PEMBRINTAH PROVINSI SUMATERA UTARA

MEDAN - 20152i

i'lqilnilr . 4'21 5 9(-,/cclBID.DIKMENT] 2llvl20l6l'iifir l '. PelrtingLilr"rrl-ritiut '. 6 lembart la i . Peneritttaan Peserta Didik Baru

SNllt Negeri tlinaan Provinsi Sumatera lJtara'fP . 201612017

Meda n.,'All ^oril

2016Kepada

Yth. Kepala llinas Pendidika nKahupaten/I(otaSeprovinsi Sumatera [,)tara

DiTempat

Dengan ini disanrpaikan bahwa Sekolah Menengah Kejuruan Negeri (SMKN)

Binaan Provinsi Sumatera Utara akan menerima Peserta Didik Baru T'ahun Pelajaran

2(11612017 yaituuntuk 2 (dua) kategori yaitu I(elas Berasrama dan Kelas Non Bemsrama

Berkenaan hal tersebut diatas dirnohon bantuan Saudara untuk

nrenginforrnasikan lie Sekolah Menengah Pertama (SMP) dan sederajat dirvilayah Sar-rdara

r-rrrtuk rnendaftarkan peserta didik terbaik dengan memperhatikan hal-hal sebagai berikut :

,4" T.'I'IA CARA DAN SYARAT PENDAFTARAN :

A.l. 'l'ata cara Pendaftaran Penerimaan Peserta Didik Barur SMI( Negeri Binaan

Provinsi Sumatera Utara Kelas Berasrama TP. 2A1612017 dilakukan den*an 2

cut'il.vclllu :

l. liecara langsung di SMt( Negeri fJinaan Provrnsi Sumatera Utara,.lln. I(arya

Dalarn No. 26 ltelurahan l(arang Berornbak Medan :

a. Mengisi Formulir Pendaftaran

[r. Menyerahkan l]as foto berwanta ukuran 3 x 4 ctn :2 lernbar

c. Menyerahkan foto copy Kartu NISN yang dilegalisir l(epala Sekolah atau

Surat I(eterangan NISN dari instansi yang berwenang

d. Menyerahkan foto copy rapor yang dilegalisir l(epala Sekolah asal

e. Menyerahkan Sr"u'at Pernyataan sanggup tinggal di asrama selama

rnengikuti pendidikan

I. Menyerahkan Surat I(eterangan Berekonorni Lernah dari l-urah/ltepala

Desa bagi calon peserta didik yang kurang marnpu

g. Mencantumkzrn nornor kontal< telepon ),ang bisa clihubungi panitia.

2. tvtelaluri Dinas I'endidikalr ltabupaten/ Kota dengan syarat-syarat seperti pada

p:ndaltaran secara langsurg. Dinas Pendidikan l(abupaten/ Kota menerima

berkas pendaftaran dari calon Peserta Diclik Baru sesuai kuota dan

menyerahkan berkas tersebut ke SMK Negeri Binaan Provinsi Sumatera

Utara sesuaiiadual.

Syarat pendaftaran Kelas Reguler:

a. Nilai Bahasa Inggris, IPA dan Maternatika Semester 4, dan 5(Kelas VIII dan

IX) minim al 7 5.00 dibuktikan dengan rapor yang di legalisasi Kepala Sekolah

b. Memiliki Kartu NISN atau Surat l(eterangan NISN dari instansi yang

berwenang

c. 'l'inggi badan untuk Laki-laki minimal 155 cm, dan Perempuan 150 cm

(khusus Teknik l(enderaan Ringan, dan Teknik Pemesinan, laki-laki rninirnal

160 Crn dan perernpuan 155 Cm)

d. Tidak bertato, bertindik (bagi pria) dan tidak menggunakan narkoba..

e. Lulus medical ceck up dari Laboratorium l(esehatan yang diuniuk Panitia

f. Memiliki Surat Pemyataan sanggup tinggal di asrama selama mengikuti

pendidikan

g Menriliki Surat Pernyataan bersedia membayar ganti rugi biaya pendidikan

h. Surat Pernyataan Lurah/l(epala Desa bagi calon peserta didik yang

berekonomi lernah

((/ntuk Poinl c, cl, dan e dibuktikan ketika T'es liisik vang tlilak,sanulccut suul

penc{uficu"atl utau sttal tes kesehatan)

A.2. 'lata cara Pendaftaran Penerimaan Peserta Didik Baru SMI( Negeri Binaarr

Provinsi Sumatera Utara Kelas Non Berasrama TP. 201612017 dilukukun

dengan cura :

Mendaflar langsung di SMK Negeri Binaan Provinsi Sumatera Utara, Jln. Karya

Dalam No. 26 Medan :

a. Mingisi Fonnulir Pendaftaran

b. Menyerahkan Pas fbto berwarna ukuran 3 x 4 cm :2letnbar

u. Menyerahkart foto copy Kartu NISN yang dilegalisir I(epala Sekolah atau

Surat I(eterangan NISN dari instansi yang berwenang

d. Menyerahkan foto copy SKHUN yang dilegalisir I(epala Sekolah asal

e. Menyerahkan foto copy rapor yang dilegalisir l(epala Sekolah asal

I. Menyerahkan Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter Pemerintah

g. Mencantumkan nomor kontak telepon yang bisa dihubungi panitia.

Synrtt pendnftarnrr Kclas Non llerasrama:

a, Nrlai l-rairasa ingglis. l[';\ darr Matematilia Sernester 4., dan 5([i.elas VlIi ti$u

LX) minirnal 75.00 dibulctikan dengan rapor yang dilegalisasi l(epala

Sekolah

tr. Rata-rata nilai akhir SI(HUN 7,50

c. Memiliki Kartu NISN atau Surat l(eterangan NISN dari instansi yarrg

berwenang

d. Tinggi badan untuk Laki-laki minimal 160 cm, dan Perempuan 155 cm

(khusus Teknik Furnitur, dan Teknik Rekayasa Perangkat Lunak, laki-laki

minimal 155 Cm dan perempuan 150 Crn)

e. Tidak bertato, bertindik (bagi pria) dan tidak menggunakan narkoba

f. Merniliki Surat I(eterangan Berbadan Sehat dari Dokter pemerintah

(Lhttuk Point d, dan e dibuktikan ketika Tes Fisik yang dilaksanakan ,saat

pendaftaran)

B. PROGRAM KEAHLIAN YANG TERSEDIA :

- Kelas Berasrama :

1. Teknik Gambar Bangunan (Teknik Bangunan)

2. Teknik Pemesinan (Teknik Mesin)

3. Teknik Kenderaan Ringan (Teknik Otomotif)

4. Teknik Komputer Jaringan (Teknik Komputer dan Informatika)

5. Teknik Elektronika Industri (Teknik Elektronika)

(Kuota masing-masing Kabupaten/ I(ota dapat dilihat pada larnpiran)

- Kelas Non Berasranra :

1. Teknik Perbaikan Bodi Otornotif (Teknik Otomotif)

2. Teknik Sepeda Motor (Teknik Otomotifl

3. Teknik Instalasi Tenaga Listrik (Teknik Ketenagalistrikan)

4. Teknik Pengelasan (Teknik Mesin)

5. Teknik Rekayasa Perangkat Lunak (Teknik Komputer dan Informatika)

6. Teknik Furnitur ( Teknik Bangunan)

C. JADItrAL KEGIATAN PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU

KELAS BERASRAMA KELAS I\ONASRAMA

Fendaftaran/Seleksi

berkas 15 s/d 22 Juni 2016 Penda ftar an/S eleksi berkas15 s/d 22 luni2016

Fengulnulnan seleksi

[rerkas24 luni 2016

fes Minat dan Bakat&Kemampuan Akademik

25 Juni 2016

Pengulnuman Tes Minatdan Bakat& KemampLlan

Akademik27 Juni 2016

Tes Kesehatan 28 dan2g.Iuni 2016

Fengrunum an I(el ulusan 30 Juni 2016 Pengumulnan Kelulusan 28 Jurni 2016

Daftar lJlang/masulc

asralnal3 Juli2Arc Daftar [Jlang

29 dan 30 Juni2016

D.

E.

MATEM SELEKSIl. Kelengkapan berkas dan cek fisik.2. Materi seleksi Tes Minat dan Bakat

3. Materi seleksi Kemampuan Akademik ;Bahasa Inggris, Maternatika, IpA, danDasar Kejuruan.

Tempat Dan Biaya Pendidikan :1. Tempat Seleksi

- Semua tahapan seleksi dilaksanakan di SMK Negeri Binaan Provinsi SumateraUtara Jl. KaryaDalam No. 26 Medan (Komplek Eks.BLPT Provinsi SumateraUtara).

- Panitia tidak menyediakan tempat penginapan bagi calon peserta didik saattes.

2. BiayaPendidikan

Bagi calon peserta didik baru kelas Berasrama yang telah dinyatakan lulus akanmendapatkan subsidi pemerintah kebutuhan pendidikan selama belajar di SMKNegeri Binaan Provinsi Sumatera lJtara dari APBD Provinsi Sumatera lJtara,meliputi ; bebas biaya pendidikan, makan, tempat tinggal, buku, berbagaiseragam/atribut perlengkapan pakaian sekolah.

Sementara calon peserta didik baru kelas Non Berasrama yang dinyatakan lulustidak mendapatkan fasilitas seperfi kelas Berasrama.

KAOTA PESERTA DIDIK BARI]Berdasarkan program studi keahlian dan rasio peserta didik per kelas yang dibuka diSMK Negeri Binaan Provinsi Sumatera Utara maka khusus kelas Berasrama distribusipeserta didik tiap kabupaten/kota dapat dilihat pada lampiran 1 (pertama).Sementara untuk calon peserta didik kelas Non Berasrama tidak menggunakan kuota,jumlah peserta didik yang diterima adalah 28 (dua puluh delapan) peserta didik untukmasing-masing program keahli an.

Demikian Surat Pemberitahuan ini disampaikan atas perhatian dan kerjasama yang baikdiucapkan terima kasih.

f 'll. li Hl),,\ | .r\ l)f Nn S PI-11\ l)f DlK r\NI'ITOVINSI SI JN,IN TERA LJI'AITA

F.

sYA l), N'li\|.l)trl\flll tilAi\f A ;\,tAI)\'r\| ) lt. I) r's;

NIP. I

Tentbusfin:I Gr"rbernur Sumatera Utara u.p Sekda Provsu SebagaiLaporan;2- Biro Keuangan Sekretariat Daerah Prcv. SumateralJtara;3. Kuasa I'Jengguna Anggaran (IeA) Bidang Dikmenti,4 Yang bersangkutan untuk diindahkan;

60081-t I9rJ30t I0()|

Larnpiran : 1

I(UOTA PESERTA DIDIK BARU TAHUN PELAJARAN 201612O17SMK NEGERI BINAAI{ PROVINSI SUMATERA UTARA TIAP KAB/KOTA

Kabupaten / KotaKuotaSiswa

Tek,'Gambar

Bangunan

Tek.Pemesinan

Tek.Elektronika

lndustri

Tek.Kenderaan

Ringan

, Tek.,IKornputer

JaringflrlI 2 3 4 5 6 7

l(ab. Asahan 5 L 1 L 1 L

Kab. Batubara 5 L I L I L

l(ab. Dairi 4 L 1 L 1

l(ab. Deli Serdang 6 1 2 1 1 'I

f(ab. Humbahas 2 L L

l(ab. Karo 3 L 1_ 1

l(ab. Labuhan Batu 4 1 1- 1 1l{ah. Labuhan Batu

Sef ata n3 L L L

f(af:" Labuhan BatuL.tta ra

3 1- 1 L

!{ab, Langkat 5 L L L L L

l(ab. Mandailing Natal 5 L 1. L L Il(ab. Nias 7. 1 1"

l(ab" Nias Barat 2 1 1

t(ab" Nias Selatan 2 L 1

l(ab. Nias Utara 2 L L

f(ota GunLtng Sitoli 21_ L

l(ota Sibolga 3 I T L

itab" Padang Lawas 3 L L 1l(ab" Padang LawasUta ra

3 1 1. L

l{ab. Phakpak Barat 3 L L L

l{ab" Samosir 2 L L

l(ab. Serdang Bedagai 5 1, 1 L 1 1

I i(ab. Simalungun 3 '11- 1_

I lle!.]gp elsllglets! 4 L L L L

L rqu!__Iepruliletse! 3 1. T L

liqQ,_IepstuLUErg 3 1 1 T

liab. Tobasa 3 1 T L

I(ota Binjai 3 L T L

l(ota Medan L2' L 2 3 2 4lq.ota Pemata ngsiantar 4 1 1 1 1l(ota Padang

Sidempuan4 1_ 1 L L

j"'e!el3lulls!_qter_ 3 1t L 1.

l(ota Tebing f-inggi 4 T 1, L 1

Jumf ah r20 24 24 24 24 24

l-arnpiran '.2

Jadwal Seleksi Tes Kesehatan (Tes Tahap2)

No Kegiatan I{abupaten/ KotaI Peserta Seleksi Gelornbang

Tangg al 28 Juni 2016

MedanBinjaiLangkatDeli SerdangSerdang BedagaiTebing TinggiBatu BaraAsahanTantung BalaiKaroKota Pematang SiantarIfub, SirnalungunKatr. Labuhan Batu Ljtara

2 Pesefta Seleksi Gelombang II

Tanggal 29 Juni 2016

Kab. DairiI(ab. Humbang HasurdutanIfub. Labuhan BatuKab. Labuhan Batu SelatanKab. Mandailing NatalKab. NiasIfub. Nias BaratKab. Nias SelatanKab. Nias [JtaraKota Gunung SitoliI(ota SibolgaKab. Padang LawasKab. Padang Lawas UtaraI(ab. Pakpak BaratKab. SamosirKab. Tapanuli SelatanKab. Tapanuli TengahIfub. Tapanuli utaraKab. Toba SamosirKab. Padang Sidempuan

[.arnpil'an 3

STTRAT PERNYATAAN KESEDIAAN TINGGAL DI ASRANIA

Yarrg bertanda tangan dibawah ini, saya:

lr,larna Lenghap

'l'enrpat,'l'anggal lahir

I-^lo. l'es

Alarnat Rulnah

Dengan ini ntenyatakan bersedia tinggal di asrama selama menempuh pendidikal di SMK Negeri Binaan

Provinsi Sulnatera Utara dengan ketentuan sebagai berikut :

l. Mematuhi selnua tata tertib yang berlaku.

2. Menjaga ketertiban, kebersihan dan ketenangan hidup di asrama.

3. Mematuhi disiplin belajar mandiri, dan apel pagi.

4. Menjaga dan memelihara fasilitas yang ada baik di asrama maupLln disekolah (I(antin, Mas.jid,

Lab lirornputer, Perpustakaan, dll) serta siap bertanggung jawab atas kerusakan atau liehilanga'yang terjadi sengaja maupun tidak disengaja.

jj. Memakai listrik dan air serla fasilitas yang disediakan dengan efelctii'dan efisien.(r. Selalu menjaga etika pergaulan sehari-hari dengan rnenjunjung nilai-nilai akhlak mulia, serta

saling mengirrgatkan dilam kebaikan dan kebenaran.

'/. Selalu berusaha rnenjaga kebersihan dan kerapihan diri.

{}' Selalu berusaha berbusana sopan, dan sederhana sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

'9. Selalu berusaha memanfaatkan setiap kegiatan dan l<esempatan untuk rnengoptimalkan semLra

potensi diri dengan rnenjadi yang terdepan dalarn kebaikan.

l',4engetalrui,0rarig Tura i Wali

Medan, ... ,2016

Peserta Didik,

Materai6000,-

. SURAT PERNYATAANBERSEDIA MEMBAYAR GANTI RUGI BIAYA PENDTDII{AN

i.'ang bertandatangan di ba'*,ah ini :

hlama Lengkap : ... ...

Icnis K*elarnin . ... ...

'l'tlt r11l atl'l anggal Iahir

SL,'TF

{,"ornlretensi Iieahl ian

i"'l i-r nl a Orang Tua/rlral i

A|;lnral

i"ltl I Itri

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia membayar ganti rugi sebesar Rp. 6.000 000,-(enani iuta rurpiah)/tahun dihitung dari tanggal awal masuk sekolah di SMK Negeri Binaan Propinsiiiumatr:ra Utara.apabila dikernudian hari saya mengrrndurkan diri dan atau pindahsekolah ke sekolah lainli.arr:na pennintaan sendiri dan atau orang lain. Seandainya dikemudian hari ternyata saya ingkar terhadapr;urart pernyataan yang saya buat ini, maka saya bersedia dituntut secara hukum yang berlaku.

surat pernyataan kesanggupan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaiinana rnestinya

ir,,.i t,:; il f{etAh l.t i,r. )t i,r rig'l-"Ltull 1i4/;r l i

Materai6000,^

.. .....,Hormat saya,

Lanpiran 5

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU KELAS BERASRAMASMK NEGERI BINAAN PROVINSISUMATERA UTARATAHUN PELAJARAN 2016 I 2017

Foto3x4

Contact person 1. Lendrizon

2. YusdiantoroHP 08L7388728HP 08s37z&t 30e3(Jam kerja 08.00 - 17.00 )

l, IDENTITAS CALON SlSt/yA BARU1. Nama Lengkap NISN :

2. A g a m a

3. Tempat tanggal lahir

4. Alamat Asal

5. Jenis Kelamin

6. Tinggi dan berat badan Iiqsgi: Cffi, Berat : Kg

II. IDENTITAS ORANG TUA

1. Nama Ayah

2. Nama lbu

3. AlamatNo, Hp.

4. Pekerjaan Ayah

S.Pekerjaan lbu

III, ASAL SE/(OLAH1. Nama Sekolah

2.Alamat3. Kabupaten/Kota

/Y. PRESIASI YANG DIAIIILIKI

1. Bidang Olah raga

2. Bidang Seni

3. Bidang Akademik

V, NI/-II AKHIR UJIAN NAS/ONALNO BIDANG STUDI NILAI

Angka Huruf1 Bahasa Indonesia

2 Bahasa Inggris

3 Matematika

4 IPA

JUMLAH

RATA.RATA

VI, NILAI RATA-RATA RAPOR SLTP SEMESTER IV-VNO BIDANG STUDI NILAI

Angka Huruf1 Bahasa Inggris

2 Matematika

3 IPAJUMLAH

RATA.RATA

Kompetensi Keahlian yang dipifih( Berilah tanda centang (/ )pada salah

satu pilihan jurusan )

1, Teknik Gambar Bangunan

2. Teknik Pemesinan

3. Teknik Kenderaan Ringan

4, Teknik Elektronika Industri

5. Teknik Komputer dan Jaringani

i SETELAH DI ISI, FORMULIR SEGERADIKEMBALIKAI\IiKBPADA PANITIA TANGGAL !...........o...o..... Juni 2016

Mengetahui,Panitia

Medan,,..,.r..,..,,...r r-,.,..,,,......201 6

Calon Peserta Didik

(,....

Larnpiran 6

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU KELAS NON BERASRAMASMK NEGERI BINAAN PROVINSI SUMATERA UTARATAHUN PELAJARAN 2016 I 2017

i Foto i

I 3x4 :

Contact person 1. Lendrizon

2. YusdiantoroHP 0817388728HP 08s372813093(Jam kerja 08.00 - 17.00 )

1, Nama Lengkapt. IDENTITAS CALON S/St/yA BARU

I Iwtstrt :

2. A g a m a

3. Tempat tanggal lahir

4. Alamat Asal

5, Jenis Kelamin

6. Tinggi dan berat badan tinggi: Gffi, Berat : Kg

II, IDENI|IAS ORANG TUA

1, Nama Ayah

2, Nama lbu

3, AlamatNo. Hp.

4. Pekerjaan Ayah

5. Pekerjaan lbu

III. ASAI SE'(OUH1. Nama Sekolah

2.Al amat3. Kabupaten/Kota

IV, PRESIAS I YANG DIAIILIKI

1. Bidang Olah raga

2. Bidang Seni

3. Bidang Akademik

V. NIU.I AKHIR UJIAN NAS/ONALNO BIDANG STUDI NILAI

Angka Huruf1 Bahasa Indonesia

2 Bahasa Inggris

3 Matematika

4 IPA

JUMLAH

RATA.RATA

VI. NIU'I RATA-RATA RAPOR SLTP SEII/IESIER IV-VNO BIDANG STUDI NILAI

Angka Huruf1 Bahasa Inggris

2 Matematika

3 IPAJUMLAH

RATA.RATA

Kompetensi Keahlian yang dipilih( Berilah tanda centang (,2)pada salah

satu pilihan jurusan )

1. Teknik Furnitur

2, Teknik Pengelasan

3. Teknik Instalasi Tenaga Listrik

4, Teknik Perbaikan Bodi Otomotif

5. Teknik Sepeda Motor

6. Teknik Rekayasa Perangkat Lunak

I SBTELAH DI ISI, FORMTJLIR SEGERADIKEMBALIKAN|KEFADA PAMTIA TANGGAL ]......O""""""" JUNi 2016

Mengetahui,

PanitiaMgdan, .,....,....,,,,...,,.,....,.,.., r,201 6

Calon Peserta Didik