LAMPIRAN I PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLI K INDONESIA NOMOR 2 5 2 / PMK. O S / 2 0 1 4 TENTANG . REKENING MILIK KEM ENTERIAN NEGARA/ LEMBAGA/ SATUAN KERJA

MENTERI KEUANGAN

REPUBLIK INDONESIA

FORMAT SURAT SURAT PERMOHONAN PERSETUJUAN PEMBUKAAN REKENING

Nom or Sifat

: . . . . . . . . . . . . . . / 2 0

Lampiran : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

KOP SURAT

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . 2 0 . . .

Hal : Permohonan Persetujuan Pembukaan Rekening

Yth . Direktur Jenderal Perbendaharaan I Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara . . . . . . . . . . . . 1 )

Di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 )

Menunjuk Peraturan Menteri Keuangan Nomor : . . . . . . . . / PMK. OS / 2 0 1 4 tentang Rekening Milik Kementerian Negara/ Lembaga/ Satuan Kerj a, dengan 1n1 kaini mengajukan permohonan persetujuan pembukaan rekening . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 ) pada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 untuk keperluan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 )

Apabila permohonan ij in pembukaan rekening ini disetujui, maka kami menyatakan kesanggupan untuk melaporkan pembukaan rekening, menyampaikan daftar saldo rekening setiap bulan dan ketentuan lain sebagaimana diatur dalam Peraturan Menteri Keuangan tersebut di atas .

Demikian disampaikan untuk dapat ditindaklanjuti sebagaimana mestinya. Atas kerj asama yang baik diucapkan terima kasih .

Tembusan :

KPA atau pej abat yang ditunjuk,

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 )

NIP . . . . . . . . . . . . . . .

Sekretaris Jenderal Kementerian Negara/ Lembaga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ?)

Nomor

1 )

2 ) 3)

4)

5 )

6)

7)

M ENTER ! KEUAN GAN

R EPUBU K I N D O N ESIA

- 2 -

TATA CARA PENGISIAN SURAT PERMOHONAN PERSETUJUAN PEMBUKAAN REKENING

Uraian

Diisi : - Direktur Jenderal Perbenclaharaan untuk permohonan

pem)Jukaan rekening kewenangan Kuasa BUN Pusat

. . . 1Jl11

- Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara untuk permohonan ij in pembukaan rekening kewenangan Kuasa BUN eli Daerah sesuai dengan wilayah ke1ja masing-masing KPPN

Diisi Jakarta a tau nama kota tempat lokasi KPPN

Diisi : Penerimaan atau pengeluaran atau lainnya (selain penernnaan a tau

Diisi : - Bank Indonesia/ nama bank umumj kantor pos g1ro eli mana

rekening tersebut akan dibuka - "B ank 1.1111 u1n"

Untuk permohonan 1Jll1 pembukaan rekening pengelolaan kas BLU dalam bentuk deposito

- "Bank umum eli luar negeri" U n tuk rekening pad a Perwakilan RI

Diisi : - Menampung pendapatan Negara clalam rangka pelaksanaan APBN

yang eli tata usahakan oleh Bendahara Penerimaan; atau - Menampung uang untuk keperluan belanja negara dalam rangka

pelaksanaan APBN yang eli tata usahakan oleh Benclahara Pengeluaran; atau

- Menampung selain eli atas, berdasarkan kebutuhan yang benar-benar diperlukan untuk kantor I satuan kerja sesua1 clengan bidang tugasnya.

Diisi Nama KPA atau pejabat yang clitunjuk

Diisi Sekretaris Jenderal masing-masing Kementerian Negara/ Lembaga

M EN TER! K E U A N G A N REP U B LI K I N D O N E S I A ,

ttcl .

S alinan se suai d

LAMPIRAN II PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 2 5 2 / PMK.OS/ 2014 TENTANG REKENING MILIK KEMENTERIAN

MENTERI KEUANGAN NEGARA/ LEMBAGA/SATUAN KERJA

REPUBLIK INDONESIA

FORMAT PERNYATAAN PENGGUNAAN REKENING

KOP SURAT

Nomor : . . . . . . . . . . . . . . / 20

Sifat

Lampiran : . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . .

Hal : Pernyataan Penggunaan Rekening

Yth . Ditektur Jenderal Perbendaharaan /

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . 2 0 . . .

Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara . . . . . . . . . . . . 1 )

Di

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2)

Menunjuk Peraturan Menteri Keuangan Nomor : . . . . . . . . / PMK. OS / 20 1 4

tentang Rekening Milik Kementerian Negara/ Lembagaj Satuan. Kerj a, dengan ini

kami menyatakan dengan sungguh-sungguh, sesum dengan surat kami

tanggal

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3) Nomor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4) hal permohonan persetujuan

pembukaan rekening, untuk menggunakan rekening yang dibuka atas nama

j abatan, yaitu rekening . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5) pada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6) hanya

untuk keperluan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ?) Demikian disampaikan untuk dapat dimaklumi .

KPA atau pej abat yang ditunjuk,

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8)

NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nomor

1 )

2)

3 )

4)

5 )

6)

7)

8)

M ENTERI KE UAN GAN

REPUB'u K INDON ESIA

- 2 -

TATA CARA PENGISIAN SURAT PERNYATAAN PEMBUKAAN REKENI N G

Uraian

Diisi : Direktur Jenderal Perbendaharaan untuk permohonan

. . . - lj ln

pemJ:mkaan rekening kewenangan Kuasa BUN Pusat - Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan N e g a r a untuk

permohonan ij in pembukaan rekening kewenangan Kuasa BUN di Daerah sesuai dengan wilayah ke1j a masing-masing KPPN

Diisi : Jakarta atau nama kota tempat lokasi KPPN

Diisi : Tanggal surat permohonan persetujuan pembukuan rekening

Diisi : Nomor surat permohonan persetujuan pembukaan rekening

Diisi : Penerimaan atau pengeluaran atau lainnya (selain penernnaan a tau

Diisi : - Bank Indonesia/ nama bank umumj kantor pos g1ro dimana

rekening tersebut akan dibuka - " B ank UITIUin"

Untuk permohonan lj l11 pembukaan rekening pengelolaan kas B LU dalam bentuk deposito

- "Bank umum di luar negeri" U n tuk rekening pada Perwakilan RI

Diisi : - Menampung pendapatan Negara dalam rangka pelaksanaan APBN

yang di tata usahakan oleh Bendahara Penerimaan; atau - Menampung uang untuk keperluan belanj a negara dalam rangka

pelaksanaan APBN yang di tata usahakan oleh Bendahara Pengeluaran; atau

- Menampung selain di atas , berdasarkan kebutuhan yang benar-benar diperlukan untuk kantor/ satuan ke1j a sesum dengan bidang tugasnya.

Diisi Nama KPA atau pej abat yang ditunjuk

M E NTEP.I K E U A N G A N REP U B LI K I N D O N E S I A ,

ttcl .

S alinan sesuai deng_an aslinya KEPALA BIRO UMUM',

. - . .

BAMBA N G P . S . B R O DJ O N E G O RO

u b .;.t, KEPALA .BAGlAN--Tkr'l{ , MENTERIAN

' . . - \ : ', - i. r q . U.':U :\:1 I ' l .( - - 2* .... -;.: ,\--__ .,. ,._,.. - } l

G IAR1\0 ...... '

NIP 1 9s9b42EH:-9'84o'2' r oo 1 . ,

MENTERI KEUANGAN

REPUBLIK INDONESIA

LAMPIRAN II I PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK I NDONESIA NOMOR 2 5 2 / PMK.OS/20 1 4 TENTANG REKENING MILIK KEMENTERIAN NEGARA/ LEMBAGA/SATUAN KERJA

FORMAT SURAT KUASA

KOP SURAT

SURAT KUASA

Nomor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . : . . . . . 1 )

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 )

NIP : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3)

Jabatan : . . . . . . . . . . . . . . : . . . . . . . . . . . 4)

Memberikan kuasa kepada :

1 . Direktur Jenderal Perbendaharaan cq. Direktur Pengelolaan Kas Negara selaku Kuasa Bendahara Umum Negara Pusat; dan

2 . Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5) selaku Kuasa B endahara Umum Negara di Daerah .

untuk bertindak sesuai dengan kewenangannya sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Mertteri Keuangan Nomor : . . . . . . . . / PMK. OS/ 2 0 1 4 tentang Rekening Milik Kementerian Negara/ Lembaga/ Satuan Kerj a atas rekening pemerintah pusat pada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6) untuk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7) , yaitu :

1 . Memperoleh segala informasi mengenai rekening;

2 . Melakukan blokir atas rekening; dan

3 . Menutup rekening dan memindahbukukan saldo ke rekening kas umum negara.

Surat Kuasa ini berlaku selama rekening atas nama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 ) masih dibuka.

Demikian digunakan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

KPA atau pej abat yang ditunj uk,

I Materai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 ) NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nomor

1 )

2 ) 3 )

4 )

5 )

6)

7)

8 )

9 )

M ENTER! KEUAN GAN REPUBLI K I N D O N ES IA

- 2 -

TATA CARA PENGISIAN .SURAT KUASA

Uraian

Diisi Nomor Surat Kuasa yang diterbitkan oleh KPA atau pej abat yang ditunjuk.

Diisi : Nama KPA atau pej abat yang ditunjuk

Diisi : Nomor IndukPegawai KPA atau pej abat yang ditunjuk.

Diisi Jabatan KPA atau pej abat yang ditunjuk . . .

Diisi : Nama KPPN mitra ketj a masmg-mastng Kementerian/ Lembaga/ Satuan Ketj a

Diisi - B ank Indonesia/ nama bank umumj kantor pos g1ro

rekening tersebut akan dibuka. - "Seluruh bank umum dimana kami membuka rekening"

Untuk satuan ketj a BLU

Diisi : Nama Kementerianj Lembagaj Satuan Kerj a

Diisi : Nama Kem.enterian j Lembaga/ Satuan Ke1j a

Diisi : Nama KPA atau pej abat yang ditunjuk

dimana

M ENTER! K E U A N GAN REP U B LJ K I N D O N E S IA ,

ttcl .

BAMBANG P . S . B RO DJ O N EG O RO

MENTERI KEUANGAN

REPUBLIK INDONESIA

LAMPIRAN IV PERATURAN M ENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 2 5 2 / PMK.OS/ 2014 TENTANG REKENING MILIK KEMENTERIAN NEGARA/ LEMBAGA/SATUAN KERJA

. FORMAT SURAT KETERANGAN SUMBER DANA, MEKANISME PENYALURAN DANA REKENING DAN PERLAKUAN PENYETORAN BUNGA/ JASA

KOP SURAT

: . . . . . . . . . . . . . . / 20 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . 2 0 . . . Nomor Sifat Lamp iran Hal : Keterangan Sumber Dana, Mekanisme Penyaluran Dana Rekening

dan Perlakuan Penyetoran Bunga/ Jasa Giro

Yth. Direktur Jenderal Perbendaharaan/ Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara . . . . . . . . . . . . 1 )

Di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 )

Menunjuk Peraturan Menteri Keuangan Nomor : . . . . . . . . / PMK. OS / 2 0 1 4 tentang Rekening Milik Kementerian Negara/ Lembaga/ Satuan Kerj a dan surat kami tanggal . . . . . ; . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3) Nomor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4) hal permohonan persetujuan pembukaan rekening, dengan ini kami sampaikan hal-hal sebagai berikut :

1 . Sumber Dana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 ) 2 . Mekanisme Penyaluran Dana : . . . . . . . . . . 6) 3. Perlakuan Penyetoran BungajJasa Giro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . _ . . . . . . . . . . . 7)

Demikian disampaikan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

KPA atau pej abat yang ditunj uk,

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8) NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

M ENTERI KEUANGAN REPUB'u K I N D O N ESIA

- 2 -

TATA CARA PENGI SIAN SURAT KETERANGAN SUMBER DANA, MEKANI SME PENYALURAN DANA

REKENING DAN PERLAKUAN PENYETO RAN BUNGA/ JASA GIRO

Non1or

1 )

Uraian

Diisi : - Direktur Jenderal Perbendaharaan untuk pennohonan ij in

pembukaan rekening kewenangan Kuasa BUN Pusat - Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan untuk permohonan ij in

pembukaan rekening kewenangan Kuasa BUN Daerah sesum dengan wilayah ke1ja masing-masing KPPN

2) Diisi : Nama kota tempat lokasi KPPN

3) Diisi : Tanggal surat permohonan persetujuan pembukuan rekening

4) Diisi : Nomor surat permohonan persetujuan pembukaan rekening

5) Diisi : Penj elasan mengenai sumber dana rekening yang akan dibuka

6) Diisi Penj elasan mengenm mekanisme penyaluran dana rekening yang akan dibuka mulai dari penenmaan dana dari pihak pemberi sampm kepada penerima akhir.

7) Diisi Penj elasan mengenai perlakuan penyetoran bunga/ j asa g1ro (termasuk

8) Diisi Nama KPA atau pej abat yang ditunjuk

M EN TE l! KEUAN G A N P.E P U B LI K I N D O N E S I A ,

ttd .

BAMBA N G P . S . B RO DJ O N EG O RO

MENTER! KEUANGAN

REPUBLIK INDONESIA

LAMPIRAN V PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLI K INDONESIA NOM OR 2 5 2 / PMK.OS/20 1 4 TENTANG REKENING MILIK KEMENTERIAN NEGARA/ LEMBAGA/ SATUAN KERJA

FORMAT SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMASUKKAN DANA HIBAH KEDALAM DIPA

Nomor Sifat

: . . . . . . . . . . . . . . / 20

Lampiran : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

KOP SURAT

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . 2 0 . . .

Hal : Pernyataan Kesanggupan Memasukkan Dana Hibah ke Dalam DIPA

Yth. Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara . . . . . . . . . . . . 1 ) Di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2)

Menunjuk Peraturan Menteri Keuangan Nomor : . . . . . . . . / PMK. O S / 2 0 1 4 tentang Rekening Milik Kementerian Negara/ Lembaga/ Satuan Kerj a, dengan ini kami menyatakan dengan sungguh-sungguh, sesum dengan surat kami tanggal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 ) Nomor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4) hal permohonan persetuj uan pembukaan rekening, untuk memasukkan dana hibah yang akan diperoleh berdasarkan . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . 5) kedalam DIPA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6) Nomor. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7) tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8) .

Demikian disampaikan untuk dapat dimaklumi.

KPA atau pejabat yang ditunj uk,

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9) NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

M ENTERI KE UAN GAN REP UB'u K I N D O N ESIA

- 2 -

TATA CARA PENGISIAN

, .

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMASUKKAN DANA I-IIBAI-1 KEDALAM DIPA

Nomor Uraian

1 ) Diisi Kepala Kantor Pelayanan Per bendaharaan N e g a r a sesum dengan wilayah ke1ja masing-masing KPPN

2 ) Diisi Nama kota tempat lokasi KPPN

3) Diisi Tanggal surat permohonan persetujuan pembukuan rekening

4) Diisi Nomor surat permohonan persetujuan pembukaan rekening

5) Diisi Nomor Register Hibah

6) Diisi Nama Kemen terian Negara/ Lembaga/ Satuan Kerj a yang mengajukan

7) Diisi Nomor DIPA Kementerian Negara/ Lembaga/ Satuan Kerj a yang mengajukan permohonan pembukaan rekening

8) Diisi Tanggal DIP A Kemen terian Negara/ Lembaga/ Satuan Kerj a yang

9) Diisi Nam.a KPA atau pej abat yang ditunjuk

M E N TER! K E U A N G A N REP U B LI K I N D O N E S I A ,

S alinan sesuai d.engan aslinya KEPALA BIRO UM.UM . .

u b - ;. _- ... . .... 111 "\ KEPAJiA

._BAGIAtLT l1 $'WENTERIAN

11. _,] I . I ' ' I '1_)h:; 1 I t.- ,., ... . . . . - GIART 'J_. -.. - . - . r JJ :( b( / . J f

NIP 1 9 5'9 0 4 2 0. 1 9 8 4 02i0.el l " '...:. _.. . ( ;. : _ : ,:"'. _-;/ ___ ,.,..,.. ..._ __ :.. --

ttcl .

BAMBA N G P . S . B R O DJ O N EG O RO

MENTERI KEUANGAN

REPUBLIK INDONESIA

LAMPIRAN VI PRATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 2 5 2 / PMK.O S / 2 0 14 TENTANG REKENING MILIK KEMENTERIAN NEGARA/ LEMBAGA/ SATUAN KERJA

FORMAT SURAT PERSETUJUAN PEMBUKAAN REKENING

KOP SURAT

Nomor Sifat Lamp iran Hal

: S- . . . . . . . . . . . / 20 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . 2 0 . . .

: Persetujuan Pembukaan Rekening Atas Nama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 )

Ytl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 ) Di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 )

Menunjuk Peraturan Menteri Keuangan Nomor: . . . . . . . . / PMK.OS / 20 1 4 tentang Rekening Milik Kementerian Negara/ Lembaga/ Satuan Kerj a dan surat S audara tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4) Nomor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 ) , dengan ini kami memberikan persetujuan pembukaan rekening . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6) pada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7) untuk keperluan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 ) . Rekening tersebut akan diberi nama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 )

Dengan diterbitkannya surat persetujuan ini , segala akibat yang timbul menj adi tanggung j awab Saudara sepenuhnya.

Selanjutnya Saudara diminta untuk :

1 . Memenuhi kewaj iban sebagai berikut :

a . Melaporkan pembukaan rekening paling lambat 20 (dua puluh) hari kalender sej ak terbitnya surat persetujuan ini kepada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 0)

b . Menyampaikan Laporan Saldo Rekening kepada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 1 ) paling lambat tanggal 1 0 (sepuluh) setiap bulannya.

c. Menyaj ikan rekening dalam daftar lampiran pada Laporan Keuangan Kementerian Negaraj Lembagaj Satuan Kerj a.

d . Menutup rekening apabila kegiatan telah selesai dilaksanakan dan rekening tidak lagi digunakan sesuai dengan tujuan pembukaan , serta menyampaikan bukti penutupan rekening kepada Kuasa BUN penerbit ij in rekening.

e . Rekening akan ditutup apabila tergolong dalam rekening pasif terhitung 1 (satu) tahun sej ak rekening digolongkan dalam rekening pasif.

2 . Kuasa BUN dapat mengenakan sanksi berupa blokir atau penutupan rekening apabila :

a . Rekening tidak dilaporkan . paling lambat 2 1 (dua puluh satu) hari kalender sej ak tanggal penerbitan surat persetujuan m1 kepada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 2 )

b . Tidak menyampaikan Laporan Saldo Rekening kepada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 3 )

c. Rekening tidak digunal

MENTER! KEUANGAN

REPUBLIK INDONESIA

- 2 -

d . Terj adi penyalahgunaan atas rekening yang disetujui Kuasa BUN .

3 . Surat persetujuan berlaku sampai dengan tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 4)

Demikian disampaikan untuk dapat dimaklurrii .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 5 )

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 6) NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tembusan :

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 7)

MENTERI KEUANGAN

REPUBLIK INDON ESIA

- 3 -

TATA CARA PENGISIAN SURAT PERSETUJUAN PERMOHONAN PEMBUKAAN REKENING

Nomor Uraian

1 ) Diisi Nama Kementerian Negaraj Lembagaj Satuan Kerj a yang mengajukan permohonan pembukaan rekening.

2) Diisi Menteri/ Pimpinan Lembaga/ Kepala Satuan Kerj a yang mengajukanpermohonan pembukaan rekening.

3 ) Diisi Nama kota dimana kantor tersebut pada angka 2 ) berlokasi

4) Diisi Tanggal surat permohonan persetujuan pembukuan rekening

5) Diisi Nomor surat permohonan persetujuan pembukaan rekening

6) Diisi Penerimaan atau pengeluaran a tau lainnya ( selain penerimaan atau pengluaran)

7) Diisi : - Bank Indonesia/ nama bank umumj kantor pos g1ro dimana

rekening tersebut akan dibuka - "Bank umum"

Untuk permohonan ij in pembukaan rekening pengelolaan kas B LU dalam bentuk deposito

- "Bank umum di luar negeri" U n tuk rekening pada Perwakilan RI

8 ) Diisi : - Menampung pendapatan Negara dalam rangka pelaksanaan APBN

yang di tata usahakan oleh Bendahara Penerimaan; atau - Menampung uang untuk keperluan belanj a negara dalam rangka

pelaksanaan APBN yang ditatausahakan oleh Bendahara Pengeluaran; atau

- Menampung selain di atas, berdasarkan kebutuhan yang benar-benar diperlukan untuk kantor j satuan kerj a sesum dengan bidang tugasnya. (Untuk persetujuan rekening penampungan dana hibah langsung ditambahkan " . . . . . . untuk hibah dengan register nomor . . . . . . . . "

MENTERI KEUANGAN

REPUBLIK INDONESIA

- 4 -

9 ) Diisi : - Rekening Penerimaan dibuka dengan menggunakan nama

"BPn : (kode KPPN mitra ke1j a) . . . . . . . (nama kantor) . . . . . . . . . . . " ; Rekening Pengeluaran dibuka dengan menggunakan nama "BPg: (kode KPPN mitra ke1ja) . . . . . . . (nama kantor) . . . . . . . . . . . ";

- Rekening Pengeluaran Pembantu dibuka dengan menggunakan nama "BPP (kode KPPN mitra kerj a) . . . . . . . (nama kantor) . . . . . . . . . . . " ;

- Rekening Lainnya dibuka dengan menggunakan nama "RPL (kode KPPN mitra ke1ja) . . . . . . . (nama kantor) . . . . . . . . . . . untuk . . . . " .

1 0) Diisi :

1 1 )

- Direktur Jenderal Perbendaharaan untuk permohonan ij in pembukaan rekening kewenangan Kuasa BUN Pusat

- Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara untuk permohonan ijin . pembukaan rekening kewenangan Kuasa BUN Daerah sesuai dengan wilayah kelj a masing-masing KPPN

Diisi Nania KPPN mitra Kementerian/ Lembaga/ Satuan Kerja

kerj a masing-rna sing

1 2) Diisi :

1 3)

- Direktur Jenderal Perbendaharaan untuk permohonan ij in pembukaan rekening kewenangan Kuasa BUN Pusat

- Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara untuk permohonan ij in pembukaan rekening kewenangan Kuasa BUN Daerah

Diisi Nama KPPN mitra Kementerianj Lembagaj Saturu1. Kerja

ke1j a masing-rna sing

1 4) Diisi Tanggal terhitung 1 5 (lima belas) hari kalender sejak diterbitkannya surat persetujuan permohonan pembul5:aan rekening atau akhir semester berkenaan bagi rekening pengelolaan kas BLU dalam bentuk deposito dan rekening pada Perwakilan RI

1 5) Diisi : an . Menteri Keuangan, Direktur Jenderal Perbendaharaan atau Kepala KPPN

1 6) Diisi Nama j elas Direktur Jenderal Perbendaharaan atau Kepala KPPN

1 7) Diisi :

M ENTE R I KEUAN GAN REPU BU K I N D O N ES IA

- 5 -

1 . Direktur Jenderal Perbenclaharaan co q Direktur Pengelolaan Kas Negara, apabila surat persetujuan cliterbitkan oleh KPPN ; atau

KPPN mitra kerj a masing-masing Kementerian / Lembaga/ Satuan Kerj a apabila surat persetujuan diterbitkan oleh Direktur Jencleral Perbendaharaan co q Direktur Pengelolaan Kas Negara

2 0 Sekretaris Jenderal instansi vertikal Kementerian/ Lembaga/ Satuan Kerja

0 0 mas1ng-masu'lg

M E NTER! K E U A N G A N RE P U B LI K I N D O N E S I A ,

ttd o

BAMBA N G P o S o B R O DJ O N EG O RO

LAMPIRAN VII PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 2 5 2 / PMK.OS/2014 TENTANG REKENING MILIK KEMENTERIAN

MENTER! KEUANGAN NEGARA/ LEMBAGA/ SATUAN KERJA

REPUBLIK INDONESIA

FORMAT SURAT PENOLAKAN PERMBUKAAN REKENING

Nomor Sifat

: S- . . . . . . . . . . . / 20

Lampiran : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

KOP SURAT

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . 2 0 . . .

Hal : Penolakan Pembukaan Rekening Atas Nama . . . . . . 1 )

Yth . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2) Di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3)

Mem.injuk Peraturan Menteri Keuangan Nomor : . . . . . . . . / PMK. OS / 20 1 4 tentang Rekening Milik Kementerian Negara/ Lembaga/ Satuan Kerj a dan surat Saudara tanggal . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4) Nomor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 ) , dengan ini kami tidak dapat memberi persetujuan pembukaan rekening . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6) pada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7) untuk keperluan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8) dengan alasan sebagai berikut :

1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 . dst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 )

D emikian disampaikan untuk dapat dimaklumi .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . : . . . . 1 0)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 1 ) NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

NoiTlOr

1 )

2 )

3 )

4) 5 )

6)

7)

8)

9)

1 0)

1 1 )

Diisi

M ENTERI KEUAN GAN

R E P U BU K I N D O N E S IA

- 2 -

TATA CARA PENGI SIAN SURAT PENOLAKAN PERMBUKAAN REKENING

Uraian

Nama Kementerian Negaraj Lembaga/ Satuan mengajukan permohonan pembukaan rekening

Diisi Menteri/ Pimpinan Lembagaj Kepala Satuan mengajukan permohonan pembukaan rekening

Kerj a

K e r j a

Diisi Nama kota dimana kantor tersebut pada angka 2) berlokasi

yang

yang

Diisi Tanggal surat permohonan persetujuan pembukuan rekening

Diisi Nomor surat permohonan persetujuan pembukaan rekening

Diisi Penerimaan atau pengeluaran atau lainnya ( selain penerimaan atau pengeluaran)

Diisi : - Bank Indonesia/ nama bank umumj kantor pos g1ro dim ana

rekening tersebut akan dibuka - "Bank UlTIUln"

Untuk permohonan lj lll. pembukaan rekening pengelolaan kas B LU dalam bentuk deposito

- "Bank un1u1n di luar negeri" Untuk rekening pada Perwakilan RI

Diisi : - Menampung pendapatan Negara dalam rangka pelaksanaan APBN

yang di tata usahakan oleh Bendahara Penerimaan; atau - Menampung uang untuk keperluan belanj a negara dalam rangka

pelaksanaan APBN yang ditatausahakan oleh Bendahara Pengeluaran; atau

- Menampung selain di atas, berdasarkan kebutuhan yang benar-benar diperlukan untuk kantor/ satuan ke1j a sesuai dengan bidang tugasnya.

Diisi Alasan Kuasa BUN tidak dapat menyetujui permohonan lj lll. pembukaan rekening yang diajukan oleh Kernen terian Negara/ Lembaga/ Satuan Ke1j a

Diisi : an . Menteri Keuangan,

Direktur Jenderal Perbendaharaan atau Kepala KPPN

Diisi : Nama dan NIP Direktur J enderal Perbendaharaan a tau Kepala KPPN

M ENTER! KEUAN GAN IEPUBLI K I N D O N E S I A ,

ttcl .

BAMBA N G P . S . B R O DJ O N E G O RO

LAMPIRAN VIII PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOM OR 2 5 2 / PMK.OS/2014 TENTANG REKENING MILIK KEMENTERIAN NEGARA/ LEMBAGA/SATUAN KERJA

MENTERI KEUANGAN

REPUBLIK INDONESIA

FORMAT LAPORAN PEMBUKAAN REKENING

Nomor Sifat

: . . . . . . . . . . . . . . / 20

Lampiran : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

KOP SURAT

Hal : Laporan Pembukaan Rekening

Yth . Direktur Jenderal Perbendaharaan j

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . 2 0 . . .

Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara . . . . . . . . . . . . 1 ) Di . . . . . . . . . . . . . ; 2 )

Menunjuk Peraturan Menteri Keuangan Nomor : . . . . . . . . / PMK.OS / 2 0 1 4 tentang Rekening M1lik Kementerian Negara/ Lembagaj Satuan Kerj a dan Surat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3) tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4) hal Persetujuan Permohonan Pembukaan Rekening Atas Nama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5) , dengan 1n1 kami laporka bahwa kami telah membuka rekening . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6) dengan nomor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ?) derigan nama rekening " . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8) '' pada tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 ) pada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 0) .

B ersama ini juga kami konfirmasikan bahwa rekening tersebut agar masukj tidak masuk*) kedalam program Treasury Notional Pooling (TNP) .

Demikian disampaikan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tembusan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 2)

KPA atau pej abat yang ditunjuk,

. . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 1 ) NIP . . . . . . . . . . . . . . .

Nom.or

1 )

2)

3 )

4)

5)

6)

7) 8)

9) 1 0)

1 1 ) 1 2 )

Diisi : - Direktur

M ENTER ! KEUAN GAN REPUBU K I N D O N ESIA

- 2 -

PETUNJUK PENGI SIAN LAPORAN PEMBUKAAN REKENING

Uraian

Jenderal Perbendaharaan untuk permohonan pembukaan rekening kewenangan Kuasa BUN Pusat

. . . lJ ln

- Kepala Kantor Pelayanan Perbenclaharaan Negara untuk permohonan ij in pembukaan rekening kewenangan Kuasa B U N Daerah sesuai dengan wilayah ke1j a masing-masing KPPN

Diisi nama kota tempat lokasi KPPN

Diisi Direktur Jencleral Perbendaharaan atau Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara yang menerbi tkan surat persetLljuan pembukaan rekening

Diisi Tanggal surat persetujuan pembukaan rekening

Diisi Nama Kementerian Negaraj Lembagaj Satuan Kerj a yang tercantum dalam surat persett.ljuan pembukaan rekening

Diisi Penerimaan a tau pengeluaran a tau lainnya (selain penerimaan atau pengeluaran)

Diisi Nomor rekening yang telah dibuka sesuai dengan rekening koran

Diisi Nama rekening yang telah clibuka sesuai dengan rekening koran

Diisi Tanggal pembukaan rekening

Diisi Bank Indonesia/ nama bank umumj kantor pos g1ro climana rekening tersebut dibuka

Diisi Nama KPA atau pej abat yang ditunjuk

Diisi : 1 . Direktur Jenderal Perbendaharaan c. q Direktur Pengelolaan Kas

Negara, apabila surat persetujuan cliterbitkan oleh KPPN; atau KPPN mitra ke1j a masing-masing Kementerianj Lembaga/ S atuan Ke1j a apabila sur at persetujuan diterbitkan oleh Direktur Jenderal Perbenclaharaan c. q Direktur Pengelolaan Kas Negara

2 . Sekretaris Jenderal instansi vertikal 1nas1ng-masing Kementerian j Lembagaj Satuan Ke1j a

M E NTEEI KEUAN G A N REP U B LI K I N D O N E S I A ,

ttcl .

B A M B A N G P . S . B R O DJ O N EG O RO

No .

3)

1

2

3

dst.

-

M E NT E R ! KEUANGAN

R E P U B L I K I N DO N E S IA

LAMPIRAN IX . PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 2 5 2 / PMK.OS/20 14 TENTANG REKENING MILIK KEMENTERIAN NEGARA/LEMBAGA/SATUAN KERJA

FORMAT LAPORAN SALDO REKENING KEMENTERIAN NEGARA/LEMBAGA/SATUAN KERJA LAPORAN SALDO REKENING

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 ) PER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2)

. . - Surat Ij in

Bank/ Kode . . Tanggal Nom or Rekening Nama Rekening Kantor Rekening Nomor Tanggal Transaksi Sal do Keterangan Pos Terakhir

4) 5) 6) 7) 8) 9) 1 0) 1 1 ) 1 2)

Kepala Kantor,

NiF> . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 3)

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

at . ' l . . . . ..

M ENTE R I KEUAN GAN

REPU BL! K I N D O N ESIA

- 2 -

TATA CARA PENGISIAN LAPORAN SALDO REKENING KEMENTERIAN NEGARA / LEMBAGA/

SATUAN KERJA

Nmnor Uraian

1 ) Diisi Nama Kementerian/ Lembagaj Sa:tuan Kerj a

2 ) Diisi Periode laporan posisi rekening

3) Diisi Nomor urut rekening kelolaan

4) Diisi Nom or rekening kelolaan sesuai dengan rekening koran

5) Diisi Nama rekening kelolaan

6) Diisi Diisi nama bank dan cabang temp at pembukaan rekening

kelolaan

7) Diisi Kode Rekening adalah 1 0 untuk rekening penerimaan, 2 0 untuk rekening pengeluaran , 2 1 untuk rekening bendahara

pengeluaran pembantu, dan 30 untuk rekening lainnya.

8) Diisi Nomor surat ij in persetujuan permohonan pembukaan

rekening dari Kuasa BUN

9) Diisi Tanggal surat lj ln persetLlj uan permohonan pembukaan rekening dari Kuasa BUN

1 0) Diisi Tanggal transaksi terakhir sesuai rekening Koran (Transaksi terakhir adalah tanggal terakhir pendebetan atau pengkredi tan rekening diluar transaksi bungajj asa giro / biaya-biaya)

1 1 ) Diisi Saldo terakhir rekening kelolaan

1 2 ) Diisi Keterangan tambahan mengenai rekening kelolaan

1 3) Diisi Nama Kepala Kantor selaku Kuasa Pengguna Anggaran

M E NTEH.I K E U A N G A N R E P U B LI K I N D O N E S I A ,

ttcl .

BAMBA N G P . S . B RO DJ O N EG O RO

Kode Nama Nomor No. BA Es . I

Satke Satker Rekening 3) 4) 5) 6) 7) 8) 1 2 3 4

dst.

MENTERI KEUANGAN

R E P U B L I K I N DONESIA

LAMPIRAN X PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOM OR 2 5 2 / PMK.OS/2014 TENTANG REKENING MILIK KEMENTERIAN

. NEGARA/LEMBAGA/SATUAN KERJA

FORMAT DAFTAR SALDO REKENING

DAFTAR SALDO REKENING KPPN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 )

PER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . : . . . . . 2)

Nama Bank/ Kode Surt Ijin - Sal do Keterangan Rekening Kantor Pos Rekening Nomor Tanggal

9) 1 0) 1 1 ) 1 2) 1 3) 1 4) 1 5)

- - --

Kepala Kantor,

NiP: : : : 1 6)

. . . . . . . . . . . . . . . . .

f

Nomor

1 )

2 )

3 )

4)

5)

6)

7) 8)

9 ) 1 0)

1 1 )

1 2 )

1 3 )

1 4)

1 5)

1 6)

M ENTE R I KEUAN GAN R E PUBU K I N D O N ES IA

- 2 -

PETUNJUK PENGISIAN

DAFTAR SALDO REKENING KPPN

Uraian

Diisi Nama dan kode KPPN

Diisi Periode laporan posisi rekening

Diisi Nomor urut

Diisi Kode Bagian Anggaran Negaraj Lembaga/

Diisi Kode eselon I N egara/ Lembaga/ Satuan

Diisi Kode satker . .

masmg-mas1ng Negara/ Lembaga/ Satuan

Diisi Nama satker

. . masm.g-masm.g

. . masmg-masmg

Kemen terian

Kemen terian

Kemen terian

'

Diisi Nom or rekening kelolaan sesuai dengan rekening koran

Diisi Nama rekening

Diisi Nama bank dan cabang tempat pembukaan rekening kelolaan

Diisi Kode Rekening adalah 1 0 untuk rekening penenmaan, 2 0 untuk rekening pengeluaran, 2 1 untuk rekening bendahara pengeluaran pembantu, dan 30 untuk rekening lainnya.

Diisi Non1or surat . . . 1J 111 persetujuan permohonan pembukaan

rekening dari

Diisi Tanggal sur at . . .

persetujuan permohonan pembukaan 1J 111 rekening dari Kuasa BUN

Diisi S aldo terakhir rekening

Diisi Keterangan tambahan mengenai rekening

Diisi Nama Kepala KPPN

M E N TE EI KEUAN GAN R E P U B LI K I N D O N ES I A ,

ttcl .

S alinan s e s u ai dengan aslinya KEPALA BIRO UMUM

BAMBA N G P . S . B RO DJ O N EG O RO

u . b . . KEPALA BAGIAN T .U :'-KEMENTERIAN

,. . . , " , .J. ' . r . . i a\...1 .; l :.. I .. . G IARTO ' - - --- .. ... .. _.f NIP 1 95 90420 1 98402 .1 00 1 \

Es. Kode. Nama No. KPPN BA I Satker Satker

3) 4) 5) 6) 7) 8) 1 2 3 4

dst.

M E NTERI KEUANGAN

R E P U B L I K I N D O N ESIA

LAMPIRAN XI PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 2 5 2 /PMK.OS/2014 TENTANG REKENING MILIK KEMENTERIAN NEGARA/LEMBAGA/SATUAN KERJA

FORMAT REKAPITULASI DAFTAR SALDO REKENING

REKAPITULASI DAFTAR SALDO REKENING Kanwil DJPB Provinsi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 )

PER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . : . . . . . . 2) . .

Surat Ij in Tanggal Nomor Nama Bank/ Kode Transaksi

Rekening Rekening Kantor Rekening Nomor Tanggal Terakhir Pos 9) 1 0) 1 1 ) 1 2) 1 3) 1 4) 1 5)

Kepala Kantor,

NiP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 s

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sal do Keterangan

1 6) 1 7)

-

f

Non1.or

1 ) 2) 3) 4) 5)

6) 7)

8) 9) 1 0) 1 1 ) 1 2)

1 3 ) 1 4) 1 5 )

1 6) 1 7) 1 8)

M ENTERJ KEUAN GAN

R E PUBL! K I N D O N ES IA

- 2 -TATA CARA PENGISIAN

DAFTAR SALDO REKENING TINGKAT KANTOR WILAYAH DIREKTORAT JENDERAL PERBENDAHARAAN

Uraian

Diisi Nama Provinsi masing-masing Kanwil DJPB

Diisi Periode laporan posisi rekening

Diisi Nomor urut

Diisi Kode KPPN

Diisi Kode Bagian Anggaran Negara/ Lembaga/ Satuan Kerja Diisi Kode eselon I Negara/ Lembaga/Satuan Kerja Diisi Kode satker N egara/ Lembagaj Satuan Ke1j a

Diisi Nama satker

masing- masing

. . masmg-masmg

. . mas1ng-masmg

Diisi Nomor rekening sesuai dengan rekening koran

Diisi Nama rekening

Kemen terian

Kemen terian

Kemen terian

Diisi Nama bank dan cabang tempat pembukaan rekening kelolaan

Diisi Kode Rekening adalah 1 0 untuk rekening penenmaan, 20 untuk rekening pengeluaran, 2 1 untuk rekening bendahara pengeluaran pembantu, dan 30 untuk rekening lainnya. Diisi Nomor sur at

. . . persetujuan permohonan pembukaan 1] 111.

rekening dari Kuasa

Diisi Tanggal sur at . . .

persetujuan permohonan pembukaan lJ lll. rekening dari Kuasa

Diisi Tanggal transaksi terakhir sesuai rekening koran

(Transaksi terakhir adalah tanggal terakhir pendebetan a tau pengkreditan rekening diluar transaksi bungajj asa giro j biaya- biaya) Diisi Saldo terakhir rekening

Diisi Keterangan tam bah an mengenai rekening

Diisi Nama Kepala Kantor Wilayah Direktorat Jenderal Per bendaharaan

M EN TEH.I K E U A N G A N REP U B LJ K I N D O N E S I A ,

ttcl .

BAMBA N G P . S . B RO DJ O N EG O RO

Es . Kode Nama No. KPPN BA I Satker Satker

-2) 3 ) 4 ) 5) 6) 7)

Kanwil DJPB Provinsi . . . . . . . . . . . . . . 1 2

Kanwil DJPB Provinsi . . . . . . . . . . . . . . 4 5

dst. --

M E NT E R I KEUANGAN

R E P U B L I K I N D O N E S IA

FORMAT DAFTAR SALDO REKENING

DAFTAR SALDO REKENING DIREKTORAT JENDERAL PERBENDAHARAAN

- -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ' Surat Ij in Nomor Nama Bank/ Kode '

Rekening Rekening Kantor Rekening Nomor N6mor Pos 8) 9) 1 0) 1 1 ) 1 2) 1 3)

LAMPIRAN XII PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 2 5 2 / PMK.OS/2014 TENTANG REKENING MILIK KEMENTERIAN NEGARA/LEMBAGA/ SATUAN KERJA

Tanggal Transaksi Sal do Keterangan Terakhir

1 4) 1 5) 1 6)

An. Direktur Jenderal Perbendaharaan Direktur Pengelolaan Kas N egara,

NiP: : : : 1 7 )

. . . . . . . . . . . . . . . . . - - ..i .

f

Nomor

1 ) 2 ) 3) 4)

5) 6)

7) 8) 9) 1 0) 1 1 )

1 2)

1 3 )

1 4)

1 5) 1 6) 1 7)

M ENTER! KEUANGAN

REPUBL! K I N D O N ES IA

- 2 -TATA CARA PENGISIAN

DAFTAR SALDO REKENING DIREKTORAT JENDERAL PERBENDAHARAAN

Uraian

Diisi Periode laporan posisi rekening

Diisi Nomor urut

Diisi : Kode KPPN

Diisi Kode Bagian Anggaran . .

masmg-masmg Kemen terian Negaraj Lembaga/ Satuan Kerj a

Diisi Kode eselon I . .

masmg-masmg Kemen terian Negaraj Lembaga/ S atuan Keri a Diisi Kode satker

. . masmg-masmg Kemen terian Negara/ Lembaga/

S atuan Ke1j a

Diisi Nama satuan kerj a

Diisi Nomor rekening sesuai dengan rekening koran

Diisi Nama rekening

Diisi Nama bank dan cabang tempat pembukaan rekening

Diisi Kode Rekening adalah 1 0 untuk rekening penenmaan, 20 untuk rekening pen gel uaran, 2 1 untuk rekening bend ahara pengeluaran pembantu, dan 30 untuk rekening lainnya. Diisi Nomor sur at

. . . persetujuan permohonan pembukaan lJ ln

rekening dari Kuasa BUN

Diisi Tanggal surat 1J 111 persetujuan permohonan pembukaan rekening dari Kuasa

Diisi Tanggal transaksi terakhir sesum rekening Koran (Transaksi terakhir adalah tanggal terakhir pendebetan a tau pengkredi tan rekening diluar transaksi bungajj asa giro j biaya-biaya)

Diisi Saldo terakhir rekening

Diisi Keterangan tambahan mengenai rekening

Diisi Nama Direktur Pengelolaan Kas Negara

M E N TEH.I K E U A N G A N R E P U B LI K I N D O N ES I A ,

ttcl .

BAM B A N G P . S . B R O DJ O N EG O RO

LAMPIRAN XIII PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 2 5 2 / PMK.OS/20 1 4 TENTANG REKENING MILIK KEMENTERIAN

MENTER! K EUANGAtfEGARA/ LEMBAGA/SATUAN KERJA R E P U BLIK INDONESIA

FORMAT BERITA ACARA REKONSILIASI REKENING

KOP SURAT

BERITA ACARA REKONSILIASI DATA REKENING PEMERINTAH PUSAT PADA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . 1 )

Nomor : BAR - . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 )

Pada hari ini . . . . . . . 3 ) tanggal . . . . . . . 4) bulan . . . . . . . 5) tahun . . . . . . . 6) telah dilakukan Rekonsiliasi Data Rekening Pemerintah Pusat an tara . . . . . . . 7) dengan . . . . . . . 8) untuk periode data rekening sampai dengan tanggal . . . . . . . 9 ) , sebagai berikut :

1 . Rekening pemerintah pusat yang direkonsiliasi pada . . . . . . . 1 0) bertujuan untuk mendapatkan kepastian data jumlah rekening yang memiliki izin dari Kuasa BUN dibandingkan dengan data jumlah rekening yang tercatat pada . . . . . . . 1 1 ) .

.

2 . Data awal rekening pemerintah pusat dengan status aktif pada . . . . . . . 1 2) dan yang dicatat pada . . . . . . . 1 3) sebelum dilakukan rekonsiliasi adalah sebagai berikut

No . J enis Rekening Data . . . . . . . 1 4) Data . . . . . . . 1 5) 1 Rekening Pengeluaran 2 Rekening Penerimaan 3 . Rekening Lainnya

3 s t 1 h d ' l k k e e a 1 a u 1 T . d' 1 h d t an re

No .

ii) 1

2

3

4

5

6

D st

MENTERI KEUANGAN

REPUBLIK INDONESIA

- 2 -

Lampiran Berita Acara Rekonsiliasi Nomor BAR- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . i)

Nomor Nama Kode Bank/ Rekening Rekening Rekening Kantor

Pos iii) iv) v) vi)

An . Kuasa Bendahara Umum Negara . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xi)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Xlll) NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Hasil Keterangan Rekonsiliasi Hasil

Rekonsiliasi vii) viii)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . x)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xu)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xiv) NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

rrindak Lanjut

ix)

MENTEII I

1 8)

1 9)

20 )

2 1 )

22 )

23 ) 24)

i )

ii)

iii)

iv)

v)

vi)

vii) viii)

ix)

MENTER! KEUANGAN

REPUBLIK INDONESIA

- 4 -Diisi Keterangan h.asil rekonsiliasi , dapat berupa penyebab umum perbedaan hasil rekonsiliasi

Diisi Tanggal terakbir penyeraban basil tindak lanjut perbedaan basil rekonsiliasi kepada Kuasa BUN

Diisi : - Untuk rekonsiliasi tingkat daerab :

An . Kuasa Pengguna Anggaran atau Pimpinan B LU - Untuk rekonsiliasi tingkat pusat : Perwakilan (Nama Bank/ Kantor

Pos)

Diisi : - Untuk rekonsiliasi tin.gkat daerab :

Kepala Seksi Verifikasi dan Akuntansi/ Kepala Seksi Verifikasi ,

Akuntansi dan Kepatuban Internal

- Untuk rekonsiliasi tingkat pusat : Kepala Sub Direktorat Rekening Pemerintab Lainnya dan

Bendabara Instansi

Diisi : - Untuk rekonsiliasi tingkat daerab : Nama jabatan unit eselon IV - Untuk rekonsiliasi tingkat pusat : Nama j abatan pada bank/ kantor

pos

Diisi Nama pej abat atas nama Kuasa BUN Diisi Nama pejabat eselon IV atau pej abat bank/ kantor pos

Diisi Norhor Berita Acara Rekonsiliasi sesuai nomor persuratan Kuasa BUN yang melaksanakan rekonsiliasi Diisi Nomor urut rekening yang direkonsiliasikan

Diisi Nom or rekening yang direkonsiliasikan

Diisi Nama rekening yang direkonsiliasikan

Diisi Kode rekening yang direkonsiliasikan

Diisi Nama bank/ kantor pos tempat pembukaan rekening yang direkonsiliasikan

Diisi Hasil rekonsiliasi berupa data sama atau data berbeda Diisi Keterangan atas basil rekonsiliasi, dapat berupa penyebab perbedaan basil rekonsiliasi per rekening

Diisi Tindak lanjut yang akan dilakukan atas basil rekonsiliasi per rekening

x)

xi)

xii)

xiii)

xiv)

M ENTERI KEUAN GAN REPUBU K I N D O N ESIA

- 5 -Diisi : - Untuk rekonsiliasi tingkat daerah : An . Kuasa Pengguna Anggaran

atau Pirn_pinan BLU - Untuk rekonsiliasi tingkat pusat : An . Kuasa Pengguna Anggaran

(untuk rekonsiliasi dengan kantor pusat Kementerian Negara/ Lembaga atau Perwakilan (Nama Bank/ Kantor Pos)

Diisi : - Untuk rekonsiliasi tingkat daerah :

Kepala Seksi Verifikasi dan Akuntansi/ Kepala Seksi Verifikasi , Akuntansi dan Kepatuhan Internal

- Untuk rekonsiliasi tingkat pusat : Kepala Sub Direktorat Rekening Pemerintah Lainnya dan Bendahara Instansi

Diisi : - Untuk rekonsiliasi tingkat daerah : Nama j abatan unit e selon IV - Untuk rekonsiliasi tingkat pusat : Nama j abatan pada bank/ kantor

pos

Diisi Nama pej abat atas nama Kuasa BUN

Diisi Nama pej abat eselon IV atau pej abat bank/ kantor pos

M ENTERI KEUA N GAN REP U B LJ K I N D O N E S I A ,

ttd .

BAMBA N G P . S . B RO DJ O N EG O RO

LAMPIRAN XIV PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 2 5 2 / PMK.OS/ 2 0 1 4 TENTANG REKENING MILIK KEMENTERIAN

MENTERI KEUANGAN

REPUBLIK INDONESIA

NEGARA/ LEMBAGA/SATUAN KERJA

FORMAT LAPORAN PENUTUPAN REKENING

KOP SURAT

NOmor Sifat Lampiran Hal

: . . . . . . . . . . . . . . / 20

: Laporan Penutupan Rekening

Yth . Direktur Jenderal Perbendaharaan /

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . 2 0 . . .

Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara . . . . . . . . . . . . 1 )

Di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 )

Menunjuk Peraturan Menteri Keuangan Nomor . . . . . . . . / PMK.OS / 20 1 4 tentang Rekening Milik Kementerian Negara/ Lembaga/ Satuart Kerj a, dengan ini kami laporkan bahwa kami telah menutup rekening . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 ) dengan nomor. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 ) dengan nama rekening " . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5)" pada tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 ) pada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7) dan telah memindahkan sal do rekening dimaksud sebesar Rp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8) ke Rekening Kas Negara Nomor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9)

Demikian disampaikan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

KPA atau pej abat yang ditunjuk,

. . . . . . . . 1 0) NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tembusan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 1 )

Nomor

1 )

2 )

3)

4 )

5 ) 6) 7)

8)

9)

1 0)

1 1 )

Diisi :

M ENTER! KEUAN GAN REP UBUK I N D O N ESIA

- 2 -

TATA CARA PENGISIAN LAPORAN PENUTUPAN REKENING

Uraian

- Direktur Jenderal Perbendaharaan untuk penerbit ij in Kuasa BUN Pus at

- Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan N e gara untuk penerbit lj 111 Kuasa BUN Daerah sesum dengan wilayah ke1j a n1asmg-masing KPPN

Diisi Jakarta atau nama kota tempat lokasi KPPN

Diisi Penerimaan atau pengeluaran atau lainnya (selain penenmaan a tau

Diisi Nomor rekening yang telah ditutup sesum dengan rekening koran

Diisi Nama rekening yang telah ditutup sesuai dengan rekening koran

Diisi Tanggal penutupan rekening

Diisi Bank Indonesia/ nama bank umumj kantor pos g1ro dim ana rekening tersebut ditutup

Diisi Nominal dan jumlah terbilang saldo rekening yang disetorkan ke kas N egara

Diisi Nomor rekening kas negara tempat saldo rekening yang telah ditutup disetorkan

Diisi Nama KPA atau pejabat yang ditunjuk

Diisi : 1 . Direktur Jenderal Perbendaharaan c . q Direktur Pengelolaan Kas

Negara, apabila surat persetujuan diterbitkan oleh KPPN; atau KPPN mitra ke1ja masing-masing Kementerian/ Lembaga/ Satuan Ke1j a apabila sur at persetujuan diterbitkan oleh Direktur Jenderal Perbendaharaan c . q Direktur Pengelolaan Kas Negara

2 . Sekretaris Jenderal instansi vertical masing-masing Kementerian / Lembaga/ Satuan Ke1ja

M EN TEl! KEUAN GAN R E P U B LI K I N D O N E S I A ,

ttcl .

S alinan s e s u ai dengan aslinya KEPALA BIRO UMUM

BAM B A N G P . S . B RO DJ O N E G O RO

' u . b . KEPALA BAGIAN T. U . KEMENTERIAN

' GIARTO 1:.,_- - . / NIP 1 95fo20 198402 1 00 1

.- -

LAMPIRAN XV PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 2 5 2 / PMK.OS/ 20 1 4 TENTANG REKENING MILIK KEMENTERIAN

MENTER! KEUANGAN NEGARA/ LEMBAGA/SATUAN KERJA

REPUBLIK INDONESIA

FORMAT SURAT PERINTAH BLOKIR REKENING

Nomor : S - . . . . . . . . . . . . / 20 Sifat : Sangat Segera Lampiran : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

KOP SURAT

Hal : Surat Perintah Blokir Rekening

Yth . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 ) Di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 )

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . 2 0 . . .

Dalam rangka pelaksanaan Peraturan Menteri Keuangan Nomor: . . . . . . . . / PMK.OS / 20 1 4 . tentang Rekening Milik Kementerian Negaraj Lembagaj Satuan Ke1j a, dengan ini kami minta kepada Saudara untuk melakukan blokir atas rekening . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3) dengan nama rekening " . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4) " dengan nomor rekening . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5) sampai dengan pemberitahuan lebih lanjut.

B lokir rekening dimaksud perlu dilakukan karena . . . . . . . . . . . ' . . . . . . . . . . . . . . . 6)

Demikian disampaikan atas kerjasama yang baik diucapkan terimakasih .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ?)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8) NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tembusan : 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9) 2 . Kepala Kantor Wilayah DJPB Provinsi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 0) 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 1 ) 4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 2)

Nomor

1 )

2 )

3)

4) 5) 6) 7)

8) 9)

1 0)

1 1 )

1 2 )

M ENTERI KEUANGAN REPUB'u K I N D O N ESIA

- 2 -

TATA CARA PENGI SIAN SURAT PERINTAH BLOKIR REKENING

Uraian

Diisi Nama Bank/ Kantor Pos tempat rekening clibuka.

Diisi Lokasi Bank/ Kantor Pos tempat rekening clibuka.

Diisi : - Benclahara Penerimaan apabila menampung penclapatan

Negara clalam rangka pelaksanaan APBN yang eli tata usahakan oleh Benclahara Penerimaan; atau

- Benclahara Pengeluaran apabila n1.enampung uang untuk keperluan belanj a negara clalam rangka pelaksanaan APBN yang eli tata usahakan oleh Benclahara Pengeluaran; atau

- Rekening Pemerintah Lainnya apabila menampung selain eli atas , berelasarkan kebutuhan yang benar-benar eliperlukan untuk kantor/ satuan ke1ja sesuai elengan biclang tugasnya.

Diisi Nama rekening yang akan clibekukan

Diisi Nomor rekening yang akan elibekukan

Diisi Penyebab pembekuan rekening

Diisi : An . Menteri Keuangan , Direktur Jenderal Perbendaharaan atau Kepala KPPN

Diisi Nama je las Direktur Jencleral Perbenclaharaan a tau Kepala KPPN Diisi Kementerian Negara/ Lembaga/ Satuan Ke1j a pemilik rekening

Diisi Kantor Wilayah DJPB masing-masing KPPN

Diisi Nama j abatan unit eselon II masing-masing Kementerian Negara/ Lembaga/ Satuan Ke1ja instansi vertikal a tau Sekretaris Daerah untuk instansi otonomi daerah .

Diisi Sekretaris Jenderal masing-masing Kementerian Negara/ Lembaga

M E NTER! KEUAN GAN REP U B LI K I N D O NE S I A ,

ttcl .

S alinan s e s u ai dengan aslinya KEPALA BIRO UMUM- .

BAMBA N G P . S . B RO DJ O N EG O RO

u . b . " ' .. KEPALA BAGIAN T. U . KEMENTERIAN

.A '. "',..

l'h- ' \1

GIARTO ,/ NIP 1 9 5 9 04 2 0 1 9 840 ? f OO l

- - p .. . .

LAMPIRAN XVI PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK I NDONESIA NOMOR 2 5 2 / PMK.OS /20 14 TENTANG REKENING MILIK KEMENTERIAN

MENTER I KEUANGAN NEGARA/ LEMBAGA/SATUAN KERJA REPUBLIK INDONESIA

FORMAT SURAT PERINTAH PENCABUTAN BLOKIR

Nomor : S - . . . . . . . . . . . . / 20 . . Sifat : Sangat Segera Lampiran : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

KOP SURAT

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ' . . .

Hal : Surat Perintah Pencabutan Blokir Rekening

Yth . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 ) Di . . . . 2 )

. . . . . . 2 0 . . .

Sehubungan dengan telah terpenuhinya kewaj iban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3) yaitu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4) sebagaimana diatur dalam Peraturan Menteri Keuangan Nomor : . . . . . . . . / PMK.OS/201 4 tentang Rekening Milik Kementerian Negara/ Lembaga/ Satuan Kerj a, dengan ini kaini minta kepada Saudara untuk mengaktifkan kembali rekening . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5) dengan nama rekening " . . . . . . . . . . : . . . . . . . . . . . . . . . 6)" dengan nomor rekening . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 ) terhitung mulai diterimanya surat ini .

Demikian disampaikan atas kerj asama yp_ng baik diucapkan terimakasih .

. . . . . . . . . . . . . . . ; . . . . . . . . . . 8)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 ) NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tembusan : 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 0) 2 . Kepala Kantor Wilayah DJPB Provinsi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 1 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 2) 4 . . . 1 3)

Non1or

1 )

2)

3)

4) 5)

6)

7)

8)

9)

1 0)

1 1 )

1 2 )

1 3 )

M ENTERI KEUAN GAN REP UBUK I N D O N ES IA

- 2 -

TATA CARA PENGISIAN

SURAT PERINTAI-1 PENCABUTAN BLOKIR REKENING

Uraian

Diisi Nama Bank/ Kantor Pos tempat rekening dibuka.

Diisi Lokasi Bank/ Kantor Pos tempat rekening dibuka.

Diisi Nama Kementerian Negara/ Lembaga/ Satuan Ke1j a

Diisi Penyebab pencabutan sanksi pembekuan rekening

Diisi :

- Bendahara Penerimaan apabila menampung pendapatan Negara dalam rangka pelaksanaan APBN yang di tata usahakan oleh Bendahara Penerimaan; atau

- Bendahara Pengeluaran apabila menampung uang untuk keperluan belanj a negara dalam rangka pelaksanaan APBN yang di tata usahakan oleh Bendahara Pengeluaran; atau

- Rekening Pemerintah Lainnya apabila menampung selain di atas , berdasarkan kebutuhan yang benar-benar diperlukan untuk kantor/ satuan ke1j a sesuai dengan bidang tugasnya.

Diisi Nama rekening yang akan dicabut sanksi pembekuan rekeningnya

Diisi Nomor rekening yang akan dicabut sanksi pembekuan rekeningnya Diisi : An . Menteri Keuangan,

Direktur Jenderal Perbendaharaan atau Kepala KPPN

Diisi Nama j elas Direktur Jenderal Perbendaharaan atau Kepala KPPN

Diisi Kementerian Negara/ Lembaga/ Satuan Ke1j a pemilik rekening

Diisi Kantor Wilayah DJPB masing-masing KPPN

Diisi Nama j abatan unit eselon II masing-masing Kementerian Negara/ Lembaga/ Satuan Ke1j a instansi vertikal a tau Sekretaris Daerah untuk instansi otonomi daerah .

Diisi Sekretaris Jenderal masing-masing Kementerian

M E NTEPJ K E U A N G A N R E P U B LI K I N D O N E S I A ,

ttcl .

S alinan s e s u ai den-g8.J-1 aslinya KEPALA BJRcJ' VM.OM .

. ,.. . '

BAMBAN G P . S . B RO DJ O N EG O RO

. . ' . b . ..: ' ' .. ' KEP P1.LA 1 :BAG-IA.W T. V 'll{_EENTERIAN

. . ,, : - '

.... ! I -" 'II I ' i ..J ' ! I . . \ . 7 . GIARTO I ,.--( . // NIP 1 9590420 1 9840AI:6o 1 -'. _:.;X

LAMPIRAN XVII PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 2 5 2 / PMK.OS/20 14 TENTANG REKENING MILIK KEMENTERIAN NEGARA/ LEMBAGA/ SATUAN KERJA

FORMAT SURAT PERINTAH PENUTUPAN REKENING

KOP SURAT

: S- . . . . . . . . . . . . / 20 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . 2 0 . . . : Sangat Segera

Nomor Sifat Lamp iran Hal : Surat Perintah Penutupan Rekening

Yth . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 ) Di

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 )

Dalam rangka pelaksanaan Peraturan Menteri Keuangan Nomor: . . . . . . . . / PMK.05 / 20 1 4 tentang Rekening Milik Kementerian Negara/ Lembaga/ Satuan Kerj a, dengan ini kami minta kepada Saudara untuk menutup rekening . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 ) dengan nama rekening " . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4)" dengan nomor rekening . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5) dan memindahbukukan saldo rekening tersebut ke Rekening Kas Negara Nom or . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6) dengan nama rekening . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 ) .

Penutupan rekening dimaksud perlu dilakukan karena . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 )

Demikian disampaikan atas kerjasama yang baik diucapkan terimakasih .

An . Menteri Keuangan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 )

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 0) NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tembusan : 1 . . . . . . . . . . . . . . . 1 1 ) 2 . . . . . . . . . . . . . . . 1 2 ) 3 . Kepala Kantor Wilayah DJPB Provinsi . . . . . . . 1 3) 4 . . . . . . . . . . . . . . . . 1 4) 5 . . . . . . . . . . . . . . . . 1 5)

M ENTE R I KE UAN GAN R E P U B'u K I N D O N E SIA

- 2 -TATA CARA PENGISIAN

SURAT PERINTAI-I PEN UTUPAN REKENING

Nomor Uraian

1 ) 2 ) 3 )

4)

5) 6)

7) 8)

9) 1 0) 1 1 )

1 2 )

1 3 ) 1 4)

1 5)

Diisi Nama Bank/ Kantor Pos tempat rekening elibuka .

Diisi Lokasi Bank/ Kantor Pos tempat rekening elibuka.

Diisi :

- Benelahara Penerimaan apabila tnenatnpung penelapatan Negara elalam rangka pelaksanaan APBN yang eli tata usahakan oleh Benelahara Penerimaan; atau

- Benelahara Pengeluaran apabila menampung uang untuk keperluan belanj a negara elalam rangka pelaksanaan APBN yang eli tata usahakan oleh Benelahara Pengeluaran; atau

- Rekening Pemerin tah Lainnya apabila menampung selain eli atas, berclasarkan kebutuhan yang benar-benar eliperlukan untuk kantor/ satuan ketj a sesuai clengan bielang tugasnya.

Diisi Nama rekening yang akan clitutup

Diisi Nomor rekening yang akan elitutup

Diisi Nomor Rekening Kas Negara

Diisi Nama Rekening Kas Negara

Diisi Penyebab penutupan rekening

Diisi Direktur Jeneleral Perbenclaharaan atau Kepala KPPN

Diisi Nama jelas Direktur Jeneleral Perbenclaharaan atau Kepala KPPN

Diisi Nama Kementerian Negara/ Lembaga/ Satuan Kerj a pemilik rekening

Diisi :

- Nama KPPN mitra ketja Kementerian Negara/ Lembaga/ Satuan Kerja , apabila penutupan elilakukan oleh Kuasa BUN Pusat

- Direktur Jencleral Perbenelaharaan, apabila penutupan clilakukan oeh Kuasa BUN eli Daerah

Diisi Kantor Wilayah DJPB masing-masing KPPN

Diisi Nama jabatan unit eselon II . .

tnastng-masm.g Kernen terian Negara/ Lembaga/ Satuan Kerja instansi vertikal a tau Sekretaris Daerah untuk instansi otonomi elaerah . Diisi Sekretaris J encleral masing-masing Kemen terian Negara/ Lembaga

M ENTER! KEUANGAN REPUBLI K I N D O NESI A ,

.,_-- S alinan ses"uai dengm1'aslinya KEPALA' BIR6 UMDM"-' \ 1 \ . . . u . J .:.--- --\ '-." \ KEP.AJLA .BA:GIAN T . U , KEENTERIAN

ttcl .

BAMBANG P . S . B RODJ O N EG O RO

Clf'O ll .

' , JJ GIART-- - ./7' /' NIP 1 9 5 904-0 1 -64'02 l 00 1 .

. - - . . /

MENTER! KEUANGAN

REPUBLIK INDONESIA

LAMPIRAN XVIII PERATURAN MENTER! IEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOM OR 2 5 2 / PMK.OS/20 1 4 TENTANG REKENING MILIK KEMENTER!Af\ NEGARA/ LEMBAGA/ SATUAN KERJA

FORMAT SURAT PERSETUJUAN KEMBALI ATAS REKENING YANG TELAH DIBUKA

Nomor Sifat

: . . . . . . . . . . . . . . / 2 0 . .

Lampiran : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

KOP SURAT

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . 20 . . .

Hal : Permohonan Persetujuan Kembali Atas Rekening Yang Telah Dibuka

Yth . Direktur Jenderal Perbendaharaan / Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara . . . . . . . . . . . . 1 )

Di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 )

Menunjuk Peraturan Menteri Keuangan Nomor . . . . . . . . / PMK.OS / 20 1 4 tentang Rekening Milik Kementerian Negara/ Lembaga/ Satuan Ke1j a, dengan ini k a m i mengajukan permohonan persetujuan kern bali atas rekening yang telah dibuka sebelum berlakunya Peraturan Menteri Keuangan tersebut diatas ( daftar terlam pir) .

Demikian disampaikan untuk dapat ditindaklanjuti mestinya. Atas kerj asama yang baik diucapkan terimakasih .

se bagaimana

KPA atau pej abat yang ditunjuk,

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3) NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nama No .

Rekening

iv) v) 1

2

3 dst.

M E NT E R ! KE UAN GAN

R E P U B L I K I N DO N E S IA

- 2 -

Lampiran Surat . . . . . . . . . . . . i) Nomor . . . . . . . . . . . . . ii) hal Persetujuan Kembali Atas Rekening Yang Telah Dibuka

DAFTAR PERMOHONAN PERSETUJUAN KEMBALI ATAS REKENING YANG TELAH DIBUKA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . iii) .

. . Ij in Pembukaan ; -Nomor Bank/

Rekening Tujuan Pembukaan Sal do Keterangan Rekening Kantor Pos Tanggal Nomor Rekening

vi) vii) viii) ix) x) xi) xii) -

KPA atau pejabat yang ditunjuk,

NrP: : : : : . . . . . xm)

. . . . . . . . . . . . . . .

M ENTER! KEUAN GAN REPUBLI K I N D O N ESIA

- 3 -TATA CARA PENGI SIAN

SURAT PERSETUJUAN KEMBALI ATAS REKENING YANG TELAH DIBUKA

Nomor Uraian

1 ) Diisi : Direktur Jenderal Perbendaharaan untuk permohonan

. . . - lJ ln pembukaan rekening kewenangan Kuasa BUN Pusat

- Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan N e g a r a untuk permohonan ij in pembukaan rekening kewengan Kuasa BUN eli Daerah sesuai dengari wilayah ke1j a masing-masing KPPN

2) Diisi Jakarta atau nama kota tempat lokasi KPPN

3) Diisi KPA atau pej abat yang ditunjuk i) Diisi Men teri / Pim pin an Lembaga/ Kepala Satuan Ke1j a pembuat

surat

ii) Diisi Nomor surat perrnohonan persetujuan kembali atas rekening yang

iii) Diisi Nama Kementerian/ Lembaga/ Satuan Kerj a

iv) Diisi Nomor urut rekening yang telah dibuka

v) Diisi Nama rekening yang telah clibuka

vi) Diisi Nomor rekening yang telah clibuka sesuai dengan rekening koran

vii) Diisi Nama bank clan cabang tempat pembukaan rekening yang telah dibuka

viii) Diisi Tanggal surat ij in pembukaan rekening clari Kuasa BUN

ix) Diisi Nomor surat ij in pembukaan rekening clari Kuasa BUN

x) Diisi Tuj uan Pembukaan Rekening

xi) Diisi Saldo terakhir rekening yang telah dibuka

xii) Diisi Keterangan tambahan mengenai rekening telah dibuka

xiii) Diisi Nama KPA atau pej abat yang clitunjuk

M E NTEH.l KEUAN GAN J

MENTERI KEUANGAN

REPUBLIK INDONESIA

LAMPIRAN XIX PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 2 5 2 / PMK. OS /20 1 4 TENTANG REKENING MILIK KEMENTERIAN NEGARA/ LEMBAGA/ SATUAN KERJA

FORMAT PERSETUJUAN KEMBALI ATAS PEMBUKAAN REKENING

KOP SURAT

Nomor Sifat Lamp iran Hal

: S- . . : . . . . . . . . / 20 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . 2 0 . . .

: Persetujuan Kembali Atas Pembukaan Rekening Mil . . . . . . . . . . . . . . . . 1 )

Yth . . . . . . . . . . . . . . 2 ) Di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 )

Menunjuk Peraturan Menteri Keuangan Nomor: . . . . . . . . / PMK. OS / 20 1 4 tentang Pengelolaan Rekening Milik Kementerian Negara/ Lembaga/ Satuan Kerj a dan surat Saudara tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4) Nomor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5) , dengan ini kami memberikan persetujuan pembukaan rekening se bagaimana terlan1pir.

Dengan diterbitkannya surat persetujuan ini, segala akibat yang timbul menj adi tanggung j awab Saudara sepenuhnya.

Selanjutnya Saudara diminta untuk memperhatikan hal-hal sebagai berikut:

1 . Memenuhi kewajiban sebagai berikut : a. Melaporkan perubahan nama rekening pada kesempatan pertama

kepada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6)

b. Menyampaikan Laporan Saldo Rekening kepada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7) paling lam bat tanggal 1 0 ( sepuluh) setiap bulannya.

c . Menyajikan rekening dala,m daftar lampiran pada Laporan Keuangan Kementerian Negara/ Lembaga/ Satuan Ke1ja .

d. Menutup rekening apabila kegiatan telah selesai dilaksanakan dan rekening tidak lagi digunakan sesuai dengan tujuan pembukaan, serta menyampaikan bukti penutupan rekening kepada Kuasa BUN penerbit ij in rekening.

e. Rekening akan ditutup apabila tergolong dalam rekening pasif terhitung 1 (satu) tahun sej ak rekening digolongkan dalam rekening pasif.

2 . Kuasa BUN dapat mengenakan sanksi berupa blokir atau penutupan rekening apabila :

a. Rekening tidak dilaporkan paling lambat 2 1 (dua puluh satu) hari ka,lender sej ak tanggal penerbitan surat persetujuan permohonan pembukaan rekening kepada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8)

b. Tidak menyampaikan Laporan Saldo Rekening kepada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 )

MENTERI KEUANGAN

REPUBLIK INDONESIA

- 2 -

c . Rekening tidak digunakan sesuai dengan tujuan pembukaan. d . Tetj adi penyalahgunaan atas rekening yang disetujui BUN j Kuasa BUN.

Demikian disampaikan untuk dapat dimaklumi .

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0)

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 . 1 1 ) NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tembusan :

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 . 1 2)

No . Nama Rekening

v) vi) 1

2

3 dst.

MENTERI KEUANGAN REPUBL IK INDONESIA

- 3-Lampiran Surat . . . . . . . . . . . . i) Nomor . . . . . . . . . . . . . ii) ke1S:ft . . . . . : . . . . Af}s Pembukaan

DAFTAR PERSETUJUAN KEMBALI ATAS REKENING YANG TELAH DIBUKA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . iv)

Nom or Rekening Nama Rekening Barn Bank/ Tujuan Pembukaan

Keterangan Kantor Pos Rekening

vii) viii) ix) x) xi)

I

I

. . . . xn) ,

NrP: : : : : : : . . . . . xm)

. . . . . . . . . . . . . .

. .

MENTERI KEUANGAN

REPUBLIK INDONESIA

- 4 -TATA CARA PENGISIAN

PERSETUJUAN KEMBALI ATAS REKENING YANG TELAH DIBUKA

Nomor

1 )

2 )

3) 4)

5)

6)

7)

8 )

9 )

1 0)

1 1 )

1 2)

Uraian

Diisi Nama Kernen terian N egara/ Lembaga/ Satuan Kerj a yang mengajukan persetujuan kembali atas rekening yang telah dibuka

Diisi Menteri/ Pimpinan Lembaga/ Kepala Satuan Kerj a yang mengajukan persetujuan kembali atas rekening yang telah dibuka

Diisi Nama kota dimana .kantor tersebut pada angka 2) berlokasi

Diisi Tanggal surat permohonan persetujuan kembali atas rekening yang telah dibuka

Diisi Nomor surat permohonan persetujuan kembali atas rekenin yang telah dibuka

Diisi : - Direktur Jenderal Perbendaharaan untuk penerbit lJ ln awal

pembukaan rekening oleh Kuasa BUN Pusat - Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara untuk

permohonan ij in awal pembukaan rekeriing oleh Kuasa BUN Daerah sesuai dengan wilayah kerja masing-masing KPPN

Diisi Nama KPPN mitra kerj a masing-masing Kementerian/ Lembaga/ Satuan Kerja

Diisi : Direktur Jenderal Perbendaharaan untuk permohonan . . . - lJ ln pembukaan rekening kewenangan Kuasa BUN Pusat

- Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara untuk permohonan ij in pembukaan rekening kewenangan Kuasa BUN Daerah

Diisi Nama KPPN mitra kerj a masing-masing Kementerianj Lembaga/ Satuan Kerja

Diisi : An . Menteri Keuangan, Direktur Jenderal Perbendaharaan atau Kepala KPPN

Diisi Nama j elas Direktur Jenderal Perbendaharaan atau Kepala KPPN

Diisi : 1 . Direktur Jenderal Perbendaharaan c. q Direktur Pengelolaan Kas

Negara, apabila surat persetujuan diterbitkan oleh KPPN; atau 2 . KPPN mitra kerja

Satuan Kerj a apabila

. . masmg-mas1ng Kementerian/ Lembaga/ surat persetujuan diterbitkan oleh

Direktur Jenderal Perbendal'!araan c. q Direktur Pengelolaan Kas Negara

3 . Sekretaris Jenderal instansi Kementerianj Lembagaj Satuan Kerja

vertikal . . masmg-masmg

i)

ii )

iii)

iv)

v)

vi)

vii)

viii)

ix)

x)

xi)

xii)

,. xiii)

M ENTER! KEUAN GAN REPUB'u K I N D O N ESIA

- 5 -- ---- - - -- - Diisi Direktur Jenderal Perbendaharaan atau Kepala KPPN

Diisi Nomor surat persetujuan kembali atas rekening yang rl ;h, ,lrr:. Diisi Nama Kementerian Negara/ Lembaga/ Satuan Ke1j a mengajukan

Diisi Nama Kementerian/ Lembagaj Satuan Ke1j a

Diisi Nomor urut rekening yang telah dibuka

Diisi Nama rekening yang telah dibuka

telah

yang

Diisi Nom.or rekening ym'lg telah dibuka sesuai dengan rekening koran

Diisi Nama baru rekening yang telah dibuka yang diberikan oleh Kuasa BUN sesuai dengan Peraturan Menteri Keuangan ini

Diisi Nama bank dan cabang tempat pembukaan rekening yang telah dibuka

Diisi Tt.Ij uan Pembukaan Rekening

Diisi Keterangan tambahan mengenai rekening yang telah clibuka

Diisi : An . Menteri Keuangan, Direktur Jenderal Perbendaharaan atau Kepala KPPN

Diisi Nama j elas Direktur Jenderal Perbendaharaan atau Kepala KPPN

M ENTERI KEUAN GAN l E P U B LI K I N D O N E S I A ,

ttcl .

BAMBA N G P . S . B R O DJ O N EG O RO