PETUNJUK PENGISIAN DAN VERIFIKASI

PESERTA PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH DAN BUKAN PEKERJA

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN

Pengisian Daftar lsian Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan ini cukup 1 (satu) lembar untuk 1 (satu) keluarga dan agarditulis dengan jelas, apabila memungkinkan diketik dengan/ditulis dengan tinta hitam dan huruf balok serta beri tanda (V) pada

kotak pilihanNomor Register Badan Penyelenggara Jaminan Sosial KesehatanPetugas Verifikasi : Nama petugas yang melakukan verifikasiTanggal Verifikasi : Tanggal Pelaksanaan Verifikasi dilaksanakanPetugas Entrv : Nama Petugas yang melakukan entry data

Diisi oleh petugas BPJS Kesehatan

JENIS PESERTA BPJS Kesehatan Beri tanda (V) pada kotak yang sesuai dengan jenis kepesertaan.

Pembavaran luran iaminan kesehatan Beri tanda (V) pada kotak yang sesuai dengan tempat pembayaran iuran

I. IDENTITAS PESERTA

1, NOMOR KARTU KELUARGA lsi nomor kartu keluarga yang tertera pada kartu keluarga

2. NrK / K|TAS / KITAP lsi Nomor ldentitas yang tertera pada KTP/Kartu Keluarga, dan bagi WargaNegara Asing mengisi nomor register yang tercatat pada Kartu ljin TinggalSementara / Kartu liin Tetap

3. NAMA LENGKAP Nama sesuai dengan nama yang tercantum dalam SK Pengangkatan / SK

Pensiun / Kartu Tanda Penduduk elektronik4. TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR Wilayah Kab / Kota tempat serta tanggal, bulan dan tahun kelahiran peserta

5. JENIS KELAMIN lsi dengan angka sesuai dengan jenis kelamin

6. STATUS PERNIKAHAN lsi dengan angka sesuai dengan status pernikahan

7. ALAMAT TEMPATTINGGAL lsi sesuai dengan alamat tempat tinggal saat atau tempat tinggal yang

tercatat pada KTP

8. NOMORTELPON/NO. HP si sesuai dengan nomor kontak yang mudah dihubungi

9. KEWARGANEGARAAN si dengan angka sesuai status kewarganegaraan dan tulis asal kebangsaan

10. - JUMLAH IURAN YANG DIBAYAR

- KELAS RAWAT

si sesuai dengan iuran jaminan kesehatan yang dibayarkansi dengan angka sesuai kelas perawatan yang dipilih

71, NOMOR PASSPORT si dengan nomor passport yang dimilikit2 NOMOR POLIS ASURANSI si dengan nomor Polis Asuransi lain jika memiliki13 NAMA PERUSAHAAN ASURANSI si dengan nama perusahaan penanggung resiko

1,4. NPWP si dengan nama wajib pajak yang dimiliki15 ALAMAT EMAIL si sesuai dengan alamat surat elektronik yang dimiliki1-6 NAMA FASKES TINGKAT PERTAMA si dengan nama Puskesmas / Dokter keluarga yang menjadi pilihan

17 NAMA FASKES DOKTER GIGI si dengan nama Dokter Gigi yang menjadi pilihan

il IDENTITAS SUAMI - ISTERI

1.. NrK / K|TAS / K|TAP lsi Nomor ldentitas yang tertera pada KTP/Kartu Keluarga, dan bagi WargaNegara Asing mengisi nomor register yang tercatat pada Kartu ljin TinggalSementara / Kartu liin Tetap

2. NAMA Nama sesuai dengan nama yang tercantum dalam SK Pengangkatan / SK

Pensiun / Kartu Tanda Penduduk elektronik3. TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR Wilayah Kab / Kota tempat serta tanggal, bulan dan tahun kelahiran peserta

4, JENIS KELAMIN

NPWPlsi dengan angka sesuai dengan jenis kelaminlsi dengan nama wajib pajak yang dimiliki

5. JUMLAH IURAN YANG DIBAYAR

KELAS PERAWATAN

lsi sesuai dengan iuran jaminan kesehatan yang dibayarkanlsi dengan angka sesuai kelas perawatan yang dipilih

6 NOMOR PASSPORT lsi dengan nomor passport yang dimiliki7 NOMOR POLIS ASURANSI lsi dengan nomor Polis Asuransi lain jika memiliki8 NAMA PERUSAHAAN ASURANSI lsi dengan nama perusahaan penanggung resiko

9, NAMA FASKES TINGKAT PERTAMA lsi dengan nama Puskesmas / Dokter keluarga yang menjadi pilihan10 NAMA FASKES DOKTER GIGI lsi dengan nama Dokter Gigi yang menjadi pilihan

III. IDENTITAS ANAKANAK PERTAMA

t. NrK / K|TAS / KrTAP lsi Nomor ldentitas yangtertera pada KTP/Kartu Keluarga, dan bagi WargaNegara Asing mengisi nomor register yang tercatat pada Kartu ljin TinggalSementara / Karlu ljin Tetap

2. NAMAANAK PERTAMA Nama anak pertama yang ditanggung sesuai dengan urutan yang tercatatpada kartu Keluarga

3. TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR Wilayah Kab / Kota tempat serta tanggal, bulan dan tahun kelahiran peserta

4, JENIS KELAMIN

NPWPlsi dengan angka sesuai dengan jenis kelaminlsi dengan nomor wajib pajak yang dimiliki

5. JUMLAH IURAN YANG DIBAYARKFI Aq PFRA\A/ATAI\I

lsi sesuai dengan iuran jaminan kesehatan yang dibayarkanlsi denean anska sesuai kelas perawatan vane dipilih

6 NOMOR PASSPORT lsi densan nomor passport vane dimiliki7 NOMOR POLIS ASURANSI lsi dengan nomor Polis Asuransi lain iika memiliki8 NAMA PERUSAHAAN ASURANSI lsi dengan nama perusahaan penanggung resiko

9. NAMA FASKES TINGKAT PERTAMA lsi dengan nama Puskesmas / Dokter keluarga yang menjadi pilihan

10 NAMA FASKES DOKTER GIGI lsi dengan nama Dokter Gigi yang menjadi pilihan