Latihan Jasmani pada pasien hemodialisis regularSalli Roseffi Nasution

Pendahuluan

Mengapa Latihan jasmani diperlukan pada pasien hemodialisis regular.

Latihan jasmani atau regular physical activity memberikan beberapa manfaat pada pasien-pasien ESRD (End Stage Renal Disease), diantaranya adalah menurunkan resiko mortalitas kardiovaskular, pada pasien hipertensi akan mempermudah kontrol tekanan darah, pada pasien diabetes akan memperbaiki kadar gula darah, dan juga memperbaiki kwalitas hidup karena adanya perbaikan kondisi kejiwaan dan fungsi fisik (1-2). Di Amerika serikat diketahui bahwa penyebab kematian terbanyak pada pasien ESRD adalah kematian sehubungan dengan kardiovaskular dan hampir 80 % pasien ESRD mempunyai riwayat hipertensi (3), karenanya latihan jasmani sangat potensial menurunkan mortalitas pada populasi ini.

Belakangan ini dikenal pula suatu fenomena “ reverse epidemiology” suatu hipotesis medis yang menyatakan adanya hubungan terbalik antara faktor resiko dan manifestasi klinis (clinical outcomes)(4-8), dimana hubungan yang abnormal ini adakalanya dramatik dan terjadi pada populasi tertentu. Faktor resiko yang mempunyai hubungan terbalik ini sering ditemui pada pasien ESRD yang menjalani dialisis regular (9).Beberapa faktor resiko yang berhubungan terbalik dengan morbiditas dan mortalitas pada pasien dialisis regular dapat dilihat pada tabel 1.

Weight-for-height ( BMI)

Serum total cholesterol

Serum LDL cholesterol

Systolic blood pressure

Diastolic blood pressure

Serum homocysteine

Serum creatinine

Serum parathyroid hormone

Metabolic acidemia

Tabel 1 : Faktor resiko yang memperlihatkan hubungan terbalik (reversed relations) pada pasien-pasien hemodialisis regular

Sebagai contoh, adanya hubungan terbalik antara faktor resiko berat badan dan mortalitas, dimana pada populasi umum mortalitas akan menurun sejalan dengan menurunnya BMI (13-16).

Suatu curva “J” atau “U” telah dikenal dari beberapa penelitian pada populasi normal, dimana mortalitas meningkat ketika BMI menurun dibawah 19-22 kg/m2(13,14). Sedang pada pasien regular hemodialisis, keadaan ini berlawanan dengan penelitian diatas dan hubungan yang terbalik ini juga dilaporkan dari beberapa penelitian epidemiologi lain (15). Ada kecendrungan survival makin besar dengan meningkatnya BMI pada pasien regular hemodialisis hingga ketingkat level obesitas, dimana BMI mencapai > 45 kg/m2 (18).

Pasien-pasien dialisis dengan protein-energy malnutrisi atau dengan inflamasi, kemungkinan besar mempunyai faktor resiko tradisional yang rendah seperti BMI, kolesterol, tekanan darah dan sering disertai penyakit lain yang berujung kepada morbiditas dan mortalitas yang meningkat. Sebaliknya tidak ditemui ada hubungan terbalik antara aktifitas fisik dengan masalah nutrisi dan inflamasi atau penyakit penyerta.

Gambar diatas. memperlihatkan hubungan yang paralel dari sedantary behavior dan ESRD dengan faktor resiko kardiovaskular lain dan dengan inflamasi, oxidatif stres dan disfungsi endotel dan memberi gambaran area dimana latihan jasmani jelas bermanfaat pada populasi umum(10).

Sebagai tambahan terhadap kemungkinan perbaikan cardiovaskular, latihan jasmani berpotensi untuk memperbaiki kerja fisik dan kwalitas hidup. Latihan yang kurang, atrofi otot, kemampuan kerja fisik dan fungsi yang lemah, prevalensinya sangat tinggi pada pasien-pasien ESRD dan potensial dapat diperbaiki dengan latihan jasmani.

Meskipun begitu banyak manfaat latihan jasmani, tetapi pasien dialisis ternyata sangat tidak aktif (pemalas) (11). dan nefrologist jarang sekali memperhatikan aktivitas fisik pasien-pasien atau mengkonsultasikannya agar aktifitasnya meningkat (12).

Kurangnya perhatian terhadap latihan jasmani banyak faktor yang mem-pengaruhinya, diantaranya keterbatasan waktu untuk konsultasi, kurangnya ketrampilan dalam mencontohkan latihan, dan kekhawatiran terhadap efek buruk dari latihan itu sendiri(10).

Aerobic versus anaerobic exercise

Formula Fox and Haskell memperlihatkan batasan antara aerobic (orange muda) and anaerobic (orange tua) exercise dan denyut jantung.

Dua type latihan jasmani dibedakan berdasarkan durasi dan intensitas kontraksi dari otot yang terlibat, dan juga atas dasar darimana energi otot berasal. Pada awal melakukan latihan aerobik, glikogen dipecah menjadi glikosa, yang kemudian bereaksi dengan oksigen (Kreb cycle) menghasilkan karbon dioksida dan air serta melepaskan energi. Dalam hal karbohidrat berkurang, lemak menjadi penggantinya. Latihan jasmani Anaerobik berbeda, pada fase awal latihan glikogen atau gula digunakan tanpa oksigen dan merupakan proses yang tidak efisien. Umumnya latihan aerobik dilakukan dengan intensitas sedang dalam waktu yang relatif panjang seperti berlari dalam jarak jauh, tetapi sprint bukan latihan aerobik.

Beberapa manfaat latihan jasmani regular aerobik :

Menguatkan otot-otot pernafasan, mempermudah aliran udara masuk dan keluar dari paru-paru.

Menguatkan dan memperbesar otot jantung, memperbaiki efisiensi pompa jantung dan menurunkan denyut jantung saat istirahat, dikenal sebagai aerobic conditioning.

Menguatkan seluruh otot tubuh. Memperbaiki sirkulasi dan menurunkan tekanan darah Meningkatkan jumlah sel darah merah, memfasilitasi transport oksigen Memperbaiki kesehatan mental, termasuk mengurangi stress dan

menurunkan insiden depresi. Mengurangi resiko diabetes. Menurunkan resiko osteoporosis

Memperbaiki kemampuan sel otot untuk menggunakan lemak ketika latihan jasmani, menghemat glikogen intramuskular.

Pasien yang dapat melakukan latihan jasmani

Hampir setiap orang yang menjalani dialisis dapat melakukan latihan. Jika pasien merasa sehat, meskipun menjalani terapi pengganti ginjal

Konsultasi dengan Physical therapist adakalanya diperlukan. Jika pasien mempunyai masalah dengan jantungnya.

Dapat bergabung dengan cardiac rehabilitation program Jika pasien sulit berjalan atau tidak dapat berjalan

Physical therapist akan membantu memilih apa yang dapat dilakukan dan bagaimana melakukannya.

Jenis Latihan jasmani yang dibutuhkan

Ada 3 jenis latihan untuk pasien hemodialisis regular(19).

Flexibility excerciseLatihan ini membuat kerja sendi menjadi lebih baik, dan pergerakan lebih mudah. dapat dilakukan setiap hari dengan melakukan peregangan otot dengan gerakan yang lambat. Dapat juga dilakukan sebagai bagian pemanasan sebelum kardiovaskular exercise.Latihan ini dilakukan dengan meregangkan otot-otot hingga terasa tegangan yang ringan, dan menahannya hingga 10 – 20 detik, bernafas dalam dan perlahan ketika peregangan dilakukan, lalu keluarkan nafas perlahan saat menahan pada posisi tersebut. Latihan dimulai dari kepala , leher dan kebawah menuju kaki. Pengulangan sedikitnya dilakukan sebanyak 3 kali. Beberapa contoh exercise flexibility.

Gb: 1. Peregangan leherKeterangan gambar 1

Duduk atau berdiri tegak, pandangan lurus kedepan. Perlahan dekatkan telinga kanan kearah bahu kanan.

Putar kepala kearah belakang dan dekatkan telinga kiri kebahu kiri.

Dekatkan dagu kedada dan putar perlahan dagu kearah sepanjang dadaSehingga telinga kiri menyentuh bahu kiri.

Tegakkan kembali dagu hingga pandangan lurus kedepan.

Gb : 2 . Peregangan lengan dan tangan.Keterangan gambar 2

Duduk atau berdiri tegak, Luruskan lengan kedepan setinggi bahu. Regangkan seluruh jari lalu buat kepalan tangan dan lepaskan lagi Lengan tetap lurus kedepan lalu buat putaran dipergelangan tangan pertama searah

jarum jam kemudian berlawanan arah dgn jarum jam

Gb: 3 Peregangan pinggangKeterangan gambar 3.

Berdiri atau duduk tegak letakkan lengan diatas kepala, lalu jatuhkan lengan sebelah kanan dan rasakan tarikan, lalu tegak kembali lakukan yang sama pada lengan kiri

Gb : 4 Peregangan dada dan punggung belakangKeterangan gambar 4.

Berdiri atau duduk tegak letakkan tangan dibahu dengan siku diluar Buat lingkaran dgn siku ,pertama kedepan lalu kebelakang Stop membuat lingkaran lalu buat siku berdekatan didepan dada Buka kembali siku dan lalu regangkan rasakan tekanan didada

Gb : 5 Peregangan paha belakangKeterangan gambar 5.

Duduk tegak , lengkungkan badan raih lutut kiri dgn kedua tangan dan tarik menuju dada Letakkan ujung dagu kearah dada dan cobalah menyentuhkan kening ke lutut,

lakukan semampu anda dan tahan Turunkan kembali lutut kiri dan lakukan ulang pada lutut kanan

Gb : 6 Peregangan kakiKeterangan gambar 6.

Duduk tegak dengan kaki dilantai, berpegangan pada kursi Perlahan angkat kaki kanan sampai lurus didepan Dan kemudian perhatikan jempol kaki, lalu gerakkan kedepan dan kebelakang Gerakkan tumit memutar pertama kekanan lalu kekiri. Letakkan kaki kanan kelantai dan lakukan juga pada kaki kiri.

Gb : 7 Peregangan betisKeterangan gambar 7.

Letakkan tangan pada sandaran kursi dan berdiri tegak lurus Mundurkan kaki kanan selangkah dan tekan tumit kanan dilantai Lengkungkan kaki kiri dan rasakan tarikan pada betis kanan Lengkungkan lutut kanan dan rasakan tarikan pada tumit kanan dan tahan.

Strengthening Excercise

Latihan ini membuat otot lebih kuat, dengan melawan gaya resistensi, bisa menggunakan berat beban, karet elastik atau berat tubuh sendiri, membuat otot bekerja lebih keras. Latihan dimulai dengan perlahan, beban terlalu berat membuat otot kram dan terluka, dilakukan bertahap. Selalu diawali pemanasan dengan aktifitas ringan dan banyak istirahat agar otot relax. Menarik nafas ketika melakukan gerakan dan mengeluarkan nafas ketika relax, hal ini dapat mencegah meningginya tekanan darah berlebihan.

Gb 1. Penguatan otot lengan depanKeterangan gambar 1.

Berdiri atau duduk tegak dikursi Dekatkan siku kesisi badan dan lipat lengan pada siku Angkat lengan keatas dan buat kepalan Perlahan angkat kepalan menuju bahu dan turunkan

Gb: 2 Penguatan otot lengan belakangKeterangan gambar 2.

Duduk tegak dikursi Lipat lengan atas pada siku, dekatkan ke telinga Tarik elastik band kearah depan diatas kepala Kembalikan lipatan lengan pada siku turunkan lengan kebelakang bahu

Gb 3. Penguatan otot pahaKeterangan gambar 3.

Duduk tegak dengan kaki diatas lantai, Berpegangan pada pinggir kursi.angkat satu kaki dan luruskan serta tahan, Lipat lutut dan turunkan kaki perlahan kearah lantai

Gb 4. Penguatan otot pahaKeterangan gambar 4.

Bersandar pada kursi dgn kaki diletakkan pada sandaran kaki, Berpegangan pada lengan kursi dan perlahan angkat kaki tanpa menekuk lutut tahan

hitung sampai lima Turunkan kembali secara perlahan

Gb 5. Penguatan otot pahaKeterangan gambar 5.

Berbaring pada kursi dan letakkan kaki pada sandaran kaki , Letakkan lengan pada kursi Tekuk lutut dan perlahan gerakan kearah dada seperti bersepeda.

Gb 6. Penguatan otot paha belakangKeterangan gambar 6.

Berdiri tegak dan berpegangan pada sandaran kursi, Pertahankan punggung tegak angkat satu kaki kebelakang dan sentuhkan

jempol.ketika mengangkat kaki Pertahankan posisi tubuh tegak tahan dan perlahan turunkan kaki

Gb 7. Penguatan otot betisKeterangan gambar 7.

Berdiri tegak dan berpegangan pada sandaran kursi , Angkat tumit dan berdiri pada jari kaki, tahan dan turunkan perlahan

Gb 8. Penguatan otot paha sampingKeterangan gambar 8.

Berbaring kesamping gunakan lengan bawah melindungi kepala Letakkan lengan lain di depan agar balans lalu luruskan kedua kaki. Angkat kaki sebelah atas tahan dan turunkan perlahan

Gb 9. Penguatan otot perutKeterangan gambar 9.

Berbaring dengan lutut ditekuk dan kaki dilantai Silangkan tangan didada dan angkat dagu kearah dada Perlahan angkat kepala dan bahu sampai bahu terangkat dari lantai, turunkan

Perlahan keposisi semula

l

Gb 10. Penguatan otot lengan atasKeterangan gambar 10.

Berdiri menghadap dinding, Letakkan kedua telapak tangan kedinding setinggi bahu Gerakkan kedepan sampai hidung hampir menyentuh dinding, Dorong kembali menjauhi dinding dengan lengan sampai berdiri tegak kembali

Gb 11. Penguatan otot lengan atasKeterangan gambar 11.

Berdiri menghadap kursi dan letakkan kedua tangan pada lengan kursi ,pastikan kursi tidak akan bergerak,

Turunkan tubuh kearah kursi dengan menekuk siku, turunkan tubuh sejauh mungkin Jaga punggung dan lutut lurus.dorongkan tubuh dengan lengan keposisi semula.

Cardiovascular excercise.

Juga disebut aerobik excercise, membuat jantung, paru-paru dan sirkulasi bekerja lebih efisien. Dilakukan dengan gerakan ritmik, tetap dari lengan ataupun kaki, tujuan gerakan ini adalah memperbaiki ketahanan ( endurance)

Memulai latihan jasmani.

Latihan yang aman bila kondisi kesehatan pasien stabil , pastikan dialisis adekuat, tekanan darah terkontrol, bebas dari infeksi dan penyakit lain yang membutuhkan pengobatan. Pasien dengan diabetes harus dengan kadar gula darah terkontrol.

Apa yang dibutuhkan agar latihan berhasil.

Komitment, harus ditekadkan hasil yang diperoleh minimal setelah 3 bulan, hanya latihan yang teratur untuk waktu tertentu yang akan memberi hasil. Adalah bermanfaat bila menganggap latihan jasmani merupakan terapi terhadap penyakit ginjal.

Program, buat target yang ingin dicapai dan kapan. Harapan yang realistik.

Keberhasilan membutuhkan waktuOtot akan merasa lelah jika tidak terbiasa dengan latihan regular

Kepustakaan :

1. Sato Y, Nagasaki M, Nakai N, Fushimi T: Physical exercise improves glucose metabolism in lifestyle-related diseases. Exp Biol Med (Maywood) 228 : 1208 –1212, 20032. Willey KA, Singh MA: Battling insulin resistance in elderly obese people with type 2 diabetes: Bring on the heavy weights. Diabetes Care 26 : 1580 –1588, 20032. US Renal Data System: USRDS 2006 Annual Data Report: Atlas of End-Stage Renal Disease in the United States, Bethesda,National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, 20064. Kalantar-Zadeh K, Block G, Humphreys MH, Kopple JD:Reverse epidemiology of cardiovascular risk factors in maintenance dialysis patients. Kidney Int 63: 793–808, 2003

5. Johansen KL, Young B, Kaysen GA, Chertow GM: Association of body size with outcomes among patients beginning dialysis. Am J Clin Nutr 80: 324–332, 2005 6. Kalantar-Zadeh K, Kilpatrick RD, McAllister CJ, Greenland S, Kopple

JD: Reverse epidemiology of hypertension and cardiovascular death in the hemodialysis population: The 58th annual fall conference and scientific sessions. Hypertension 45: 811–817, 2005

7. Suliman M, Stenvinkel P, Qureshi AR, Kalantar-Zadeh K, Barany P, Heimburger O, Vonesh EF, Lindholm B: The reverse epidemiology of plasma total homocysteine as a mortality risk factor is related to the impact of wasting and inflammation. Nephrol Dial Transplant 22: 209–217, 2007

8. Lowrie EG, Lew NL: Death risk in hemodialysis patients: The predictive value of commonly measured variables and an evaluation of death rate differences between facilities. Am J Kidney Dis 15:

458–482, 1990 9. Kopple JD: The phenomenon of altered risk factor patterns or reverse epidemiology in persons with advanced chronic kidney failure. Am J Clin Nutr 81: 1257–1266, 2005 10. Johansen KL: Exercise in the End-Stage Renal Disease Population J Am Soc Nephrol 18: 1845–1854, 2007 11. Johansen KL, Chertow GM, Ng AV, Mulligan K, Carey S, Schoenfeld PY, Kent-Braun JA:Physical activity levels in patients on emodialysis and healthy sedentary controls. Kidney Int 57: 2564–2570, 2000 12. Johansen KL, Sakkas GK, Doyle J, Shubert T, Dudley RA: Exercise counseling practices among nephrologists caring for patients on dialysis. Am J Kidney Dis 41: 171–178, 2003 13. Lew EA, Garfinkel L. Variations in mortality by weight among 750,000 men and women. J Chronic Dis;32:563–5. 1979 14. Kushner RF. Body weight and mortality. Nutr Rev;51:127–36. 1993 15. Port FK, Ashby VB, Dhingra RK, et al. Dialysis dose and body mass index are strongly associated with survival in hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol;13:1061– 6.2002 16. Manson JE, Willett WC, Stampfer MJ, et al. Body weight and mortality among women. N Engl J Med;333:677– 85. 1995 17. Calle EE, Thun MJ, Petrelli JM, et al. Body mass index and mortality in a prospective cohort of U.S. adults. N Engl J Med;341:1097– 105. 1999 18. Kalantar-Zadeh K, Kilpatrick RD, McAllister CJ, et al. Timedependent association between body mass index and cardiovascular mortality in hemodialysis patients. 37th annual conference of the American Society of Nephrology. J Am Soc Nephrol;15:126 2004 19, Painter P. A Guide for the people on dialysis, the life options rehabilitation advisory council , http://www.lifeoptions.org/catalog/pdfs/booklets/exercise.pdf,15-09-10