1 lampiran i peraturan daerah kabupaten …ditjenpp.kemenkumham.go.id/files/ld/...12-lampiran.pdf2...

55
LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANYUWANGI NOMOR : 12 TAHUN 2011 TANGGAL : 12 SEPTEMBER 2011 RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS KABUPATEN BANYUWANGI A. PELAYANAN RAWAT JALAN URAIAN JENIS KOMPONEN JASA TARIF No. PELAYANAN SARANA PELAYANAN RETRIBUSI A.1. Pelayanan Umum 1. Pelayanan Rekam Medik dan Kartu Pasien Baru Rp2.000,00 Rp500,00 Rp2.500,00 2. Pemeriksaan KIA-KB Rp1.500,00 Rp1.500,00 Rp3.000,00 3. Konsultasi Sanitasi/Gizi/Obat Rp1.500,00 Rp1.500,00 Rp3.000,00 A.2. Pelayanan Medik I Tindakan Medik Non Operatif (TMNO) TMNO - KECIL RINGAN I 1. Pasang infuse Rp12.000,00 Rp3.000,00 Rp15.000,00 2. Resusitasi Rp7.500,00 Rp7.500,00 Rp15.000,00 3. Jahit luka 1 - 5 cm Rp6.000,00 Rp9.000,00 Rp15.000,00 4. Debridemen Luka Rp6.000,00 Rp9.000,00 Rp15.000,00 5. Insisi Hordeolum Rp12.000,00 Rp3.000,00 Rp15.000,00 6. Insisi Veruca simple Rp12.000,00 Rp3.000,00 Rp15.000,00 7. Insisi abes Rp12.000,00 Rp3.000,00 Rp15.000,00 8. Tindik telinga Rp7.500,00 Rp7.500,00 Rp15.000,00 9. Cerumen obsturan Rp7.500,00 Rp7.500,00 Rp15.000,00 10. Eksterpasi corpus alenium Rp7.500,00 Rp7.500,00 Rp15.000,00 TMNO - KECIL RINGAN II 1. jahit luka 5-10 cm Rp15.000,00 Rp10.000,00 Rp25.000,00 2. insisi/eksisi tumor jinak Supervisial sedang sampai besar, Kista Dermoid sedang sampai besar, Verruca Multiple Rp15.000,00 Rp10.000,00 Rp25.000,00 3. penaculum dan ekstrasi kuku serta epulis Rp15.000,00 Rp10.000,00 Rp25.000,00 kateterisasi Rp15.000,00 Rp10.000,00 Rp25.000,00 TMNO – SEDANG 1. Jahit luka di atas 10 cm Rp100.000,00 Rp50.000,00 Rp150.000,00 2. Circumsisi Rp90.000,00 Rp60.000,00 Rp150.000,00 1

Upload: vanbao

Post on 08-Jun-2019

221 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: 1 LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH KABUPATEN …ditjenpp.kemenkumham.go.id/files/ld/...12-lampiran.pdf2 3. Insisi/Eksisi Tumor Jinak Supervisial sedang sampai besar, Kista Dermoid sedang

LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANYUWANGI NOMOR : 12 TAHUN 2011

TANGGAL : 12 SEPTEMBER 2011

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

DI PUSKESMAS KABUPATEN BANYUWANGI

A. PELAYANAN RAWAT JALAN

URAIAN JENIS KOMPONEN JASA TARIF

No.

PELAYANAN SARANA PELAYANAN RETRIBUSI

A.1. Pelayanan Umum

1.

Pelayanan Rekam Medik dan Kartu Pasien Baru

Rp2.000,00 Rp500,00 Rp2.500,00

2. Pemeriksaan KIA-KB Rp1.500,00 Rp1.500,00 Rp3.000,00

3. Konsultasi Sanitasi/Gizi/Obat Rp1.500,00 Rp1.500,00 Rp3.000,00

A.2. Pelayanan Medik

I Tindakan Medik Non Operatif (TMNO)

TMNO - KECIL RINGAN I

1. Pasang infuse Rp12.000,00 Rp3.000,00 Rp15.000,00

2. Resusitasi Rp7.500,00 Rp7.500,00 Rp15.000,00

3. Jahit luka 1 - 5 cm Rp6.000,00 Rp9.000,00 Rp15.000,00

4. Debridemen Luka Rp6.000,00 Rp9.000,00 Rp15.000,00

5. Insisi Hordeolum Rp12.000,00 Rp3.000,00 Rp15.000,00

6. Insisi Veruca simple Rp12.000,00 Rp3.000,00 Rp15.000,00

7. Insisi abes Rp12.000,00 Rp3.000,00 Rp15.000,00

8. Tindik telinga Rp7.500,00 Rp7.500,00 Rp15.000,00

9. Cerumen obsturan Rp7.500,00 Rp7.500,00 Rp15.000,00

10. Eksterpasi corpus alenium Rp7.500,00 Rp7.500,00 Rp15.000,00

TMNO - KECIL RINGAN II

1. jahit luka 5-10 cm Rp15.000,00 Rp10.000,00 Rp25.000,00

2. insisi/eksisi tumor jinak Supervisial sedang sampai besar, Kista Dermoid sedang sampai besar, Verruca Multiple

Rp15.000,00 Rp10.000,00 Rp25.000,00

3. penaculum dan ekstrasi kuku serta epulis

Rp15.000,00 Rp10.000,00 Rp25.000,00

kateterisasi Rp15.000,00 Rp10.000,00 Rp25.000,00

TMNO – SEDANG

1. Jahit luka di atas 10 cm Rp100.000,00 Rp50.000,00 Rp150.000,00

2. Circumsisi Rp90.000,00 Rp60.000,00 Rp150.000,00

1

Page 2: 1 LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH KABUPATEN …ditjenpp.kemenkumham.go.id/files/ld/...12-lampiran.pdf2 3. Insisi/Eksisi Tumor Jinak Supervisial sedang sampai besar, Kista Dermoid sedang

2

3. Insisi/Eksisi Tumor Jinak Supervisial sedang sampai besar, Kista Dermoid sedang sampai besar, Verruca Multiple

Rp100.000,00 Rp50.000,00 Rp150.000,00

4. Luka bakar diatas 10 % tanpa komplikasi

Rp90.000,00 Rp60.000,00 Rp150.000,00

5. Circulasi gips tangan dan tungkai Rp90.000,00 Rp60.000,00 Rp150.000,00

6. Reposisi fraktur tertutup/dislokasi sederhana

Rp90.000,00 Rp60.000,00 Rp150.000,00

TINDAKAN KEGAWATDARURATAN

MEDIK

TMNO – KEBIDANAN

1. Pemasangan IUD** (tidak termasuk alokon IUD)

Rp15.000,00 Rp5.000,00 Rp20.000,00

2. Pelepasan IUD Rp15.000,00 Rp5.000,00 Rp20.000,00

3. Pemasangan Implant (tidak termasuk alokon implant)

Rp17.000,00 Rp8.000,00 Rp25.000,00

4. Pelepasan Implant Rp12.500,00 Rp12.500,00 Rp25.000,00

5. Persalinan normal Rp200.000,00 Rp150.000,00 Rp350.000,00

6. Persalinan dengan komplikasi Rp300.000,00 Rp200.000,00 Rp500.000,00

7. Pertolongan kegawatdaruratan Bumil/persalinan/nifas

Rp40.000,00 Rp40.000,00 Rp80.000,00

Pertolongan kegawatdaruratan pada neonates

Rp40.000,00 Rp40.000,00 Rp80.000,00

Curretage Rp90.000,00 Rp60.000,00 Rp150.000,00

A.3. PELAYANAN MEDIK GIGI - MULUT

1. Scaling Rp5.000,00 Rp10.000,00 Rp15.000,00

2. Ekstraksi/pencabutan gigi :

a. Gigi anak tanpa komplikasi Rp7.000,00 Rp3.000,00 Rp10.000,00

b. Gigi anak tanpa dengan komplikasi Rp7.500,00 Rp5.000,00 Rp12.500,00

c. Gigi permanen tanpa komplikasi Rp7.500,00 Rp5.000,00 Rp12.500,00

d. Gigi permanen dengan komplikasi Rp25.000,00 Rp10.000,00 Rp35.000,00

e, Operasi gigi miring Rp50.000,00 Rp40.000,00 Rp90.000,00

Konservasi/Penambalan :

Tumpatan gigi sementara Rp11.000,00 Rp5.000,00 Rp16.000,00

Tumpatan gigi tetap (amalgam/ silikat)

Rp25.000,00 Rp10.000,00 Rp35.000,00

Tumpatan gigi composit/ART Rp12.500,00 Rp7.500,00 Rp20.000,00

Perawatan/Devitalisasi Pulpa per kunjungan

Rp15.000,00 Rp10.000,00 Rp25.000,00

Insisi abses per-regio Rp10.000,00 Rp10.000,00 Rp20.000,00

Perawatan gigi gangren per- kunjungan

Rp10.000,00 Rp10.000,00 Rp20.000,00

Operculectomy dan koreksi oklusi Rp35.000,00 Rp25.000,00 Rp60.000,00

Curretage gigi mulut Rp15.000,00 Rp15.000,00 Rp30.000,00

Stomatitis Rp4.000,00 Rp1.000,00 Rp5.000,00

Page 3: 1 LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH KABUPATEN …ditjenpp.kemenkumham.go.id/files/ld/...12-lampiran.pdf2 3. Insisi/Eksisi Tumor Jinak Supervisial sedang sampai besar, Kista Dermoid sedang

3

A.4. PELAYANAN PENUNJANG MEDIK

PEMERIKSAAN PATILOGI KLINIK

Pemeriksaan Laboratorium Sederhana

Rp4.000,00 Rp1.000,00 Rp5.000,00

Pemeriksaan Laboratorium Klinik:

Pemeriksaan Darah Lengkap Rp9.000,00 Rp1.000,00 Rp10.000,00

Tes Kehamilan Rp7.000,00 Rp3.000,00 Rp10.000,00

Tes Vagina Smear (Pap Test)** tanpa ongkos kirim & biaya pembacaan ahli PA

Rp30.000,00 Rp20.000,00 Rp50.000,00

Tes Serologi :

a. TPHA Rp9.000,00 Rp4.000,00 Rp13.000,00

b. VDRL Rp7.500,00 Rp4.000,00 Rp11.500,00

Tes Widal Rp20.000,00 Rp3.000,00 Rp23.000,00

Tes Gula Darah:

a. Gula adarah puasa Rp10.000,00 Rp2.000,00 Rp12.000,00

b. Gula darah 2 jam PP Rp10.000,00 Rp2.000,00 Rp12.000,00

c. Gula darah sewaktu Rp10.000,00 Rp2.000,00 Rp12.000,00

Faal Hati :

a. Albumin Rp7.500,00 Rp2.000,00 Rp9.500,00

b. Globulin Rp7.500,00 Rp2.000,00 Rp9.500,00

c. Bilirubin Direk Rp7.500,00 Rp2.000,00 Rp9.500,00

d. Bilirubin Indirek Rp7.500,00 Rp2.000,00 Rp9.500,00

e. SGOT Rp11.500,00 Rp2.000,00 Rp13.500,00

f. SGPT Rp11.500,00 Rp2.000,00 Rp13.500,00

Lab. Lemak :

a. Cholesterol Total Rp7.500,00 Rp2.000,00 Rp9.500,00

b. Trigliserida Rp9.500,00 Rp2.000,00 Rp11.500,00

Faal Ginjal :

a. Ureum (BUN) Rp7.500,00 Rp2.000,00 Rp9.500,00

b. Kreatinin Rp8.000,00 Rp2.000,00 Rp10.000,00

c. Uric Acid Rp9.000,00 Rp2.000,00 Rp11.000,00

Tes DHF :

a. DHF Aglutinasi Rp50.000,00 Rp6.000,00 Rp56.000,00

b. Rapid Test Rp200.000,00 Rp20.000,00 Rp220.000,00

PEMERIKSAAN RADIODIAGNOSTIK DAN DIAGNOSTIK ELEKTROMEDIK

Pemeriksaan Diagnostik Elektromedik Sederhana

Rp3.000,00 Rp2.000,00 Rp5.000,00

Pemeriksaan Diagnostik Elektromedik Sedang

Rp35.000,00 Rp15.000,00 Rp45.000,00

Radiologi sederhana Rp40.000,00 Rp20.000,00 Rp60.000,00

Page 4: 1 LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH KABUPATEN …ditjenpp.kemenkumham.go.id/files/ld/...12-lampiran.pdf2 3. Insisi/Eksisi Tumor Jinak Supervisial sedang sampai besar, Kista Dermoid sedang

4

PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN

A. TARIF PENGUJIAN KESEHATAN

Pemeriksaan Kesehatan Calon Tenaga Kerja, Pelajar dan Mahasiswa

Rp3.000,00 Rp2.000,00 Rp5.000,00

Pemeriksaan Kesehatan keperluan lainnya yang tidak termasuk dalam point a

Rp3.000,00 Rp2.000,00 Rp5.000,00

Pemeriksaan Calon Pengantin Rp5.000,00 Rp2.500,00 Rp7.500,00

Pemeriksaan kesehatan karyawan/karyawati perusahaan swasta

Rp5.000,00 Rp2.500,00 Rp7.500,00

Pemeriksaan kesehatan haji di puskesmas

Rp15.000,00 Rp10.000,00 Rp25.000,00

B. PEMERIKSAAN VISUM

Pemeriksaan Visum Luar Rp20.000,00 Rp10.000,00 Rp30.000,00

Visum et Repertum/Otopsi Rp75.000,00 Rp50.000,00 Rp125.000,00

Pelayanan perawatan jenazah Rp30.000,00 Rp20.000,00 Rp50.000,00

C. KONSELING KESEHATAN

Pelayanan Konseling/Konsultasi Kesehatan per Kunjungan

Rp4.000,00 Rp2.000,00 Rp6.000,00

D. RAWAT KUNJUNGAN DAN RUJUKAN SPESIMEN LABORAT MEDIS DAN AIR SERTA MAKANAN/MINUMAN

Rawat Kunjungan

1 L BBM / 5 Km PP

Rp11.000,00 JP ditambah JS

Rujukan Spesimen

1 L BBM / 5 Km PP

Rp11.000,00 JP ditambah JS

TARIF PEMAKAIAN AMBULANCE/PUSKESMAS KELILING (PUSLING)/MOBIL JENAZAH

a. Ambulan Transport

Jarak < 5 Km dari Puskesmas 10 ltr BBM (25% x tot BBM)

Jml JS (jasa sarana) dan JP (jasa pelayanan)

Jarak > 5 Km dari Puskesmas 10 ltr BBM + 1 ltr BBM per km pp

(25% x tot BBM)

Jml JS dan JP

Page 5: 1 LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH KABUPATEN …ditjenpp.kemenkumham.go.id/files/ld/...12-lampiran.pdf2 3. Insisi/Eksisi Tumor Jinak Supervisial sedang sampai besar, Kista Dermoid sedang

5

b. Ambulan Rujukan

Jarak < 5 Km dari Puskesmas 10 ltr BBM

a. 1 dokter= Rp100.000,00

b. 1 bidan= Rp75.000,00

c. 1 perawat = Rp50.000,00

Jml JS (jasa sarana) dan JP (jasa pelayanan)

Jarak > 5 Km dari Puskesmas 10 ltr BBM + 1 ltr BBM per km pp

a. 1 dokter= Rp100.000,00 + 1% per km

b. 1 bidan= Rp75.000,00 + 1% per km

c. 1 perawat = Rp50.000,00 + 1% per km

Jml JS (jasa sarana) dan JP (jasa pelayanan)

c. Ambulan Emergency

Jarak < 5 Km dari Puskesmas 15 ltr BBM

a. 1 dokter= Rp150.000,00

b. 1 bidan= Rp100.000,00

c. 1 perawat = Rp75.000,00

Jml JS (jasa sarana) dan JP (jasa pelayanan)

Jarak > 5 Km dari Puskesmas 15 ltr BBM + 1 ltr BBM per km pp

a. 1 dokter= Rp150.000,00 + 1% per km

b. 1 bidan= Rp100.000,00 + 1% per km

c. 1 perawat = Rp75.000,00 + 1% per km

Jml JS (jasa sarana) dan JP (jasa pelayanan)

TARIF PELAYANAN RAWAT INAP PADA PUSKESMAS RAWAT INAP

KOMPONEN JASA

NO. JENIS PERAWATAN AKOMODASI SARANA PELAYANAN

TARIF

RETRIBUSI

1 2 3 4 5 6

1 RAWAT INAP KELAS III Rp15.000,00 Rp22.500,00 Rp22.500,00 Rp60.000,00

2 RAWAT INAP KELAS II Rp18.500,00 Rp27.500,00 Rp29.000,00 Rp75.000,00

3 RAWAT INAP KELAS I Rp23.500,00 Rp36.500,00 Rp35.000,00 Rp95.000,00

Page 6: 1 LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH KABUPATEN …ditjenpp.kemenkumham.go.id/files/ld/...12-lampiran.pdf2 3. Insisi/Eksisi Tumor Jinak Supervisial sedang sampai besar, Kista Dermoid sedang

6

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA PUSAT KESEHATAN JIWA MASYARAKAT DAN

KLINIK KETERGANTUNGAN OBAT (PKJM - KKO)

KABUPATEN BANYUWANGI

KOMPONEN JASA

NO JENIS PELAYANAN SARANA PELAYANAN

TARIF RETRIBUSI

I TARIF RETRIBUSI BIAYA PSIKOTEST DAN JASA KONSULTASI

1 TEST IQ (INTELEGENCY QUESTION)/KECERDASAN

Rp20.000,00 Rp10.000,00 Rp30.000,00

2 TEST BAKAT/KEMAMPUAN KHUSUS Rp40.000,00 Rp10.000,00 Rp50.000,00

3 TEST JURUSAN PENDIDIKAN Rp12.000,00 Rp8.000,00 Rp20.000,00

4 TEST SELEKSI PEKERJAAN Rp55.000,00 Rp20.000,00 Rp75.000,00

5 PSIKOTERAPI AUTISME Rp30.000,00 Rp20.000,00 Rp50.000,00

6 TEST MMPI (MINNESOTA MULTIPLE PERSONALITY INVENTORY)

Rp75.000,00 Rp50.000,00 Rp125.000,00

II TARIF RETRIBUSI JASA KONSULTASI

1 OBSERVASI PSIKOLOGI Rp15.000,00 Rp5.000,00 Rp20.000,00

2 KONSELING PSIKOLOGI Rp18.000,00 Rp12.000,00 Rp30.000,00

3 KONSULTASI PSIKIATRI Rp12.000,00 Rp8.000,00 Rp20.000,00

III TARIF PENGUJIAN KESEHATAN

1 MELAMAR PEKERJAAN, MENDAFTAR SEKOLAH, DAN KEPERLUAN LAIN

Rp1.500,00 Rp1.000,00 Rp2.500,00

2 SURAT KETERANGAN JIWA Rp3.000,00 Rp2.000,00 Rp5.000,00

KOMPONEN JASA

NO. JENIS PERAWATAN AKOMODASI SARANA PELAYANAN

TARIF RETRIBUSI

1 2 3 4 5

1 JIWA (Konsultasi, Diagnosis, Terapi, Observasi, Visite, Konseling, Psikoterapi(Kerja dan Bakat)

Rp2.500,00 Rp34.500,00 Rp23.000,00 Rp60.000,00

2 NAPZA KELAS I (Konsultasi, Diagnosis, Terapi, Observasi, Visite, Konseling, Psikoterapi (Kerja, Bakat dan Perubahan Perilaku)

Rp5.000,00 Rp95.000,00 Rp60.000,00 Rp160.000,00

Page 7: 1 LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH KABUPATEN …ditjenpp.kemenkumham.go.id/files/ld/...12-lampiran.pdf2 3. Insisi/Eksisi Tumor Jinak Supervisial sedang sampai besar, Kista Dermoid sedang

7

3 NAPZA KELAS II (Konsultasi, Diagnosis, Terapi, Observasi, Visite, Konseling, Psikoterapi (Kerja, Bakat dan Perubahan Perilaku)

Rp5.000,00 Rp70.000,00 Rp40.000,00 Rp115.000,00

KOMPONEN JASA NO. KLASIFIKASI

SARANA PELAYANAN

TARIF RETRIBUSI

1 2 3 4 5

1 TINDAKAN MEDIK RINGAN

a. Ringan I

Rp5.000,00

Rp2.500,00

Rp7.500,00

b. Ringan II

Rp7.500,00

Rp5.000,00

Rp12.500,00

2 TINDAKAN MEDIK SEDANG

Rp35.000,00

Rp15.000,00

Rp50.000,00

KOMPONEN JASA TARIF

RETRIBUSI NO KLASIFIKASI

SARANA PELAYANAN

1 AMBULANCE TRANSPORT :

Jarak < 5 km dari PKJM KKO 10 ltr BBM (25% x tot BBM)

Jml JS (jasa sarana) dan JP (jasa pelayanan)

Jarak > 5 km dari PKJM KKO (25% x tot BBM)

Jml JS dan JP

10 ltr BBM + 1 ltr BBM per

km pp

2 AMBULANCE RUJUKAN :

Jarak < 5 Km dari PKJM-KKO 10 ltr BBM

a. 1 Dokter = Rp100.000,00

Jml JS dan JP

b. 1 Bidan = Rp75.000,00

Jml JS dan JP

c. 1 Perawat= Rp50.000,00

Jml JS dan JP

Jarak > 5 Km dari PKJM-KKO

10 ltr BBM + 1 ltr BBM per km pp

a. 1 Dokter = Rp100.000,00 + 1% per km pp

Jml JS dan JP

b. 1 Bidan = Rp75.000,00 + 1% per km pp

Jml JS dan JP

c. 1 Perawat = Rp50.000,00 + 1% per km pp

Jml JS dan JP

Page 8: 1 LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH KABUPATEN …ditjenpp.kemenkumham.go.id/files/ld/...12-lampiran.pdf2 3. Insisi/Eksisi Tumor Jinak Supervisial sedang sampai besar, Kista Dermoid sedang

8

3 AMBULAN EMERGENCY

Jarak < 5 Km dari Puskesmas 15 ltr BBM

a. 1 Dokter = Rp150.000,00

Jml JS dan JP

b. 1 Bidan = Rp100.000,00

Jml JS dan JP

c. 1 Perawat= Rp75.000,00

Jml JS dan JP

Jarak > 5 Km dari Puskesmas

15 ltr BBM + 1 ltr BBM per km pp

a. 1 Dokter = Rp150.000,00 + 1% per km pp

Jml JS dan JP

b. 1 Bidan = Rp100.000,00 + 1% per km pp

Jml JS dan JP

c. 1 Perawat= Rp75.000,00 + 1% per km pp

Jml JS dan JP

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

DI LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH BANYUWANGI

KOMPONEN JASA NO URAIAN JENIS PELAYANAN

SARANA PELAYANAN

TARIF RETRBUSI

I BIDANG MIKROBIOLOGI

1 Biakan Urine + Tes Kepekaan Rp63.000,00 Rp27.000,00

Rp90.000,00

2 Difteri

Hapusan Rp7.000,00 Rp3.000,00 Rp10.000,00

3 Mycobacterium Tuberculose

Hapusan Rp3.500,00 Rp1.500,00

Rp5.000,00

4 Mycobacterium Leprae

Hapusan Rp3.500,00 Rp1.500,00

Rp5.000,00

5 Widal Rp17.500,00 Rp7.500,00

Rp25.000,00

Widal + Biakan Empedu Rp42.000,00 Rp18.000,00

Rp60.000,00

6 Vagina/Urethra

Candida Rp7.000,00 Rp3.000,00

Rp10.000,00

Trichomonas Rp7.000,00 Rp3.000,00

Rp10.000,00

7 Gonococcus

Hapusan Rp7.000,00 Rp3.000,00

Rp10.000,00

8 Jamur

Hapusan Rp7.000,00 Rp3.000,00 Rp10.000,00

9 Tinja : Mikroskopis Rp7.000,00 Rp3.000,00

Rp10.000,00

Page 9: 1 LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH KABUPATEN …ditjenpp.kemenkumham.go.id/files/ld/...12-lampiran.pdf2 3. Insisi/Eksisi Tumor Jinak Supervisial sedang sampai besar, Kista Dermoid sedang

9

10 Tinja / Tanah Metode Konsentrasi Rp10.500,00 Rp4.500,00

Rp15.000,00

11 Malaria Rp7.000,00 Rp3.000,00

Rp10.000,00

12 Filaria Rp7.000,00 Rp3.000,00

Rp10.000,00

II BIDANG PATOLOGI/HEMATOLOGI

1 Darah Lengkap

Rp28.000,00 Rp7.000,00

Rp35.000,00

2 Hemoglobin

Rp5.950,00 Rp2.550,00

Rp8.500,00

3 Trombhosit

Rp3.500,00 Rp1.500,00

Rp5.000,00

4 Golongan Darah Rp7.000,00 Rp3.000,00 Rp10.000,00

5 Eosinophil Rp3.500,00 Rp1.500,00 Rp5.000,00

6

Masa Pendarahan=BT (Blooding Time)

Rp3.500,00

Rp1.500,00

Rp5.000,00

7 Masa Pembekuan=CT (Clotting Time)

Rp3.500,00 Rp1.500,00

Rp5.000,00

8 PCV (Packet Cell Volume)

Rp5.950,00 Rp2.550,00

Rp8.500,00

9 LED (Laju Endap Darah)

Rp2.450,00 Rp1.050,00

Rp3.500,00

10 Hitung Retikulosit

Rp7.000,00 Rp3.000,00

Rp10.000,00

11 Hitung Jumlah Lekosit

Rp3.500,00 Rp1.500,00

Rp5.000,00

12 Differential Counting /Diff Count

Rp3.150,00 Rp1.350,00

Rp4.500,00

13 Analisa Sel Darah Tepi

Rp10.500,00 Rp4.500,00

Rp15.000,00

14 Hitung Jumlah Eritrosit

Rp3.500,00 Rp1.500,00

Rp5.000,00

15 TT (Trombhine Time/Masa

Trombin)

Rp10.500,00 Rp4.500,00

Rp15.000,00

16 Protrombhin Plasma

Rp10.500,00 Rp4.500,00

Rp15.000,00

17 Trombhoplastin, Masa Partial

Rp10.500,00 Rp4.500,00

Rp15.000,00

18 Morfologi Sel Rp10.500,00 Rp4.500,00

Rp15.000,00

19 MCV (Mean Curpuscular Volume) Rp4.000,00 Rp1.000,00

Rp5.000,00

20 MCHC (Mean Curpuscular Haemoglobhin Concentration) Rp4.000,00 Rp1.000,00

Rp5.000,00

21 MCH (Mean Cell Hemoglobhin) Rp4.000,00 Rp1.000,00

Rp5.000,00

III PATOLOGI ANATOMI

1 PAP Smear (Papanikolaou Test) Rp60.000,00 Rp15.000,00

Rp75.000,00

Page 10: 1 LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH KABUPATEN …ditjenpp.kemenkumham.go.id/files/ld/...12-lampiran.pdf2 3. Insisi/Eksisi Tumor Jinak Supervisial sedang sampai besar, Kista Dermoid sedang

10

IV PATOLOGI ANATOMI

1 VDRL (Venereal Disease Research Laboratory)

Rp14.000,00 Rp6.000,00

Rp20.000,00

2 TPHA (Tryphonema Pallidum Haem Aglutination)

Rp17.850,00 Rp7.650,00

Rp25.500,00

3 Toxoplasma + Titer

Rp31.500,00 Rp13.500,00

Rp45.000,00

4 Anti HBs Aglutinasi (Anti Hepatitis B Surface)

Rp21.000,00 Rp9.000,00

Rp30.000,00

5 HBs Ag Aglutinasi (Hepatitis B Surface)

Rp21.000,00 Rp9.000,00

Rp30.000,00

6 Anti HBs Mikro Ellisa (Anti

Hepatitis B Surface)

Rp49.000,00 Rp21.000,00 Rp70.000,00

7 HBs Ag Mikro Ellisa (Hepatitis B

Surface)

Rp49.000,00 Rp21.000,00 Rp70.000,00

8 DHF Aglutinasi (Dengue

Haemorrhagic Fever)

Rp1.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

9 Anti HIV Rapid (Anti Human

Immunodefisiensy Virus)

Rp25.600,00 Rp6.400,00 Rp32.000,00

10 Anti HIV Aglutinasi (Anti Human

Immunodefisiensy Virus)

Rp38.500,00 Rp16.500,00 Rp55.000,00

11 Anti HIV Mikro Ellisa (Anti Human

Immunodefisiensy Virus)

Rp49.000,00 Rp21.000,00 Rp70.000,00

12 Test kehamilan Rp8.000,00 Rp2.000,00 Rp10.000,00

13 Rose Waller / Rhematoid Factor Rp17.500,00 Rp7.500,00 Rp25.000,00

14 T3 (Tri Iodothyroxin) Rp52.500,00 Rp22.500,00 Rp75.000,00

15 T4 (Tetra Iodotyroxin) Rp52.500,00 Rp22.500,00 Rp75.000,00

16 TSH (Tyroid Stimulating Hormone) Rp70.000,00 Rp30.000,00 Rp100.000,00

17 FT4 (Free Tetra Iodotyroxin) Rp77.000,00 Rp33.000,00 Rp110.000,00

18 FT3 (Free Tri Iodothyroxin) Rp77.000,00 Rp33.000,00 Rp110.000,00

19 Rubella IgM (Immunoglobulin M) Rp91.000,00 Rp39.000,00 Rp130.000,00

20 Rubella IgG(Immunoglobulin G) Rp70.000,00 Rp30.000,00 Rp100.000,00

21 Anti Toxoplasma Ig G

(Immunoglobulin G)

Rp59.500,00 Rp25.500,00 Rp85.000,00

22 Anti Toxoplasma Ig M

(Immunoglobulin M)

Rp59.500,00 Rp25.500,00 Rp85.000,00

23 Anti HCV (Hepatitis C Virus) Rp101.500,00 Rp43.500,00 Rp145.000,00

24 TB Test (Tuberculose Test) Rp36.000,00 Rp9.000,00 Rp45.000,00

25 Malaria Test (Aglutinasi) Rp32.000,00 Rp8.000,00 Rp40.000,00

26 Dengue Test (Mikro Ellisa) Rp76.000,00 Rp19.000,00 Rp95.000,00

27 Cikhungunya Test (Rapid) Rp80.000,00 Rp20.000,00 Rp100.000,00

V BIDANG MIKROBIOLOGI SANITASI

1 Air Bersih / Sumur Rp52.500,00 Rp22.500,00 Rp75.000,00

2 Air Minum Rp52.500,00 Rp22.500,00 Rp75.000,00

3 Air Kolam Renang Rp63.000,00 Rp27.000,00 Rp90.000,00

4 ALT (Angka Lempeng Total) Rp35.000,00 Rp15.000,00 Rp50.000,00

5 Produk Air Minum Kemasan Rp105.000,00 Rp45.000,00 Rp150.000,00

6 Minuman Ringan / Sari Buah Rp140.000,00 Rp60.000,00 Rp200.000,00

Page 11: 1 LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH KABUPATEN …ditjenpp.kemenkumham.go.id/files/ld/...12-lampiran.pdf2 3. Insisi/Eksisi Tumor Jinak Supervisial sedang sampai besar, Kista Dermoid sedang

11

7 Es (Es Krim, Es Batu, Coklat / Kopi

Bubuk)

Rp63.000,00 Rp27.000,00 Rp90.000,00

8 Es Batu Rp52.500,00 Rp22.500,00 Rp75.000,00

9 Susu Bubuk Rp105.000,00 Rp45.000,00 Rp150.000,00

10 Susu Segar Rp140.000,00 Rp60.000,00 Rp200.000,00

11 Makanan (Kecap, Saus, Bumbu, dll) Rp105.000,00 Rp45.000,00 Rp150.000,00

12 makanan Jadi Rp105.000,00 Rp45.000,00 Rp150.000,00

13 Usap Alat / Tangan Rp56.000,00 Rp24.000,00 Rp80.000,00

14 Usap Dubur Penjamah Makanan Rp56.000,00 Rp24.000,00 Rp80.000,00

15 Air Limbah Rp175.000,00 Rp75.000,00 Rp250.000,00

16 Fenol Koefisien Rp140.000,00 Rp60.000,00 Rp200.000,00

17 E. Coli (Escherechia Coli) Rp52.500,00 Rp22.500,00 Rp75.000,00

18 Coliform Rp52.500,00 Rp22.500,00 Rp75.000,00

19 Salmonella Rp52.500,00 Rp22.500,00 Rp75.000,00

20 Clostridium Rp52.500,00 Rp22.500,00 Rp75.000,00

21 Pseudomonas Rp52.500,00 Rp22.500,00 Rp75.000,00

VI BIDANG KIMIA KLINIK

1 Urine Lengkap Rp14.000,00 Rp6.000,00 Rp20.000,00

2 Sedimen Rp3.500,00 Rp1.500,00 Rp5.000,00

3 Gamm GT (Gamma Glutamyl

Transaminase)

Rp12.000,00 Rp3.000,00 Rp15.000,00

4 Albumin Rp8.000,00 Rp2.000,00 Rp10.000,00

5 Globulin Rp6.800,00 Rp1.700,00 Rp8.500,00

6 Total Protein Rp8.000,00 Rp2.000,00 Rp10.000,00

7 Billirubin D Rp6.800,00 Rp1.700,00 Rp8.500,00

8 Billirubin I Rp6.800,00 Rp1.700,00 Rp8.500,00

9 SGOT (Serum Glutamyl Oxalo

acetic Transaminase)

Rp12.000,00 Rp3.000,00 Rp15.000,00

10 SGPT (Serum Glutamyl Piruvic

Transaminase)

Rp12.000,00 Rp3.000,00 Rp15.000,00

11 Alkali Phosphatase Rp13.600,00 Rp3.400,00 Rp17.000,00

12 BUN (Blood Urea Nitrogen) Rp12.000,00 Rp3.000,00 Rp15.000,00

13 Kreatinin Rp12.000,00 Rp3.000,00 Rp15.000,00

14 Asam Urat Rp12.000,00 Rp3.000,00 Rp15.000,00

15 LDL (Low Desinty Lipopratein)

Cholesterol

Rp12.000,00 Rp3.000,00 Rp15.000,00

16 HDL (High Desinty Lipopratein)

Cholesterol

Rp16.000,00 Rp4.000,00 Rp20.000,00

17 Total Cholesterol Rp13.600,00 Rp3.400,00 Rp17.000,00

18 Trigliseride Rp16.000,00 Rp4.000,00 Rp20.000,00

19 Serum elektrolit A (Na, K, Cl) Rp40.000,00 Rp10.000,00 Rp50.000,00

20 Serum elektrolit B (Na, K, Cl, P, Ca) Rp60.000,00 Rp15.000,00 Rp75.000,00

21 Fosfor (P) Rp8.400,00 Rp2.100,00 Rp10.500,00

22 Kalsium (Ca) Rp8.400,00 Rp2.100,00 Rp10.500,00

23 Kalium (K) Rp12.000,00 Rp3.000,00 Rp15.000,00

24 Natrium (Na) Rp12.000,00 Rp3.000,00 Rp15.000,00

25 Klorida (Cl) Rp12.000,00 Rp3.000,00 Rp15.000,00

Page 12: 1 LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH KABUPATEN …ditjenpp.kemenkumham.go.id/files/ld/...12-lampiran.pdf2 3. Insisi/Eksisi Tumor Jinak Supervisial sedang sampai besar, Kista Dermoid sedang

12

26 Analisa Sperma Rp24.000,00 Rp6.000,00 Rp30.000,00

27 BSN / GDP Rp12.000,00 Rp3.000,00 Rp15.000,00

28 2 Jam PP Rp12.000,00 Rp3.000,00 Rp15.000,00

29 Reduksi II Rp2.100,00 Rp900,00 Rp3.000,00

30 Keton Rp2.100,00 Rp900,00 Rp3.000,00

31 Colinesterase Rp16.000,00 Rp4.000,00 Rp20.000,00

32 Analisa LCS (Liquid Cerebro Spinal)/

Cairan Otak

Total Protein Rp8.000,00 Rp2.000,00 Rp10.000,00

Glukosa Rp8.000,00 Rp2.000,00 Rp10.000,00

None Rp8.000,00 Rp2.000,00 Rp10.000,00

Pandy Rp8.000,00 Rp2.000,00 Rp10.000,00

33 LDH (Lactate dehidrogenase) Rp20.000,00 Rp5.000,00 Rp25.000,00

VII KIMIA KESEHATAN

1 Air raksa (Hg) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

2 Aluminium (Al) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

3 Arsen (As) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

4 Barium (Ba) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

5 Besi (Fe) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

6 Kadmium (Cd) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

7 Kromium Total (Cr) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

8 Mangan (Mn) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

9 Natrium (Na) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

10 Perak (Ag) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

11 Selenium (Se) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

12 Seng (Zn) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

13 Tembaga (Cu) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

14 Timbal (Pb) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

15 Timah Putih (Sn) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

16 Sianida (CN) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

17 Nikel (Ni) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

18 Cobalt (Co) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

19 Kalium (K) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

20 Kalsium (Ca) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

21 Flourida (F) Rp17.500,00 Rp7.500,00 Rp25.000,00

22 Kromium 6+ (Cr 6+) Rp17.500,00 Rp7.500,00 Rp25.000,00

23 Nitrate (No3) Rp17.500,00 Rp7.500,00 Rp25.000,00

24 Nitrate (No2) Rp17.500,00 Rp7.500,00 Rp25.000,00

25 Ammonia (NH3) Rp17.500,00 Rp7.500,00 Rp25.000,00

26 Sisa Khlor (CL2) Rp17.500,00 Rp7.500,00 Rp25.000,00

27 Zat Organik Rp17.500,00 Rp7.500,00 Rp25.000,00

28 Sulfat (SO4) Rp17.500,00 Rp7.500,00 Rp25.000,00

29 Sulfida (S2-) Rp17.500,00 Rp7.500,00 Rp25.000,00

30 Detergen Rp17.500,00 Rp7.500,00 Rp25.000,00

31 Phosphate (PO 4) Rp17.500,00 Rp7.500,00 Rp25.000,00

32 Silikat (Si O2) Rp17.500,00 Rp7.500,00 Rp25.000,00

Page 13: 1 LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH KABUPATEN …ditjenpp.kemenkumham.go.id/files/ld/...12-lampiran.pdf2 3. Insisi/Eksisi Tumor Jinak Supervisial sedang sampai besar, Kista Dermoid sedang

13

33 pH Rp17.500,00 Rp7.500,00 Rp25.000,00

34 Kesadahan Rp17.500,00 Rp7.500,00 Rp25.000,00

35 Alkalinitas Rp17.500,00 Rp7.500,00 Rp25.000,00

36 Klorida (Cl-) Rp17.500,00 Rp7.500,00 Rp25.000,00

37 BOD (Biological Oxygen Demand) Rp17.500,00 Rp7.500,00 Rp25.000,00

38 DO (Dissolved Oxygen) Rp17.500,00 Rp7.500,00 Rp25.000,00

39 Minyak dan Lemak Rp17.500,00 Rp7.500,00 Rp25.000,00

40 COD (Chemical Oxygen Demand) Rp17.500,00 Rp7.500,00 Rp25.000,00

VIII ANALISA TOKSIKOLOGI PADA SPESIMEN MANUSIA

1 Narkotika gol. Opiat Rp24.500,00 Rp10.500,00 Rp35.000,00

2 Narkotika gol. Cocaine Rp24.500,00 Rp10.500,00 Rp35.000,00

3 Narkotika gol. Cannabinoids Rp24.500,00 Rp10.500,00 Rp35.000,00

4 Psikotropika Amphetamines Rp24.500,00 Rp10.500,00 Rp35.000,00

5 Psikotropika Meth Amphetamines Rp24.500,00 Rp10.500,00 Rp35.000,00

6 Psikotropika gol Benzodiasephine Rp24.500,00 Rp10.500,00 Rp35.000,00

7 Psikotropika gol Barbiturates Rp24.500,00 Rp10.500,00 Rp35.000,00

IX

ANALISA MAKANAN/MINUMAN/ BAHAN LAIN

1 Air raksa (Hg) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

2 Aluminium (Al) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

3 Arsen (As) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

4 Barium (Ba) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

5 Besi (Fe) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

6 Kadmium (Cd) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

7 Kromium Total (Cr) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

8 Mangan (Mn) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

9 Natrium (Na) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

10 Perak (Ag) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

11 Selenium (Se) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

12 Seng (Zn) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

13 Tembaga (Cu) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

14 Timbal (Pb) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

15 Timah Putih (Sn) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

16 Sianida (CN) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

17 Nikel (Ni) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

18 Cobalt (Co) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

19 Kalium (K) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

20 Kalsium (Ca) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00

21 Sulfida (S2-) Rp10.850,00 Rp4.650,00 Rp15.500,00

22 Phosphate (PO 4) Rp17.500,00 Rp7.500,00 Rp25.000,00

23 Lemak Rp21.000,00 Rp9.000,00 Rp30.000,00

24 Protein Rp21.000,00 Rp9.000,00 Rp30.000,00

25 Karbohidrat Rp24.500,00 Rp10.500,00 Rp35.000,00

26 Siklamat Kuantitatif Rp35.000,00 Rp15.000,00 Rp50.000,00

27 Siklamat Kualitatif Rp24.500,00 Rp10.500,00 Rp35.000,00

Page 14: 1 LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH KABUPATEN …ditjenpp.kemenkumham.go.id/files/ld/...12-lampiran.pdf2 3. Insisi/Eksisi Tumor Jinak Supervisial sedang sampai besar, Kista Dermoid sedang

14

28 Sakarin Kuantitatif Rp35.000,00 Rp15.000,00 Rp50.000,00

29 Sakarin Kualitatif Rp24.500,00 Rp10.500,00 Rp35.000,00

30 Benzoat Kuantitatif Rp35.000,00 Rp15.000,00 Rp50.000,00

31 Benzoat Kualitatif Rp24.500,00 Rp10.500,00 Rp35.000,00

32 Borax Rp35.000,00 Rp15.000,00 Rp50.000,00

33 Faromalin Rp35.000,00 Rp15.000,00 Rp50.000,00

X KIMIA KESEHATAN

1 Paket Air Bersih Rp245.000,00 Rp105.000,00 Rp350.000,00

2 Paket Air Minum Rp280.000,00 Rp120.000,00 Rp400.000,00

3 Paket Air Limbah Industri Lengkap Rp280.000,00 Rp120.000,00 Rp400.000,00

4 Paket Air Limbah Rumah Sakit Rp70.000,00 Rp30.000,00 Rp100.000,00

5 Paket Air Limbah RT (Rumah

Tangga)/Hotel/Restoran

Rp105.000,00 Rp45.000,00 Rp150.000,00

6 Paket Air Kolam Renang Rp108.500,00 Rp46.500,00 Rp155.000,00

7 Paket Air badan Air Rp245.000,00 Rp105.000,00 Rp350.000,00

XI FISIKA

1 Bau Rp1.750,00 Rp750,00 Rp2.500,00

2 TDS (Total Dissolved Solids) Rp3.500,00 Rp1.500,00 Rp5.000,00

3 Kekeruhan Rp3.500,00 Rp1.500,00 Rp5.000,00

4 Rasa Rp3.500,00 Rp1.500,00 Rp5.000,00

5 Suhu Rp3.500,00 Rp1.500,00 Rp5.000,00

6 Warna Rp3.500,00 Rp1.500,00 Rp5.000,00

7 TSS (Total Suspened Solid) Rp1.750,00 Rp750,00 Rp2.500,00

8 DHL (Daya Hantar Listrik) Rp1.050,00 Rp450,00 Rp1.500,00

XII

ANALISA TOKSIKOLOGI PESTISIDA

1 Golongan Organoklorin Rp52.500,00 Rp22.500,00 Rp75.000,00

2 Golongan Organofosfat Rp52.500,00 Rp22.500,00 Rp75.000,00

3 Golongan Karbamat Rp52.500,00 Rp22.500,00 Rp75.000,00

4 Golongan Organoklorin / Inject Rp210.000,00 Rp90.000,00 Rp300.000,00

5 Golongan Organofosfat / Inject Rp210.000,00 Rp90.000,00 Rp300.000,00

6 Golongan Karbamat / Inject Rp210.000,00 Rp90.000,00 Rp300.000,00

Page 15: 1 LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH KABUPATEN …ditjenpp.kemenkumham.go.id/files/ld/...12-lampiran.pdf2 3. Insisi/Eksisi Tumor Jinak Supervisial sedang sampai besar, Kista Dermoid sedang

15

BESARAN TARIF PELAYANAN PADA RSUD

KABUPATEN BANYUWANGI

I. TARIF RAWAT JALAN

NO URAIAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

1 RAWAT JALAN Rp6.000,00 Rp4.000,00 Rp10.000,00

II. TARIF RAWAT DARURAT

NO URAIAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

1 RAWAT DARURAT Rp12.000,00 Rp8.000,00 Rp20.000,00

III. A. TARIF RAWAT INAP

NO KELAS PERAWATAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

1 KELAS III Rp36.000,00 Rp24.000,00 Rp60.000,00

2 KELAS II Rp48.000,00 Rp32.000,00 Rp80.000,00

3 KELAS I Rp66.000,00 Rp44.000,00 Rp110.000,00

4 UTAMA Rp150.000,00 Rp100.000,00 Rp250.000,00

5 V I P Rp180.000,00 Rp120.000,00 Rp300.000,00

6 V V I P Rp240.000,00 Rp160.000,00 Rp400.000,00

B. ADMINISTRASI RAWAT

INAP

NO URAIAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

1 ADMINISTRASI RAWAT INAP Rp6.000,00 Rp4.000,00 Rp10.000,00

IV. TARIF RAWAT SEHARI (ONE DAY CARE)

NO LAMA PERAWATAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

1 <12 Jam Rp27.150,00 Rp18.100,00 Rp45.250,00

2 > 12 – 24 jam Rp48.300,00 Rp32.200,00 Rp80.500,00

V. TARIF RAWAT INTENSIF

NO. JENIS PELAYANAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

1 ICU Rp240.000,00 Rp160.000,00 Rp400.000,00

2 NICU / PICU (PERINATOLOGI) Rp90.000,00 Rp60.000,00 Rp150.000,00

VI. TARIF PELAYANAN NUTRISI

NO KELAS PERAWATAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

1 KELAS III Rp13.980,00 Rp9.320,00 Rp23.300,00

2 KELAS II Rp14.100,00 Rp9.400,00 Rp23.500,00

3 KELAS I Rp15.300,00 Rp10.200,00 Rp25.500,00

4 UTAMA Rp18.000,00 Rp12.000,00 Rp30.000,00

5 V I P Rp24.000,00 Rp16.000,00 Rp40.000,00

6 V V I P Rp30.000,00 Rp20.000,00 Rp50.000,00

Page 16: 1 LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH KABUPATEN …ditjenpp.kemenkumham.go.id/files/ld/...12-lampiran.pdf2 3. Insisi/Eksisi Tumor Jinak Supervisial sedang sampai besar, Kista Dermoid sedang

16

KELAS I UTAMA NO.

JENIS PEMERIKSAAN

JS J P JUMLAH JS J P JUMLAH

SEDERHANA 1 Rp2.100,00 Rp1.400,00 Rp3.500,00 Rp3.300,00 Rp2.200,00 Rp5.500,00 1

SEDERHANA 2 Rp3.900,00 Rp2.600,00 Rp6.500,00 Rp5.100,00 Rp3.400,00 Rp8.500,00

KECIL 1 Rp4.500,00 Rp3.000,00 Rp7.500,00 Rp5.700,00 Rp3.800,00 Rp9.500,00 2

KECIL 2 Rp5.100,00 Rp3.400,00 Rp8.500,00 Rp6.300,00 Rp4.200,00 Rp10.500,00

SEDANG 1 Rp5.700,00 Rp3.800,00 Rp9.500,00 Rp6.900,00 Rp4.600,00 Rp11.500,00 3

SEDANG 2 Rp6.600,00 Rp4.400,00 Rp11.000,00 Rp7.800,00 Rp5.200,00 Rp13.000,00

4 CANGGIH Rp11.700,00 Rp7.800,00 Rp19.500,00 Rp12.900,00 Rp8.600,00 Rp21.500,00

KHUSUS 1 Rp22.500,00 Rp15.000,00 Rp37.500,00 Rp20.100,00 Rp13.400,00 Rp33.500,00 5

KHUSUS 2 Rp18.900,00 Rp12.600,00 Rp31.500,00 Rp23.700,00 Rp15.800,00 Rp39.500,00

VIP VVIP NO.

JENIS

PEMERIKSAAN JS J P JUMLAH JS J P JUMLAH

SEDERHANA 1 Rp4.500,00 Rp3.000,00 Rp7.500,00 Rp5.700,00 Rp3.800,00 Rp9.500,00 1

SEDERHANA 2 Rp6.300,00 Rp4.200,00 Rp10.500,00 Rp7.500,00 Rp5.000,00 Rp12.500,00

KECIL 1 Rp6.900,00 Rp4.600,00 Rp11.500,00 Rp8.100,00 Rp5.400,00 Rp13.500,00 2

KECIL 2 Rp7.500,00 Rp5.000,00 Rp12.500,00 Rp8.700,00 Rp5.800,00 Rp14.500,00

SEDANG 1 Rp8.100,00 Rp5.400,00 Rp13.500,00 Rp9.300,00 Rp6.200,00 Rp15.500,00 3

SEDANG 2 Rp9.000,00 Rp6.000,00 Rp15.000,00 Rp10.200,00 Rp6.800,00 Rp17.000,00

4 CANGGIH Rp13.800,00 Rp9.200,00 Rp23.000,00 Rp15.300,00 Rp10.200,00 Rp25.500,00

KHUSUS 1 Rp21.300,00 Rp14.200,00 Rp35.500,00 Rp22.500,00 Rp15.000,00 Rp37.500,00 5

KHUSUS 2 Rp24.900,00 Rp16.600,00 Rp41.500,00 Rp26.100,00 Rp17.400,00 Rp43.500,00

VIII. TARIF PELAYANAN PEMERIKSAAN RADIOLOGI

KLAS III KLAS II NO.

JENIS

PEMERIKSAAN JS J P JUMLAH JS J P JUMLAH

1 SEDANG Rp14.100,00 Rp9.400,00 Rp23.500,00 Rp15.600,00 Rp10.400,00 Rp26.000,00

2 CANGGIH I Rp25.500,00 Rp17.000,00 Rp42.500,00 Rp27.000,00 Rp18.000,00 Rp45.000,00

3 CANGGIH II Rp38.100,00 Rp25.400,00 Rp63.500,00 Rp39.600,00 Rp26.400,00 Rp66.000,00

4 KHUSUS Rp87.900,00 Rp58.600,00 Rp146.500,00 Rp89.400,00 Rp56.600,00 Rp149.000,00

KLAS I UTAMA NO.

JENIS

PEMERIKSAAN JS J P JUMLAH JS J P JUMLAH

1 SEDANG Rp17.100,00 Rp11.400,00 Rp28.500,00 Rp18.600,00 Rp12.400,00 Rp31.000,00

2 CANGGIH I Rp28.500,00 Rp19.000,00 Rp47.500,00 Rp30.000,00 Rp20.000,00 Rp50.000,00

3 CANGGIH II Rp39.900,00 Rp26.600,00 Rp66.500,00 Rp41.400,00 Rp27.600,00 Rp69.000,00

4 KHUSUS Rp90.900,00 Rp60.600,00 Rp151.500,00 Rp92.400,00 Rp61.600,00 Rp154.000,00

VIP VVIP NO.

JENIS

PEMERIKSAAN JS J P JUMLAH JS J P JUMLAH

1 SEDANG Rp18.300,00 Rp12.200,00 Rp30.500,00 Rp19.800,00 Rp13.200,00 Rp33.000,00

2 CANGGIH I Rp30.000,00 Rp20.000,00 Rp50.000,00 Rp31.500,00 Rp21.000,00 Rp52.500,00

3 CANGGIH II Rp42.900,00 Rp28.600,00 Rp71.500,00 Rp44.400,00 Rp29.600,00 Rp74.000,00

4 KHUSUS Rp92.400,00 Rp61.600,00 Rp154.000,00 Rp93.900,00 Rp62.600,00 Rp156.500,00

Page 17: 1 LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH KABUPATEN …ditjenpp.kemenkumham.go.id/files/ld/...12-lampiran.pdf2 3. Insisi/Eksisi Tumor Jinak Supervisial sedang sampai besar, Kista Dermoid sedang

17 IX. A. TARIF TINDAKAN MEDIS OPERATIF

NO KELAS

PERAWATAN

KATEGORI

TINDAKAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

KECIL 1 Rp86.400,00 Rp57.600,00 Rp144.000,00

KECIL 2 Rp165.960,00 Rp110.640,00 Rp276.600,00

SEDANG 1 Rp249.000,00 Rp166.000,00 Rp415.000,00

SEDANG 2 Rp366.000,00 Rp244.000,00 Rp610.000,00

BESAR 1 Rp589.200,00 Rp392.800,00 Rp982.000,00

BESAR 2 Rp770.400,00 Rp513.600,00 Rp1.284.000,00

KHUSUS 1 Rp1.468.800,00 Rp979.200,00 Rp2.448.000,00

1 KELAS III

KHUSUS 2 Rp1.668.000,00 Rp1.112.000,00 Rp2.780.000,00

KECIL 1 Rp211.800,00 Rp141.200,00 Rp353.000,00

KECIL 2 Rp408.000,00 Rp272.000,00 Rp680.000,00

SEDANG 1 Rp679.800,00 Rp453.200,00 Rp1.133.000,00

SEDANG 2 Rp883.800,00 Rp589.200,00 Rp1.473.000,00

BESAR 1 Rp1.490.400,00 Rp993.600,00 Rp2.484.000,00

BESAR 2 Rp1.932.000,00 Rp1.288.000,00 Rp3.220.000,00

KHUSUS 1 Rp2.446.800,00 Rp1.631.200,00 Rp4.078.000,00

2 KELAS II

KHUSUS 2 Rp2.781.000,00 Rp1.854.000,00 Rp4.635.000,00

KECIL 1 Rp337.200,00 Rp224.800,00 Rp562.000,00

KECIL 2 Rp653.400,00 Rp435.600,00 Rp1.089.000,00

SEDANG 1 Rp994.200,00 Rp662.800,00 Rp1.657.000,00

SEDANG 2 Rp1.401.600,00 Rp934.400,00 Rp2.336.000,00

BESAR 1 Rp2.391.600,00 Rp1.594.400,00 Rp3.986.000,00

BESAR 2 Rp3.093.600,00 Rp2.062.400,00 Rp5.156.000,00

KHUSUS 1 Rp3.915.600,00 Rp2.610.400,00 Rp6.526.000,00

3 KELAS I

KHUSUS 2 Rp4.449.000,00 Rp2.966.000,00 Rp7.415.000,00

KECIL 1 Rp463.320,00 Rp308.880,00 Rp772.200,00

KECIL 2 Rp589.200,00 Rp392.800,00 Rp982.000,00

SEDANG 1 Rp715.200,00 Rp476.800,00 Rp1.192.000,00

SEDANG 2 Rp841.200,00 Rp560.800,00 Rp1.402.000,00

BESAR 1 Rp967.200,00 Rp644.800,00 Rp1.612.000,00

BESAR 2 Rp1.093.200,00 Rp728.800,00 Rp1.822.000,00

KHUSUS 1 Rp1.219.200,00 Rp812.800,00 Rp2.032.000,00

4 UTAMA

KHUSUS 2 Rp1.345.200,00 Rp896.800,00 Rp2.242.000,00

KECIL 1 Rp1.471.200,00 Rp980.800,00 Rp2.452.000,00

KECIL 2 Rp1.597.200,00 Rp1.064.800,00 Rp2.662.000,00

SEDANG 1 Rp1.723.200,00 Rp1.148.800,00 Rp2.872.000,00

SEDANG 2 Rp1.849.200,00 Rp1.232.800,00 Rp3.082.000,00

BESAR 1 Rp1.975.200,00 Rp1.316.800,00 Rp3.292.000,00

BESAR 2 Rp2.101.200,00 Rp1.400.800,00 Rp3.502.000,00

KHUSUS 1 Rp2.227.200,00 Rp1.484.800,00 Rp3.712.000,00

5 V I P

KHUSUS 2 Rp2.353.200,00 Rp1.568.800,00 Rp3.922.000,00

KECIL 1 Rp2.479.200,00 Rp1.652.800,00 Rp4.132.000,00

KECIL 2 Rp2.605.200,00 Rp1.736.800,00 Rp4.342.000,00

SEDANG 1 Rp2.731.200,00 Rp1.820.800,00 Rp4.552.000,00

SEDANG 2 Rp2.857.200,00 Rp1.904.800,00 Rp4.762.000,00

BESAR 1 Rp2.983.200,00 Rp1.988.800,00 Rp4.972.000,00

BESAR 2 Rp3.109.200,00 Rp2.072.800,00 Rp5.182.000,00

KHUSUS 1 Rp3.235.200,00 Rp2.156.800,00 Rp5.392.000,00

6 V V I P

KHUSUS 2 Rp3.361.200,00 Rp2.240.800,00 Rp5.602.000,00

Page 18: 1 LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH KABUPATEN …ditjenpp.kemenkumham.go.id/files/ld/...12-lampiran.pdf2 3. Insisi/Eksisi Tumor Jinak Supervisial sedang sampai besar, Kista Dermoid sedang

18

B. TARIF TINDAKAN MEDIS PARU

NO. KELAS

PERAWATAN JENIS TINDAKAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

OPERASI KECIL 1 Rp110.400,00 Rp73.600,00 Rp184.000,00

OPERASI KECIL 2 Rp322.200,00 Rp214.800,00 Rp537.000,00 1 KELAS III

OPERASI SEDANG Rp553.200,00 Rp368.800,00 Rp922.000,00

OPERASI KECIL 1 Rp230.400,00 Rp153.600,00 Rp384.000,00

OPERASI KECIL 2 Rp442.200,00 Rp294.800,00 Rp737.000,00 2 KELAS II

OPERASI SEDANG Rp673.200,00 Rp448.800,00 Rp1.122.000,00

OPERASI KECIL 1 Rp366.600,00 Rp244.400,00 Rp611.000,00

OPERASI KECIL 2 Rp709.800,00 Rp473.200,00 Rp1.183.000,00 3 KELAS I

OPERASI SEDANG Rp1.177.200,00 Rp784.800,00 Rp1.962.000,00

OPERASI KECIL 1 Rp486.600,00 Rp324.400,00 Rp811.000,00

OPERASI KECIL 2 Rp829.800,00 Rp553.200,00 Rp1.383.000,00 4 UTAMA

OPERASI SEDANG Rp1.297.200,00 Rp864.800,00 Rp2.162.000,00

OPERASI KECIL 1 Rp606.600,00 Rp404.400,00 Rp1.011.000,00

OPERASI KECIL 2 Rp949.800,00 Rp633.200,00 Rp1.583.000,00 5 V I P

OPERASI SEDANG Rp1.417.200,00 Rp944.800,00 Rp2.362.000,00

OPERASI KECIL 1 Rp726.600,00 Rp484.400,00 Rp1.211.000,00

OPERASI KECIL 2 Rp1.069.800,00 Rp713.200,00 Rp1.783.000,00 6 V V I P

OPERASI SEDANG Rp1.537.200,00 Rp1.024.800,00 Rp2.562.000,00

X. TARIF RAWAT PEMULIHAN (RECOVERY ROOM/RR)

No. KATEGORI TINDAKAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

SEDERHANA 1 Rp23.400,00 Rp15.600,00 Rp39.000,00 1

SEDERHANA 2 Rp26.400,00 Rp17.600,00 Rp44.000,00

KECIL 1 Rp27.000,00 Rp18.000,00 Rp45.000,00 2

KECIL 2 Rp29.400,00 Rp19.600,00 Rp49.000,00

SEDANG 1 Rp31.200,00 Rp20.800,00 Rp52.000,00 3

SEDANG 2 Rp37.200,00 Rp24.800,00 Rp62.000,00

BESAR 1 Rp43.800,00 Rp29.200,00 Rp73.000,00 4

BESAR 2 Rp53.400,00 Rp35.600,00 Rp89.000,00

KHUSUS 1 Rp60.600,00 Rp40.400,00 Rp101.000,00 5

KHUSUS 1 Rp63.000,00 Rp42.000,00 Rp105.000,00

XI. A. TARIF TINDAKAN MEDIS OPERATIF PADA KLINIK GIGI DAN MULUT

No. KATEGORI TINDAKAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

KECIL 1 Rp9.000,00 Rp6.000,00 Rp15.000,00 1

KECIL 2 Rp13.500,00 Rp9.000,00 Rp22.500,00

2 SEDANG 1 Rp27.000,00 Rp18.000,00 Rp45.000,00

BESAR 1 Rp76.500,00 Rp51.000,00 Rp127.500,00 3

BESAR 2 Rp126.000,00 Rp84.000,00 Rp210.000,00

Page 19: 1 LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH KABUPATEN …ditjenpp.kemenkumham.go.id/files/ld/...12-lampiran.pdf2 3. Insisi/Eksisi Tumor Jinak Supervisial sedang sampai besar, Kista Dermoid sedang

19 B. TARIF TINDAKAN MEDIS OPERATIF GIGI DAN MULUT DI KAMAR OPERASI

NO. KELAS

PERAWATAN

JENIS

TINDAKAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

KECIL 2 Rp159.000,00 Rp106.000,00 Rp265.000,00 1 KELAS III

SEDANG 1 Rp366.000,00 Rp244.000,00 Rp610.000,00

KECIL 2 Rp399.000,00 Rp266.000,00 Rp665.000,00 2 KELAS II

SEDANG 1 Rp606.000,00 Rp404.000,00 Rp1.010.000,00

KECIL 2 Rp639.000,00 Rp426.000,00 Rp1.065.000,00 3 KELAS I

SEDANG 1 Rp969.000,00 Rp646.000,00 Rp1.615.000,00

KECIL 2 Rp879.000,00 Rp586.000,00 Rp1.465.000,00 4 UTAMA

SEDANG 1 Rp1.209.000,00 Rp806.000,00 Rp2.015.000,00

KECIL 2 Rp1.119.000,00 Rp746.000,00 Rp1.865.000,00 5 V I P

SEDANG 1 Rp1.449.000,00 Rp966.000,00 Rp2.415.000,00

KECIL 2 Rp1.359.000,00 Rp906.000,00 Rp2.265.000,00 6 V V I P

SEDANG 1 Rp1.689.000,00 Rp1.126.000,00 Rp2.815.000,00

XII. A. TARIF TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF PADA KLINIK GIGI DAN MULUT

No. JENIS TINDAKAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

1 SEDERHANA 1 Rp4.500,00 Rp3.000,00 Rp7.500,00

2 KECIL 1 Rp13.500,00 Rp9.000,00 Rp22.500,00

SEDANG 1 Rp22.500,00 Rp15.000,00 Rp37.500,00 3

SEDANG 2 Rp36.000,00 Rp24.000,00 Rp60.000,00

BESAR 1 Rp51.300,00 Rp34.200,00 Rp85.500,00 4

BESAR 2 Rp90.000,00 Rp60.000,00 Rp150.000,00

B. TARIF TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF PADA KLINIK GIGI DAN MULUT

No. KELAS PERAWATAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

1 KELAS III Rp14.700,00 Rp9.800,00 Rp24.500,00

2 KELAS II Rp22.500,00 Rp15.000,00 Rp37.500,00

3 KELAS I Rp30.000,00 Rp20.000,00 Rp50.000,00

4 UTAMA Rp37.800,00 Rp25.200,00 Rp63.000,00

5 V I P Rp45.600,00 Rp30.400,00 Rp76.000,00

6 V V I P Rp54.000,00 Rp36.000,00 Rp90.000,00

XIII. TARIF TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF

KLAS III KLAS II NO

JENIS TINDAKAN

JS J P JUMLAH JS J P JUMLAH

SEDERHANA 1 Rp3.600,00 Rp2.400,00 Rp6.000,00 Rp4.800,00 Rp3.200,00 Rp8.000,00 1

SEDERHANA 2 Rp7.800,00 Rp5.200,00 Rp13.000,00 Rp11.400,00 Rp7.600,00 Rp19.000,00

KECIL 1 Rp9.600,00 Rp6.400,00 Rp16.000,00 Rp13.200,00 Rp8.800,00 Rp22.000,00 2

KECIL 2 Rp14.400,00 Rp9.600,00 Rp24.000,00 Rp18.000,00 Rp12.000,00 Rp30.000,00

SEDANG 1 Rp19.200,00 Rp12.800,00 Rp32.000,00 Rp22.800,00 Rp15.200,00 Rp38.000,00 3

SEDANG 2 Rp32.400,00 Rp21.600,00 Rp54.000,00 Rp36.000,00 Rp24.000,00 Rp60.000,00

BESAR 1 Rp47.400,00 Rp31.600,00 Rp79.000,00 Rp51.000,00 Rp34.000,00 Rp85.000,00 4

BESAR 2 Rp68.400,00 Rp45.600,00 Rp114.000,00 Rp72.000,00 Rp48.000,00 Rp120.000,00

KHUSUS 1 Rp80.400,00 Rp53.600,00 Rp134.000,00 Rp90.000,00 Rp60.000,00 Rp150.000,00 5

KHUSUS 2 Rp149.400,00 Rp99.600,00 Rp249.000,00 Rp159.000,00 Rp106.000,00 Rp265.000,00

Page 20: 1 LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH KABUPATEN …ditjenpp.kemenkumham.go.id/files/ld/...12-lampiran.pdf2 3. Insisi/Eksisi Tumor Jinak Supervisial sedang sampai besar, Kista Dermoid sedang

20

KLAS I KLAS UTAMA NO

JENIS

TINDAKAN JS J P JUMLAH JS J P JUMLAH

SEDERHANA 1 Rp6.000,00 Rp4.000,00 Rp10.000,00 Rp7.200,00 Rp4.800,00 Rp12.000,00 1

SEDERHANA 2 Rp14.400,00 Rp9.600,00 Rp24.000,00 Rp17.400,00 Rp11.600,00 Rp29.000,00

KECIL 1 Rp16.800,00 Rp11.200,00 Rp28.000,00 Rp20.400,00 Rp13.600,00 Rp34.000,00 2

KECIL 2 Rp22.200,00 Rp14.800,00 Rp37.000,00 Rp26.400,00 Rp17.600,00 Rp44.000,00

SEDANG 1 Rp28.200,00 Rp18.800,00 Rp47.000,00 Rp33.600,00 Rp22.400,00 Rp56.000,00 3

SEDANG 2 Rp45.000,00 Rp30.000,00 Rp75.000,00 Rp54.000,00 Rp36.000,00 Rp90.000,00

BESAR 1 Rp64.200,00 Rp42.800,00 Rp107.000,00 Rp77.400,00 Rp51.600,00 Rp129.000,00 4

BESAR 2 Rp90.000,00 Rp60.000,00 Rp150.000,00 Rp108.000,00 Rp72.000,00 Rp180.000,00

KHUSUS 1 Rp112.200,00 Rp74.800,00 Rp187.000,00 Rp134.400,00 Rp89.600,00 Rp224.000,00 5

KHUSUS 2 Rp199.200,00 Rp132.800,00 Rp332.000,00 Rp239.400,00 Rp159.600,00 Rp399.000,00

VIP VVIP NO

JENIS TINDAKAN

JS J P JUMLAH JS J P JUMLAH

SEDERHANA 1 Rp8.400,00 RpRp5.600,00 Rp14.000,00 Rp9.600,00 Rp6.400,00 Rp16.000,00 1

SEDERHANA 2 Rp20.400,00 Rp13.600,00 Rp34.000,00 Rp23.400,00 Rp15.600,00 Rp39.000,00

KECIL 1 Rp24.000,00 Rp16.000,00 Rp40.000,00 Rp27.600,00 Rp18.400,00 Rp46.000,00 2

KECIL 2 Rp30.600,00 Rp20.400,00 Rp51.000,00 Rp34.800,00 Rp23.200,00 Rp58.000,00

SEDANG 1 Rp39.000,00 Rp26.000,00 Rp65.000,00 Rp44.400,00 Rp29.600,00 Rp74.000,00 3

SEDANG 2 Rp63.000,00 Rp42.000,00 Rp105.000,00 Rp72.000,00 Rp48.000,00 Rp120.000,00

BESAR 1 Rp90.600,00 Rp60.400,00 Rp151.000,00 Rp103.800,00 Rp69.200,00 Rp173.000,00 4

BESAR 2 Rp126.000,00 Rp84.000,00 Rp210.000,00 Rp144.000,00 Rp96.000,00 Rp240.000,00

KHUSUS 1 Rp146.400,00 Rp97.600,00 Rp244.000,00 Rp158.400,00 Rp105.600,00 Rp264.000,00 5

KHUSUS 2 Rp279.600,00 Rp186.400,00 Rp466.000,00 Rp315.000,00 Rp210.000,00 Rp525.000,00

XIV. TARIF PELAYANAN KEBIDANAN

A. TARIF PERSALINAN NORMAL

NO. KELAS

PERAWATAN JENIS TINDAKAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

PERSALINAN NORMAL OLEH DOKTER

SPESIALIS Rp319.200,00 Rp212.800,00 Rp532.000,00

PERSALINAN NORMAL

OLEH DOKTER UMUM/ASISTEN

Rp259.800,00 Rp173.200,00 Rp433.000,00 1 KELAS III

PERSALINAN NORMAL

OLEH BIDAN Rp219.000,00 Rp146.000,00 Rp365.000,00

PERSALINAN NORMAL OLEH DOKTER

SPESIALIS Rp399.000,00 Rp266.000,00 Rp665.000,00

PERSALINAN NORMAL OLEH DOKTER UMUM/

ASISTEN Rp324.000,00 Rp216.000,00 Rp540.000,00 2 KELAS II

PERSALINAN NORMAL

OLEH BIDAN Rp328.200,00 Rp218.800,00 Rp547.000,00

Page 21: 1 LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH KABUPATEN …ditjenpp.kemenkumham.go.id/files/ld/...12-lampiran.pdf2 3. Insisi/Eksisi Tumor Jinak Supervisial sedang sampai besar, Kista Dermoid sedang

21 PERSALINAN NORMAL OLEH DOKTER SPESIALIS Rp477.000,00 Rp318.000,00 Rp795.000,00

PERSALINAN NORMAL

OLEH DOKTER UMUM/ ASISTEN

Rp402.000,00 Rp268.000,00 Rp670.000,00 3 KELAS I

PERSALINAN NORMAL

OLEH BIDAN Rp352.200,00 Rp234.800,00 Rp587.000,00

PERSALINAN NORMAL

OLEH DOKTER SPESIALIS

Rp555.000,00 Rp370.000,00 Rp925.000,00

PERSALINAN NORMAL OLEH DOKTER

UMUM/ASISTEN Rp480.000,00 Rp320.000,00 Rp800.000,00

4 UTAMA

PERSALINAN NORMAL

OLEH BIDAN Rp430.200,00 Rp286.800,00 Rp717.000,00

PERSALINAN NORMAL

OLEH DOKTER SPESIALIS

Rp633.000,00 Rp422.000,00 Rp1.055.000,00

PERSALINAN NORMAL OLEH DOKTER

UMUM/ASISTEN Rp558.000,00 Rp372.000,00 Rp930.000,00

5 V I P

PERSALINAN NORMAL

OLEH BIDAN Rp508.200,00 Rp338.800,00 Rp847.000,00

PERSALINAN NORMAL

OLEH DOKTER SPESIALIS

Rp711.000,00 Rp474.000,00 Rp1.185.000,00

PERSALINAN NORMAL OLEH DOKTER

UMUM/ASISTEN Rp636.000,00 Rp424.000,00 Rp1.060.000,00

6 V V I P

PERSALINAN NORMAL

OLEH BIDAN Rp586.200,00 Rp390.800,00 Rp977.000,00

B. TARIF PERSALINAN DENGAN TINDAKAN (Vakum Ekstraksi, Forsep, Ekstraksi, Versi Luar, Letsu, Gemeli).

NO. KELAS

PERAWATAN JENIS TINDAKAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

TINDAKAN OLEH DOKTER SPESIALIS

Rp600.000,00 Rp400.000,00 Rp1.000.000,00

TINDAKAN OLEH DOKTER

UMUM/ASISTEN

Rp450.000,00 Rp300.000,00 Rp750.000,00 1 KELAS III

TINDAKAN OLEH BIDAN Rp300.000,00 Rp200.000,00 Rp500.000,00

TINDAKAN OLEH

DOKTER SPESIALIS

Rp750.000,00 Rp500.000,00 Rp1.250.000,00

TINDAKAN OLEH DOKTER

UMUM/ASISTEN

Rp562.200,00 Rp374.800,00 Rp937.000,00 2 KELAS II

TINDAKAN OLEH BIDAN Rp375.000,00 Rp250.000,00 Rp625.000,00

TINDAKAN OLEH

DOKTER SPESIALIS

Rp900.000,00 Rp600.000,00 Rp1.500.000,00

TINDAKAN OLEH DOKTER UMUM/ASISTEN

Rp712.200,00 Rp474.800,00 Rp1.187.000,00 3 KELAS I

TINDAKAN OLEH BIDAN Rp525.000,00 Rp350.000,00 Rp875.000,00

Page 22: 1 LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH KABUPATEN …ditjenpp.kemenkumham.go.id/files/ld/...12-lampiran.pdf2 3. Insisi/Eksisi Tumor Jinak Supervisial sedang sampai besar, Kista Dermoid sedang

22 TINDAKAN OLEH DOKTER SPESIALIS

Rp1.050.000,00 Rp700.000,00 Rp1.750.000,00

TINDAKAN OLEH

DOKTER

UMUM/ASISTEN

Rp862.200,00 Rp574.800,00 Rp1.437.000,00 4 UTAMA

TINDAKAN OLEH BIDAN Rp675.000,00 Rp450.000,00 Rp1.125.000,00

TINDAKAN OLEH DOKTER SPESIALIS

Rp1.200.000,00 Rp800.000,00 Rp2.000.000,00

TINDAKAN OLEH DOKTER UMUM/

ASISTEN

Rp1.012.200,00 Rp674.800,00 Rp1.687.000,00 5 V I P

TINDAKAN OLEH BIDAN Rp825.000,00 Rp550.000,00 Rp1.375.000,00

TINDAKAN OLEH DOKTER SPESIALIS

Rp1.350.000,00 Rp900.000,00 Rp2.250.000,00

TINDAKAN OLEH

DOKTER UMUM/ ASISTEN

Rp1.162.200,00 Rp774.800,00 Rp1.937.000,00 6 V V I P

TINDAKAN OLEH BIDAN Rp975.000,00 Rp650.000,00 Rp1.625.000,00

XV. TARIF PELAYANAN KEFARMASIAN

NO. URAIAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

1 R/ Obat jadi Rp5.000,00 Rp1.000,00 Rp6.000,00

2 R/ Obat racikan Rp5.100,00 Rp3.400,00 Rp8.500,00

3 ODDD Rp5.100,00 Rp3.400,00 Rp8.500,00

4 KIE Rp600,00 Rp400,00 Rp1.000,00

5 R/ Cito Rp6.000,00 Rp4.000,00 Rp10.000,00

6 Konseling Farmasi Rp6.000,00 Rp4.000,00 Rp10.000,00

XVI. TARIF TINDAKAN REHABILITASI MEDIS / FISIOTERAPI DI RUANGAN

NO. KELAS PERAWATAN JENIS

TINDAKAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

SEDERHANA Rp15.000,00 Rp10.000,00 Rp25.000,00

SEDANG Rp18.000,00 Rp12.000,00 Rp30.000,00 1 KELAS III

KHUSUS Rp21.000,00 Rp14.000,00 Rp35.000,00

SEDERHANA Rp18.900,00 Rp12.600,00 Rp31.500,00

SEDANG Rp22.500,00 Rp15.000,00 Rp37.500,00 2 KELAS II

KHUSUS Rp26.400,00 Rp17.600,00 Rp44.000,00

SEDERHANA Rp22.800,00 Rp15.200,00 Rp38.000,00

SEDANG Rp26.400,00 Rp17.600,00 Rp44.000,00 3 KELAS I

KHUSUS Rp30.000,00 Rp20.000,00 Rp50.000,00

SEDERHANA Rp26.700,00 Rp17.800,00 Rp44.500,00

SEDANG Rp30.300,00 Rp20.200,00 Rp50.500,00 4 UTAMA

KHUSUS Rp34.200,00 Rp22.800,00 Rp57.000,00

SEDERHANA Rp30.600,00 Rp20.400,00 Rp51.000,00

SEDANG Rp34.200,00 Rp22.800,00 Rp57.000,00 5 V I P

KHUSUS Rp38.100,00 Rp25.400,00 Rp63.500,00

SEDERHANA Rp34.500,00 Rp23.000,00 Rp57.500,00

SEDANG Rp37.800,00 Rp25.200,00 Rp63.000,00 6 V V I P

KHUSUS Rp41.700,00 Rp27.800,00 Rp69.500,00

Page 23: 1 LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH KABUPATEN …ditjenpp.kemenkumham.go.id/files/ld/...12-lampiran.pdf2 3. Insisi/Eksisi Tumor Jinak Supervisial sedang sampai besar, Kista Dermoid sedang

23

XVII. TARIF PEMULASARAAN/PERAWATAN JENAZAH

NO. JENIS PELAYANAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

1 PERAWATAN JENAZAH Rp120.000,00 Rp80.000,00 Rp200.000,00

2 PENYIMPANAN JENAZAH Rp120.000,00 Rp80.000,00 Rp200.000,00

3 KONSERVASI JENAZAH Rp120.000,00 Rp80.000,00 Rp200.000,00

4 BEDAH MAYAT Rp300.000,00 Rp200.000,00 Rp500.000,00

5 PEMERIKSANAAN LUAR Rp120.000,00 Rp80.000,00 Rp200.000,00

6 OTOPSI DILUAR RSUD / TKP Rp600.000,00 Rp400.000,00 Rp1.000.000,00

XVIII. TARIF PELAYANAN MEDIKO LEGAL

A. VISUM ET REPERTUM

NO. JENIS PEMERIKSAAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

1 Visum Et Repertum Hidup Rp30.000,00 Rp20.000,00 Rp50.000,00

2 Visum Et Repertum Mati Rp30.000,00 Rp20.000,00 Rp50.000,00

B. SURAT KETERANGAN SEHAT

NO. JENIS SURAT JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

1 Surat Keterangan Sehat Rp6.000,00 Rp4.000,00 Rp10.000,00

2 Surat Keterangan Dokter untuk

Asuransi, Jasa Raharja, Perusahaan, Resume Rumah Sakit, dll.

Rp30.000,00 Rp20.000,00 Rp50.000,00

XIX. A. TARIF PELAYANAN MOBIL AMBULANS

NO. TUJUAN (KM) JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

1 5 Km Jarak minimal

(10 Km PP) Rp52.500,00 Rp35.000,00 Rp87.500,00

Setiap tambah jarak 1 km (2 km PP) ditambah senilai 1 liter BBM (kalau harga BBM saat sekarang Rp4.500) sbb.

1 1 Km Rp55.200,00 Rp36.800,00 Rp92.000,00

2 Km Rp57.900,00 Rp38.600,00 Rp96.500,00

1. 3 Km Rp60.600,00 Rp40.400,00 Rp101.000,00

2. 4 Km Rp63.300,00 Rp42.200,00 Rp105.500,00

3. 5 Km Rp66.000,00 Rp44.000,00 Rp110.000,00

4. 6 Km Rp68.700,00 Rp45.800,00 Rp114.500,00

5. 7 Km Rp71.400,00 Rp47.600,00 Rp119.000,00

6. 8 Km Rp74.100,00 Rp49.400,00 Rp123.500,00

7. 9 Km Rp76.800,00 Rp51.200,00 Rp128.000,00

Page 24: 1 LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH KABUPATEN …ditjenpp.kemenkumham.go.id/files/ld/...12-lampiran.pdf2 3. Insisi/Eksisi Tumor Jinak Supervisial sedang sampai besar, Kista Dermoid sedang

24

8. 10 Km Rp79.500,00 Rp53.000,00 Rp132.500,00

9. 20 Km Rp106.500,00 Rp71.000,00 Rp177.500,00

10. 30 Km Rp133.500,00 Rp89.000,00 Rp222.500,00

11. 40 Km Rp160.500,00 Rp107.000,00 Rp267.500,00

12. 50 Km Rp187.500,00 Rp125.000,00 Rp312.500,00

13. 100 Km Rp322.500,00 Rp215.000,00 Rp537.500,00

14. 200 Km Rp592.500,00 Rp395.000,00 Rp987.500,00

15. 300 Km Rp862.500,00 Rp575.000,00 Rp1.437.500,00

16. 400 Km Rp1.132.500,00 Rp755.000,00 Rp1.887.500,00

17. 500 Km Rp1.402.500,00 Rp935.000,00 Rp2.337.500,00

18. 600 Km Rp1.672.500,00 Rp1.115.000,00 Rp2.787.500,00

19. 700 Km Rp1.942.500,00 Rp1.295.000,00 Rp3.237.500,00

20. 800 Km Rp2.212.500,00 Rp1.475.000,00 Rp3.687.500,00

21. 900 Km Rp2.482.500,00 Rp1.655.000,00 Rp4.137.500,00

22. 1000 Km Rp2.752.500,00 Rp1.835.000,00 Rp4.587.500,00

Keterangan:

* BHP, asumsi harga BBM 1 liter sebesar Rp4.500

XX. TARIF PELAYANAN KONSULTASI

NO. JENIS PELAYANAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

1 KONSULTASI DOKTER SPESIALIS Rp15.000,00 Rp10.000,00 Rp25.000,00

2 KONSULTASI GIZI Rp3.000,00 Rp2.000,00 Rp5.000,00

XXI. TARIP PELAYANAN HEMODIASLISA

No. JENIS TINDAKAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

1 Hemodialisa dengan Hollow Fiber Baru

Rp602.000,00 Rp98.000,00 Rp700.000,00

2 Hemodialisa dengan Hollow Fiber

Reuse Rp452.000,00 Rp98.000,00 Rp550.000,00

Catatan : Tarip pelayanan hemodialisa cito adalah : tarip hemodialisa normal ditambah Rp200.000 untuk setiap kali tindakan dan berlaku bagi semua pasien umum maupun jamkesmas

XXII. TARIP PELAYANAN PEMBAKARAN SAMPAH MEDIS

No. KLASIFIKASI JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

1 Berat 1 Kg. Rp11.000,00 Rp4.000,00 Rp15.000,00

Page 25: 1 LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH KABUPATEN …ditjenpp.kemenkumham.go.id/files/ld/...12-lampiran.pdf2 3. Insisi/Eksisi Tumor Jinak Supervisial sedang sampai besar, Kista Dermoid sedang

25

XXIII. TARIP DIKLAT

No. KLASIFIKASI JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

1 PER MAHASISWA Rp120.000,00 Rp80.000,00 Rp200.000,00

XXIII. TARIP PELAYANAN ANDROLOGI

No. KLASIFIKASI JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

1 INSEMINASI Rp1.800.000,00 Rp1.200.000,00 Rp3.000.000,00

2 PENANGANAN PROPISMUS Rp900.000,00 Rp600.000,00 Rp1.500.000,00

BUPATI BANYUWANGI,

ttd

H. ABDULLAH AZWAR ANAS

Sesuai dengan aslinya

a.n. Sekretaris Daerah Kabupaten Banyuwangi Asisten Administrasi Pemerintahan

u.b. Kepala Bagian Hukum,

Drs. W I Y O N O, M.H. Pembina Tingkat I

NIP 19590920 198603 1 011

Page 26: 1 LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH KABUPATEN …ditjenpp.kemenkumham.go.id/files/ld/...12-lampiran.pdf2 3. Insisi/Eksisi Tumor Jinak Supervisial sedang sampai besar, Kista Dermoid sedang

26

LAMPIRAN II PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANYUWANGI NOMOR : 12 TAHUN 2011

TANGGAL : 12 SEPTEMBER 2011

RETRIBUSI PELAYANAN PERSAMPAHAN/KEBERSIHAN

NO. JENIS BARU SATUAN

1 4 7 8

1 RUMAH KEDIAMAN

a. Tipe A (>250 m²) Rp3.000,00 tiap KK / bulan

b. Tipe B (>120 m²) Rp2.000,00 tiap KK / bulan

c. Tipe C (<120 m²) Rp1.000,00 tiap KK / bulan

2 HOTEL

a. Besar (Bintang 2) Rp75.000,00 tiap hotel / bulan

b. Sedang (Bintang 1) Rp50.000,00 tiap hotel / bulan

c. Kecil (Melati) Rp25.000,00 tiap hotel / bulan

3

RUMAH MAKAN / TOKO DI LUAR LINGKUNGAN PASAR

a. Besar (>50 m²) Rp40.000,00 tiap RM / bulan

b. Sedang (>36 m²) Rp25.000,00 tiap RM / bulan

c. Kecil (<36 m²) Rp10.000,00 tiap RM / bulan

4 TERMINAL / THR

a. Warung Rp500,00 tiap warung / hari

b. Kios – kios Rp500,00 tiap warung / hari

5

TOKO, KIOS, BEDAK DI LINGKUNGAN PASAR

a. Toko besar (>50 m²) Rp1.000,00 tiap toko / hari

b. Toko kecil (>36 m²) Rp500,00 tiap toko / hari

c. Warung, kios, bedak (<36 m²) Rp200,00 tiap warung, kios, bedak /

hari

6 FASILITAS KESEHATAN SWASTA

a. Rumah sakit Rp75.000,00 tiap bulan

b. Balai pengobatan Rp30.000,00 tiap bulan

c. Apotik Rp15.000,00 tiap bulan

Page 27: 1 LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH KABUPATEN …ditjenpp.kemenkumham.go.id/files/ld/...12-lampiran.pdf2 3. Insisi/Eksisi Tumor Jinak Supervisial sedang sampai besar, Kista Dermoid sedang

27

7 FASILITAS PENDIDIKAN

a. Perguruan tinggi Rp10.000,00 tiap bulan

b. SD / SLTP / SLTA Rp5.000,00 tiap bulan

c. TK Rp2.000,00 tiap bulan

8 KANTOR Rp10.000,00 tiap bulan

9 HOME INDUSTRI

a. Besar (>400 m²) Rp20.000,00 tiap bulan

b. Sedang (>250 m²) Rp15.000,00 tiap bulan

c. Kecil (<250 m²) Rp10.000,00 tiap bulan

10 BENGKEL KENDARAAN BERMOTOR

a. Besar (>70 m²) Rp50.000,00 tiap bulan

b. Sedang (>50 m²) Rp25.000,00 tiap bulan

c. Kecil (>36 m²) Rp10.000,00 tiap bulan

11 POMPA BENSIN Rp50.000,00 tiap bulan

BUPATI BANYUWANGI,

ttd H. ABDULLAH AZWAR ANAS

Sesuai dengan aslinya

a.n. Sekretaris Daerah Kabupaten Banyuwangi Asisten Administrasi Pemerintahan

u.b. Kepala Bagian Hukum,

Drs. W I Y O N O, M.H. Pembina Tingkat I

NIP 19590920 198603 1 011

Page 28: 1 LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH KABUPATEN …ditjenpp.kemenkumham.go.id/files/ld/...12-lampiran.pdf2 3. Insisi/Eksisi Tumor Jinak Supervisial sedang sampai besar, Kista Dermoid sedang

28

LAMPIRAN III PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANYUWANGI

NOMOR : 12 TAHUN 2011 TANGGAL : 12 September 2011

RETRIBUSI BIAYA CETAK KARTU PENDUDUK DAN AKTA CATATAN SIPIL

Besarnya Retribusi No Jenis Pelayanan

WNI WNA

I AKTA PERKAWINAN 1. Pencatatan Perkawinan

a. Di dalam kantor b. Di luar kantor

2. Pencatatan dan penerbitan akta perceraian

3. Salinan akta perkawinan 4. Salinan akta perceraian

Rp21.000,00 Rp45.000,00 Rp37.500,00

Rp45.000,00 Rp45.000,00

Rp70.000,00 Rp100.000,00 Rp75.000,00

Rp90.000,00 Rp90.000,00

II AKTA KEMATIAN, PENGAKUAN, PENGANGKATAN ANAK 1. Pencatatan dan penerbitan kutipan

akta kematian 2. Salinan akta kematian 3. Pencatatan dan penerbitan kutipan

pengakuan anak 4. Pencatatan pengesahan anak 5. Kutipan akta pengakuan anak kedua

dan seterusnya 6. Pencatatan pengangkatan anak 7. Pencatatan perubahan nama untuk

WNA 8. Salinan pencatatan pengakuan anak

Rp5.000,00

Rp15.000,00 Rp37.500,00

Rp37.500,00 Rp45.000,00

Rp37.500,00

-

Rp45.000,00

Rp10.000,00

Rp30.000,00 Rp75.000,00

Rp75.000,00 Rp90.000,00

Rp75.000,00 Rp15.000,00

Rp90.000,00

III. PENDAFTARAN PENDUDUK (WNA) 1. Kartu Tanda Penduduk

-

Rp50.000,00

BUPATI BANYUWANGI,

ttd

H. ABDULLAH AZWAR ANAS

Sesuai dengan aslinya

a.n. Sekretaris Daerah Kabupaten Banyuwangi Asisten Administrasi Pemerintahan

u.b. Kepala Bagian Hukum,

Drs. W I Y O N O, M.H. Pembina Tingkat I

NIP 19590920 198603 1 011

Page 29: 1 LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH KABUPATEN …ditjenpp.kemenkumham.go.id/files/ld/...12-lampiran.pdf2 3. Insisi/Eksisi Tumor Jinak Supervisial sedang sampai besar, Kista Dermoid sedang

29

LAMPIRAN IV PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANYUWANGI

NOMOR : 12 TAHUN 2011 TANGGAL : 12 SEPTEMBER 2011

RETRIBUSI PELAYANAN PEMAKAMAN DAN PENGABUAN MAYAT

NO JENIS TARIF

1. Pemakaman dewasa Rp40.000,00/5 tahun.

2. Biaya pemakaman anak-anak Rp30.000,00/5 tahun.

3. Pembangunan bina atau tanda peringatan makam Rp25.000,00/5 tahun

4. Perpanjangan pelayanan pemakaman dan pembangunan bina atau tanda peringatan sebagaimana tersebut pada point a.b dan c dipungut retribusi

50 %

BUPATI BANYUWANGI,

ttd H. ABDULLAH AZWAR ANAS

Sesuai dengan aslinya a.n. Sekretaris Daerah Kabupaten Banyuwangi

Asisten Administrasi Pemerintahan u.b.

Kepala Bagian Hukum,

Drs. W I Y O N O, M.H. Pembina Tingkat I

NIP 19590920 198603 1 011

Page 30: 1 LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH KABUPATEN …ditjenpp.kemenkumham.go.id/files/ld/...12-lampiran.pdf2 3. Insisi/Eksisi Tumor Jinak Supervisial sedang sampai besar, Kista Dermoid sedang

30

LAMPIRAN V PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANYUWANGI

NOMOR : 12 TAHUN 2011 TANGGAL : 12 SEPTEMBER 2011

RETRIBUSI PELAYANAN PARKIR TEPI JALAN UMUM

No Jenis Kegiatan Besarnya Retribusi

1 2 3

1. Kendaraan dengan JBB > 3.500 kg (bus,

truck dan alat berat lainnya)

Rp1.500,00

2. Kendaraan dengan JBB < 3.500 kg (jeep

Mini Bus, Mini truck, colt station wagon,

sedan, dan kendaraan sejenis)

Rp1.000,00

3. Sepeda motor Rp500,00

4. Parkir berlangganan:

a. Kendaraan bermotor roda 2 (dua)

b. Kendaraan bermotor roda 4 (empat)

Rp25.000,00/tahun

Rp50.000,00/tahun

BUPATI BANYUWANGI,

ttd H. ABDULLAH AZWAR ANAS

Sesuai dengan aslinya a.n. Sekretaris Daerah Kabupaten Banyuwangi

Asisten Administrasi Pemerintahan u.b.

Kepala Bagian Hukum,

Drs. W I Y O N O, M.H. Pembina Tingkat I

NIP 19590920 198603 1 011

Page 31: 1 LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH KABUPATEN …ditjenpp.kemenkumham.go.id/files/ld/...12-lampiran.pdf2 3. Insisi/Eksisi Tumor Jinak Supervisial sedang sampai besar, Kista Dermoid sedang

31

LAMPIRAN VI PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANYUWANGI

NOMOR : 12 TAHUN 2011 TANGGAL : 12 SEPTEMBER 2011

RETRIBUSI PELAYANAN PASAR

NO. JENIS USAHA TARIF

1 2 3 4

1. Retribusi Pasar Daerah

Mendirikan/memanfaat- kan/merubah bangunan

- Semi Permanen 2 tahun

Pasar Klas I Rp200.000,00

Pasar Klas II Rp150.000,00

Pasar Klas III Rp50.000,00

- Permanen 2 tahun

Pasar Klas I Rp300.000,00

Pasar Klas II Rp250.000,00

Pasar Klas III Rp150.000,00

- Pemakaian Los Pasar 2 tahun

Pasar Klas I Rp100.000,00

Pasar Klas II Rp80.000,00

Pasar Klas III Rp60.000,00

- Pemakai Toko

(menghadap keluar pasar)

2 tahun

Pasar Klas I Rp400.000,00

Pasar Klas II Rp300.000,00

Pasar Klas III Rp250.000,00

Page 32: 1 LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH KABUPATEN …ditjenpp.kemenkumham.go.id/files/ld/...12-lampiran.pdf2 3. Insisi/Eksisi Tumor Jinak Supervisial sedang sampai besar, Kista Dermoid sedang

32

(menghadap kedalam pasar) 2 tahun

Pasar Klas I Rp300.000,00

Pasar Klas II Rp250.000,00

Pasar Klas III Rp175.000,00

Tempat dasaran

- Penggunaan Pelataran M2 tiap hari

Pasar Klas I Rp500,00

Pasar Klas II Rp300,00

Pasar Klas III Rp200,00

- Penggunaan Los Pasar M2 tiap hari

Pasar Klas I Rp600,00

Pasar Klas II Rp400,00

Pasar Klas III Rp300,00

- Penggunaan Toko/ Kios Pasar

M2 tiap hari

Pasar Klas I Rp800,00

Pasar Klas II Rp600,00

Pasar Klas III Rp400,00

- Penggunaan Los

Daging/Ikan M2 tiap hari

Pasar Klas I Rp800,00

Pasar Klas II Rp600,00

Pasar Klas III Rp400,00

Penggunaan MCK

Pasar Klas I per orang/sekali penggunaan

- Mandi Rp1.000,00

- Buang Air Besar Rp1.000,00

- Buang Air Kecil Rp500,00

Page 33: 1 LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH KABUPATEN …ditjenpp.kemenkumham.go.id/files/ld/...12-lampiran.pdf2 3. Insisi/Eksisi Tumor Jinak Supervisial sedang sampai besar, Kista Dermoid sedang

33

Pasar Klas II per orang/sekali penggunaan

- Mandi Rp1.000,00

- Buang Air Besar Rp1.000,00

- Buang Air Kecil Rp500,00

Pasar Klas III per orang/sekali penggunaan

- Mandi Rp1.000,00

- Buang Air Besar Rp1.000,00

- Buang Air Kecil Rp500,00

2 Retribusi Pasar Hewan

- Ternak Besar Rp7.000,00/ekor

- Ternak Kecil Rp3.500,00/ekor

BUPATI BANYUWANGI,

ttd H. ABDULLAH AZWAR ANAS

Sesuai dengan aslinya a.n. Sekretaris Daerah Kabupaten Banyuwangi

Asisten Administrasi Pemerintahan u.b.

Kepala Bagian Hukum,

Drs. W I Y O N O, M.H. Pembina Tingkat I

NIP 19590920 198603 1 011

Page 34: 1 LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH KABUPATEN …ditjenpp.kemenkumham.go.id/files/ld/...12-lampiran.pdf2 3. Insisi/Eksisi Tumor Jinak Supervisial sedang sampai besar, Kista Dermoid sedang

34

LAMPIRAN VII PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANYUWANGI

NOMOR : 12 TAHUN 2011 TANGGAL : 12 SEPTEMBER 2011

RETRIBUSI PENGUJIAN KENDARAAN BERMOTOR

NO. MACAM PELAYANAN RINCIAN TARIF

RETRIBUSI

JUMLAH TARIF

RETRIBUSI

KETERANGAN

1 2 3 4 5

1 Pengujian Kendaraan Bermotor:

a. Biaya uji berkala kendaraan

bermotor wajib uji dengan jumlah

berat yang diper-bolehkan (JBB)

≤ 3.500 kg

b. Biaya uji berkala kendaraan

bermotor wajib uji dengan jumlah

berat yang diper-bolehkan (JBB)

> 3.500 kg

Rp45.000,00

Rp55.000,00

Setiap 6 bulan

Setiap 6 bulan

2 Penggantian Buku Uji dan Tanda Uji:

a. Buku uji;

b. Buku uji hilang;

c. Buku uji rusak;

d. Plat dan segel;

e. Sticker tanda samping.

Rp12.500,00

Rp100.000,00

Rp12.500,00

Rp5.000,00

Rp15.000,00

Per buku

Per buku

Per buku

Per buku

Per buku

3 Denda Keterlambatan Uji:

a. Kendaraan bermotor wajib uji

dengan jumlah berat yang

diperbolehkan (JBB) ≤ 3.500 kg

b. Kendaraan bermotor wajib uji

dengan jumlah berat yang

diperbolehkan (JBB) > 3.500 kg

Rp10.000,00

Rp15.000,00

Setiap bulan

Setiap bulan

Page 35: 1 LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH KABUPATEN …ditjenpp.kemenkumham.go.id/files/ld/...12-lampiran.pdf2 3. Insisi/Eksisi Tumor Jinak Supervisial sedang sampai besar, Kista Dermoid sedang

35

4 Pendaftaran Uji:

a. Uji berkala dan mutasi/ numpang

uji masuk;

b. Mutasi/numpang uji keluar

Rp15.000,00

Sebesar biaya

uji berkala

Per kendaraan

Per kendaraan

BUPATI BANYUWANGI,

ttd

H. ABDULLAH AZWAR ANAS

Sesuai dengan aslinya

a.n. Sekretaris Daerah Kabupaten Banyuwangi

Asisten Administrasi Pemerintahan

u.b.

Kepala Bagian Hukum,

Drs. W I Y O N O, M.H.

Pembina Tingkat I

NIP 19590920 198603 1 011

Page 36: 1 LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH KABUPATEN …ditjenpp.kemenkumham.go.id/files/ld/...12-lampiran.pdf2 3. Insisi/Eksisi Tumor Jinak Supervisial sedang sampai besar, Kista Dermoid sedang

36

LAMPIRAN VIII PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANYUWANGI NOMOR : 12 TAHUN 2011 TANGGAL : 12 SEPTEMBER 2011

RETRIBUSI PEMERIKSAAN ALAT PEMADAM KEBAKARAN

JENIS TARIF SATUAN

RETRIBUSI JASA PEMERIKSAAN ATAU JASA PENGAWASAN, PENGISISAN APAR :

1. Air Bertekanan

a. 1 - 5 liter Rp3.500,00 per tabung

b. 5 - 10 liter Rp5.000,00 per tabung

c. 10 - 30 liter Rp5.000,00 per tabung

d. Hidrant Rp15.000,00 per titik

2. Busa, Super Busa

a. 1 - 5 liter Rp3.500,00 per tabung

b. 5 - 10 liter Rp5.000,00 per tabung

c. 10 - 30 liter Rp5.000,00 per tabung

d. > 30 liter Rp7.500,00 per tabung

3. Tepung Kimia Kering

a. 1 - 5 kg Rp3.500,00 per tabung

b. 5 - 10 kg Rp5.000,00 per tabung

c. 10 - 15 kg Rp5.000,00 per tabung

d. 15 - 20 kg Rp5.000,00 per tabung

e. 20 - 30 kg Rp7.500,00 per tabung

f. > 30 kg Rp7.500,00 per tabung

4. Gas CO2

a. 1 - 5 kg Rp3.500,00 per tabung

b. 5 - 10 kg Rp5.000,00 per tabung

c. 10 - 15 kg Rp5.000,00 per tabung

d. 15 - 20 kg Rp5.000,00 per tabung

e. 20 - 30 kg Rp7.500,00 per tabung

f. > 30 kg Rp7.500,00 per tabung

5. Gas AF / Hallon

a. 1 - 5 kg Rp3.500,00 per tabung

b. 5 - 10 kg Rp5.000,00 per tabung

c. 10 - 15 kg Rp5.000,00 per tabung

d. 15 - 20 kg Rp5.000,00 per tabung

e. 20 - 30 kg Rp7.500,00 per tabung

f. > 30 kg Rp7.500,00 per tabung

Page 37: 1 LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH KABUPATEN …ditjenpp.kemenkumham.go.id/files/ld/...12-lampiran.pdf2 3. Insisi/Eksisi Tumor Jinak Supervisial sedang sampai besar, Kista Dermoid sedang

37

RETRIBUSI JASA PEMERIKSAAN DAN PENGAWASAN PERALATAN PEMADAM KEBAKARAN JENIS ALARM / ALAT PENGINDERA :

1. Pengindera Panas Rp40.000,00 per type

2. Pengindera Asap Rp50.000,00 per type

3. Pengindera Nyala Rp60.000,00 per type

BUPATI BANYUWANGI,

ttd H. ABDULLAH AZWAR ANAS

Sesuai dengan aslinya a.n. Sekretaris Daerah Kabupaten Banyuwangi

Asisten Administrasi Pemerintahan u.b.

Kepala Bagian Hukum,

Drs. W I Y O N O, M.H. Pembina Tingkat I

NIP 19590920 198603 1 011

Page 38: 1 LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH KABUPATEN …ditjenpp.kemenkumham.go.id/files/ld/...12-lampiran.pdf2 3. Insisi/Eksisi Tumor Jinak Supervisial sedang sampai besar, Kista Dermoid sedang

38

LAMPIRAN IX PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANYUWANGI

NOMOR : 12 TAHUN 2011 TANGGAL : 12 SEPTEMBER 2011

RETRIBUSI PENGGANTIAN BIAYA CETAK PETA

Bentuk

Cetak (Ukuran) No. Jenis Digital

A1 A2 A3 A4

1. Peta Foto Rp500.000,00 Rp250.000,00 Rp200.000,00 Rp150.000,00 Rp100.000,00

2. Peta Dasar Rp400.000,00 Rp250.000,00 Rp200.000,00 Rp150.000,00 Rp100.000,00

3. Peta Tematik Rp600.000,00 Rp400.000,00 Rp350.000,00 Rp300.000,00 Rp150.000,00

4. Peta Teknis Rp500.000,00 Rp300.000,00 Rp250.000,00 Rp200.000,00 Rp150.000,00

BUPATI BANYUWANGI,

ttd H. ABDULLAH AZWAR ANAS

Sesuai dengan aslinya a.n. Sekretaris Daerah Kabupaten Banyuwangi

Asisten Administrasi Pemerintahan u.b.

Kepala Bagian Hukum,

Drs. W I Y O N O, M.H. Pembina Tingkat I

NIP 19590920 198603 1 011

Page 39: 1 LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH KABUPATEN …ditjenpp.kemenkumham.go.id/files/ld/...12-lampiran.pdf2 3. Insisi/Eksisi Tumor Jinak Supervisial sedang sampai besar, Kista Dermoid sedang

39

LAMPIRAN X PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANYUWANGI

NOMOR : 12 TAHUN 2011 TANGGAL : 12 SEPTEMBER 2011

RETRIBUSI PENYEDIAAN DAN/ATAU PENYEDOTAN KAKUS

JENIS TARIF SATUAN

1 2 3

RETRIBUSI PENYEDIAAN DAN/ATAU PENYEDOTAN KAKUS

Penyediaan dan/atau penyedotan kakus/tinja Rp75.000,00 1 kali angkut

BUPATI BANYUWANGI,

ttd H. ABDULLAH AZWAR ANAS

Sesuai dengan aslinya a.n. Sekretaris Daerah Kabupaten Banyuwangi

Asisten Administrasi Pemerintahan u.b.

Kepala Bagian Hukum,

Drs. W I Y O N O, M.H. Pembina Tingkat I

NIP 19590920 198603 1 011

Page 40: 1 LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH KABUPATEN …ditjenpp.kemenkumham.go.id/files/ld/...12-lampiran.pdf2 3. Insisi/Eksisi Tumor Jinak Supervisial sedang sampai besar, Kista Dermoid sedang

LAMPIRAN XI PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANYUWANGI NOMOR : 12 TAHUN 2011 TANGGAL : 12 SEPTEMBER 2011

RETRIBUSI TERA/TERA ULANG

I. BIAYA PENGUJIAN

A. RETRIBUSI UTTP

Tera Tera Ulang

Pengujian/ Pengesahan/ Pembatalan

Penjustiran Pengujian/

Pengesahan/ Pembatalan

Penjustiran Nomor Jenis Retribusi Satuan

Tarif Tarif Tarif Tarif

1 2 3 4 5 6 7

UKURAN PANJANG

a Sampai dengan 2 m :

1) Meter dengan pegangan buah Rp1.000,00 - Rp500,00 -

2) Meter meja dari bahan logam

buah Rp2.000,00 - Rp1.000,00 -

3) Meter saku baja buah Rp1.000,00 - Rp500,00 -

4) Salibukur buah Rp4.000,00 - Rp2.000,00 -

5) Gauge block buah Rp5.000,00 - Rp5.000,00 -

6) Micrometer buah Rp6.000,00 - Rp3.000,00 -

7) Jangka sorong

buah Rp6.000,00 - Rp3.000,00 -

Page 41: 1 LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH KABUPATEN …ditjenpp.kemenkumham.go.id/files/ld/...12-lampiran.pdf2 3. Insisi/Eksisi Tumor Jinak Supervisial sedang sampai besar, Kista Dermoid sedang

41

b Lebih dari 2 m sampai dengan 10m

Rp5.000,00 Rp2.500,00

1) Tongkatduga Buah Rp2.000,00 Rp1.000,00

2) Meter saku baja buah Rp5.000,00 Rp2.500,00

3) Ban ukur kundang, Depth tape

buah Rp5.000,00 Rp2.500,00

4) Alat ukur tinggi orang buah Rp30.000,00 Rp15.000,00

5) Komparator buah

c Lebih dari 10 m, biaya pada huruf b angka ini ditambah untuk setiap 10 m atau bagiannya, atas:

1) Ban Ukur, Depth tape buah Rp5.000,00 Rp5.000,00

2) Komparator buah Rp20.000,00 Rp20.000,00

2. UKURAN PANJANG DENGAN ALAT HITUNG (COUNTER METER)

buah Rp10.000,00 Rp10.000,00

3. ALAT UKUR PERMUKAAN CAIRAN (LEVEL GAUGE)

a. Mekanik buah Rp50.000,00 Rp12.500,00 Rp50.000,00 Rp12.500,00

b. Elektronik buah Rp100.000,00 Rp25.000,00 Rp100.000,00 Rp25.000,00

4. TAKARAN (BASAH / KERING)

a. Sampai dengan 2L buah Rp200,00 Rp200,00

b. Lebih dari 2 L sampai 25 L buah Rp400,00 Rp400,00

c. Lebih dari 25 L buah Rp2.000,00 Rp2.000,00

5. TANGKI UKUR

a. Bentuk Silinder Tegak

1) Sampai dengan 500,00 Kl buah Rp100.000,00 Rp100.000,00

Lebih dari 500,00 kL dihitung sbb :

a. 500,00 kL pertama buah Rp100.000,00 Rp100.000,00

b. Selebihnya dari 1.000,00 kL sampai dengan 1.000,00 kL, setiap kL

buah Rp150,00 Rp150,00

Page 42: 1 LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH KABUPATEN …ditjenpp.kemenkumham.go.id/files/ld/...12-lampiran.pdf2 3. Insisi/Eksisi Tumor Jinak Supervisial sedang sampai besar, Kista Dermoid sedang

42

c. Selebihnya dari 1.000,00 kL sampai dengan 2.000,00 kL, setiap kL

buah Rp100,00 Rp100,00

d. Selebihnya dari 2.000,00 kL sampai dengan 10.000,00 kL, setiap kL

buah Rp80,00 Rp80,00

e. Selebihnya dari 10.000,00 kL sampai dengan 20.000,00 kL, setiap kL

buah Rp30,00 Rp30,00

f. Selebihnya dari 20.000,00 kL, setiap kL buah Rp20,00 Rp20,00

Bagian-bagian dari kL dihitung satu kL

b. Bentuk Silinder Datar

1) Sampai dengan 500,00 KL Rp150.000,00 Rp60.000,00

2) Lebih dari 500,00 KL dihitung sbb:

a. 500,00 Kl pertama buah Rp150.000,00 Rp60.000,00

b. Selebihnya dari 500,00 KL sampai dengan 1.000,00 kl, setiap kl

buah Rp200,00 Rp100,00

c. Selebihnya dari 1.000,00 KL sampai dengan 2.000,00 kl, setiap kl

buah Rp150,00 Rp75,00

d. Selebihnya dari 2.000,00 KL sampai dengan 2.000,00 kl, setiap kl

buah Rp100,00 Rp50,00

e. Selebihnya dari 10.000,00 KL sampai dengan 20.000,00 kl, setiap kl

buah Rp50,00 Rp25,00

f. Selebihnya dari 20.000,00 KL, setiap kl buah Rp30,00 Rp15,00

Bagian-bagian dari kl dihitung satu kl

c. Bentuk bola dan speroidal

1) Sampai dengan 500,00 kl buah Rp200.000,00 Rp80.000,00

2) Lebih dari 500,00 kl dihitung sbb:

a. 500,00 kl pertama buah Rp200.000,00 Rp80.000,00

b. Selebihnya dari 500,00 KL sampai dengan 1.000,00 kl, setiap kl

buah Rp250,00 Rp125,00

Page 43: 1 LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH KABUPATEN …ditjenpp.kemenkumham.go.id/files/ld/...12-lampiran.pdf2 3. Insisi/Eksisi Tumor Jinak Supervisial sedang sampai besar, Kista Dermoid sedang

43

6. TANGKI UKUR GERAK

a. Tangki ukut mobil dan tangki ukur Wagon

1) Kapasitas sampai dengan 5kl buah Rp20.000,00 Rp20.000,00

2) Lebih dari 5 kl dihitung sbb:

a. 5 kl pertama buah Rp20.000,00 Rp20.000,00

b. Selebihnya dari 5 kl, setiap 5 kl buah Rp2.000,00 Rp1.000,00

Bagian-bagian dari kl dihitung satu kl

b. Tangki ukur tongkang, Tangki ukur pindah dan

Tangki ukur apung dan kapal

1) Sampai dengan 50 kl buah Rp80.000,00 Rp40.000,00

2) Lebih dari 50 kl dihitung sbb :

a. 50 kl pertama buah Rp80.000,00 Rp40.000,00

b. Selebihnya dari 50 kl sampai dengan 75 kl, setiap kl

buah Rp1,200,00 Rp800,00

c. Selebihnya dari 75 ki sampai dengan 100 kl, setiap kl

buah Rp1.000,00 Rp500,00

d. Selebihnya dari 100 kl sampai dengan 250 kl, setiap kl

buah Rp700,00 Rp350,00

e. Selebihnya dari 250 kl sampai dengan 500,00 kl, setiap kl

buah Rp500,00 Rp250,00

f. Selebihnya dari 500,00 kl sampai dengan 1.000,00 kl, setiap kl'

buah Rp200,00 Rp100,00

g. Selebihnya dari 1.000,00 kl, setiap kl buah Rp50,00 Rp25,00

Bagian-bagian dari kl dihitung satu kl

7. ALAT UKUR DARI GELAS

a. Labu ukur, buret dan pipet buah Rp10.000,00 Rp6.000,00

b. Gelas ukur

buah Rp6.000,00 Rp3.000,00

Page 44: 1 LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH KABUPATEN …ditjenpp.kemenkumham.go.id/files/ld/...12-lampiran.pdf2 3. Insisi/Eksisi Tumor Jinak Supervisial sedang sampai besar, Kista Dermoid sedang

44

8. a. Sampai dengan 50 L buah Rp10.000,00 Rp5.000,00

b. Lebih dari 50 L sampai dengan 200 L buah Rp20.000,00 Rp10.000,00

c. Lebih dari 200 L sampai dengan 500,00 L buah Rp30.000,00 Rp20.000,00

d. Lebih dari 500,00 L sampai dengan 1.000,00 L buah Rp40.000,00 Rp30.000,00

e. Lebih dari 1.000,00 L biaya pada huruf d angka ini ditambah tiap 1.000,00 L

buah Rp10.000,00 Rp5.000,00

Bagian-bagian dari 1.000,00 L dihitung 1.000,00 L

9. METER TAKSI buah Rp10.000,00 Rp5.000,00

10. THERMOMETER buah Rp6.000,00 Rp3.000,00

11. DENSIMETER buah Rp6.000,00 Rp3.000,00

12. VISKOMETER buah Rp6.000,00 Rp3.000,00

13. ALATUKURLUAS buah Rp5.000,00 Rp2.500,00

14. ALAT UKUR SUDUT buah Rp5.000,00 Rp2.500,00

15. ALAT UKUR CAIRAN MINYAK

A. Meter bahan bakar minyak

a.1. Meter Induk

Untuk setiap media uji

1) Sampai dengan 25 m3/h buah Rp40.000,00 Rp16.000,00 Rp20.000,00 Rp8.000,00

2) Lebih dari 25 m3/h dihitung sbb :

a. 25 m3/m pertama buah Rp40.000,00 Rp16.000,00 Rp20.000,00 Rp8.000,00

b. Selebihnya dari 25 m3/h sampai dengan 100 m3/h, setiap m3/h

buah Rp1,600,00 Rp800,00 Rp800,00 Rp400,00

c. Selebihnya dari 100 m3/h sampai dengan 500,00 rn3/h, setiap m3/h

buah Rp800,00 Rp400,00 Rp400,00 Rp200,00

c. Selebihnya dari 500,00 m3/h, setiap m3/h

d.

buah Rp400,00 Rp200,00 Rp200,00 Rp100,00

Page 45: 1 LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH KABUPATEN …ditjenpp.kemenkumham.go.id/files/ld/...12-lampiran.pdf2 3. Insisi/Eksisi Tumor Jinak Supervisial sedang sampai besar, Kista Dermoid sedang

45

Bagian-bagian dari m3/h dihitung satu m3/h

a.2 Meter Kerja

Untuk setiap jenis media uj:

1) Sampai dengan 15 m3/h buah Rp12.000,00 Rp6.000,00 Rp6.000,00 Rp3.000,00

2) Lebih dari 15 m3/h dihitung sbb :

a. 15 m3/h pertama buah Rp12.000,00 Rp6.000,00 Rp6.000,00 Rp3.000,00

b. Selebihnya dari 15 m3/h sampai dengan 1 00 m3/h, setiap m3/h

buah Rp600,00 Rp600,00

c. Selebihnya dari 100 m3/h sampai dengan 500,00 m3/h, setiap m.3/h

buah Rp400,00 Rp200,00 Rp200,00 Rp100,00

d. Selebihnya dari 500,00 m3/h, setiap m3/h

buah Rp200,00 Rp100,00 Rp100,00 Rp50,00

Bagian-bagian dari m3/h dihitung satu m3/h

a.3 Pompa Ukur

Untuk setiap badan ukur buah Rp20.000,00 Rp10.000,00 Rp10.000,00 Rp5.000,00

16.a. Meter induk

1) Sampai dengan 100 m3/h buah Rp20.000,00 Rp10.000,00 Rp10.000,00 Rp5.000,00

2) Lebih dari 100 m3/h dihitung sbb :

a. 100 m3/h pertama buah Rp20.000,00 Rp10.000,00 Rp10.000,00 Rp5.000,00

b. Selebihnya dari 100 m3/h sampai dengan 500,00 m3/h, setiap m3/h

buah Rp100,00 Rp50,00 Rp50,00

c. Selebihnya dari 500,00 m3/h sampai dengan 1.000,00 m3/h, setiap m3/h

buah Rp50,00 Rp20,00 Rp20,00

d. Selebihnya dari 1 .000,00 m3/h sampai dengan 2.000,00 m3/h, setiap m3/h

buah Rp20,00 Rp10,00 Rp10,00

e. Selebihnya dari 2.000,00 m3/h, setiap m3/h buah Rp10,00 Rp5,00 Rp5,00

Bagian-bagian dari m3/h dihitung satu m3/h

Page 46: 1 LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH KABUPATEN …ditjenpp.kemenkumham.go.id/files/ld/...12-lampiran.pdf2 3. Insisi/Eksisi Tumor Jinak Supervisial sedang sampai besar, Kista Dermoid sedang

46

16.b 1) Sampai dengan 50 m3/h buah Rp2.000,00 Rp1.000,00

Lebih dari 50 m3/h dihitung sbb :

a. 50 m3/h pertama buah Rp2.000,00 Rp1.000,00

b. Selebihnya dari 50 m3/h sampai dengan 500,00 m3/h, setiap m3/h

buah Rp20,00 Rp20,00

c. Selebihnya dari 500,00 m3/h sampai dengan 1. .000,00 m3/h, setiap m3/h

buah Rp15,00 Rp15,00

d. Selebihnya dari 1.000,00 m3/h sampai dengan 2.000,00 m3/h, setiap m3/h

buah Rp10,00 Rp10,00

e. Selebihnya dari 2.000,00 m3/h, setiap m3/h buah Rp5,00 Rp5,00

Bagian-bagian dari rn3/h dihitung satu m3/h

16.c Meter gas orifice dan sejenisnya (merupakan satusystem / unit alat ukur)

buah Rp100.000,00 Rp50.000,00 Rp100.000,00 Rp50.000,00

16.d d. Perlengkapan meter gas orifice (jika diujitersendiri), setiap alat pedengkapan

buah Rp20.000,00 Rp10.000,00 Rp20.000,00 Rp10.000,00

16.e e. Pompa Ukur Bahan Bakar Gas (BBG), Elpiji,untuk setiap badan ukur

buah Rp20.000,00 Rp10.000,00 Rp20.000,00 Rp10.000,00

17. METER AIR

a. Meter induk

1) Sampai dengan 15 m3/h buah Rp20.000,00 Rp10.000,00 Rp20.000,00 Rp5.000,00

2) Lebih dari 15 m3/h sampai dengan 100 m3/h

buah Rp40.000,00 Rp20.000,00 Rp20.000,00 Rp10.000,00

3) Lebih dari 100 m3/h buah Rp50.000,00 Rp25.000,00 Rp25.000,00 Rp10.000,00

b. Meter kerja

1) Sampai dengan 10 m3/h buah Rp500,00 Rp250,00 Rp250,00 Rp100,00

2) Lebih dari 10 m3/h sampai dengan 100 m3/h

buah Rp4.000,00 Rp2.000,00 Rp2.000,00 Rp10.000,00

3) Lebih dari 1 00 m3/h buah Rp10.000,00 Rp5.000,00 Rp5.000,00 Rp2.500,00

Page 47: 1 LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH KABUPATEN …ditjenpp.kemenkumham.go.id/files/ld/...12-lampiran.pdf2 3. Insisi/Eksisi Tumor Jinak Supervisial sedang sampai besar, Kista Dermoid sedang

47

18. METER CAIRAN MINUM SELAIN AIR

a. Meter induk

1) Sampai dengan 10 m3/h buah Rp30.000,00 Rp15.000,00 Rp15.000,00 Rp7.500,00

2) Lebih dari 10 m3/h sampa: dengan 100 m3/h

buah Rp50.000,00 Rp25.000,00 Rp25.000,00 Rp12.500,00

3) Lebih dari 100 m3/h buah Rp60.000,00 Rp30.000,00 Rp30.000,00 Rp15.000,00

b. Meter kerja

1) Sampai dengan 15 m3/h buah Rp1.500,00 Rp750,00 Rp750,00 Rp300,00

2) Lebih dari 15 m3/h sampai dengan 100 m3/h

buah Rp5.000,00 Rp2.500,00 Rp2.500,00 Rp1,250,00

3) Lebih dari 100 m3/h buah Rp12.000,00 Rp6.000,00 Rp6.000,00 Rp3.000,00

19. PEMBATASAN ARUS AIR buah Rp1.000,00 Rp500,00 Rp500,00 Rp250,00

20. ALAT KONPENSASI : SUHU (ATC) / TEKANAN /KOMPENSASI LAINNYA

buah Rp10.000,00 Rp5.000,00 Rp5.000,00 Rp2.500,00

21. METER PROVER

a. Sampai dengan 2.000,00 L buah Rp50.000,00 Rp25.000,00 Rp50.000,00 Rp25.000,00

b. Lebih dari 2.000,00 L sampai dengan 10.000,00 L buah Rp100.000,00 Rp50.000,00 Rp100.000,00 Rp50.000,00

c. Lebih dari 10.000,00 L buah Rp100.000,00 Rp75.000,00 Rp150.000,00 Rp75.000,00

22. METER ARUS MASSA

Meter kerja

Untuk setiap jenis media uji :

1) Sampai dengan 15 kg/m in buah Rp5.000,00 Rp2.000,00 Rp2.500,00 Rp1.000,00

2) Lebih dari 15 kg/min dihitung sbb :

a. 15 kg/min pertama buah Rp5.000,00 Rp2.000,00 Rp2.500,00 Rp1.000,00

b. Selebihnya dari 15 kg/min sampai dengan 100 kg/min, setiap kg/min

buah Rp40,00 16,00 Rp20,00 Rp8,00

c. Selebihnya dad 100 kg/min sampai dengan 500,00 kg/min, setiap kg/min

buah Rp20,00 Rp8,00 Rp10,00 Rp4,00

Page 48: 1 LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH KABUPATEN …ditjenpp.kemenkumham.go.id/files/ld/...12-lampiran.pdf2 3. Insisi/Eksisi Tumor Jinak Supervisial sedang sampai besar, Kista Dermoid sedang

48

d. Selebihnya dari 500,00 kg/min sampai dengan 1.000,00 kg/rnin, setiap kg/min

buah Rp10,00 Rp4,00 Rp5,00 Rp2,00

e. Selebihnya dari 1.000,00 kg/min, setiap kg/min

buah Rp5,00 Rp2,00 Rp2.50 Rp1,00

Bagian-bagian dan kg/min dihitung satu kg/min

23. ALAT UKUR PENGISI (FILLING MACHINE)

Untuk setiap jenis media :

1. Sampai dengan 4 alat pengisi buah Rp12.000,00 Rp4,800,00 Rp6.000,00 Rp2,400,00

2. Seiebinnya dari 4 alat pengisi, setiap aiat pengisi

buah Rp2.500,00 Rp1.000,00 Rp1.000,00 Rp500,00

24. METER LISTRIK (Meter kwh)

a. 1) 3 (tiga) phasa buah Rp40.000,00 Rp15.000,00 Rp20.000,00 Rp7.500,00

2) 1 (satu) phasa buah Rp12.000,00 Rp5.000,00 Rp5.000,00 RpRp500,00

b. 1) 3 (tiga) phasa buah Rp3.000,00 Rp3.000,00 Rp1.500,00 Rp600,00

2) 1 (satu) phasa buah Rp1.000,00 Rp1.000,00 Rp500,00 Rp200,00

c. 1) 3 (tiga) phasa buah Rp5.000,00 Rp5.000,00 Rp2.500,00 Rp1.000,00

2) 1 (satu) phasa buah Rp1.500,00 Rp1.500,00 Rp750,00 Rp300,00

25. Meter energi listrik lainnya, biaya pemeriksaan, pengujian, peneraan atau penera ulangnya dihitung sesuai dengan jumlah kapasitas menurut tarif pada angka 24 huruf a, b dan c

26. STOP WATCH buah Rp1.000,00 Rp1.000,00 Rp1.000,00 Rp500,00

27. METER PARKIR buah Rp6.000,00 Rp6.000,00 Rp3.000,00 Rp1.500,00

ANAK TIMBANGAN

a. Ketelitian sedang dan biasa (kelas M2 dan M3)

1) Sampai dengan 1 kg buah Rp300,00 Rp300,00 Rp200,00 Rp100,00

Page 49: 1 LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH KABUPATEN …ditjenpp.kemenkumham.go.id/files/ld/...12-lampiran.pdf2 3. Insisi/Eksisi Tumor Jinak Supervisial sedang sampai besar, Kista Dermoid sedang

49

2) Lebih dari 1 kg sampai dengan 5 kg buah Rp600,00 Rp600,00 Rp300,00 Rp200,00

3) Lebih dari 5 kg sampai dengan 50 kg buah Rp1.000,00 Rp1.000,00 7.500,00 Rp5.000,00

b. Ketelitian halus (kelas F2 dan M1)

1) Sampai dengan 1 kg buah Rp1.000,00 Rp1.000,00 Rp500,00 Rp300,00

2) Lebih dari 1 kg sampai dengan 5 kg buah Rp2.000,00 Rp2,.000,00 Rp1.000,00 Rp500,00

3) Lebih dari 5 kg sampai dengan 50 kg buah Rp5.000,00 Rp5.000,00 Rp2.500,00 Rp1.000,00

c. Ketelitian khusus (kelas E2 dan F1)

1) Sampai dengan 1 kg buah Rp5.000,00 Rp5.000,00 Rp2.500,00 Rp1.000,00

2) Lebih dari 1 kg sampai dengan 5 kg buah Rp7.500,00 Rp7.500,00 Rp5.000,00 Rp2.500,00

3) Lebih dari 5 kg sampai dengan 50 kg buah Rp10.000,00 Rp10.000,00 Rp7.500,00 Rp5.000,00

29. A. Sampai dengan 3.000,00 kg

1) Ketelitian sedang dan biasa (kelas III dan Illl)

a) Sampai dengan 25 kg buah Rp1.500,00 Rp1.500,00 Rp1.000,00 Rp500,00

b) Lebih dari 25 kg sampai dengan 150 kg buah Rp2.000,00 Rp2.000,00 Rp1.500,00 Rp1.000,00

c) Lebih dari 150 sampai dengan 500,00 kg buah Rp3.000,00 Rp3.000,00 Rp2.000,00 Rp1.000,00

d) Lebih dari 500,00 kg sampai dengan 1.000,00 kg

buah Rp4.000,00 Rp4.000,00 Rp3.000,00 Rp1.500,00

e) Lebih dari 1.000,00 kg sampai dengan 3.000,00 kg

buah Rp10.000,00 Rp10.000,00 Rp7.500,00 Rp3.000,00

2) Ketelitian ha!us (kelas II)

a) Sampai dengan 1 kg buah Rp10.000,00 Rp5.000,00 Rp5.000,00 Rp2.500,00

b) Lebih dari 1 kg sampai dengan 25 kg buah Rp2.000,00 Rp6.000,00 Rp7.500,00 Rp3.000,00

c) Lebih dari 25 kg sampai dengan 100 kg buah Rp14.000,00 Rp7.000,00 Rp10.000,00 Rp5.000,00

d) Lebih dari 100 kg sampai dengan 1.000,00 kg

buah Rp16.000,00 Rp8.000,00 Rp12.000,00 Rp6.000,00

e) Lebih dari 1.000,00 kg sampai dengan 3.000,00 kg

buah Rp20.000,00 Rp10.000,00 Rp15.000,00 Rp75.000,00

3) Ketelitian khusus (kelas I) buah Rp36.000,00 Rp15.000,00 Rp20.000,00 Rp10.000,00

Page 50: 1 LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH KABUPATEN …ditjenpp.kemenkumham.go.id/files/ld/...12-lampiran.pdf2 3. Insisi/Eksisi Tumor Jinak Supervisial sedang sampai besar, Kista Dermoid sedang

50

B. Lebih dari 3.000,00kg

1) Ketelitian sedang dan biasa, setiap ton buah Rp4.000,00 Rp2.000,00 Rp2.000,00 Rp1.000,00

2) Ketelitian khusus dan haius, setiap ton buah Rp5.000,00 Rp2.500,00 Rp3.000,00

C. Timbangan ban berjalan

1) Sampai dengan 100 ton/h buah Rp100.000,00 Rp50.000,00 Rp100.000,00 Rp50.000,00

2) Lebih dari 100 ton/h sampai dengan 500,00 ton/h

buah Rp200.000,00 Rp100.000,00 Rp200.000,00 Rp100.000,00

3) Lebih dari 500,00 ton/h buah Rp300.000,00 Rp150.000,00 Rp300.000,00 Rp150.000,00

D. Timbangan dengan dua skala (multirange) atau lebih dan dengan sebuah alat penunjuk yang penunjukkannya dapat diprogram untuk penggunaan setiap skala timbang, biaya, pengujian, peneraan atau penera ulangannya dihitung sesuai dengan jumlah lantai timbangan dan kapasitas masing-masing serta menurut tarif pada angka 29 a, b dan c

30. A. Dead Weight Testing Machine

1) Sampai dengan 100 kg/cm2 buah Rp5.000,00 Rp5.000,00

2) Lebih dari 100 kg/cm2 sampai dengan 1.000,00kg/cm2

buah Rp10.000,00 10.000,00

3) Lebih dari 1.000,00 kg/cm2 buah Rp15.000,00 Rp15.000,00

B. 1) Alat Ukur Tekanan Darah buah Rp5.000,00 Rp2.500,00 Rp2.500,00 Rp1.000,00

2) Manometer Minyak

a) Sampai dengan 1 00 kg/cm2 buah Rp5.000,00 Rp2.500,00 Rp2.500,00 Rp1.000,00

b) Lebih dari 100 kg/cm2 sampai dengan 1.000,00kg/cm2

buah Rp7.500,00 Rp3.000,00 Rp5.000,00 Rp2.500,00

3) Presure Calibrator buah Rp20.000,00 Rp10.000,00 Rp20.000,00 Rp10.000,00

4) Presure Recorder

a) Sampai dengan 100 kg/crn2 buah Rp5.000,00 Rp2.500,00 Rp5.000,00 Rp2.500,00

Page 51: 1 LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH KABUPATEN …ditjenpp.kemenkumham.go.id/files/ld/...12-lampiran.pdf2 3. Insisi/Eksisi Tumor Jinak Supervisial sedang sampai besar, Kista Dermoid sedang

51

b) Lebih dari 100 kg/cm2 sampai dengan 1.000,00 kg/cm2

buah Rp10.000,00 Rp5.000,00 Rp10.000,00 Rp5.000,00

c) Lebih dari 1.000,00kg/cm2 buah Rp15.000,00 Rp7.500,00 Rp15.000,00 Rp7.500,00

31. PENCAP KARTU (Printer/Recorder) OTOMATIS buah Rp4.000,00 Rp5.000,00 Rp2.500,00 Rp1.500,00

32.

METER KADAR AIR

a. Untuk biji-bijian tidak mengandung minyak, setiap komoditi

buah

Rp10.000,00

Rp5.000,00

Rp2.500,00

Rp1.500,00

b. Untuk biji-bijian tidak mengandung minyak, kapas dan tekstil, setiap komoditi

buah Rp15.000,00 Rp7.500,00 Rp7.500,00 Rp3.000,00

c. Untuk kayu dan komoditi lain, setiap komoditi buah Rp20.000,00 Rp10.000,00 Rp10.000,00 Rp5.000,00

33. Selain UTTP tersebut pada angka 1 sampai dengan 32, atau benda/barang bukan UTTP yang atas permintaan untuk diukur, ditakar, ditimbang, setiap jam dan bagian dari jam dihitung 1 jam

buah Rp2.000,00 Rp2.000,00

Page 52: 1 LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH KABUPATEN …ditjenpp.kemenkumham.go.id/files/ld/...12-lampiran.pdf2 3. Insisi/Eksisi Tumor Jinak Supervisial sedang sampai besar, Kista Dermoid sedang

52

B. BIAYA PENELITIAN

Nomor Jenis Retribusi Satuan Tarif Keterangan

1 2 3 4 5

jam Rp2.500,00

Biaya penelitian dalam rangka izin type dan izin tanda pabrik atau pengukuran atau penimbangan lainnya yang jenisnya tercantum pada pont A

C. BIAYA TAMBAHAN

Nomor Jenis Retribusi Satuan Tarif Keterangan

1 2 3 4 5

1.

UUTP yang memiliki kontruksi

tertentu yaitu:

100% dari tarif yang tercantum

dari point A

a. Buah

Timbangan milisimal, sentisimal, desimal, bobot ingsut dan timbangan pegas yang kapasitasnya sama

dengan atau lebih 25 kg

150% dari tarif yang tercantum

dari point A

b. buah

Timbangan cepat, pengisi (curah) dan timbangan pencampuran untuk semua kapasitas

200% dari tarif yang tercantum

dari point A

c. buah

Timbangan elektronik untuk semua kapasitas

100% dari tarif yang tercantum dari point A

Page 53: 1 LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH KABUPATEN …ditjenpp.kemenkumham.go.id/files/ld/...12-lampiran.pdf2 3. Insisi/Eksisi Tumor Jinak Supervisial sedang sampai besar, Kista Dermoid sedang

53

2. buah

UUTP yang memerlukan pengujian tertentu, disamping pengujian yang biasa dilkukan terhadap UUTP tersebut

10% dari tarif yang tercantum dari point A

3. UUTP yang ditanam buah 25% dari tarif

4.

buah yang tercantum

UUTP yang mempunyai sifat atau kontruksi khusus

dari point A

5. buah

50% dari tarif yang tercantum dari point A

UUTP termasuk anak timbangan, yang ditanam tetapi terkumpul dalam suatu tempat dengan jumlah sekurang-kurangnya lima alat

6. buah

50% dari tarif yang tercantum

dari point A

UUTP termasuk anak timbangan, yang tidak ditanam tetapi terdapat di tempat UUTP yang ditanam atau terdapat ditempat UUTP yang mempunyai sifat dan atau kontruksi khusus

II. SERTIFIKASI DAN TABEL

Nomor Jenis Retribusi Satuan Tarif Keterangan

1 2 3 4 5

1. Biaya penggantian sertifikasi/surat Lembar Rp5.000,00

keterangan

2. Biaya penggantian tabel TUT adalah

a. Sampai dengan 500,00 kL buku Rp100.000,00

b. Diatas 500,00 kL buku Rp250.000,00

Page 54: 1 LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH KABUPATEN …ditjenpp.kemenkumham.go.id/files/ld/...12-lampiran.pdf2 3. Insisi/Eksisi Tumor Jinak Supervisial sedang sampai besar, Kista Dermoid sedang

54

III. PENGUJIAN BDKT

Nomor Jenis Retribusi Satuan Tarif Keterangan

1 2 3 4 5

1. Biaya Pengujian Jenis Rp2.000,00/h

BUPATI BANYUWANGI,

ttd H. ABDULLAH AZWAR ANAS

Sesuai dengan aslinya a.n. Sekretaris Daerah Kabupaten Banyuwangi

Asisten Administrasi Pemerintahan u.b.

Kepala Bagian Hukum,

Drs. W I Y O N O, M.H. Pembina Tingkat I

NIP 19590920 198603 1 011

Page 55: 1 LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH KABUPATEN …ditjenpp.kemenkumham.go.id/files/ld/...12-lampiran.pdf2 3. Insisi/Eksisi Tumor Jinak Supervisial sedang sampai besar, Kista Dermoid sedang

55

LAMPIRAN XII PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANYUWANGI NOMOR : 12 TAHUN 2011 TANGGAL : 12 SEPTEMBER 2011

PELAYANAN PENDIDIKAN

No Jenis layanan Pendidikan Tarif

1 Pelatihan Program Komputer Rp50.000,00

2 Pelatihan Pembibitan Rp20.000,00

3 Pelatihan Perbengkelan Rp50.000,00

4 Pelatihan Percetakan Rp50.000,00

BUPATI BANYUWANGI,

ttd H. ABDULLAH AZWAR ANAS

Sesuai dengan aslinya a.n. Sekretaris Daerah Kabupaten Banyuwangi

Asisten Administrasi Pemerintahan u.b.

Kepala Bagian Hukum,

Drs. W I Y O N O, M.H. Pembina Tingkat I

NIP 19590920 198603 1 011