04.langkah 1-membangun kesadaran akan nilai keselamatan

7/24/2019 04.Langkah 1-Membangun Kesadaran Akan Nilai Keselamatan

1/55

CuriculumCuriculum vitae :vitae : Dr.drDr.dr.. Sutoto,M.KesSutoto,M.KesPendidikanPendidikan::

FakultasFakultas KedokteranKedokteran UndipUndip 19781978

MagisterMagister ManajemenManajemen RS. UGM. 1996RS. UGM. 1996 DoktorDoktor ManajemenManajemen PendidikanPendidikan UniversitasUniversitas NegeriNegeri Jakarta.Jakarta.

2006 (2006 (CumlaudeCumlaude))

PengalamanPengalaman OrganisasiOrganisasi::

KetuaKetua KARS (2011KARS (2011--2014)2014)

KetuaKetua PERSI (2009PERSI (2009--2012)2012)KetuaKetua IRSPI (IRSPI (IkatanIkatan RSRS PendidikanPendidikan Indonesia 2005Indonesia 2005--20082008

PengalamanPengalaman PekerjaanPekerjaan::DirekturDirektur RSUDRSUD BanyumasBanyumas,, JawaJawa TengahTengah ThTh 19921992--20012001

DirekturDirektur UtamaUtama RSUPRSUP FatmawatiFatmawati Jakarta .Jakarta . ThTh 20012001--20052005

DirekturDirektur UtamaUtama RSRS KankerKanker DharmaisDharmais PusatPusat KankerKanker NasionalNasional.. ThTh 20052005--20102010

DosenDosen PascaPasca sarjanasarjana UGM, UHAMKA, UMYUGM, UHAMKA, UMY

Surveyor KARSSurveyor KARS

Sesditjen Yanmed Kemkes R.I.Sesditjen Yanmed Kemkes R.I. MrtMrt--juliju li 20102010

KetuaKetua ARSPI 2008ARSPI 2008--2010(2010(AsosiasiAsosiasi RSRS PendidikanPendidikan Indonesia)Indonesia)

KetuaKetua IRSJAM 2008IRSJAM 2008--2010 (2010 (IkatanIkatan RS Jakarta Metropolitan)RS Jakarta Metropolitan)


2/55

LANGKAH 1

MEMBANGUN BUDAYAMEMBANGUN BUDAYA

KESELAMATAN PASIENKESELAMATAN PASIEN

WORKSHOP KESELAMATAN PASIEN DAN MANAJEMEN RISIKO KLINIS DI RUMAH SAKITWORKSHOP KESELAMATAN PASIEN DAN MANAJEMEN RISIKO KLINIS DI RUMAH SAKIT


3/55

TUJUH LANGKAH MENUJU

KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKITBANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP, Ciptakan kepemimpinan &budaya yg terbuka & adil.

PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA, Bangunlah komitmen & fokusyang kuat & jelas tentang KP di RS Anda

INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO, Kembangkansistem & proses pengelolaan risiko, serta lakukan identifikasi &asesmen hal yang potensial bermasalah

, as an s a n a agar gnmudah dapat melaporkan kejadian / insiden, serta RS mengaturpelaporan kpd KKP-RS.

LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN,Kembangkan cara-cara komunikasi yg terbuka dgn pasien

BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP, Dorong staf andautk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana &mengapa kejadian itu timbul

CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KP, Gunakaninformasi yang ada tentang kejadian / masalah untuk melakukanperubahan pada sistem pelayanan

KKP RS


4/55


5/55

BUDAYA ORGANISASI

Budaya organisasi adalah suatupola keyakinan,nilai-

nilai,perilaku,norma-normayang disepakati/diterima dan

melingkupi semua proses sehingga membentuk

bagaimana seseorangberperilaku dan bekerja bersama.

Budaya organisasi merupakan suatukekuatan yang sangat

besardansesuatu yang tetap adawalaupun

terjadi perubahan tim dan perpindahan personil


6/55

BudayaBudaya SebagaiSebagai

PembentukPembentuk SikapSikap dandan PerilakuPerilaku

BudayaBudaya bertindakbertindak sebagaisebagai

mekanismemekanisme alasanalasan yangyang masukmasuk akalakal

sensesense--makinmakin sertaserta kendalikendali anan

menuntunmenuntun dandan membentukmembentuk sikapsikap dandan

perilakuperilaku karyawankaryawan..

O'Reilly, C. A. "Culture as Social Control: Corporations, Cults, andO'Reilly, C. A. "Culture as Social Control: Corporations, Cults, and

Commitment,"Commitment," Research in Organizational BehaviorResearch in Organizational Behavior, Greenwich, CT: JAI Press,, Greenwich, CT: JAI Press,

1996,1996, haklhakl. 157. 157--200.200.


7/55

KamiKami merekrutmerekrut

orangorang--orangorang yangyang

sangatsangat kompetenkompeten,,lalulalu kamikami ciptakanciptakan

lingkunganlingkungan

dimanadimana merekamereka

bolehboleh berbuatberbuat

belajarbelajar dandan

berkembangberkembang daridari

kesalahannyakesalahannya Steve JobsSteve Jobs -- FounderFounder

of Apple Computerof Apple Computer


8/55

Basic principle of Patient SBasic principle of Patient Safetyafety CultureCulture

1.1. Limit ing BlameLimit ing Blame MinimalisirMinimalisirhukumanhukuman//mempermalukanmempermalukan ((No Blame andNo Blame andShame Game)Shame Game)

2.2. AwarenessAwareness KesadaranKesadaran akanakan besarnyabesarnya potensipotensitimbulnyatimbulnya medical errmedical erroror didi RSRS

3.3. Transparency and LearningTransparency and Learning BerbagiBerbagi informasiinformasisecarasecara terbukaterbuka dandan bebasbebas dandan berlakuberlaku adiladil saatsaatterjaditerjadi kesalahankesalahan (being open and Fair)(being open and Fair)

4.4. Systems ThinkingSystems Thinking ApproachApproach pendekatanpendekatanberfikirberfikir kesistemankesisteman

5.5. AccountabilityAccountability for Delivering Effective, Safefor Delivering Effective, SafeCareCare


9/55

What is a safety culture?

keselamatan pasien selalu menjadi

pemikiran utama dalam benaksetiap orang, pada saat

Memberikan pelayanan

menentukan tujuan

mengembangkan proses dan prosedur

membeli peralatan dan produk baru

PatientPatientSafetySafety

meredisain klinik,tempat

perawatan,dan mengembangkan unit-

unit baru.

Keselamatan pasien

mempengaruhivisi ,misidantujuan

organisasisecara keseluruhan.


10/55

What is a safety culture?

1. Kesadaran( awareness )yang aktif dan konstantentang adanyapotensi timbulnya kesalahan. Staf danorganisasi mampu mengenali kesalahan-kesalahan,belajar dari kesalahan tsb,dan mengambiltindakan untuk memperbaikinya

2. Terbuka dan Adil ( open and fair ),artinya berbagiinformasi secara terbuka dan bebas, perlakuan yang adilterhadap staf waktu terjadi insiden.

3. Pendekatan Sistem( systems approach )terhadapkeselamatan,artinya semua insiden jugadikaitkan dengansistem ditempat individu tsb. bekerja.


11/55

Hea l t h car e is aHea l t h car e is acompl ex syst emcompl ex syst em

1. Kesadar an awar eness )


12/55

Complexity = increased chanceComplexity = increased chance

of something going wrong!of something going wrong!


13/55

1. Kesadar an awar eness )

1. Seluruh staf RS harus sadar

bekerja berhati hati

2. Mampu mengenali

kesalahan danbelajar dari,

mengambil tindakan untuk

memperbaikinya


14/55

2. Being Open And Fair(Menjadi Terbuka dan Adil)

1. Bagian yang fundamental dari organisasi denganbudaya keselamatan adalah menjamin adanya

keterbukaan dan adil2. Berbagi informasi secara terbuka dan bebas3. Perlakuan yang adil terhadap staf waktu terjadi

insiden


15/55

KONSEKUENSI MENJADI TERBUKA

DAN ADIL:1. Staf harus terbuka tentang insiden yang

melibatkan mereka

2. Staf dan RS harus akuntabel terhadap tindakan

mereka3. Staf merasa mampu berbicara kepada kolega

dan atasannya tentang insiden yang terjadi

4. RS terbuka dg pasien,masyarakat dan staf

5. Staf diperlakukan adil dan didukung bila terjadiinsiden


16/55

Being open and fair

Untuk menciptakan lingkungan yang terbuka dan adil kitaharus menyingkirkan dua mitos utama :

mitos kesempurnaan (the perfection myth):jika seseorang berusaha cukup keras,mereka

tidak akan membuat kesalahan.

mitos hukuman (the punishment myth):jika kita menghukum seseorang yang melakukankesalahan,kesalahan yang terjadi akan

berkurang;tindakan remedial dan disipliner akanmembawa perbaikan dengan meningkatnyamotivasi.


17/55

3. PENDEKATAN SISTEM TERHADAP

KESELAMATAN

(systems approach)

1. Mendorong terciptanya lingkungan yang

mempertimbangkan semua komponen

sebagaifaktor yang ikut berkontribusi

terhada insiden an ter adi.

2. Hal ini menghindari kecenderungan untuk

menyalahkan individu dan lebih melihatkepada sistem dimana individu tersebut

bekerja.


18/55

Person approachPerson approachsee an errors as the product of carelessnesssee an errors as the product of carelessness

remedial measures directed primarily at theremedial measures directed primarily at the

--

oo namingnaming

oo blamingblamingoo shamingshaming

oo retrainingretraining

Per spect ives on er rPer spect ives on er r


19/55


20/55

Multiple factorsMultiple factorsusually involvedusually involved

patient factorspatient factors

provider factorsprovider factorstask factorstask factors

technology and tool factorstechnology and tool factors

team factorsteam factorsenvironmental factorsenvironmental factors

organizational factorsorganizational factors


21/55

The systems approach to safety

Semua jenis insiden keselamatan pasien mengandung

empat komponen dasar:

1. Causal Factors

2. Timing

3. Consequences

4. Mitigating Factors

Tiap komponen harus menjadi bahan pertimbangan dalampendekatan sistem terhadap keselamatan ini


22/55


23/55

1.Slips : attention failure

2.Lapses : memory failure

3.Kesalahan : (mistakes)

Kegagalan Aktif

(Active failures)

4.Pelanggaran : (violations )dari prosedur,pedoman atau kebijakan

Disebut tindakan yang tidak aman ( unsafe acts).

Dilakukan oleh petugas yang kontak langsung

dengan pasien


24/55


25/55

Incident Decision Tree (IDT)

IDT MEMBANTU UNTUK MENGIDENTIFIKASI APAKAHIDT MEMBANTU UNTUK MENGIDENTIFIKASI APAKAH

SUATUSUATU TINDAKAN DARI INDIVIDU KARENA:TINDAKAN DARI INDIVIDU KARENA:

-- KEGAGALAN SISTEMKEGAGALAN SISTEM

-- SENGAJA MELAKUKANSENGAJA MELAKUKAN TINDAKANTINDAKAN SEMBRONOSEMBRONO

-- IDT MERUBAH FOKUS PERTANYAAN:IDT MERUBAH FOKUS PERTANYAAN:

SIAPA YANG HARUS DISALAHKANSIAPA YANG HARUS DISALAHKAN (KAMBING(KAMBING

HITAMNYA) ?HITAMNYA) ?"MENGAPA"MENGAPA SESEORANG MELAKUKANSESEORANG MELAKUKAN TINDAKANTINDAKAN

DENGAN CARADENGAN CARA CARA INI?"CARA INI?"


26/55

Were theWere the

actionsactionsas intended?as intended?

Evidence ofEvidence of

illness orillness orsubstance use?substance use?

KnowinglyKnowingly

violated safeviolated safeprocedures?procedures?

PassPass

substitutionsubstitutiontest?test?

History ofHistory of

unsafeunsafeacts?acts?

Were theWere the

consequencesconsequences

as intended?as intended?

Known medicalKnown medical

condition?condition?

Were proceduresWere procedures

available,available,

workable,workable,

intelligible,intelligible,

correct andcorrect androutinely used?routinely used?

Deficiencies inDeficiencies in

training,training,

selection, orselection, or

inexperienced?inexperienced?

Blameless error,Blameless error,

BlamelessBlameless

errorerror

NONO NONO NONO YESYES

NONOYESYESYESYES

YESYESNONO

YESYES

NONO

YESYES

NONO

UNSAFE ACTS ALGORITHMUNSAFE ACTS ALGORITHM

SubstanceSubstance

abuseabuse

withoutwithout

mitigationmitigation

Sabotage,Sabotage,

malevolentmalevolent

damagedamage

Substance useSubstance use

with mitigationwith mitigation

PossiblePossible

recklessrecklessviolationviolation

SystemSystem

inducedinduced

violationviolation

PossiblePossible

negligentnegligent

behaviorbehavior

System inducedSystem induced

errorerror

corrective training,corrective training,

counseling indicatedcounseling indicatedYESYES

YESYES

NONO

CulpableCulpable Grey AreaGrey Area BlamelessBlameless

NONO

YESYES

James Reason (1997). Managing the Risks of Organizational AccidentsJames Reason (1997). Managing the Risks of Organizational Accidents


27/55

If the action in the incident was found to beintended one or more of the following options

may apply:

re erra o occupa ona ea ;

referral to the appropriate disciplinary or

regulatory body;

referral to the police;

suspension.


28/55

Human Error :Human Error :

Top 10 TrapsTop 10 Traps

1.Time pressure (1.Time pressure (Tekanan waktuTekanan waktu))

2. Distracted environment (2. Distracted environment (LingkunganLingkungan

tergangguterganggu)). g wor oa. g wor oa nggngg nyanya e an er ae an er a

4. First4. First--time evolution (time evolution (evolusievolusi ppertamaertama

kalikali))

5. First working day after days off (5. First working day after days off (harihari

pertamapertama sesudahsesudah liburlibur))


29/55

Human Error Top 10Human Error Top 10

Traps (cont)Traps (cont)

6. One half hour after wake up or meal6. One half hour after wake up or meal

((satusatu setengahsetengah jamjam sesudahsesudah makanmakan))

7. Vague or incorrect guidance (7. Vague or incorrect guidance (bimbinganbimbingan

salahsalah atauatau samarsamar--samarsamar

8. Overconfidence inducers (8. Overconfidence inducers (terlaluterlalu

percayapercaya diridiri))

9. Imprecise communications (9. Imprecise communications (komunikasikomunikasitaktak tepattepat))

10. Work stress (10. Work stress (stresstres kerjakerja))


30/55

Faktor Kontribusi

(Contributory factors):

Ikut mendukung terjadinya insiden, diantaranyaberhubungan dengan :

1. Pasien (patients)

2. Individu (individuals)

3. Tugas (tasks)

4. Komunikasi ( communication)

5. Faktor tim dan faktor sosial (team and social factors)

6. Pendidikan dan pelatihan (education and training)7. Peralatan dan sumberdaya (equipment and resources)

8. Kondisi tempat kerja dan faktor lingkungan (workingconditions and environmental factors)


31/55


32/55


33/55


34/55


35/55


36/55


37/55


38/55

MANFAAT PENTING DARI

BUDAYA KESELAMATAN1. Mengurangi berulangnya dan keparahan dari insiden

keselamatan (dengan pelaporan dan pembelajaran )

2. Mengurangi cidera fisik dan psikis terhadap pasien (

kesadaran konsep patient safety, speaking up )

3. Mengurangi biaya pengobatan dan ekstra terapi

4. Mengurangi kebutuhan sumberdaya untuk manajemen

komplain dan klaim

5. Mengurangi jumlah staf yang stres,merasa bersalah,malu,kehilangan kepercayaan diri,dan mori l rendah


39/55

AsesmenAsesmen

BudayaBudaya

PasienPasien


40/55


41/55

Safety culture assessment

menetapkan tingkat budaya organisasi saat ini

Beberapa instrumen untuk mengukur keyakinan,perilaku

dan sikap organisasi , biasanya dalam bentuk checklist ataukuesioner

satu waktu tertentu saja,sehingga diperlukan pengulanganasesmen secara berkala untuk menilai perkembangannya

Garis besarnya ada dua jenis Instrumen:1. TYPOLOGICAL TOOL

2. DIMENSIONAL TOOL


42/55


43/55


44/55


45/55

Levels of maturity with respect to a safety culture

Pathological

1. Informasi disembunyikan

2. Pelapor (Messengers) dibunuh3. Pertanggung jawaban dielakkan

4. Koordinasi dilarang

5. Kegagalan ditutupi6. Ide-ide baru dihancurkan


46/55


Bureaucratic

1. Informasi diabaikan

2. Messengersditoleransi3. Pertanggung jawaban terkotak-kotak

4. Koordinasi dijinkan tetapi disia-siakan

5. Ide-ide baru menimbulkan masalah


47/55


Generative

1. Informasi secara aktif dicari

.

3. Berbagi pertanggung jawaban

4. Koordinasi dihargai (rewarded)

5. Penyebab kegagalan diselidiki

6. Ide-ide baru diterima (welcomed)


48/55

2. Dimensional tools

Tool ini menetapkan organisasi dengan

posisinya padaurutan variabel yang

kontinyu.

Data dikumpulkan dengan menggunakan

skala : (skala jawaban 1 5))menunjukkanrate dari stafseberapa jauh mereka setuju

atau tidak setuju terhadap suatu pernyataan.


49/55

SYSTEM LEVEL IMPLEMENTATIONSYSTEM LEVEL IMPLEMENTATION

OF THE CULTURE OF SAFETY SURVEYOF THE CULTURE OF SAFETY SURVEY

Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)

TUJUANTUJUANMenilai persepsi dokter, perawat danMenilai persepsi dokter, perawat dan tenagatenaga lainlain

didi RSRSterhadap budaya keselamatan pasienterhadap budaya keselamatan pasien

SudahSudah diujidiuji validitasvaliditas dandan reliabilitasreliabilitas


50/55

MANFAAT SURVEYMANFAAT SURVEY

1.1.Dapat digunakan sebagai acuan dalam menyusunDapat digunakan sebagai acuan dalam menyusun

Program kegiatan Keselamatan pasien di RSProgram kegiatan Keselamatan pasien di RS

..

saat melakukan Evaluasi Program kegiatansaat melakukan Evaluasi Program kegiatan

Keselamatan pasien dikemudian hariKeselamatan pasien dikemudian hari

3.3. Dapat mengetahui Aspek yang perlu ditindaklanjutiDapat mengetahui Aspek yang perlu ditindaklanjuti

berdasarkan Profesi sehingga lebih tepat sasaranberdasarkan Profesi sehingga lebih tepat sasaran

dan berhasil guna.dan berhasil guna.


51/55

SURVEY BUDAYA DI SEMUA LEVELSURVEY BUDAYA DI SEMUA LEVEL

Mengetahui Persepsi Budaya Keselamatan Pasien diMengetahui Persepsi Budaya Keselamatan Pasien di ::

A.A. TINGKAT UNITTINGKAT UNIT

..

C.C. OUTCOME KESELAMATAN PASIENOUTCOME KESELAMATAN PASIEN


52/55

A. DI TINGKAT UNITA. DI TINGKAT UNIT

((77 AspekAspek, 24 Item, 24 Item PertanyaanPertanyaan) :) :

ASPEKASPEK ::1.1. EkspektasiEkspektasi && tindakantindakan SupervisorSupervisor // Manajer,Manajer,

dalamdalam mengembangkanmengembangkan budayabudaya KeselamatanKeselamatan

PasienPasien.. ImprovementImprovement

2.2. TimTim kerjakerja dalamdalam UnitUnit didi RSRS3.3. KeterbukaanKeterbukaan KomunikasiKomunikasi4.4. UmpanUmpan BalikBalik//FeedbackFeedback dandan komunikasikomunikasi tentangtentang

errorerror5.5. ResponRespon tidaktidak menghukummenghukum terhadapterhadap errorerror6.6. KetenagaanKetenagaan // StaffingStaffing


53/55


54/55


55/55

SEKIANSEKIAN

04.langkah 1-membangun kesadaran akan nilai keselamatan

Documents