7/21/2019 05_Formulir Biodata Peserta Diklat CPNS 2014

http://slidepdf.com/reader/full/05formulir-biodata-peserta-diklat-cpns-2014 1/1

 

Nama Diklat : Pembekalan CPNS Angkatan......*

Badan Pertanahan Nasional Indonesia Tahun 2014

T e m p a t : ..........................................

W a k t u : ..........................................*

1. Nama (Lengkap Titel) :

2. N I P :

3. Tempat Tanggal Lahir : 

4. Jenis Kelamin :

5. Agama :

6. Status Perkawinan :

7. Pangkat/Golongan :

8. N P W P :

9. Email :

10. Jabatan *) :

11. Unit Kerja **) :

  Provinsi

12. Alamat Rumah :

Telp/HP.

13. Pendidikan terakhir : Jurusan :

  Nama Sekolah/Perguruan Tinggi : 

14. Ukuran Baju : SS/S/M/L/XL/XXL/XXXL (lingkari salah satu )

Ukuran Sepatu : 36/37/38/39/40/41/42/43/......( lingkari salah satu )

15. Riwayat penyakit yang mengharuskan tindakan medis dalam 3 tahun ke belakang :

1. tahun :

2. tahun :

3. tahun :

15. Riwayat cidera, dislokasi/fraktur yang mengharuskan tindakan medis/non medis/dalam masa perawatan dalam 6 bulan ke belakang :

1. Jenis cidera : bulan :

2. Jenis cidera : bulan :

3. Jenis cidera : bulan :

Catatan1. Ditulis dengan huruf tegak/cetak, dengan tinta warna hitam2. Diisi lengkap sesuai dengan Jabatan Fungsional Umum masing-masing3. Pas photo bagi pria/wanita memakai baju putih lengan panjang menggunakan dasi dengan latar belakang warna merah

ukuran 4 x 6 cm sebanyak 10 lembar dibawa dan diserahkan kepada petugas saat registrasidengan ketentuan: untuk Pria, rambut dipotong sesuai dengan persyaratan di Pengumuman.

untuk muslimah berkerudung mengenakan kerudung sesuai dengan persyaratan di Pengumuman.

4.

 

Formulir setelah diisi lengkap diserahkan kembali ke Pusdiklat BPN RI melalui alamat e-mail :  pelatnisbpn@gmail.com paling lambat

tanggal 12 Mei 2014.

BIODATA PESERTA DIKLAT

DI LINGKUNGAN BADAN PERTANAHAN NASIONAL REPUBLIK INDONESIA

………………., ……………... 2014

(…………………………………….)

Pas Foto

4 x 6