Formulir Bawaslu-1

SURAT CALON ANGGOTA BAWASLUSesuai dengan Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 pada Pasal 87 ayat (3) huruf b, bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini : a. N a m a b. Jenis kelamin c. Pekerjaan/jabatan d. Tempat tanggal lahir/umur e. Alamat : : : : : : .. .. .. .. ../.tahun; ... .......... .......... dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Bawaslu berdasarkan Pengumuman Tim Seleksi Calon Anggota KPU dan Calon Anggota Bawaslu Nomor 01/TIMSEL/XII/2011 tanggal 15 Desember 2011. Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administratif untuk memenuhi ketentuan Pasal 85 Undang-undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum. Jakarta, PENDAFTAR,

Materai Rp. 6000,PENDAFTARAN

(......................................)

Formulir Bawaslu-2

DAFTAR RIWAYAT HIDUP1. 2. 3. 4. 5. 6. Nama Tempat dan Tanggal Lahir Alamat tempat tinggal Jenis kelamin Agama Status Perkawinan : : : : : : ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. Laki-lak / Perempuan*) ................................................................................. a. belum/sudah/pernah kawin*) b. nama istri/suami*) : . c. jumlah anak .. orang 7. 8. Pekerjaan Riwayat Pendidikan : : ................................................................................. ................................................................................. a. ............................................................................ b. ............................................................................ c. ............................................................................ d. ............................................................................ e. ............................................................................ 9. Pengalaman Pekerjaan : a. .......................................................................... .. b. ............................................................................ c. ............................................................................ d. ............................................................................ e. ............................................................................ 10. Pengalaman Organisasi : a. .......................................................................... .. b. ............................................................................ c. ............................................................................ d. ............................................................................ e. .......................................................................... .. 11. Pengalaman yang mendukung tugas kepemiluan **) : a. ............................................................................ b. .......................................................................... ..

Materai c. ............................................................................ Rp. 6000,d. ............................................................................ e. ............................................................................ f. ............................................................................ g. ............................................................................ h. ............................................................................ i. ............................................................................ j. ............................................................................ k. ............................................................................

-2-

12. Penghargaan yg pernah : diperoleh (disertai foto copy bukti-bukti) 13. Lain-lain :

.................................................................................. .................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. .................................................................................

Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Bawaslu sebagaimana dimaksud UndangUndang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.

............................................... Yang membuat,

(......................................) Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan. **) Dapat dibuat dalam lembaran khusus untuk menulis pengalaman yang mendukung tugas kepemiluan, meliputi di bidang sistem pemilu, regulasi pemilu, penegakkan peraturan pemilu, manajemen pemilu (perencanaan dan pelaksanaan pemilu), pendidikan pemilih, dan logistik pemilu.

Formulir Bawaslu-3 Materai Rp. 6000,-

SURAT PERNYATAAN SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA, UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945 DAN CITA-CITA PROKLAMASI 17 AGUSTUS 1945Sesuai dengan Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 pada Pasal 85 huruf c , bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini: a. N a m a b. Jenis kelamin c. Pekerjaan/jabatan d. Tempat tanggal lahir/umur e. Alamat : : : : : .. .. .. .. ../.tahun; ... .......... .......... menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota Bawaslu setia kepada Pancasila Sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan Cita-Cita Proklamasi 17 Agustus 1945. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Bawaslu. Dibuat di. pada tanggal Yang membuat pernyataan,

(.................................) Keterangan *) Coret yang tidak perlu

Formulir Bawaslu-4

SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN JASMANI DAN ROHANITim Pemeriksa kesehatan pada Rumah Sakit/Puskesmas .....................,

menerangkan bahwa: a. N a m a b. Jenis kelamin c. Pekerjaan/jabatan d. Tempat tanggal lahir/umur e. Alamat : : : : : .. .. .. .. ../.tahun; ... .......... .......... berdasarkan hasil pemeriksaan/pengujian sebagaimana terlampir, yang bersangkutan dinyatakan mampu secara jasmani dan rohani untuk melaksanakan tugas dan kewajiban sebagai anggota Bawaslu sebagaimana dimaksud dalam Penjelasan Pasal 85 huruf h Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.

....................... Tim Pemeriksa Kesehatan Rumah Sakit/Puskesmas ..................

(..)

Formulir Bawaslu-5.a

SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI DARI KEANGGOTAAN PARTAI POLITIK, JABATAN POLITIK, JABATAN DI PEMERINTAHAN, DAN BADAN USAHA MILIK NEGARA/BADAN USAHA MILIK DAERAHYang bertanda tangan di bawah ini : a. N a m a b. Jenis kelamin c. Pekerjaan/jabatan d. Tempat tanggal lahir/umur e. Alamat : : : : : : .. .. .. .. ../.tahun; ... .......... .......... menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya mengundurkan diri dari (keanggotaaan partai politik/ jabatan politik/ jabatan di pemerintahan/ Badan Usaha Milik Negara/ Badan Usaha Milik Daerah) pada saat mendaftar sebagai calon.*) Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Bawaslu sebagaimana dimaksud dalam Penjelasan Pasal 85 huruf i Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum. Dibuat di. pada tanggal Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6000,-

(.................................)

Keterangan: *) Coret yang tidak perlu

Formulir Bawaslu-5.b

SURAT KETERANGAN DARI PENGURUS PARTAI POLITIK TENTANG PEMBERHENTIAN ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK

Dewan Pimpinan Pusat ...................................................., menerangkan bahwa : a. N a m a b. Jenis kelamin c. Pekerjaan/jabatan d. Tempat tanggal lahir/umur e. Alamat : : : : : .. .. .. .. ../.tahun; ... .......... .......... berdasarkan catatan/daftar anggota Partai ......................, yang bersangkutan telah diberhentikan sebagai anggota dan/atau pengurus Partai ............................................ sejak tanggal ..... bulan .... tahun .............. . Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Bawaslu sebagaimana dimaksud dalam Penjelasan Pasal 85 huruf i Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum. ................... Dewan Pimpinan Pusat Partai .........................

(..) Keterangan: *) Coret yang tidak perlu

Formulir Bawaslu-6

SURAT KETERANGAN TIDAK PERNAH ATAU TIDAK LAGI MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIKYang bertanda tangan di bawah ini : a. N a m a b. Jenis kelamin c. Pekerjaan/jabatan d. Tempat tanggal lahir/umur e. Alamat : : : : : .. .. .. .. ../.tahun; ... .......... .......... dengan ini menyatakan tidak pernah menjadi anggota partai politik / tidak lagi menjadi anggota partai politik .................................................... sejak ............................. . *) Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Dibuat di. pada tanggal Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6000,-

(.................................)

Keterangan: *) Coret yang tidak perlu

Formulir Bawaslu-7

SURAT KETERANGAN TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA YANG DIANCAM DENGAN PIDANA PENJARA 5 (LIMA) TAHUN ATAU LEBIHKetua Pengadilan Negeri , menerangkan bahwa : a. N a m a b. Jenis kelamin c. Pekerjaan/Jabatan d. Tempat tanggal lahir/umur e. Alamat : : : : : .. .. .. .. ../.tahun; ... .......... .......... berdasarkan hasil pemeriksaan catatan pengadilan, menerangkan dengan sebenarnya bahwa yang bersangkutan tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota Bawaslu sebagaimana dimaksud dalam Pasal 85 huruf j Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum. Dibuat di pada tanggal.. Ketua Pengadilan Negeri ..........................................

(........................................)

Formulir Bawaslu-8 Materai Rp. 6000,-

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BEKERJA PENUH WAKTUYang bertanda tangan di bawah ini : a. N a m a b. Jenis kelamin c. Pekerjaan/jabatan d. Tempat tanggal lahir/umur e. Alamat : : : : : .. .. .. .. ../.tahun; ... .......... .......... menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sanggup bekerja penuh waktu sebagai anggota Bawaslu. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Bawaslu sebagaimana dimaksud dalam Pasal 85 huruf k Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum. Dibuat di. pada tanggal Yang membuat pernyataan,

(.................................)

Formulir Bawaslu-9

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA TIDAK MENDUDUKI JABATAN POLITIK, JABATAN DI PEMERINTAHAN DAN BADAN USAHA MILIK NEGARA/BADAN USAHA MILIK DAERAH SELAMA MASA KEANGGOTAAN APABILA TERPILIHYang bertanda tangan di bawah ini : a. N a m a b. Jenis kelamin c. Pekerjaan/jabatan d. Tempat tanggal lahir/umur e. Alamat : : : : : .. .. .. .. ../.tahun; ... .......... .......... menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota Bawaslu bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah selama masa keanggotaan apabila terpilih. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Bawaslu sebagaimana dimaksud dalam Pasal 85 huruf l Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum. Dibuat di. pada tanggal Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6000,-

(.................................)

Formulir Bawaslu-10 Materai Rp. 6000,SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA MENGUNDURKAN DIRI APABILA MENIKAH DENGAN SESAMA PENYELENGGARA PEMILU

Sesuai Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 Pasal 85 huruf m bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini : a. N a m a b. Jenis kelamin c. Pekerjaan/jabatan d. Tempat tanggal lahir/umur e. Alamat : : : : : .. .. .. .. ../.tahun; ... .......... .......... menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia mengundurkan diri apabila menikah dengan sesama penyelenggara pemilu. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Bawaslu . Dibuat di. pada tanggal Yang membuat pernyataan,

(.................................)