..

BUPATIBANGKALANPERATURANBUPATI BANGKALAN

NOMOR b TAHUN2012TENTANG

HARGAJUAL DASAROBAT-OBATANUNTUKUNITPELAYANANKESEHATANDI PUSATKESEHATANMASYARAKAT(PUSKESMAS)

DENGANRAHMATTUHANYANGMAHAESA

BUPATIBANGKALAN,

Menimbang

Mengingat

Babwa untuk menerapkan Harga Jual Dasar Obat-Obatansesuai dengan Keputusan Mentri Kesehatan RepubIikIndonesia Nomor 633/MENKES/SKfIII/2011, maka perlumenetapkan Harga Jual Dasar Obat-Obatan untuk UnitPeIayanan Kesehatan di Pusat Kesehatan Masyarakat(Puskesmas)

1. Undang-Undang Nomor 8 Tabun 1999 tentangPerlindungan Konsumen (Lembaran Negara Tabun1999 Nomor 10, Tambaban Lembaran Negara Nomor3671);

2. Undang-Undang Nomor 32 Tabun 2004 te~tangPemerintahan Daerab (Lembaran Negara Tabun 2004Nomor 125, Tambaban Lembaran Negara Nomor 4437),sebagaimana teIab diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 (Lembaran NegaraTahun 2008 Nomor 59, Tambaban Lembaran NegaraNomor 4844);

3. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 ten tangPerimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat danPemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tabun 2004Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4438);

4. Undang-Undang Nomor 36 Tabun 2009 tentangKesehatan (Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 144,Tambahan Lembaran Negara Nomor 5063);

5. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 1998 ten tang'Pengamanan Persediaan Farmasi dan AIat Kesehatan(Lembaran Negara RepubIik Indonesia Tabun 1998Nomor 138, Tambahan Lembaran Negara RepubIikIndonesia Nomor 3781);

Menetapkan

2

6. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentangPembagian Urusan Pemerintah antara Pemerintah,Pemerintah Daerah Provinsi, dan PemerintahKabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik IndonesiaTahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran NegaraRepublik Indonesia Nomor 4737);

7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor633/MENKES/SK/Ill/2011 tentang Harga Obat untukPengadaan Pemerintah Tahun 2011;

8. Peraturan Daerah Kabupaten Bangkalan Nomor 3Tahun 2008 tentang Organisasi dan Tata KeIja DinasDaerah (Lembaran Daerah Kabupaten BangkalanTahun 2008 Nomor 2/D), sebagaimana telah diubahdengan Peraturan Daerah Nomor 16 tahun 2011(Lembaran Daerah Kabupaten Bangkalan Tahun 2011Nomor 4/D);

9. Peraturan Daerah Kabupaten Bangkalan Nomor 9Tahun 2010 tentang Retribusi Jasa Umum (LembaranDaerah Kabupaten Bangkalan Tahun 2010 Nomor1/e).

MEMUTUSKAN:

PERATURANBUPATI TENTANGHARGAJUAL DASAROBAT-OBATANUNTUKUNIT PELAYANANKESEHATANDI PUSATKESEHATANMASYARAKAT(PUSKESMAS)

Pasal 1

Menetapkan harga jual dasar obat-obatan untuk UnitPelayanan Kesehatan di Pusat Kesehatan Masyarakat(Puskesmas) sebagaimana tersebut dalam Lampiran yangtidak terpisahkan dari Peraturan ini.

Pasal2

Bagi penderita yang memakai obat-obatan dengan resepDokter di Unit Pelayanan Kesehatan pada Pusat KesehatanMasyarakat (Puskesmas) dikenakan biaya pengganti 50%(lima puluh persen) dari harga jual dasar sabagaimanadimaksud dalam Pasal 1.

Pasal3

Pada saat Peraturan Bupati ini mulai berlaku, makaPeraturan Bupati Bangkalan Nomor 21 Tahun 2010tentang Harga Jual Dasar Obat-Obatan Untuk UnitPelayanan Kesehatan di Pusat Kesehatan Masyarakat

3

(Puskesmas) (Berita Daerah Tahun 2010 Nomor 17IE)dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi.

Pasal4

Peraturan Bupati 1m mulai berlaku pada tanggaldiundangkan.

Agar setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkanpengundangan Peraturan Bupati ini denganpenempatannya dalam Berita Daerah KabupatenBangkalan.

Diundangkan di Bangkalan

Pada ;...~gg~ 2 4 FEB 201r,-

/ .'SEKRETARISDAERAHKABUPATENBANGKALANI .(

I ":// ~~

I I\ ~.- / "\y . J

, "'----SAIFUl; DJAMAL1.;\ -~J. Y>.."/~

BERITADAERAHKABUPATENBANGKALANTAHUN2012 NOMOR !7/ Ii '.

4

LAMPIRAN PERATURANTANGGALNOMOR

BUPATI BANGKALAN24 FEB 2012

G IlllttlN ~/J..

HARGA JUAL DASAR OBAT-OBATAN UNTUK UNIT PELAYANANKESEHATAN DI PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

( PUSKESMAS ) TAHUN 2012

HARGAPER HARGA JUALNO NAMAOBAT KEMASAN KEMASAN DASAROBAT

1 2 3 4 51 Acyclovir Cream 5%/tub Tube 5 gram 3,150 3,1502 AcyclovirTab 400 mg ktk/ 50 tab 31,525 6313 Albendazol TabAOOmg ktk/ 30 tab 12,200 4074 Alopurinol Tab. ktkflOO tab 13,200 1325 Ambroxol30 mg ktk/100 tab 11,327 1136 Aminofillin Inj. 24 mg/m! ktk/30 amp 77,000 2,5677 Aminofillin Tab.200mg btl/100 tab 10,450 1048 Amoksillin Kap.250 mg ktkfl20 kaps 33,000 2759 Amoksillin Kapsul 500 mg ktk/100 tab 37,000 37010 Amoksillin Sir. Ker. 125 mg/5m! Botol 3,700 3,70011 Amoksillin Serbuk Inj 1000 mg ktI/1O vial 66,000 6,60012 Ampicillin 500 mg ktk/ 100 kapl 38,100 38113 Ampicillin Syrup / 60ml 8otol 4,000 4,00014 Ampicillin Serbuk Inj 1000 mg ktk/l0 vial 47,500 4,75015 Antalgin Inj. 250 mg ktk/30 amp 36,700 1,22316 Antalgin Tab. 500 mg ktk/100 tab 13,700 13717 Antasida DOENTab ktkflOO tab 13,500 13518 Antasida DOEN Syr 8otol 3,850 3,85019 Anti Bak. DOEN /Polimk+ Bast ktk/25 tube 62,920 2,51720 Anti Hemoroid DOEN/ IOsupp ktkflO supp 20,000 2,00021 Aqua Pro Inj.lOvial ktk/IO vial 55,000 5,50022 Asam Askorbat Tab.250mg btl/250 tab 27,500 11023 Asam Askorbat Tab.50mg btl/ 1000 tab 27,500 2724 Asam Mefenamat 500 Mg ktk/ 100 kapl 15,500 ISS25 Asetosal Tab.500mg ktk/100 tab 14,300 14326 Atropin S04 inj.0.25mg/ 1m! ktk/30 amp 33,000 1,10027 Betahistin mesilat tab ktk/30 tab 27,720 92428 Betametason krim O.lmg Tube 5 gram 2,026 2,02629 Captopril Tab 12,5mg ktk/100 tab 9,000 9030 Captopril Tab 25mg ktk/100 tab 13,775 13831 Cefotaxim Igram / IOml Inj ktk/IO vial 77000 7,70032 Ceftriaxone serbuk inj 1 gr/vial vial 9,549 9,54933 Deksametason Inj. 5 mg/m! Amp ktk/l00 amp 178,000 1,78034 Deksametason tablet 0.5mg ktk/100 tab 8,500 8535 Dekstrometorfan sirup 10 mg OOtol 2,700 2,70036 Dekstrometorfan Tablet ktkflOO tab 9,900 9937 Diazepam inj 5 mg/m! ktk/30 amp 71,043 2,368

5

I 2 3 4 538 Diazepam tablet 2mg ktkflOO tab 4,000 4039 Diazepam tablet 5 mg btl/250 tab 10,000 4040 Difenhidramin HCl.Inj.lO mg/ml ktk/30 amp 24,000 80041 Digoksin tablet 0.25mg ktkflOO tab 12,400 12442 Domperidon Tab ktk/100 tab 40,362 40443 Efedrin HCl tablet 25mg btl/250 tab 10,650 4344 Ekstrak Belladon tab 10mg btl/1000 tab 26,400 2645 Eritromisin tablet 500mg ktkf100 kaps 71,000 71046 Erythromycin 250mg ktkflOO kaps 41,700 41747 Erythromycin Syr f 60ml Botol 7,500 7,50048 Etakridin (Rivanol) larutan 0.1% botol 1,800 1,80049 Etano170% Botol 20,900 20,90050 Fenobarbital tablet 30mg btl/100 tab 4,650 4651 Fenoksimetil Pen.tablet 500mg ktkflOO tab 41,500 41552 Fitome (Vit.KI) tab.lOmg btl/100 tab 68,062 68153 Fitome (Vit.KI) Inj 10 mg/ml inj ktkf30 amp 43,500 1,45054 Furosemid tablet 40mg ktk/100 tab 9,100 9155 Gentamicyn Inj 80mg/2ml ktk/5 amp 16,800 3,36056 Gentamicyn Salep Kulit ktkflO tube 18,370 1,85057 Gentamicyn tetes mata 1 % Botol 3,300 3,30058 Gentian Violet larutan 1% Botol 450 45059 Gilbenklamid tablet 5 mg ktk/100 tab 6,000 6060 Gliseril Guayakolat tab 100mg btl/1000 tab 23,240 2361 Glucose 5 % infus Botol 5,060 5,06062 Griseofulvin tab.125mg ktk/100 tab 20,000 20063 Haloperidol tablet l,5mg ktkflOO tab 8,258 8364 Hidroklorotiazid (HCT)tab 25mg btlflOOO tab 36,300 3665 Hidrokortison krim 2,5% Tube 2,825 2,82566 Ibuprofen tablet 400mg ktk/100 tab 18,000 18067 Isosorbit Dinitrat Tab.5 mg ktk/100 tab 8,100 8168 Kalium Dikiofenak 50 mg ktk/50 tab 35,401 70869 Kalsium Laktat Tab.500mg btlf 1000 tab 52,000 5270 Ketokonazol Cream 2% Tube 7,000 7,00071 KIoramfenikol Kap.250 mg btl/250 tab 52,500 21072 KIoramfenikol salep mata I % Tube 1,563 1,56373 KIoramfenikol tetes telinga 3 % Botol 1,200 1,20074 KIorfe.mal ( C T M ) Tab btl / 1000 tab 24,000 2475 KotrimoksazolSusp Botol 3,500 3,50076 Kotrimoksazol Tab.480 mg ktkflOO tab 16,000 16077 Lisol Botol 38,500 38,50078 Larutan Metil Bim Botol 25,554 25,55479 Larutan Turk Botol 24,165 24,16580 Lidocain Compo2 % lnj ktk/30 amp 31,000 1,03381 Loperamid ( Novadium ) tab 2mg ktk/IOO tab 9,155 9282 Mecobalamin 500mcg ktk/100 tab 77,000 77083 Metil Prednisolon 4mg ktkf100 tab 48,950 48984 Metilergometrin Inj.0.200mg - Iml ktk/30 amp 41,000 1,36785 Metilergometrin Mal.Tab.0,125mg ktk/100 tab 10,996 llO86 Metformin 500mg ktkf100 tab 16,500 16587 Metoclopramide Inj 5 mg f ml ktkflO amp 10,000 1,00088 Metoclopramide Syr.60ml Botol 2,100 2,100

6

1 2 3 4 589 Metoclopramide tab.5mg ktkflOO tab 7,317 7390 Metronidazol Tab.250mg ktk/l00 tab 13,000 13091 Metronidazol Tab.500mg ktk/ 100 tab 19,000 19092 Natium Klorida 1nfus 0,9 %/btl Boto1 4,900 4,90093 Natrium Dkilofenat 25 mg / X-Flam ktk/50 tab 8,384 16894 Oksitetracyclin Salep Kulit 3%/tub Tube 1,675 1,67595 Oksitetrasik1in 1nj. 50 mg/ml ktkflO vial 31,000 3,10096 Oksitetrasiklin Salep Mata 1% Tube 2,100 2,10097 Oksitosin 1nj Iml ktk/30 amp 53,550 1,78598 Parasetamo1 sirup 120 mg/5ml60ml Boto1 2,300 2,30099 Parasetamo1 Tab.500mg ktk/100 tab 10,500 105100 Piracetam 400mg ktk/ 100 tab 50,160 501101 Piridoksin HC1(vit. B6) lOmg btl/ 1000 tab 14,300 14102 Piroksicam 20 mg tab ktkflOO tab 10,500 105103 Povidon lodida 10%/300 ml Botol 14,500 14,500104 Povidon lodida 10%/30 m1 Botol 2,000 2,000105 Prednison Tab.5 mg btl/ 1000 tab 57,500 57106 Propano101HCI tablet 40mg btl/100 tab 12,100 121107 Propiltiourasil tablet 100mg btlflOO tab 29,957 300108 Ranitidin Inj 25 mg/2 ml ktk/25 amp 64,250 2,570109 Ranitidin 150mg ktkflOO tab 21,000 210110 Reserpin tablet 0.25mg btl/1000 tab 88,000 88111 RiIampicin 450 mg ktkflOO tab 55,000 550112 RiIampisin 300 mg ktk/ 100 kaps 40,000 400113 Ringer Laktat Infus 500ml Botol 5,200 5,200114 SABUI Inj.5 ml (ABU I) Ampul 240,449 240,449115 Salbutamol 2mg ktk/ 100 tab 8,403 84116 Salep 2-4, Kombinasi ktk/24 pot 29,500 1,229117 SalisH Bedak 2% ktk 50 gram 1,100 1,100118 Siproloksasin tab 500mg ktkflOO tab 26,500 265119 Sefadroxil Cap 500mg ktkflOO kaps 70,000 700120 Serum ADS Inj.20.000IU Vial 472,505 472,505121 Serum Anti Tetanus 1.500 lu 1nj. Ampul 52,500 52,500122 Serum Anti Tetanus 20.000 IU Inj. Vial 357,005 357,005123 Sianobal. (Vit.B12) 1nj.500mcg Amp ktkflOO amp 97,000 970124 Simvastatin lOmg tab ktk/50 tab 25,650 513125 Simetidin tab1 200mg ktk/100 tab 10,500 105126 Sulfasetamida Natrium Us mt15% ktk/24 btl 82,686 3,445127 Tetrasiklin HCI kapsul 250mg ktk/ 1000 kaps 152,000 152128 Tetrasiklin HCI kapsul 500mg ktkflOO kaps 25,000 250129 Thiamfenicol 500mg ktk/ 100 kaps 58,000 580130 Tiamin HCI (Vit.B1) Inj.100mg ktk/30 amp 21,000 700131 Tiamin Hel (Vit.B1) tablet 50mg btl/ 1000 tab 35,200 35132 Tramadol Inj ktk/5 amp 32,010 6,402133 Tramadol tab ktk/50 kaps 16,500 322134 Vitamin B Kompleks btiflOOO tab 22,000 22

OBATGIGI135 Air Raksa dental use Boto1 1,035 1,035136 Devitalisasi Pasta Boto1 390,000 390,000137 Etil Klorida Semprot Botol 105,000 105,000138 Formokresol ( pengganti TKF ) Botol 71,500 71,500

7

1 2 3 4 5139 Glass 10nomer Cement / ART Set 395,000 395,000140 Kalsium Hidroksida Pasta Tube 121,000 121,000141 Klorfenol Kamf Mentol ( Ch Km ) Botol 55,000 55,000142 Mummiying Pasta Botol 176,000 176,000143 Semen seng fosfat serbuk & cairan Botol 93,500 93,500144 Temp Stopping Flecher serbuk & Botol 34,000 34,000Cairan145 Silver Amalgam serbuk Botol 227,311 227,311146 Eugenol cairan/ 12 btl *) OOtol 45,833 45,833

ALAT KESEHATAN146 Alat suntik sekali pakai 1 ml biji 1,092 1,092147 Alat suntik sekali pakai 2,5 ml biji 1,038 1,038148 Alat suntik sekali pakai 3 ml biji 1,038 1,038149 Alat suntik sekali pakai 5 ml biji 1,038 1,038150 Catgut Benang Bedah biji 24,583 24,583151 Infusion Set anak biji 4,000 4,000152 Infusion Set dewasa biji 3,500 3,500153 Silk (Benang Bedah Sutera)@ 36 biji 6,983. 6,983154 Jarum disp / Nedle 23 G biji 4.45 445155 Medicut No. 20 & 22 biji 7,788 7,788156 Jarum Jahit No. 14 Dosin 13,800 13,800157 Kapas Pemb. / Absorben 250 g *) biji 7,500 7,500158 Kasa Pembalut 2 m x 80 cm *) biji 8,789 8,789159 Kasa Pemb. Hidrofil4 m x 15 cm *) biji 2,035 2,035160 Plester 5 yards x 2 inch *) biji 23,625 23,625

OBAT PENUNJANG161 Aquadest steril OOtol 3,322 3,322

162 Aminofluid Infus OOtol 85,206 85,206163 Multivitamin Tab / Becefort Tab ktk/ 100 tab 154,800 1,548164 Anti Spasmodik / Dormicom ktk/100 tab 133,100 1,331165 Fitomen (VitK ) inj 2 mg/ Neo K inj ktk/ 5 amp 55,000 11,000166 KAEN3B OOtol 14,910 14,910167 Kanamycin inj ampul 9,845 9,845168 Multi Vitamin Syr/Lytamin Syr OOtol 9,020 9,020169 Komb. Tablet Tambah Darah / ktk/100 tab 82,500 825Mirabion Tab170 Obat Diare / Molagit Tab ktl/ 100 tab 44,000 440171 Obat Flu / Noza Tab ktkflOO tab 78,900 789172 Obat Batuk Hitam cairan plus OOtol 6,600 6,600173 Optixitrol Tetes Mata OOtol 20,900 20,900174 Obat Flu Syr / Ponflu Syr 60ml OOtol 15,400 15,400175 Procain Penicillina Injeksi vial 10,780 10,780176 VitoNeurotropik, Vit E / Triomin E ktkflOO tab 88,900 889Kapl177 Xylomidon Injeksi dos/25 vial 120,900 4,836178 ScantomaTab ktki 100 tab 77,000 770

GKALAN,.,