palembang.bpk.go.idpalembang.bpk.go.id/wp-content/uploads/2017/03/perda-no-18-tahun... · bupati...

BUPATI MUSI BANYUASIN

PROVINSI SUMATERA SELATAN

PERATURAN DAERAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

NOMOR rg TAHUN 2016

TENTANG

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI MUSI BANYUASIN,

Menimbang

Mengingat

a. bahwa salah satu upaya untuk mewujudkan otonomi daerah

yang luas, nyata dan bertanggung jawab maka pembiayaan

pemerintah dan pembangunan yang berasal dari

pendapatan asli daerah khusus bersumber dari retribusi

pelayanan kesehatan;

b. bahwa dengan telah ditetapkan Undang-Undang Nomor 28

Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah,

maka perlu diberlakukan Peraturan Daerah Kabupaten Musi

Banyuasin tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan.

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

dalam huruf a dan huruf b, perlu membentuk Peraturan

Daerah tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan.

1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik

Indonesia Tahun 1945;

2. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1959 tentang

Pembentukan Daerah Tingkat II dan Kota Praja di Sumatera

Selatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1959

Nomor 73, Tambahan Lembaran Negara Nomor 1821);

3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1997 tentang Pengelolaan

Lingkungan Hidup (Lembaran Negara Republik Indonesia

Tahun 1997 Nomor 68, Tambahan Lembaran Negara

4. Undang-Undang Nomor 28 tahun 2009, tentang Pajak

Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik

Indonesia tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran

Negara Republik Indonesia Nomor 5049);

5. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor

144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia

Nomor 3495);

6. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014

Tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik

Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran

Negara Republik Indonesia Nomor 5587), sebagaimana telah

beberapa kali diubah, terakhir dengan Undang-Undang

Nomor 9 Tahun 2015 Tentang perubahan Kedua Atas

Undang-undang nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah

Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015

Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia

Nomor 5679);

7. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1987 tentang

penyerahan sebagaimana Urusan Pemerintah dalam Bidang

Kesehatan kepada daerah (Lembaran Negara Republik

Indonesia Tahun 1987 Nomor 9, Tambahan Lembaran

Negara Republik Indonesia Nomor 3347);

8. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 tentang

Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia

Tahun 2016 Nomor 114, Tambahan Lembaran Negara

Republik Indonesia Nomor 5887);

9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 59 Tahun 2014 tentang

Standar Tarif Pelayanan Kesehatan pada Fasilitas Kesehatan

Tingkat Pertama dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan

dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan.

Dengan Persetujuan Bersama

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

dan

BUPATI MUSI BANYUASIN

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN

KESEHATAN.

BAB I

KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan Daerah ini yang di maksud dengan :

1. Kabupaten adalah Kabupaten Musi Banyuasin.

2. Pemerintah Kabupaten adalah Pemerintah Kabupaten Musi

Banyuasin.

3. Pemerintah Daerah adalah Bupati sebagai unsur

penyelenggara Pemerintahan Daerah yang memimpin

pelaksanaan urusan pemerintahan yang menjadi wewenang

dalam otonomi.

4. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah yang selanjutnya

disingkat DPRD adalah Lembaga Perwakilan Rakyat yang

berkedudukan sebagai Unsur Penyelenggara Pemerintah

Daerah.

5. Dinas Kesehatan adalah Dinas Kesehatan Kabupaten Musi

Banyuasin.

6. Kepala Dinas Kesehatan adalah Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Musi Banyuasin.

7. Rumah Sakit Umum Daerah yang selanjutnya disingkat

Rumah Sakit Umum Daerah Sungai Lilin dan Rumah Sakit

Umum Daerah Bayung Lencir adalah Rumah Sakit Umum

Daerah Kabupaten Musi Banyuasin.

8. Direktur adalah Direktur Rumah Sakit Umum Daerah


9. Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disebut

Puskesmas adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan

yang bertanggung jawab Menyelenggarakan Pembangunan

Kesehatan disuatu Wilayah kerja yang terdiri dari Rawat

Jalan dan Rawat Inap.

10. Puskesmas Pembantu yang selanjutnya disebut Pustu

adalah Unit Pelaksana Teknis Pembantu Puskesmas yang

bertanggung jawab Menyelenggarakan Pembangunan

Kesehatan di Desa.

11. Pos Kesehatan Desa yang selanjutnya disebut Poskesdes

adalah Upaya Kesehatan bersumber Masyarakat yang

Menyelenggarakan Pelayanan Kebidanan bagi wanita hamil,

bersalin, dan masa nifas fisiologik, termasuk pelayanan

keluarga berencana, perawatan bayi baru lahir serta

pelayanan kesehatan dasar.

12. Pelayanan Kesehatan adalah segala kegiatan pelayanan

kesehatan yang diberikan kepada seseorang dan/atau

Institusi (Rumah Tangga, Tempat-tempat Umum termasuk

Tempat Kerja, Tempat Ibadah, Tempat Pendidikan dan

Kesehatan) dalam rangka Observasi, Diagnosis,

Pengobatan, atau Pelayanan Kesehatan lainya.

13. Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan adalah pelayanan

kesehatan kepada Pasien tanpa tinggal di Rawat Inap.

14. Pelayanan Kesehatan Rawat Inap adalah pelayanan

kesehatan kepada Pasien dengan tinggal Rawat Inap.

15. Instalasi Gawat Darurat yang selanjutnya disingkat IGD

adalah tempat Pelayanan Kedokteran yang dibutuhkan oleh

Pasien dalam waktu segera untuk menyelamatkan

kehidupannya atau jiwanya.

16. Tempat-tempat Umum adalah segala Usaha dan Kegiatan

baik Industri Rumah Tangga dimana tempat berkumpulnya

orang-orang untuk kegiatan tertentu sehingga

memungkinkan terjadinya penularan penyakit, keracunan,

kecelakaan, dan gangguan pencemaran.

17. Tempat Pembuatan Makanan adalah Seeala usaha dan

dimana tempat berkumpulnya orang-orang untuk

membuat, mengelola, dan menyajikan makanan dan

minuman.

18. Retribusi Pelayanan Kesehatan yang selanjutnya disebut

Retribusi adalah Pembayaran atas Pelayanan Kesehatan di

RSUD Sungai Lilin, RSUD Bayung Lencir, Puskesmas,

Pustu dan Puskesdes.

19. Wajib Retribusi adalah orang Pribadi atau Institusi yang

menurut peraturan perundang - undangan Retribusi

diwajibkan untuk melakukan Pembayaran Retribusi.

20. Surat Pendaftaran Objek Retribusi Daerah yang selanjutnya

disingkat SPORD adalah surat yang dipergunakan oleh

Wajib Retribusi untuk melaporkan data objek Retribusi dan

Wajib Retribusi sebagai dasar penghitungan dan

pembayaran Retribusi yang terutang menurut peraturan

dan perundang - undangan Retribusi Daerah.

21. Surat Ketetapan Retribusi daerah Kurang bayar Tambahan

yang selanjutnya disingkat SKRDKBT adalah Surat

Keputusan yang menentukan tambahan atas jumlah

Retribusi Daerah yang telah ditetapkan.

22. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar yang

selanjutnya disingkat SKRDLB adalah Surat Keputusan

yang menentukan jumlah kelebihan pembayaran Retribusi

karena jumlah kredit Retribusi lebih besar dari pada

Retribusi Daerah yang terutang atau tidak seharusnya

terutang.

23. Surat Tagihan Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat

STRD adalah Surat untuk melakukan tagihan Retribusi dan

atau Sanksi Administrasi berupa bunga atau denda.

24. Surat Keputusan Keberatan adalah surat keputusan atas

keberatan terhadap SKRD atau Dokumen lain yang

dipersamakan SKRDKBT dan SKRDLB yang diajukan olehWajib Retribusi.

25. Pemeriksaan adalah serangkaian kegiatan untuk mencari,

mengumpulkan dan mengolah data atau keterangan lainya

kewajiban Retribusi Daerah berdasarkan peraturan

perundang - undangan Retribusi Daerah.

BAB II

NAMA OBJEK SUBJEK RETRIBUSI

Pasal2

Dengan nama Retribusi Pelayanan Kesehatan dipungut

Retribusi sebagai Pembayaran atas Pelayanan Kesehatan di

RSUD Sungai Lilin, RSUD Bayung Lencir, Puskesmas, Pustu,

Poskesdes dan Institusi.

Pasal3

Objek Retribusi Meliputi:

a. pelayanan kesehatan di RSUD Sungai Lilin;

b. pelayanan kesehatan di RSUD Bayung Lencir;

c. pelayanan kesehatan di Puskesmas;

d. pelayanan kesehatan di Pustu;

e. pelayanan kesehatan di Poskesdes;

f. pelayanan kesehatan di Institusi;

Pasal 4

(1) Subjek Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah orang pribadi

atau Badan yang mengunakan/menikmati pelayanan

kesehatan dari RSUD Sungai Lilin, RSUD Bayung Lencir,

Puskesmas, Pustu dan Poskesdes;

(2) Wajib Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah orang pribadi

atau Badan yang menurut ketentuan peraturan perundang-

undangan Retribusi diwajibkan untuk melakukan

pembayaran Retribusi, termasuk pemungutan atau

pemotongan retribusi Pelayanan Kesehatan.

BAB III

GOLONGAN RETRIBUSI

Pasal 5

Retribusi Pelayanan Kesehatan di golongkan sebagai Retribusi

Jasa Umum

BABIV

CARA MENGUKUR

TINGKAT PENGGUNAAN PELAYANAN

Pasal 6

(1) Tingkat Penggunaan Pelayanan diukur berdasarkan

Frekuensi Pelayanan Kesehatan;

(2) Tingkat pengguna jasa terhitung berdasarkan jumlah, jenis

dan tingkat pelayanan kesehatan yang diberikan serta

penggunaan obat dan sarana kesehatan.

BABV

PRINSIP DAN DASAR DALAM PENETAPAN

STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF

Pasal 7

(1) Prinsip dan saran dalam penetapan struktur dan besarnya

tarif retribusi dimaksudkan untuk menutup biaya

penyelenggaraan pelayanan Kesehatan dengan

mempertimbangkan kemampuan masyarakat dan aspek

keadilan;

(2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Pasal ini termasuk

biaya Investasi prasarana, biaya operasional dan pembiayaan;

(3) Prinsip dan saran dalam penetapan stuktur dan besarnya tarif

retrebusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Pasal ini

adalah sebagai berikut;

a. pelayanan Kesehatan Dasar Rawat Jalan dan Pelayanan

Rawat Jalan Rujukan dari Pustu / Poskesdes ke

Puskesmas, dari Puskesmas Ke RSUD dan dari RSUD ke

Rujukan yang lebih tinggi adalah untuk membiayai

sebagian biaya penyelenggaraan pelayanan sesuai dengan

ketentuan yang berlaku;

b. pelayanan rawat jalan tindakan khusus;

1. perawatan sederhana adalah untuk membiayai sebagian

dari penyelenggaraan pelayanan sesuai ketentuan yang

berlaku;

2. perawatan sedang adalah untuk membiayai separuh

3. perawatan besar didasarkan pada tujuan untuk

membiayai sepertiga dari biaya perawatan dengan

memperhatikan ketentuan yang berlaku;

c. rawat inap di RSUD;

BAB VI

TATA CARA PEMUNGGUTAN RETRIBUSI

Pasal 8

(1) Retribusi dipunggut dengan mengunakan SKRD atau

dokumen lain yang dipersamakan;

(2) Dokumen lain yang dipersamakan sebagaimana dimaksud

pada ayat (1) dapat berupa karcis dan kartu langganan;

(3) Hasil retribusi pelayanan kesehatan seluruhnya disetor ke

Kas Daerah.

BAB VII

STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN

PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

Pasal 9

(1) Struktur dan besaran tarif layanan digolongkan ke dalam

jenis pelayanan kesehatan yang diberikan dan ditambahkan

biaya pelayanan penunjang lainnya;

(2) Komponen tarif pelayanan kesehatan rawat jalan terdiri dari :

a. adminitrasi;

b. jasa pelayanan.

(3) Komponen tarif pelayanan rawat jalan sebagaimana

dimaksud ayat (2) tidak termasuk obat-obatan tindakan

penunjang diagnostic; dan

(4) Rincian besaran tarif rawat jalan dan rawat inapsebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan ayat (3) ditetapkandalam lampiran yang merupakan bagian yang tidakterpisahkan dari Peraturan Daerah ini.

BAB VIII

STRUKTUR BESARANYA TARIF RETRIBUSI PADA RSUD KELAS D

Bagian Kesatu

Rawat Jalan

Pasal 10

(1) Komponen biaya rawat jalan meliputi :

a. jasa sarana;

b. jasa layanan.

(2) Besarnya tarif rawat jalan sebagaimana pada ayat (1) meliputi

a. poliklinik umum;

b. poliklinik gigi;

c. poliklinik spesialis.

Bagian Kedua

Rawat Inap

Pasal 11

(1) Komponen biaya rawat inap meliputi :

a. jasa sarana;

b. jasa layanan.

(2) Besarnya tarif rawat inap sebagaimana pada ayat (1) meliputi

a. rawat inap kelas III, II, I ;dan

b. rawat inap kelas VIP.

Bagian Ketiga

Pelayanan Penunjang Diagnostik

Pasal 12

Pelayanan pemeriksaan diagnostik meliputi :

a. pemeriksaan laboratorium klinik;

b. pemeriksaan radio diagnostik; dan

c. pemeriksaan diagnostik elektomedik.

Bagian Keempat

Pelayanan Lain-Lain

Pasal 13

(1) Pelayanan lai-lain meliputi :

10

b. pelayanan mobil ambulance;

c. pelayanan jenazah;

d. pelayanan visum;

e. pelayanan pembuatan sertifikat; dan

f. diklat.

(2) Rincian besarnya tarif rawat jalan dan rawat inap sebagaimana

dimaksud Pasal 10, Pasal 11, Pasal 12, Dan Pasal 13 ditetapkan dalam

lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan

Daerah ini.

BAB IX

WILAYAH PEMUNGUTAN RETREBUSI

Pasal 14

Retribusi yang terhitung dipungut dalam Daerah tempat pelayanan

kesehatan diberikan.

BABX

SAAT RETREBUSI TERHITUNG

Pasal 15

Saat Retribusi terhitung adalah pada saat ditetapkannya SKRD atau

dokumen lain yang dipersamakan.

BAB XI

PEMBAGIAN RETRIBUSI

Pasal 16

(1) Hasil Retribusi pelayanan kesehatan dan Puskesmas disetorkan ke

Kas Daerah;

(2) Tata cara dan rincian penggunaan hasil retribusi serta pertanggungjawaban ditetapkan oleh Bupati.

BAB XII

TATA CARA PEMUNGUTAN

Pasal 17

(1) Pemungutan Retribusi tidak dapat diborongkan;(2,) Retribusi Hinnnmit Hpnoan m^Tirmno'UoT-i oifDn ^i-^-,-. ,j„i< i_-

11

BAB XIII

SANKSI ADMINISTRASI

Pasal 18

Dalam hal wajib retribusi tidak membayar tepat pada waktu atau

kurang membayar, dikenakan sanksi berupa bunga sebesar 2% (dua

persen) setiap bulan dari retribusi yang terutang atau kurang dibayar

dan ditagih dengan menggunakan STRD.

BABXTV

TATA CARA PEMBAYARAN

Pasal 19

(1) Retribusi yang terhitung harus dilunasi sekaligus untuk masa 1

(satu) bulan;

(2) Retribusi yang terutang dilunasi selambat-lambatnya 15 (lima belas)

hari dari sejak diterbitkannya SKRD atau dokumen lain yang

dipersamakan dan STRD;

(3) Tata cara pembayaran, penyetoran, tempat pembayaran retribusi

diatur dengan keputusan Bupati.

BAB XV

TATA CARA PENAGIHAN

Pasal 20

(1) Retribusi tentang berdasarkan SKRD atau Dokumen lain yang

dipersamakan SKRDKBT, STRD dan surat keputusan keberatan

yang menyebabkan jumlah retribusi yang harus dibayar bertambah

yang tidak atau kurang dibayar oleh wajib Retribusi dapat ditagih

melalui Badan Urusan Piutang dan lelang Negara (BUPLN);

(2) Penagihan retribusi melalui BUPLN dilaksanakan berdasarkan

peraturan perundang-undangan yang berlaku.

BAB XVI

KEBERATAN

Pasal 21

(1) Wajib retribusi tertentu dapat mengajukan keberatan hanya kepada

Buoati atau Peiabat vane dituniuk atas SKRD atau Hnknmpn lain

12

(2) Keberatan diajukan secara tertulis dalam Bahasa Indonesia dengan

disertai alasan-alasan yang jelas;

(3) Dalam hal Wajib Retribusi mengajukan keberatan atas ketetapan

retribusi, Wajib Retribusi harus dapat membuktikan ketidakbenaran

ketetapan retribusi tersebut;

(4) Keberatan harus diajukan dalam jangka waktu paling lama 3 (tiga)

bulan sejak tanggal SKRD diterbitkan, kecuali jika Wajib Retribusi

tertentu dapat menunjukan bahwa jangka waktu itu tidak dapat

dipenuhi karena keadaan diluar kekuasaannya;

(5) Keberatan yang tidak memenuhi persyaratan sebagaimana

dimaksudkan pada ayat (2) dan a3rat (3) tidak dianggap sebagai

surat keberatan, sehingga tidak dipertimbangkan;

(6) Pengajuan keberatan tidak menunda kewajiban membayar retribusi

dan pelaksanaan penagihan retribusi.

Pasal 22

(1) Kepala Daerah dalam jangka waktu 6 (enam) bulan sejak tanggal

surat keberatan diterima harus memberi keputusan atas keberatan

yang diajukan;

(2) Keputusan Kepala Daerah atas keberatan dapat berupa menerima

seluruhnya atau sebagian, menolak atau menambah besarnya

retribusi yang terutang; dan

(3) Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) telah

lewat dan Kepala Daerah tidak memberikan suatu keputusan,

keberatan yang diajukan tersebut dianggap dikabulkan.

BAB XVII

PENGEMBALIAN KELEBIHAN PEMBAYARAN

Pasal 23

(1) Atas kelebihan pembayaran retribusi, Wajib Retribusi dapatmengajukan permohonan pengembalian kepada Kepala Daerah;

(2) Kepala Daerah dalam jangka 6 (enam) bulan sejak diterimanya

permohonan kelebihan pembayaran retribusi sebagaimanadimaksud pada ayat (1), harus memberikan keputusan;

(3) Apabila jangka waktu sebagaimana di maksud avat (2) telah

13

permohonan pengembalian retribusi dianggap dikabulkan dan

SKRDLB harus diterbitkan dalam jangka waktu paling lama 1 (satu)

bulan;

(4) Apabila Wajib Retribusi mempunyai hutang retribusi lainya,

kelebihan pembayaran retribusi sebagaimana di maksud pada ayat

(1) langsung diperhitungkan untuk melunasi terlebih dahulu uang

retribusi tersebut;

(5) Pengembalian kelebihan pembayaran retribusi sebagaimana di

maksud pada ayat (1) dilakukan dalam jangka waktu paling lama 2

(dua) bulan sejak diterbitkan SKRDLB; dan

(6) Apabila pengembalian pembayaran retribusi dilakukan lewat jangka

waktu 2 (dua) bulan, Kepala Daerah memberikan imbalan bunga

sebesar 2% (dua persen) sebulan atas keterlambatan pembayaran

kelebihan retribusi.

Pasal 24

(1) Permohonan pengembalian kelebihan pembayaran retribusi

diajukan secara tertulis kepada Bupati sekurang-kurangnya

menyebutkan:

a. nama dan alamat wajib retribusi;

b. masa retribusi;

c. besarnya kelebihan pembayaran;

d. alasan yang singkat dan jelas.

(2) Permohonan pengembalian kelebihan membayar retribusi

disampaikan langsung atau melalui pos tercatat;

(3) Bukti penerimaan oleh Pejabat Daerah atau bukti pengiriman pos

tercatat merupakan bukti saat permohonan diterima oleh Bupati.

Pasal 25

(1) Pengembalian kelebihan dilakukan dengan menerbitkan Surat

Perintah Membayar Kelebihan Retribusi;

(2) Apabila kelebihan pembayaran retribusi diperhitungkan dengan

uang retribusi lainya, sebagaimana dimaksud dalam pasal 21 ayat

(4) Peraturan Daerah ini, pembayaran dilakukan dengan caranemindahbukuan dan bukti neminHahhnlnian incro H*»fiaim DoKnnn;

14

BAB XVIII

PENGURANGAN KERINGANAN DAN

PEMBEBASAN RETRIBUSI

Pasal 26

(1) Daerah dapat memberikan pengurangan, keringanan dan

pembebasan pembayaran retribusi;

(2) Pengurangan, keringanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

diberikan dengan melihat kemampuan Wajib Retribusi;

(3) Pembebasan Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

diberikan dengan melihat fungsi objek retribusi;

(4) Tata cara pengurangan, keringanan dan pembebasan retribusi

ditetapkan oleh Bupati

BAB XIX

KEDALUWARSA PENAGIHAN

Pasal 27

(1) Hak untuk melakukan penagihan retribusi, kedaluwarsa setelah

melampaui jangka waktu 3 (tiga) tahun sejak saat terhitungnya

retribusi, kecuali apabila wajib retribusi melakukan tindak pidana

dibidang retribusi;

(2) Kedaluwarsa penagihan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat

(1) tertangguh apabila;

a. diterbitkan surat teguran, atau;

b. ada pengakuan utang retribusi dan Wajib Retribusi baik

langsung maupun tidak langsung.

(3) Dalam hal diterbitkan Surat Teguran sebagaimana dimaksud pada

ayat (2) huruf a, kedaluwarsa penagihan dihitung sejak tanggal

diterimanya Surat Teguran tersebut;

(4) Pengakuan utang Retribusi secara langsung sebagaimana

dimaksud pada ayat (2) huruf b adakah Wajib Retribusi dengan

kesadarannya menyatakan masih mempunyai utang Retribusi dan

belum melunasinya kepada Pemerintah Daerah;

(5) Pengakuan utang Retribusi secara tidak langsung sebagaimana

dimaksud ayat (2) huruf b dapat diketahui pembayaran dan

permohonan angsuran atau penundaan pembayaran dan

15

(6) Piutang Retribusi yang tidak mungkin ditagih lagi karena hak

untuk melakukan penagihan sudah kedaluwarsa dapat

dihapuskan;

(7) Bupati menetapkan Keputusan Penghapusan Piutang Retribusi

yang sudah kedaluwarsa sebagaimana pada ayat (1);

(8) Tata cara penghapusan Piutang Retribusi yang sudah kedaluwarsa

diatur dengan Peraturan Bupati.

BAB XX

KETENTUAN PIDANA

Pasal 28

(1) Pelanggaran terhadap Peraturan Daerah ini diancam pidana

kurungan paling lama 6 (enam) bulan atau denda paling banyakRp. 50.000.000,- (Lima Puluh Juta Rupiah);

(2) Tindak pidana yang dimaksud pada ayat (1) adalah pelanggaran.

BAB XXI

PENYIDIKAN

Pasal 29

(1) Pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu dilingkungan Pemerintah

Daerah diberi wewenang khusus sebagai penyidik untuk melakukan

penyidikan tindak pidana dibidang retribusi daerah sebagaimana

dimaksud dalam undang-undang nomor 8 Tahun 1981 tentanghukum acara pidana;

(2) Wewenang Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) yaitu :

a. menerima ,mencari, mengumpulkan dan meneliti keteranganatau melapor yang berkenaan dengan Tindak Pidana DibidangRetribusi Daerah agar keterangan atau laporan tersebut menjadilengkap dan jelas;

b. meneliti, mencari dan mengumpulkan keterangan mengenaiorang pribadi atau badan tentang kebenaran perbuatan yangdilakukan sehubungan dengan Tindak Pidana Retribusi Daerahtersebut;

c. meminta keterangan dan bahan bukti dari orang pribadi atau

16

d. memeriksa buku-buku, catatan-catatan dan dokumen-dokumen

lain yang berkenaan dengan tindak pidana dibidang RetribusiDaerah;

e. melakukan penggeledahan untuk mendapatkan bahan bukti

pembukuan, pencatatan dan dokumen-dokumen lain, sertamelakukan penyitaan terhadap bahan bukti tersebut;

f. meminta bantuan tenaga ahli dalam rangka pelaksanaan tugaspenyidikan tindak pidana di bidang Retribusi Daerah;

g. menyuruh berhenti atau melarang seseorang meninggalkanruangan atau tempat pada saat pemeriksaan sedang berlangsungdan memeriksa identitas orang dan atau dokumen yang dibawasebagaimana dimaksud pada huruf e;

h. memotret seseorang yang berkaitan dengan tindak pidanaRetribusi Daerah;

i. memanggil seseorang untuk di dengar keteranganya dandiperiksa sebagai tersangka atau saksi;

j. menghentikan penyidikan;

k. melakukan tindakan lain yang perlu untuk kelancaranpenyidikan tindakan pidana dibidang Retribusi Daerah menurutHukum yang dapat dipertanggungjawabkan.

(3) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) memberitahukandimulainya penyidikan dan menyampaikan hasil penyidikan danmenyampaikan hasil penyidikan kepada Penuntut Umum, sesuaidengan ketentuan yang diatur dalam Undang-Undang nomor 8Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana.

BAB XXII

KETENTUAN PENUTUP

Pasal 30

Dengan beriakunya Peraturan Daerah ini maka Peraturan DaerahKabupaten Musi Banyuasin Nomor 24 tahun 2005 tentang RetribusiPelayanan Kesehatan dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

17

Pasal 31

Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya memerintahkan pengundangan

Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah


Diundangkan di : SekayuPada Tanggal : 3o Wcue^bef 2016

SEKRETARIS DAERAH

KABUPATEN MUSI BANYUASIN,

H. SOHAN MAJID

Ditetapkan di

Pada Tanggal

Pit. BUPATLMUSI BANY

Sekayu30 WouenAber

DAVID BJ SIREGAR

2016

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN TAHUN 2016 NOMOR 16

LampiranPeraturan Daerah Kabupaten Musi BanyuasinNomor : Tahun 2016

Tentang : Retribusi Pelayanan Kesehatan

I. TARIF RETRIBUSI UNTUK PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN

PUSKESMAS, PUSTU, PUSKESDES DAN JARINGANNTA SEBAGAIBERIKUT:

A. TARIF PELAYANAN RAWAT JALAN

NO Uraian TARIF

1. PemeriksaanKesehatanSederhana Rp. 10.000,-

B. TINDAKAN POLIKLINIK BEDAH

NO Uraian TARIF

1. Badah/Hecting/Lukaa. 1-5 Jahitan

b. 6-10 Jahitan

c. > 10 Jahitan

Rp. 17.500,-Rp. 27.000,-Rp. 55.000,-

2. Combustio/Luka Bakara. Luas 10 %

b. Luas 11-20%

c. Luas 21-40%

d. Luas> 40 %

Rp. 35.000,-Rp. 50.000,-Rp. 65.000,-Rp. 85.000,-

3. Pasanglnpus Rp. 20.000,-4. InsisiAbses Rp. 30.000,-5. Sirkumsisi Rp. 150.000,-6. TindikDaunTelinga Rp. 20.000,-7. Extirpasi Tumor Kecil Rp. 50.000,-8. Ekstraksi Kuku Rp. 30.000,-9. Pengangkatan Benda Asing Rp. 30.000,-10. PasangKeteter Rp. 25.000,-11. PasangNasoGastric Tube (NGT) Rp. 25.000,-12. Perawatan Luka / AngkaUahitan Rp. 20.000,-13. Spalk/Pembidaian

a. SpalkBayi (Fiksasilnfus)b. SpalkPatahTulang (Fraktur)

Debridement Luka

Pemakaian Nebulizer

Rp. 25.000,-Rp. 50.000,-Rp. 20.000,-Rp. 20.000,-

C. TINDAKAN POLIKLINIK GIGI

NO URAIAN TARIF

1. Cabut Gigi:

a. Cabutgigisusu Rp. 17.500,-

b. Cabutgigitetap Rp. 22.000,-

c. Cabutgigidengankomplikasi Rp. 50.000,-

2. Tambalgigi :

a. Tambalgigisementara Rp. 20.000,-

r>

b. Tambalgigitetap Rp. 30.000,-

E. TINDAKAN POLIKLINIK KB

NO URAIAN TARIF

1. Pasang/Cabut IUD Rp. 100.000,-

2. Pasang/Cabut Implant Rp. 100.000,-

3. SuntikKB Rp. 15.000,-

4. Pap Smear Rp. 75.000,-

5. PilKB Rp. 6.000,-

F. KONSULTASI GIZI

NO URAIAN TARIF

1. Rawat Jalan Rp. 5.000,-

2. Rawat Inap Rp. 5.000,-

G. TARIF PELAYANAN RAWAT INAP

NO URAIAK TARIF

]. Biaya Makan Pasien pasien (3x) Rp. 60.000,-

2. Perawatan Pasien perhari Rp. 30.000,-

3. Konsultasi medik perhari Rp. 20.000,-

4. Adminitrasi eatatan mf.dik perhari Rp. 10.000.-I

.;•': :l^±ti*j?i Lnt-xJttA'Vt^iWm ll&V/A? JAL&8

1 1

,'RAWAT INAP

|NO URAIAN TARTF

i. I'ciucijksaan Dai ah kuiin .i

a. HemoglobinP>;? 10.000,- !

u iirr.

i Q J-T,+t-i>->^ T/-.»,;r.Rp. 10.000 i

i

d. Hematokrit Kj.J. IU.WU,

e. Thrombosit Rp. 10.000,-

f. Leukosit Rp. 10.000,-

g. Eritrosit Rp. 10.000,-

h. Golongan Darah Rp. 10.000,-

i. BT/CT

j. Widal

k. Malaria/DDR

1. Filaria

Rp. 10.000,-

Rp. 10.000,-

Rp. 10.000,

Rp. 10.000,-

Rp. 10.000,-m. Gula Darah Rp. 10.000,-n. Asam Urat Rp. 15.000,-

-3

2. Pemeriksaan Air Seni :

a. Albumin Rp. 10.000,-

b. Reduksi Rp. 10.000,-

c. Urobilin Rp. 10.000,-

d. Bilirubin Rp. 10.000,-

e. Sedimen Rp. 10.000,-

f. Natrium Rp. 10.000,-

g. Ureum Rp. 10.000,-

h. Kreatinin Rp. 10.000,-

i. Tes Kehamilan Rp. 10.000,-

3. Feses Rutin Rp. 15.000,-

4. Pemeriksaan Kuman TBC (dahak) Rp. 15.000,-

5. Pemeriksaan VDRL Rp. 75.000,-

6. Pemeriksaan Jamur Rp. 10.000,-

7. Pemeriksaan BTA Kusta Rp. 20.000,-

1. TINDAKAN PERSALINAN/PERTOLONGAN BAYI PATOLOGIS

NO URAIAH TARIF

1. Persalinan Normal dengan Bidan Rp. 600.000,

2. Persalinan dengan tindakan cmergensi Rp. 750.000,-

3. Tindakan Resusitasi Bnyi Normal Rp. 25.000,-

1 4. Tindakan Resusitasi Ba3'i Patologi Rp. 100.000,-

MAKAIAN OKSXGEN

NO URAIAK TARIF

]. Rawat Inap/Rawat Jalan Rp. 20.000,-/Jam

i--' s I i, Isum mmw3 mmmmiM, das asurahsi

lMO URAIAN TARIF |i j

1Sural Visum.

j q Hidup ! Rp 100 000,- j

__. ib. Meninggal jRp. 200.000,-

!.. PEIAYANAN AKBULAHCE / MOBIL J5SKAXAB

NO URAIAH TARIF

i. | Daiam Kecarnatan i Rn 1'AS CUV) -

4-

M. PENUNJANG DIAGNOSTIK

NO

1.

2.

3.

URAIAN

Roentgen

Ultra Sono Grafi (USG)

Elketro Kardio Grafi (EKG)

TARIF

Rp. 70.000,-

Rp. 75.000,-

Rp. 25.000,-

II. TARIF NON KAPITASI UNTUK PELAYANAN KESEHATAN RAWAT INAPTINGKAT PERTAMA DAN PELAYANAN MATERNAL DAN NEONATAL

1. TARIF KAPITASI DI PUKESMAS

NO JENIS PELAYANAN TARIF fRp)

1.

Paket Rawat Inap Per Hari untuk FasilitasKesehatan berupa Puskesmas dan PerawatanRumah Sakit Kelas D Pratama dan Klinik

Pratama.

300.000

1. TARIF NON KAPITASI PELAYANAN KESEHATAN KEBIDANAN DANNEONATAL

NO

1.

5.

6.

7.

8.

JENIS PELAYANAN

Pemeriksaan ANC

Persalinan Pervagir.am Nomar

Penanganan Pendarahan Pasca keguguran,Persalinan Pervaginam dengan tindakanEmergensi dasar

Pemeriksaan PNC/Neonates

Pelayanan Tindakan Paska Persalinan(mis.placenta manual)Pelayanan Pra Rujukan pada KonplikasiKebidanan dan Neonatal

Pelayanan KB Pemasangan:- IUD/Implant

- Suntik

Penanganan Komplikasi KB Paska Persalinan

TARIF (Rp)

25.000

600.000

750.000

25.000

175.000

125.000

100.000

15.000

125.000

No

T

i

6

8

Kode INA-

CBG

A-4-10-1

A-4-lO-li

A-4-10-III

A-4-11-1

A-4-i ill

A-4-1 i-UI

A-4-12-1

A--4-12-11

in I a..a.-i\.)

'i i | A-4- ;3H I INRKKSf NOM RAkTERT'SEDANO t 196K 083~1 9 361 700I; t /* •• t• i.'i-1it

r !

I Jo i A-4-14-'ii

14 A-4-14-/I

A-4-14-1)1

36 A -4-151

it: ij t / i A-'»

| 18 j A-4- 15-tM

19 B-i-01-t

u

i 20| ...

2i

oo

93

24

25

26

27

28

B- i -01 -II

BIO I-lit

B-l- 10 I

b i-tn-ii

B-i-io-m

Bill -1

B-I-l Ml

B-i-ii-in

B-1-12-1

29 ! B-i-i2-H

30 B-1124U

-5-

Tarif INA-CBG 2013

Rumah Sakit Kelas D

Rawat Inap

Deskripsi Kode INA-CBG

SEPTTKEMIA RJNGAN

SEPT1KEMIA SEDANG

SEPTIKEMIA BERAT

TNFEKS1 SP:SUDAH OPERAS"! «r.

TRAUMA RINGAN

INF'EKSI SESUDAH OPERASI &

TRAUMA BEDA NO

WEEK'S! SESUDAH OPERASI &

TRAUMA BERAT

DEMAM RINGAN

DEMAM SEDANG

DEW AM HERATi . . L ,i !NPEKS! NON P.A'KTERi RJNOAN i 1 63.-. C)?f> I 1 9fi9 0^!

) t N iJ *<.kV%t r~Ji /.si i-va :C Vr"i< i r •U'.i-.r/Vr

Tarif Kelas

3

1.491.020

2.408.066

2.781.094

3.245.o77

4.7b 1.474

7.772.373

"K3K>~4581.693.237

! ;> OQ.'l 961

s. . ;->. j. .-.mm

Tarif Kelas

2

1.789.224

2.889.679

3.337.313

3.894.692

5.701.768

9.326.847

1 .572,550

~2.029.484"

2 512 753

Tarif Kelas

1

2.087.428

3.371.292

3.893.532

4.543.807

6.652.063 i

10.881.322

"f8:>4!642""

2.367.731

2 93«.545

9 289 036 i

9 755 316

i PENYAKT7 HvhEK'n? BARTER! main

! PARASIT LAIN-iAIN RINGAN 2..'.i44.943 I 3.053.932 3,502.921 S

PENYAKiTiNFEKSs BAKTERj DAN

PARAS1T LAfN-LAiN SEDANG

PENYAKIT INFERS! BAKTRrTi'SaNPARAS1T LAIN-LAIN BERAT

j 3.273.'+4 1

INFERS! HJV R[NGAN

i j JNFEKS1 H!V SEDANG """ ™iNFEKSl^ HIV BERATprosediTr'pencangkokan"rati ringan

PROSEDUR PENCANGKOKAN

HAT! SEDANG

PROSEDUR PENCANGKOKAN

HATI BERAT

PROSEDUR HATI DAN PANKREAS

RINGAN


SEDANG


BERAT

PROSEDUR SALURAN EMPEDU

KOMPLEK (RINGAN)


KOMPLEK. (SEDANG)


KOMPLEK (BERAT)

PROSEDUR CHOLESISTEKTOMl

TANPA LAPAROSKOPIK RINGAN

PROSEDUR CHOLESJSTEKTOMI

TANPA LAPAROSKOPIK SEDANG

PROSEDUR CHOLESISTERTOMi

TANPA LAPAROSKOPIK BERAT

PROSEDUR PANKREAS DAN

3.750 593

1.968.961

2.938.816

4.914.732

21.764.910

24.012.514

42.122.891

2-821.74?

7.193.170

14.976.537

2.306.675

5.787.706

7.252.686

4.005.334

8.584.411

10.447.552

.i.y28.129

4.5UO.V12

2.362.754

3.526.580

5.897.679

26 117.892

28.81 5.01?

50.547.470

3.386.096

8629 404

17.971.844

2.768.010

6.945.248

4..-J82.817

5.2!>0.830

2.756.546

4.1 34.343 I

6.880.625 j

30 470.874

I

33.6S7.520

58.972.048 j

3.950.445

10 067.638

20 967.151

3.229.345

8.102.789 j

8.703.223 10.153.760„J _

4.806.401 5.607.468

10.301.293 12.01.8.175

-I

12.537,062 :4.626.572

-6-

32 B-1-13-11


HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN

(SEDANG)

5.258.926 6.310.711 7.362.497

33 B-1-13-III


HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN

(BERAT)

7.753.133 9.303.759 10.854.386

34 B-5-14-IPROSEDUR CHOLESISTEKTOMI

DENGAN IAPAROSKOPIK RINGAN4.381.896 5.258.275 6.134.655

35 B 1-14-11

PROSEDUR CHOLESlSTEKlX)MI

DENGAN LAPAROSKOPIK

SEDANG

4.873.553 5.848.263 6.822.974

36 B--1-14-111PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI

DENGAN LAPAROSKOPIK BERAT7.624.094 9.148.913 10.673.732

37 B--4-101SIROSIS DAN HEPATITIS

ALKOHOLIK RJNGAN1.223.895 1.468.674 1.713.453

38

t

39

B -4-10-11SIROSIS DAN HEPATITIS

ALKOHOLIK SEDANG1.774.988 2.129.985 2.484.983

B-4-10-I1ISIROSIS DAN HEPATITIS

ALKOHOLIK BERAT2.992.708 3.591.250

2.859.710

4.189.792

3.336.32940 B-4-11-I

B-4-il (1

TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI

DAN PANCREAS RINGAN2.383.092

i 41.... ^


DAN PANCREAS SEDANG3.572.088

4.624.360

4.286.506

5.549.232

5.000.924

6.474.10542

43

B-4 11-111

B-4-12-I


DAN PANCREAS BERAT

GANGGUAN PANKREAS SELAIN

TUMOR (RINGAN)2.451.056 2.941.267 3.431.478 |

44 B 4 12 !iGANGGUAN PANKREAS SELAIN

TUMOR (SEDANG)3.678.720

6.996.126

1.961.526

2.538.181

4.4] 4.465

8.395.351

5.150.209

i"

\4SB-4-12.-111

B-4-3 3-1

GANGGUAN PANKREAS SELAIN

TUMOR (BERAT)

GANGGUAN HATI SELAIN

TUMOR, SIROSIS ATAU

HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN

9.794.577 !i j

46

j

2.353.831

i

3.045.8! 8

i2.746.136

i

3.553.454

i

47

48

B-4 J3-11

|

B-4-13-M

GANGGUAN HATI SELAIN

TUMOR, SIROSIS ATAU

HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG

GANGGUAN HATI SE1.A1N

TUMOR, SIROS3S ATAU

HEPATITIS ALKOHOLIK. BERAT

3.734.399

L.

2.250.628

4 481.279

2.700.753

5.228.159

j 49!

B-4-14-1

1

B-4 14-U

GANGGUAN SALURAN EMPEDU

LAIN-LAIN RINGAN3.150.879

1! 50

1

GANGGUAN SALURAN EMPEDU

LAIN-LAIN SEDANG2.534.20D

3.220.210

3.04i.04t)

3.864.252

2.753.722

• '

. . 13.54/' .888

)| 61f

B-4 -14-111GANGGUAN SALURAN EMPEDU

LAIN-LAIN BERAT4.508.293

3.212.676| 52 C-4 10-1

C-4~10-]i

i r 4.in-Ui1

C-4-I1-I

LEUKEMIA AKUT RINGAN 2.294.768

| 53 j LEUKEMIA AKUT SEDANG 4.452.823 5.343.387 6.233.952 !1 .',4 1 I.EUKKMSA AKfiTREkVNY

* " -----6 539 957 7 847.109 Q 1 S4 QAO i

i

1j 55

( L1MFOMA .%- LEUKEMIA NON

! AKUT RINGAN 2.302.578 2.763.0941

3.223.609 !|

ij .SO i C-4-j L-fl

1 LIMFOMA & LEUKEMIA NONj 2.629.114 3.i54.y37

r~7. :if 3.6&0./59

58

"59"

60

61

62

63

64

65L

66

ft7

C-4-12-I

C-4-12-11

C-4-12 III

C-4-13-1

C-4-13-11

C-4-13-III

C-4-14-I

C -4-14-11

C-4-14-I11

n.i. irv.r

I 5.3 i 0-1-10-!:

i ftQ D-1-10-III

70 DM II

'. i I O- l t i.- ii31 - !. ! 1 • !i!' 1 *-.

1

r

73 D-I 20 i

74

75

f77i 78

79

80

83

82

83

84

85

86

87

88

D -1 20-ii

D-1-20-II!

D 4-i0!

D-4-10-11

D-4-!0-m

D-4-11-I

D-4- 1 Ml

D-4-1.1 III

D-4-12-1

D-4-12-11

D-4-12-in

D-4 3 3-1

D-4-13-11

D-4-I3-MI

D-4-14-I

- 7-

RADIOTERAP1 RINGAN

RADIOTERAPI SEDANG

RADIOTERAPI BERAT

KEMGTERAPI RINGAN

KEMOTERAPl SEDANG

KEMOTERAPl BERAT

Tl JMOR MYELOPROUFERATfF

LAIN IAIN RINGAN

TUMOR MYELOPROLIFERATIF

LAIN-LAIN SEDANG

TUMOR MYELOPROLIFERATIFLAIN-LAIN BERAT

PROSEDUR PENCAN GKOKAN

SUMSUM TULANG RINGAN __PROSEDUR PENCANGKOKAN"SUMSUM TULANG SEDANG

PROSEDUR PENCANGKOKANSUMSUM TULANG BERAT

PROSEDUR LIMPA RINGAN

i PROSEDUR LIMPA SEDANG"1 PROSEDUR LIMPA HERAT

j ORGAN PEMBENTUK DARAHIAIN-LAIN (RINGAN)

PROSEDUR PADA DARAH DAN

ORGAN PEMBENTUK DARAH

LAIN-LAIN (SEDANG)

PROSEDUR PADA DARAH DAN


IAIN-LAIN (BERAT)

AG RAN U LGSITOSIS RINGAN

AG RANULOS3TOSIS SEDANG

AGRANULOSlTOSiS BERAT

GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH

RINGAN


SEDANG


BERAT

KRISIS ANEMIA SEL SICKLE

RINGAN


SEDANG


BERAT

GANGGUAN SEL DARAH MERAH

SELAIN KRISIS ANEMIA SEL

SICKLE RINGAN


SELAIN KRISIS ANEMIA SEL

SICKLE SEDANG


SELAIN KRISIS ANEMLA SEL

SICKLE BERAT

GANGGUAN PADA DARAH &


LAIN-LAIN (RINGAN)

1.312.765

4.317.328

8.744.761

1.310,281

2.619.542

3.433.837

2.037.726

2.969.940

4.515.260

13.927.042

21.211.953

28.747.992

3.423.437

8.842.890

! 2.290.729

3.006.636

8.662.105

13.866.872

1.349.145

2.269.132

3.284.341 3 941210 4.598.078~t - •• -

1.636.983 1.964.380 ! 2.291.776

3.307.720

4.078.576

1.678.207

2.327.838

3.574.396

1.312.368

1.967.364

2.413.096

1.641.905

1.575.318

5.180.794

10.493.713

] .572.337

3.Y43.45T4.120.604

2.445.271

3.563.927

5.418.312

16.712.450

25.4M- ^43

34.497.590

4.108,5 24

10.611.467

.748.875

3.607.964

10.394.526

16.640.247

.618.974

2.722.958

3.969.264

4.894.291

.013.848

2.793.405

4.289.275

1.574.602

2.360.837

2.895.715

1.970.286

1.837.871

6.044.260

12.242.666

1.&34.394

3.667.359

4.807.372

2.852.816

4.157.915

6.321.364

19.497.858

29.696.734

40.247.188

4.792.812

12.380.045

17.207 021 ji

4.209.29!

12.126.948 I

19.413.621

1.888.803

5.176.784

!4.630.808

5.710.006

2.349.489

3.258.973 j

5.004.154

1.837.035

2.754.309

3.378.334

2.298.668

90

91

92

93

94

95

96

y»

99

D-4-14-111

E-1-01-I

E-1-01-II

El-01-III

E-1-10-I

E-l -lO-ll

E-1-lO-IlI

p 1 on '

E 1 -20 II

E-l-20-III

100 E-4-10-1

301 E 4 10 II

102 E-4-10-III

103 E-4-11-1

IU4 E-4-li-ii

JUC3 fv-H- j 1 -111

m* ir..4.t9-i

! 30? I E 4-12-33I

i 308 E-4-12 -II')

109 E 4 13-1

3 J O E 4-13-41

J i i E 4-13-ttI

( 112 F-1-104j i 13 j F-4-i0-Il "j 114 ! F-4 iO-ii'f

rn^ If-4-1 IT "

( 116 p. 4-ii-n

! 17 F-4-i 1-IV!

-8

GANGGUAN PADA DARAH 85


LAIN-LAIN (BERAT)PROSEDUR KELENJAR PITUITARI

DAN PINEAL RINGAN

PROSEDUR KELENJAR PITUITARI

DAN PINEAL SEDANG

PROSEDUR KELENJAR PITUITARI

DAN PINEAL BERAT

PROSEDUR KELENJAR ADRENAL

RINGAN


SEDANG


BERAT

PROSEDUR PADA TIROID.

KJt IUWIV Li.1

TIROGLOSAL RINGAN

PROSEDUR PADA TIROID,

PARATIROID DAN SALURAN

Tiprvni r><-: a ? cipnAN^

PROSEDUR PADA TIROID,

PARATIROID DAN SALURAN

PENYAKIT KENCING MANIS JGANGGUAN NUTRISI/

; ivIETAJBOLi K RINGAN

PENYAKIT KENCING MANIS &

GANGGUAN NUTRISI/»il.vp*n.'\T * T' .ir,-.i-.A My-!

1 tv..l.,i.-

PENYAKIT KENCING MANIS fit

GANGGUAN NUTRISI/

META.BOLIK HERAT

HIPOVOLEMIA & GANGGUAN

ELEKROLIT RINGAN

m;(.»()\/f)j,H;»4f At «._ GANGGUAN

ELEKRO i .IT SEDANG

HIPOVOLEMIA & GANGGUAN

ELEKROLIT BERAT

GANGGUAN ME3ABOLIK

BAWAAN RINGAN

GANGGUAN MEi ABOLIK

BAWAAN SEDANG

GANGGUAN METABOLIk"BAWAAN BERAT

GANGGUAN KELENJAR

ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN

GANGGUAN KELENJAR

ENDOKRIN LAIN-IAIN SEDANG

GANGGUAN KELENJAR

ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT

SCHIZOFRENfA RINGAN

SCHiZOFEENLA SEDANGt

] SC.HI7.GKREN*A HERAT~fDEPRESI MAYGRr RlNGA N'Tl)f^p»iRRi mayor/srda'ng

i DEPRESS MAYOR HERAT

4.269.288 5.123.146 5.977.004

3.753.771 4.504.526 5.255.280

4.917.083 5.900.500 6.883.917

9.746.478 11.695.773 13.645.069

3.196.740 5.836.089 4.475.437

3.880.093 4.656.1 11 5.432.130

8.178.093 9.813.712 11.449.330

4.888.093 5.702.775

I

"1

o.93i./»u 7.118.137 8.304.493

9.845.056 11.814.067 13.783.078

1.815.323 2.178.388 2.541.452 j

I

2.789.959 3.347.951 3.905.943

3.865.140 4.638.168 5.4 11.196

r

1.561.634 1.873.961 2.186.288

2.5/'t>.517 3.0'3ll.»20

4.237.632 5.085.159

3.007.124 jI

5 9 ^ 2 6*^ 5 *I

2 51 5.058 'I

- .^

4.132.859 j

1 70r^ ATCi o i ^t; yr^a.

2.952.012 3.542.451

4.314.817 5.177.780 6.040.744

2.067.756 2.4 81.3071

2.894.858

3.491: 4.194.159 4.893.186

, „.-i

7.120.306O.UtJb.932 j t). i03.JivJ

~2^?5.'5^T"''3Jyo6'fi73 3.605.785

.863.725 t 3.436.469 4.009.214

4 739 807 I 54187 769 5.935.730

2 369 673 f 9.842.888 3 3 3 6 702

7<H0 1Q5 •• 3 3 ! 7 ?34 3 Si-»4 9.73

539 57Q ; 4.047.494 4 OH 5 4 to- '

119 F-4-12-11GANGGUAN PERSONALITI &

KONTROL IMPULSE SEDANG1.535.816 1.842.979 2.150.142

120 F-4-12-IHGANGGUAN PERSONALITI 8s

KONTROL IMPULSE BERAT3.042.325 3.650.790 4.259.255

121 F-4-13-1 GANGGUAN BIPOLAR RINGAN 1.910.278 2.292.333 2.674.389

122 F-4-13-11 GANGGUAN BIPOLAR SEDANG 2.533.580 3.040.296 3.547.012

123 F-4-13-III GANGGUAN BIPOLAR BERAT 3.266.728 3.920.074 4.573.419

124 F-4-14-1 DEPRESI RINGAN 1.091.813 1.310.176 1.528.539

125 F-4-14-11 DEPRESI SEDANG 1.400.472 1.680.566 1.960.660

126 F-4-14-III DEPRESI BERAT 1.884.397 2.261.277 2.638.156

127 F-4-15-1NEUROSA SELAIN DEPRESI

RINGAN1.595.553 1.914.663 2.233.774

128 F-4-15-11NEUROSA SELAIN DEPRESI

SEDANG2.251.488 2.701.785 3.152.083

129 F-4-15-IIINEUROSA SELAIN DEPRESI

BERAT2.814.074 3.376.888 3.939.703

130 F-4-16-1

GANGGUAN ORGANIK DAN

KETERBELAKANGAN MENTAL

RINGAN

3.447.373 4.136.848 4.826.322

131 F-4-16-11



SEDANG

3.993.397 4.792.077 5.590.756

132 F-4-16-III



BERAT

5.330.519 6.396.622 7.462.726

133 F-4-17-1GANGGUAN MENTAL PADA

KANAK-KANAK RINGAN663.157 795.788 928.420

134 F-4-17-11GANGGUAN MENTAL PADA

KANAK-KANAK SEDANG1.943.650 2.332.379 2.721.109

135 F-4-17-IIIGANGGUAN MENTAL PADA

KANAK-KANAK BERAT2.073.731 2.488.477 2.903.224

136 F-4-18-1GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF

RINGAN2.978.711 3.574.453 4.170.196


SEDANG3.277.424 3.932.908 4.588.393


BERAT5.052.434 6.062.921 7.073.408

139 F-4-19-1GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN

RINGAN2.278.935 2.734.722 3.190.509

140 F-4-19-11GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN

SEDANG2.918.235 3.501.882 4.085.529

141 F-4-19-I1IGANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN

BERAT3.633.242 4.359.890 5.086.538

142 G-1-01-IPROSEDUR PADA PEMBULUH

DARAH INTRA KRANIAL RINGAN6.069.854 7.283.824 8.497.795

143 G-1-01-IIPROSEDUR PEMBULUH DARAH

INTRA KRANIAL SEDANG8.363.815 10.036.578 11.709.342

144 G-1-01-IIIPROSEDUR PEMBULUH DARAH

INTRA KRANIAL BERAT16.259.275 19.511.130 22.762.985

145 G-MO-IPROSEDUR KRANIOTOMI

RINGAN3.630.412 4.356.495 5.082.577

146 G-1-10-IIPROSEDUR KRANIOTOMI

SEDANG5.125.689 6.150.827 7.175.965

147 G-1-10-111 PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT 6.078.484 7.294.181 8.509.878

148 G-l-ll-IPROSEDUR VENTRICULAR

SHUNT RJNGAN4.194.340 5.033.208 5.872.076

10-

150 G-1-11 -inPROSEDUR VENTRICULAR

SHUNT BERAT17.682.805 21.219.366 24.755.927

151 G-1-12-1PROSEDUR PEMBULUH DARAH

EXTRA KRANIAL RINGAN2.412.197 2.894.637 3.377.076

152 G-1-12-I1PROSEDUR PEMBULUH DARAH

EXTRA KRANIAL SEDANG6.056.049 7.2.67.259 8.478.469

353 G-112-mPROSEDUR PEMBULUH DARAH

EXTRA KRANIAL BERAT8.901.285 10.681.542 12.461.800

154 G-1-13-1PROSEDUR CARPAL TUNNEL

RELEASE RINGAN716.685 860.022 1.003.359

155 0 1-13-11PROSEDUR CARPAL TUNNEL

RELEASE SEDANG1.924.936 2.309.923 2.694.910

j 156 G--1-13-111PROSEDUR CARPAL TUNNEL

RELEASE BERAT4.343.466 5.212.160 6.080.853

r

| 157 G-1-20-1PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN

PERIFER RINGAN3.347.754 4.017.305 4.686.855

l

158 G- 1-20-11PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN

PERIFER SEDANG5.529.370 6.635.244 7.741.119

3.59 G-1-20-UIPROSEDUR SARAF KRANIAL DAN

PERIFER BERAT1 1.086.547 13.303.856

!

15.521.165 j

i 160 G-1-30-1PROSEDUR TULANG BELAKANG

RINGAN5.232.576

t

6.279.09) | 7,325.607

16 i CM-30-IfPROSEDUR TULANG BELAKANG

SEDANG13.663.763 36.396.515 1 19.129.268

ir~' - J

162 G-1-30-HIPROSEDUR TULANG BELAKANG

BERAT17.552.626 21.063.151 | 24.573.676

163 G-4-10-1KECEDERAAN ft. GANGGUAN

TULANG BELAKANG RINGAN1.960.098 2.352.118 2.744.138

....., , .

364 G-4-10-KKECEDERAAN & GANGGUAN

TULANG BELAKANG SEDANG2.389.700 2.867.640 3.345.580

i

i 165 G -4-10 wKECEDERAAN & GANGGUAN

TULANG BELAKANG BERAT4.184.173 5.021.007

3.773.834

15.837.842 j

166 G-4-13-1

TUMOR SISTEM PERSARAFAN &

GANGGUAN DEGENERATiF

RINGAN

3.144.862 4.402.807

i

367F

G 4-1 1 11


GANGGUAN DEGENERATIF

SEDANG

4.510.343 5.412.411 6.314.480

168 G-4-J 1 -III


GANGGUAN DEGENERATIF

BERAT

5.995.988 7.195.185 8.394.383

169i

G-4-3 2-1SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA

CEREBELAR RJNGAN2.908.667 3.490.401 4.072.134

170 G-4-12-IISKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA

CEREBELAR SEDANG3.652.229 4.382.675 5 1 13.121

371 G 4-12-IIISKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA

CEREBELAR BERAT5.304.423 6.365.314 7.426.199

| 172{

G-4-33-IPERDARAHAN INTRA KRANIAL

BUKAN TRAUMATIK RINGAN1.609.990 1.931.989 2.253.987

173 G-4 13-11PERDARAHAN INTRA KRANIAL

BUKAN TRAUMATIK SEDANG2.288.597 2.746.316 3.204.035

L74 G-4-13-IIIPERDARAHAN INTRA KRANIAL

BUKAN TRAUMATIK BERAT2.707.339 3.248.806 3.790.274

j 375 G-4-14-1

KECEDERAAN PEMBULUH

DARAH OTAK DENGAN 1NFARK

RINGAN

2.568.691 3.082.429 3.596.167

11-

177 G-4-14-III

KECEDERAAN PEMBULUH

DARAH OTAK DENGAN INFARK

BERAT

4.962.181 5.954.617 6.947.053

178 G-4-15-1

KECEDERAAN PEMBULUH

DARAH OTAK NON SPESIFIK &

PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL

TANPA INFARK RINGAN

1.962.158 2.354.589 2.747.021

179 G-4-15-11

KECEDERAAN PEMBULUH

DARAH OTAK NON SPESIFIK 8s


TANPA INFARK SEDANG

2.389.637 2.867.564 3.345.491

180 G-4-15 -III

KECEDERAAN PEMBULUH

DARAH OTAK NON SPESIFIK &


TANPA INFARK BERAT

3.078.682 3.694.418 4.3 30.155

183 G 4-16-1 1SKEM1K TRANSIENT RINGAN 1.634.141

3.883.1321.960.969

2.257.359

2.287.797

2.633 585

5.076.405

182 G-4-16 11 ISKEMIK TRANSIENT SEDANG

183

184

G-4-16.FW

G-4-17-1

TSKEMTK TRANSIENT BERAT 3 626.004 4.351 204

GANGUAN PERSARAFAN

KRANIAL DAN PERIFER RINGAN2.198.435 2.638.122

13.077.810 ]

j 1«5i

U-4 17-0GANGUAN PERSARAFAN

KRANIAL DAN PERIFER SEDANG2.923.807 3.508.569 4.093.330 j

1j 186 G -4-1.7-W

G-4-18-1

GANGUAN PERSARAFAN

KRANIAL DAN PERIFER BERAT4.900.325 5.880.390 6.860.455 |

3

1

I 187if

INFERS! TUBERKULOSA DAN

BAKTERI SISTEM PERSARAFAN

RINGAN

3.959.252

3.359.437

2.353.102

4.031.325

2,742.952

4.703.212

i

188 G-4-18-II

INFEKSI TUBERKULOSA DAN


SEDANG

3 89

i

G-4-IS-HI

INFEKSI TUBERKULOSA DAN


BERAT

3.566.4 IS 4.279.701 4.992 985

.190 G-4-3 9-3

INFEKSI NON BAKTERI SISTEM

PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK

MENINGITIS VIRUS) RINGAN

3.958.204 2,349.845 2.74 3.485

19!!

G-4-19-II


PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK

MENINGITIS VIRUS) SEDANG3.053.461 3.664.153 4.274.846

192 G-4 .19 -III


PERSARAFAN (TIDAK TERMASUKMENINGITIS VIRUS) BERAT

3.83S.470 4.606.165 5.373.859

! 193 G-4-20 -I MENINGITIS VIRUS RINGAN i. 145.235

1.625.714

1.374.281

~~'T.95(X857~1.603.323

j 194 G-4-20-I1 MENINGITIS VIRUS SEDANG 2.276.000 j! 195 G-4-20-ill MENINGITIS VIRUS BERAT 2.773,74b 1 3.328 495 3.883.244 |

196 G-4-2 3-JKOMA & STUPOR NON TRAUMA

(RINGAN)i .533.876 1.840.652

1

2.147.427 i

1 397 G-4-21-11KOMA & STUPOR NON TRAUMA

(SEDANG)1.986.994 2.384,392 2.781.791

j 198 G-4-21-IIIKOMA 8s STUPOR NON TRAUMA

(BERAT)3.153.283 3.783 939 4.4 3.4.596

j 199 G-4 -22-5

G-4-22-11

SERANGAN KEJANG RINGAN 1.310.476 J .572.572 1.834.667 |! 200 SERANGAN KEJANG SEDANG 1.633.712 3.960.454 2.287.196 i| 203 G-4-22-III SERANGAN KEJANG BERAT ! 1.882.723

j 1.434.5472.259.268

1.721 457

2.635.812 ji

! 202!

G-4-23-1MIGREN DAN SAKIT KEPALA

LAIN (RJNGAN] 2.008.366 i

- 12-

204 G-4-23-1IIMIGREN DAN SAKIT KEPALA

LAIN (BERAT)2.333.337 2.800.005 3.266.672

205 G-4-24-I TRAUMA KEPALA RINGAN 2.550.454 3.060.545 3.570.635

206 G-4-24-II TRAUMA KEPALA SEDANG 3.186.402 3.823.683 4.460.963

207 G-4-24 HI TRAUMA KEPALA BERAT 6.169.016 7.402.820 8.6.36.623

~ .832.798208

90'-*

G-4-25-I

G-4-25-T?

GEGAR OTAK RINGAN 1.309.141 1.570.969

GEGAR OTAK SEDANG !. 640.646 1.968.775 2.296.904

i 910 r O-4-95-{ITi i

GEGAR OTAk" HERATj

9 030 959 9 447 103 2 8.54 953

}2111 GANGUAN-PENYAKIT SISTEM

G-4 26 I \ PERNAFASAN LAIN LA™1 (j\tji».>.ru»|

7 -VQ T i 37 2.737.388 3.193.620

212 G-4-26-U

GANGUAN -PENYAKIT SISTEM

PEkNAFASAN LAiN-LAIN

(SEDANG)

2.668.347 3.202.03 6 3.735.686

213 G 4-26-IT!GANGUAN-PENYAKIT SISTEM

PERNAFASAN LAIN- IAIN (BERAT)3.381.356 4.057.627 4.733.898

214

215

H-1-20-1

HI 20 II

PROSEDUR EKTRAOKULER DAN

MATA RINGAN1.824.068 2.188.882 2.663.69b

PROSEDUR EKTRAOKULER DAN

MATA SEDANG4.098.293

5.573.423

4.917.952

6.688.108

5.737.611

7.802.792

0 4.RS aoo

216 H-3-20-111PROSEDUR EKTRAOKULER DANMATA BERAT

23?

218

H 1-30-1

H 1-30 II

PROSEDUR IJENSA DAN INTRA

OKULER RINGAN

PROSEDUR LENSA DAN INTRA

OKULER SEDANG

3.777.494

2.510.622

2.132.993

3.012.747 3.5 14.871

5.864.436, J

219 HI -30-111PROSEDUR LENSA DAN INTRA

OKULER BERAT4.188.883 5.026.659

220

221

H-4 10 1

1-1-4-10-U

INFEKSI MATA AKUT MAYOR

(RINGAN)1.998.582 2.398.299 2 798.015


(SEDANG)2.823.458 3.388.150

6.400.344

3.952.841

7.467.068

i222 H--4-10 111


(BERAT)5.333.620

223

224

H 4 -11 1GANGGUAN PERSAR\FAN MATA

RINGAN1.594.215 1.913.058 2.231.901

H-4-11-IIGANGGUAN PERSARAFAN MATA

SEDANG1.759.707 2.113.649 2.463.590

i

225

226

H-4-11-HIGANGGUAN PERSARAFAN MATA

BERAT2.342.307 2.8 30.768 3.279.230

H-4-12-1GANGGUAN MATA LAIN-LAIN

(RINGAN)1.810.207 2.172.248 2.534.290

227 H-4-12-IIGANGGUAN MATA LAIN-LAIN

(SEDANG) 2.452.825 2.943.391 3.433.956

228

i

H-4-12-111GANGGUAN MATA LAIN-LAIN

(BERAT) 4.074.534 4.889.441 5.704.348

J-1-01-IPROSEDUR TRANPLANTASt PARU

ATAU/DAN JANTUNG RINGAN28.235.503 33.882.603

. ..— _j39.529.704

230

i

I-3-0 MIPROSEDUR TRANPLANTASI PARU

ATAU/DAN JANTUNG SEDANG28.856.831 34.628.397 40.399.563

63.769.936231 1-1-01 III

PROSEDUR TRANPLANTASI PARU

ATAU/DAN JANTUNG BERAT45.549.954 54.659.945

232 1-1-02 1PROSEDUR K-ATUP JANTUNG

DENGAN KATETERISASi RINGAN15.664.894 18.797.873

1

21.930.852 !'

233 I-1-02-HPROSEDUR KATUP JANTUNG

DENGAN KATETERISAS5 SEDANG20.207714 24.249.256 28.290.799

.. .

~ 1

13

235 1-1-03-1

PROSEDUR OPERASI

KARDIOTORASIK KOMPLEKS

PADA JANTUNG ANOMALI

RINGAN

9.681.108 11.617.330 13.553.551

236 I-1-03-11

PROSEDUR OPERASI


PADA JANTUNG ANOMALI

SEDANG

11.150.597 13.380.717 15.610.836

237 I-1-03-III

PROSEDUR OPERASI


PADA JANTUNG ANOMALI BERAT

18.446.139 22.135.366 25.824.594

238 I-1-044

PROSEDUR KATUP JANTUNG

TANPA KATETERISASI JANTUNG

RINGAN

14.081.646 16.897.976 19.714.305

239 I-1 04-11



SEDANG

15.153.177 18.183.812 21.214.447

240 I-1-04-III



BERAT

31.425.363 37.710.436 43.995.508

241

242

1-1-05-1

I-1-05-II

PROSEDUR PEMBEDAHAN

BYPASS PEMBULUH KORONER

DENGAN KATETERISASI

JANTUNG RINGAN

20.732,948 24.879.538 29.026.128

PROSEDUR PEMBEDAHAN


DENGAN KATETERISASI

JANTUNG SEDANG

24.879.538 29.855.446 34.831.353

243 I-1-05-III

PROSEDUR PEMBEDAHAN


DENGAN KATETERISASI

JANTUNG BERAT

34.234.087

9.537.736

41.080.905

11.445.284

16.77».686

47.927.722

244 I-1-06-1PROSEDUR Iv\RDIOTORASIK

IAIN RINGAN13.352.831

246

1 246

I-1-06-HPROSEDUR KARDIOTORA.SIK

LAIN SEDANG13.982.238

119.575.133

1-1-06-JlfPROSEDU R KA Ri .> tOTO RASiK

LAIN BERAT38.950.34 4

15.377.749

18.973.577

22.740.43 3

_

18.453.298

22.765.892

26.530.482

21.528.848

26.560.208

247 1-1-07-1

pi^osedur pp;mbedaijan

bypass pembuluh koroner

tanpa kateterisasi jantung

RINGAN

248

249

1-1-07-11

PROSEDUR PEMBEDAHAN



SEDANG

I 3-07-311

PROSEDUR PEMBEDAHAN

BYPASS PEMBULUH KORON15R


BERAT

20.697.867 24 837.44 3 28.977.014

250 3-1-114

PROSEDUR DEFIBRILATOR

JANTUNG DAN PEMASANGAN

SISTEM BANTUAN JANTUNG

RJNGAN

2.379.842 2.855.811 3.331.779

251 1-3-1 MI


JANTUNG DAN PEMASANGANO f^A *". 1 A -7

- 14-

252 I-1-ll-III


JANTUNG DAN PEMASANGAN

SISTEM BANTUAN JANTUNG

BERAT

3.521.215 4.225.458 4.929.700

253 I-1-12-IPROSEDUR PEMBULUH DARAH

TORASIK KOMPLEKS RINGAN7.519.550 9.023.460 10.527.370

254 1-1-12-11PROSEDUR PEMBULUH DARAH

TORASIK KOMPLEKS SEDANG8.593.223 10.311.868 12.030.512

255 I-1-12-HIPROSEDUR PEMBULUH DARAH

TORASIK KOMPLEKS BERAT14.552.175 17.462.610 20.373.045

256 I-1-13-IPROSEDUR PEMBULUH DARAH

ABDOMINAL KOMPLEK RINGAN3.730.299 4.476.358 5.222.418

257 1 1-13-IIPROSEDUR PEMBULUH DARAH

ABDOMINAL KOMPLEK SEDANG5.136.231 6.163.478 7.190.724

258 1-1-13 IIIPROSEDUR PEMBULUH DARAH

ABDOMINAL KOMPLEK BERAT11.184.862 13.421.834 15.658.806

259

260

M-14-1

PROSEDUR PEMASANGAN

PACEMAKER JANTUNG

PERMANEN RINGAN

16.125.626 19.350.752 22.575.877

1-1-14-11

PROSEDUR PEMASANGAN

PACEMAKER JANTUNG

PERMANEN SEDANG

20.04 1.850 24.050.220 28.058.590

261 I-1-14-HI

PROSEDUR PEMASANGAN

PACEMAKER JANTUNG

PERMANEN BERAT

26.261.734 31.514.081 36.766.428

262 Ml 5-1PROSEDUR KATETERISASI

JANTUNG RINGAN3.774.581 4.529.497 5.284.414

263 1-1-15-IIPROSEDUR KATETERISASI

JANTUNG SEDANG7.525.982 9.031.178 10.536.375

264 1-3-15411PROSEDUR KATETERISASI

JANTUNG BERAT11.034.144 13.240.973 35.447.802

265

266

1-1-16-1

PROSEDUR REVISI

DEFIBRILATOR & PACEMAKER

JANTUNG TIDAK TERMASUK

PENGGANTIAN ALAT (RINGAN)

6.910.983 8.293.179 9.675.376

1-1-16-11

PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR

& PACEMAKER JANTUNG TIDAK

TERMASUK PENGGANTIAN ALAT(SEDANG)

17.968.555 21.562.266 25.3 55.977

267 I-l-16-IIi

PROSEDUR REVISI

DEFIBRILATOR & PACEMAKERJANTUNG TIDAK TERMASUKPENGGANTIAN ALAT (BERAT)

20.726.287 24.871.545 29.016.802

268 1-1-17-1

PROSEDUR LIGAS1 DAN

STRIPPING PEMBULUH DARAHVENA RINGAN

2.649.278 3.179.134 3.708.990

269 I-1-17-II

PROSEDUR LIGAS! DAN

STRIPPING PEMBULUH DARAH

VENA SEDANG4.468.963 5.362.756

.

6.256.549

270 1-1-17-111

PROSEDUR LIGASI DAN

STRIPPING PEMBULUH DARAH

VENA BERAT

26.026.634 33.231.961 36.437.288

271 I-1 20 JPROSEDUR SISTIM PEREDARAN

DARAH LAIN-LAIN RINGAN 3.232.519 3.855.023 4.497.526

272 I-1-20-11PROSEDUR SISTIM PEREDARAN

5.316.931 6 380 .T17

_

7 a.A'i 7PV3

274 I-1-30-1

275 I-1-30-II

276 I-1-30-III

277 1-1-40-1

I 278 I i-l-40 ii...

279 I-1-40-111

280 ~ 'm'To'Y

283 1-4-10-11

15

PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT

DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER

JANTUNG RINGAN



JANTUNG SEDANG



JANTUNG BERAT

PROSEDUR KARDIOVASKULAR

PERKUTAN RINGAN


PERKUTAN SEDANG


7.840.546

16.309.919

25.274.451

7.809.377

10.236.928

12.804.528

9.408.655 10.976.764

19.571.903 22.833.887

30.329.341 35.384.232

9.371.252 10.933.128

i 2.284.3 i4 14.33 i.700

15.365.434 17.926.340

JNPARK MYOKARD AKUT R5NGAN ! 9984.121 ! 3.580 94 5! 1 /'/ '/<-.(! t

INFARK MYOKARD AKUT 4.71 1.399 I 5.653.678 j 6.595.958 1.— ; j , ,

jr4. t1.1 I'̂ (K)KAk0,ll« AKUT DAN 1 3.-150^ I 4H!04oi 4 P.31 91$

284

285

286

287

288

289

290

291

292

293

294

296

298

j 299i 300

14 11 11

1-4-11-111

1-4-12-1

1-4-12-13

I-4-12-III

1-4-13-1

1-4 13-11

1-4-13-IK

1-4-14-1

1-4-14-11

1-4-14-lli

1-4-15-1

296 I-4-15-U

1-4-1 S-.U I

1-4-16-1

1-4-3 6-11

I -4 - ! 0-1T5

v r! 30i ! i-4-17-!i . t

! 309 I l-4-17-ff

I 303 I >-4

304 I 1-4-18-1

j EI\DOKAi<Di't"iS AKUi D/\i\

SUBAKUT SEDANG

ENDOKARDIT1S AKUT DAN

SUBAKUT BERAT

KEGAGALAN JANTUNG RINGAN

KEGAGALAN JANTUNG SEDANG

KEGAGALAN JANTUNG BERAT

THROMBOPH1 .ERlTTft PADA

PEMBULUH DARAH VENA

RINGAN

THROMBOPHLEBITIS DALAM

PEMBULUH DARAH VENA

SFJDANG

THROMBOPHLEBITIS DA1AM

PEMBULUH DARAH VENA BERAT

CARDIAC ARREST, TIDAK

DIKETAHUI RINGAN

CARDIAC ARREST, TIDAK

DIKETAHUI SEDANG

CARDIAC ARREST.. TIDAK

DIKETAHUI BERAT

GANGUAN PEMBULUH DARAH

PERIFER LAIN-LAIN (RINGAN)


PERIFER LAIN-LAIN (SEDANG)


PERIFER LAJN--LAJN (BERAT)

ATHEROSKLEROS1S RINGAN

ATHEROSKLEROSIS SEDANC

ATHEHOSK3 .K.ROSIS HERAT

inPEI^ENSrRlNGAN

HIPEHTENSl SEDANO"

HIPERTENS1 HERAT

GA NG1) A N K ATI j P . 1.ANT11NG

KONGENiTAL RJNGAN

3.619.966

6.751.678

3.117.978

4.413.980

5.370.543

3.418.829

4.978.749

8.507.606

8.102.013

3.741.573

~5.296.776

6.444.651

4.102.595

5.974.499

10.209.127

L37y.Vb'J b.iUV.953 j

9.452.349

4.365.169

6.179.672

7^518.760

4.786.361

6.970.249

11.910.648

j .740.104 I 2.0)58.125 2.436.146

2.024.093

3.146.490

2.625.074

3.920.8 J 5

4.468.786

j .962.689

2.533.557

3 964 91 9

9 990 978

3 i)FiS 841

2.428.912

3.775.788

3.150.089

4.704.978

5.362.543

2.355.226

3.040.268

3 Q17 R04

3 504 3.34

4 7SO 6O0

2.833.731

4.406.086

3.67 5.! 04

5.489.141

6.256.300

2 747.764

3^546.9794 570 R77

4.088.389

5 549 377

4 8f)4.7fS2 '-i 7AS 7(4 i fi 79A6*Sr> I

2.665.382 3.198.458 I 3.731.535 |I J

- 16

306 I-4-18-IIIGANGUAN-PENYAKJT KATUP

JANTUNG KONGENITAL BERAT5.370.123 6.444.148 7.518.173

307 1-4-19-1GANGGUAN KONDUKSI &

ARITMIA JANTUNG RINGAN1.913.757 2.296.508 2.679.259

308 1-4-19-11GANGGUAN KONDUKSI 6s

ARITMIA JANTUNG SEDANG3.199.097 3.838.916 4.478.735

309 1-4-19 -IIIGANGGUAN KONDUKSI 8s

ARITMIA JANTUNG BERAT3.664.463 4.397.356 5.130.248

310 I-4-20-IANGINA PEKTORIS DAN NYERI

DADA RINGAN2.403.079 2.883.695 3.364.311

311 I-4-20-IIANGINA PEKTORIS DAN NYERI

DADA SEDANG2.764.560 3.317.473 3.870.385

312 I-4-20-1IIANGINA PEKTORIS DAN NYERI

DADA BERAT3.680.500 4.416.600 5.152.700

313 T-4-2M SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN 3 173.748 3.808.498 4.443.247

314 1-4-21-11 SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG 3.968.768

5.438.801

4.762.522 | 5.556.276i I

315 14 23 111l

SYNCOPE & COL1APSE BERAT 6.526.562 j 7.614.3221 I

i 317 i 1-4-9.2 -II

S KARDiOMiOPATtil RINGAN

1 r\7\i\un-'iviivjrniln oEuiiivvj

i K ARDh° iMiOPATWt RKkAT

2.132.385

.£.-TvJ<S. / .£/

5 -3R3 1 84

2.558.862

4 ;<iC, H9<"i

•+-2.985.339

O.TOO.Oi /

3 O if\ 437 I• 3 1K i 1-4-99-lT'i

h---4- -

319 1-4-23-1

rwjairL.ir*t\OL. i\_iL^-«.ivOi.

MALFUNGSI DARI PROSEDUR

ATAU PEMASANGAN ALAT

KARDIOVASKULAR RINGAN

1.611.154 1.933.385

i

2.255.616

320 I-4-23-I1

KOMPLIKASI, REAKSI,



KARDIOVASKULAR SEDANG

1.978.126 2.373.752 2.769.377

321 1-4-23-111

KOMPLIKASI, REAKSI,



KARDIOVASKULAR BERAT

3.865.079 4.638.094 5.431.110

322

323

1-4 24 IDIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH

DARAH IAIN-IAIN (RINGAN)1.9-42.859 2.331.431 2.720.003

1-4 24-11DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH

DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)4.665.659 5.598.791 6.531.923

324

325

i

326

327

I-4-24-1II

J i 01 1

DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH

DARAH LAIN-LAIN (BERAT)

PROSEDUR VENT!LASl"'MEKANIKAL LONG TERM

DENGAN TRAKEOSTOMI RINGAN

5.921.652

18.524.269

. . . _. . ..._ .

19.789.409

7.105.9S2

22.229.123

23.747.291

8.290.313

25.933.976

27.705.173J-1-0 MI

PROSEDUR VENT!!,AS!

MEKANIKAL LONG TERM

DENGAN TRAKEOSTOMI

SEDANG

J-1-0MII

PROSEDUR VENTILASI

MEKANIKAL LONG TERM

DENGAN TRAKEOSTOMI BERAT

27.531.581 33.037.898 38.544.214

10.441.823328 J-1-02-1

PROSEDUR VENTILASI

MEKANIKAL LONG TERM TANPA

TRAKEOSTOMI RINGAN

7.458.445 8.950.134

329 J-3-02-H

PROSEDUR VENTILASI

MEKANIKAL LONG TERM TANPA

TRAKEOSTOMI SEDANG

9.126.628 10.951.953 12.777.279

PROSEDUR VENTILASI1

[

17-

331 J-1-10-I

PROSEDUR SISTEM

PERNAFASAN KOMPLEKS

RINGAN

3.688.205 4.425.846 5.163.488

332 J-1-10-11

PROSEDUR SISTEM

PERNAFASAN KOMPLEKS

SEDANG

7.260.895 8.713.074 10.165.253

333 J-1-10-IIIPROSEDUR SISTEM

PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT12.320.627 14.784.752 17.248.878

334 J-1-20-1

PROSEDUR SISTEM

PERNAFASAN NON KOMPLEKS

RINGAN

3.195.211 3.834.253 4.473.295

335 J-1-20-11

PROSEDUR SISTEM


SEDANG

3.941.907 4.730.289 5.518.670

336 J-1-20-III

PROSEDUR SISTEM


BERAT

5.584.058 6.700.870 7.817.681

337 J-1-30-1

PROSEDUR SISTEM

PERNAFASAN MODERAT

KOMPLEKS RINGAN

2.154.536 2.585.443 3.016.350

338 J-1-30-11

PROSEDUR SISTEM

PERNAFASAN MODERAT

KOMPLEKS SEDANG

8.076.209 9.691.451 11.306.693

339 J-1-30-III

PROSEDUR SISTEM

PERNAFASAN MODERAT

KOMPLEKS BERAT

21.656.689 25.988.027 30.319.365

340 J-4-10-I KISTA FIBROSIS RINGAN 2.077.428 2.492.913 2.908.399

341 J-4-10-11 KISTA FIBROSIS SEDANG 2.970.472 3.564.567 4.158.661

342 J-4-10-III KISTA FIBROSIS BERAT 4.493.881 5.392.657 6.291.434

343 J-4-11-IKEGAGALAN PERNAFASAN

RINGAN1.571.305 1.885.566 2.199.826

344 J-4-11-IIKEGAGALAN PERNAFASAN

SEDANG2.182.788 2.619.346 3.055.904

345 J-4-11-IIIKEGAGALAN PERNAFASAN

BERAT3.127.992 3.753.590 4.379.188

346 J-4-12-1 EMBOLI PARU RINGAN 2.007.159 2.408.591 2.810.023347 J-4-12-II EMBOLI PARU SEDANG 2.595.418 3.114.501 3.633.585

348 J-4-12-111 EMBOLI PARU BERAT 3.465.918 4.159.102 4.852.286

349 J-4-13-1TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA

RINGAN3.008.144 3.609.773 4.211.402

350 J-4-13-HTRAUMA DADA MAYOR TRAUMA

SEDANG4.433.631 5.320.357 6.207.083

351 J-4-13-IIITRAUMA DADA MAYOR TRAUMA

BERAT8.828.491 10.594.189 12.359.888

352

353

J-4-14-I

J-4M4-II

TUMOR PARU RINGAN 2.510.548 3.012.657 3.514.767

TUMOR PARU SEDANG 42226.978 5.072.374 5.917.770

354 J-4-14-I1I TUMOR PARU BERAT 5.003.011

3.825.678

4.570.614

6.003.614

4.590.814

5.484.736

7.004.216

355 J-4-15-1PERADANGAN DAN INFEKSI

PERNAFASAN RINGAN5.355.949

6.398.859356

357

J-4- i 5-II

J-4-15-III

PERADANGAN DAN INFEKSI

PERNAFASAN SEDANG

PERADANGAN DAN INFEKSI

PERNAFASAN BERAT6.073.470

3.187.584

7.288.164

3.825.101

8.502.858

4.462.618358 J-4-i6-l

SIMPLE PNEUMONIA &

WHOOPING COUGH RINGAN

18

360 J-4-16-HISIMPLE PNEUMONIA 8s

WHOOPING COUGH BERAT7.413.924 8.896.709 10.379.494

361 J-4-17-1PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF

KRONIS RINGAN1.805.118 2.166.141 2.527.165

362 J-4-17-11PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF

KRONIS SEDANG2.450.352 2.940.422 3.430.492

363 J-4-17-IIIPENYAKIT PARU OBSTRUKTIF

KRONIS BERAT2.898.509 3.478.211 4.057.912

364 J-4-18-1ASTHMA 8s BRONKIOLITIS

RINGAN1.312.515 1.575.018 1.837.521

365 J-4-18-11ASTHMA & BRONKIOLITIS

SEDANG1.873.592 2.248.311 2.623.029

366 J-4-18-III ASTHMA 8s BRONKIOLITIS BERAT 1.956.042 2.347.251 2.738.459

367 J-4-19-1PENYAKIT PARU INTERSTITIAL

RINGAN2.295.502 2.754.602 3.213.703

368 J-4-19-11PENYAKIT PARU INTERSTITIAL

SEDANG3.096.829 3.716.194 4.335.560

369 J-4-19-HIPENYAKIT PARU INTERSTITIAL

BERAT4.003.174 4.803.809 5.604.444

370 J-4-20-IPLEURAL EFUSI DAN

PNEUMOTORAK RINGAN2.523.406 3.028.088 3.532.769

371 J-4-20-IIPLEURAL EFUSI DAN

PNEUMOTORAK SEDANG3.346.415 4.015.699 4.684.982

372 J-4-20-IIIPLEURAL EFUSI DAN

PNEUMOTORAK BERAT5.434.134 6.520.960 7.607.787

373 J-4-21-I

GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS

SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN

(RINGAN)1.404.963 1.685.956 1.966.949

374 J-4-21-II



(SEDANG)2.623.570 3.148.285 3.672.999

375 J-4-21-III



(BERAT)3.757.773 4.509.328 5.260.882

376 K-1-10-I

PROSEDUR NON KOMPLEKS

USUS HALUS 8s USUS BESAR

(RINGAN)3.539.221 4.247.065 4.954.909

377 K-l-10-11


USUS HALUS 8s USUS BESAR

(SEDANG) .5.869.226 7.043.071 8.216.916

378 K-1-10-III


USUS HALUS 86 USUS BESAR

(BERAT)6.883.891 8.260.669 9.637.447

379 K-l-ll-IPROSEDUR ADHESIOLISIS

PERITONEAL RINGAN3.630.998 4.357.198 5.083.397

380 K-1-ll-IIPROSEDUR ADHESIOLISIS

PERITONEAL SEDANG4.767.062 5.720.474 6.673.887

381 K-1-ll-IIIPROSEDUR ADHESIOLISIS

PERITONEAL BERAT12.097.865 14.517.438 16.937.011

382 K-1-12-I

PROSEDUR HERNIA TIDAK

TERMASUK INGUINAL 8s

FEMORAL (RINGAN)1.954.743 2.345.692 2.736.640

383 K-l-12-11


TERMASUK INGUINAL 8s

FEMORAL (SEDANG)2.545.527 3.054.632 3.563.737


19

385 K-l-13-1 PROSEDUR APPENDIK RINGAN 2.214.847 2.657.816 3.100.786

386 K-l-13-11 PROSEDUR APPENDIK SEDANG 3.879.470 4.655.364 5.431.258

387 K-1-13-III PROSEDUR APPENDIK BERAT 4.141.567 4.969.880 5.798.193

388 K-l-14-1PROSEDUR HERNIA INGUINAL

DAN FEMORAL RINGAN3.035.934 3.643.121 4.250.308

389 K-l-14-11PROSEDUR HERNIA INGUINAL

DAN FEMORAL SEDANG4.214.685 5.057.622 5.900.559

390 K-l-14-HIPROSEDUR HERNIA INGUINAL

DAN FEMORAL BERAT8.475.905 10.171.085 11.866.266

391 K-l-20-1PROSEDUR INTESTINAL

KOMPLEKS (RINGAN)6.954.543 8.345.451 9.736.360

392 K-l-20-11PROSEDUR INTESTINAL

KOMPLEKS (SEDANG)9.711.126 11.653.351 13.595.576

393 K-1-20-IIIPROSEDUR INTESTINAL

KOMPLEKS (BERAT)16.934.795 20.321.754 23.708.712

394 K-l-30-1

PROSEDUR DUODENUM,ESOFAGUS & LAMBUNG NON

KOMPLEKS (RINGAN)4.590.833 5.508.999 6.427.166

395 K-l-30-11

PROSEDUR DUODENUM,

ESOFAGUS &s LAMBUNG NON

KOMPLEKS (SEDANG)7.071.593 8.485.911 9.900.230

396 K-1-30-III

PROSEDUR DUODENUM,

ESOFAGUS 8s LAMBUNG NON

KOMPLEKS (BERAT)13.137.793 15.765.352 18.392.910

397 K-l-40-1

PROSEDUR SISTEM

PENCERNAAN LAIN-LAIN

(RINGAN)4.610.531 5.532.638 6.454.744

398 K-l-40-11

PROSEDUR SISTEM


(SEDANG)5.067.415 6.080.898 7.094.381

399 K-1-40-IIIPROSEDUR SISTEM

PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 8.403.820 10.084.584 11.765.348

400 K-l-50-1 PROSEDUR ANAL RINGAN 3.517.766 4.221.319 4.924.872

401 K-l-50-11 PROSEDUR ANAL SEDANG 4.533.475 5.440.170 6.346.865

402 K-1-50-III PROSEDUR ANAL BERAT 6.076.809 7.292.171 8.507.533

403 K-4-10-I TUMOR PENCERNAAN RINGAN 2.652.681 3.183.217 3.713.753

404 K-4-10-11 TUMOR PENCERNAAN SEDANG 3.180.388 3.816.465 4.452.543

405 K-4-10-III TUMOR PENCERNAAN BERAT 8.199.435 9.839.322 11.479.209

406 K-4-11-IGASTRITIS 8s ULKUS PEPTIKUM

RINGAN1.311.627 1.573.953 1.836.278

407 K-4-11-IIGASTRITIS 8s ULKUS PEPTIKUM

SEDANG2.133.842 2.560.610 2.987.378

408 K-4-11-IIIGASTRITIS 8s ULKUS PEPTIKUMBERAT

2.915.318 3.498.382 4.081.445

409 K-4-12-1 GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN 1.338.441 1.606.129 1.873.817410 K-4-12-11 GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG 2.338.561 2.806.273 3.273.985411 K-4-12-III GANGGUAN ESOFAGUS BERAT 4.399.924 5.279.909 6.159.894

412 K-4-13-1

DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT

PERADANGAN USUS BESAR

(RINGAN)

1.960.965 2.353.158 2.745.351

413 K-4-13-11

DIVERTIKULITIS,

DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT9 .S4.« 1 « ^ rm.*7 79c O CC7 /I 1 T

20-

414 K-4-13-III

DIVERTIKULITIS,

DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT

PERADANGAN USUS BESAR

(BERAT)

4.159.938 4.991.926 5.823.914

415 K-4-14-1

INSUFISIENSI PEMBULUH

DARAH GASTROINTESTINAL

RINGAN

1.637.379 1.964.855 2.292.331

416 K-4-14-11



SEDANG

2.220.935 2.665.122 3.109.309

417 K-4-14-III



BERAT

3.576.000 4.291.200 5.006.400

418 K-4-15-1OBSTRUKSI SALURAN

GASTROINTESTINAL RINGAN1.638.935 1.966.723 2.294.510

419 K-4-15-nOBSTRUKSI SALURAN

GASTROINTESTINAL SEDANG2.443375 2.932.050 3.420.725

420 K-4-15-IHOBSTRUKSI SALURAN

GASTROINTESTINAL BERAT3.429.159 4.114.991 4.800.823

421 K-4-16-1INFEKSI-INFEKSI

GASTROINTESTINAL RINGAN1.633.645 1.960.374 2.287.103

422 K-4-16-11INFEKSI-INFEKSI

GASTROINTESTINAL SEDANG2.141.019 2.569.223 2.997.426

423 K-4-16-mINFEKSI-INFEKSI

GASTROINTESTINAL BERAT2.877.266 3.452.719 4.028.173

424 K-4-17-1

NYERI ABDOMEN &

GASTROENTERITIS LAIN-LAIN

(RINGAN)2.310.906 2.773.087 3.235.268

425 K-4-17-11

NYERI ABDOMEN &,


(SEDANG)3.270.330 3.924.396 4.578.462

426 K-4-17-III

NYERI ABDOMEN 8&


(BERAT)3.688.939 4.426.727 5.164.515

427 K-4-18-1

DIAGNOSIS SISTEM


(RINGAN)2.549.647 3.059.577 3.569.506

428 K-4-18-11

DIAGNOSIS SISTEM


(SEDANG)3.824.398 4.589.278 5.354.158

429 K-4-18-IIIDIAGNOSIS SISTEM

PENCERNAAN IAIN-IAIN (BERAT) 4.691.427 5.629.73 2 6.567.997

430 L-1-20-1PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT

PADA LUKA BAKAR RINGAN15.986.981 19.184.377 22.381.773

431 L-l 20-11PROSEDUR PEMINDAHAN KUUT

PADA LUKA BAKAR SEDANG16.619.620 19.943.544 23.267.467

432

433

L-1.-20-IHPROSEDUR PEMINDAHAN KULIT

PADA LUKA BAKAR BERAT28.099.669 33.719.602 39.339.536

L-l-30-1PROSEDUR PEMINDAHAN KUUT

TANPA LUKA BAKAR RINGAN 5.857.849 7.029.419 8.200.989

434 L-l-30-IIPROSEDUR PEMINDAHAN KULITTAMPA \MUA RAWD CJ^r>AWr\ 10.541.406 12.649.687 14.757.968

21

436 L-1-40-1

PROSEDUR PADA KULIT,

JARINGAN BAWAH KULIT DAN

PAYUDARA RINGAN

2.784.445 3.341.334 3.898.223

437 L-1-40-H



PAYUDARA SEDANG

4.881.409 5.857.691 6.833.973

438 L-1-40-III



PAYUDARA BERAT

8.262.227 9.914.673 11.567.118

439 L-1-50-1PROSEDUR PADA PAYUDARA

RINGAN3.591.615 4.309.938 5.028.261

440 L-l-50-11PROSEDUR PADA PAYUDARA

SEDANG6.446.591 7.735.909 9.025.227

441 L-l-50-111PROSEDUR PADA PAYUDARA

BERAT7.852.748 9.423.298 10.993.848

442 L-4-10-I PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN 1.968.800 2.362.559 2.756.319

443 L-4-10-HPENYAKIT KULIT MAYOR

SEDANG2.703.341 3.244.009 3.784.677

444 L4-10-III PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT 5.563.771 6.676.526 7.789.280

445 L-4-3 1-I TUMOR PAYUDARA RINGAN 2.107.693 2.529.231 2.950.770

446 L-4-11-11 TUMOR PAYUDARA SEDANG 2.91.6.786 3.500.143 4.083.500

447 L-4-11-111 TUMOR PAYUDARA BERAT 6.730.766 8.076.919 9.423.072

448 L4-12-IPERADANGAN

KULIT/CELLULITIS RINGAN2.196.413 2.635.696 3.074.979

449 L-4-12-11PERADANGAN

KULIT/ CELLULITIS SEDANG3.454.220 4.145.064 4.835.908

450 L-4-1.2-HT.PERADANGAN

KULIT/CELLULH1S BERAT5.593.986 6.712.783 7.831.580

451 L-4-3 3-1

TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN

BAWAH KUUT DAN PAYUDARA

RINGAN

1.359.783 1.631.740 1.903.696

452 L-4 13-11

TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN

BAWAH KULTTDAN PAYUDARA

SEDANG

1.699.656 2.039.587 2.379.518

453 L-4-13-111

TRAUMA PADA KULIT, JARINGANBAWAH KUUT DAN PAYUDARA

BERAT

2.399.551 2.879.461 3.359.371

454 L-4-14-IGANGGUAN PADA KULIT 8s

PAYUDARA LAIN-LAIN (RINGAN) 1.348.512 1.618.215 1.887.917

455 L-4-14-11GANGGUAN PADA KULIT 8s

PAYUDARA LAIN-LAIN (SEDANG)1.999.403 2.399.284 2.799.164

456 L-4-14-IIIGANGGUAN PADA KULIT &

PAYUDARA LAIN-LAIN (BERAT)3.684.463 4.421.356 5.158.249

457 M-1-01-I

PROSEDUR BILATERAL DAN

MULTIPLE SENDI ANGGOTA

TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN)6.380.845 7.657.013 8.933.182

458 M-1-0MI



TUBUH BAWAH MAYOR

(SEDANG)

7.122.055 8.546.466 9.970.877

459 M-1-01-III



TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT)10.004.557 12.005.469 14.006.380

460 M-1-02-1 PROSEDUR AMPUTASI RINGAN 5.414.882 6.497.858 7.580.834

-22-

463 M-1-03-I

PROSEDUR FUSI TULANG

BELAKANG PADA LENGKUNGAN

TULANG BELAKANG RINGAN

11.450.628 13.740.754 16.030.879

464 M-1-03-II

PROSEDUR FUSI TULANGBELAKANG PADA LENGKUNGAN

TULANG BELAKANG SEDANG

13.403.193 16.083.832 18.764.471

465 M-l-03-ffl


BELAKANG PADA LENGKUNGAN

TULANG BELAKANG BERAT

15.525.179 18.630.215 21.735.251

466 M-1-04-1

PROSEDUR PADA SENDI

TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH

BAGIAN BAWAH JVLAYOR

(RINGAN)

3.562.633 4.275.160 4.987.686

467 M-1-04-II

PROSEDUR PADA SENDI

TUNGKAI/ANGGOTA TUBUHBAGIAN BAWAH MAYOR

(SEDANG)

4.581.461 5.497.753 6.414.045

468 M-1-04-III

PROSEDUR PADA SENDI

TUNGKAI/ANGGOTA TUBUHBAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)

5.732.834 6.879.401 8.025.968

469 M-1-05-1

PROSEDUR PADA SENDI

LENGAN/ANGGOTA TUBUH

BAGIAN BAWAH MAYOR

(RINGAN)

4.527.373 5.432.848 6.338.322

470 M-l -05-11

PROSEDUR PADA SENDI

LENGAN/ANGGOTA TUBUHBAGIAN BAWAH MAYOR

(SEDANG)

5.224.764 6.269.717 7.314.670

471 M-1-05-III

PROSEDUR PADA SENDI

LENGAN/ANGGOTA TUBUH

BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)

8.899.196 10.679.035 12.458.875

472 M-l-07-1


BELAKANG SELAIN

LENGKUNGAN TULANG

BELAKANG RINGAN

5.126.518 6.151.822 7.177.126

473 M-1-07-II


BELAKANG SELAIN

LENGKUNGAN TULANG

BELAKANG SEDANG

6.867.933 8.241.519 9.615.106

474 M 1-07-HI


BELAKANG SELAIN

LENGKUNGAN TULANG

BELAKANG BERAT

13.990.630 16.788.756 19.586.882

475 M-1-10-I

PROSEDUR KRANIAL DAN

REKONSTRUKSI TULANG WAJAH

RJNGAN

3.842.401 4.610.881 5.379.361

476 M-l-10-11



SEDANG

10.787.988 12.945.585 15.103.183

477 M-1-10-III



BERAT

15.895.755 19.074.906 22.254.057

478 M-l-20-1

PROSEDUR PAHA DAN SENDI

PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR

RINGAN

3.791.287 4.549.544 5.307.801


-23-

480 M-1-20-III


PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR

BERAT

10.506.023 12.607.228 14.708.433

481 M-1-30-1 PROSEDUR KAKI RINGAN 2.276.176 2.731.411 3.186.646

482 M-1-30-II PROSEDUR KAKI SEDANG 4.700.940 5.641.127 6.581.315

483 M-1-30-III PROSEDUR KAKI BERAT 7.012.811 8.415.373 9.817.935

484 M-1-40-1

PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN

PENGANGKATAN ALAT FIKSASI

INTERNAL RINGAN

2.245.578 2.694.694 3.143.809

485 M-l-40-11



INTERNAL SEDANG

3.688.642 4.426.370 5.164.098

486 M-1-40-III



INTERNAL BERAT

6.175.506 7.410.608 8.645.709

487 M-1-50-1PROSEDUR JARINGAN LUNAK

RINGAN4.468.318 5.361.981 6.255.645

488 M-1-50-IIPROSEDUR JARINGAN LUNAK

SEDANG8.964.144 10.756.973 12.549.801

489 M-1-50-IIIPROSEDUR JARINGAN LUNAK

BERAT13.732.600 16.479.120 19.225.640

490 M-1-60-1

PROSEDUR SISTEM

MUSKULOSKLETAL 8s JARINGAN

PENGHUBUNG LAIN-LAIN

(RINGAN)

2.297.642 2.757.171 3.216.699

491 M-l-60-11

PROSEDUR SISTEM



(SEDANG)

4.598.020 5.517.624 6.437.228

492 M-1-60-III

PROSEDUR SISTEM



(BERAT)

7.981.539 9.577.846 11.174.154

493 M-l-70-IPROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI

BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) 3.072.965 3.687.558 4.302.151

494 M-l-70-11PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI

BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) 6.265.443 7.518.531 8.771.620

495 M-1-70-IIIPROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI

BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) 8.762.532 10.515.039 12.267.545

496 Ml-80-1PROSEDUR ANGGOTA TUBUH

ATAS RINGAN2.474.529 2.969.435 3.464.340

497 M-1-80-11PROSEDUR ANGGOTA TUBUH

ATAS SEDANG3.745.372 4.494.447 5.243.521

498

~499~

500

M-1-80-IIIPROSEDUR ANGGOTA TUBUH

ATAS BERAT8.359.219 10.031.063 11.702.907

M-4-10-I

M-4-ib-lT"

FRAKTUR FEMUR RINGAN 1.330.164 1.596.197 1.862.230

FRAKTUR FEMUR SEDANG 2.385.348 2.862.418 3.339.487501 M-4-10-111 FRAKTUR FEMUR BERAT 4.087.094 4.904.513 5.721.932

502 M-4 1 M

FRAKTUR PELVIS ATAU

DISLOKASI SENDI PANGGUL

RINGAN

2.068.472 2.482.166 2.895.861

503 M-4-1MI

FRAKTUR PELVIS ATAU

DISLOKASI SENDI PANGGUL

SEDANG

4.029.839 4.835.807 5.641.775

»-

FRAKTUR PELVIS ATAU

24

505 M-4-12-1FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN

FEMUR DAN PELVIS RINGAN1.310.507 1.572.608 1.834.710

506 M-4-12-11FRAKTUR/DISLOKASI SELAINFEMUR DAN PELVIS SEDANG

2.384.313 2.861.175 3.338.038

507 M-4-12-IIIFRAKTUR/DISLOKASI SELAINFEMUR DAN PELVIS BERAT

4.261.303 5.113.564 5.965.824

508 M-4-13-1

TUMOR

MUSKULOSKLETAL.JARINGAN

KONEKTIF DAN FRAKTUR

PATOLOGIS RINGAN

2.899.491 3.479.389 4.059.287

509 M-4-13-11

TUMOR

MUSKULOSKLETAL,JARINGAN


PATOLOGIS SEDANG

3.278.353 3.934.024 4.589.695

510 M-4-13-III

TUMOR

MUSKULOSKLETAL,JARINGAN


PATOLOGIS BERAT

7.761.109 9.313.330 10.865.552

511 M-4-14-1 OSTEOMIELITIS RINGAN 2.625.225 3.150.270 3.675.315

512 M-4-14-11 OSTEOMIELITIS SEDANG 3.616.753 4.340.104 5.063.454

513 M-4-14-III OSTEOMIELITIS BERAT 5.736.022 6.883.226 8.030.431

514 M-4-15-1 ARTRITIS SEPSIS RINGAN 1.956.921 2.348.305 2.739.689

515 M-4-15-11 ARTRITIS SEPSIS SEDANG 2.606.215 3.127.458 3.648.701

516 M-4-15-III ARTRITIS SEPSIS BERAT 5.567.508 6.681.009 7.794.511

517 M-4-16-1GANGGUAN JARINGAN

KONEKTIF RINGAN1.955.661 2.346.793 2.737.925

518 M-4-16-11GANGGUAN JARINGAN

KONEKTIF SEDANG2.852.146 3.422.576 3.993.005

519 M-4-16-IIIGANGGUAN JARINGAN

KONEKTIF BERAT5.819.976 6.983.971 8.147.966

520 M-4-17-1

MASALAH BAGIAN

PUNGGUNG/PINGGANG

BELAKANG RINGAN

1.668.843 2.002.611 2.336.380

521 M-4-17-11

MASALAH BAGIAN

PUNGGUNG/PINGGANG

BELAKANG SEDANG

2.289.518 2.747.422 3.205.325

522 M-4-17-III

MASALAH BAGIAN

PUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG BERAT

3.210.912 3.853.094 4.495.276

523 M-4-18-1PENYAKIT TULANG DAN SENDI

LAIN-LAIN RINGAN1.764.879 2.117.855 2.470.831

524 M-4-18-HPENYAKIT TULANG DAN SENDI

LAIN-LAIN SEDANG2.659.761 3.191.714 3.723.666

525 M-4-18-IIIPENYAKIT TULANG DAN SENDI

LAIN-LAIN BERAT3.202.728 3.843.273 4.483.819

526 M-4-19-1

MALFUNGSI, REAKSI ATAU

KOMPLIKASI DARI PROSEDUR


ORTOPEDIK RINGAN

1.703.586 2.044.303 2.385.021

527 M-4-19-11




ORTOPEDIK SEDANG

2.869.385 3.443.262 4.017.138

COO \K A 1 n Til



25

529 M-4-20-I

TANDA-TANDA, GEJALA,

MUSKULOSKLETAL , KESELEO

DAN PERADANGAN MINOR

(RINGAN)

1.311.478 1.573.774 1.836.069

530 M-4-20-II


MUSKULOSKLETAL , KESELEO

DAN PERADANGAN MINOR

(SEDANG)

1.962.392 2.354.870 2.747.348

531 M-4-20-HI


MUSKULOSKLETAL , KESELEODAN PERADANGAN MINOR

(BERAT)

2.181.478 2.617.774 3.054.070

532 M-4-21-I

DIAGNOSIS SISTEM

MUSKULOSKLETAL &s JARINGAN


(RINGAN)

1.307.103 1.568.524 1.829.944

533 M-4-21-H

DIAGNOSIS SISTEM



(SEDANG)

2.038.534 2.446.241 2.853.948

534 M-4-21-III

DIAGNOSIS SISTEM



(BERAT)

4.046.933 4.856.320 5.665.706

535 N-1-01-IPROSEDUR PENCANGKOKAN

GINJAL RINGAN

250.000.00

0

250.000.00

0

250.000.00

0

536 N-1-01-IIPROSEDUR PENCANGKOKAN

GINJAL SEDANG

250.000.00

0

250.000.00

0

250.000.00

0

537 N-1-01-IIIPROSEDUR PENCANGKOKAN

GINJAL BERAT

250.000.00

0

250.000.00

0

250.000.00

0

538 N-l-ll-IPROSEDUR KANDUNG KEMIH

KOMPLEK RINGAN5.123.600 6.148.320 7.173.040

539 N-1-ll-IIPROSEDUR KANDUNG KEMIH

KOMPLEK SEDANG7.919.192 9.503.030 11.086.869

540 N-1-ll-IIIPROSEDUR KANDUNG KEMIH

KOMPLEK BERAT11.660.447 13.992.536 16.324.625

541 N-1-12-I

PROSEDUR MEMBUAT BARU,

MEREVISI DAN MEMINDAHKAN

ALAT DIALISIS RINGAN

2.602.258 3.122.710 3.643.162

542 N-l-12-11

PROSEDUR MEMBUAT BARU,

MEREVISI DAN MEMINDAHKAN

ALAT DIALISIS SEDANG

7.363.994 8.836.792 10.309.591

543 N-1-12-III

PROSEDUR MEMBUAT BARU,MEREVISI DAN MEMINDAHKAN

ALAT DIALISIS BERAT

13.419.225 16.103.070 18.786.915

544 N-l-20-1PROSEDUR SALURAN URIN ATAS

RINGAN4.286.032 5.143.238 6.000.445

545 N-l-20-11PROSEDUR SALURAN URIN ATAS

SEDANG8.481.737 10.178.084 11.874.432

546 N-1-20-IIIPROSEDUR SALURAN URIN ATAS

BERAT9.733.537 11.680.244 13.626.951

547 N-l-30-1

PROSEDUR KANDUNG KEMIH

DAN SALURAN URIN BAWAH

RINGAN

5.100.765 6.120.918 7.141.071


26-

549 N-1-30-III


DAN SALURAN URIN BAWAH

BERAT

8.087.189 9.704.627 11.322.065

550 N-l-40-1PROSEDUR PADA URETRA DAN

TRANSURETRA RINGAN4.601.551 5.521.861 6.442.172

551 N-l-40-11PROSEDUR PADA URETRA DAN

TRANSURETRA SEDANG6.240.901 7.489.081 8.737.261

552 N-1-40-IIIPROSEDUR PADA URETRA DAN

TRANSURETRA BERAT7.235.253 8.682.303 10.129.354

553 N-4-10-ITUMOR GINJAL 8s SALURAN

URIN 8s GAGAL GINJAL RINGAN1.793.226 2.151.871 2.510.516

554 N-4-10-11TUMOR GINJAL 8s SALURAN

URIN 8s GAGAL GINJAL SEDANG2.622.596 3.147.115 3.671.635

555 N-4-10-IIITUMOR GINJAL 8s SALURAN

URIN 8s GAGAL GINJAL BERAT4.197.274 5.036.729 5.876.184

556 N-4-11-I PERADANGAN GINJAL RINGAN 1.503.664 1.804.397 2.105.129

557 N-4-11-II PERADANGAN GINJAL SEDANG 2.536.217 3.043.460 3.550.704

558 N-4-11-III PERADANGAN GINJAL BERAT 2.896.177 3.475.412 4.054.647

559 N-4-12-1INFEKSI GINJAL DAN SALURAN

URIN RINGAN1.447.236 1.736.684 2.026.131

560 N-4-12-11INFEKSI GINJAL DAN SALURAN

URIN SEDANG2.043.030 2.451.636 2.860.242

561 N-4-12-IIIINFEKSI GINJAL DAN SALURAN

URIN BERAT2.546.237 3.055.485 3.564.732

562 N-4-13-1 BATU URIN RINGAN 1.793.036 2.151.643 2.510.250

563 N-4-13-11 BATU URIN SEDANG 2.382.087 2.858.505 3.334.922

564 N-4-13-III BATU URIN BERAT 5.018.978 6.022.774 7.026.569

565 N-4-14-1


KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN

ALAT SALURAN URIN,

PEMINDAHAN KULIT ATAU

PENCAKOKAN (RINGAN)

1.134.694 1.361.632 1.588.571

566 N-4-14-11



ALAT SALURAN URIN,


PENCAKOKAN (SEDANG)

1.745.681 2.094.817 2.443.954

567 N-4-14-III



ALAT SALURAN URIN,


PENCAKOKAN (BERAT)

2.830.938 3.397.126 3.963.314

568 N-4-15-1

GEJALA, TANDA-TANDA PADA

GINJAL DAN SALURAN URIN

RINGAN

1.639.433 1.967.319 2.295.206

569 N-4-15-11



SEDANG

2.257.859 2.709.431 3.161.003

570 N-4-15-III



BERAT

2.576.625 3.091.950 3.607.275

571 N-4-16-1

DIAGNOSIS GINJAL DAN

SALURAN URIN LAIN-LAIN

(RINGAN)2.021.524 2.425.828 2.830.133

1-»T AriM/^QTO /""TAT TAT T"> A VT

- 27-

573 N-4-16-III

DIAGNOSIS GINJAL DAN

SALURAN URIN LAIN-LAIN

(BERAT)

4.504.321 5.405.186 6.306.050

574 O-6-10-IPROSEDUR OPERASI

PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN3.689.394 4.427.272 5.165.151

575 O-6-10-HPROSEDUR OPERASI

PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG4.071.227 4.885.473 5.699.718

576 O-6-10-IIIPROSEDUR OPERASI

PEMBEDAHAN CAESAR BERAT4.270.089 5.124.107 5.978.125

577 0-6-11-1

PROSEDUR PERSALINAN

VAGINAL DENGAN STERILISASI8s/ DILATASI 8s KURET RINGAN

1.741.974 2.090.369 2.438.763

578 0-6-11-II

PROSEDUR PERSALINAN

VAGINAL DENGAN STERILISASI8s/ DILATASI 8s KURET SEDANG

2.108.960 2.530.753 2.952.545

579 0-6-11-HI

PROSEDUR PERSALINAN

VAGINAL DENGAN STERILISASI

8s/ DILATASI 8s KURET BERAT3.570.862 4.285.034 4.999.206

580 0-6-12-1

PROSEDUR PERSALINAN

VAGINAL DENGAN PROSEDUR

SELAIN STERILISASI 8s/DILATASI 8&KURET RINGAN

1.427.866 1.713.439 1.999.012

581 0-6-12-11

PROSEDUR PERSALINAN


SELAIN STERILISASI 8s/DILATASI 8s KURET SEDANG

1.714.863 2.057.836 2.400.808

582 0-6-12-III

PROSEDUR PERSALINAN


SELAIN STERILISASI 8s/DIIATASI 8s KURET BERAT

2.154.480 2.585.376 3.016.272

583 0-6-13-1 PERSALINAN VAGINAL RINGAN 1.847.050 2.216.459 2.585.869

584 0-6-13-11 PERSALINAN VAGINAL SEDANG 2.186.103 2.623.324 3.060.545

585 0-6-13-III PERSALINAN VAGINAL BERAT 2.740.485 3.288.582 3.836.679

586 P-8-01-I

PROSEDUR NEONATAL DENGAN

PENCANGKOKAN ORGAN ATAU

OKSIGENASI SELAPUT

EKSTRAKORPORAL RINGAN

32.884.361 39.461.233 46.038.105

587 P-8-01-H



OKSIGENASI SELAPUT

EKSTRAKORPORAL SEDANG

40.689.252 48.827.103 56.964.953

588 P-8-01-III



OKSIGENASI SELAPUT

EKSTRAKORPORAL BERAT

47.757.776 57.309.331 66.860.886

589 P-8-02-I

PROSEDUR NEONATAL, BERAT

BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN

PROSEDUR MAYOR RINGAN

47.670.817 57.204.980 66.739.143

590 P-8-02-II



PROSEDUR MAYOR SEDANG

54.683.333 65.620.000 76.556.667

591 P-8-02-III



PROSEDUR MAYOR BERAT

62.479.618 74.975.542 87.471.466

592 P-8-03-I


BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA


1.797.064 2.156.477 2.515.889

DDOQTTrHTD MIprUVTATAT tJTTDAT

-28-

594 P-8-03-III


BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA


4.338.655 5.206.387 6.074.118

595 P-8-04-I




19.124.315 22.949.178 26.774.041

596 P-8-04-II




24.953.280 29.943.936 34.934.593

597 P-8-04-III

PROSEDUR NEONATAL, BERATBADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN


35.776.723 42.932.068 50.087.412

598 P-8-05-I



10.418.972 12.502.766 14.586.560

599 P-8-05-II



14.805.973 17.767.168 20.728.362

600 P-8-05-III



21.814.614 26.177.537 30.540.459

601 P-8-06-I



1.799.659 2.159.590 2.519.522

602 P-8-06-II




4.317.352 5.180.822 6.044.293

603 P-8-06-III




7.921.811 9.506.173 11.090.535

604 P-8-07-I



2.770.178 3.324.213 3.878.249

605 P-8-07-II



7.047.810 8.457.373 9.866.935

606 P-8-07-III



9.340.960 11.209.152 13.077.344

607 P-8-08-I



SINDROMA DISTRES

PERNAFASAN RINGAN

3.203.423 3.844.107 4.484.792

608 P-8-08-II



SINDROMA DISTRES

PERNAFASAN SEDANG

4.545.504 5.454.605 6.363.706

609 P-8-08-III


SINDROMA DISTRES

PERNAFASAN BERAT

7.360.172 8.832.206 10.304.241

610 P-8-10-I

NEONATAL, MENINGGAL DAN

DITRANSFER KE FASILITAS

PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN

RINGAN

1.357.215 1.628.658 1.900.101

C1 1



29

612 P-8-10-III



PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN

BERAT

4.720.417 5.664.500 6.608.584

613 P-8-11-INEONATAL, BBL GROUP-2 TANPAPROSEDUR MAYOR RINGAN

1.837.021 2.204.425 2.571.829

614 P-8-11-II

NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA

PROSEDUR MAYOR SEDANG8.097.667 9.717.200 11.336.734

615 P-8-11-III

NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA

PROSEDUR MAYOR BERAT8.267.314 9.920.777 11.574.240

616 P-8-12-INEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA

PROSEDUR MAYOR RINGAN2.204.721 2.645.665 3.086.610

617 P-8-12-11NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPAPROSEDUR MAYOR SEDANG

3.428.200 4.113.840 4.799.480

618 P-8-12-IIINEONATAL, BBL GROUP-3 TANPAPROSEDUR MAYOR BERAT

4.052.508 4.863.010 5.673.512

619 P-8-13-1NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPAPROSEDUR MAYOR RINGAN

1.797.490 2.156.988 2.516.486

620 P-8-13-IINEONATAL, BBL GROUP-4 TANPAPROSEDUR MAYOR SEDANG

3.108.051 3.729.661 4.351.271

621 P-8-13-IIINEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA


622 P-8-14-1

NEONATAL, BBL GROUP-5DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU

KONDISI HEREDITER RINGAN

2.078.055 2.493.666 2.909.277

623 P-8-14-II

NEONATAL, BBL GROUP-5

DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU

KONDISI HEREDITER SEDANG

4.237.128 5.084.553 5.931.979

624 P-8-14-III

NEONATAL, BBL GROUP-5DENGAN ANOMALI MAYOR ATAUKONDISI HEREDITER BERAT

4.648.215 5.577.858 6.507.501

625 P-8-15-1

NEONATAL, BBL GROUP-5DENGAN SINDROMA ASPIRASI

RINGAN

1.567.839 1.881.407 2.194.975

626 P-8-15-11


DENGAN SINDROMA ASPIRASI

SEDANG

3.123.343 3.748.011 4.372.680

627 P-8-15-III


DENGAN SINDROMA ASPIRASI

BERAT

3.666.821 4.400.186 5.133.550

628 P-8-16-1


DENGAN KONGENITAL/INFEKSI

PERINATAL RINGAN

1.419.256 1.703.107 1.986.958

629 P-8-16-11

NEONATAL, BBL GROUP-5DENGAN KONGENITAL/INFEKSIPERINATAL SEDANG

2.006.169 2.407.403 2.808.637

630 P-8-16-IH


DENGAN KONGENITAL/INFEKSIPERINATAL BERAT

2.602.759 3.123.310 3.643.862

631 P-8-17-1NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA

PROSEDUR MAYOR RINGAN1.525.569 1.830.683 2.135.797

632 P-8-17-11NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA

PROSEDUR MAYOR SEDANG3.966.348 4.759.617 5.552.887

633 P-8-17-IIINEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA


30-

635 S-4-10-II

ICECEDERAAN PADA TEMPAT

YANG TAK SPESIFIK ATAU

BANYAK TEMPAT (SEDANG)

1.640.402 1.968.482 2.296.563

636 S-4-10-HI

KECEDERAAN PADA TEMPAT

YANG TAK SPESIFIK ATAU

BANYAK TEMPAT (BERAT)

2.123.881 2.548.657 2.973.434

637 S-4-11-I REAKSI ALLERGI RINGAN 820.388 984.466 1.148.543

638 S-4-11-II REAKSI ALLERGI SEDANG 1.308.723 1.570.468 1.832.213

639 S-4-11-III REAKSI ALLERGI BERAT 2.014.465 2.417.358 2.820.250

640 S-4-12-IEFEK TOKSIK DAN KERACUNAN

OBAT RINGAN979.542 1.175.451 1.371.359

641 S-4-12-11EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN

OBAT SEDANG1.312.739 1.575.287 1.837.835

642 S-4-12-IIIEFEK TOKSIK DAN KERACUNAN

OBAT BERAT2.501.248 3.001.498 3.501.747

643 S-4-13-I

KOMPLIKASI DARI

PENATALAKSANAAN PASIEN

RINGAN

1.399.184 1.679.021 1.958.857

644 S-4-13-II

KOMPLIKASI DARI


SEDANG

2.307.347 2.768.816 3.230.285

645 S-4-13-IH

KOMPLIKASI DARI


BERAT

4.725.469 5.670.562 6.615.656

646 S-4-14-1

SINDROMA MALTREATMENT

PADA DEWASA ATAU KANAK-

KANAK RINGAN

797.420 956.904 1.116.387

647 S-4-14-11



KANAK SEDANG

1.693.987 2.032.784 2.371.581

648 S-4-14-III



KANAK BERAT

3.212.402 3.854.883 4.497.363

649 S-4-15-1

LUKA BAKAR, DIRUJUK KE

FASIUTAS PERAWATAN AKUT

YANG LAIN (RINGAN)

603.096 723.715 844.334

650 S-4-15-11


FASILITAS PERAWATAN AKUT

YANG LAIN (SEDANG)

1.138.247 1.365.897 1.593.546

651 S-4-15-III


FASIUTAS PERAWATAN AKUT

YANG LAIN (BERAT)

1.474.295 1.769.154 2.064.012

652 S-4-16-1 LUKA BAKAR RINGAN 2.295.654 2.754.785 3.213.916

653 S-4-16-11 LUKA BAKAR SEDANG 3.863.980 4.636.776 5.409.572

654 S-4-16-III LUKA BAKAR BERAT 5.355.100 6.426.120 7.497.140

655 S-4-17-I

DIAGNOSIS KECEDERAAN,

KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK

LAIN-LAIN RINGAN

1.383.695 1.660.434 1.937.173

656 S-4-17-11



LAIN-LAIN SEDANG

1.702.854 2.043.425 2.383.996

657 S-4-17-III



LAIN-LAIN BERAT

2.677.275 3.212.730 3.748.185

TPD1DI DPUAQIITTAOI B. /

31-

659 T-1-10-II

TERAPI REHABILITASI 8s/

DETOKSIKASI ALKOHOL &s OBAT

SEDANG

1.648.025 1.977.631 2.307.236

660 T-1-10-III

TERAPI REHABIUTASI 8s/

DETOKSIKASI ALKOHOL 8s OBAT

BERAT

2.998.296 3.597.955 4.197.614

661 T-4-10-I

PENYALAHGUNAAN 8s

KETERGANTUNGAN OBAT DAN

ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT

DOKTER RINGAN

551.462 661.755 772.047

662 T-4-10-11

PENYALAHGUNAAN 8s



DOKTER SEDANG

1.050.965 1.261.158 1.471.351

663 T-4-10-III

PENYALAHGUNAAN 8s



DOKTER BERAT

1.527.818 1.833.382 2.138.945

664 T-4-11-I

PENYALAHGUNAAN 8s

KETERGANTUNGAN

ALKOHOL.OPIUM DAN KOKAIN

RINGAN

652.991 783.589 914.187

665 T-4-11-II

PENYALAHGUNAAN &s

KETERGANTUNGAN

ALKOHOL.OPIUM DAN KOKAIN

SEDANG

1.027.622 1.233.146 1.438.671

666 T-4-11-III

PENYALAHGUNAAN 8s

KETERGANTUNGAN

ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN

BERAT

1.655.196 1.986.236 2.317.275

667 T-4-12-1

PENYALAHGUNAAN 8s

KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-

LAIN (RINGAN)

1.142.087 1.370.505 1.598.922

668 T-4-12-11

PENYALAHGUNAAN 8s


LAIN (SEDANG)1.726.583 2.071.899 2.417.216

669 T-4-12-III

PENYALAHGUNAAN 8s


LAIN (BERAT)2.694.741 3.233.690 3.772.638

670 U-1-10-IPROSEDUR KOMPLEKS LARING

RINGAN1.218.948 1.462.738 1.706.527

671 U-l-10-11PROSEDUR KOMPLEKS LARING

SEDANG2.487.338 2.984.806 3.482.274

672 U-1-10-IIIPROSEDUR KOMPLEKS LARING

BERAT10.740.829 12.888.995 15.037.161

673 U-l-ll-IPROSEDUR KOMPLEK LEHER

DAN KEPALA LAIN-LAIN (RINGAN)4.358.927 5.230.712 6.102.497

674 U-1-ll-II

PROSEDUR KOMPLEK LEHER

DAN KEPALA LAIN-LAIN

(SEDANG)5.734.575 6.881.490 8.028.405

675 U-1-ll-IIIPROSEDUR KOMPLEK LEHER

DAN KEPALA LAIN-LAIN (BERAT)10.839.481 13.007.378 15.175.274

676 U-1-12-IPROSEDUR MASTOID DAN SINUS

RINGAN3.369.808 4.043.770 4.717.731

677 U-l-12-11PROSEDUR MASTOID DAN SINUS

SEDANG6.483.297 7.779.957 9.076.616

PPCVQETIT IT? UASTDin nAM CTMT TG

32

679 U-1-13-IPROSEDUR KELENJAR LUDAH

RINGAN3.522.649 4.227.179 4.931.709

680 U-1-13-IIPROSEDUR KELENJAR LUDAH

SEDANG4.411.961 5.294.353 6.176.745

681 U-1-13-IIIPROSEDUR KELENJAR LUDAH

BERAT6.540.765 7.848.918 9.157.071

682 U-l-14-1

PROSEDUR OPERASI BIBIR

SUMBING 8s LANGIT-LANGIT

MULUT (RINGAN)

2.328.490 2.794.187 3.259.885

683 U-l-14-11



MULUT (SEDANG)

2.857.525 3.429.030 4.000.535

684 U-1-14-III



MULUT (BERAT)3.386.248 4.063.497 4.740.747

685 U-1-15-IPROSEDUR TONSIL 8s ADENOID

RINGAN1.369.556 1.643.467 1.917.379

686 U-l-15-11PROSEDUR TONSIL 8s ADENOID

SEDANG1.946.191 2.335.429 2.724.668

687 U-1-15-HIPROSEDUR TONSIL 8s ADENOID

BERAT2.961.955 3.554.346 4.146.737

688 U-l-20-1

PROSEDUR TENGGOROKAN,

MULUT, HIDUNG DAN TELINGA

LAIN-LAIN (RINGAN)

3.535.568 4.242.682 4.949.795

689 U-l-20-11



LAIN-LAIN (SEDANG)6.073.495 7.288.194 8.502.893

690 U-1-20-III



LAIN-LAIN (BERAT)10.597.953 12.717.543 14.837.134

691 U-l-30-1 PROSEDUR MULUT RINGAN 3.035.990 3.643.188 4.250.386

692 U-l-30-11 PROSEDUR MULUT SEDANG 4.088.538 4.906.246 5.723.954

693 U-1-30-III PROSEDUR MULUT BERAT 7.057.053 8.468.464 9.879.875

694 U-4-10-I

TUMOR KERONGKONGAN,


RINGAN

2.831.819 3.398.182 3.964.546

695 U-4-10-11

TUMOR KERONGKONGAN,MULUT, HIDUNG DAN TELINGA

SEDANG

5.371.304 6.445.565 7.519.825

696 U-4-10-III

TUMOR KERONGKONGAN,MULUT, HIDUNG DAN TELINGA

BERAT

8.246.714 9.896.057 11.545.400

697 U-4-11-I DYSEQUILIBRIUM RINGAN 1.309.087 1.570.904 1.832.722

698 U-4-11-II DYSEQUILIBRIUM SEDANG 1.967.296 2.360.755 2.754.214699 U-4-11-III DYSEQUILIBRIUM BERAT 2.650.900 3.181.080 3.711.260

700 U-4-12-1EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG RINGAN

1.308.033 1.569.639 1.831.246

701 U-4-12-11EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG SEDANG

1.818.892 2.182.670 2.546.448

702 U-4-12-IIIEPISTAKSIS / PERDARAHANHIDUNG BERAT

2.361.388 2.833.665 3.305.943

703 U-4-13-1

PERADANGAN EPIGLOTIS,TELINGA TENGAH, ISPA DAN

LARINGOTRAKEITIS RINGAN

1.310.716 1.572.860 1.835.003

33

705 U-4-13-III

PERADANGAN EPIGLOTIS,

TELINGA TENGAH, ISPA DAN

LARINGOTRAKEITIS BERAT

1.990.183 2.388.219 2.786.256

706 U-4-14-1PENYAKIT MULUT DAN GIGI

RINGAN1.636.314 1.963.577 2.290.840

707 U-4-14-11PENYAKIT MULUT DAN GIGI

SEDANG1.964.068 2.356.882 2.749.695

708 U-4-14-IIIPENYAKIT MULUT DAN GIGI

BERAT3.298.407 3.958.089 4.617.770

709 U-4-15-1

DIAGNOSIS TENGGOROKAN,

MULUT, HIDUNG 8s TELINGA

LAIN-LAIN (RINGAN)

1.305.112 1.566.134 1.827.157

710 U-4-15-11



LAIN-LAIN (SEDANG)

1.655.145 1.986.174 2.317.203

711 U-4-15-III



LAIN-LAIN (BERAT)

2.296.272 2.755.526 3.214.780

712 V-1-10-IPROSEDUR PENGANGKATAN

PROSTAT KOMPLEK RINGAN3.872.137 4.646.564 5.420.992

713 V-l-10-11PROSEDUR PENGANGKATAN

PROSTAT KOMPLEK SEDANG4.413.296 5.295.955 6.178.614

714 V-1-10-IIIPROSEDUR PENGANGKATAN

PROSTAT KOMPLEK BERAT6.586.732 7.904.078 9.221.425

715 V-l-ll-I PROSEDUR PADA PENIS RINGAN 4.410.276 5.292.331 6.174.386

716 V-l-ll-H PROSEDUR PADA PENIS SEDANG 4.928.227 5.913.873 6.899.518

717 V-l-11-III PROSEDUR PADA PENIS BERAT 7.307.930 8.769.516 10.231.102

718 V-1-12-I

PROSEDUR PADA SKROTUM DAN

PROSTAT KOMPLEK-MODERAT

(RINGAN)

2.849.153 3.418.984 3.988.815

719 V-l-12-11



(SEDANG)

7.991.404 9.589.685 11.187.966

720 V-1-12-III



(BERAT)8.616.412 10.339.695 12.062.977

721 V-l-13-1


PROSTAT NON KOMPLEK

(RINGAN)4.317.537 5.181.044 6.044.551

722 V-l-13-11


PROSTAT NON KOMPLEK

(SEDANG)7.207.722 8.649.267 10.090.811

723 V-1-13-III


PROSTAT NON KOMPLEK

(BERAT)8.633.287 10.359.945 12.086.602

724 V-1-14-I

PROSEDUR PENGANGKATAN

PROSTAT MELALUI URETRA

RINGAN

5.204.587 6.245.505 7.286.422

725 V-l-14-11



SEDANG

6.431.397 7.717.677 9.003.956

726 V-1-14-III



BERAT

7.834.548 9.401.457 10.968.367

727 V-1-15-I PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN 2.343.785 2.812.542 3.281.299728 V-l-15-11 PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG 3.612.063 4.334.476 5.056.888

731 V-4-10-11

732 V-4-10-III

733 V-4-11-I

734 V-4-11-II

735 V-4-11-III

736 W-1-01-I

737 W-1-01-II

738 W-1-01-HI

739 W-1-10-I

740 W-l-10-11

741 W-1-10-III

742 W-l-ll-I

743 W-l-11-11

744 W-1-ll-III

745 W-1-12-I

746 W-l-12-11

747 W-1-12-III

748 W-1-13-I

749 W-l-13-11

750 W-1-13-III

751 W-l-20-1

752 W-l-20-11

753 W-1-20-III

IRA W-1-^n.T

-34-

TUMOR PADA SISTEMREPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG

TUMOR PADA SISTEMREPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT

DIAGNOSIS SISTEMREPRODUKSI LAKI-LAKI SELAINTUMOR (RINGAN)DIAGNOSIS SISTEM

REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN

TUMOR (SEDANG)DIAGNOSIS SISTEMREPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN

TUMOR (BERAT)PROSEDUR OPERASI

PENGANGKATAN RAHIM DAN

VULVA RADIKAL 8s EVISCERASI

RINGAN

PROSEDUR OPERASI


VULVA RADIKAL 8s EVISCERASI

SEDANG

PROSEDUR OPERASI


VULVA RADIKAL 8b EVISCERASI

BERAT

PROSEDUR ABORSI RINGAN

PROSEDUR ABORSI SEDANG

PROSEDUR ABORSI BERAT

PROSEDUR DILATASI, KURET,

INTRAUTERIN 8s SERVIK RINGAN


INTRAUTERIN 8s SERVIK SEDANG


INTRAUTERIN 8s SERVIK BERAT

PROSEDUR OPERASI MEMBUKA

TUBA YANG

TERHALANG /TERGANGGU

RINGAN


TUBA YANG

TERHALANG/TERGANGGUSEDANG


TUBA YANG

TERHALANG/TERGANGGUBERAT

PROSEDUR INTERUPSI TUBA

DENGAN ENDOSKOP RINGAN


DENGAN ENDOSKOP SEDANG


DENGAN ENDOSKOP BERAT

PROSEDUR PADA RAHIM 8s

ADNEKSA RINGAN


ADNEKSA SEDANG


ADNEKSA BERAT

PROSEDUR PADA VAGINA,

4.174.633 5.009.560 5.844.487

7.830.265 9.396.319 10.962.372

1.882.352 2.258.822 2.635.293

2.642.774 3.171.329 3.699.884

3.952.726 4.743.271 5.533.816

5.900.211 7.080.254 8.260.296

7.120.090 8.544.107 9.968.125

11.827.606 14.193.127 16.558.648

1.650.832 1.980.999 2.311.165

2.510.877 3.013.052 3.515.228

4.108.454 4.930.145 5.751.835

2.506.522 3.007.826 3.509.131

4.406.750 5.288.100 6.169.450

9.279.375 11.135.250 12.991.125

1.557.518 1.869.021 2.180.525

1.761.667 2.114.001 2.466.334

2.706.143 3.247.372 3.788.600

1.544.677 1.853.612 2.162.547

1.677.074 2.012.488 2.347.903

2.252.619 2.703.143 3.153.667

4.039.698 4.847.638 5.655.577

5.728.087 6.873.704 8.019.321

6.224.559 7.469.471 8.714.383

9finoi7Q s 151 nit; •? fiw aw

35

756 W-1-30-IIIPROSEDUR PADA VAGINA,SERVIK 8s VULVA BERAT

11.682.028 14.018.434 16.354.839

757 W-4-10-ITUMOR SISTEM REPRODUKSI

WANITA RINGAN2.054.275 2.465.130 2.875.985

758 W-4-10-11TUMOR SISTEM REPRODUKSI

WANITA SEDANG2.768.671 3.322.405 3.876.139

759 W-4-10-IIITUMOR SISTEM REPRODUKSI

WANITA BERAT5.229.289 6.275.147 7.321.005

760 W-4-11-IINFEKSI SISTEM REPRODUKSI

WANITA RINGAN1.545.420 1.854.503 2.163.587

761 W-4-11-IIINFEKSI SISTEM REPRODUKSI

WANITA SEDANG2.131.045 2.557.254 2.983.464

762 W-4-11-IIIINFEKSI SISTEM REPRODUKSIWANITA BERAT

2.572.879 3.087.455 3.602.031

763 W-4-12-1

GANGGUAN MENSTRUASI 8s

SISTEM REPRODUKSI WANITA

LAIN-LAIN (RINGAN)1.312.795 1.575.354 1.837.913

764 W-4-12-11


SISTEM REPRODUKSI WANITALAIN-LAIN (SEDANG)

1.989.081 2.386.897 2.784.713

765 W-4-12-III


SISTEM REPRODUKSI WANITA

LAIN-LAIN (BERAT)2.400.224 2.880.269 3.360.314

766 W-4-13-1 ABORTUS RINGAN 717.197 860.637 1.004.076

767 W-4-13-11 ABORTUS SEDANG 982.937 1.179.525 1.376.112

768 W-4-13-III ABORTUS BERAT 1.310.337 1.572.405 1.834.472

769 W-4-14-1 ABORTUS MENGANCAM RINGAN 980.885 1.177.062 1.373.239

770 W-4-14-11 ABORTUS MENGANCAM SEDANG 1.313.464 1.576.157 1.838.850

771 W-4-14-III ABORTUS MENGANCAM BERAT 1.592.698 1.911.238 2.229.777

772 W-4-15-1PERSALINAN FALSE LABOR

RINGAN930.711 1.116.853 1.302.995

773 W-4-15-11PERSALINAN FALSE LABOR

SEDANG1.046.741 1.256.089 1.465.437

774 W-4-15-IIIPERSALINAN FALSE LABOR

BERAT1.333.367 1.600.041 1.866.714

775 W-4-16-1GANGGUAN ANTEPARTUM

RINGAN1.912.822 2.295.386 2.677.950

776 W-4-16-11GANGGUAN ANTEPARTUM

SEDANG2.557.970 3.069.564 3.581.158

777 W-4-16-IIIGANGGUAN ANTEPARTUM

BERAT3.466.896 4.160.275 4.853.654

778 W-4-17-1GANGGUAN POSTPARTUM

RINGAN961.023 1.153.228 1.345.432

779 W-4-17-11GANGGUAN POSTPARTUM

SEDANG1.311.399 1.573.678 1.835.958

780 W-4-17-IIIGANGGUAN POSTPARTUM

BERAT2.471.068 2.965.282 3.459.495

781 Z-4-10-I REHABILITASI RINGAN 2.245.723 2.694.867 3.144.012

782 Z-4-10-11 REHABIUTASI SEDANG 2.980.873 3.577.047 4.173.222

783 Z-4-10-III REHABIUTASI BERAT 4.234.614 5.081.537 5.928.460

36-

785 Z-4-11-IIGEJALA-GEJALA DAN TANDA-

TANDA SEDANG2.304.374 2.765.248 3.226.123

786 Z-4-11-IIIGEJALA-GEJALA DAN TANDA-

TANDA BERAT3.592.581 4.311.097 5.029.614

787 Z-4-12-1

FAKTOR-FAKTOR YANG

MEMPENGARUHI STATUS

KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN)

985.160 1.182.192 1.379.224

Tarif INA-CBG 2013

Rumah Sakit Kelas D

Rawat Inap

NOKODE

INA-CBGDESKRIPSI KODE INA-CBG

TARIF INA -

CBG

1 B-2-10-0 PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS 764.295

2 B-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU 991.410

3 B-2-12-0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI 1.843.658

4 B-2-13-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI &

PANKREAS

1.523.604

5 B-2-14-0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI 1.272.840

6 B-3-10-0 PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN

EMPEDU

364.336

7 B-3-11-0 PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU 812.119

8 B-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI

DAN PANKREAS

204.462

9 C-3-10-0 PROSEDUR RADIOTERAPI 740.750

10 C-3-11-0 KEMOTERAPl PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH 1.219.702

11 C-3-12-0 KEMOTERAPl PADA TUMOR KOLON 1.384.722

12 C-3-13-0 KEMOTERAPl PADA TUMOR PAYUDARA ATAU

OVARIUM

2.081.828

13 C-3-14-0 KEMOTERAPl PADA TUMOR GASTROINTESTINAL 2.839.589

14 C-3-15-0 KEMOTERAPl PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU

PROSTAT

2.602.597

15 C-3-16-0 KEMOTERAPl PADA TUMOR OTAK 590.206

16 C-3-17-0 KEMOTERAPl PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER 1.945.953

17 C-3-18-0 KEMOTERAPl PADA LEUKEMIA AKUT 494.127

18 C-3-19-0 KEMOTERAPl PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA

ATAU TESTIS

1.211.859

19 C-3-20-0 KEMOTERAPl PADA TUMOR KULIT 3.691.411

20 C-3-21-0 KEMOTERAPl PADA TUMOR GINEKOLOGI 1.321.998

21 C-3-22-0 KEMOTERAPl PADA TUMOR METASTASE 3.121.987

22 C-3-23-0 KEMOTERAPl PADA TUMOR LAIN-LAIN 533.146

23 D-2-10-0 PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG 982.620

24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 1.230.408

25 D-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 1.031.964

26 D-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 226.485

27 D-3-10-0 PROSEDUR TRANSFUSI 8s TERAPI SUMSUM TULANG 1.317.532

28 D-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN

PEMBENTUK DARAH

427.742

29 E-2-10-0 PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL 252.651

-37

31 E-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR

TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL

171.067

32 E-3-10-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN 173.899

33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 241.672

34 F-5-10-0 PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF 297.333

35 F-5-11-0 TERAPI KELOMPOK 195.663

36 F-5-12-0 PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA 251.434

37 F-5-13-0 PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT 260.202

38 F-5-14-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT 143.000

39 F-5-15-0 PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL 133.516

40 F-5-16-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK

MASALAH KESEHATAN MENTAL

135.600

41 G-2-10-0 PROSEDUR KRANIOTOMI 2.178.247

42 G-2-11-0 PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL 1.245.088

43 G-2-12-0 PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH

EKSTRAKRANLAL

1.804.439

44 G-2-13-0 PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE 442.669

45 G-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER 657.391

46 G-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER 596.354

47 G-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG 1.209.089

48 G-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG 619.778

49 G-3-10-0 PROSEDUR TAP 8s INJEKSI PADA SPINAL 245.664

50 G-3-11-0 PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER 266.921

51 G-3-12-0 PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN 436.629

52 G-3-13-0 PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) 438.579

53 H-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA MATA 575.937

54 H-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA MATA 377.798

55 H-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA MATA 149.693

56 H-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 1.165.970

57 H-2-32-0 PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 298.400

58 H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 149.814

59 H-2-34-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 525.124

60 H-2-35-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 140.701

61 H-2-36-0 PROSEDUR OPERASI KATARAK 1.885.105

62 H-2-37-0 PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI

PADA RETINA

810.284

63 H-3-10-0 PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA 344.507

64 H-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER 148.391

65 H-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA 154.605

66 H-3-13-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK 8s IMAGING PADA MATA 183.866

67 1-2-11-0PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG8b SISTEM BANTU JANTUNG

2.120.498

68 1-2-12-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK 1.490.941

69 1-2-13-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH

ABDOMEN

1.894.897

70 1-2-14-0PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACUPERMANEN PADA JANTUNG

3.353.564

71 1-2-15-0 PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG 2.264.749

72 1-2-16-0PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU

JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT 2.118.200

-38

74 1-2-21-0 ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG 1.634.949

75 1-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH 1.262.136

76 1-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH 315.296

77 1-2-31-0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT

DEFIBRILATOR JANTUNG

2.450.426

78 1-2-32-0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU

JANTUNG

3.204.292

79 1-2-41-0 PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK 2.148.517

80 1-2-42-0 PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH

KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN

2.045.932

81 1-3-10-0 PROSEDUR RESUSITASI 318.684

82 1-3-11-0 PROSEDUR KARDIOVERSI 167.365

83 1-3-12-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG 972.660

84 1-3-13-0 PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI 319.875

85 1-3-14-0 PROSEDUR STRESS TESTING 204.763

86 1-3-15-0 PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR 181.927

87 J-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN

PERNAFASAN

1.123.053

88 J-2-21-0 PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK 181.579

89 J-2-22-0 PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA 747.991

90 J-2-31-0 PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI 1.183.345

91 J-2-32-0 PROSEDUR DADA INTERMEDIATE 717.409

92 J-3-10-0 PROSEDUR PADA DINDING DADA 183.163

93 J-3-11-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA

DADA

423.167

94 J-3-12-0 PROSEDUR THORACENTESIS 200.422

95 J-3-13-0 PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN 240.561

96 J-3-14-0 PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI 255.150

97 J-3-15-0 PROSEDUR BRONKOSKOPI 223.286

98 J-3-16-0 PROSEDUR UJI FUNGSI PARU 254.655

99 J-3-17-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN

PERNAFASAN

149.955

100 K-2-10-0 PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL 441.819

101 K-2-11-0 PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM 1.125.802

102 K-2-12-0PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA

INGUINALIS DAN FEMORALIS864.198

103 K-2-13-0 PROSEDUR PADA USUS BUNTU 1.406.529

104 K-2-14-0 PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN

FEMORALIS

183.163

105 K-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS

BESAR

183.163

106 K-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 2.354.085

107 K-2-31-0 PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS 791.559

108 K-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS 183.163

109 K-2-41-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI 871.919

110 K-2-42-0 PROSEDUR LAPAROTOMI 8s GASTROINTESTINAL

LAINNYA

2.123.532

111 K-2-51-0 PROSEDUR UNTUK WASIR 577.786

112 K-2-52-0 PROSEDUR SEDANG PADA ANUS 8s REKTUM 315.073

-39-

114 K-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA

GASTROINTESTINAL

349.567

115 K-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS 8s REKTUM 210.465

116 K-3-12-0 PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI 212.505

117 K-3-13-0 PROSEDUR KOLONOSKOPI 183.613

118 K-3-14-0 PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA

GASTROINTESTINAL ATAS

490.882

119 K-3-15-0 PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA

GASTROINTESTINAL ATAS

237.586

120 K-3-16-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 256.376

121 L-2-21-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA

BAKAR

1.079.926

122 L-2-22-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA

BAKAR

692.225

123 L-2-31-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA

BAKAR

258.346

124 L-2-32-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA

BAKAR

254.925

125 L-2-41-0 PROSEDUR BEDAH PLASTIK 769.982

126 L-2-42-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN

BAWAH KULIT

211.531

127 L-2-51-0 PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA 1.412.489

128 L-2-52-0PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA

PENGANGKATAN PAYUDARA1.080.601

129 L-2-53-0PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA

PENGANGKATAN PAYUDARA183.588

130 L-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA 203.491

131 L-3-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KULIT 196.828

132 L-3-12-0 PROSEDUR KECIL PADA KULIT 150.774

133 M-2-10-0 PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN

WAJAH

1.185.243

134 M-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 1.294.168

135 M-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 256.497

136 M-2-31-0 PROSEDUR BUNION 786.077

137 M-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 202.822

138 M-2-41-0 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 249.772

139 M-2-42-0 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 85.825

140 M-2-51-0 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 385.431

141 M-2-52-0 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 183.145

142 M-2-61-0 PROSEDUR ARTROSKOPI 897.780

143 M-2-62-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI 8s TULANG 183.151

144 M-2-63-0 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 739.697

145 M-2-64-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA 8& WAJAH 1.231.009

146 M-2-65-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA 8& WAJAH 146.245

147 M-2-71-0 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT 8s TUNGKAI BAWAH 908.808

148 M-2-72-0 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT 8s TUNGKAI BAWAH 718.637

149 M-2-81-0 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU 8s BAHU 1.070.927

150 M-2-82-0 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU 8s BAHU 779.383

151 M-2-83-0 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN 8s PERGELANGAN

TANGAN

385.869

40-

153 M-3-10-0 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 425.314

154 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTLK

MUSKULOSKELETAL

236.221

155 M-3-12-0 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 535.813

156 M-3-13-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 213.741

157 M-3-14-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 366.831

158 M-3-15-0 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 135.264

159 M-3-16-0 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL

MUSKULOSKLETAL

149.081

160 M-3-17-0 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 163.519

161 N-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 2.419.768

162 N-2-12-0PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN

MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS1.405.637

163 N-2-21-0EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL)

PADA SALURAN KEMIH1.399.132

164 N-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 1.018.209

165 N-2-23-0 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 718.673

166 N-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 256.897

167 N-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN

URETHRA

699.219

168 N-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN

URETHRA

257.082

169 N-2-41-0 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN

TRANSURETHRA

436.108

170 N-2-42-0 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN

TRANSURETHRA

257.371

171 N-3-10-0 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 256.967

172 N-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN

KEMIH

298.232

173 N-3-12-0PROSEDUR CYSTOSCOPI 8s PROSEDUR KECIL

ENDOSKOPI SALURAN KEMIH283.200

174 N-3-13-0 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN

KEMIH

315.073

175 N-3-14-0 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 221.808

176 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 819.416

177 0-7-10-0 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 2.213.636

178 O-7-11-0PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN

ATAU PELEBARAN DAN KURETASE1.781.001

179 O-7-12-0

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN

PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU

PELEBARAN

856.719

180 O-7-13-0 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN

LAHIR

1.108.230

181 P-9-10-0NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE

FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN172.526

182 P-9-11-0 NEONATAL, BBL GROUP-2 172.526



185 P-9-14-0NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR

ATAU KONDISI HEREDITER140.983

1»6 p_Q_i?;_n NF.ONATAT. RRT. GROT IP-?; rW/NTOAN STNnROlM 8Q41Q

41-

187 P-9-16-0NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN

KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL96.259


189 Q-5-10-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 226.088

190 Q-5-11-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 137.677

191 Q-5-12-0 GIGI 121.250

192 Q-5-13-0 MEDICAL CHECK-UP 92.519

193 Q-5-14-0 RONGENT (PLAIN FILM) 120.328

194 Q-5-15-0 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 85.534

195 Q-5-16-0 VAKSINASI 96.889

196 Q-5-17-0 PASANG INFUS 83.411

197 Q-5-18-0 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 128.225

198 Q-5-19-0 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 143.840

199 Q-5-20-0 ABORSI MENGANCAM 101.465

200 Q-5-21-0 ABORSI 64.952

201 Q-5-22-0 PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) 101.080

202 Q-5-23-0 PEMERIKSAAN ANTEPARTUM 123.982

203 Q-5-24-0 PEMERIKSAAN POSTPARTUM 84.725

204 Q-5-25-0 GASTROINTESTINAL AKUT 131.816

205 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 187.208

206 Q-5-27-0 SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT 133.439

207 Q-5-28-0 KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT 108.211

208 Q-5-29-0 GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG

LAIN-LAIN

305.712

209 Q-5-30-0 INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA 354.401

210 Q-5-31-0 FRAKTUR 126.850

211 Q-5-32-0 SALURAN KEMIH AKUT 146.525

212 Q-5-33-0 HEMATOLOGI AKUT 152.852

213 Q-5-34-0 INFEKSI VIRUS HIV 218.451

214 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 247.972

215 Q-5-36-0 KEKACAUAN METABOLIK AKUT 288.462

216 Q-5-37-0 CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST 8s SHOCK 180.262

217 Q-5-38-0 PARU AKUT 195.654

218 Q-5-39-0 KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK 125.545

219 Q-5-40-0 INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT 122.962

220 Q-5-41-0 PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN 170.530

221 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 133.906

222 Q-5-43-0 PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN 192.550

223 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 156.770

224 T-2-10-0 PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI

DETOKSIKASI

99.789

225 U-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA LARING 1.329.392

226 U-2-11-0 PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA 8b LEHER 1.580.131

227 U-2-12-0 PROSEDUR PADA SINUS 8b MASTOID 174.211

228 U-2-13-0 PROSEDUR KELENJAR LUDAH 229.218

229 U-2-14-0 PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING 8b LANGIT-

LANGIT MULUT

347.146

42-

231 U-2-21-0PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT

DAN TENGGOROKAN442.374

232 U-2-22-0PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUTDAN TENGGOROKAN

228.866

233 U-2-23-0 PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY) 709.407

234 U-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG 488.891

235 U-2-25-0 PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH 186.197

236 U-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH 169.271

237 U-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH 149.171

238 U-3-10-0PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA,

HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN189.761

239 U-3-11-0PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG,

MULUT DAN TENGGOROKAN177.649

240 U-3-12-0 PROSEDUR KAUTERISASI 8b PACKING PADA RONGGA

HIDUNG

83.914

241 U-3-13-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA,

HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN

184.209

242 U-3-14-0PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG,


243 U-3-15-0PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG,


244 U-3-16-0 PROSEDUR PADA GIGI 165.376

245 V-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT 1.982.603

246 V-2-11-0 PROSEDUR PADA PENIS 224.342

247 V-2-12-0 PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM 713.499

248 V-2-13-0 PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM 264.379

249 V-2-14-0 PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL 315.073

250 V-2-15-0 SIRKUMSISI/SUNAT 173.362

251 V-3-10-0 PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI 359.814

252 V-3-11-0PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA

ALAT GENITAL LAKI-LAKI623.575

253 V-3-12-0 PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 441.409

254 W-2-10-0 PROSEDUR ABORSI 161.439

255 W-2-11-0 PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM 8b

LEHER RAHIM

411.008

256 W-2-12-0 PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG

TERHALANG/TERGANGGU

761.194

257 W-2-13-0 PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG

TERHALANG/TERGANGGU

122.082

258 W-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA

PANGGUL TERBUKA

1.530.203

259 W-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL

TERBUKA

160.917

260 W-2-23-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI 536.988

43-

262 W-2-32-0PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN

VULVOVAGINAL INTERMEDIATE1.236.310

263 W-2-33-0 PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL 525.448

264 W-2-34-0 PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN 178.714

265 W-3-10-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI 8b ENDOSKOPI 434.345

266 W-3-11-0 PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI 347.203

267 W-3-12-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI 160.917

268 Z-3-10-0 PROSEDUR RADIOSURGICAL 1.821.797

269 Z-3-11-0EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL)

SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU1.392.433

270 Z-3-12-0 PROSEDUR REHABILITASI 232.503

271 Z-3-13-0 PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN 1.418.795

272 Z-3-14-0 DIAGNOSTIK TIDUR 280.540

273 Z-3-15-0 IMAGING NUKLIR JANTUNG 183.163

274 Z-3-16-0 PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) 587.899

275 Z-3-17-0 PENGOBATAN NUKLIR 246.813

276 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 237.799

277 Z-3-19-0 CT SCAN LAIN-LAIN 247.503

278 Z-3-20-0 IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI 168.333

279 Z-3-21-0 IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH 160.917

280 Z-3-22-0 IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN 181.420

281 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 188.964

282 Z-3-24-0 PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH 371.277

283 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 165.366

284 Z-3-26-0 PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI 186.897

285 Z-3-27-0 PERAWATAN LUKA 178.436

286 Z-3-28-0 IMAGING PAYUDARA 183.163

287 Z-3-29-0 IMAGING LAIN-LAIN 527.910

288 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 72.953

Tarif INA-CBG 2013

Rumah Sakit Kelas D

Rawat Jalan

NoKode INA-

CBGDeskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-

CBG

1 B-2-10-0 PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS 764.295

2 B-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU 991.410

3 B-2-12-0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI 1.843.658

4 B-2-13-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI 8s PANKREAS 1.523.604

5 B-2-14-0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI 1.272.840

6 B-3-10-0 PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI 8s SALURAN EMPEDU 364.336

7 B-3-11-0 PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU 812.119

44-

9 C-3-10-0 PROSEDUR RADIOTERAPI 740.750

10 C-3-11-0 KEMOTERAPl PADA TUMOR PARU 8s KANDUNG KEMIH 1.219.702

11 C-3-12-0 KEMOTERAPl PADA TUMOR KOLON 1.384.722

12 C-3-13-0 KEMOTERAPl PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM 2.081.828

13 C-3-14-0 KEMOTERAPl PADA TUMOR GASTROINTESTINAL 2.839.589

14 C-3-15-0KEMOTERAPl PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU

PROSTAT2.602.597

15 C-3-16-0 KEMOTERAPl PADA TUMOR OTAK 590.206

16 C-3-17-0 KEMOTERAPl PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER 1.945.953

17 C-3-18-0 KEMOTERAPl PADA LEUKEMIA AKUT 494.127

18 C-3-19-0KEMOTERAPl PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU

TESTIS1.211.859

19 C-3-20-0 KEMOTERAPl PADA TUMOR KULIT 3.691.411

20 C-3-21-0 KEMOTERAPl PADA TUMOR GINEKOLOGI 1.321.998

21 C-3-22-0 KEMOTERAPl PADA TUMOR METASTASE 3.121.987

22 C-3-23-0 KEMOTERAPl PADA TUMOR LAIN-LAIN 533.146

23 D-2-10-0 PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG 982.620

24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 1.230.408

25 D-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 1.031.964

26 D-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 226.485

27 D-3-10-0 PROSEDUR TRANSFUSI 8s TERAPI SUMSUM TULANG 1.317.532

28 D-3-11-0PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK

DARAH427.742

29 E-2-10-0 PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL 252.651

30 E-2-21-0PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN

PARATIROID183.163

31 E-2-22-0PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID.PARATIROIDDAN SALURAN THYROGLOSSAL

171.067

32 E-3-10-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN 173.899

33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 241.672

34 F-5-10-0 PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF 297.333

35 F-5-11-0 TERAPI KELOMPOK 195.663

36 F-5-12-0 PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA 251.434

37 F-5-13-0 PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT 260.202

38 F-5-14-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT 143.000

39 F-5-15-0 PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL 133.516

40 F-5-16-0PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH

KESEHATAN MENTAL135.600

41 G-2-10-0 PROSEDUR KRANIOTOMI 2.178.247

42 G-2-11-0 PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL 1.245.088

43 G-2-12-0 PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL 1.804.439

44 G-2-13-0 PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE 442.669

45 G-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER 657.391

46 G-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER 596.354

47 G-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG 1.209.089

48 G-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG 619.778

49 G-3-10-0 PROSEDUR TAP 8s INJEKSI PADA SPINAL 245.664

50 G-3-11-0 PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER 266.921

51 G-3-12-0 PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN 436.629

52 G-3-13-0 PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) 438.579

53 H-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA MATA 575.937

54 H-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA MATA 377.798

55 H-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA MATA 149.693

56 H-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 1.165.970

57

CO

H-2-32-0 PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 298.400

-45-

60 H-2-35-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 140.701

61 H-2-36-0 PROSEDUR OPERASI KATARAK 1.885.105

62 H-2-37-0PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA

RETINA810.284

63 H-3-10-0 PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA 344.507

64 H-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER 148.391

65 H-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA 154.605

66 H-3-13-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK 8s IMAGING PADA MATA 183.866

67 1-2-11-0PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG 8sSISTEM BANTU JANTUNG

2.120.498

68 1-2-12-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK 1.490.941

69 1-2-13-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN 1.894.897

70 1-2-14-0PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACUPERMANEN PADA JANTUNG

3.353.564

71 1-2-15-0 PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG 2.264.749

72 1-2-16-0PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACUJANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT

2.118.200

73 1-2-17-0PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH

VENA571,111

74 1-2-21-0 ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG 1.634.949

75 1-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH 1.262.136

76 1-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH 315.296

77 1-2-31-0PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATORJANTUNG

2.450.426

78 1-2-32-0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG 3.204.292

79 1-2-41-0 PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK 2.148.517

80 1-2-42-0PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONERDAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN

2.045.932

81 1-3-10-0 PROSEDUR RESUSITASI 318.684

82 1-3-11-0 PROSEDUR KARDIOVERSI 167.365

83 1-3-12-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG 972.660

84 1-3-13-0 PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI 319.875

85 1-3-14-0 PROSEDUR STRESS TESTING 204.763

86 1-3-15-0 PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR 181.927

87 J-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN 1.123.053

88 J-2-21-0 PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK 181.579

89 J-2-22-0 PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA 747.991

90 J-2-31-0 PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI 1.183.345

91 J-2-32-0 PROSEDUR DADA INTERMEDIATE 717.409

92 J-3-10-0 PROSEDUR PADA DINDING DADA 183.163

93 J-3-11-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA 423.167

94 J-3-12-0 PROSEDUR THORACENTESIS 200.422

95 J-3-13-0 PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN 240.561

96 J-3-14-0 PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI 255.150

97 J-3-15-0 PROSEDUR BRONKOSKOPI 223.286

98 J-3-16-0 PROSEDUR UJI FUNGSI PARU 254.655

99 J-3-17-0PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN

PERNAFASAN149.955

100 K-2-10-0 PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL 441.819

101 K-2-11-0 PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM 1.125.802

102 K-2-12-0PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA

INGUINALIS DAN FEMORALIS864.198

103 K-2-13-0 PROSEDUR PADA USUS BUNTU 1.406.529

104 K-2-14-0 PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 183.163

105 K-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR 183.163

106 K-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 2.354.085

107 K-2-31-0 PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS 791.559

108 K-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS 183.163

109 K-2-41-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI 871.919

-46-

112 K-2-52-0 PROSEDUR SEDANG PADAANUS 8s REKTUM 315.073


114 K-3-10-0 PROSEDUR KECILLAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 349.567


116 K-3-12-0 PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI 212.505

117 K-3-13-0 PROSEDUR KOLONOSKOPI 183.613

118 K-3-14-0PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL

ATAS490.882

119 K-3-15-0PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL

ATAS237.586

120 K-3-16-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 256.376

121 L-2-21-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 1.079.926

122 L-2-22-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KUUT PADA LUKA BAKAR 692.225

123 L-2-31-0PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KUUT TANPA LUKA

BAKAR258.346

124 L-2-32-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 254.925

125 L-2-41-0 PROSEDUR BEDAH PLASTIK 769.982

126 L-2-42-0PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH

KULIT211.531

127 L-2-51-0 PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA 1.412.489

128 L-2-52-0PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPAPENGANGKATAN PAYUDARA

1.080.601

129 L-2-53-0PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN

PAYUDARA183.588

130 L-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA 203.491

131 L-3-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KULIT 196.828

132 L-3-12-0 PROSEDUR KECIL PADA KULIT 150.774

133 M-2-10-0 PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 1.185.243

134 M-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 1.294.168

135 M-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 256.497

136 M-2-31-0 PROSEDUR BUNION 786.077

137 M-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 202.822

138 M-2-41-0 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 249.772

139 M-2-42-0 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 85.825

140 M-2-51-0 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 385.431

141 M-2-52-0 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 183.145

142 M-2-61-0 PROSEDUR ARTROSKOPI 897.780

143 M-2-62-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI 8s TULANG 183.151

144 M-2-63-0 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 739.697

145 M-2-64-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA 8s WAJAH 1.231.009

146 M-2-65-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA 8s WAJAH 146.245

147 M-2-71-0 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT 8s TUNGKAI BAWAH 908.808

148 M-2-72-0 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT 8s TUNGKAI BAWAH 718.637

149 M-2-81-0 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU 8s BAHU 1.070.927

150 M-2-82-0 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU 8s BAHU 779.383

151 M-2-83-0PROSEDUR BESAR PADA TANGAN 8s PERGELANGAN

TANGAN385.869

152 M-2-84-0 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN 8s PERGELANGAN TANGAN 183.787

153 M-3-10-0 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 425.314

154 M-3-11-0PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK

MUSKULOSKELETAL236.221

155 M-3-12-0 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 535.813

156 M-3-13-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 213.741

157 M-3-14-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 366.831

158 M-3-15-0 PROSEDUR APUKASI CASTS DAN SPUNTS 135.264

-47

160 M-3-17-0 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 163.519

161 N-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 2.419.768

162 N-2-12-0PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DANMEMINDAHKAN ALAT DIAUSIS

1.405.637

163 N-2-21-0EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL)

PADA SALURAN KEMIH1.399.132

164 N-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 1.018.209

165 N-2-23-0 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 718.673

166 N-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 256.897

167 N-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 699.219

168 N-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 257.082

169 N-2-41-0 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 436.108

170 N-2-42-0 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 257.371

171 N-3-10-0 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 256.967

172 N-3-11-0PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN

KEMIH298.232

173 N-3-12-0PROSEDUR CYSTOSCOPI 8s PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI

SALURAN KEMIH283.200

174 N-3-13-0 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 315.073

175 N-3-14-0 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 221.808

176 N-3-15-0 PROSEDUR DIAUSIS 819.416

177 0-7-10-0 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 2.213.636

178 0-7-11-0PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU

PELEBARAN DAN KURETASE1.781.001

179 O-7-12-0PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR

SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN856.719

180 O-7-13-0 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 1.108.230

181 P-9-10-0NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITASPERAWATAN PASIEN AKUT LAIN

172.526




185 P-9-14-0NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMAU MAYOR ATAUKONDISI HEREDITER

140.983

186 P-9-15-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 89.419

187 P-9-16-0NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSIPERINATAL

96.259


189 Q-5-10-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 226.088

190 Q-5-11-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 137.677

191 Q-5-12-0 GIGI 121.250

192 Q-5-13-0 MEDICAL CHECK-UP 92.519

193 Q-5-14-0 RONGENT (PLAIN FILM) 120.328

194 Q-5-15-0 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 85.534

195 Q-5-16-0 VAKSINASI 96.889

196 Q-5-17-0 PASANG INFUS 83.411

197 Q-5-18-0 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 128.225

198 Q-5-19-0 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 143.840

199 Q-5-20-0 ABORSI MENGANCAM 101.465

200 Q-5-21-0 ABORSI 64.952

201 Q-5-22-0 PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) 101.080

202 Q-5-23-0 PEMERIKSAAN ANTEPARTUM 123.982

203 Q-5-24-0 PEMERIKSAAN POSTPARTUM 84.725

204 O-5-25-0 GASTROINTESTINAL AKUT 131.816

48-

206

207

Q-5-27-0

Q-5-28-0

SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT

KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT

208 Q-5-29-0GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG

LAIN-LAIN

209 Q-5-30-0 INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA

210

211

Q-5-31-0 FRAKTUR

212

213

214

Q-5-32-0

Q-5-33-0

SALURAN KEMIH AKUT

HEMATOLOGI AKUT

215

216

217

218

219

220

221

222

223

224

225

226

227

228

229

230

231

232

233

234

235

236

237

238

239

240

241

Q-5-34-0

Q-5-35-0

Q-5-36-0

Q-5-37-0

Q-5-38-0

Q-5-39-0

Q-5-40-0

Q-5-41-0

Q-5-42-0

Q-5-43-0

Q-5-44-0

T-2-10-0

U-2-10-0

U-2-11-0

U-2-12-0

U-2-13-0

U-2-14-0

U-2-15-0

U-2-21-0

U-2-22-0

U-2-23-0

U-2-24-0

U-2-25-0

U-2-31-0

U-2-32-0

U-3-10-0

U-3-11-0

INFEKSI VIRUS HIV

INFEKSI AKUT

KEKACAUAN METABOUK AKUT

CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST 8s SHOCKPARU AKUT

KECEDERAAN BESAR PADAJARINGAN LUNAK

INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT

PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN

PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN

PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN

PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN

PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DANATAU TERAPI

DETOKSIKASI

PROSEDUR BESAR PADA LARING

PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA 8sLEHER

PROSEDUR PADA SINUS 8s MASTOID

PROSEDUR KELENJAR LUDAH

PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING 8sLANGIT-LANGITMULUT

PROSEDUR OPERASI TONSIL 8s AMANDEL

PROSEDUR BESAR PADATELINGA, HIDUNG, MULUT DANTENGGOROKAN

PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DANTENGGOROKAN

PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY)

PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG

PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH

PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN UDAH

PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH

PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADATELINGA, HIDUNG,MULUT DAN TENGGOROKAN

PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG,

MULUT DAN TENGGOROKAN

U-3-12-0PROSEDUR KAUTERISASI 8s PACKING PADA RONGGA

HIDUNG

U-3-13-0PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA,

HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN

242 U-3-14-0PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUTDAN TENGGOROKAN

133.439

108.211

305.712

354.401

126.850

146.525

152.852

218.451

247.972

288.462

180.262

195.654

125.545

122.962

170.530

133.906

192.550

156.770

99.789

1.329.392

1.580.131

174.211

229.218

347.146

195.673

442.374

228.866

709.407

488.891

186.197

169.271

149.171

189.761

177.649

83.914

184.209

168.098

49-

244 U-3-16-0 PROSEDUR PADA GIGI 165.376

245 V-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT 1.982.603

246 V-2-11-0 PROSEDUR PADA PENIS 224.342

247 V-2-12-0 PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM 713.499

248 V-2-13-0 PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM 264.379

249 V-2-14-0 PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL 315.073

250 V-2-15-0 SIRKUMSISI/SUNAT 173.362

251 V-3-10-0 PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI 359.814

252 V-3-11-0PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT

GENITAL LAKI-LAKI623.575

253 V-3-12-0 PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 441.409

254 W-2-10-0 PROSEDUR ABORSI 161.439

255 W-2-11-0PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM 8s

LEHER RAHIM

411.008

256 W-2-12-0PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG

TERHALANG/TERGANGGU761.194

257 W-2-13-0PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG

TERHALANG/TERGANGGU122.082

258 W-2-21-0PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL

TERBUKA

1.530.203

259 W-2-22-0PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL

TERBUKA

160.917

260 W-2-23-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI 536.988

261 W-2-31-0 PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR 1.762.770

262 W-2-32-0PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL

INTERMEDIATE1.236.310

263 W-2-33-0 PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL 525.448

264 W-2-34-0 PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN 178.714

265 W-3-10-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI 8s ENDOSKOPI 434.345

266 W-3-11-0 PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI 347.203

267 W-3-12-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI 160.917

268 Z-3-10-0 PROSEDUR RADIOSURGICAL 1.821.797

269 Z-3-11-0EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL)SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU

1.392.433

270 Z-3-12-0 PROSEDUR REHABILITASI 232.503

271 Z-3-13-0 PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN 1.418.795

272 Z-3-14-0 DIAGNOSTIK TIDUR 280.540

273 Z-3-15-0 IMAGING NUKUR JANTUNG 183.163

274 Z-3-16-0 PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) 587.899

275 Z-3-17-0 PENGOBATAN NUKUR 246.813

276 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 237.799

277 Z-3-19-0 CT SCAN LAIN-LAIN 247.503

278 Z-3-20-0 IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI 168.333

279 Z-3-21-0 IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH 160.917

50-

281 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 188.964

282 Z-3-24-0 PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH 371.277

283 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 165.366

284 Z-3-26-0 PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI 186.897

285 Z-3-27-0 PERAWATAN LUKA 178.436

286

287

j 288

Z-3-28-0

Z-3-29-0

Z-3-30-0

IMAGING PAYUDARA

IMAGING LAIN-LAIN

FOTOTERAPI

183.163

527.910

72.953. 1

III. STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATANBAGI INSTITUSI DITETAPKAN SEBAGAI BERIKUT :

a. TARIF PEMBUATAN SERTIFIKAT

NO

a.

b.

d.

URAIAN

Pembuatan Sertifikat Laik Hygine Jasa

Boga dan Rumah Makan

Pembuatan Sertifikat Laik Hygine IRTP

Pembuatan Sertifikat Laik Hygine

Depot Air Minum (Daniu)

Pembuatan Surat Keterangan Sehat

TARIF (Rp)

Rp. 300.000

Rp. 300.000

Rp. 300.000

Rp. 25.000

b. TARIF PEMERIKSAAN KESEHATAN CALON HAJI

a) Biaya Pemeriksaan Kesehatan Pertama sesuai dengan Pola TarifPeraturan Daerah yang ada (Hb, Leukosit, Trombosit, Golongan

Darah, LED, BSS/GDS, Kolestrol, Glukosa, Urine, Protein Urin, dan

Tes Kehamilan)

b) Biaya Vaksinasi Menengitis di subsidi oleh Pemerintah sedangkanVaksinasi Influenza sebesar Rp. 200.000; dan Vaksin Pneumoni

sebesar Rp. 350.000 dan untuk Pelaksanaanya di atur oleh Dinas

Kesehatan.

c) Biaya Pemeriksaan Kesehatan sebagaimana di maksud ayat (1)

dengan rincian sebagai berikut:

1. Pemerisaan Laboratorium

a. Pemeriksaan Darah

Haemoglobin

Leucosit

10.000

10.000

51-

Tombosit

- Gol. Darah

Laju Endap Darah

Hitung Jenis

- BSS/GDS

Kolestrol

10.000

10.000

10.000

10.000

10.000

20.000

20.000

b. Pemeriksaan Urine Rutin

Glukosa Urine

Protein Urine

Makroskopis

Teskehamilan untuk

PUS/WUS

10.000

10.000

10.000

10.000

2. Test Kebugaran dan Kesehatan Jiwa 10.000

3. Jasa Medis 27.000

4.Pembinaan Kebugaran Calon Jama'ah

Haji20.000

5.Biaya Administrasi dan Operasional

Puskesmas10.000

d) Biaya Pemeriksaan Tahap II (Rujukan) di RSUD Bayung Lencir danRSUD Sungai Lilin dengan rincian sebagai berikut:

NO URAIAN TARIF (Rp)

1. Administrasi dan Jasa Pelayanan 27.000

2.Hema Analizer 18 Parameter / DarahRutin

57.000

3. Hitung Jenis 13.000

4. LED 14.000

5. Golongan Darah dan Rhesus 19.000

6. Glukosa Darah Sewaktu 25.000

7. Kolestrol 35.000

8. LDL 63.000

9. HDL 42.000

10. Triglisterol 36.000

11. Urine Lengkap 25.000

12. Tes kehamilan 21.000

13. BTA Sputum 31.000

14. Rontgen Thorax 105.000

52

(1) VISUM HIDUP, MENINGGAL DAN ASURANSI

NO

2.

Surat Visum

a. Hidup

b. Meninggal

Asuransi

c. Hidup

d. Meninggal

URAIAN

a. PELAYANAN AMBULANCE

TARIF (Rp)

100.000

200.000

65.000

65.000

NO URAIAN TARIF (Rp)

1. Dalam Kota 100.000

2. Ke Palembang 5.000/Km

3. Luar Kota Sekayu selain Palembang 5.000/Km

4. Mobil Jenazah luar Kota 5.000/Km

5. Mobil Jenazah dalam Kota 100.000

Pit. BJJ^ATJ^MUSI BANYUASIN,

DAVID BJ SIREGAR

palembang.bpk.go.idpalembang.bpk.go.id/wp-content/uploads/2017/03/perda-no-18-tahun... · bupati...

Documents