KEMENTERIAN AGAMAKANTOR WILAYAH PROVINSI JAWA TIMUR

JI. Raya Juanda II Surabaya. Telp/Fax : g6g6019

NomorSifat

Lampiran

Hal

Tembusan:

Kw.l5.2lllPP.0o.5l &oZ/r-tzot+ Surabaya,3 oktober 2014Penting

1 (satu) lembar

Pengesahan Surat Keterangan pengganti

ljazah Yang berpenghargaan Sama Denganljazah Madrasah Aliyah ( MA)

Kepada

Yth. Sdr. Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten/ KotaSe Jawa Timur.

Sehubungan dengan banyaknya permohonan Pengesahan Surat KeteranganPengganti ljazah Yang Berpenghargaan Sama Dengan ljazahMadrasah Aliyah (MA),Maka bersama ini Kami berikan penjelelasan sebagai berikut :

1. Surat Keterangan pengganti ljazah menggunakan Format sesuai dengan peraturanDirektur Jenderal Pendidikan Islam No.l Tahun 2012 Tanggal 16 April 2012,Menggunakan Kertas 120 gram dan berborder tepi/ ada hiasan tepi/ tidak kertaspolos.

2. Di beri Nomor Surat sesuai dengan ketentuan yang berlaku.3. Kop Madrasah Khususnya Swasta menggunakan logo sesuai dengan yayasan

penyelenggara Pendidikan pada Madrasah yang bersangkutan/ bukan logoKementerian Agama

4. Mengetahui a'n. Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama provinsi JawaTimur, Kepala Bidang Pendidikan Madrasah ( tidak boleh disingkat).

5. Ditanda tangani oleh Kepala Madrasah, distempel, ditulis Nama dan NIp (bilaPegawai Negeri Sipil) tidak perlu ditempeli Foto.

Demikian atas perhatian Saudara disampaikan terima kasih.

Bid,ang Pendidikan Madrasah

\h--.-.,>

SUPAND M.Pd

Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi J{wa Timur

96010131 03 1003

KEMENTERIAN AGAMA

t{ADpAEAn Ar[A]r NEcEpt (prm)Ds. Nglawak Kec. Kertosono Kab. Nganjuk Telp. 0358-551547

Kode POS 64351 NPSN : 20584300

Website : http//mannglawak.com email : mannglawak@gmail.com

SURAT KETERANGANPENGGANTI IJAZAH YANG BERPENGHARGMN SAMA DENGAN IJAZAH

MADRASAH ALTYAH (MA)

Nomor : Ma,15.31 / PP.01 ,1 tZBLt2014

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Madrasah Aliyah Negeri Nglawak Kertosono Kab.

Nganjuk menerangkan bahwa:

1. Nama Peserta Didik : FENIANGGRAINI

2. Tempat, Tanggal Lahir : Nganjuk, 6 Pebruari 1991

3. Nama Orang Tua : ARIFIN

Berdasarkan IJAZAH Nomor : MA.513/13.18/PP.01 .1125112010, telah dinyatakan LULUS dari satuan

pendidikan Madrasah Aliyah Negeri Nglawak Kertosono pada tanggal 26 April 2010 dengan

nomor induk 9327 dan dafiar nilai sebagaimana terlampir..

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya sebagai pengganti IJAZAH.

Nganjuk, 3l JufiZAMMengetahui

Kantor Wilayah Kementerian Agama

Timur

Madrasah

Sesuai Peraturan Dirjen Pendidikan lslam

No. 1 Tahun 2012

Moch. Rochani,:19590818 198401 1 001

KfiYfE

ax