K ARTU PASIEN CATATAN: 1. SimpanlahkartuinidirumahdanbawalahbiladatangkeUnitPengobatan 2. Andadapatmembantumengurangipenyebaranpenyakitbilamengikutiaturanpengobatan denganmenelanobatsecarateratur Nam a:..................................................................................................... AlamatLengkap:.................................................................................... No.telepon: .................................................................................... Jeniskelamin : □ L □ P Umur:..................Tahun Nam a PM O :… ……………………………………………………… Alam atPM O :… …………………………………………………….. No.telepon:……………………………………………………….. TanggalPerjanjian MengambilObat,KonsultasiDokter,Pemeriksaanlain Bila kartu ini sudahpenuh dapatdiganti dengankartubaru CatatanPenting :olehDokteratauPerawat ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... Tanggalkonfirm asites+ :… …………… Tempat:…………………… Pendidikan: □ TdkSekolah □ SD □ SM P □ SMU □ Akademi/D3 □ Universitas Statuspernikahan: □ Menikah □ Tidakmenikah □ Bercerai No.Rekam Medis No. RegisterNasional: Saat24 bulan ART Saat12 bulan ART Setelah6 bulanART Saatmulai ART Mem enuhi syaratutkART Kunjungan pertama CD4 TLC Status fungsional (K,Amb,B) BB Stad W HO Tanggal hh/bb/tt PemeriksaanKlinisdanLaboratorium Saat24 bulan ART Saat12 bulan ART Setelah6 bulanART Saatmulai ART Mem enuhi syaratutkART Kunjungan pertama CD4 TLC Status fungsional (K,Amb,B) BB Stad W HO Tanggal hh/bb/tt PemeriksaanKlinisdanLaboratorium Tanggal kunjungan Rejimendanjumlah obatARV yang sisa Tanggal kunjungan Rejimendanjumlah obatARV yang sisa Efeksamping ARV/ IO/profilaksisIO Rencanatgl. kunjungany.a.d
