LAMPIRAN II

Mempawah, 2019

Kepada Perihal : Permohonan Pengangkatan

Menjadi CPNS di Lingkungan

Pemerintah Kabupaten Mempawah Formasi Tahun

2018

Yth. Bupati Mempawah

di- Mempawah

Berdasarkan Pengumuman Bupati Mempawah Nomor 813 / 07 /

BKPSDM-B / 2018 tanggal 3 Januari 2019, dengan hormat yang bertanda

tangan di bawah ini :

1. Nama : (Nama Lengkap + Gelar)

2. Tempat / Tanggal Lahir :

3. Jenis Kelamin :

4. Agama :

5. Status Perkawinan :

6. Pendidikan Terakhir :

7. Alamat Rumah :

8. Nomor Telepon :

Mengajukan permohonan agar dapat diangkat menjadi Calon Pegawai

Negeri Sipil (CPNS) Pemerintah Kabupaten Mempawah Formasi Tahun 2018

untuk formasi :

1. Nama Jabatan :

2. Kualifikasi Pendidikan :

3. Lokasi Penempatan :

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir disampaikan dokumen sebagai

berikut :

1. Fotokopi ijazah, Transkrip Nilai, Akreditasi Perguruan Tinggi dan/atau

Program Studi yang telah dilegalisir sebanyak 2 (dua) rangkap;

2. Daftar Riwayat Hidup sebanyak 2 (dua) rangkap;

3. Asli Surat Pernyataan bersedia tidak mengajukan mutasi selama 10

(sepuluh) tahun sejak diangkat menjadi CPNS sebanyak 2 (dua) rangkap;

4. Asli Surat Pernyataan tidak pernah dihukum pidana dan lain – lain

sebanyak 2 (dua) rangkap;

5. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (1 asli dan 1 fotokopi dilegalisir);

6. Surat Keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter pemerintah (1 asli

dan 1 fotokopi dilegalisir);

7. Surat Keterangan tidak mengkonsumsi / menggunakan NAPZA (1 asli dan

1 fotokopi dilegalisir);

8. Pas foto berwarna terbaru ukuran 3 x 4 cm sebanyak 6 (enam) lembar

dan ukuran 4 x 6 cm sebanyak 6 (enam) lembar;

9. ..........................(syarat lain sesuai ketentuan formasi jabatan)

Demikian permohonan ini saya sampaikan dan atas perkenannya

diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Materai Rp 6.000,-

(Nama Lengkap + Gelar)

LAMPIRAN III

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat / Tanggal Lahir :

Agama :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang

sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan

pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidka atas permintaan sendiri atau tidak

dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia,

anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat

sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha

Milik Daerah);

3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau

anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;

4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;

5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau

negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di

pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,

apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Mempawah, 2018

Yang Membuat pernyataan,

Materai Rp. 6.000,-

(Nama Lengkap + Gelar)

LAMPIRAN IV

SURAT PERNYATAAN

TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH / MUTASI

Yang bertanda tangan di

bawah ini :

Nama : Tempat / Tanggal Lahir :

NIK : Agama :

Jenis Kelamin : Alamat : Jabatan yang dilamar :

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

1. Bersedia ditempatkan di Organisasi Perangkat Daerah di lingkungan Pemerintah

Kabupaten Mempawah.

2. Selama bertugas saya tidak akan mengajukan pindah / mutasi antar unit kerja maupun

antar instansi pemerintah dengan alasan apapun minimal 10 (sepuluh) tahun sejak saya

ditetapkan sebagai CPNS.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia dituntut

berdasarkan ketentuan yang berlaku dan bersedia menerima segala tindakan yang diambil

oleh pejabat yang berwenang.

Mempawah, 2018

Yang Membuat pernyataan,

Materai Rp. 6.000,-

(Nama Lengkap + Gelar)

Menyetujui, Orang Tua / Suami / Istri *

(Nama Lengkap)

*Pilih salah satu

LAMPIRAN V

PEJABAT YANG BERWENANG MENGESAHKAN FOTO COPY IJAZAH / STTB

NO JENJANG PENDIDIKAN YANG MENGELUARKAN

DAN MENANDATANGANI IJAZAH ASLI

YANG MENGESAHKAN

MELEGALISIR FOTO COPY

1 2 3 4 1 SD

SLTP

SMU SMK DAN YANG SETINGKAT

KEPALA SEKOLAH YANG BERSANGKUTAN

KEPALA SEKOLAH YANG BERSANGKUTAN

KEPALA/KABAG/KABID / KASUBDIN ATAU YANG

SETINGKAT DAN BERKOMPETEN PADA DINAS

PENDIDIKAN DAN KANTOR DEPAG KAB / KOTA

2 UNIVERSITAS /

INSTITUT REKTOR DAN DEKAN REKTOR / DEKAN /

PEMBANTU DEKAN BIDANG AKADEMIK

3 SEKOLAH TINGGI KETUA DAN PEMBANTU

KETUA BIDANG

AKADEMIK

KETUA / PEMBANTU KETUA BIDANG

AKADEMIK

4 AKADEMI POLITEKNIK DIREKTUR DAN

PEMBANTU DIREKTUR BIDANG AKADEMIK

DIREKTUR/PEMBANTU

DIREKTUR BIDANG AKADEMIK

5 PT AGAMA ISLAM PIMPINAN KOPERTIS PEJABAT YANG BERWENANG

DAN BERKOMPETEN PADA KOPERTIS

6 PTS AGAMA

HINDU/BUDHA/

KRISTEN/KATHOLIK

KETUA/DIREKTUR URUSAN DAN

DIREKTUR BIMAS URUSAN AGAMA

YANG BERSANGKUTAN

KABID BIMAS AGAMA YANG BERSANGKUTAN PADA

KANWIL AGAMA / KAKANDEP AGAMA KAB KOTA DAN

DIREKTUR SEKRETARIS DITJEN

BIMAS YANG BERSANGKUTAN

7 SEKOLAH

/AKADEMI/PT.

KEDINASAN

PIMPINAN SEKOLAH / AKADEMIK PT.

KEDINASAN YANG BERSANGKUTAN

KEPALA SEKOLAH / KETUA / DIREKTUR AKADEMI ATAU PT.

YANG BERSANGKUTAN KAPUSDIKLAT/KABID YANG

BERKOMPETEN

LAMPIRAN VI

PEJABAT YANG BERWENANG MEMBUAT DAN MENGESAHKAN SURAT KETERANGAN SEBAGAI PENGGANTI / RALAT IJAZAH / STTB /

YANG HILANG / RUSAK / TERDAPAT KESALAHAN

NO PENDIDIKAN YANG MEMBUAT DAN MENANDATANGANI

YANG MENGESAHKAN / MELEGALISIR FOTO COPY

1 2 3 4

1 SD SLTP SMU

SMK DAN YANG SETINGKAT

KEPALA SEKOLAH YANG BERSANGKUTAN

KEPALA BAGIAN / KABID / KASUBDIN / YANG BERKOMPETEN ATAU YANG

SETINGKAT PADA DINAS PENDIDIKAN DAN KANTOR

DEPAG KABUPATEN/KOTA

2 UNIVERSITAS / INSTITUTE

PIMPINAN UNIVERSITAS / INSTITUT YANG

BERSANGKUTAN

DEKAN / PEMBANTU DEKAN BIDANG AKADEMIK

3 SEKOLAH TINGGI PIMPINAN SEKOLAH

TINGGI YANG BERSANGKUTAN

KETUA / PEMBANTU KETUA

BIDANG AKADEMIK

4 AKADEMIK DAN

POLITEKNIK

PIMPINAN AKADEMI DAN

POLITEKNIK YANG BERSANGKUTAN

DIREKTUR / PEMBANTU

DIREKTUR BIDANG AKADEMIK

5 PTS AGAMA ISLAM REKTOR / KETUA / DIREKTUR / DEKAN

PEJABAT YANG BERWENANG DAN BERKOMPETEN PADA

KOPERTAIS

6 PTS AGAMA HINDU /

BUDHA / KRISTEN / KATHOLIK

REKTOR / DEKAN / KETUA /

DIREKTUR BIMAS / URUSAN AGAMA YANG

BERSANGKUTAN

KABID BIMAS AGAMA YANG

BERSANGKUTAN PADA KANWIL AGAMA/KAKANDEP

AGAMA KAB/KOTA DAN DIREKTUR

SEKRETARIS DITJEN BIMAS YANG BERSANGKUTAN

7 SEKOLAH / AKADEMI / PT KEDINASAN

PIMPINAN SEKOLAH/AKADEMI/PT KEDINASAN YANG

BERSANGKUTAN

KEPALA SEKOLAH / KETUA / DIREKTUR AKADEMI ATAU PT YANG BERSANGKUTAN

KAPUSDIKLAT / KABID

YANG BERKOMPETEN