{i=:.ry..f:1==:sqqF5:i ::'-r'-- : i;ry: -:-il:ti : : :i

DAII|A RIVTAYAIII IryNUTI'

1, Nama

2. TempaVTgl Lahir

3, Jenis Kelamin

Pendidikan

a. SD

c.

d.

Nomor Telepor:/HP :

5.

lj, .ll

,irr: ''.,

r r:.

),

Itr. Masuk/ Th, Lulus

S}{TP

Th. Masuk/ Th, Lulus

SMTA

Th, Masul/ Th. tulus

i'efguruan rmggl

Th. Masuk

/... ... ,.. ... .... (... ... .tahun)

b,

I .,, ... ...... .. I (,., ,.. tahun)

6.

7.

Falflrltasfiurusan

IPK teralfiir

Nanra Orangtua:

8. Pekeqaar,r

PA,S Ftl()lt)i3[iRWARN/.S,

;l xij

{

..............20u

Yang memhuat,

:;-t::.l:1,

'€.

DArt'A I(EGIAIIIAAT AIT'AI] PRESII'ASTCALOIV PEIYERIMA BITS aOLI

A. Fungsionaris Organis:rsi Kemahasiswaan

No. Nama Orgnnisasi .Iabatan Periode TahunA

L

2

3.

4

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11

3

B. Kepanitiaan

No. Narna KegiatanWalthr

PenyelonggamnnOrganisasi

PenyelenggaraJabatan

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

1l

tl

' i:r:;rsi -::i:-i1 j-lea;Ei;Iijl

C. Kegiatan Seminar

F'H

,

'i:, i ,i l. ::r t rl] It i:ii:.... i;:i,it l

ll:, ,

i:'",

i i',t,i,l , .

ffir',ii$tiri,:l, i:'illrii i

iriiiii.

I

.. ;: ]:

No. Tema Serninar Wnktu()irganioaei

Penyolonggara

Kedudukan(Peser&/Modenator/-

Perrbicara) A

1.

2.

3.

4.

5.

6.

'7.

8.

9.

10.

t1

rf

D. Kej uaraanlPerlombaan

, Rektor,,.l

,3

No.Jenis Keiuaraan/

PerlombaanWaktu Oryanisasi

PenyelenggaraPeraihan/

Perolehan Juaraa

l.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

i0.

ll