FORMULIR PERSETUJUAN/REKOMENDASI

PEJABAT PEMBINA KEPEGAWAIAN

Kami selaku Pejabat yang diberi delegasi/wewenang, memberikan

persetujuan/rekomendasi :

Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

NIP : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Pangkat, Gol. Ruang : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Jabatan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Instansi : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

telah memenuhi syarat untuk mengikuti Seleksi Calon Pejabat Pimpinan Tinggi di

Lingkungan Pemerintah Kabupaten Wonosobo Provinsi Jawa Tengah Tahun

2017, dan menyetujui yang bersangkutan untuk mengikuti kegiatan dimaksud.

............, ........................ 2017

Yang membuat pernyataan,

(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )

NIP.

Keterangan :

Mohon diisi dengan huruf balok

FORM 3 :