Perihal : Surat Permohonan SIUP Perorangan

KepadaYth,

Bapak Walikota Metro

Cq. Kepala KPPT Kota Metro

di-

M E T R O

1. Maksud Permintaan Izin 1. Memperoleh SIUP

(Beri Tanda Lingkaran) 2. Perubahan Alamat

3. Perubahan Modal Usaha / Golongan Usaha

4. Perubahan Pemilik / Pimpinan

5. Perubahan Nama Perusahaan

6. Perubahan Jenis Isi Gudang

2. Nama Perusahaan : ..................................................................................

3 Alamat / Telp. Perusahaan : ..................................................................................

4. Nama Pemilik / Penanggung jawab : ..................................................................................

5. Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pimpinan : Terlampir

6. Surat Izin Gangguan (HO) : Terlampir

7. Surat Keterangan Usaha dan Lurah : Terlampir

8. Modal Usaha : Rp. ...........................................................................

9. Golongan Usaha : ..................................................................................

10. Bidang Usaha : ..................................................................................

11. Jenis Kegiatan Usaha : ..................................................................................

12. Jenis Barang / Jasa Dagangan Utama : ..................................................................................

Demikian kiranya agar Bapak dapat mengabulkan, atas bantuannya kami ucapkan terima kasih.

Metro, .................................... 20....

Pemohon,

( ................................................ )