Hal 1/2

'0; BPJSKesehatan\~. Badan Penyelenggara Jaminan Sestet

FORMULlR DAFTAR ISIAN PESERTAPEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH DAN BUKAN PEKERJABADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN

Formulir 2

Nomor Register Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan(diisi oleh petugas BPJS-Kesehatan)

Petugas Verifikasi : Tanggal Verifikasi :

Pekerja Bukan Penerima UpahU Pekerja Mandiri

U··············...................

IDENTITAS PESERTA

Nomor Kartu Keluarga

2 NIK 1 KITAS 1 KITAP

3 Nama Lengkap

4 Tempat dan Tanggal Lahir

5 Jenis Kelamin U6 Status Pernikahan U7 Alamat tempat tinggal

Desa/Kelurahan

Kecamatan

Kabupaten/Kota

8 Nomor Telpon

9 Kewarganegaraan

10 Jumlah luran yang dibayar

11 Nomor Passport

12 No. Polls Asuransi Kesehatan *)

13 Nama Perusahaan Asuransi

14 No. NPWP

15 Alamat Email

16 Nama Faskes Tingkat Pertama

17 Nama Faskes Dokter Gigi

11 IDENTITAS SUAMI·ISTERI

NIK 1 KITAS I KITAP

2 Nama

3 Tempat dan Tanggal Lahir

4 Jenis Kelamin

5 Jumlah luran yang dibayar

6 Nomor Passport

7 No. Polis Asuransi Kesehatan *)

8 Nama Perusahaan Asuransi

9 Nama Faskes Tingkat Pertama

10 Narna Faskes Dokter Gigi

III IDENTIT AS ANAK

Anak Pertama :

NIK 1 KITAS 1 KITAP

2 Nama

3 Tempat dan Tanggal Lahir

4 Jenis Kelamin

5 Jumlah luran yang dibayar

6 Nomor Passport

7 No. Polls Asuransi Kesehatan *)

8 Nama Perusahaan Asuransi

9 Nama Faskes Tingkat Pertama

10 Nama Faskes Dokter Gigi

Petugas Entry :

OIlSI OLEH CALON PESERTA

Bukan PekerjaU Investor

UPemberi Kerja

Pembayaran luran Jaminan Kesehatan melalui rekening :

D Mandiri . D BRI

D BNI D Lainnya ..... 0"

UPenerima Pensiun Swas~

U··············..····························

1 = Laki-Iaki; 2 = Perempuan

1 = Kawin; 2 = Belum Kawin; 3 = Janda; 4 = Duda;

L---L.._L---L..--.JL-....L--.JL-....L--.J_....L--.J_....L---'_...L---'Kode Faskes ~

L---L.._L---L..--.JL-....L--.JL-....L---'_...L_~ Kode Faskes ~

UJ -UJ -L--I ~---'--------'I I LLIL-....LI ---,IL-....L--'--...L---'

U1. Kelas I. 2. Kelas 11. 3. Kelas III

'---'-_'---'-_'---'-_'----'-_'----'-_'----'-_'----'---' Kode Faskes ~

'---'-_'---'-_'----'-_'----'-_'----'-_'----'-_'----'---' Kode Faskes ~

'---'-_'----'-_'----'-_'----'-_'----'----''----'----''----'---' Kode Faskes ~

KOdeFaskes~

Verifikasi

1======I~==1======1======1======1======1_-

Hal2/2 Formulir 2

Anak Kedua :

1 NIK I KITAS I KITAP

2 Nama

3 Tempat dan Tanggal Lahir

4 Jenis Kelamin

5 Jumlah luran yang dibayar

6 Nomor Passport

7 No. Polis Asuransi Kesehatan *)

8 Nama Perusahaan Asuransi

9 Nama Faskes Tingkat Pertama

10 Nama Faskes Dokter Gigi

Anak Ketiga:

1 NIK I KITAS I KITAP

2 Nama

3 Tempat dan Tanggal Lahir

4 Jenis Kelamin

5 Jumlah luran yang dibayar

6 Nomor Passport

7 No. Polis Asuransi Kesehatan *)

8 Nama Perusahaan Asuransi

9 Nama Faskes Tingkat Pertama

10 Nama Faskes Dokter Gigi

'---'-_.L---'-_--'-----''----'-_'---'-_.L---'-_--'-----'_--'---' Kode Faskes ~

Kode Faskes I LUL--L_L--L_L--L_'----'-_'----'-_'----'-_'----'---'

Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibacaYang bertanda tangan dibawah ini bertanggungjawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.

FotoPeserta

Ukuran 3 x 4 cm

FotoIsteri/Suami

Ukuran 3 x 4 cm

Tanda Tangan Peserta

FotoAnak ke 1

Ukuran 3 x 4 cm

FotoAnakke 2

Ukuran 3 x 4 cm

FotoAnak ke 3

Ukuran 3 x 4 cm ( .

. 201 ..

... )

PETUNJUK PENGISIAN DAN VERIFIKASIPESERTA PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH DAN BUKAN PEKERJA

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN

Pengisian Oaftar Isian Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan ini cukup 1 (satu) lembar untuk 1 (satu) keluarga dan agarditulis dengan jelas, apabita memungkinkan diketik dengan/ditulis dengan tinta hitam dan huruf balok serta beri tanda (v) padakotak pilihan.

Nomor Register Badan Penyelenggara Jaminan Sosial KesehatanPetugas Verifikasi : Nama petugas yang melakukan verifikasi

Diisi oleh petugas BPJSKesehatanTanggal Verifikasi : Tanggal Pelaksanaan verifikasi dilaksanakanPetugas Entry : Nama petugas yang melakukan entry data 0;

JENIS PESERTABPJSKesehatan Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai dengan jenis kepesertaan.Pembayaran iuran jaminan kesehatan Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai dengan tempat pembayaran iuranI. IOENTlTAS PESERTA

1. NOMOR KARTU KELUARGA Isi nomor kartu keluarga yang tertera pada kartu keluarga2. NIK / KITAS/ KITAP : Isi Nomor Identitas yang tertera pada KTP/Kartu Keluarga, dan bagi Warga

Negara Asing mengisi nomor register yang tercatat pada Kartu Ijin TinggalSementara / Kartu Ijin Tetap

3. NAMA LENGKAP : Nama sesuai dengan nama yang tercantum dalam SK Pengangkatan / SKPensiun / Kartu Tanda Penduduk elektronik

4. TEMPAT OAN TANGGAL LAHIR : Wilayah Kab / Kota tempat serta tanggal, bulan dan tahun kelahiran peserta5. JENIS KELAMIN : Isi dengan angka sesuai dengan jenis kelamin

6. STATUS PERNIKAHAN : Isi dengan angka sesuai dengan status pernikahan7. ALAMAT TEMPAT TINGGAL Isi sesuai dengan alamat tempat tinggal saat atau tempat tinggal yang

tercatat pada KTP8. NOMOR TELPON / NO. HP : Isi sesuai dengan nomor kontak yang mudah dihubungi9. KEWARGANEGARAAN : Isi dengan angka sesuai status kewarganegaraan dan tulis asal kebangsaan

10. - JUMLAH IURAN YANG OIBAYAR : Isi sesuai dengan iuran jaminan kesehatan yang dibayarkan- KELASRAWAT Isi dengan angka sesuai kelas perawatan yang dipilih

11. NOMOR PASSPORT Isi dengan nomor passport yang dimiliki12. NOMOR POllS ASURANSI Isi dengan Nomor Polis Asuransi lain jika memiliki13. NAMA PERUSAHAAN ASURANSI Isi dengan nama perusahaan penanggung resiko14. NPWP Isi dengan nomor wajib pajak yang dimiliki15. ALAMAT EMAIL Isi sesuai dengan ala mat surat elektronik yang dimiliki16. NAMA FASKESTINGKAT PERTAMA Is~dengan Nama Puskesmas / Ookter keluarga yang menjadi pilihan17. NAMA FASKESOOKTERGIGI : Isi dengan Nama Ookter Gigi yang menjadi pilihan

11. IOENTITASSUAMI - ISTERI1. NIK / KITAS/ KITAP Isi Nomor Identitas yang tertera pada KTP/Kartu Keluarga, dan bagi Warga

Negara Asing mengisi nomor register yang tercatat pada Kartu Ijin TinggalSementara / Kartu Ijin Tetap

2. NAMA : Nama sesuai dengan nama yang tercantum dalam SK Pengangkatan / SKPensiun / Kartu Tanda Penduduk elektronik

3. TEMPAT OAN TANGGAL LAHIR Wilayah Kab / Kota tempat serta tanggal, bulan dan tahun kelahiran peserta4. JENIS KELAMIN Isi dengan angka sesuai dengan jenls kelamin

N PWP Isi dengan nomor wajib pajak yang dimiliki5. JUMLAH IURAN YANG OIBAYAR Isi sesuai dengan iuran jaminan kesehatan yang dibayarkan

KELASPERAWATAN : Isi dengan angka sesuai kelas perawatan yang dipilih6. NOMOR PASSPORT Isi dengan nomor passport yang dimiliki7. NOMOR POllS ASURANSI Isi dengan Nomor Polis Asuransi lain jika memiliki8. NAMA PERUSAHAAN ASURANSI Isi dengan nama perusahaan penanggung resiko9. NAMA FASKESTINGKAT PERTAMA Isi dengan Nama Puskesmas / Ookter keluarga yang menjadi pilihan

10. NAMA FASKESOOKTERGIGI Isi dengan Nama Ookter Gigi yang menjadi pilihanIll. IOENTITASANAK

ANAK PERTAMA1. NIK / KITAS/ KITAP : Isi Nomor Identitas yang tertera pada KTP/Kartu Keluarga, dan bagi Warga

Negara Asing mengisi nomor register yang tercatat pad a Kartlol Ijin TinggalSementara / Kartu Ijin Tetap

2. NAMA ANAK PERTAMA Nama anak pertama yang ditanggung sesuai dengan urutan yang tercatatpad a Kartu Keluarga

3. TEMPAT OAN TANGGAL LAHIR : Wilayah Kab / Kota tempat serta tanggal, bulan dan tahun kelahiran peserta4. JENIS KELAMIN Isi dengan angka sesuai dengan jenis kelamin

I N PWP Isi dengan nomor wajib pajak yang dimiliki5. JUMLAH IURAN YANG OIBAYAR : Isi sesuai dengan iuran jaminan kesehatan yang dibayarkan

KELASPERAWATAN : Isi dengan angka sesuai kelas perawatan yang dipilih6. NOMOR PASSPORT Isi dengan nomor passport yang dimiliki7. NOMOR POllS ASURANSI : Isi dengan Nomor Polis Asuransi lain jika memiliki8. NAMA PERUSAHAAN ASURANSI Isi dengan nama perusahaan penanggung resiko9. NAMA FASKESTINGKAT PERTAMA Isi dengan Nama Puskesmas / Ookter keluarga yang menjadi pilihan

I 10. NAMA FASKESOOKTERGIGI : Isi dengan Nama Ookter Gigi yang menjadi pilihan

ANAK KEDUA1. NIK / KITAS/ KITAP : Isi Nomor Identitas yang tertera pada KTP/Kartu Keluarga, dan bagi Warga

Negara Asing mengisi nomor register yang tercatat pada Kartu Ijin TinggalSementara / Kartu Ijin Tetap

2. NAMA ANAK KEDUA Nama anak kedua yang ditanggung sesuai dengan urutan yang tercatatpada Kartu Keluarga A

3. TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR Wilayah Kab / Kota telnpat serta tanggal, bulan dan tahun kelahiran peserta4. JENIS KELAMIN Isi dengan angka sesual dengan jenis kelarnln.

N PWP Isi dengan nomor wajib pajak yang dimiliki5. JUMLAH IURAN YANG DIBAYAR Isi sesuai dengan iuran jaminan kesehatan yang dibayarkan

KELASPERAWATAN Isi dengan angka sesuai kelas perawatan yang dipilih6. NOMOR PASSPORT Isi dengan nomor passport yang dimiliki7. NOMOR POllS ASURANSI : Isi dengan Nomor Polis Asuransi lain jika memiliki8. NAMA PERUSAHAAN ASURANSI Isi dengan nama perusahaan penanggung resiko9. . NAMA FASKESTINGKAT PERTAMA Isi dengan Nama Puskesmas / Dokter keluarga yang menjadi pilihan

10. NAMA FASKESDOKTERGIGI Isi dengan Nama Dokter Gigi yang menjadi pilihan

,ANAK KETIGA1. NIK / KITAS/ KITAP Isi Nomor Identitas yang tertera pada KTP/Kartu Keluarga, dan bagi Warga

Negara Asing mengisi nomor register yang tercatat pada Kartu Ijin TinggalSementara / Kartu Ijin Tetap

, 2. NAMA ANAK KETIGA : Nama anak ketiga yang ditanggung sesuai dengan urutan yang tercatatpada Kartu Keluarga

3. TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR Wilayah Kab / Kota tempat serta tanggal, bulan dan tahun kelahiran peserta4. JENIS KELAMIN Isi dengan angka sesuai dengan jenis kelamin

N PWP Isi dengan nomor wajib pajak yang dimiliki5. JUMLAH IURAN YANG DIBAYAR Isi sesuai dengan iuran jaminan kesehatan yang dibayarkan

KELASPERAWATAN Isi dengan angka sesuai kelas perawatan yang dipilih6. NOMOR PASSPORT Isi dengan nomor passport yang dimiliki7. NOMOR POllS ASURANSI : Isi dengan Nomor Polis Asuransi lain jika memiliki8. NAMA PERUSAHAAN ASURANSI Isi dengan nama perusahaan penanggung resiko9. NAMA FASKESTINGKAT PERTAMA Isi dengan Nama Puskesmas / Dokter keluarga yang menjadi pilihan

10. NAMA FASKESDOKTERGIGI : Isi dengan Nama Dokter Gigi yang menjadi pilihan