 Timbal (Pb) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

15 Timah Putih (Sn) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

16 Sianida (CN) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

17 Nikel (Ni) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

18 Cobalt (Co) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

19 Kalium (K) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

20 Kalsium (Ca) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

21 Sulfida (S2-) Rp10.850,00 Rp4.650,00 Rp15.500,00

22 Phosphate (PO 4) Rp17.500,00 Rp7.500,00 Rp25.000,00

23 Lemak Rp21.000,00 Rp9.000,00 Rp30.000,00

24 Protein Rp21.000,00 Rp9.000,00 Rp30.000,00

25 Karbohidrat Rp24.500,00 Rp10.500,00 Rp35.000,00

26 Siklamat Kuantitatif Rp35.000,00 Rp15.000,00 Rp50.000,00

27 Siklamat Kualitatif Rp24.500,00 Rp10.500,00 Rp35.000,00

14

28 Sakarin Kuantitatif Rp35.000,00 Rp15.000,00 Rp50.000,00

29 Sakarin Kualitatif Rp24.500,00 Rp10.500,00 Rp35.000,00

30 Benzoat Kuantitatif Rp35.000,00 Rp15.000,00 Rp50.000,00

31 Benzoat Kualitatif Rp24.500,00 Rp10.500,00 Rp35.000,00

32 Borax Rp35.000,00 Rp15.000,00 Rp50.000,00

33 Faromalin Rp35.000,00 Rp15.000,00 Rp50.000,00

X KIMIA KESEHATAN

1 Paket Air Bersih Rp245.000,00 Rp105.000,00 Rp350.000,00

2 Paket Air Minum Rp280.000,00 Rp120.000,00 Rp400.000,00

3 Paket Air Limbah Industri Lengkap Rp280.000,00 Rp120.000,00 Rp400.000,00

4 Paket Air Limbah Rumah Sakit Rp70.000,00 Rp30.000,00 Rp100.000,00

5 Paket Air Limbah RT (Rumah

Tangga)/Hotel/Restoran

Rp105.000,00 Rp45.000,00 Rp150.000,00

6 Paket Air Kolam Renang Rp108.500,00 Rp46.500,00 Rp155.000,00

7 Paket Air badan Air Rp245.000,00 Rp105.000,00 Rp350.000,00

XI FISIKA

1 Bau Rp1.750,00 Rp750,00 Rp2.500,00

2 TDS (Total Dissolved Solids) Rp3.500,00 Rp1.500,00 Rp5.000,00

3 Kekeruhan Rp3.500,00 Rp1.500,00 Rp5.000,00

4 Rasa Rp3.500,00 Rp1.500,00 Rp5.000,00

5 Suhu Rp3.500,00 Rp1.500,00 Rp5.000,00

6 Warna Rp3.500,00 Rp1.500,00 Rp5.000,00

7 TSS (Total Suspened Solid) Rp1.750,00 Rp750,00 Rp2.500,00

8 DHL (Daya Hantar Listrik) Rp1.050,00 Rp450,00 Rp1.500,00

XII

ANALISA TOKSIKOLOGI PESTISIDA

1 Golongan Organoklorin Rp52.500,00 Rp22.500,00 Rp75.000,00

2 Golongan Organofosfat Rp52.500,00 Rp22.500,00 Rp75.000,00

3 Golongan Karbamat Rp52.500,00 Rp22.500,00 Rp75.000,00

4 Golongan Organoklorin / Inject Rp210.000,00 Rp90.000,00 Rp300.000,00

5 Golongan Organofosfat / Inject Rp210.000,00 Rp90.000,00 Rp300.000,00

6 Golongan Karbamat / Inject Rp210.000,00 Rp90.000,00 Rp300.000,00

15

BESARAN TARIF PELAYANAN PADA RSUD

KABUPATEN BANYUWANGI

I. TARIF RAWAT JALAN

NO URAIAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

1 RAWAT JALAN Rp6.000,00 Rp4.000,00 Rp10.000,00

II. TARIF RAWAT DARURAT

NO URAIAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

1 RAWAT DARURAT Rp12.000,00 Rp8.000,00 Rp20.000,00

III. A. TARIF RAWAT INAP

NO KELAS PERAWATAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

1 KELAS III Rp36.000,00 Rp24.000,00 Rp60.000,00

2 KELAS II Rp48.000,00 Rp32.000,00 Rp80.000,00

3 KELAS I Rp66.000,00 Rp44.000,00 Rp110.000,00

4 UTAMA Rp150.000,00 Rp100.000,00 Rp250.000,00

5 V I P Rp180.000,00 Rp120.000,00 Rp300.000,00

6 V V I P Rp240.000,00 Rp160.000,00 Rp400.000,00

B. ADMINISTRASI RAWAT

INAP

NO URAIAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

1 ADMINISTRASI RAWAT INAP Rp6.000,00 Rp4.000,00 Rp10.000,00

IV. TARIF RAWAT SEHARI (ONE DAY CARE)

NO LAMA PERAWATAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

1 <12 Jam Rp27.150,00 Rp18.100,00 Rp45.250,00

2 > 12 – 24 jam Rp48.300,00 Rp32.200,00 Rp80.500,00

V. TARIF RAWAT INTENSIF

NO. JENIS PELAYANAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

1 ICU Rp240.000,00 Rp160.000,00 Rp400.000,00

2 NICU / PICU (PERINATOLOGI) Rp90.000,00 Rp60.000,00 Rp150.000,00

VI. TARIF PELAYANAN NUTRISI

NO KELAS PERAWATAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

1 KELAS III Rp13.980,00 Rp9.320,00 Rp23.300,00

2 KELAS II Rp14.100,00 Rp9.400,00 Rp23.500,00

3 KELAS I Rp15.300,00 Rp10.200,00 Rp25.500,00

4 UTAMA Rp18.000,00 Rp12.000,00 Rp30.000,00

5 V I P Rp24.000,00 Rp16.000,00 Rp40.000,00

6 V V I P Rp30.000,00 Rp20.000,00 Rp50.000,00

16

NO. JENIS

PEMERIKSAAN

KELAS I UTAMA

JS J P JUMLAH JS J P JUMLAH

1 SEDERHANA 1 Rp2.100,00 Rp1.400,00 Rp3.500,00 Rp3.300,00 Rp2.200,00 Rp5.500,00

SEDERHANA 2 Rp3.900,00 Rp2.600,00 Rp6.500,00 Rp5.100,00 Rp3.400,00 Rp8.500,00

2 KECIL 1 Rp4.500,00 Rp3.000,00 Rp7.500,00 Rp5.700,00 Rp3.800,00 Rp9.500,00

KECIL 2 Rp5.100,00 Rp3.400,00 Rp8.500,00 Rp6.300,00 Rp4.200,00 Rp10.500,00

3 SEDANG 1 Rp5.700,00 Rp3.800,00 Rp9.500,00 Rp6.900,00 Rp4.600,00 Rp11.500,00

SEDANG 2 Rp6.600,00 Rp4.400,00 Rp11.000,00 Rp7.800,00 Rp5.200,00 Rp13.000,00

4 CANGGIH Rp11.700,00 Rp7.800,00 Rp19.500,00 Rp12.900,00 Rp8.600,00 Rp21.500,00

5 KHUSUS 1 Rp22.500,00 Rp15.000,00 Rp37.500,00 Rp20.100,00 Rp13.400,00 Rp33.500,00

KHUSUS 2 Rp18.900,00 Rp12.600,00 Rp31.500,00 Rp23.700,00 Rp15.800,00 Rp39.500,00

NO. JENIS

PEMERIKSAAN

VIP VVIP

JS J P JUMLAH JS J P JUMLAH

1 SEDERHANA 1 Rp4.500,00 Rp3.000,00 Rp7.500,00 Rp5.700,00 Rp3.800,00 Rp9.500,00

SEDERHANA 2 Rp6.300,00 Rp4.200,00 Rp10.500,00 Rp7.500,00 Rp5.000,00 Rp12.500,00

2 KECIL 1 Rp6.900,00 Rp4.600,00 Rp11.500,00 Rp8.100,00 Rp5.400,00 Rp13.500,00

KECIL 2 Rp7.500,00 Rp5.000,00 Rp12.500,00 Rp8.700,00 Rp5.800,00 Rp14.500,00

3 SEDANG 1 Rp8.100,00 Rp5.400,00 Rp13.500,00 Rp9.300,00 Rp6.200,00 Rp15.500,00

SEDANG 2 Rp9.000,00 Rp6.000,00 Rp15.000,00 Rp10.200,00 Rp6.800,00 Rp17.000,00

4 CANGGIH Rp13.800,00 Rp9.200,00 Rp23.000,00 Rp15.300,00 Rp10.200,00 Rp25.500,00

5 KHUSUS 1 Rp21.300,00 Rp14.200,00 Rp35.500,00 Rp22.500,00 Rp15.000,00 Rp37.500,00

KHUSUS 2 Rp24.900,00 Rp16.600,00 Rp41.500,00 Rp26.100,00 Rp17.400,00 Rp43.500,00

VIII. TARIF PELAYANAN PEMERIKSAAN RADIOLOGI

NO. JENIS

PEMERIKSAAN

KLAS III KLAS II

JS J P JUMLAH JS J P JUMLAH

1 SEDANG Rp14.100,00 Rp9.400,00 Rp23.500,00 Rp15.600,00 Rp10.400,00 Rp26.000,00

2 CANGGIH I Rp25.500,00 Rp17.000,00 Rp42.500,00 Rp27.000,00 Rp18.000,00 Rp45.000,00

3 CANGGIH II Rp38.100,00 Rp25.400,00 Rp63.500,00 Rp39.600,00 Rp26.400,00 Rp66.000,00

4 KHUSUS Rp87.900,00 Rp58.600,00 Rp146.500,00 Rp89.400,00 Rp56.600,00 Rp149.000,00

NO. JENIS

PEMERIKSAAN

KLAS I UTAMA

JS J P JUMLAH JS J P JUMLAH

1 SEDANG Rp17.100,00 Rp11.400,00 Rp28.500,00 Rp18.600,00 Rp12.400,00 Rp31.000,00

2 CANGGIH I Rp28.500,00 Rp19.000,00 Rp47.500,00 Rp30.000,00 Rp20.000,00 Rp50.000,00

3 CANGGIH II Rp39.900,00 Rp26.600,00 Rp66.500,00 Rp41.400,00 Rp27.600,00 Rp69.000,00

4 KHUSUS Rp90.900,00 Rp60.600,00 Rp151.500,00 Rp92.400,00 Rp61.600,00 Rp154.000,00

NO. JENIS

PEMERIKSAAN

VIP VVIP

JS J P JUMLAH JS J P JUMLAH

1 SEDANG Rp18.300,00 Rp12.200,00 Rp30.500,00 Rp19.800,00 Rp13.200,00 Rp33.000,00

2 CANGGIH I Rp30.000,00 Rp20.000,00 Rp50.000,00 Rp31.500,00 Rp21.000,00 Rp52.500,00

3 CANGGIH II Rp42.900,00 Rp28.600,00 Rp71.500,00 Rp44.400,00 Rp29.600,00 Rp74.000,00

4 KHUSUS Rp92.400,00 Rp61.600,00 Rp154.000,00 Rp93.900,00 Rp62.600,00 Rp156.500,00

17 IX. A. TARIF TINDAKAN MEDIS OPERATIF

NO KELAS

PERAWATAN

KATEGORI

TINDAKAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

1 KELAS III

KECIL 1 Rp86.400,00 Rp57.600,00 Rp144.000,00

KECIL 2 Rp165.960,00 Rp110.640,00 Rp276.600,00

SEDANG 1 Rp249.000,00 Rp166.000,00 Rp415.000,00

SEDANG 2 Rp366.000,00 Rp244.000,00 Rp610.000,00

BESAR 1 Rp589.200,00 Rp392.800,00 Rp982.000,00

BESAR 2 Rp770.400,00 Rp513.600,00 Rp1.284.000,00

KHUSUS 1 Rp1.468.800,00 Rp979.200,00 Rp2.448.000,00

KHUSUS 2 Rp1.668.000,00 Rp1.112.000,00 Rp2.780.000,00

2 KELAS II

KECIL 1 Rp211.800,00 Rp141.200,00 Rp353.000,00

KECIL 2 Rp408.000,00 Rp272.000,00 Rp680.000,00

SEDANG 1 Rp679.800,00 Rp453.200,00 Rp1.133.000,00

SEDANG 2 Rp883.800,00 Rp589.200,00 Rp1.473.000,00

BESAR 1 Rp1.490.400,00 Rp993.600,00 Rp2.484.000,00

BESAR 2 Rp1.932.000,00 Rp1.288.000,00 Rp3.220.000,00

KHUSUS 1 Rp2.446.800,00 Rp1.631.200,00 Rp4.078.000,00

KHUSUS 2 Rp2.781.000,00 Rp1.854.000,00 Rp4.635.000,00

3 KELAS I

KECIL 1 Rp337.200,00 Rp224.800,00 Rp562.000,00

KECIL 2 Rp653.400,00 Rp435.600,00 Rp1.089.000,00

SEDANG 1 Rp994.200,00 Rp662.800,00 Rp1.657.000,00

SEDANG 2 Rp1.401.600,00 Rp934.400,00 Rp2.336.000,00

BESAR 1 Rp2.391.600,00 Rp1.594.400,00 Rp3.986.000,00

BESAR 2 Rp3.093.600,00 Rp2.062.400,00 Rp5.156.000,00

KHUSUS 1 Rp3.915.600,00 Rp2.610.400,00 Rp6.526.000,00

KHUSUS 2 Rp4.449.000,00 Rp2.966.000,00 Rp7.415.000,00

4 UTAMA

KECIL 1 Rp463.320,00 Rp308.880,00 Rp772.200,00

KECIL 2 Rp589.200,00 Rp392.800,00 Rp982.000,00

SEDANG 1 Rp715.200,00 Rp476.800,00 Rp1.192.000,00

SEDANG 2 Rp841.200,00 Rp560.800,00 Rp1.402.000,00

BESAR 1 Rp967.200,00 Rp644.800,00 Rp1.612.000,00

BESAR 2 Rp1.093.200,00 Rp728.800,00 Rp1.822.000,00

KHUSUS 1 Rp1.219.200,00 Rp812.800,00 Rp2.032.000,00

KHUSUS 2 Rp1.345.200,00 Rp896.800,00 Rp2.242.000,00

5 V I P

KECIL 1 Rp1.471.200,00 Rp980.800,00 Rp2.452.000,00

KECIL 2 Rp1.597.200,00 Rp1.064.800,00 Rp2.662.000,00

SEDANG 1 Rp1.723.200,00 Rp1.148.800,00 Rp2.872.000,00

SEDANG 2 Rp1.849.200,00 Rp1.232.800,00 Rp3.082.000,00

BESAR 1 Rp1.975.200,00 Rp1.316.800,00 Rp3.292.000,00

BESAR 2 Rp2.101.200,00 Rp1.400.800,00 Rp3.502.000,00

KHUSUS 1 Rp2.227.200,00 Rp1.484.800,00 Rp3.712.000,00

KHUSUS 2 Rp2.353.200,00 Rp1.568.800,00 Rp3.922.000,00

6 V V I P

KECIL 1 Rp2.479.200,00 Rp1.652.800,00 Rp4.132.000,00

KECIL 2 Rp2.605.200,00 Rp1.736.800,00 Rp4.342.000,00

SEDANG 1 Rp2.731.200,00 Rp1.820.800,00 Rp4.552.000,00

SEDANG 2 Rp2.857.200,00 Rp1.904.800,00 Rp4.762.000,00

BESAR 1 Rp2.983.200,00 Rp1.988.800,00 Rp4.972.000,00

BESAR 2 Rp3.109.200,00 Rp2.072.800,00 Rp5.182.000,00

KHUSUS 1 Rp3.235.200,00 Rp2.156.800,00 Rp5.392.000,00

KHUSUS 2 Rp3.361.200,00 Rp2.240.800,00 Rp5.602.000,00

18

B. TARIF TINDAKAN MEDIS PARU

NO. KELAS

PERAWATAN JENIS TINDAKAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

1 KELAS III

OPERASI KECIL 1 Rp110.400,00 Rp73.600,00 Rp184.000,00

OPERASI KECIL 2 Rp322.200,00 Rp214.800,00 Rp537.000,00

OPERASI SEDANG Rp553.200,00 Rp368.800,00 Rp922.000,00

2 KELAS II

OPERASI KECIL 1 Rp230.400,00 Rp153.600,00 Rp384.000,00

OPERASI KECIL 2 Rp442.200,00 Rp294.800,00 Rp737.000,00

OPERASI SEDANG Rp673.200,00 Rp448.800,00 Rp1.122.000,00

3 KELAS I

OPERASI KECIL 1 Rp366.600,00 Rp244.400,00 Rp611.000,00

OPERASI KECIL 2 Rp709.800,00 Rp473.200,00 Rp1.183.000,00

OPERASI SEDANG Rp1.177.200,00 Rp784.800,00 Rp1.962.000,00

4 UTAMA

OPERASI KECIL 1 Rp486.600,00 Rp324.400,00 Rp811.000,00

OPERASI KECIL 2 Rp829.800,00 Rp553.200,00 Rp1.383.000,00

OPERASI SEDANG Rp1.297.200,00 Rp864.800,00 Rp2.162.000,00

5 V I P

OPERASI KECIL 1 Rp606.600,00 Rp404.400,00 Rp1.011.000,00

OPERASI KECIL 2 Rp949.800,00 Rp633.200,00 Rp1.583.000,00

OPERASI SEDANG Rp1.417.200,00 Rp944.800,00 Rp2.362.000,00

6 V V I P

OPERASI KECIL 1 Rp726.600,00 Rp484.400,00 Rp1.211.000,00

OPERASI KECIL 2 Rp1.069.800,00 Rp713.200,00 Rp1.783.000,00

OPERASI SEDANG Rp1.537.200,00 Rp1.024.800,00 Rp2.562.000,00

X. TARIF RAWAT PEMULIHAN (RECOVERY ROOM/RR)

No. KATEGORI TINDAKAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

1 SEDERHANA 1 Rp23.400,00 Rp15.600,00 Rp39.000,00

SEDERHANA 2 Rp26.400,00 Rp17.600,00 Rp44.000,00

2 KECIL 1 Rp27.000,00 Rp18.000,00 Rp45.000,00

KECIL 2 Rp29.400,00 Rp19.600,00 Rp49.000,00

3 SEDANG 1 Rp31.200,00 Rp20.800,00 Rp52.000,00

SEDANG 2 Rp37.200,00 Rp24.800,00 Rp62.000,00

4 BESAR 1 Rp43.800,00 Rp29.200,00 Rp73.000,00

BESAR 2 Rp53.400,00 Rp35.600,00 Rp89.000,00

5 KHUSUS 1 Rp60.600,00 Rp40.400,00 Rp101.000,00

KHUSUS 1 Rp63.000,00 Rp42.000,00 Rp105.000,00

XI. A. TARIF TINDAKAN MEDIS OPERATIF PADA KLINIK GIGI DAN MULUT

No. KATEGORI TINDAKAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

1 KECIL 1 Rp9.000,00 Rp6.000,00 Rp15.000,00

KECIL 2 Rp13.500,00 Rp9.000,00 Rp22.500,00

2 SEDANG 1 Rp27.000,00 Rp18.000,00 Rp45.000,00

3 BESAR 1 Rp76.500,00 Rp51.000,00 Rp127.500,00

BESAR 2 Rp126.000,00 Rp84.000,00 Rp210.000,00

19 B. TARIF TINDAKAN MEDIS OPERATIF GIGI DAN MULUT DI KAMAR OPERASI

NO. KELAS

PERAWATAN

JENIS

TINDAKAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

1 KELAS III KECIL 2 Rp159.000,00 Rp106.000,00 Rp265.000,00

SEDANG 1 Rp366.000,00 Rp244.000,00 Rp610.000,00

2 KELAS II KECIL 2 Rp399.000,00 Rp266.000,00 Rp665.000,00

SEDANG 1 Rp606.000,00 Rp404.000,00 Rp1.010.000,00

3 KELAS I KECIL 2 Rp639.000,00 Rp426.000,00 Rp1.065.000,00

SEDANG 1 Rp969.000,00 Rp646.000,00 Rp1.615.000,00

4 UTAMA KECIL 2 Rp879.000,00 Rp586.000,00 Rp1.465.000,00

SEDANG 1 Rp1.209.000,00 Rp806.000,00 Rp2.015.000,00

5 V I P KECIL 2 Rp1.119.000,00 Rp746.000,00 Rp1.865.000,00

SEDANG 1 Rp1.449.000,00 Rp966.000,00 Rp2.415.000,00

6 V V I P KECIL 2 Rp1.359.000,00 Rp906.000,00 Rp2.265.000,00

SEDANG 1 Rp1.689.000,00 Rp1.126.000,00 Rp2.815.000,00

XII. A. TARIF TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF PADA KLINIK GIGI DAN MULUT

No. JENIS TINDAKAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

1 SEDERHANA 1 Rp4.500,00 Rp3.000,00 Rp7.500,00

2 KECIL 1 Rp13.500,00 Rp9.000,00 Rp22.500,00

3 SEDANG 1 Rp22.500,00 Rp15.000,00 Rp37.500,00

SEDANG 2 Rp36.000,00 Rp24.000,00 Rp60.000,00

4 BESAR 1 Rp51.300,00 Rp34.200,00 Rp85.500,00

BESAR 2 Rp90.000,00 Rp60.000,00 Rp150.000,00

B. TARIF TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF PADA KLINIK GIGI DAN MULUT

No. KELAS PERAWATAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

1 KELAS III Rp14.700,00 Rp9.800,00 Rp24.500,00

2 KELAS II Rp22.500,00 Rp15.000,00 Rp37.500,00

3 KELAS I Rp30.000,00 Rp20.000,00 Rp50.000,00

4 UTAMA Rp37.800,00 Rp25.200,00 Rp63.000,00

5 V I P Rp45.600,00 Rp30.400,00 Rp76.000,00

6 V V I P Rp54.000,00 Rp36.000,00 Rp90.000,00

XIII. TARIF TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF

NO JENIS

TINDAKAN

KLAS III KLAS II

JS J P JUMLAH JS J P JUMLAH

1 SEDERHANA 1 Rp3.600,00 Rp2.400,00 Rp6.000,00 Rp4.800,00 Rp3.200,00 Rp8.000,00

SEDERHANA 2 Rp7.800,00 Rp5.200,00 Rp13.000,00 Rp11.400,00 Rp7.600,00 Rp19.000,00

2 KECIL 1 Rp9.600,00 Rp6.400,00 Rp16.000,00 Rp13.200,00 Rp8.800,00 Rp22.000,00

KECIL 2 Rp14.400,00 Rp9.600,00 Rp24.000,00 Rp18.000,00 Rp12.000,00 Rp30.000,00

3 SEDANG 1 Rp19.200,00 Rp12.800,00 Rp32.000,00 Rp22.800,00 Rp15.200,00 Rp38.000,00

SEDANG 2 Rp32.400,00 Rp21.600,00 Rp54.000,00 Rp36.000,00 Rp24.000,00 Rp60.000,00

4 BESAR 1 Rp47.400,00 Rp31.600,00 Rp79.000,00 Rp51.000,00 Rp34.000,00 Rp85.000,00

BESAR 2 Rp68.400,00 Rp45.600,00 Rp114.000,00 Rp72.000,00 Rp48.000,00 Rp120.000,00

5 KHUSUS 1 Rp80.400,00 Rp53.600,00 Rp134.000,00 Rp90.000,00 Rp60.000,00 Rp150.000,00

KHUSUS 2 Rp149.400,00 Rp99.600,00 Rp249.000,00 Rp159.000,00 Rp106.000,00 Rp265.000,00

20

NO JENIS

TINDAKAN

KLAS I KLAS UTAMA

JS J P JUMLAH JS J P JUMLAH

1 SEDERHANA 1 Rp6.000,00 Rp4.000,00 Rp10.000,00 Rp7.200,00 Rp4.800,00 Rp12.000,00

SEDERHANA 2 Rp14.400,00 Rp9.600,00 Rp24.000,00 Rp17.400,00 Rp11.600,00 Rp29.000,00

2 KECIL 1 Rp16.800,00 Rp11.200,00 Rp28.000,00 Rp20.400,00 Rp13.600,00 Rp34.000,00

KECIL 2 Rp22.200,00 Rp14.800,00 Rp37.000,00 Rp26.400,00 Rp17.600,00 Rp44.000,00

3 SEDANG 1 Rp28.200,00 Rp18.800,00 Rp47.000,00 Rp33.600,00 Rp22.400,00 Rp56.000,00

SEDANG 2 Rp45.000,00 Rp30.000,00 Rp75.000,00 Rp54.000,00 Rp36.000,00 Rp90.000,00

4 BESAR 1 Rp64.200,00 Rp42.800,00 Rp107.000,00 Rp77.400,00 Rp51.600,00 Rp129.000,00

BESAR 2 Rp90.000,00 Rp60.000,00 Rp150.000,00 Rp108.000,00 Rp72.000,00 Rp180.000,00

5 KHUSUS 1 Rp112.200,00 Rp74.800,00 Rp187.000,00 Rp134.400,00 Rp89.600,00 Rp224.000,00

KHUSUS 2 Rp199.200,00 Rp132.800,00 Rp332.000,00 Rp239.400,00 Rp159.600,00 Rp399.000,00

NO JENIS

TINDAKAN

VIP VVIP

JS J P JUMLAH JS J P JUMLAH

1 SEDERHANA 1 Rp8.400,00 RpRp5.600,00 Rp14.000,00 Rp9.600,00 Rp6.400,00 Rp16.000,00

SEDERHANA 2 Rp20.400,00 Rp13.600,00 Rp34.000,00 Rp23.400,00 Rp15.600,00 Rp39.000,00

2 KECIL 1 Rp24.000,00 Rp16.000,00 Rp40.000,00 Rp27.600,00 Rp18.400,00 Rp46.000,00

KECIL 2 Rp30.600,00 Rp20.400,00 Rp51.000,00 Rp34.800,00 Rp23.200,00 Rp58.000,00

3 SEDANG 1 Rp39.000,00 Rp26.000,00 Rp65.000,00 Rp44.400,00 Rp29.600,00 Rp74.000,00

SEDANG 2 Rp63.000,00 Rp42.000,00 Rp105.000,00 Rp72.000,00 Rp48.000,00 Rp120.000,00

4 BESAR 1 Rp90.600,00 Rp60.400,00 Rp151.000,00 Rp103.800,00 Rp69.200,00 Rp173.000,00

BESAR 2 Rp126.000,00 Rp84.000,00 Rp210.000,00 Rp144.000,00 Rp96.000,00 Rp240.000,00

5 KHUSUS 1 Rp146.400,00 Rp97.600,00 Rp244.000,00 Rp158.400,00 Rp105.600,00 Rp264.000,00

KHUSUS 2 Rp279.600,00 Rp186.400,00 Rp466.000,00 Rp315.000,00 Rp210.000,00 Rp525.000,00

XIV. TARIF PELAYANAN KEBIDANAN

A. TARIF PERSALINAN NORMAL

NO. KELAS

PERAWATAN JENIS TINDAKAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

1 KELAS III

PERSALINAN NORMAL

OLEH DOKTER SPESIALIS

Rp319.200,00 Rp212.800,00 Rp532.000,00

PERSALINAN NORMAL OLEH DOKTER

UMUM/ASISTEN Rp259.800,00 Rp173.200,00 Rp433.000,00

PERSALINAN NORMAL OLEH BIDAN Rp219.000,00 Rp146.000,00 Rp365.000,00

2 KELAS II

PERSALINAN NORMAL OLEH DOKTER

SPESIALIS Rp399.000,00 Rp266.000,00 Rp665.000,00

PERSALINAN NORMAL

OLEH DOKTER UMUM/ ASISTEN

Rp324.000,00 Rp216.000,00 Rp540.000,00

PERSALINAN NORMAL OLEH BIDAN Rp328.200,00 Rp218.800,00 Rp547.000,00

21

3 KELAS I

PERSALINAN NORMAL OLEH DOKTER SPESIALIS Rp477.000,00 Rp318.000,00 Rp795.000,00

PERSALINAN NORMAL

OLEH DOKTER UMUM/

ASISTEN Rp402.000,00 Rp268.000,00 Rp670.000,00

PERSALINAN NORMAL OLEH BIDAN

Rp352.200,00 Rp234.800,00 Rp587.000,00

4 UTAMA

PERSALINAN NORMAL OLEH DOKTER

SPESIALIS Rp555.000,00 Rp370.000,00 Rp925.000,00

PERSALINAN NORMAL

OLEH DOKTER UMUM/ASISTEN

Rp480.000,00 Rp320.000,00 Rp800.000,00

PERSALINAN NORMAL

OLEH BIDAN Rp430.200,00 Rp286.800,00 Rp717.000,00

5 V I P

PERSALINAN NORMAL OLEH DOKTER

SPESIALIS Rp633.000,00 Rp422.000,00 Rp1.055.000,00

PERSALINAN NORMAL OLEH DOKTER

UMUM/ASISTEN Rp558.000,00 Rp372.000,00 Rp930.000,00

PERSALINAN NORMAL OLEH BIDAN

Rp508.200,00 Rp338.800,00 Rp847.000,00

6 V V I P

PERSALINAN NORMAL OLEH DOKTER

SPESIALIS Rp711.000,00 Rp474.000,00 Rp1.185.000,00

PERSALINAN NORMAL

OLEH DOKTER UMUM/ASISTEN

Rp636.000,00 Rp424.000,00 Rp1.060.000,00

PERSALINAN NORMAL

OLEH BIDAN Rp586.200,00 Rp390.800,00 Rp977.000,00

B. TARIF PERSALINAN DENGAN TINDAKAN (Vakum Ekstraksi, Forsep, Ekstraksi, Versi Luar, Letsu, Gemeli).

NO. KELAS

PERAWATAN JENIS TINDAKAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

1 KELAS III

TINDAKAN OLEH

DOKTER SPESIALIS

Rp600.000,00 Rp400.000,00 Rp1.000.000,00

TINDAKAN OLEH DOKTER UMUM/ASISTEN

Rp450.000,00 Rp300.000,00 Rp750.000,00

TINDAKAN OLEH BIDAN Rp300.000,00 Rp200.000,00 Rp500.000,00

2 KELAS II

TINDAKAN OLEH

DOKTER SPESIALIS

Rp750.000,00 Rp500.000,00 Rp1.250.000,00

TINDAKAN OLEH DOKTER

UMUM/ASISTEN

Rp562.200,00 Rp374.800,00 Rp937.000,00

TINDAKAN OLEH BIDAN Rp375.000,00 Rp250.000,00 Rp625.000,00

3 KELAS I

TINDAKAN OLEH DOKTER SPESIALIS

Rp900.000,00 Rp600.000,00 Rp1.500.000,00

TINDAKAN OLEH DOKTER UMUM/ASISTEN

Rp712.200,00 Rp474.800,00 Rp1.187.000,00

TINDAKAN OLEH BIDAN Rp525.000,00 Rp350.000,00 Rp875.000,00

22

4 UTAMA

TINDAKAN OLEH DOKTER SPESIALIS

Rp1.050.000,00 Rp700.000,00 Rp1.750.000,00

TINDAKAN OLEH DOKTER

UMUM/ASISTEN

Rp862.200,00 Rp574.800,00 Rp1.437.000,00

TINDAKAN OLEH BIDAN Rp675.000,00 Rp450.000,00 Rp1.125.000,00

5 V I P

TINDAKAN OLEH

DOKTER SPESIALIS

Rp1.200.000,00 Rp800.000,00 Rp2.000.000,00

TINDAKAN OLEH

DOKTER UMUM/ ASISTEN

Rp1.012.200,00 Rp674.800,00 Rp1.687.000,00

TINDAKAN OLEH BIDAN Rp825.000,00 Rp550.000,00 Rp1.375.000,00

6 V V I P

TINDAKAN OLEH

DOKTER SPESIALIS

Rp1.350.000,00 Rp900.000,00 Rp2.250.000,00

TINDAKAN OLEH

DOKTER UMUM/ ASISTEN

Rp1.162.200,00 Rp774.800,00 Rp1.937.000,00

TINDAKAN OLEH BIDAN Rp975.000,00 Rp650.000,00 Rp1.625.000,00

XV. TARIF PELAYANAN KEFARMASIAN

NO. URAIAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

1 R/ Obat jadi Rp5.000,00 Rp1.000,00 Rp6.000,00

2 R/ Obat racikan Rp5.100,00 Rp3.400,00 Rp8.500,00

3 ODDD Rp5.100,00 Rp3.400,00 Rp8.500,00

4 KIE Rp600,00 Rp400,00 Rp1.000,00

5 R/ Cito Rp6.000,00 Rp4.000,00 Rp10.000,00

6 Konseling Farmasi Rp6.000,00 Rp4.000,00 Rp10.000,00

XVI. TARIF TINDAKAN REHABILITASI MEDIS / FISIOTERAPI DI RUANGAN

NO. KELAS PERAWATAN JENIS

TINDAKAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

1 KELAS III

SEDERHANA Rp15.000,00 Rp10.000,00 Rp25.000,00

SEDANG Rp18.000,00 Rp12.000,00 Rp30.000,00

KHUSUS Rp21.000,00 Rp14.000,00 Rp35.000,00

2 KELAS II

SEDERHANA Rp18.900,00 Rp12.600,00 Rp31.500,00

SEDANG Rp22.500,00 Rp15.000,00 Rp37.500,00

KHUSUS Rp26.400,00 Rp17.600,00 Rp44.000,00

3 KELAS I

SEDERHANA Rp22.800,00 Rp15.200,00 Rp38.000,00

SEDANG Rp26.400,00 Rp17.600,00 Rp44.000,00

KHUSUS Rp30.000,00 Rp20.000,00 Rp50.000,00

4 UTAMA

SEDERHANA Rp26.700,00 Rp17.800,00 Rp44.500,00

SEDANG Rp30.300,00 Rp20.200,00 Rp50.500,00

KHUSUS Rp34.200,00 Rp22.800,00 Rp57.000,00

5 V I P

SEDERHANA Rp30.600,00 Rp20.400,00 Rp51.000,00

SEDANG Rp34.200,00 Rp22.800,00 Rp57.000,00

KHUSUS Rp38.100,00 Rp25.400,00 Rp63.500,00

6 V V I P

SEDERHANA Rp34.500,00 Rp23.000,00 Rp57.500,00

SEDANG Rp37.800,00 Rp25.200,00 Rp63.000,00

KHUSUS Rp41.700,00 Rp27.800,00 Rp69.500,00

23

XVII. TARIF PEMULASARAAN/PERAWATAN JENAZAH

NO. JENIS PELAYANAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

1 PERAWATAN JENAZAH Rp120.000,00 Rp80.000,00 Rp200.000,00

2 PENYIMPANAN JENAZAH Rp120.000,00 Rp80.000,00 Rp200.000,00

3 KONSERVASI JENAZAH Rp120.000,00 Rp80.000,00 Rp200.000,00

4 BEDAH MAYAT Rp300.000,00 Rp200.000,00 Rp500.000,00

5 PEMERIKSANAAN LUAR Rp120.000,00 Rp80.000,00 Rp200.000,00

6 OTOPSI DILUAR RSUD / TKP Rp600.000,00 Rp400.000,00 Rp1.000.000,00

XVIII. TARIF PELAYANAN MEDIKO LEGAL

A. VISUM ET REPERTUM

NO. JENIS PEMERIKSAAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

1 Visum Et Repertum Hidup Rp30.000,00 Rp20.000,00 Rp50.000,00

2 Visum Et Repertum Mati Rp30.000,00 Rp20.000,00 Rp50.000,00

B. SURAT KETERANGAN SEHAT

NO. JENIS SURAT JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

1 Surat Keterangan Sehat Rp6.000,00 Rp4.000,00 Rp10.000,00

2 Surat Keterangan Dokter untuk Asuransi, Jasa Raharja, Perusahaan,

Resume Rumah Sakit, dll.

Rp30.000,00 Rp20.000,00 Rp50.000,00

XIX. A. TARIF PELAYANAN MOBIL AMBULANS

NO. TUJUAN (KM) JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

1 5 Km Jarak minimal

(10 Km PP) Rp52.500,00 Rp35.000,00 Rp87.500,00

Setiap tambah jarak 1 km (2 km PP) ditambah senilai 1 liter BBM (kalau harga BBM saat sekarang Rp4.500) sbb.

1 1 Km Rp55.200,00 Rp36.800,00 Rp92.000,00

2 Km Rp57.900,00 Rp38.600,00 Rp96.500,00

1. 3 Km Rp60.600,00 Rp40.400,00 Rp101.000,00

2. 4 Km Rp63.300,00 Rp42.200,00 Rp105.500,00

3. 5 Km Rp66.000,00 Rp44.000,00 Rp110.000,00

4. 6 Km Rp68.700,00 Rp45.800,00 Rp114.500,00

5. 7 Km Rp71.400,00 Rp47.600,00 Rp119.000,00

6. 8 Km Rp74.100,00 Rp49.400,00 Rp123.500,00

7. 9 Km Rp76.800,00 Rp51.200,00 Rp128.000,00

24

8. 10 Km Rp79.500,00 Rp53.000,00 Rp132.500,00

9. 20 Km Rp106.500,00 Rp71.000,00 Rp177.500,00

10. 30 Km Rp133.500,00 Rp89.000,00 Rp222.500,00

11. 40 Km Rp160.500,00 Rp107.000,00 Rp267.500,00

12. 50 Km Rp187.500,00 Rp125.000,00 Rp312.500,00

13. 100 Km Rp322.500,00 Rp215.000,00 Rp537.500,00

14. 200 Km Rp592.500,00 Rp395.000,00 Rp987.500,00

15. 300 Km Rp862.500,00 Rp575.000,00 Rp1.437.500,00

16. 400 Km Rp1.132.500,00 Rp755.000,00 Rp1.887.500,00

17. 500 Km Rp1.402.500,00 Rp935.000,00 Rp2.337.500,00

18. 600 Km Rp1.672.500,00 Rp1.115.000,00 Rp2.787.500,00

19. 700 Km Rp1.942.500,00 Rp1.295.000,00 Rp3.237.500,00

20. 800 Km Rp2.212.500,00 Rp1.475.000,00 Rp3.687.500,00

21. 900 Km Rp2.482.500,00 Rp1.655.000,00 Rp4.137.500,00

22. 1000 Km Rp2.752.500,00 Rp1.835.000,00 Rp4.587.500,00

Keterangan:

* BHP, asumsi harga BBM 1 liter sebesar Rp4.500

XX. TARIF PELAYANAN KONSULTASI

NO. JENIS PELAYANAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

1 KONSULTASI DOKTER SPESIALIS Rp15.000,00 Rp10.000,00 Rp25.000,00

2 KONSULTASI GIZI Rp3.000,00 Rp2.000,00 Rp5.000,00

XXI. TARIP PELAYANAN HEMODIASLISA

No. JENIS TINDAKAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

1 Hemodialisa dengan Hollow Fiber Baru

Rp602.000,00 Rp98.000,00 Rp700.000,00

2 Hemodialisa dengan Hollow Fiber

Reuse Rp452.000,00 Rp98.000,00 Rp550.000,00

Catatan : Tarip pelayanan hemodialisa cito adalah : tarip hemodialisa normal ditambah Rp200.000 untuk setiap kali tindakan dan berlaku bagi semua pasien umum maupun jamkesmas

XXII. TARIP PELAYANAN PEMBAKARAN SAMPAH MEDIS

No. KLASIFIKASI JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

1 Berat 1 Kg. Rp11.000,00 Rp4.000,00 Rp15.000,00

25

XXIII. TARIP DIKLAT

No. KLASIFIKASI JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

1 PER MAHASISWA Rp120.000,00 Rp80.000,00 Rp200.000,00

XXIII. TARIP PELAYANAN ANDROLOGI

No. KLASIFIKASI JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

1 INSEMINASI Rp1.800.000,00 Rp1.200.000,00 Rp3.000.000,00

2 PENANGANAN PROPISMUS Rp900.000,00 Rp600.000,00 Rp1.500.000,00

BUPATI BANYUWANGI,

ttd

H. ABDULLAH AZWAR ANAS

Sesuai dengan aslinya

a.n. Sekretaris Daerah Kabupaten Banyuwangi Asisten Administrasi Pemerintahan

u.b. Kepala Bagian Hukum,

Drs. WIYONO, M.H. Pembina Tingkat I

NIP 19590920 198603 1 011

26

LAMPIRAN II PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANYUWANGI NOMOR : 12 TAHUN 2011

TANGGAL : 12 SEPTEMBER 2011

RETRIBUSI PELAYANAN PERSAMPAHAN/KEBERSIHAN

NO. JENIS BARU SATUAN

1 4 7 8

1 RUMAH KEDIAMAN

a. Tipe A (>250 m²) Rp3.000,00 tiap KK / bulan

b. Tipe B (>120 m²) Rp2.000,00 tiap KK / bulan

c. Tipe C (<120 m²) Rp1.000,00 tiap KK / bulan

2 HOTEL

a. Besar (Bintang 2) Rp75.000,00 tiap hotel / bulan

b. Sedang (Bintang 1) Rp50.000,00 tiap hotel / bulan

c. Kecil (Melati) Rp25.000,00 tiap hotel / bulan

3 RUMAH MAKAN / TOKO DI LUAR LINGKUNGAN PASAR

a. Besar (>50 m²) Rp40.000,00 tiap RM / bulan

b. Sedang (>36 m²) Rp25.000,00 tiap RM / bulan

c. Kecil (<36 m²) Rp10.000,00 tiap RM / bulan

4 TERMINAL / THR

a. Warung Rp500,00 tiap warung / hari

b. Kios – kios Rp500,00 tiap warung / hari

5 TOKO, KIOS, BEDAK DI LINGKUNGAN PASAR

a. Toko besar (>50 m²) Rp1.000,00 tiap toko / hari

b. Toko kecil (>36 m²) Rp500,00 tiap toko / hari

c. Warung, kios, bedak (<36 m²) Rp200,00 tiap warung, kios, bedak /

hari

6 FASILITAS KESEHATAN SWASTA

a. Rumah sakit Rp75.000,00 tiap bulan

b. Balai pengobatan Rp30.000,00 tiap bulan

c. Apotik Rp15.000,00 tiap bulan

27

7 FASILITAS PENDIDIKAN

a. Perguruan tinggi Rp10.000,00 tiap bulan

b. SD / SLTP / SLTA Rp5.000,00 tiap bulan

c. TK Rp2.000,00 tiap bulan

8 KANTOR Rp10.000,00 tiap bulan

9 HOME INDUSTRI

a. Besar (>400 m²) Rp20.000,00 tiap bulan

b. Sedang (>250 m²) Rp15.000,00 tiap bulan

c. Kecil (<250 m²) Rp10.000,00 tiap bulan

10 BENGKEL KENDARAAN BERMOTOR

a. Besar (>70 m²) Rp50.000,00 tiap bulan

b. Sedang (>50 m²) Rp25.000,00 tiap bulan

c. Kecil (>36 m²) Rp10.000,00 tiap bulan

11 POMPA BENSIN Rp50.000,00 tiap bulan

BUPATI BANYUWANGI,

ttd H. ABDULLAH AZWAR ANAS

Sesuai dengan aslinya

a.n. Sekretaris Daerah Kabupaten Banyuwangi Asisten Administrasi Pemerintahan

u.b. Kepala Bagian Hukum,

Drs. WIYONO, M.H. Pembina Tingkat I

NIP 19590920 198603 1 011

28

LAMPIRAN III PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANYUWANGI

NOMOR : 12 TAHUN 2011 TANGGAL : 12 September 2011

RETRIBUSI BIAYA CETAK KARTU PENDUDUK DAN AKTA CATATAN SIPIL

No Jenis Pelayanan Besarnya Retribusi

WNI WNA

I AKTA PERKAWINAN 1. Pencatatan Perkawinan

a. Di dalam kantor b. Di luar kantor

2. Pencatatan dan penerbitan akta perceraian

3. Salinan akta perkawinan 4. Salinan akta perceraian

Rp21.000,00 Rp45.000,00 Rp37.500,00

Rp45.000,00 Rp45.000,00

Rp70.000,00 Rp100.000,00 Rp75.000,00

Rp90.000,00 Rp90.000,00

II AKTA KEMATIAN, PENGAKUAN, PENGANGKATAN ANAK 1. Pencatatan dan penerbitan kutipan

akta kematian 2. Salinan akta kematian 3. Pencatatan dan penerbitan kutipan

pengakuan anak 4. Pencatatan pengesahan anak 5. Kutipan akta pengakuan anak kedua

dan seterusnya 6. Pencatatan pengangkatan anak 7. Pencatatan perubahan nama untuk

WNA 8. Salinan pencatatan pengakuan anak

Rp5.000,00

Rp15.000,00 Rp37.500,00

Rp37.500,00 Rp45.000,00

Rp37.500,00

-

Rp45.000,00

Rp10.000,00

Rp30.000,00 Rp75.000,00

Rp75.000,00 Rp90.000,00

Rp75.000,00 Rp15.000,00

Rp90.000,00

III. PENDAFTARAN PENDUDUK (WNA) 1. Kartu Tanda Penduduk

-

Rp50.000,00

BUPATI BANYUWANGI,

ttd

H. ABDULLAH AZWAR ANAS

Sesuai dengan aslinya

a.n. Sekretaris Daerah Kabupaten Banyuwangi Asisten Administrasi Pemerintahan

u.b. Kepala Bagian Hukum,

Drs. WIYONO, M.H. Pembina Tingkat I

NIP 19590920 198603 1 011

29

LAMPIRAN IV PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANYUWANGI

NOMOR : 12 TAHUN 2011 TANGGAL : 12 SEPTEMBER 2011

RETRIBUSI PELAYANAN PEMAKAMAN DAN PENGABUAN MAYAT

NO JENIS TARIF

1. Pemakaman dewasa Rp40.000,00/5 tahun.

2. Biaya pemakaman anak-anak Rp30.000,00/5 tahun.

3. Pembangunan bina atau tanda peringatan makam Rp25.000,00/5 tahun

4. Perpanjangan pelayanan pemakaman dan pembangunan bina atau tanda peringatan sebagaimana tersebut pada point a.b dan c dipungut retribusi

50 %

BUPATI BANYUWANGI,

ttd H. ABDULLAH AZWAR ANAS

Sesuai dengan aslinya a.n. Sekretaris Daerah Kabupaten Banyuwangi

Asisten Administrasi Pemerintahan u.b.

Kepala Bagian Hukum,

Drs. WIYONO, M.H. Pembina Tingkat I

NIP 19590920 198603 1 011

30

LAMPIRAN V PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANYUWANGI NOMOR : 12 TAHUN 2011 TANGGAL : 12 SEPTEMBER 2011

RETRIBUSI PELAYANAN PARKIR TEPI JALAN UMUM

No Jenis Kegiatan Besarnya Retribusi

1 2 3

1. Kendaraan dengan JBB > 3.500 kg (bus,

truck dan alat berat lainnya)

Rp1.500,00

2. Kendaraan dengan JBB < 3.500 kg (jeep

Mini Bus, Mini truck, colt station wagon,

sedan, dan kendaraan sejenis)

Rp1.000,00

3. Sepeda motor Rp500,00

4. Parkir berlangganan:

a. Kendaraan bermotor roda 2 (dua)

b. Kendaraan bermotor roda 4 (empat)

Rp25.000,00/tahun

Rp50.000,00/tahun

BUPATI BANYUWANGI,

ttd H. ABDULLAH AZWAR ANAS

Sesuai dengan aslinya a.n. Sekretaris Daerah Kabupaten Banyuwangi

Asisten Administrasi Pemerintahan u.b.

Kepala Bagian Hukum,

Drs. WIYONO, M.H. Pembina Tingkat I

NIP 19590920 198603 1 011

31

LAMPIRAN VI PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANYUWANGI NOMOR : 12 TAHUN 2011 TANGGAL : 12 SEPTEMBER 2011

RETRIBUSI PELAYANAN PASAR

NO. JENIS USAHA TARIF

1 2 3 4

1. Retribusi Pasar Daerah

Mendirikan/memanfaat- kan/merubah bangunan

- Semi Permanen 2 tahun

Pasar Klas I Rp200.000,00

Pasar Klas II Rp150.000,00

Pasar Klas III Rp50.000,00

- Permanen 2 tahun

Pasar Klas I Rp300.000,00

Pasar Klas II Rp250.000,00

Pasar Klas III Rp150.000,00

- Pemakaian Los Pasar 2 tahun

Pasar Klas I Rp100.000,00

Pasar Klas II Rp80.000,00

Pasar Klas III Rp60.000,00

- Pemakai Toko

(menghadap keluar pasar)

2 tahun

Pasar Klas I Rp400.000,00

Pasar Klas II Rp300.000,00

Pasar Klas III Rp250.000,00

32

(menghadap kedalam pasar) 2 tahun

Pasar Klas I Rp300.000,00

Pasar Klas II Rp250.000,00

Pasar Klas III Rp175.000,00

Tempat dasaran

- Penggunaan Pelataran M2 tiap hari

Pasar Klas I Rp500,00

Pasar Klas II Rp300,00

Pasar Klas III Rp200,00

- Penggunaan Los Pasar M2 tiap hari

Pasar Klas I Rp600,00

Pasar Klas II Rp400,00

Pasar Klas III Rp300,00

- Penggunaan Toko/ Kios Pasar

M2 tiap hari

Pasar Klas I Rp800,00

Pasar Klas II Rp600,00

Pasar Klas III Rp400,00

- Penggunaan Los

Daging/Ikan M2 tiap hari

Pasar Klas I Rp800,00

Pasar Klas II Rp600,00

Pasar Klas III Rp400,00

Penggunaan MCK

Pasar Klas I per orang/sekali penggunaan

- Mandi Rp1.000,00

- Buang Air Besar Rp1.000,00

- Buang Air Kecil Rp500,00

33

Pasar Klas II per orang/sekali penggunaan

- Mandi Rp1.000,00

- Buang Air Besar Rp1.000,00

- Buang Air Kecil Rp500,00

Pasar Klas III per orang/sekali penggunaan

- Mandi Rp1.000,00

- Buang Air Besar Rp1.000,00

- Buang Air Kecil Rp500,00

2 Retribusi Pasar Hewan

- Ternak Besar Rp7.000,00/ekor

- Ternak Kecil Rp3.500,00/ekor

BUPATI BANYUWANGI,

ttd H. ABDULLAH AZWAR ANAS

Sesuai dengan aslinya a.n. Sekretaris Daerah Kabupaten Banyuwangi

Asisten Administrasi Pemerintahan u.b.

Kepala Bagian Hukum,

Drs. WIYONO, M.H. Pembina Tingkat I

NIP 19590920 198603 1 011

34

LAMPIRAN VII PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANYUWANGI

NOMOR : 12 TAHUN 2011 TANGGAL : 12 SEPTEMBER 2011

RETRIBUSI PENGUJIAN KENDARAAN BERMOTOR

NO. MACAM PELAYANAN RINCIAN TARIF

RETRIBUSI

JUMLAH TARIF

RETRIBUSI

KETERANGAN

1 2 3 4 5

1 Pengujian Kendaraan Bermotor:

a. Biaya uji berkala kendaraan

bermotor wajib uji dengan jumlah

berat yang diper-bolehkan (JBB)

≤ 3.500 kg

b. Biaya uji berkala kendaraan

bermotor wajib uji dengan jumlah

berat yang diper-bolehkan (JBB)

> 3.500 kg

Rp45.000,00

Rp55.000,00

Setiap 6 bulan

Setiap 6 bulan

2 Penggantian Buku Uji dan Tanda Uji:

a. Buku uji;

b. Buku uji hilang;

c. Buku uji rusak;

d. Plat dan segel;

e. Sticker tanda samping.

Rp12.500,00

Rp100.000,00

Rp12.500,00

Rp5.000,00

Rp15.000,00

Per buku

Per buku

Per buku

Per buku

Per buku

3 Denda Keterlambatan Uji:

a. Kendaraan bermotor wajib uji

dengan jumlah berat yang

diperbolehkan (JBB) ≤ 3.500 kg

b. Kendaraan bermotor wajib uji

dengan jumlah berat yang

diperbolehkan (JBB) > 3.500 kg

Rp10.000,00

Rp15.000,00

Setiap bulan

Setiap bulan

35

4 Pendaftaran Uji:

a. Uji berkala dan mutasi/ numpang

uji masuk;

b. Mutasi/numpang uji keluar

Rp15.000,00

Sebesar biaya

uji berkala

Per kendaraan

Per kendaraan

BUPATI BANYUWANGI,

ttd

H. ABDULLAH AZWAR ANAS

Sesuai dengan aslinya a.n. Sekretaris Daerah Kabupaten Banyuwangi

Asisten Administrasi Pemerintahan u.b.

Kepala Bagian Hukum,

Drs. WIYONO, M.H. Pembina Tingkat I

NIP 19590920 198603 1 011

36

LAMPIRAN VIII PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANYUWANGI

NOMOR : 12 TAHUN 2011 TANGGAL : 12 SEPTEMBER 2011

RETRIBUSI PEMERIKSAAN ALAT PEMADAM KEBAKARAN

JENIS TARIF SATUAN

RETRIBUSI JASA PEMERIKSAAN ATAU JASA PENGAWASAN, PENGISISAN APAR :

1. Air Bertekanan

a. 1 - 5 liter Rp3.500,00 per tabung

b. 5 - 10 liter Rp5.000,00 per tabung

c. 10 - 30 liter Rp5.000,00 per tabung

d. Hidrant Rp15.000,00 per titik

2. Busa, Super Busa

a. 1 - 5 liter Rp3.500,00 per tabung

b. 5 - 10 liter Rp5.000,00 per tabung

c. 10 - 30 liter Rp5.000,00 per tabung

d. > 30 liter Rp7.500,00 per tabung

3. Tepung Kimia Kering

a. 1 - 5 kg Rp3.500,00 per tabung

b. 5 - 10 kg Rp5.000,00 per tabung

c. 10 - 15 kg Rp5.000,00 per tabung

d. 15 - 20 kg Rp5.000,00 per tabung

e. 20 - 30 kg Rp7.500,00 per tabung

f. > 30 kg Rp7.500,00 per tabung

4. Gas CO2

a. 1 - 5 kg Rp3.500,00 per tabung

b. 5 - 10 kg Rp5.000,00 per tabung

c. 10 - 15 kg Rp5.000,00 per tabung

d. 15 - 20 kg Rp5.000,00 per tabung

e. 20 - 30 kg Rp7.500,00 per tabung

f. > 30 kg Rp7.500,00 per tabung

5. Gas AF / Hallon

a. 1 - 5 kg Rp3.500,00 per tabung

b. 5 - 10 kg Rp5.000,00 per tabung

c. 10 - 15 kg Rp5.000,00 per tabung

d. 15 - 20 kg Rp5.000,00 per tabung

e. 20 - 30 kg Rp7.500,00 per tabung

f. > 30 kg Rp7.500,00 per tabung

37

RETRIBUSI JASA PEMERIKSAAN DAN PENGAWASAN PERALATAN PEMADAM KEBAKARAN JENIS ALARM / ALAT PENGINDERA :

1. Pengindera Panas Rp40.000,00 per type

2. Pengindera Asap Rp50.000,00 per type

3. Pengindera Nyala Rp60.000,00 per type

BUPATI BANYUWANGI,

ttd H. ABDULLAH AZWAR ANAS

Sesuai dengan aslinya a.n. Sekretaris Daerah Kabupaten Banyuwangi

Asisten Administrasi Pemerintahan u.b.

Kepala Bagian Hukum,

Drs. WIYONO, M.H. Pembina Tingkat I

NIP 19590920 198603 1 011

38

LAMPIRAN IX PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANYUWANGI

NOMOR : 12 TAHUN 2011 TANGGAL : 12 SEPTEMBER 2011

RETRIBUSI PENGGANTIAN BIAYA CETAK PETA

No. Jenis

Bentuk

Digital Cetak (Ukuran)

A1 A2 A3 A4

1. Peta Foto Rp500.000,00 Rp250.000,00 Rp200.000,00 Rp150.000,00 Rp100.000,00

2. Peta Dasar Rp400.000,00 Rp250.000,00 Rp200.000,00 Rp150.000,00 Rp100.000,00

3. Peta Tematik Rp600.000,00 Rp400.000,00 Rp350.000,00 Rp300.000,00 Rp150.000,00

4. Peta Teknis Rp500.000,00 Rp300.000,00 Rp250.000,00 Rp200.000,00 Rp150.000,00

BUPATI BANYUWANGI,

ttd H. ABDULLAH AZWAR ANAS

Sesuai dengan aslinya a.n. Sekretaris Daerah Kabupaten Banyuwangi

Asisten Administrasi Pemerintahan u.b.

Kepala Bagian Hukum,

Drs. WIYONO, M.H. Pembina Tingkat I

NIP 19590920 198603 1 011

39

LAMPIRAN X PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANYUWANGI

NOMOR : 12 TAHUN 2011 TANGGAL : 12 SEPTEMBER 2011

RETRIBUSI PENYEDIAAN DAN/ATAU PENYEDOTAN KAKUS

JENIS TARIF SATUAN

1 2 3

RETRIBUSI PENYEDIAAN DAN/ATAU PENYEDOTAN KAKUS

Penyediaan dan/atau penyedotan kakus/tinja

Rp75.000,00 1 kali angkut

BUPATI BANYUWANGI,

ttd H. ABDULLAH AZWAR ANAS

Sesuai dengan aslinya a.n. Sekretaris Daerah Kabupaten Banyuwangi

Asisten Administrasi Pemerintahan u.b.

Kepala Bagian Hukum,

Drs. WIYONO, M.H. Pembina Tingkat I

NIP 19590920 198603 1 011

LAMPIRAN XI PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANYUWANGI NOMOR : 12 TAHUN 2011 TANGGAL : 12 SEPTEMBER 2011

RETRIBUSI TERA/TERA ULANG

I. BIAYA PENGUJIAN

A. RETRIBUSI UTTP

Nomor Jenis Retribusi Satuan

Tera Tera Ulang

Pengujian/ Pengesahan/ Pembatalan

Penjustiran Pengujian/

Pengesahan/ Pembatalan

Penjustiran

Tarif Tarif Tarif Tarif

1 2 3 4 5 6 7

UKURAN PANJANG

a Sampai dengan 2 m :

1) Meter dengan pegangan buah Rp1.000,00 - Rp500,00 -

2) Meter meja dari bahan logam

buah Rp2.000,00 - Rp1.000,00 -

3) Meter saku baja buah Rp1.000,00 - Rp500,00 -

4) Salibukur buah Rp4.000,00 - Rp2.000,00 -

5) Gauge block buah Rp5.000,00 - Rp5.000,00 -

6) Micrometer buah Rp6.000,00 - Rp3.000,00 -

7) Jangka sorong

buah Rp6.000,00 - Rp3.000,00 -

41

b Lebih dari 2 m sampai dengan 10m

Rp5.000,00 Rp2.500,00

1) Tongkatduga Buah Rp2.000,00 Rp1.000,00

2) Meter saku baja buah Rp5.000,00 Rp2.500,00

3) Ban ukur kundang, Depth tape

buah Rp5.000,00 Rp2.500,00

4) Alat ukur tinggi orang buah Rp30.000,00 Rp15.000,00

5) Komparator buah

c Lebih dari 10 m, biaya pada huruf b angka ini ditambah untuk setiap 10 m atau bagiannya, atas:

1) Ban Ukur, Depth tape buah Rp5.000,00 Rp5.000,00

2) Komparator buah Rp20.000,00 Rp20.000,00

2. UKURAN PANJANG DENGAN ALAT HITUNG (COUNTER METER)

buah Rp10.000,00 Rp10.000,00

3. ALAT UKUR PERMUKAAN CAIRAN (LEVEL GAUGE)

a. Mekanik buah Rp50.000,00 Rp12.500,00 Rp50.000,00 Rp12.500,00

b. Elektronik buah Rp100.000,00 Rp25.000,00 Rp100.000,00 Rp25.000,00

4. TAKARAN (BASAH / KERING)

a. Sampai dengan 2L buah Rp200,00 Rp200,00

b. Lebih dari 2 L sampai 25 L buah Rp400,00 Rp400,00

c. Lebih dari 25 L buah Rp2.000,00 Rp2.000,00

5. TANGKI UKUR

a. Bentuk Silinder Tegak

1) Sampai dengan 500,00 Kl buah Rp100.000,00 Rp100.000,00

Lebih dari 500,00 kL dihitung sbb :

a. 500,00 kL pertama buah Rp100.000,00 Rp100.000,00

b. Selebihnya dari 1.000,00 kL sampai dengan 1.000,00 kL, setiap kL

buah Rp150,00 Rp150,00

42

c. Selebihnya dari 1.000,00 kL sampai dengan 2.000,00 kL, setiap kL

buah Rp100,00 Rp100,00

d. Selebihnya dari 2.000,00 kL sampai dengan 10.000,00 kL, setiap kL

buah Rp80,00 Rp80,00

e. Selebihnya dari 10.000,00 kL sampai dengan 20.000,00 kL, setiap kL

buah Rp30,00 Rp30,00

f. Selebihnya dari 20.000,00 kL, setiap kL buah Rp20,00 Rp20,00

Bagian-bagian dari kL dihitung satu kL

b. Bentuk Silinder Datar

1) Sampai dengan 500,00 KL Rp150.000,00 Rp60.000,00

2) Lebih dari 500,00 KL dihitung sbb:

a. 500,00 Kl pertama buah Rp150.000,00 Rp60.000,00

b. Selebihnya dari 500,00 KL sampai dengan 1.000,00 kl, setiap kl

buah Rp200,00 Rp100,00

c. Selebihnya dari 1.000,00 KL sampai dengan 2.000,00 kl, setiap kl

buah Rp150,00 Rp75,00

d. Selebihnya dari 2.000,00 KL sampai dengan 2.000,00 kl, setiap kl

buah Rp100,00 Rp50,00

e. Selebihnya dari 10.000,00 KL sampai dengan 20.000,00 kl, setiap kl

buah Rp50,00 Rp25,00

f. Selebihnya dari 20.000,00 KL, setiap kl buah Rp30,00 Rp15,00

Bagian-bagian dari kl dihitung satu kl

c. Bentuk bola dan speroidal

1) Sampai dengan 500,00 kl buah Rp200.000,00 Rp80.000,00

2) Lebih dari 500,00 kl dihitung sbb:

a. 500,00 kl pertama buah Rp200.000,00 Rp80.000,00

b. Selebihnya dari 500,00 KL sampai dengan 1.000,00 kl, setiap kl

buah Rp250,00 Rp125,00

43

6. TANGKI UKUR GERAK

a. Tangki ukut mobil dan tangki ukur Wagon

1) Kapasitas sampai dengan 5kl buah Rp20.000,00 Rp20.000,00

2) Lebih dari 5 kl dihitung sbb:

a. 5 kl pertama buah Rp20.000,00 Rp20.000,00

b. Selebihnya dari 5 kl, setiap 5 kl buah Rp2.000,00 Rp1.000,00

Bagian-bagian dari kl dihitung satu kl

b. Tangki ukur tongkang, Tangki ukur pindah dan

Tangki ukur apung dan kapal

1) Sampai dengan 50 kl buah Rp80.000,00 Rp40.000,00

2) Lebih dari 50 kl dihitung sbb :

a. 50 kl pertama buah Rp80.000,00 Rp40.000,00

b. Selebihnya dari 50 kl sampai dengan 75 kl, setiap kl

buah Rp1,200,00 Rp800,00

c. Selebihnya dari 75 ki sampai dengan 100 kl, setiap kl

buah Rp1.000,00 Rp500,00

d. Selebihnya dari 100 kl sampai dengan 250 kl, setiap kl

buah Rp700,00 Rp350,00

e. Selebihnya dari 250 kl sampai dengan 500,00 kl, setiap kl

buah Rp500,00 Rp250,00

f. Selebihnya dari 500,00 kl sampai dengan 1.000,00 kl, setiap kl'

buah Rp200,00 Rp100,00

g. Selebihnya dari 1.000,00 kl, setiap kl buah Rp50,00 Rp25,00

Bagian-bagian dari kl dihitung satu kl

7. ALAT UKUR DARI GELAS

a. Labu ukur, buret dan pipet buah Rp10.000,00 Rp6.000,00

b. Gelas ukur

buah Rp6.000,00 Rp3.000,00

44

8. a. Sampai dengan 50 L buah Rp10.000,00 Rp5.000,00

b. Lebih dari 50 L sampai dengan 200 L buah Rp20.000,00 Rp10.000,00

c. Lebih dari 200 L sampai dengan 500,00 L buah Rp30.000,00 Rp20.000,00

d. Lebih dari 500,00 L sampai dengan 1.000,00 L buah Rp40.000,00 Rp30.000,00

e. Lebih dari 1.000,00 L biaya pada huruf d angka ini ditambah tiap 1.000,00 L

buah Rp10.000,00 Rp5.000,00

Bagian-bagian dari 1.000,00 L dihitung 1.000,00 L

9. METER TAKSI buah Rp10.000,00 Rp5.000,00

10. THERMOMETER buah Rp6.000,00 Rp3.000,00

11. DENSIMETER buah Rp6.000,00 Rp3.000,00

12. VISKOMETER buah Rp6.000,00 Rp3.000,00

13. ALATUKURLUAS buah Rp5.000,00 Rp2.500,00

14. ALAT UKUR SUDUT buah Rp5.000,00 Rp2.500,00

15. ALAT UKUR CAIRAN MINYAK

A. Meter bahan bakar minyak

a.1. Meter Induk

Untuk setiap media uji

1) Sampai dengan 25 m3/h buah Rp40.000,00 Rp16.000,00 Rp20.000,00 Rp8.000,00

2) Lebih dari 25 m3/h dihitung sbb :

a. 25 m3/m pertama buah Rp40.000,00 Rp16.000,00 Rp20.000,00 Rp8.000,00

b. Selebihnya dari 25 m3/h sampai dengan 100 m3/h, setiap m3/h

buah Rp1,600,00 Rp800,00 Rp800,00 Rp400,00

c. Selebihnya dari 100 m3/h sampai dengan 500,00 rn3/h, setiap m3/h

buah Rp800,00 Rp400,00 Rp400,00 Rp200,00

c. Selebihnya dari 500,00 m3/h, setiap m3/h

d.

buah Rp400,00 Rp200,00 Rp200,00 Rp100,00

45

Bagian-bagian dari m3/h dihitung satu m3/h

a.2 Meter Kerja

Untuk setiap jenis media uj:

1) Sampai dengan 15 m3/h buah Rp12.000,00 Rp6.000,00 Rp6.000,00 Rp3.000,00

2) Lebih dari 15 m3/h dihitung sbb :

a. 15 m3/h pertama buah Rp12.000,00 Rp6.000,00 Rp6.000,00 Rp3.000,00

b. Selebihnya dari 15 m3/h sampai dengan 1 00 m3/h, setiap m3/h

buah Rp600,00 Rp600,00

c. Selebihnya dari 100 m3/h sampai dengan 500,00 m3/h, setiap m.3/h

buah Rp400,00 Rp200,00 Rp200,00 Rp100,00

d. Selebihnya dari 500,00 m3/h, setiap m3/h

buah Rp200,00 Rp100,00 Rp100,00 Rp50,00

Bagian-bagian dari m3/h dihitung satu m3/h

a.3 Pompa Ukur

Untuk setiap badan ukur buah Rp20.000,00 Rp10.000,00 Rp10.000,00 Rp5.000,00

16.a. Meter induk

1) Sampai dengan 100 m3/h buah Rp20.000,00 Rp10.000,00 Rp10.000,00 Rp5.000,00

2) Lebih dari 100 m3/h dihitung sbb :

a. 100 m3/h pertama buah Rp20.000,00 Rp10.000,00 Rp10.000,00 Rp5.000,00

b. Selebihnya dari 100 m3/h sampai dengan 500,00 m3/h, setiap m3/h

buah Rp100,00 Rp50,00 Rp50,00

c. Selebihnya dari 500,00 m3/h sampai dengan 1.000,00 m3/h, setiap m3/h

buah Rp50,00 Rp20,00 Rp20,00

d. Selebihnya dari 1 .000,00 m3/h sampai dengan 2.000,00 m3/h, setiap m3/h

buah Rp20,00 Rp10,00 Rp10,00

e. Selebihnya dari 2.000,00 m3/h, setiap m3/h buah Rp10,00 Rp5,00 Rp5,00

Bagian-bagian dari m3/h dihitung satu m3/h

46

16.b 1) Sampai dengan 50 m3/h buah Rp2.000,00 Rp1.000,00

Lebih dari 50 m3/h dihitung sbb :

a. 50 m3/h pertama buah Rp2.000,00 Rp1.000,00

b. Selebihnya dari 50 m3/h sampai dengan 500,00 m3/h, setiap m3/h

buah Rp20,00 Rp20,00

c. Selebihnya dari 500,00 m3/h sampai dengan 1. .000,00 m3/h, setiap m3/h

buah Rp15,00 Rp15,00

d. Selebihnya dari 1.000,00 m3/h sampai dengan 2.000,00 m3/h, setiap m3/h

buah Rp10,00 Rp10,00

e. Selebihnya dari 2.000,00 m3/h, setiap m3/h buah Rp5,00 Rp5,00

Bagian-bagian dari rn3/h dihitung satu m3/h

16.c Meter gas orifice dan sejenisnya (merupakan satusystem / unit alat ukur)

buah Rp100.000,00 Rp50.000,00 Rp100.000,00 Rp50.000,00

16.d d. Perlengkapan meter gas orifice (jika diujitersendiri), setiap alat pedengkapan

buah Rp20.000,00 Rp10.000,00 Rp20.000,00 Rp10.000,00

16.e e. Pompa Ukur Bahan Bakar Gas (BBG), Elpiji,untuk setiap badan ukur

buah Rp20.000,00 Rp10.000,00 Rp20.000,00 Rp10.000,00

17. METER AIR

a. Meter induk

1) Sampai dengan 15 m3/h buah Rp20.000,00 Rp10.000,00 Rp20.000,00 Rp5.000,00

2) Lebih dari 15 m3/h sampai dengan 100 m3/h

buah Rp40.000,00 Rp20.000,00 Rp20.000,00 Rp10.000,00

3) Lebih dari 100 m3/h buah Rp50.000,00 Rp25.000,00 Rp25.000,00 Rp10.000,00

b. Meter kerja

1) Sampai dengan 10 m3/h buah Rp500,00 Rp250,00 Rp250,00 Rp100,00

2) Lebih dari 10 m3/h sampai dengan 100 m3/h

buah Rp4.000,00 Rp2.000,00 Rp2.000,00 Rp10.000,00

3) Lebih dari 1 00 m3/h buah Rp10.000,00 Rp5.000,00 Rp5.000,00 Rp2.500,00

47

18. METER CAIRAN MINUM SELAIN AIR

a. Meter induk

1) Sampai dengan 10 m3/h buah Rp30.000,00 Rp15.000,00 Rp15.000,00 Rp7.500,00

2) Lebih dari 10 m3/h sampa: dengan 100 m3/h

buah Rp50.000,00 Rp25.000,00 Rp25.000,00 Rp12.500,00

3) Lebih dari 100 m3/h buah Rp60.000,00 Rp30.000,00 Rp30.000,00 Rp15.000,00

b. Meter kerja

1) Sampai dengan 15 m3/h buah Rp1.500,00 Rp750,00 Rp750,00 Rp300,00

2) Lebih dari 15 m3/h sampai dengan 100 m3/h

buah Rp5.000,00 Rp2.500,00 Rp2.500,00 Rp1,250,00

3) Lebih dari 100 m3/h buah Rp12.000,00 Rp6.000,00 Rp6.000,00 Rp3.000,00

19. PEMBATASAN ARUS AIR buah Rp1.000,00 Rp500,00 Rp500,00 Rp250,00

20. ALAT KONPENSASI : SUHU (ATC) / TEKANAN /KOMPENSASI LAINNYA

buah Rp10.000,00 Rp5.000,00 Rp5.000,00 Rp2.500,00

21. METER PROVER

a. Sampai dengan 2.000,00 L buah Rp50.000,00 Rp25.000,00 Rp50.000,00 Rp25.000,00

b. Lebih dari 2.000,00 L sampai dengan 10.000,00 L buah Rp100.000,00 Rp50.000,00 Rp100.000,00 Rp50.000,00

c. Lebih dari 10.000,00 L buah Rp100.000,00 Rp75.000,00 Rp150.000,00 Rp75.000,00

22. METER ARUS MASSA

Meter kerja

Untuk setiap jenis media uji :

1) Sampai dengan 15 kg/m in buah Rp5.000,00 Rp2.000,00 Rp2.500,00 Rp1.000,00

2) Lebih dari 15 kg/min dihitung sbb :

a. 15 kg/min pertama buah Rp5.000,00 Rp2.000,00 Rp2.500,00 Rp1.000,00

b. Selebihnya dari 15 kg/min sampai dengan 100 kg/min, setiap kg/min

buah Rp40,00 16,00 Rp20,00 Rp8,00

c. Selebihnya dad 100 kg/min sampai dengan 500,00 kg/min, setiap kg/min

buah Rp20,00 Rp8,00 Rp10,00 Rp4,00

48

d. Selebihnya dari 500,00 kg/min sampai dengan 1.000,00 kg/rnin, setiap kg/min

buah Rp10,00 Rp4,00 Rp5,00 Rp2,00

e. Selebihnya dari 1.000,00 kg/min, setiap kg/min

buah Rp5,00 Rp2,00 Rp2.50 Rp1,00

Bagian-bagian dan kg/min dihitung satu kg/min

23. ALAT UKUR PENGISI (FILLING MACHINE)

Untuk setiap jenis media :

1. Sampai dengan 4 alat pengisi buah Rp12.000,00 Rp4,800,00 Rp6.000,00 Rp2,400,00

2. Seiebinnya dari 4 alat pengisi, setiap aiat pengisi

buah Rp2.500,00 Rp1.000,00 Rp1.000,00 Rp500,00

24. METER LISTRIK (Meter kwh)

a. 1) 3 (tiga) phasa buah Rp40.000,00 Rp15.000,00 Rp20.000,00 Rp7.500,00

2) 1 (satu) phasa buah Rp12.000,00 Rp5.000,00 Rp5.000,00 RpRp500,00

b. 1) 3 (tiga) phasa buah Rp3.000,00 Rp3.000,00 Rp1.500,00 Rp600,00

2) 1 (satu) phasa buah Rp1.000,00 Rp1.000,00 Rp500,00 Rp200,00

c. 1) 3 (tiga) phasa buah Rp5.000,00 Rp5.000,00 Rp2.500,00 Rp1.000,00

2) 1 (satu) phasa buah Rp1.500,00 Rp1.500,00 Rp750,00 Rp300,00

25. Meter energi listrik lainnya, biaya pemeriksaan, pengujian, peneraan atau penera ulangnya dihitung sesuai dengan jumlah kapasitas menurut tarif pada angka 24 huruf a, b dan c

26. STOP WATCH buah Rp1.000,00 Rp1.000,00 Rp1.000,00 Rp500,00

27. METER PARKIR buah Rp6.000,00 Rp6.000,00 Rp3.000,00 Rp1.500,00

ANAK TIMBANGAN

a. Ketelitian sedang dan biasa (kelas M2 dan M3)

1) Sampai dengan 1 kg buah Rp300,00 Rp300,00 Rp200,00 Rp100,00

49

2) Lebih dari 1 kg sampai dengan 5 kg buah Rp600,00 Rp600,00 Rp300,00 Rp200,00

3) Lebih dari 5 kg sampai dengan 50 kg buah Rp1.000,00 Rp1.000,00 7.500,00 Rp5.000,00

b. Ketelitian halus (kelas F2 dan M1)

1) Sampai dengan 1 kg buah Rp1.000,00 Rp1.000,00 Rp500,00 Rp300,00

2) Lebih dari 1 kg sampai dengan 5 kg buah Rp2.000,00 Rp2,.000,00 Rp1.000,00 Rp500,00

3) Lebih dari 5 kg sampai dengan 50 kg buah Rp5.000,00 Rp5.000,00 Rp2.500,00 Rp1.000,00

c. Ketelitian khusus (kelas E2 dan F1)

1) Sampai dengan 1 kg buah Rp5.000,00 Rp5.000,00 Rp2.500,00 Rp1.000,00

2) Lebih dari 1 kg sampai dengan 5 kg buah Rp7.500,00 Rp7.500,00 Rp5.000,00 Rp2.500,00

3) Lebih dari 5 kg sampai dengan 50 kg buah Rp10.000,00 Rp10.000,00 Rp7.500,00 Rp5.000,00

29. A. Sampai dengan 3.000,00 kg

1) Ketelitian sedang dan biasa (kelas III dan Illl)

a) Sampai dengan 25 kg buah Rp1.500,00 Rp1.500,00 Rp1.000,00 Rp500,00

b) Lebih dari 25 kg sampai dengan 150 kg buah Rp2.000,00 Rp2.000,00 Rp1.500,00 Rp1.000,00

c) Lebih dari 150 sampai dengan 500,00 kg buah Rp3.000,00 Rp3.000,00 Rp2.000,00 Rp1.000,00

d) Lebih dari 500,00 kg sampai dengan 1.000,00 kg

buah Rp4.000,00 Rp4.000,00 Rp3.000,00 Rp1.500,00

e) Lebih dari 1.000,00 kg sampai dengan 3.000,00 kg

buah Rp10.000,00 Rp10.000,00 Rp7.500,00 Rp3.000,00

2) Ketelitian ha!us (kelas II)

a) Sampai dengan 1 kg buah Rp10.000,00 Rp5.000,00 Rp5.000,00 Rp2.500,00

b) Lebih dari 1 kg sampai dengan 25 kg buah Rp2.000,00 Rp6.000,00 Rp7.500,00 Rp3.000,00

c) Lebih dari 25 kg sampai dengan 100 kg buah Rp14.000,00 Rp7.000,00 Rp10.000,00 Rp5.000,00

d) Lebih dari 100 kg sampai dengan 1.000,00 kg

buah Rp16.000,00 Rp8.000,00 Rp12.000,00 Rp6.000,00

e) Lebih dari 1.000,00 kg sampai dengan 3.000,00 kg

buah Rp20.000,00 Rp10.000,00 Rp15.000,00 Rp75.000,00

3) Ketelitian khusus (kelas I) buah Rp36.000,00 Rp15.000,00 Rp20.000,00 Rp10.000,00

50

B. Lebih dari 3.000,00kg

1) Ketelitian sedang dan biasa, setiap ton buah Rp4.000,00 Rp2.000,00 Rp2.000,00 Rp1.000,00

2) Ketelitian khusus dan haius, setiap ton buah Rp5.000,00 Rp2.500,00 Rp3.000,00

C. Timbangan ban berjalan

1) Sampai dengan 100 ton/h buah Rp100.000,00 Rp50.000,00 Rp100.000,00 Rp50.000,00

2) Lebih dari 100 ton/h sampai dengan 500,00 ton/h

buah Rp200.000,00 Rp100.000,00 Rp200.000,00 Rp100.000,00

3) Lebih dari 500,00 ton/h buah Rp300.000,00 Rp150.000,00 Rp300.000,00 Rp150.000,00

D. Timbangan dengan dua skala (multirange) atau lebih dan dengan sebuah alat penunjuk yang penunjukkannya dapat diprogram untuk penggunaan setiap skala timbang, biaya, pengujian, peneraan atau penera ulangannya dihitung sesuai dengan jumlah lantai timbangan dan kapasitas masing-masing serta menurut tarif pada angka 29 a, b dan c

30. A. Dead Weight Testing Machine

1) Sampai dengan 100 kg/cm2 buah Rp5.000,00 Rp5.000,00

2) Lebih dari 100 kg/cm2 sampai dengan 1.000,00kg/cm2

buah Rp10.000,00 10.000,00

3) Lebih dari 1.000,00 kg/cm2 buah Rp15.000,00 Rp15.000,00

B. 1) Alat Ukur Tekanan Darah buah Rp5.000,00 Rp2.500,00 Rp2.500,00 Rp1.000,00

2) Manometer Minyak

a) Sampai dengan 1 00 kg/cm2 buah Rp5.000,00 Rp2.500,00 Rp2.500,00 Rp1.000,00

b) Lebih dari 100 kg/cm2 sampai dengan 1.000,00kg/cm2

buah Rp7.500,00 Rp3.000,00 Rp5.000,00 Rp2.500,00

3) Presure Calibrator buah Rp20.000,00 Rp10.000,00 Rp20.000,00 Rp10.000,00

4) Presure Recorder

a) Sampai dengan 100 kg/crn2 buah Rp5.000,00 Rp2.500,00 Rp5.000,00 Rp2.500,00

51

b) Lebih dari 100 kg/cm2 sampai dengan 1.000,00 kg/cm2

buah Rp10.000,00 Rp5.000,00 Rp10.000,00 Rp5.000,00

c) Lebih dari 1.000,00kg/cm2 buah Rp15.000,00 Rp7.500,00 Rp15.000,00 Rp7.500,00

31. PENCAP KARTU (Printer/Recorder) OTOMATIS buah Rp4.000,00 Rp5.000,00 Rp2.500,00 Rp1.500,00

32.

METER KADAR AIR

a. Untuk biji-bijian tidak mengandung minyak, setiap komoditi

buah

Rp10.000,00

Rp5.000,00

Rp2.500,00

Rp1.500,00

b. Untuk biji-bijian tidak mengandung minyak, kapas dan tekstil, setiap komoditi

buah Rp15.000,00 Rp7.500,00 Rp7.500,00 Rp3.000,00

c. Untuk kayu dan komoditi lain, setiap komoditi buah Rp20.000,00 Rp10.000,00 Rp10.000,00 Rp5.000,00

33. Selain UTTP tersebut pada angka 1 sampai dengan 32, atau benda/barang bukan UTTP yang atas permintaan untuk diukur, ditakar, ditimbang, setiap jam dan bagian dari jam dihitung 1 jam

buah Rp2.000,00 Rp2.000,00

52

B. BIAYA PENELITIAN

Nomor Jenis Retribusi Satuan Tarif Keterangan

1 2 3 4 5

Biaya penelitian dalam rangka izin type dan izin tanda pabrik atau pengukuran atau penimbangan lainnya yang jenisnya tercantum pada pont A

jam Rp2.500,00

C. BIAYA TAMBAHAN

Nomor Jenis Retribusi Satuan Tarif Keterangan

1 2 3 4 5

1. UUTP yang memiliki kontruksi

tertentu yaitu:

100% dari tarif yang tercantum

dari point A

a. Timbangan milisimal, sentisimal, desimal, bobot ingsut dan timbangan pegas yang kapasitasnya sama

dengan atau lebih 25 kg

Buah 150% dari tarif yang tercantum

dari point A

b. Timbangan cepat, pengisi (curah) dan timbangan pencampuran untuk semua kapasitas

buah 200% dari tarif yang tercantum dari point A

c. Timbangan elektronik untuk semua kapasitas

buah 100% dari tarif yang tercantum dari point A

53

2. UUTP yang memerlukan pengujian tertentu, disamping pengujian yang biasa dilkukan terhadap UUTP tersebut

buah 10% dari tarif yang tercantum dari point A

3. UUTP yang ditanam buah 25% dari tarif

4.

UUTP yang mempunyai sifat atau kontruksi khusus

buah yang tercantum

dari point A

5. UUTP termasuk anak timbangan, yang ditanam tetapi terkumpul dalam suatu tempat dengan jumlah sekurang-kurangnya lima alat

buah 50% dari tarif yang tercantum dari point A

6. UUTP termasuk anak timbangan, yang tidak ditanam tetapi terdapat di tempat UUTP yang ditanam atau terdapat ditempat UUTP yang mempunyai sifat dan atau kontruksi khusus

buah 50% dari tarif yang tercantum

dari point A

II. SERTIFIKASI DAN TABEL

Nomor Jenis Retribusi Satuan Tarif Keterangan

1 2 3 4 5

1. Biaya penggantian sertifikasi/surat Lembar Rp5.000,00

keterangan

2. Biaya penggantian tabel TUT adalah

a. Sampai dengan 500,00 kL buku Rp100.000,00

b. Diatas 500,00 kL buku Rp250.000,00

54

III. PENGUJIAN BDKT

Nomor Jenis Retribusi Satuan Tarif Keterangan

1 2 3 4 5

1. Biaya Pengujian Jenis Rp2.000,00/h

BUPATI BANYUWANGI,

ttd H. ABDULLAH AZWAR ANAS

Sesuai dengan aslinya a.n. Sekretaris Daerah Kabupaten Banyuwangi

Asisten Administrasi Pemerintahan u.b.

Kepala Bagian Hukum,

Drs. WIYONO, M.H. Pembina Tingkat I

NIP 19590920 198603 1 011

55

LAMPIRAN XII PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANYUWANGI NOMOR : 12 TAHUN 2011 TANGGAL : 12 SEPTEMBER 2011

PELAYANAN PENDIDIKAN

No Jenis layanan Pendidikan Tarif

1 Pelatihan Program Komputer Rp50.000,00

2 Pelatihan Pembibitan Rp20.000,00

3 Pelatihan Perbengkelan Rp50.000,00

4 Pelatihan Percetakan Rp50.000,00

BUPATI BANYUWANGI,

ttd H. ABDULLAH AZWAR ANAS

Sesuai dengan aslinya a.n. Sekretaris Daerah Kabupaten Banyuwangi

Asisten Administrasi Pemerintahan u.b.

Kepala Bagian Hukum,

Drs. WIYONO, M.H. Pembina Tingkat I

NIP 19590920 198603 1 011

LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANYUWANGI NOMOR : 12 TAHUN 2011

TANGGAL : 12 SEPTEMBER 2011

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

DI PUSKESMAS KABUPATEN BANYUWANGI

A. PELAYANAN RAWAT JALAN

URAIAN JENIS KOMPONEN JASA TARIF

No.

PELAYANAN SARANA PELAYANAN RETRIBUSI

A.1. Pelayanan Umum

1.

Pelayanan Rekam Medik dan Kartu Pasien Baru

Rp2.000,00 Rp500,00 Rp2.500,00

2. Pemeriksaan KIA-KB Rp1.500,00 Rp1.500,00 Rp3.000,00

3. Konsultasi Sanitasi/Gizi/Obat Rp1.500,00 Rp1.500,00 Rp3.000,00

A.2. Pelayanan Medik

I Tindakan Medik Non Operatif (TMNO)

TMNO - KECIL RINGAN I

1. Pasang infuse Rp12.000,00 Rp3.000,00 Rp15.000,00

2. Resusitasi Rp7.500,00 Rp7.500,00 Rp15.000,00

3. Jahit luka 1 - 5 cm Rp6.000,00 Rp9.000,00 Rp15.000,00

4. Debridemen Luka Rp6.000,00 Rp9.000,00 Rp15.000,00

5. Insisi Hordeolum Rp12.000,00 Rp3.000,00 Rp15.000,00

6. Insisi Veruca simple Rp12.000,00 Rp3.000,00 Rp15.000,00

7. Insisi abes Rp12.000,00 Rp3.000,00 Rp15.000,00

8. Tindik telinga Rp7.500,00 Rp7.500,00 Rp15.000,00

9. Cerumen obsturan Rp7.500,00 Rp7.500,00 Rp15.000,00

10. Eksterpasi corpus alenium Rp7.500,00 Rp7.500,00 Rp15.000,00

TMNO - KECIL RINGAN II

1. jahit luka 5-10 cm Rp15.000,00 Rp10.000,00 Rp25.000,00

2. insisi/eksisi tumor jinak Supervisial sedang sampai besar, Kista Dermoid sedang sampai besar, Verruca Multiple

Rp15.000,00 Rp10.000,00 Rp25.000,00

3. penaculum dan ekstrasi kuku serta epulis

Rp15.000,00 Rp10.000,00 Rp25.000,00

kateterisasi Rp15.000,00 Rp10.000,00 Rp25.000,00

TMNO – SEDANG

1. Jahit luka di atas 10 cm Rp100.000,00 Rp50.000,00 Rp150.000,00

2. Circumsisi Rp90.000,00 Rp60.000,00 Rp150.000,00

1

2

3. Insisi/Eksisi Tumor Jinak Supervisial sedang sampai besar, Kista Dermoid sedang sampai besar, Verruca Multiple

Rp100.000,00 Rp50.000,00 Rp150.000,00

4. Luka bakar diatas 10 % tanpa komplikasi

Rp90.000,00 Rp60.000,00 Rp150.000,00

5. Circulasi gips tangan dan tungkai Rp90.000,00 Rp60.000,00 Rp150.000,00

6. Reposisi fraktur tertutup/dislokasi sederhana

Rp90.000,00 Rp60.000,00 Rp150.000,00

TINDAKAN KEGAWATDARURATAN

MEDIK

TMNO – KEBIDANAN

1. Pemasangan IUD** (tidak termasuk alokon IUD)

Rp15.000,00 Rp5.000,00 Rp20.000,00

2. Pelepasan IUD Rp15.000,00 Rp5.000,00 Rp20.000,00

3. Pemasangan Implant (tidak termasuk alokon implant)

Rp17.000,00 Rp8.000,00 Rp25.000,00

4. Pelepasan Implant Rp12.500,00 Rp12.500,00 Rp25.000,00

5. Persalinan normal Rp200.000,00 Rp150.000,00 Rp350.000,00

6. Persalinan dengan komplikasi Rp300.000,00 Rp200.000,00 Rp500.000,00

7. Pertolongan kegawatdaruratan Bumil/persalinan/nifas

Rp40.000,00 Rp40.000,00 Rp80.000,00

Pertolongan kegawatdaruratan pada neonates

Rp40.000,00 Rp40.000,00 Rp80.000,00

Curretage Rp90.000,00 Rp60.000,00 Rp150.000,00

A.3. PELAYANAN MEDIK GIGI - MULUT

1. Scaling Rp5.000,00 Rp10.000,00 Rp15.000,00

2. Ekstraksi/pencabutan gigi :

a. Gigi anak tanpa komplikasi Rp7.000,00 Rp3.000,00 Rp10.000,00

b. Gigi anak tanpa dengan komplikasi Rp7.500,00 Rp5.000,00 Rp12.500,00

c. Gigi permanen tanpa komplikasi Rp7.500,00 Rp5.000,00 Rp12.500,00

d. Gigi permanen dengan komplikasi Rp25.000,00 Rp10.000,00 Rp35.000,00

e, Operasi gigi miring Rp50.000,00 Rp40.000,00 Rp90.000,00

Konservasi/Penambalan :

Tumpatan gigi sementara Rp11.000,00 Rp5.000,00 Rp16.000,00

Tumpatan gigi tetap (amalgam/ silikat)

Rp25.000,00 Rp10.000,00 Rp35.000,00

Tumpatan gigi composit/ART Rp12.500,00 Rp7.500,00 Rp20.000,00

Perawatan/Devitalisasi Pulpa per kunjungan

Rp15.000,00 Rp10.000,00 Rp25.000,00

Insisi abses per-regio Rp10.000,00 Rp10.000,00 Rp20.000,00

Perawatan gigi gangren per- kunjungan

Rp10.000,00 Rp10.000,00 Rp20.000,00

Operculectomy dan koreksi oklusi Rp35.000,00 Rp25.000,00 Rp60.000,00

Curretage gigi mulut Rp15.000,00 Rp15.000,00 Rp30.000,00

Stomatitis Rp4.000,00 Rp1.000,00 Rp5.000,00

3

A.4. PELAYANAN PENUNJANG MEDIK

PEMERIKSAAN PATILOGI KLINIK

Pemeriksaan Laboratorium Sederhana

Rp4.000,00 Rp1.000,00 Rp5.000,00

Pemeriksaan Laboratorium Klinik:

Pemeriksaan Darah Lengkap Rp9.000,00 Rp1.000,00 Rp10.000,00

Tes Kehamilan Rp7.000,00 Rp3.000,00 Rp10.000,00

Tes Vagina Smear (Pap Test)** tanpa ongkos kirim & biaya pembacaan ahli PA

Rp30.000,00 Rp20.000,00 Rp50.000,00

Tes Serologi :

a. TPHA Rp9.000,00 Rp4.000,00 Rp13.000,00

b. VDRL Rp7.500,00 Rp4.000,00 Rp11.500,00

Tes Widal Rp20.000,00 Rp3.000,00 Rp23.000,00

Tes Gula Darah:

a. Gula adarah puasa Rp10.000,00 Rp2.000,00 Rp12.000,00

b. Gula darah 2 jam PP Rp10.000,00 Rp2.000,00 Rp12.000,00

c. Gula darah sewaktu Rp10.000,00 Rp2.000,00 Rp12.000,00

Faal Hati :

a. Albumin Rp7.500,00 Rp2.000,00 Rp9.500,00

b. Globulin Rp7.500,00 Rp2.000,00 Rp9.500,00

c. Bilirubin Direk Rp7.500,00 Rp2.000,00 Rp9.500,00

d. Bilirubin Indirek Rp7.500,00 Rp2.000,00 Rp9.500,00

e. SGOT Rp11.500,00 Rp2.000,00 Rp13.500,00

f. SGPT Rp11.500,00 Rp2.000,00 Rp13.500,00

Lab. Lemak :

a. Cholesterol Total Rp7.500,00 Rp2.000,00 Rp9.500,00

b. Trigliserida Rp9.500,00 Rp2.000,00 Rp11.500,00

Faal Ginjal :

a. Ureum (BUN) Rp7.500,00 Rp2.000,00 Rp9.500,00

b. Kreatinin Rp8.000,00 Rp2.000,00 Rp10.000,00

c. Uric Acid Rp9.000,00 Rp2.000,00 Rp11.000,00

Tes DHF :

a. DHF Aglutinasi Rp50.000,00 Rp6.000,00 Rp56.000,00

b. Rapid Test Rp200.000,00 Rp20.000,00 Rp220.000,00

PEMERIKSAAN RADIODIAGNOSTIK DAN DIAGNOSTIK ELEKTROMEDIK

Pemeriksaan Diagnostik Elektromedik Sederhana

Rp3.000,00 Rp2.000,00 Rp5.000,00

Pemeriksaan Diagnostik Elektromedik Sedang

Rp35.000,00 Rp15.000,00 Rp45.000,00

Radiologi sederhana Rp40.000,00 Rp20.000,00 Rp60.000,00

4

PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN

A. TARIF PENGUJIAN KESEHATAN

Pemeriksaan Kesehatan Calon Tenaga Kerja, Pelajar dan Mahasiswa

Rp3.000,00 Rp2.000,00 Rp5.000,00

Pemeriksaan Kesehatan keperluan lainnya yang tidak termasuk dalam point a

Rp3.000,00 Rp2.000,00 Rp5.000,00

Pemeriksaan Calon Pengantin Rp5.000,00 Rp2.500,00 Rp7.500,00

Pemeriksaan kesehatan karyawan/karyawati perusahaan swasta

Rp5.000,00 Rp2.500,00 Rp7.500,00

Pemeriksaan kesehatan haji di puskesmas

Rp15.000,00 Rp10.000,00 Rp25.000,00

B. PEMERIKSAAN VISUM

Pemeriksaan Visum Luar Rp20.000,00 Rp10.000,00 Rp30.000,00

Visum et Repertum/Otopsi Rp75.000,00 Rp50.000,00 Rp125.000,00

Pelayanan perawatan jenazah Rp30.000,00 Rp20.000,00 Rp50.000,00

C. KONSELING KESEHATAN

Pelayanan Konseling/Konsultasi Kesehatan per Kunjungan

Rp4.000,00 Rp2.000,00 Rp6.000,00

D. RAWAT KUNJUNGAN DAN RUJUKAN SPESIMEN LABORAT MEDIS DAN AIR SERTA MAKANAN/MINUMAN

Rawat Kunjungan

1 L BBM / 5 Km PP

Rp11.000,00 JP ditambah JS

Rujukan Spesimen

1 L BBM / 5 Km PP

Rp11.000,00 JP ditambah JS

TARIF PEMAKAIAN AMBULANCE/PUSKESMAS KELILING (PUSLING)/MOBIL JENAZAH

a. Ambulan Transport

Jarak < 5 Km dari Puskesmas 10 ltr BBM (25% x tot BBM)

Jml JS (jasa sarana) dan JP (jasa pelayanan)

Jarak > 5 Km dari Puskesmas 10 ltr BBM + 1 ltr BBM per km pp

(25% x tot BBM)

Jml JS dan JP

5

b. Ambulan Rujukan

Jarak < 5 Km dari Puskesmas 10 ltr BBM

a. 1 dokter= Rp100.000,00

b. 1 bidan= Rp75.000,00

c. 1 perawat = Rp50.000,00

Jml JS (jasa sarana) dan JP (jasa pelayanan)

Jarak > 5 Km dari Puskesmas 10 ltr BBM + 1 ltr BBM per km pp

a. 1 dokter= Rp100.000,00 + 1% per km

b. 1 bidan= Rp75.000,00 + 1% per km

c. 1 perawat = Rp50.000,00 + 1% per km

Jml JS (jasa sarana) dan JP (jasa pelayanan)

c. Ambulan Emergency

Jarak < 5 Km dari Puskesmas 15 ltr BBM

a. 1 dokter= Rp150.000,00

b. 1 bidan= Rp100.000,00

c. 1 perawat = Rp75.000,00

Jml JS (jasa sarana) dan JP (jasa pelayanan)

Jarak > 5 Km dari Puskesmas 15 ltr BBM + 1 ltr BBM per km pp

a. 1 dokter= Rp150.000,00 + 1% per km

b. 1 bidan= Rp100.000,00 + 1% per km

c. 1 perawat = Rp75.000,00 + 1% per km

Jml JS (jasa sarana) dan JP (jasa pelayanan)

TARIF PELAYANAN RAWAT INAP PADA PUSKESMAS RAWAT INAP

KOMPONEN JASA

NO. JENIS PERAWATAN AKOMODASI SARANA PELAYANAN

TARIF

RETRIBUSI

1 2 3 4 5 6

1 RAWAT INAP KELAS III Rp15.000,00 Rp22.500,00 Rp22.500,00 Rp60.000,00

2 RAWAT INAP KELAS II Rp18.500,00 Rp27.500,00 Rp29.000,00 Rp75.000,00

3 RAWAT INAP KELAS I Rp23.500,00 Rp36.500,00 Rp35.000,00 Rp95.000,00

6

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA PUSAT KESEHATAN JIWA MASYARAKAT DAN

KLINIK KETERGANTUNGAN OBAT (PKJM - KKO)

KABUPATEN BANYUWANGI

KOMPONEN JASA

NO JENIS PELAYANAN SARANA PELAYANAN

TARIF RETRIBUSI

I TARIF RETRIBUSI BIAYA PSIKOTEST DAN JASA KONSULTASI

1 TEST IQ (INTELEGENCY QUESTION)/KECERDASAN

Rp20.000,00 Rp10.000,00 Rp30.000,00

2 TEST BAKAT/KEMAMPUAN KHUSUS Rp40.000,00 Rp10.000,00 Rp50.000,00

3 TEST JURUSAN PENDIDIKAN Rp12.000,00 Rp8.000,00 Rp20.000,00

4 TEST SELEKSI PEKERJAAN Rp55.000,00 Rp20.000,00 Rp75.000,00

5 PSIKOTERAPI AUTISME Rp30.000,00 Rp20.000,00 Rp50.000,00

6 TEST MMPI (MINNESOTA MULTIPLE PERSONALITY INVENTORY)

Rp75.000,00 Rp50.000,00 Rp125.000,00

II TARIF RETRIBUSI JASA KONSULTASI

1 OBSERVASI PSIKOLOGI Rp15.000,00 Rp5.000,00 Rp20.000,00

2 KONSELING PSIKOLOGI Rp18.000,00 Rp12.000,00 Rp30.000,00

3 KONSULTASI PSIKIATRI Rp12.000,00 Rp8.000,00 Rp20.000,00

III TARIF PENGUJIAN KESEHATAN

1 MELAMAR PEKERJAAN, MENDAFTAR SEKOLAH, DAN KEPERLUAN LAIN

Rp1.500,00 Rp1.000,00 Rp2.500,00

2 SURAT KETERANGAN JIWA Rp3.000,00 Rp2.000,00 Rp5.000,00

KOMPONEN JASA

NO. JENIS PERAWATAN AKOMODASI SARANA PELAYANAN

TARIF RETRIBUSI

1 2 3 4 5

1 JIWA (Konsultasi, Diagnosis, Terapi, Observasi, Visite, Konseling, Psikoterapi(Kerja dan Bakat)

Rp2.500,00 Rp34.500,00 Rp23.000,00 Rp60.000,00

2 NAPZA KELAS I (Konsultasi, Diagnosis, Terapi, Observasi, Visite, Konseling, Psikoterapi (Kerja, Bakat dan Perubahan Perilaku)

Rp5.000,00 Rp95.000,00 Rp60.000,00 Rp160.000,00

7

3 NAPZA KELAS II (Konsultasi, Diagnosis, Terapi, Observasi, Visite, Konseling, Psikoterapi (Kerja, Bakat dan Perubahan Perilaku)

Rp5.000,00 Rp70.000,00 Rp40.000,00 Rp115.000,00

KOMPONEN JASA NO. KLASIFIKASI

SARANA PELAYANAN

TARIF RETRIBUSI

1 2 3 4 5

1 TINDAKAN MEDIK RINGAN

a. Ringan I

Rp5.000,00

Rp2.500,00

Rp7.500,00

b. Ringan II

Rp7.500,00

Rp5.000,00

Rp12.500,00

2 TINDAKAN MEDIK SEDANG

Rp35.000,00

Rp15.000,00

Rp50.000,00

KOMPONEN JASA TARIF

RETRIBUSI NO KLASIFIKASI

SARANA PELAYANAN

1 AMBULANCE TRANSPORT :

Jarak < 5 km dari PKJM KKO 10 ltr BBM (25% x tot BBM)

Jml JS (jasa sarana) dan JP (jasa pelayanan)

Jarak > 5 km dari PKJM KKO (25% x tot BBM)

Jml JS dan JP

10 ltr BBM + 1 ltr BBM per

km pp

2 AMBULANCE RUJUKAN :

Jarak < 5 Km dari PKJM-KKO 10 ltr BBM

a. 1 Dokter = Rp100.000,00

Jml JS dan JP

b. 1 Bidan = Rp75.000,00

Jml JS dan JP

c. 1 Perawat= Rp50.000,00

Jml JS dan JP

Jarak > 5 Km dari PKJM-KKO

10 ltr BBM + 1 ltr BBM per km pp

a. 1 Dokter = Rp100.000,00 + 1% per km pp

Jml JS dan JP

b. 1 Bidan = Rp75.000,00 + 1% per km pp

Jml JS dan JP

c. 1 Perawat = Rp50.000,00 + 1% per km pp

Jml JS dan JP

8

3 AMBULAN EMERGENCY

Jarak < 5 Km dari Puskesmas 15 ltr BBM

a. 1 Dokter = Rp150.000,00

Jml JS dan JP

b. 1 Bidan = Rp100.000,00

Jml JS dan JP

c. 1 Perawat= Rp75.000,00

Jml JS dan JP

Jarak > 5 Km dari Puskesmas

15 ltr BBM + 1 ltr BBM per km pp

a. 1 Dokter = Rp150.000,00 + 1% per km pp

Jml JS dan JP

b. 1 Bidan = Rp100.000,00 + 1% per km pp

Jml JS dan JP

c. 1 Perawat= Rp75.000,00 + 1% per km pp

Jml JS dan JP

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

DI LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH BANYUWANGI

KOMPONEN JASA NO URAIAN JENIS PELAYANAN

SARANA PELAYANAN

TARIF RETRBUSI

I BIDANG MIKROBIOLOGI

1 Biakan Urine + Tes Kepekaan Rp63.000,00 Rp27.000,00

Rp90.000,00

2 Difteri

Hapusan Rp7.000,00 Rp3.000,00 Rp10.000,00

3 Mycobacterium Tuberculose

Hapusan Rp3.500,00 Rp1.500,00

Rp5.000,00

4 Mycobacterium Leprae

Hapusan Rp3.500,00 Rp1.500,00

Rp5.000,00

5 Widal Rp17.500,00 Rp7.500,00

Rp25.000,00

Widal + Biakan Empedu Rp42.000,00 Rp18.000,00

Rp60.000,00

6 Vagina/Urethra

Candida Rp7.000,00 Rp3.000,00

Rp10.000,00

Trichomonas Rp7.000,00 Rp3.000,00

Rp10.000,00

7 Gonococcus

Hapusan Rp7.000,00 Rp3.000,00

Rp10.000,00

8 Jamur

Hapusan Rp7.000,00 Rp3.000,00 Rp10.000,00

9 Tinja : Mikroskopis Rp7.000,00 Rp3.000,00

Rp10.000,00

9

10 Tinja / Tanah Metode Konsentrasi Rp10.500,00 Rp4.500,00

Rp15.000,00

11 Malaria Rp7.000,00 Rp3.000,00

Rp10.000,00

12 Filaria Rp7.000,00 Rp3.000,00

Rp10.000,00

II BIDANG PATOLOGI/HEMATOLOGI

1 Darah Lengkap

Rp28.000,00 Rp7.000,00

Rp35.000,00

2 Hemoglobin

Rp5.950,00 Rp2.550,00

Rp8.500,00

3 Trombhosit

Rp3.500,00 Rp1.500,00

Rp5.000,00

4 Golongan Darah Rp7.000,00 Rp3.000,00 Rp10.000,00

5 Eosinophil Rp3.500,00 Rp1.500,00 Rp5.000,00

6

Masa Pendarahan=BT (Blooding Time)

Rp3.500,00

Rp1.500,00

Rp5.000,00

7 Masa Pembekuan=CT (Clotting Time)

Rp3.500,00 Rp1.500,00

Rp5.000,00

8 PCV (Packet Cell Volume)

Rp5.950,00 Rp2.550,00

Rp8.500,00

9 LED (Laju Endap Darah)

Rp2.450,00 Rp1.050,00

Rp3.500,00

10 Hitung Retikulosit

Rp7.000,00 Rp3.000,00

Rp10.000,00

11 Hitung Jumlah Lekosit

Rp3.500,00 Rp1.500,00

Rp5.000,00

12 Differential Counting /Diff Count

Rp3.150,00 Rp1.350,00

Rp4.500,00

13 Analisa Sel Darah Tepi

Rp10.500,00 Rp4.500,00

Rp15.000,00

14 Hitung Jumlah Eritrosit

Rp3.500,00 Rp1.500,00

Rp5.000,00

15 TT (Trombhine Time/Masa

Trombin)

Rp10.500,00 Rp4.500,00

Rp15.000,00

16 Protrombhin Plasma

Rp10.500,00 Rp4.500,00

Rp15.000,00

17 Trombhoplastin, Masa Partial

Rp10.500,00 Rp4.500,00

Rp15.000,00

18 Morfologi Sel Rp10.500,00 Rp4.500,00

Rp15.000,00

19 MCV (Mean Curpuscular Volume) Rp4.000,00 Rp1.000,00

Rp5.000,00

20 MCHC (Mean Curpuscular Haemoglobhin Concentration) Rp4.000,00 Rp1.000,00

Rp5.000,00

21 MCH (Mean Cell Hemoglobhin) Rp4.000,00 Rp1.000,00

Rp5.000,00

III PATOLOGI ANATOMI

1 PAP Smear (Papanikolaou Test) Rp60.000,00 Rp15.000,00

Rp75.000,00

10

IV PATOLOGI ANATOMI

1 VDRL (Venereal Disease Research Laboratory)

Rp14.000,00 Rp6.000,00

Rp20.000,00

2 TPHA (Tryphonema Pallidum Haem Aglutination)

Rp17.850,00 Rp7.650,00

Rp25.500,00

3 Toxoplasma + Titer

Rp31.500,00 Rp13.500,00

Rp45.000,00

4 Anti HBs Aglutinasi (Anti Hepatitis B Surface)

Rp21.000,00 Rp9.000,00

Rp30.000,00

5 HBs Ag Aglutinasi (Hepatitis B Surface)

Rp21.000,00 Rp9.000,00

Rp30.000,00

6 Anti HBs Mikro Ellisa (Anti

Hepatitis B Surface)

Rp49.000,00 Rp21.000,00 Rp70.000,00

7 HBs Ag Mikro Ellisa (Hepatitis B

Surface)

Rp49.000,00 Rp21.000,00 Rp70.000,00

8 DHF Aglutinasi (Dengue

Haemorrhagic Fever)

Rp1.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

9 Anti HIV Rapid (Anti Human

Immunodefisiensy Virus)

Rp25.600,00 Rp6.400,00 Rp32.000,00

10 Anti HIV Aglutinasi (Anti Human

Immunodefisiensy Virus)

Rp38.500,00 Rp16.500,00 Rp55.000,00

11 Anti HIV Mikro Ellisa (Anti Human

Immunodefisiensy Virus)

Rp49.000,00 Rp21.000,00 Rp70.000,00

12 Test kehamilan Rp8.000,00 Rp2.000,00 Rp10.000,00

13 Rose Waller / Rhematoid Factor Rp17.500,00 Rp7.500,00 Rp25.000,00

14 T3 (Tri Iodothyroxin) Rp52.500,00 Rp22.500,00 Rp75.000,00

15 T4 (Tetra Iodotyroxin) Rp52.500,00 Rp22.500,00 Rp75.000,00

16 TSH (Tyroid Stimulating Hormone) Rp70.000,00 Rp30.000,00 Rp100.000,00

17 FT4 (Free Tetra Iodotyroxin) Rp77.000,00 Rp33.000,00 Rp110.000,00

18 FT3 (Free Tri Iodothyroxin) Rp77.000,00 Rp33.000,00 Rp110.000,00

19 Rubella IgM (Immunoglobulin M) Rp91.000,00 Rp39.000,00 Rp130.000,00

20 Rubella IgG(Immunoglobulin G) Rp70.000,00 Rp30.000,00 Rp100.000,00

21 Anti Toxoplasma Ig G

(Immunoglobulin G)

Rp59.500,00 Rp25.500,00 Rp85.000,00

22 Anti Toxoplasma Ig M

(Immunoglobulin M)

Rp59.500,00 Rp25.500,00 Rp85.000,00

23 Anti HCV (Hepatitis C Virus) Rp101.500,00 Rp43.500,00 Rp145.000,00

24 TB Test (Tuberculose Test) Rp36.000,00 Rp9.000,00 Rp45.000,00

25 Malaria Test (Aglutinasi) Rp32.000,00 Rp8.000,00 Rp40.000,00

26 Dengue Test (Mikro Ellisa) Rp76.000,00 Rp19.000,00 Rp95.000,00

27 Cikhungunya Test (Rapid) Rp80.000,00 Rp20.000,00 Rp100.000,00

V BIDANG MIKROBIOLOGI SANITASI

1 Air Bersih / Sumur Rp52.500,00 Rp22.500,00 Rp75.000,00

2 Air Minum Rp52.500,00 Rp22.500,00 Rp75.000,00

3 Air Kolam Renang Rp63.000,00 Rp27.000,00 Rp90.000,00

4 ALT (Angka Lempeng Total) Rp35.000,00 Rp15.000,00 Rp50.000,00

5 Produk Air Minum Kemasan Rp105.000,00 Rp45.000,00 Rp150.000,00

6 Minuman Ringan / Sari Buah Rp140.000,00 Rp60.000,00 Rp200.000,00

11

7 Es (Es Krim, Es Batu, Coklat / Kopi

Bubuk)

Rp63.000,00 Rp27.000,00 Rp90.000,00

8 Es Batu Rp52.500,00 Rp22.500,00 Rp75.000,00

9 Susu Bubuk Rp105.000,00 Rp45.000,00 Rp150.000,00

10 Susu Segar Rp140.000,00 Rp60.000,00 Rp200.000,00

11 Makanan (Kecap, Saus, Bumbu, dll) Rp105.000,00 Rp45.000,00 Rp150.000,00

12 makanan Jadi Rp105.000,00 Rp45.000,00 Rp150.000,00

13 Usap Alat / Tangan Rp56.000,00 Rp24.000,00 Rp80.000,00

14 Usap Dubur Penjamah Makanan Rp56.000,00 Rp24.000,00 Rp80.000,00

15 Air Limbah Rp175.000,00 Rp75.000,00 Rp250.000,00

16 Fenol Koefisien Rp140.000,00 Rp60.000,00 Rp200.000,00

17 E. Coli (Escherechia Coli) Rp52.500,00 Rp22.500,00 Rp75.000,00

18 Coliform Rp52.500,00 Rp22.500,00 Rp75.000,00

19 Salmonella Rp52.500,00 Rp22.500,00 Rp75.000,00

20 Clostridium Rp52.500,00 Rp22.500,00 Rp75.000,00

21 Pseudomonas Rp52.500,00 Rp22.500,00 Rp75.000,00

VI BIDANG KIMIA KLINIK

1 Urine Lengkap Rp14.000,00 Rp6.000,00 Rp20.000,00

2 Sedimen Rp3.500,00 Rp1.500,00 Rp5.000,00

3 Gamm GT (Gamma Glutamyl

Transaminase)

Rp12.000,00 Rp3.000,00 Rp15.000,00

4 Albumin Rp8.000,00 Rp2.000,00 Rp10.000,00

5 Globulin Rp6.800,00 Rp1.700,00 Rp8.500,00

6 Total Protein Rp8.000,00 Rp2.000,00 Rp10.000,00

7 Billirubin D Rp6.800,00 Rp1.700,00 Rp8.500,00

8 Billirubin I Rp6.800,00 Rp1.700,00 Rp8.500,00

9 SGOT (Serum Glutamyl Oxalo

acetic Transaminase)

Rp12.000,00 Rp3.000,00 Rp15.000,00

10 SGPT (Serum Glutamyl Piruvic

Transaminase)

Rp12.000,00 Rp3.000,00 Rp15.000,00

11 Alkali Phosphatase Rp13.600,00 Rp3.400,00 Rp17.000,00

12 BUN (Blood Urea Nitrogen) Rp12.000,00 Rp3.000,00 Rp15.000,00

13 Kreatinin Rp12.000,00 Rp3.000,00 Rp15.000,00

14 Asam Urat Rp12.000,00 Rp3.000,00 Rp15.000,00

15 LDL (Low Desinty Lipopratein)

Cholesterol

Rp12.000,00 Rp3.000,00 Rp15.000,00

16 HDL (High Desinty Lipopratein)

Cholesterol

Rp16.000,00 Rp4.000,00 Rp20.000,00

17 Total Cholesterol Rp13.600,00 Rp3.400,00 Rp17.000,00

18 Trigliseride Rp16.000,00 Rp4.000,00 Rp20.000,00

19 Serum elektrolit A (Na, K, Cl) Rp40.000,00 Rp10.000,00 Rp50.000,00

20 Serum elektrolit B (Na, K, Cl, P, Ca) Rp60.000,00 Rp15.000,00 Rp75.000,00

21 Fosfor (P) Rp8.400,00 Rp2.100,00 Rp10.500,00

22 Kalsium (Ca) Rp8.400,00 Rp2.100,00 Rp10.500,00

23 Kalium (K) Rp12.000,00 Rp3.000,00 Rp15.000,00

24 Natrium (Na) Rp12.000,00 Rp3.000,00 Rp15.000,00

25 Klorida (Cl) Rp12.000,00 Rp3.000,00 Rp15.000,00

12

26 Analisa Sperma Rp24.000,00 Rp6.000,00 Rp30.000,00

27 BSN / GDP Rp12.000,00 Rp3.000,00 Rp15.000,00

28 2 Jam PP Rp12.000,00 Rp3.000,00 Rp15.000,00

29 Reduksi II Rp2.100,00 Rp900,00 Rp3.000,00

30 Keton Rp2.100,00 Rp900,00 Rp3.000,00

31 Colinesterase Rp16.000,00 Rp4.000,00 Rp20.000,00

32 Analisa LCS (Liquid Cerebro Spinal)/

Cairan Otak

Total Protein Rp8.000,00 Rp2.000,00 Rp10.000,00

Glukosa Rp8.000,00 Rp2.000,00 Rp10.000,00

None Rp8.000,00 Rp2.000,00 Rp10.000,00

Pandy Rp8.000,00 Rp2.000,00 Rp10.000,00

33 LDH (Lactate dehidrogenase) Rp20.000,00 Rp5.000,00 Rp25.000,00

VII KIMIA KESEHATAN

1 Air raksa (Hg) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

2 Aluminium (Al) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

3 Arsen (As) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

4 Barium (Ba) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

5 Besi (Fe) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

6 Kadmium (Cd) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

7 Kromium Total (Cr) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

8 Mangan (Mn) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

9 Natrium (Na) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

10 Perak (Ag) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

11 Selenium (Se) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

12 Seng (Zn) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

13 Tembaga (Cu) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

14 Timbal (Pb) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

15 Timah Putih (Sn) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

16 Sianida (CN) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

17 Nikel (Ni) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

18 Cobalt (Co) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

19 Kalium (K) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

20 Kalsium (Ca) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

21 Flourida (F) Rp17.500,00 Rp7.500,00 Rp25.000,00

22 Kromium 6+ (Cr 6+) Rp17.500,00 Rp7.500,00 Rp25.000,00

23 Nitrate (No3) Rp17.500,00 Rp7.500,00 Rp25.000,00

24 Nitrate (No2) Rp17.500,00 Rp7.500,00 Rp25.000,00

25 Ammonia (NH3) Rp17.500,00 Rp7.500,00 Rp25.000,00

26 Sisa Khlor (CL2) Rp17.500,00 Rp7.500,00 Rp25.000,00

27 Zat Organik Rp17.500,00 Rp7.500,00 Rp25.000,00

28 Sulfat (SO4) Rp17.500,00 Rp7.500,00 Rp25.000,00

29 Sulfida (S2-) Rp17.500,00 Rp7.500,00 Rp25.000,00

30 Detergen Rp17.500,00 Rp7.500,00 Rp25.000,00

31 Phosphate (PO 4) Rp17.500,00 Rp7.500,00 Rp25.000,00

32 Silikat (Si O2) Rp17.500,00 Rp7.500,00 Rp25.000,00

13

33 pH Rp17.500,00 Rp7.500,00 Rp25.000,00

34 Kesadahan Rp17.500,00 Rp7.500,00 Rp25.000,00

35 Alkalinitas Rp17.500,00 Rp7.500,00 Rp25.000,00

36 Klorida (Cl-) Rp17.500,00 Rp7.500,00 Rp25.000,00

37 BOD (Biological Oxygen Demand) Rp17.500,00 Rp7.500,00 Rp25.000,00

38 DO (Dissolved Oxygen) Rp17.500,00 Rp7.500,00 Rp25.000,00

39 Minyak dan Lemak Rp17.500,00 Rp7.500,00 Rp25.000,00

40 COD (Chemical Oxygen Demand) Rp17.500,00 Rp7.500,00 Rp25.000,00

VIII ANALISA TOKSIKOLOGI PADA SPESIMEN MANUSIA

1 Narkotika gol. Opiat Rp24.500,00 Rp10.500,00 Rp35.000,00

2 Narkotika gol. Cocaine Rp24.500,00 Rp10.500,00 Rp35.000,00

3 Narkotika gol. Cannabinoids Rp24.500,00 Rp10.500,00 Rp35.000,00

4 Psikotropika Amphetamines Rp24.500,00 Rp10.500,00 Rp35.000,00

5 Psikotropika Meth Amphetamines Rp24.500,00 Rp10.500,00 Rp35.000,00

6 Psikotropika gol Benzodiasephine Rp24.500,00 Rp10.500,00 Rp35.000,00

7 Psikotropika gol Barbiturates Rp24.500,00 Rp10.500,00 Rp35.000,00

IX

ANALISA MAKANAN/MINUMAN/ BAHAN LAIN

1 Air raksa (Hg) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

2 Aluminium (Al) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

3 Arsen (As) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

4 Barium (Ba) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

5 Besi (Fe) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

6 Kadmium (Cd) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

7 Kromium Total (Cr) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

8 Mangan (Mn) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

9 Natrium (Na) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

10 Perak (Ag) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

11 Selenium (Se) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

12 Seng (Zn) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

13 Tembaga (Cu) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

14 Timbal (Pb) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

15 Timah Putih (Sn) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

16 Sianida (CN) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

17 Nikel (Ni) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

18 Cobalt (Co) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

19 Kalium (K) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

20 Kalsium (Ca) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

21 Sulfida (S2-) Rp10.850,00 Rp4.650,00 Rp15.500,00

22 Phosphate (PO 4) Rp17.500,00 Rp7.500,00 Rp25.000,00

23 Lemak Rp21.000,00 Rp9.000,00 Rp30.000,00

24 Protein Rp21.000,00 Rp9.000,00 Rp30.000,00

25 Karbohidrat Rp24.500,00 Rp10.500,00 Rp35.000,00

26 Siklamat Kuantitatif Rp35.000,00 Rp15.000,00 Rp50.000,00

27 Siklamat Kualitatif Rp24.500,00 Rp10.500,00 Rp35.000,00

14

28 Sakarin Kuantitatif Rp35.000,00 Rp15.000,00 Rp50.000,00

29 Sakarin Kualitatif Rp24.500,00 Rp10.500,00 Rp35.000,00

30 Benzoat Kuantitatif Rp35.000,00 Rp15.000,00 Rp50.000,00

31 Benzoat Kualitatif Rp24.500,00 Rp10.500,00 Rp35.000,00

32 Borax Rp35.000,00 Rp15.000,00 Rp50.000,00

33 Faromalin Rp35.000,00 Rp15.000,00 Rp50.000,00

X KIMIA KESEHATAN

1 Paket Air Bersih Rp245.000,00 Rp105.000,00 Rp350.000,00

2 Paket Air Minum Rp280.000,00 Rp120.000,00 Rp400.000,00

3 Paket Air Limbah Industri Lengkap Rp280.000,00 Rp120.000,00 Rp400.000,00

4 Paket Air Limbah Rumah Sakit Rp70.000,00 Rp30.000,00 Rp100.000,00

5 Paket Air Limbah RT (Rumah

Tangga)/Hotel/Restoran

Rp105.000,00 Rp45.000,00 Rp150.000,00

6 Paket Air Kolam Renang Rp108.500,00 Rp46.500,00 Rp155.000,00

7 Paket Air badan Air Rp245.000,00 Rp105.000,00 Rp350.000,00

XI FISIKA

1 Bau Rp1.750,00 Rp750,00 Rp2.500,00

2 TDS (Total Dissolved Solids) Rp3.500,00 Rp1.500,00 Rp5.000,00

3 Kekeruhan Rp3.500,00 Rp1.500,00 Rp5.000,00

4 Rasa Rp3.500,00 Rp1.500,00 Rp5.000,00

5 Suhu Rp3.500,00 Rp1.500,00 Rp5.000,00

6 Warna Rp3.500,00 Rp1.500,00 Rp5.000,00

7 TSS (Total Suspened Solid) Rp1.750,00 Rp750,00 Rp2.500,00

8 DHL (Daya Hantar Listrik) Rp1.050,00 Rp450,00 Rp1.500,00

XII

ANALISA TOKSIKOLOGI PESTISIDA

1 Golongan Organoklorin Rp52.500,00 Rp22.500,00 Rp75.000,00

2 Golongan Organofosfat Rp52.500,00 Rp22.500,00 Rp75.000,00

3 Golongan Karbamat Rp52.500,00 Rp22.500,00 Rp75.000,00

4 Golongan Organoklorin / Inject Rp210.000,00 Rp90.000,00 Rp300.000,00

5 Golongan Organofosfat / Inject Rp210.000,00 Rp90.000,00 Rp300.000,00

6 Golongan Karbamat / Inject Rp210.000,00 Rp90.000,00 Rp300.000,00

15

BESARAN TARIF PELAYANAN PADA RSUD

KABUPATEN BANYUWANGI

I. TARIF RAWAT JALAN

NO URAIAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

1 RAWAT JALAN Rp6.000,00 Rp4.000,00 Rp10.000,00

II. TARIF RAWAT DARURAT

NO URAIAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

1 RAWAT DARURAT Rp12.000,00 Rp8.000,00 Rp20.000,00

III. A. TARIF RAWAT INAP

NO KELAS PERAWATAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

1 KELAS III Rp36.000,00 Rp24.000,00 Rp60.000,00

2 KELAS II Rp48.000,00 Rp32.000,00 Rp80.000,00

3 KELAS I Rp66.000,00 Rp44.000,00 Rp110.000,00

4 UTAMA Rp150.000,00 Rp100.000,00 Rp250.000,00

5 V I P Rp180.000,00 Rp120.000,00 Rp300.000,00

6 V V I P Rp240.000,00 Rp160.000,00 Rp400.000,00

B. ADMINISTRASI RAWAT

INAP

NO URAIAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

1 ADMINISTRASI RAWAT INAP Rp6.000,00 Rp4.000,00 Rp10.000,00

IV. TARIF RAWAT SEHARI (ONE DAY CARE)

NO LAMA PERAWATAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

1 <12 Jam Rp27.150,00 Rp18.100,00 Rp45.250,00

2 > 12 – 24 jam Rp48.300,00 Rp32.200,00 Rp80.500,00

V. TARIF RAWAT INTENSIF

NO. JENIS PELAYANAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

1 ICU Rp240.000,00 Rp160.000,00 Rp400.000,00

2 NICU / PICU (PERINATOLOGI) Rp90.000,00 Rp60.000,00 Rp150.000,00

VI. TARIF PELAYANAN NUTRISI

NO KELAS PERAWATAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

1 KELAS III Rp13.980,00 Rp9.320,00 Rp23.300,00

2 KELAS II Rp14.100,00 Rp9.400,00 Rp23.500,00

3 KELAS I Rp15.300,00 Rp10.200,00 Rp25.500,00

4 UTAMA Rp18.000,00 Rp12.000,00 Rp30.000,00

5 V I P Rp24.000,00 Rp16.000,00 Rp40.000,00

6 V V I P Rp30.000,00 Rp20.000,00 Rp50.000,00

16

KELAS I UTAMA NO.

JENIS PEMERIKSAAN

JS J P JUMLAH JS J P JUMLAH

SEDERHANA 1 Rp2.100,00 Rp1.400,00 Rp3.500,00 Rp3.300,00 Rp2.200,00 Rp5.500,00 1

SEDERHANA 2 Rp3.900,00 Rp2.600,00 Rp6.500,00 Rp5.100,00 Rp3.400,00 Rp8.500,00

KECIL 1 Rp4.500,00 Rp3.000,00 Rp7.500,00 Rp5.700,00 Rp3.800,00 Rp9.500,00 2

KECIL 2 Rp5.100,00 Rp3.400,00 Rp8.500,00 Rp6.300,00 Rp4.200,00 Rp10.500,00

SEDANG 1 Rp5.700,00 Rp3.800,00 Rp9.500,00 Rp6.900,00 Rp4.600,00 Rp11.500,00 3

SEDANG 2 Rp6.600,00 Rp4.400,00 Rp11.000,00 Rp7.800,00 Rp5.200,00 Rp13.000,00

4 CANGGIH Rp11.700,00 Rp7.800,00 Rp19.500,00 Rp12.900,00 Rp8.600,00 Rp21.500,00

KHUSUS 1 Rp22.500,00 Rp15.000,00 Rp37.500,00 Rp20.100,00 Rp13.400,00 Rp33.500,00 5

KHUSUS 2 Rp18.900,00 Rp12.600,00 Rp31.500,00 Rp23.700,00 Rp15.800,00 Rp39.500,00

VIP VVIP NO.

JENIS

PEMERIKSAAN JS J P JUMLAH JS J P JUMLAH

SEDERHANA 1 Rp4.500,00 Rp3.000,00 Rp7.500,00 Rp5.700,00 Rp3.800,00 Rp9.500,00 1

SEDERHANA 2 Rp6.300,00 Rp4.200,00 Rp10.500,00 Rp7.500,00 Rp5.000,00 Rp12.500,00

KECIL 1 Rp6.900,00 Rp4.600,00 Rp11.500,00 Rp8.100,00 Rp5.400,00 Rp13.500,00 2

KECIL 2 Rp7.500,00 Rp5.000,00 Rp12.500,00 Rp8.700,00 Rp5.800,00 Rp14.500,00

SEDANG 1 Rp8.100,00 Rp5.400,00 Rp13.500,00 Rp9.300,00 Rp6.200,00 Rp15.500,00 3

SEDANG 2 Rp9.000,00 Rp6.000,00 Rp15.000,00 Rp10.200,00 Rp6.800,00 Rp17.000,00

4 CANGGIH Rp13.800,00 Rp9.200,00 Rp23.000,00 Rp15.300,00 Rp10.200,00 Rp25.500,00

KHUSUS 1 Rp21.300,00 Rp14.200,00 Rp35.500,00 Rp22.500,00 Rp15.000,00 Rp37.500,00 5

KHUSUS 2 Rp24.900,00 Rp16.600,00 Rp41.500,00 Rp26.100,00 Rp17.400,00 Rp43.500,00

VIII. TARIF PELAYANAN PEMERIKSAAN RADIOLOGI

KLAS III KLAS II NO.

JENIS

PEMERIKSAAN JS J P JUMLAH JS J P JUMLAH

1 SEDANG Rp14.100,00 Rp9.400,00 Rp23.500,00 Rp15.600,00 Rp10.400,00 Rp26.000,00

2 CANGGIH I Rp25.500,00 Rp17.000,00 Rp42.500,00 Rp27.000,00 Rp18.000,00 Rp45.000,00

3 CANGGIH II Rp38.100,00 Rp25.400,00 Rp63.500,00 Rp39.600,00 Rp26.400,00 Rp66.000,00

4 KHUSUS Rp87.900,00 Rp58.600,00 Rp146.500,00 Rp89.400,00 Rp56.600,00 Rp149.000,00

KLAS I UTAMA NO.

JENIS

PEMERIKSAAN JS J P JUMLAH JS J P JUMLAH

1 SEDANG Rp17.100,00 Rp11.400,00 Rp28.500,00 Rp18.600,00 Rp12.400,00 Rp31.000,00

2 CANGGIH I Rp28.500,00 Rp19.000,00 Rp47.500,00 Rp30.000,00 Rp20.000,00 Rp50.000,00

3 CANGGIH II Rp39.900,00 Rp26.600,00 Rp66.500,00 Rp41.400,00 Rp27.600,00 Rp69.000,00

4 KHUSUS Rp90.900,00 Rp60.600,00 Rp151.500,00 Rp92.400,00 Rp61.600,00 Rp154.000,00

VIP VVIP NO.

JENIS

PEMERIKSAAN JS J P JUMLAH JS J P JUMLAH

1 SEDANG Rp18.300,00 Rp12.200,00 Rp30.500,00 Rp19.800,00 Rp13.200,00 Rp33.000,00

2 CANGGIH I Rp30.000,00 Rp20.000,00 Rp50.000,00 Rp31.500,00 Rp21.000,00 Rp52.500,00

3 CANGGIH II Rp42.900,00 Rp28.600,00 Rp71.500,00 Rp44.400,00 Rp29.600,00 Rp74.000,00

4 KHUSUS Rp92.400,00 Rp61.600,00 Rp154.000,00 Rp93.900,00 Rp62.600,00 Rp156.500,00

17 IX. A. TARIF TINDAKAN MEDIS OPERATIF

NO KELAS

PERAWATAN

KATEGORI

TINDAKAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

KECIL 1 Rp86.400,00 Rp57.600,00 Rp144.000,00

KECIL 2 Rp165.960,00 Rp110.640,00 Rp276.600,00

SEDANG 1 Rp249.000,00 Rp166.000,00 Rp415.000,00

SEDANG 2 Rp366.000,00 Rp244.000,00 Rp610.000,00

BESAR 1 Rp589.200,00 Rp392.800,00 Rp982.000,00

BESAR 2 Rp770.400,00 Rp513.600,00 Rp1.284.000,00

KHUSUS 1 Rp1.468.800,00 Rp979.200,00 Rp2.448.000,00

1 KELAS III

KHUSUS 2 Rp1.668.000,00 Rp1.112.000,00 Rp2.780.000,00

KECIL 1 Rp211.800,00 Rp141.200,00 Rp353.000,00

KECIL 2 Rp408.000,00 Rp272.000,00 Rp680.000,00

SEDANG 1 Rp679.800,00 Rp453.200,00 Rp1.133.000,00

SEDANG 2 Rp883.800,00 Rp589.200,00 Rp1.473.000,00

BESAR 1 Rp1.490.400,00 Rp993.600,00 Rp2.484.000,00

BESAR 2 Rp1.932.000,00 Rp1.288.000,00 Rp3.220.000,00

KHUSUS 1 Rp2.446.800,00 Rp1.631.200,00 Rp4.078.000,00

2 KELAS II

KHUSUS 2 Rp2.781.000,00 Rp1.854.000,00 Rp4.635.000,00

KECIL 1 Rp337.200,00 Rp224.800,00 Rp562.000,00

KECIL 2 Rp653.400,00 Rp435.600,00 Rp1.089.000,00

SEDANG 1 Rp994.200,00 Rp662.800,00 Rp1.657.000,00

SEDANG 2 Rp1.401.600,00 Rp934.400,00 Rp2.336.000,00

BESAR 1 Rp2.391.600,00 Rp1.594.400,00 Rp3.986.000,00

BESAR 2 Rp3.093.600,00 Rp2.062.400,00 Rp5.156.000,00

KHUSUS 1 Rp3.915.600,00 Rp2.610.400,00 Rp6.526.000,00

3 KELAS I

KHUSUS 2 Rp4.449.000,00 Rp2.966.000,00 Rp7.415.000,00

KECIL 1 Rp463.320,00 Rp308.880,00 Rp772.200,00

KECIL 2 Rp589.200,00 Rp392.800,00 Rp982.000,00

SEDANG 1 Rp715.200,00 Rp476.800,00 Rp1.192.000,00

SEDANG 2 Rp841.200,00 Rp560.800,00 Rp1.402.000,00

BESAR 1 Rp967.200,00 Rp644.800,00 Rp1.612.000,00

BESAR 2 Rp1.093.200,00 Rp728.800,00 Rp1.822.000,00

KHUSUS 1 Rp1.219.200,00 Rp812.800,00 Rp2.032.000,00

4 UTAMA

KHUSUS 2 Rp1.345.200,00 Rp896.800,00 Rp2.242.000,00

KECIL 1 Rp1.471.200,00 Rp980.800,00 Rp2.452.000,00

KECIL 2 Rp1.597.200,00 Rp1.064.800,00 Rp2.662.000,00

SEDANG 1 Rp1.723.200,00 Rp1.148.800,00 Rp2.872.000,00

SEDANG 2 Rp1.849.200,00 Rp1.232.800,00 Rp3.082.000,00

BESAR 1 Rp1.975.200,00 Rp1.316.800,00 Rp3.292.000,00

BESAR 2 Rp2.101.200,00 Rp1.400.800,00 Rp3.502.000,00

KHUSUS 1 Rp2.227.200,00 Rp1.484.800,00 Rp3.712.000,00

5 V I P

KHUSUS 2 Rp2.353.200,00 Rp1.568.800,00 Rp3.922.000,00

KECIL 1 Rp2.479.200,00 Rp1.652.800,00 Rp4.132.000,00

KECIL 2 Rp2.605.200,00 Rp1.736.800,00 Rp4.342.000,00

SEDANG 1 Rp2.731.200,00 Rp1.820.800,00 Rp4.552.000,00

SEDANG 2 Rp2.857.200,00 Rp1.904.800,00 Rp4.762.000,00

BESAR 1 Rp2.983.200,00 Rp1.988.800,00 Rp4.972.000,00

BESAR 2 Rp3.109.200,00 Rp2.072.800,00 Rp5.182.000,00

KHUSUS 1 Rp3.235.200,00 Rp2.156.800,00 Rp5.392.000,00

6 V V I P

KHUSUS 2 Rp3.361.200,00 Rp2.240.800,00 Rp5.602.000,00

18

B. TARIF TINDAKAN MEDIS PARU

NO. KELAS

PERAWATAN JENIS TINDAKAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

OPERASI KECIL 1 Rp110.400,00 Rp73.600,00 Rp184.000,00

OPERASI KECIL 2 Rp322.200,00 Rp214.800,00 Rp537.000,00 1 KELAS III

OPERASI SEDANG Rp553.200,00 Rp368.800,00 Rp922.000,00

OPERASI KECIL 1 Rp230.400,00 Rp153.600,00 Rp384.000,00

OPERASI KECIL 2 Rp442.200,00 Rp294.800,00 Rp737.000,00 2 KELAS II

OPERASI SEDANG Rp673.200,00 Rp448.800,00 Rp1.122.000,00

OPERASI KECIL 1 Rp366.600,00 Rp244.400,00 Rp611.000,00

OPERASI KECIL 2 Rp709.800,00 Rp473.200,00 Rp1.183.000,00 3 KELAS I

OPERASI SEDANG Rp1.177.200,00 Rp784.800,00 Rp1.962.000,00

OPERASI KECIL 1 Rp486.600,00 Rp324.400,00 Rp811.000,00

OPERASI KECIL 2 Rp829.800,00 Rp553.200,00 Rp1.383.000,00 4 UTAMA

OPERASI SEDANG Rp1.297.200,00 Rp864.800,00 Rp2.162.000,00

OPERASI KECIL 1 Rp606.600,00 Rp404.400,00 Rp1.011.000,00

OPERASI KECIL 2 Rp949.800,00 Rp633.200,00 Rp1.583.000,00 5 V I P

OPERASI SEDANG Rp1.417.200,00 Rp944.800,00 Rp2.362.000,00

OPERASI KECIL 1 Rp726.600,00 Rp484.400,00 Rp1.211.000,00

OPERASI KECIL 2 Rp1.069.800,00 Rp713.200,00 Rp1.783.000,00 6 V V I P

OPERASI SEDANG Rp1.537.200,00 Rp1.024.800,00 Rp2.562.000,00

X. TARIF RAWAT PEMULIHAN (RECOVERY ROOM/RR)

No. KATEGORI TINDAKAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

SEDERHANA 1 Rp23.400,00 Rp15.600,00 Rp39.000,00 1

SEDERHANA 2 Rp26.400,00 Rp17.600,00 Rp44.000,00

KECIL 1 Rp27.000,00 Rp18.000,00 Rp45.000,00 2

KECIL 2 Rp29.400,00 Rp19.600,00 Rp49.000,00

SEDANG 1 Rp31.200,00 Rp20.800,00 Rp52.000,00 3

SEDANG 2 Rp37.200,00 Rp24.800,00 Rp62.000,00

BESAR 1 Rp43.800,00 Rp29.200,00 Rp73.000,00 4

BESAR 2 Rp53.400,00 Rp35.600,00 Rp89.000,00

KHUSUS 1 Rp60.600,00 Rp40.400,00 Rp101.000,00 5

KHUSUS 1 Rp63.000,00 Rp42.000,00 Rp105.000,00

XI. A. TARIF TINDAKAN MEDIS OPERATIF PADA KLINIK GIGI DAN MULUT

No. KATEGORI TINDAKAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

KECIL 1 Rp9.000,00 Rp6.000,00 Rp15.000,00 1

KECIL 2 Rp13.500,00 Rp9.000,00 Rp22.500,00

2 SEDANG 1 Rp27.000,00 Rp18.000,00 Rp45.000,00

BESAR 1 Rp76.500,00 Rp51.000,00 Rp127.500,00 3

BESAR 2 Rp126.000,00 Rp84.000,00 Rp210.000,00

19 B. TARIF TINDAKAN MEDIS OPERATIF GIGI DAN MULUT DI KAMAR OPERASI

NO. KELAS

PERAWATAN

JENIS

TINDAKAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

KECIL 2 Rp159.000,00 Rp106.000,00 Rp265.000,00 1 KELAS III

SEDANG 1 Rp366.000,00 Rp244.000,00 Rp610.000,00

KECIL 2 Rp399.000,00 Rp266.000,00 Rp665.000,00 2 KELAS II

SEDANG 1 Rp606.000,00 Rp404.000,00 Rp1.010.000,00

KECIL 2 Rp639.000,00 Rp426.000,00 Rp1.065.000,00 3 KELAS I

SEDANG 1 Rp969.000,00 Rp646.000,00 Rp1.615.000,00

KECIL 2 Rp879.000,00 Rp586.000,00 Rp1.465.000,00 4 UTAMA

SEDANG 1 Rp1.209.000,00 Rp806.000,00 Rp2.015.000,00

KECIL 2 Rp1.119.000,00 Rp746.000,00 Rp1.865.000,00 5 V I P

SEDANG 1 Rp1.449.000,00 Rp966.000,00 Rp2.415.000,00

KECIL 2 Rp1.359.000,00 Rp906.000,00 Rp2.265.000,00 6 V V I P

SEDANG 1 Rp1.689.000,00 Rp1.126.000,00 Rp2.815.000,00

XII. A. TARIF TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF PADA KLINIK GIGI DAN MULUT

No. JENIS TINDAKAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

1 SEDERHANA 1 Rp4.500,00 Rp3.000,00 Rp7.500,00

2 KECIL 1 Rp13.500,00 Rp9.000,00 Rp22.500,00

SEDANG 1 Rp22.500,00 Rp15.000,00 Rp37.500,00 3

SEDANG 2 Rp36.000,00 Rp24.000,00 Rp60.000,00

BESAR 1 Rp51.300,00 Rp34.200,00 Rp85.500,00 4

BESAR 2 Rp90.000,00 Rp60.000,00 Rp150.000,00

B. TARIF TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF PADA KLINIK GIGI DAN MULUT

No. KELAS PERAWATAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

1 KELAS III Rp14.700,00 Rp9.800,00 Rp24.500,00

2 KELAS II Rp22.500,00 Rp15.000,00 Rp37.500,00

3 KELAS I Rp30.000,00 Rp20.000,00 Rp50.000,00

4 UTAMA Rp37.800,00 Rp25.200,00 Rp63.000,00

5 V I P Rp45.600,00 Rp30.400,00 Rp76.000,00

6 V V I P Rp54.000,00 Rp36.000,00 Rp90.000,00

XIII. TARIF TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF

KLAS III KLAS II NO

JENIS TINDAKAN

JS J P JUMLAH JS J P JUMLAH

SEDERHANA 1 Rp3.600,00 Rp2.400,00 Rp6.000,00 Rp4.800,00 Rp3.200,00 Rp8.000,00 1

SEDERHANA 2 Rp7.800,00 Rp5.200,00 Rp13.000,00 Rp11.400,00 Rp7.600,00 Rp19.000,00

KECIL 1 Rp9.600,00 Rp6.400,00 Rp16.000,00 Rp13.200,00 Rp8.800,00 Rp22.000,00 2

KECIL 2 Rp14.400,00 Rp9.600,00 Rp24.000,00 Rp18.000,00 Rp12.000,00 Rp30.000,00

SEDANG 1 Rp19.200,00 Rp12.800,00 Rp32.000,00 Rp22.800,00 Rp15.200,00 Rp38.000,00 3

SEDANG 2 Rp32.400,00 Rp21.600,00 Rp54.000,00 Rp36.000,00 Rp24.000,00 Rp60.000,00

BESAR 1 Rp47.400,00 Rp31.600,00 Rp79.000,00 Rp51.000,00 Rp34.000,00 Rp85.000,00 4

BESAR 2 Rp68.400,00 Rp45.600,00 Rp114.000,00 Rp72.000,00 Rp48.000,00 Rp120.000,00

KHUSUS 1 Rp80.400,00 Rp53.600,00 Rp134.000,00 Rp90.000,00 Rp60.000,00 Rp150.000,00 5

KHUSUS 2 Rp149.400,00 Rp99.600,00 Rp249.000,00 Rp159.000,00 Rp106.000,00 Rp265.000,00

20

KLAS I KLAS UTAMA NO

JENIS

TINDAKAN JS J P JUMLAH JS J P JUMLAH

SEDERHANA 1 Rp6.000,00 Rp4.000,00 Rp10.000,00 Rp7.200,00 Rp4.800,00 Rp12.000,00 1

SEDERHANA 2 Rp14.400,00 Rp9.600,00 Rp24.000,00 Rp17.400,00 Rp11.600,00 Rp29.000,00

KECIL 1 Rp16.800,00 Rp11.200,00 Rp28.000,00 Rp20.400,00 Rp13.600,00 Rp34.000,00 2

KECIL 2 Rp22.200,00 Rp14.800,00 Rp37.000,00 Rp26.400,00 Rp17.600,00 Rp44.000,00

SEDANG 1 Rp28.200,00 Rp18.800,00 Rp47.000,00 Rp33.600,00 Rp22.400,00 Rp56.000,00 3

SEDANG 2 Rp45.000,00 Rp30.000,00 Rp75.000,00 Rp54.000,00 Rp36.000,00 Rp90.000,00

BESAR 1 Rp64.200,00 Rp42.800,00 Rp107.000,00 Rp77.400,00 Rp51.600,00 Rp129.000,00 4

BESAR 2 Rp90.000,00 Rp60.000,00 Rp150.000,00 Rp108.000,00 Rp72.000,00 Rp180.000,00

KHUSUS 1 Rp112.200,00 Rp74.800,00 Rp187.000,00 Rp134.400,00 Rp89.600,00 Rp224.000,00 5

KHUSUS 2 Rp199.200,00 Rp132.800,00 Rp332.000,00 Rp239.400,00 Rp159.600,00 Rp399.000,00

VIP VVIP NO

JENIS TINDAKAN

JS J P JUMLAH JS J P JUMLAH

SEDERHANA 1 Rp8.400,00 RpRp5.600,00 Rp14.000,00 Rp9.600,00 Rp6.400,00 Rp16.000,00 1

SEDERHANA 2 Rp20.400,00 Rp13.600,00 Rp34.000,00 Rp23.400,00 Rp15.600,00 Rp39.000,00

KECIL 1 Rp24.000,00 Rp16.000,00 Rp40.000,00 Rp27.600,00 Rp18.400,00 Rp46.000,00 2

KECIL 2 Rp30.600,00 Rp20.400,00 Rp51.000,00 Rp34.800,00 Rp23.200,00 Rp58.000,00

SEDANG 1 Rp39.000,00 Rp26.000,00 Rp65.000,00 Rp44.400,00 Rp29.600,00 Rp74.000,00 3

SEDANG 2 Rp63.000,00 Rp42.000,00 Rp105.000,00 Rp72.000,00 Rp48.000,00 Rp120.000,00

BESAR 1 Rp90.600,00 Rp60.400,00 Rp151.000,00 Rp103.800,00 Rp69.200,00 Rp173.000,00 4

BESAR 2 Rp126.000,00 Rp84.000,00 Rp210.000,00 Rp144.000,00 Rp96.000,00 Rp240.000,00

KHUSUS 1 Rp146.400,00 Rp97.600,00 Rp244.000,00 Rp158.400,00 Rp105.600,00 Rp264.000,00 5

KHUSUS 2 Rp279.600,00 Rp186.400,00 Rp466.000,00 Rp315.000,00 Rp210.000,00 Rp525.000,00

XIV. TARIF PELAYANAN KEBIDANAN

A. TARIF PERSALINAN NORMAL

NO. KELAS

PERAWATAN JENIS TINDAKAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

PERSALINAN NORMAL OLEH DOKTER

SPESIALIS Rp319.200,00 Rp212.800,00 Rp532.000,00

PERSALINAN NORMAL

OLEH DOKTER UMUM/ASISTEN

Rp259.800,00 Rp173.200,00 Rp433.000,00 1 KELAS III

PERSALINAN NORMAL

OLEH BIDAN Rp219.000,00 Rp146.000,00 Rp365.000,00

PERSALINAN NORMAL OLEH DOKTER

SPESIALIS Rp399.000,00 Rp266.000,00 Rp665.000,00

PERSALINAN NORMAL OLEH DOKTER UMUM/

ASISTEN Rp324.000,00 Rp216.000,00 Rp540.000,00 2 KELAS II

PERSALINAN NORMAL

OLEH BIDAN Rp328.200,00 Rp218.800,00 Rp547.000,00

21 PERSALINAN NORMAL OLEH DOKTER SPESIALIS Rp477.000,00 Rp318.000,00 Rp795.000,00

PERSALINAN NORMAL

OLEH DOKTER UMUM/ ASISTEN

Rp402.000,00 Rp268.000,00 Rp670.000,00 3 KELAS I

PERSALINAN NORMAL

OLEH BIDAN Rp352.200,00 Rp234.800,00 Rp587.000,00

PERSALINAN NORMAL

OLEH DOKTER SPESIALIS

Rp555.000,00 Rp370.000,00 Rp925.000,00

PERSALINAN NORMAL OLEH DOKTER

UMUM/ASISTEN Rp480.000,00 Rp320.000,00 Rp800.000,00

4 UTAMA

PERSALINAN NORMAL

OLEH BIDAN Rp430.200,00 Rp286.800,00 Rp717.000,00

PERSALINAN NORMAL

OLEH DOKTER SPESIALIS

Rp633.000,00 Rp422.000,00 Rp1.055.000,00

PERSALINAN NORMAL OLEH DOKTER

UMUM/ASISTEN Rp558.000,00 Rp372.000,00 Rp930.000,00

5 V I P

PERSALINAN NORMAL

OLEH BIDAN Rp508.200,00 Rp338.800,00 Rp847.000,00

PERSALINAN NORMAL

OLEH DOKTER SPESIALIS

Rp711.000,00 Rp474.000,00 Rp1.185.000,00

PERSALINAN NORMAL OLEH DOKTER

UMUM/ASISTEN Rp636.000,00 Rp424.000,00 Rp1.060.000,00

6 V V I P

PERSALINAN NORMAL

OLEH BIDAN Rp586.200,00 Rp390.800,00 Rp977.000,00

B. TARIF PERSALINAN DENGAN TINDAKAN (Vakum Ekstraksi, Forsep, Ekstraksi, Versi Luar, Letsu, Gemeli).

NO. KELAS

PERAWATAN JENIS TINDAKAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

TINDAKAN OLEH DOKTER SPESIALIS

Rp600.000,00 Rp400.000,00 Rp1.000.000,00

TINDAKAN OLEH DOKTER

UMUM/ASISTEN

Rp450.000,00 Rp300.000,00 Rp750.000,00 1 KELAS III

TINDAKAN OLEH BIDAN Rp300.000,00 Rp200.000,00 Rp500.000,00

TINDAKAN OLEH

DOKTER SPESIALIS

Rp750.000,00 Rp500.000,00 Rp1.250.000,00

TINDAKAN OLEH DOKTER

UMUM/ASISTEN

Rp562.200,00 Rp374.800,00 Rp937.000,00 2 KELAS II

TINDAKAN OLEH BIDAN Rp375.000,00 Rp250.000,00 Rp625.000,00

TINDAKAN OLEH

DOKTER SPESIALIS

Rp900.000,00 Rp600.000,00 Rp1.500.000,00

TINDAKAN OLEH DOKTER UMUM/ASISTEN

Rp712.200,00 Rp474.800,00 Rp1.187.000,00 3 KELAS I

TINDAKAN OLEH BIDAN Rp525.000,00 Rp350.000,00 Rp875.000,00

22 TINDAKAN OLEH DOKTER SPESIALIS

Rp1.050.000,00 Rp700.000,00 Rp1.750.000,00

TINDAKAN OLEH

DOKTER

UMUM/ASISTEN

Rp862.200,00 Rp574.800,00 Rp1.437.000,00 4 UTAMA

TINDAKAN OLEH BIDAN Rp675.000,00 Rp450.000,00 Rp1.125.000,00

TINDAKAN OLEH DOKTER SPESIALIS

Rp1.200.000,00 Rp800.000,00 Rp2.000.000,00

TINDAKAN OLEH DOKTER UMUM/

ASISTEN

Rp1.012.200,00 Rp674.800,00 Rp1.687.000,00 5 V I P

TINDAKAN OLEH BIDAN Rp825.000,00 Rp550.000,00 Rp1.375.000,00

TINDAKAN OLEH DOKTER SPESIALIS

Rp1.350.000,00 Rp900.000,00 Rp2.250.000,00

TINDAKAN OLEH

DOKTER UMUM/ ASISTEN

Rp1.162.200,00 Rp774.800,00 Rp1.937.000,00 6 V V I P

TINDAKAN OLEH BIDAN Rp975.000,00 Rp650.000,00 Rp1.625.000,00

XV. TARIF PELAYANAN KEFARMASIAN

NO. URAIAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

1 R/ Obat jadi Rp5.000,00 Rp1.000,00 Rp6.000,00

2 R/ Obat racikan Rp5.100,00 Rp3.400,00 Rp8.500,00

3 ODDD Rp5.100,00 Rp3.400,00 Rp8.500,00

4 KIE Rp600,00 Rp400,00 Rp1.000,00

5 R/ Cito Rp6.000,00 Rp4.000,00 Rp10.000,00

6 Konseling Farmasi Rp6.000,00 Rp4.000,00 Rp10.000,00

XVI. TARIF TINDAKAN REHABILITASI MEDIS / FISIOTERAPI DI RUANGAN

NO. KELAS PERAWATAN JENIS

TINDAKAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

SEDERHANA Rp15.000,00 Rp10.000,00 Rp25.000,00

SEDANG Rp18.000,00 Rp12.000,00 Rp30.000,00 1 KELAS III

KHUSUS Rp21.000,00 Rp14.000,00 Rp35.000,00

SEDERHANA Rp18.900,00 Rp12.600,00 Rp31.500,00

SEDANG Rp22.500,00 Rp15.000,00 Rp37.500,00 2 KELAS II

KHUSUS Rp26.400,00 Rp17.600,00 Rp44.000,00

SEDERHANA Rp22.800,00 Rp15.200,00 Rp38.000,00

SEDANG Rp26.400,00 Rp17.600,00 Rp44.000,00 3 KELAS I

KHUSUS Rp30.000,00 Rp20.000,00 Rp50.000,00

SEDERHANA Rp26.700,00 Rp17.800,00 Rp44.500,00

SEDANG Rp30.300,00 Rp20.200,00 Rp50.500,00 4 UTAMA

KHUSUS Rp34.200,00 Rp22.800,00 Rp57.000,00

SEDERHANA Rp30.600,00 Rp20.400,00 Rp51.000,00

SEDANG Rp34.200,00 Rp22.800,00 Rp57.000,00 5 V I P

KHUSUS Rp38.100,00 Rp25.400,00 Rp63.500,00

SEDERHANA Rp34.500,00 Rp23.000,00 Rp57.500,00

SEDANG Rp37.800,00 Rp25.200,00 Rp63.000,00 6 V V I P

KHUSUS Rp41.700,00 Rp27.800,00 Rp69.500,00

23

XVII. TARIF PEMULASARAAN/PERAWATAN JENAZAH

NO. JENIS PELAYANAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

1 PERAWATAN JENAZAH Rp120.000,00 Rp80.000,00 Rp200.000,00

2 PENYIMPANAN JENAZAH Rp120.000,00 Rp80.000,00 Rp200.000,00

3 KONSERVASI JENAZAH Rp120.000,00 Rp80.000,00 Rp200.000,00

4 BEDAH MAYAT Rp300.000,00 Rp200.000,00 Rp500.000,00

5 PEMERIKSANAAN LUAR Rp120.000,00 Rp80.000,00 Rp200.000,00

6 OTOPSI DILUAR RSUD / TKP Rp600.000,00 Rp400.000,00 Rp1.000.000,00

XVIII. TARIF PELAYANAN MEDIKO LEGAL

A. VISUM ET REPERTUM

NO. JENIS PEMERIKSAAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

1 Visum Et Repertum Hidup Rp30.000,00 Rp20.000,00 Rp50.000,00

2 Visum Et Repertum Mati Rp30.000,00 Rp20.000,00 Rp50.000,00

B. SURAT KETERANGAN SEHAT

NO. JENIS SURAT JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

1 Surat Keterangan Sehat Rp6.000,00 Rp4.000,00 Rp10.000,00

2 Surat Keterangan Dokter untuk

Asuransi, Jasa Raharja, Perusahaan, Resume Rumah Sakit, dll.

Rp30.000,00 Rp20.000,00 Rp50.000,00

XIX. A. TARIF PELAYANAN MOBIL AMBULANS

NO. TUJUAN (KM) JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

1 5 Km Jarak minimal

(10 Km PP) Rp52.500,00 Rp35.000,00 Rp87.500,00

Setiap tambah jarak 1 km (2 km PP) ditambah senilai 1 liter BBM (kalau harga BBM saat sekarang Rp4.500) sbb.

1 1 Km Rp55.200,00 Rp36.800,00 Rp92.000,00

2 Km Rp57.900,00 Rp38.600,00 Rp96.500,00

1. 3 Km Rp60.600,00 Rp40.400,00 Rp101.000,00

2. 4 Km Rp63.300,00 Rp42.200,00 Rp105.500,00

3. 5 Km Rp66.000,00 Rp44.000,00 Rp110.000,00

4. 6 Km Rp68.700,00 Rp45.800,00 Rp114.500,00

5. 7 Km Rp71.400,00 Rp47.600,00 Rp119.000,00

6. 8 Km Rp74.100,00 Rp49.400,00 Rp123.500,00

7. 9 Km Rp76.800,00 Rp51.200,00 Rp128.000,00

24

8. 10 Km Rp79.500,00 Rp53.000,00 Rp132.500,00

9. 20 Km Rp106.500,00 Rp71.000,00 Rp177.500,00

10. 30 Km Rp133.500,00 Rp89.000,00 Rp222.500,00

11. 40 Km Rp160.500,00 Rp107.000,00 Rp267.500,00

12. 50 Km Rp187.500,00 Rp125.000,00 Rp312.500,00

13. 100 Km Rp322.500,00 Rp215.000,00 Rp537.500,00

14. 200 Km Rp592.500,00 Rp395.000,00 Rp987.500,00

15. 300 Km Rp862.500,00 Rp575.000,00 Rp1.437.500,00

16. 400 Km Rp1.132.500,00 Rp755.000,00 Rp1.887.500,00

17. 500 Km Rp1.402.500,00 Rp935.000,00 Rp2.337.500,00

18. 600 Km Rp1.672.500,00 Rp1.115.000,00 Rp2.787.500,00

19. 700 Km Rp1.942.500,00 Rp1.295.000,00 Rp3.237.500,00

20. 800 Km Rp2.212.500,00 Rp1.475.000,00 Rp3.687.500,00

21. 900 Km Rp2.482.500,00 Rp1.655.000,00 Rp4.137.500,00

22. 1000 Km Rp2.752.500,00 Rp1.835.000,00 Rp4.587.500,00

Keterangan:

* BHP, asumsi harga BBM 1 liter sebesar Rp4.500

XX. TARIF PELAYANAN KONSULTASI

NO. JENIS PELAYANAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

1 KONSULTASI DOKTER SPESIALIS Rp15.000,00 Rp10.000,00 Rp25.000,00

2 KONSULTASI GIZI Rp3.000,00 Rp2.000,00 Rp5.000,00

XXI. TARIP PELAYANAN HEMODIASLISA

No. JENIS TINDAKAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

1 Hemodialisa dengan Hollow Fiber Baru

Rp602.000,00 Rp98.000,00 Rp700.000,00

2 Hemodialisa dengan Hollow Fiber

Reuse Rp452.000,00 Rp98.000,00 Rp550.000,00

Catatan : Tarip pelayanan hemodialisa cito adalah : tarip hemodialisa normal ditambah Rp200.000 untuk setiap kali tindakan dan berlaku bagi semua pasien umum maupun jamkesmas

XXII. TARIP PELAYANAN PEMBAKARAN SAMPAH MEDIS

No. KLASIFIKASI JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

1 Berat 1 Kg. Rp11.000,00 Rp4.000,00 Rp15.000,00

25

XXIII. TARIP DIKLAT

No. KLASIFIKASI JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

1 PER MAHASISWA Rp120.000,00 Rp80.000,00 Rp200.000,00

XXIII. TARIP PELAYANAN ANDROLOGI

No. KLASIFIKASI JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

1 INSEMINASI Rp1.800.000,00 Rp1.200.000,00 Rp3.000.000,00

2 PENANGANAN PROPISMUS Rp900.000,00 Rp600.000,00 Rp1.500.000,00

BUPATI BANYUWANGI,

ttd

H. ABDULLAH AZWAR ANAS

Sesuai dengan aslinya

a.n. Sekretaris Daerah Kabupaten Banyuwangi Asisten Administrasi Pemerintahan

u.b. Kepala Bagian Hukum,

Drs. W I Y O N O, M.H. Pembina Tingkat I

NIP 19590920 198603 1 011

26

LAMPIRAN II PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANYUWANGI NOMOR : 12 TAHUN 2011

TANGGAL : 12 SEPTEMBER 2011

RETRIBUSI PELAYANAN PERSAMPAHAN/KEBERSIHAN

NO. JENIS BARU SATUAN

1 4 7 8

1 RUMAH KEDIAMAN

a. Tipe A (>250 m²) Rp3.000,00 tiap KK / bulan

b. Tipe B (>120 m²) Rp2.000,00 tiap KK / bulan

c. Tipe C (<120 m²) Rp1.000,00 tiap KK / bulan

2 HOTEL

a. Besar (Bintang 2) Rp75.000,00 tiap hotel / bulan

b. Sedang (Bintang 1) Rp50.000,00 tiap hotel / bulan

c. Kecil (Melati) Rp25.000,00 tiap hotel / bulan

3

RUMAH MAKAN / TOKO DI LUAR LINGKUNGAN PASAR

a. Besar (>50 m²) Rp40.000,00 tiap RM / bulan

b. Sedang (>36 m²) Rp25.000,00 tiap RM / bulan

c. Kecil (<36 m²) Rp10.000,00 tiap RM / bulan

4 TERMINAL / THR

a. Warung Rp500,00 tiap warung / hari

b. Kios – kios Rp500,00 tiap warung / hari

5

TOKO, KIOS, BEDAK DI LINGKUNGAN PASAR

a. Toko besar (>50 m²) Rp1.000,00 tiap toko / hari

b. Toko kecil (>36 m²) Rp500,00 tiap toko / hari

c. Warung, kios, bedak (<36 m²) Rp200,00 tiap warung, kios, bedak /

hari

6 FASILITAS KESEHATAN SWASTA

a. Rumah sakit Rp75.000,00 tiap bulan

b. Balai pengobatan Rp30.000,00 tiap bulan

c. Apotik Rp15.000,00 tiap bulan

27

7 FASILITAS PENDIDIKAN

a. Perguruan tinggi Rp10.000,00 tiap bulan

b. SD / SLTP / SLTA Rp5.000,00 tiap bulan

c. TK Rp2.000,00 tiap bulan

8 KANTOR Rp10.000,00 tiap bulan

9 HOME INDUSTRI

a. Besar (>400 m²) Rp20.000,00 tiap bulan

b. Sedang (>250 m²) Rp15.000,00 tiap bulan

c. Kecil (<250 m²) Rp10.000,00 tiap bulan

10 BENGKEL KENDARAAN BERMOTOR

a. Besar (>70 m²) Rp50.000,00 tiap bulan

b. Sedang (>50 m²) Rp25.000,00 tiap bulan

c. Kecil (>36 m²) Rp10.000,00 tiap bulan

11 POMPA BENSIN Rp50.000,00 tiap bulan

BUPATI BANYUWANGI,

ttd H. ABDULLAH AZWAR ANAS

Sesuai dengan aslinya

a.n. Sekretaris Daerah Kabupaten Banyuwangi Asisten Administrasi Pemerintahan

u.b. Kepala Bagian Hukum,

Drs. W I Y O N O, M.H. Pembina Tingkat I

NIP 19590920 198603 1 011

28

LAMPIRAN III PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANYUWANGI

NOMOR : 12 TAHUN 2011 TANGGAL : 12 September 2011

RETRIBUSI BIAYA CETAK KARTU PENDUDUK DAN AKTA CATATAN SIPIL

Besarnya Retribusi No Jenis Pelayanan

WNI WNA

I AKTA PERKAWINAN 1. Pencatatan Perkawinan

a. Di dalam kantor b. Di luar kantor

2. Pencatatan dan penerbitan akta perceraian

3. Salinan akta perkawinan 4. Salinan akta perceraian

Rp21.000,00 Rp45.000,00 Rp37.500,00

Rp45.000,00 Rp45.000,00

Rp70.000,00 Rp100.000,00 Rp75.000,00

Rp90.000,00 Rp90.000,00

II AKTA KEMATIAN, PENGAKUAN, PENGANGKATAN ANAK 1. Pencatatan dan penerbitan kutipan

akta kematian 2. Salinan akta kematian 3. Pencatatan dan penerbitan kutipan

pengakuan anak 4. Pencatatan pengesahan anak 5. Kutipan akta pengakuan anak kedua

dan seterusnya 6. Pencatatan pengangkatan anak 7. Pencatatan perubahan nama untuk

WNA 8. Salinan pencatatan pengakuan anak

Rp5.000,00

Rp15.000,00 Rp37.500,00

Rp37.500,00 Rp45.000,00

Rp37.500,00

-

Rp45.000,00

Rp10.000,00

Rp30.000,00 Rp75.000,00

Rp75.000,00 Rp90.000,00

Rp75.000,00 Rp15.000,00

Rp90.000,00

III. PENDAFTARAN PENDUDUK (WNA) 1. Kartu Tanda Penduduk

-

Rp50.000,00

BUPATI BANYUWANGI,

ttd

H. ABDULLAH AZWAR ANAS

Sesuai dengan aslinya

a.n. Sekretaris Daerah Kabupaten Banyuwangi Asisten Administrasi Pemerintahan

u.b. Kepala Bagian Hukum,

Drs. W I Y O N O, M.H. Pembina Tingkat I

NIP 19590920 198603 1 011

29

LAMPIRAN IV PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANYUWANGI

NOMOR : 12 TAHUN 2011 TANGGAL : 12 SEPTEMBER 2011

RETRIBUSI PELAYANAN PEMAKAMAN DAN PENGABUAN MAYAT

NO JENIS TARIF

1. Pemakaman dewasa Rp40.000,00/5 tahun.

2. Biaya pemakaman anak-anak Rp30.000,00/5 tahun.

3. Pembangunan bina atau tanda peringatan makam Rp25.000,00/5 tahun

4. Perpanjangan pelayanan pemakaman dan pembangunan bina atau tanda peringatan sebagaimana tersebut pada point a.b dan c dipungut retribusi

50 %

BUPATI BANYUWANGI,

ttd H. ABDULLAH AZWAR ANAS

Sesuai dengan aslinya a.n. Sekretaris Daerah Kabupaten Banyuwangi

Asisten Administrasi Pemerintahan u.b.

Kepala Bagian Hukum,

Drs. W I Y O N O, M.H. Pembina Tingkat I

NIP 19590920 198603 1 011

30

LAMPIRAN V PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANYUWANGI

NOMOR : 12 TAHUN 2011 TANGGAL : 12 SEPTEMBER 2011

RETRIBUSI PELAYANAN PARKIR TEPI JALAN UMUM

No Jenis Kegiatan Besarnya Retribusi

1 2 3

1. Kendaraan dengan JBB > 3.500 kg (bus,

truck dan alat berat lainnya)

Rp1.500,00

2. Kendaraan dengan JBB < 3.500 kg (jeep

Mini Bus, Mini truck, colt station wagon,

sedan, dan kendaraan sejenis)

Rp1.000,00

3. Sepeda motor Rp500,00

4. Parkir berlangganan:

a. Kendaraan bermotor roda 2 (dua)

b. Kendaraan bermotor roda 4 (empat)

Rp25.000,00/tahun

Rp50.000,00/tahun

BUPATI BANYUWANGI,

ttd H. ABDULLAH AZWAR ANAS

Sesuai dengan aslinya a.n. Sekretaris Daerah Kabupaten Banyuwangi

Asisten Administrasi Pemerintahan u.b.

Kepala Bagian Hukum,

Drs. W I Y O N O, M.H. Pembina Tingkat I

NIP 19590920 198603 1 011

31

LAMPIRAN VI PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANYUWANGI

NOMOR : 12 TAHUN 2011 TANGGAL : 12 SEPTEMBER 2011

RETRIBUSI PELAYANAN PASAR

NO. JENIS USAHA TARIF

1 2 3 4

1. Retribusi Pasar Daerah

Mendirikan/memanfaat- kan/merubah bangunan

- Semi Permanen 2 tahun

Pasar Klas I Rp200.000,00

Pasar Klas II Rp150.000,00

Pasar Klas III Rp50.000,00

- Permanen 2 tahun

Pasar Klas I Rp300.000,00

Pasar Klas II Rp250.000,00

Pasar Klas III Rp150.000,00

- Pemakaian Los Pasar 2 tahun

Pasar Klas I Rp100.000,00

Pasar Klas II Rp80.000,00

Pasar Klas III Rp60.000,00

- Pemakai Toko

(menghadap keluar pasar)

2 tahun

Pasar Klas I Rp400.000,00

Pasar Klas II Rp300.000,00

Pasar Klas III Rp250.000,00

32

(menghadap kedalam pasar) 2 tahun

Pasar Klas I Rp300.000,00

Pasar Klas II Rp250.000,00

Pasar Klas III Rp175.000,00

Tempat dasaran

- Penggunaan Pelataran M2 tiap hari

Pasar Klas I Rp500,00

Pasar Klas II Rp300,00

Pasar Klas III Rp200,00

- Penggunaan Los Pasar M2 tiap hari

Pasar Klas I Rp600,00

Pasar Klas II Rp400,00

Pasar Klas III Rp300,00

- Penggunaan Toko/ Kios Pasar

M2 tiap hari

Pasar Klas I Rp800,00

Pasar Klas II Rp600,00

Pasar Klas III Rp400,00

- Penggunaan Los

Daging/Ikan M2 tiap hari

Pasar Klas I Rp800,00

Pasar Klas II Rp600,00

Pasar Klas III Rp400,00

Penggunaan MCK

Pasar Klas I per orang/sekali penggunaan

- Mandi Rp1.000,00

- Buang Air Besar Rp1.000,00

- Buang Air Kecil Rp500,00

33

Pasar Klas II per orang/sekali penggunaan

- Mandi Rp1.000,00

- Buang Air Besar Rp1.000,00

- Buang Air Kecil Rp500,00

Pasar Klas III per orang/sekali penggunaan

- Mandi Rp1.000,00

- Buang Air Besar Rp1.000,00

- Buang Air Kecil Rp500,00

2 Retribusi Pasar Hewan

- Ternak Besar Rp7.000,00/ekor

- Ternak Kecil Rp3.500,00/ekor

BUPATI BANYUWANGI,

ttd H. ABDULLAH AZWAR ANAS

Sesuai dengan aslinya a.n. Sekretaris Daerah Kabupaten Banyuwangi

Asisten Administrasi Pemerintahan u.b.

Kepala Bagian Hukum,

Drs. W I Y O N O, M.H. Pembina Tingkat I

NIP 19590920 198603 1 011

34

LAMPIRAN VII PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANYUWANGI

NOMOR : 12 TAHUN 2011 TANGGAL : 12 SEPTEMBER 2011

RETRIBUSI PENGUJIAN KENDARAAN BERMOTOR

NO. MACAM PELAYANAN RINCIAN TARIF

RETRIBUSI

JUMLAH TARIF

RETRIBUSI

KETERANGAN

1 2 3 4 5

1 Pengujian Kendaraan Bermotor:

a. Biaya uji berkala kendaraan

bermotor wajib uji dengan jumlah

berat yang diper-bolehkan (JBB)

≤ 3.500 kg

b. Biaya uji berkala kendaraan

bermotor wajib uji dengan jumlah

berat yang diper-bolehkan (JBB)

> 3.500 kg

Rp45.000,00

Rp55.000,00

Setiap 6 bulan

Setiap 6 bulan

2 Penggantian Buku Uji dan Tanda Uji:

a. Buku uji;

b. Buku uji hilang;

c. Buku uji rusak;

d. Plat dan segel;

e. Sticker tanda samping.

Rp12.500,00

Rp100.000,00

Rp12.500,00

Rp5.000,00

Rp15.000,00

Per buku

Per buku

Per buku

Per buku

Per buku

3 Denda Keterlambatan Uji:

a. Kendaraan bermotor wajib uji

dengan jumlah berat yang

diperbolehkan (JBB) ≤ 3.500 kg

b. Kendaraan bermotor wajib uji

dengan jumlah berat yang

diperbolehkan (JBB) > 3.500 kg

Rp10.000,00

Rp15.000,00

Setiap bulan

Setiap bulan

35

4 Pendaftaran Uji:

a. Uji berkala dan mutasi/ numpang

uji masuk;

b. Mutasi/numpang uji keluar

Rp15.000,00

Sebesar biaya

uji berkala

Per kendaraan

Per kendaraan

BUPATI BANYUWANGI,

ttd

H. ABDULLAH AZWAR ANAS

Sesuai dengan aslinya

a.n. Sekretaris Daerah Kabupaten Banyuwangi

Asisten Administrasi Pemerintahan

u.b.

Kepala Bagian Hukum,

Drs. W I Y O N O, M.H.

Pembina Tingkat I

NIP 19590920 198603 1 011

36

LAMPIRAN VIII PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANYUWANGI NOMOR : 12 TAHUN 2011 TANGGAL : 12 SEPTEMBER 2011

RETRIBUSI PEMERIKSAAN ALAT PEMADAM KEBAKARAN

JENIS TARIF SATUAN

RETRIBUSI JASA PEMERIKSAAN ATAU JASA PENGAWASAN, PENGISISAN APAR :

1. Air Bertekanan

a. 1 - 5 liter Rp3.500,00 per tabung

b. 5 - 10 liter Rp5.000,00 per tabung

c. 10 - 30 liter Rp5.000,00 per tabung

d. Hidrant Rp15.000,00 per titik

2. Busa, Super Busa

a. 1 - 5 liter Rp3.500,00 per tabung

b. 5 - 10 liter Rp5.000,00 per tabung

c. 10 - 30 liter Rp5.000,00 per tabung

d. > 30 liter Rp7.500,00 per tabung

3. Tepung Kimia Kering

a. 1 - 5 kg Rp3.500,00 per tabung

b. 5 - 10 kg Rp5.000,00 per tabung

c. 10 - 15 kg Rp5.000,00 per tabung

d. 15 - 20 kg Rp5.000,00 per tabung

e. 20 - 30 kg Rp7.500,00 per tabung

f. > 30 kg Rp7.500,00 per tabung

4. Gas CO2

a. 1 - 5 kg Rp3.500,00 per tabung

b. 5 - 10 kg Rp5.000,00 per tabung

c. 10 - 15 kg Rp5.000,00 per tabung

d. 15 - 20 kg Rp5.000,00 per tabung

e. 20 - 30 kg Rp7.500,00 per tabung

f. > 30 kg Rp7.500,00 per tabung

5. Gas AF / Hallon

a. 1 - 5 kg Rp3.500,00 per tabung

b. 5 - 10 kg Rp5.000,00 per tabung

c. 10 - 15 kg Rp5.000,00 per tabung

d. 15 - 20 kg Rp5.000,00 per tabung

e. 20 - 30 kg Rp7.500,00 per tabung

f. > 30 kg Rp7.500,00 per tabung

37

RETRIBUSI JASA PEMERIKSAAN DAN PENGAWASAN PERALATAN PEMADAM KEBAKARAN JENIS ALARM / ALAT PENGINDERA :

1. Pengindera Panas Rp40.000,00 per type

2. Pengindera Asap Rp50.000,00 per type

3. Pengindera Nyala Rp60.000,00 per type

BUPATI BANYUWANGI,

ttd H. ABDULLAH AZWAR ANAS

Sesuai dengan aslinya a.n. Sekretaris Daerah Kabupaten Banyuwangi

Asisten Administrasi Pemerintahan u.b.

Kepala Bagian Hukum,

Drs. W I Y O N O, M.H. Pembina Tingkat I

NIP 19590920 198603 1 011

38

LAMPIRAN IX PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANYUWANGI

NOMOR : 12 TAHUN 2011 TANGGAL : 12 SEPTEMBER 2011

RETRIBUSI PENGGANTIAN BIAYA CETAK PETA

Bentuk

Cetak (Ukuran) No. Jenis Digital

A1 A2 A3 A4

1. Peta Foto Rp500.000,00 Rp250.000,00 Rp200.000,00 Rp150.000,00 Rp100.000,00

2. Peta Dasar Rp400.000,00 Rp250.000,00 Rp200.000,00 Rp150.000,00 Rp100.000,00

3. Peta Tematik Rp600.000,00 Rp400.000,00 Rp350.000,00 Rp300.000,00 Rp150.000,00

4. Peta Teknis Rp500.000,00 Rp300.000,00 Rp250.000,00 Rp200.000,00 Rp150.000,00

BUPATI BANYUWANGI,

ttd H. ABDULLAH AZWAR ANAS

Sesuai dengan aslinya a.n. Sekretaris Daerah Kabupaten Banyuwangi

Asisten Administrasi Pemerintahan u.b.

Kepala Bagian Hukum,

Drs. W I Y O N O, M.H. Pembina Tingkat I

NIP 19590920 198603 1 011

39

LAMPIRAN X PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANYUWANGI

NOMOR : 12 TAHUN 2011 TANGGAL : 12 SEPTEMBER 2011

RETRIBUSI PENYEDIAAN DAN/ATAU PENYEDOTAN KAKUS

JENIS TARIF SATUAN

1 2 3

RETRIBUSI PENYEDIAAN DAN/ATAU PENYEDOTAN KAKUS

Penyediaan dan/atau penyedotan kakus/tinja Rp75.000,00 1 kali angkut

BUPATI BANYUWANGI,

ttd H. ABDULLAH AZWAR ANAS

Sesuai dengan aslinya a.n. Sekretaris Daerah Kabupaten Banyuwangi

Asisten Administrasi Pemerintahan u.b.

Kepala Bagian Hukum,

Drs. W I Y O N O, M.H. Pembina Tingkat I

NIP 19590920 198603 1 011

LAMPIRAN XI PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANYUWANGI NOMOR : 12 TAHUN 2011 TANGGAL : 12 SEPTEMBER 2011

RETRIBUSI TERA/TERA ULANG

I. BIAYA PENGUJIAN

A. RETRIBUSI UTTP

Tera Tera Ulang

Pengujian/ Pengesahan/ Pembatalan

Penjustiran Pengujian/

Pengesahan/ Pembatalan

Penjustiran Nomor Jenis Retribusi Satuan

Tarif Tarif Tarif Tarif

1 2 3 4 5 6 7

UKURAN PANJANG

a Sampai dengan 2 m :

1) Meter dengan pegangan buah Rp1.000,00 - Rp500,00 -

2) Meter meja dari bahan logam

buah Rp2.000,00 - Rp1.000,00 -

3) Meter saku baja buah Rp1.000,00 - Rp500,00 -

4) Salibukur buah Rp4.000,00 - Rp2.000,00 -

5) Gauge block buah Rp5.000,00 - Rp5.000,00 -

6) Micrometer buah Rp6.000,00 - Rp3.000,00 -

7) Jangka sorong

buah Rp6.000,00 - Rp3.000,00 -

41

b Lebih dari 2 m sampai dengan 10m

Rp5.000,00 Rp2.500,00

1) Tongkatduga Buah Rp2.000,00 Rp1.000,00

2) Meter saku baja buah Rp5.000,00 Rp2.500,00

3) Ban ukur kundang, Depth tape

buah Rp5.000,00 Rp2.500,00

4) Alat ukur tinggi orang buah Rp30.000,00 Rp15.000,00

5) Komparator buah

c Lebih dari 10 m, biaya pada huruf b angka ini ditambah untuk setiap 10 m atau bagiannya, atas:

1) Ban Ukur, Depth tape buah Rp5.000,00 Rp5.000,00

2) Komparator buah Rp20.000,00 Rp20.000,00

2. UKURAN PANJANG DENGAN ALAT HITUNG (COUNTER METER)

buah Rp10.000,00 Rp10.000,00

3. ALAT UKUR PERMUKAAN CAIRAN (LEVEL GAUGE)

a. Mekanik buah Rp50.000,00 Rp12.500,00 Rp50.000,00 Rp12.500,00

b. Elektronik buah Rp100.000,00 Rp25.000,00 Rp100.000,00 Rp25.000,00

4. TAKARAN (BASAH / KERING)

a. Sampai dengan 2L buah Rp200,00 Rp200,00

b. Lebih dari 2 L sampai 25 L buah Rp400,00 Rp400,00

c. Lebih dari 25 L buah Rp2.000,00 Rp2.000,00

5. TANGKI UKUR

a. Bentuk Silinder Tegak

1) Sampai dengan 500,00 Kl buah Rp100.000,00 Rp100.000,00

Lebih dari 500,00 kL dihitung sbb :

a. 500,00 kL pertama buah Rp100.000,00 Rp100.000,00

b. Selebihnya dari 1.000,00 kL sampai dengan 1.000,00 kL, setiap kL

buah Rp150,00 Rp150,00

42

c. Selebihnya dari 1.000,00 kL sampai dengan 2.000,00 kL, setiap kL

buah Rp100,00 Rp100,00

d. Selebihnya dari 2.000,00 kL sampai dengan 10.000,00 kL, setiap kL

buah Rp80,00 Rp80,00

e. Selebihnya dari 10.000,00 kL sampai dengan 20.000,00 kL, setiap kL

buah Rp30,00 Rp30,00

f. Selebihnya dari 20.000,00 kL, setiap kL buah Rp20,00 Rp20,00

Bagian-bagian dari kL dihitung satu kL

b. Bentuk Silinder Datar

1) Sampai dengan 500,00 KL Rp150.000,00 Rp60.000,00

2) Lebih dari 500,00 KL dihitung sbb:

a. 500,00 Kl pertama buah Rp150.000,00 Rp60.000,00

b. Selebihnya dari 500,00 KL sampai dengan 1.000,00 kl, setiap kl

buah Rp200,00 Rp100,00

c. Selebihnya dari 1.000,00 KL sampai dengan 2.000,00 kl, setiap kl

buah Rp150,00 Rp75,00

d. Selebihnya dari 2.000,00 KL sampai dengan 2.000,00 kl, setiap kl

buah Rp100,00 Rp50,00

e. Selebihnya dari 10.000,00 KL sampai dengan 20.000,00 kl, setiap kl

buah Rp50,00 Rp25,00

f. Selebihnya dari 20.000,00 KL, setiap kl buah Rp30,00 Rp15,00

Bagian-bagian dari kl dihitung satu kl

c. Bentuk bola dan speroidal

1) Sampai dengan 500,00 kl buah Rp200.000,00 Rp80.000,00

2) Lebih dari 500,00 kl dihitung sbb:

a. 500,00 kl pertama buah Rp200.000,00 Rp80.000,00

b. Selebihnya dari 500,00 KL sampai dengan 1.000,00 kl, setiap kl

buah Rp250,00 Rp125,00

43

6. TANGKI UKUR GERAK

a. Tangki ukut mobil dan tangki ukur Wagon

1) Kapasitas sampai dengan 5kl buah Rp20.000,00 Rp20.000,00

2) Lebih dari 5 kl dihitung sbb:

a. 5 kl pertama buah Rp20.000,00 Rp20.000,00

b. Selebihnya dari 5 kl, setiap 5 kl buah Rp2.000,00 Rp1.000,00

Bagian-bagian dari kl dihitung satu kl

b. Tangki ukur tongkang, Tangki ukur pindah dan

Tangki ukur apung dan kapal

1) Sampai dengan 50 kl buah Rp80.000,00 Rp40.000,00

2) Lebih dari 50 kl dihitung sbb :

a. 50 kl pertama buah Rp80.000,00 Rp40.000,00

b. Selebihnya dari 50 kl sampai dengan 75 kl, setiap kl

buah Rp1,200,00 Rp800,00

c. Selebihnya dari 75 ki sampai dengan 100 kl, setiap kl

buah Rp1.000,00 Rp500,00

d. Selebihnya dari 100 kl sampai dengan 250 kl, setiap kl

buah Rp700,00 Rp350,00

e. Selebihnya dari 250 kl sampai dengan 500,00 kl, setiap kl

buah Rp500,00 Rp250,00

f. Selebihnya dari 500,00 kl sampai dengan 1.000,00 kl, setiap kl'

buah Rp200,00 Rp100,00

g. Selebihnya dari 1.000,00 kl, setiap kl buah Rp50,00 Rp25,00

Bagian-bagian dari kl dihitung satu kl

7. ALAT UKUR DARI GELAS

a. Labu ukur, buret dan pipet buah Rp10.000,00 Rp6.000,00

b. Gelas ukur

buah Rp6.000,00 Rp3.000,00

44

8. a. Sampai dengan 50 L buah Rp10.000,00 Rp5.000,00

b. Lebih dari 50 L sampai dengan 200 L buah Rp20.000,00 Rp10.000,00

c. Lebih dari 200 L sampai dengan 500,00 L buah Rp30.000,00 Rp20.000,00

d. Lebih dari 500,00 L sampai dengan 1.000,00 L buah Rp40.000,00 Rp30.000,00

e. Lebih dari 1.000,00 L biaya pada huruf d angka ini ditambah tiap 1.000,00 L

buah Rp10.000,00 Rp5.000,00

Bagian-bagian dari 1.000,00 L dihitung 1.000,00 L

9. METER TAKSI buah Rp10.000,00 Rp5.000,00

10. THERMOMETER buah Rp6.000,00 Rp3.000,00

11. DENSIMETER buah Rp6.000,00 Rp3.000,00

12. VISKOMETER buah Rp6.000,00 Rp3.000,00

13. ALATUKURLUAS buah Rp5.000,00 Rp2.500,00

14. ALAT UKUR SUDUT buah Rp5.000,00 Rp2.500,00

15. ALAT UKUR CAIRAN MINYAK

A. Meter bahan bakar minyak

a.1. Meter Induk

Untuk setiap media uji

1) Sampai dengan 25 m3/h buah Rp40.000,00 Rp16.000,00 Rp20.000,00 Rp8.000,00

2) Lebih dari 25 m3/h dihitung sbb :

a. 25 m3/m pertama buah Rp40.000,00 Rp16.000,00 Rp20.000,00 Rp8.000,00

b. Selebihnya dari 25 m3/h sampai dengan 100 m3/h, setiap m3/h

buah Rp1,600,00 Rp800,00 Rp800,00 Rp400,00

c. Selebihnya dari 100 m3/h sampai dengan 500,00 rn3/h, setiap m3/h

buah Rp800,00 Rp400,00 Rp400,00 Rp200,00

c. Selebihnya dari 500,00 m3/h, setiap m3/h

d.

buah Rp400,00 Rp200,00 Rp200,00 Rp100,00

45

Bagian-bagian dari m3/h dihitung satu m3/h

a.2 Meter Kerja

Untuk setiap jenis media uj:

1) Sampai dengan 15 m3/h buah Rp12.000,00 Rp6.000,00 Rp6.000,00 Rp3.000,00

2) Lebih dari 15 m3/h dihitung sbb :

a. 15 m3/h pertama buah Rp12.000,00 Rp6.000,00 Rp6.000,00 Rp3.000,00

b. Selebihnya dari 15 m3/h sampai dengan 1 00 m3/h, setiap m3/h

buah Rp600,00 Rp600,00

c. Selebihnya dari 100 m3/h sampai dengan 500,00 m3/h, setiap m.3/h

buah Rp400,00 Rp200,00 Rp200,00 Rp100,00

d. Selebihnya dari 500,00 m3/h, setiap m3/h

buah Rp200,00 Rp100,00 Rp100,00 Rp50,00

Bagian-bagian dari m3/h dihitung satu m3/h

a.3 Pompa Ukur

Untuk setiap badan ukur buah Rp20.000,00 Rp10.000,00 Rp10.000,00 Rp5.000,00

16.a. Meter induk

1) Sampai dengan 100 m3/h buah Rp20.000,00 Rp10.000,00 Rp10.000,00 Rp5.000,00

2) Lebih dari 100 m3/h dihitung sbb :

a. 100 m3/h pertama buah Rp20.000,00 Rp10.000,00 Rp10.000,00 Rp5.000,00

b. Selebihnya dari 100 m3/h sampai dengan 500,00 m3/h, setiap m3/h

buah Rp100,00 Rp50,00 Rp50,00

c. Selebihnya dari 500,00 m3/h sampai dengan 1.000,00 m3/h, setiap m3/h

buah Rp50,00 Rp20,00 Rp20,00

d. Selebihnya dari 1 .000,00 m3/h sampai dengan 2.000,00 m3/h, setiap m3/h

buah Rp20,00 Rp10,00 Rp10,00

e. Selebihnya dari 2.000,00 m3/h, setiap m3/h buah Rp10,00 Rp5,00 Rp5,00

Bagian-bagian dari m3/h dihitung satu m3/h

46

16.b 1) Sampai dengan 50 m3/h buah Rp2.000,00 Rp1.000,00

Lebih dari 50 m3/h dihitung sbb :

a. 50 m3/h pertama buah Rp2.000,00 Rp1.000,00

b. Selebihnya dari 50 m3/h sampai dengan 500,00 m3/h, setiap m3/h

buah Rp20,00 Rp20,00

c. Selebihnya dari 500,00 m3/h sampai dengan 1. .000,00 m3/h, setiap m3/h

buah Rp15,00 Rp15,00

d. Selebihnya dari 1.000,00 m3/h sampai dengan 2.000,00 m3/h, setiap m3/h

buah Rp10,00 Rp10,00

e. Selebihnya dari 2.000,00 m3/h, setiap m3/h buah Rp5,00 Rp5,00

Bagian-bagian dari rn3/h dihitung satu m3/h

16.c Meter gas orifice dan sejenisnya (merupakan satusystem / unit alat ukur)

buah Rp100.000,00 Rp50.000,00 Rp100.000,00 Rp50.000,00

16.d d. Perlengkapan meter gas orifice (jika diujitersendiri), setiap alat pedengkapan

buah Rp20.000,00 Rp10.000,00 Rp20.000,00 Rp10.000,00

16.e e. Pompa Ukur Bahan Bakar Gas (BBG), Elpiji,untuk setiap badan ukur

buah Rp20.000,00 Rp10.000,00 Rp20.000,00 Rp10.000,00

17. METER AIR

a. Meter induk

1) Sampai dengan 15 m3/h buah Rp20.000,00 Rp10.000,00 Rp20.000,00 Rp5.000,00

2) Lebih dari 15 m3/h sampai dengan 100 m3/h

buah Rp40.000,00 Rp20.000,00 Rp20.000,00 Rp10.000,00

3) Lebih dari 100 m3/h buah Rp50.000,00 Rp25.000,00 Rp25.000,00 Rp10.000,00

b. Meter kerja

1) Sampai dengan 10 m3/h buah Rp500,00 Rp250,00 Rp250,00 Rp100,00

2) Lebih dari 10 m3/h sampai dengan 100 m3/h

buah Rp4.000,00 Rp2.000,00 Rp2.000,00 Rp10.000,00

3) Lebih dari 1 00 m3/h buah Rp10.000,00 Rp5.000,00 Rp5.000,00 Rp2.500,00

47

18. METER CAIRAN MINUM SELAIN AIR

a. Meter induk

1) Sampai dengan 10 m3/h buah Rp30.000,00 Rp15.000,00 Rp15.000,00 Rp7.500,00

2) Lebih dari 10 m3/h sampa: dengan 100 m3/h

buah Rp50.000,00 Rp25.000,00 Rp25.000,00 Rp12.500,00

3) Lebih dari 100 m3/h buah Rp60.000,00 Rp30.000,00 Rp30.000,00 Rp15.000,00

b. Meter kerja

1) Sampai dengan 15 m3/h buah Rp1.500,00 Rp750,00 Rp750,00 Rp300,00

2) Lebih dari 15 m3/h sampai dengan 100 m3/h

buah Rp5.000,00 Rp2.500,00 Rp2.500,00 Rp1,250,00

3) Lebih dari 100 m3/h buah Rp12.000,00 Rp6.000,00 Rp6.000,00 Rp3.000,00

19. PEMBATASAN ARUS AIR buah Rp1.000,00 Rp500,00 Rp500,00 Rp250,00

20. ALAT KONPENSASI : SUHU (ATC) / TEKANAN /KOMPENSASI LAINNYA

buah Rp10.000,00 Rp5.000,00 Rp5.000,00 Rp2.500,00

21. METER PROVER

a. Sampai dengan 2.000,00 L buah Rp50.000,00 Rp25.000,00 Rp50.000,00 Rp25.000,00

b. Lebih dari 2.000,00 L sampai dengan 10.000,00 L buah Rp100.000,00 Rp50.000,00 Rp100.000,00 Rp50.000,00

c. Lebih dari 10.000,00 L buah Rp100.000,00 Rp75.000,00 Rp150.000,00 Rp75.000,00

22. METER ARUS MASSA

Meter kerja

Untuk setiap jenis media uji :

1) Sampai dengan 15 kg/m in buah Rp5.000,00 Rp2.000,00 Rp2.500,00 Rp1.000,00

2) Lebih dari 15 kg/min dihitung sbb :

a. 15 kg/min pertama buah Rp5.000,00 Rp2.000,00 Rp2.500,00 Rp1.000,00

b. Selebihnya dari 15 kg/min sampai dengan 100 kg/min, setiap kg/min

buah Rp40,00 16,00 Rp20,00 Rp8,00

c. Selebihnya dad 100 kg/min sampai dengan 500,00 kg/min, setiap kg/min

buah Rp20,00 Rp8,00 Rp10,00 Rp4,00

48

d. Selebihnya dari 500,00 kg/min sampai dengan 1.000,00 kg/rnin, setiap kg/min

buah Rp10,00 Rp4,00 Rp5,00 Rp2,00

e. Selebihnya dari 1.000,00 kg/min, setiap kg/min

buah Rp5,00 Rp2,00 Rp2.50 Rp1,00

Bagian-bagian dan kg/min dihitung satu kg/min

23. ALAT UKUR PENGISI (FILLING MACHINE)

Untuk setiap jenis media :

1. Sampai dengan 4 alat pengisi buah Rp12.000,00 Rp4,800,00 Rp6.000,00 Rp2,400,00

2. Seiebinnya dari 4 alat pengisi, setiap aiat pengisi

buah Rp2.500,00 Rp1.000,00 Rp1.000,00 Rp500,00

24. METER LISTRIK (Meter kwh)

a. 1) 3 (tiga) phasa buah Rp40.000,00 Rp15.000,00 Rp20.000,00 Rp7.500,00

2) 1 (satu) phasa buah Rp12.000,00 Rp5.000,00 Rp5.000,00 RpRp500,00

b. 1) 3 (tiga) phasa buah Rp3.000,00 Rp3.000,00 Rp1.500,00 Rp600,00

2) 1 (satu) phasa buah Rp1.000,00 Rp1.000,00 Rp500,00 Rp200,00

c. 1) 3 (tiga) phasa buah Rp5.000,00 Rp5.000,00 Rp2.500,00 Rp1.000,00

2) 1 (satu) phasa buah Rp1.500,00 Rp1.500,00 Rp750,00 Rp300,00

25. Meter energi listrik lainnya, biaya pemeriksaan, pengujian, peneraan atau penera ulangnya dihitung sesuai dengan jumlah kapasitas menurut tarif pada angka 24 huruf a, b dan c

26. STOP WATCH buah Rp1.000,00 Rp1.000,00 Rp1.000,00 Rp500,00

27. METER PARKIR buah Rp6.000,00 Rp6.000,00 Rp3.000,00 Rp1.500,00

ANAK TIMBANGAN

a. Ketelitian sedang dan biasa (kelas M2 dan M3)

1) Sampai dengan 1 kg buah Rp300,00 Rp300,00 Rp200,00 Rp100,00

49

2) Lebih dari 1 kg sampai dengan 5 kg buah Rp600,00 Rp600,00 Rp300,00 Rp200,00

3) Lebih dari 5 kg sampai dengan 50 kg buah Rp1.000,00 Rp1.000,00 7.500,00 Rp5.000,00

b. Ketelitian halus (kelas F2 dan M1)

1) Sampai dengan 1 kg buah Rp1.000,00 Rp1.000,00 Rp500,00 Rp300,00

2) Lebih dari 1 kg sampai dengan 5 kg buah Rp2.000,00 Rp2,.000,00 Rp1.000,00 Rp500,00

3) Lebih dari 5 kg sampai dengan 50 kg buah Rp5.000,00 Rp5.000,00 Rp2.500,00 Rp1.000,00

c. Ketelitian khusus (kelas E2 dan F1)

1) Sampai dengan 1 kg buah Rp5.000,00 Rp5.000,00 Rp2.500,00 Rp1.000,00

2) Lebih dari 1 kg sampai dengan 5 kg buah Rp7.500,00 Rp7.500,00 Rp5.000,00 Rp2.500,00

3) Lebih dari 5 kg sampai dengan 50 kg buah Rp10.000,00 Rp10.000,00 Rp7.500,00 Rp5.000,00

29. A. Sampai dengan 3.000,00 kg

1) Ketelitian sedang dan biasa (kelas III dan Illl)

a) Sampai dengan 25 kg buah Rp1.500,00 Rp1.500,00 Rp1.000,00 Rp500,00

b) Lebih dari 25 kg sampai dengan 150 kg buah Rp2.000,00 Rp2.000,00 Rp1.500,00 Rp1.000,00

c) Lebih dari 150 sampai dengan 500,00 kg buah Rp3.000,00 Rp3.000,00 Rp2.000,00 Rp1.000,00

d) Lebih dari 500,00 kg sampai dengan 1.000,00 kg

buah Rp4.000,00 Rp4.000,00 Rp3.000,00 Rp1.500,00

e) Lebih dari 1.000,00 kg sampai dengan 3.000,00 kg

buah Rp10.000,00 Rp10.000,00 Rp7.500,00 Rp3.000,00

2) Ketelitian ha!us (kelas II)

a) Sampai dengan 1 kg buah Rp10.000,00 Rp5.000,00 Rp5.000,00 Rp2.500,00

b) Lebih dari 1 kg sampai dengan 25 kg buah Rp2.000,00 Rp6.000,00 Rp7.500,00 Rp3.000,00

c) Lebih dari 25 kg sampai dengan 100 kg buah Rp14.000,00 Rp7.000,00 Rp10.000,00 Rp5.000,00

d) Lebih dari 100 kg sampai dengan 1.000,00 kg

buah Rp16.000,00 Rp8.000,00 Rp12.000,00 Rp6.000,00

e) Lebih dari 1.000,00 kg sampai dengan 3.000,00 kg

buah Rp20.000,00 Rp10.000,00 Rp15.000,00 Rp75.000,00

3) Ketelitian khusus (kelas I) buah Rp36.000,00 Rp15.000,00 Rp20.000,00 Rp10.000,00

50

B. Lebih dari 3.000,00kg

1) Ketelitian sedang dan biasa, setiap ton buah Rp4.000,00 Rp2.000,00 Rp2.000,00 Rp1.000,00

2) Ketelitian khusus dan haius, setiap ton buah Rp5.000,00 Rp2.500,00 Rp3.000,00

C. Timbangan ban berjalan

1) Sampai dengan 100 ton/h buah Rp100.000,00 Rp50.000,00 Rp100.000,00 Rp50.000,00

2) Lebih dari 100 ton/h sampai dengan 500,00 ton/h

buah Rp200.000,00 Rp100.000,00 Rp200.000,00 Rp100.000,00

3) Lebih dari 500,00 ton/h buah Rp300.000,00 Rp150.000,00 Rp300.000,00 Rp150.000,00

D. Timbangan dengan dua skala (multirange) atau lebih dan dengan sebuah alat penunjuk yang penunjukkannya dapat diprogram untuk penggunaan setiap skala timbang, biaya, pengujian, peneraan atau penera ulangannya dihitung sesuai dengan jumlah lantai timbangan dan kapasitas masing-masing serta menurut tarif pada angka 29 a, b dan c

30. A. Dead Weight Testing Machine

1) Sampai dengan 100 kg/cm2 buah Rp5.000,00 Rp5.000,00

2) Lebih dari 100 kg/cm2 sampai dengan 1.000,00kg/cm2

buah Rp10.000,00 10.000,00

3) Lebih dari 1.000,00 kg/cm2 buah Rp15.000,00 Rp15.000,00

B. 1) Alat Ukur Tekanan Darah buah Rp5.000,00 Rp2.500,00 Rp2.500,00 Rp1.000,00

2) Manometer Minyak

a) Sampai dengan 1 00 kg/cm2 buah Rp5.000,00 Rp2.500,00 Rp2.500,00 Rp1.000,00

b) Lebih dari 100 kg/cm2 sampai dengan 1.000,00kg/cm2

buah Rp7.500,00 Rp3.000,00 Rp5.000,00 Rp2.500,00

3) Presure Calibrator buah Rp20.000,00 Rp10.000,00 Rp20.000,00 Rp10.000,00

4) Presure Recorder

a) Sampai dengan 100 kg/crn2 buah Rp5.000,00 Rp2.500,00 Rp5.000,00 Rp2.500,00

51

b) Lebih dari 100 kg/cm2 sampai dengan 1.000,00 kg/cm2

buah Rp10.000,00 Rp5.000,00 Rp10.000,00 Rp5.000,00

c) Lebih dari 1.000,00kg/cm2 buah Rp15.000,00 Rp7.500,00 Rp15.000,00 Rp7.500,00

31. PENCAP KARTU (Printer/Recorder) OTOMATIS buah Rp4.000,00 Rp5.000,00 Rp2.500,00 Rp1.500,00

32.

METER KADAR AIR

a. Untuk biji-bijian tidak mengandung minyak, setiap komoditi

buah

Rp10.000,00

Rp5.000,00

Rp2.500,00

Rp1.500,00

b. Untuk biji-bijian tidak mengandung minyak, kapas dan tekstil, setiap komoditi

buah Rp15.000,00 Rp7.500,00 Rp7.500,00 Rp3.000,00

c. Untuk kayu dan komoditi lain, setiap komoditi buah Rp20.000,00 Rp10.000,00 Rp10.000,00 Rp5.000,00

33. Selain UTTP tersebut pada angka 1 sampai dengan 32, atau benda/barang bukan UTTP yang atas permintaan untuk diukur, ditakar, ditimbang, setiap jam dan bagian dari jam dihitung 1 jam

buah Rp2.000,00 Rp2.000,00

52

B. BIAYA PENELITIAN

Nomor Jenis Retribusi Satuan Tarif Keterangan

1 2 3 4 5

jam Rp2.500,00

Biaya penelitian dalam rangka izin type dan izin tanda pabrik atau pengukuran atau penimbangan lainnya yang jenisnya tercantum pada pont A

C. BIAYA TAMBAHAN

Nomor Jenis Retribusi Satuan Tarif Keterangan

1 2 3 4 5

1.

UUTP yang memiliki kontruksi

tertentu yaitu:

100% dari tarif yang tercantum

dari point A

a. Buah

Timbangan milisimal, sentisimal, desimal, bobot ingsut dan timbangan pegas yang kapasitasnya sama

dengan atau lebih 25 kg

150% dari tarif yang tercantum

dari point A

b. buah

Timbangan cepat, pengisi (curah) dan timbangan pencampuran untuk semua kapasitas

200% dari tarif yang tercantum

dari point A

c. buah

Timbangan elektronik untuk semua kapasitas

100% dari tarif yang tercantum dari point A

53

2. buah

UUTP yang memerlukan pengujian tertentu, disamping pengujian yang biasa dilkukan terhadap UUTP tersebut

10% dari tarif yang tercantum dari point A

3. UUTP yang ditanam buah 25% dari tarif

4.

buah yang tercantum

UUTP yang mempunyai sifat atau kontruksi khusus

dari point A

5. buah

50% dari tarif yang tercantum dari point A

UUTP termasuk anak timbangan, yang ditanam tetapi terkumpul dalam suatu tempat dengan jumlah sekurang-kurangnya lima alat

6. buah

50% dari tarif yang tercantum

dari point A

UUTP termasuk anak timbangan, yang tidak ditanam tetapi terdapat di tempat UUTP yang ditanam atau terdapat ditempat UUTP yang mempunyai sifat dan atau kontruksi khusus

II. SERTIFIKASI DAN TABEL

Nomor Jenis Retribusi Satuan Tarif Keterangan

1 2 3 4 5

1. Biaya penggantian sertifikasi/surat Lembar Rp5.000,00

keterangan

2. Biaya penggantian tabel TUT adalah

a. Sampai dengan 500,00 kL buku Rp100.000,00

b. Diatas 500,00 kL buku Rp250.000,00

54

III. PENGUJIAN BDKT

Nomor Jenis Retribusi Satuan Tarif Keterangan

1 2 3 4 5

1. Biaya Pengujian Jenis Rp2.000,00/h

BUPATI BANYUWANGI,

ttd H. ABDULLAH AZWAR ANAS

Sesuai dengan aslinya a.n. Sekretaris Daerah Kabupaten Banyuwangi

Asisten Administrasi Pemerintahan u.b.

Kepala Bagian Hukum,

Drs. W I Y O N O, M.H. Pembina Tingkat I

NIP 19590920 198603 1 011

55

LAMPIRAN XII PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANYUWANGI NOMOR : 12 TAHUN 2011 TANGGAL : 12 SEPTEMBER 2011

PELAYANAN PENDIDIKAN

No Jenis layanan Pendidikan Tarif

1 Pelatihan Program Komputer Rp50.000,00

2 Pelatihan Pembibitan Rp20.000,00

3 Pelatihan Perbengkelan Rp50.000,00

4 Pelatihan Percetakan Rp50.000,00

BUPATI BANYUWANGI,

ttd H. ABDULLAH AZWAR ANAS

Sesuai dengan aslinya a.n. Sekretaris Daerah Kabupaten Banyuwangi

Asisten Administrasi Pemerintahan u.b.

Kepala Bagian Hukum,

Drs. W I Y O N O, M.H. Pembina Tingkat I

NIP 19590920 198603 1 011